Ninguna sociedad científica que emite guías de actuación para el enfermo agudo y grave pone en duda la necesidad de la medición del peso y la talla de los pacientes que ingresan en una Unidad de Medicina Intensiva (UCI), pero ninguna explicita la necesidad de obtener estas medidas y cómo hacerlo. Las medidas son necesarias e inexcusables para planificar el tratamiento de un PCE, pues son muchas las actuaciones terapéuticas que precisan de una medición rigurosa del peso, como la ventilación mecánica protectora, el uso de vasoactivos, inótropos, aminoglucósidos, glucopéptidos, anticomiciales o el soporte nutricional artificial. Un error en la medición del peso supone sobredosificar y aumentar por tanto la posibilidad de efectos adversos, o infradosificar y no obtener el beneficio esperado. Previamente se ha publicado la falta de capacidad del personal sanitario para estimar adecuadamente las medidas del PCE dentro de unos márgenes de error tolerables1,2, y pese a esto la estimación parece seguir siendo la forma más extendida de obtener el peso y la talla en las UCI.

Aunque parece razonable que la medición antropométrica debe ser la norma en las UCI, la literatura apunta a que no es una práctica extendida ni protocolizada. Con el fin de poner de manifiesto las prácticas antropométricas en el territorio español llevamos a cabo una encuesta nacional.

Se trata de un estudio descriptivo poblacional con muestreo censal para el que se diseñó un cuestionario que se dirigió al total de hospitales de la red pública de salud. Se localizaron los hospitales y el número de camas censadas en catálogo Nacional de Hospitales de 2013 que publica el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad3. Se atendió a la dependencia patrimonial para incluir a 96 hospitales de la seguridad social, 2 de la administración central, 168 de las comunidades autónomas, 14 de diputaciones y 15 de municipios.

La encuesta se aplicó de 2 formas: entrevista telefónica asistida por ordenador (computer-assisted telephone interviewing [CATI]) y entrevista personal asistida por ordenador (computer-assisted self interviewing [CASI]). En el caso de no obtener respuesta de algún centro, se intentó hasta en 2 ocasiones más con un intervalo de 30 días.

Se realizó una encuesta piloto en 2 fases: 1) supervisor de Enfermería (SEUCI) y diplomados en Enfermería (DUE) de nuestro centro, y 2) SEUCI, DUE y facultativos del Hospital Universitario de Torrevieja.

Se contactó por vía telefónica con todos los hospitales seleccionados y se intentó entrevistar al SEUCI. En ausencia del SEUCI, se solicitó su email y hablar con un facultativo. A cualquiera de los entrevistados se le pidió que hiciera extensible la encuesta al resto del personal facultativo y DUE de su servicio.

Se diseñó un formulario online bajo tecnología Google SpreadSheets® (Google Inc., 1600 Amphitheatre Parkway, Mountain View, CA 94043, Estados Unidos) que se completó durante la CATI y al que se accedía a través de un enlace que se suministró en la carta de petición de participación en el estudio. Esta carta se envió a la lista de correo electrónico de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y a las direcciones de correo electrónico que se nos proporcionaron durante la encuesta tipo CATI.

Al final de la encuesta se solicitó la dirección de correo electrónico del participante y se usó este dato para explorar la base en busca de duplicidades.

Para definir las cuestiones objetivas, como la existencia de un protocolo o de herramientas de medida, se precisó de una sola respuesta por centro. El orden definido para elegir la encuesta de referencia por centro fue: 1) SEUCI; 2) facultativo de mayor experiencia, y 3) DUE de mayor experiencia.

Por el contrario, para las preguntas que exploraron percepciones subjetivas se analizó el total de muestra encuestada.

La base de datos se confeccionó en Google SpreadSheets®, con acceso cifrado y autorización mediante clave de los investigadores principales y colaboradores del estudio.

La encuesta constó de 7 apartados con un formato en cascada que evitó preguntas improcedentes y minimizó la posibilidad de respuestas antagónicas (anexo 1, material suplementario). En el caso de tener que responder al mayor número de preguntas en la CATI, el tiempo medio necesario fue de 3 min aproximadamente. Se exploró la práctica para la recogida de las medidas antropométricas mediante preguntas cerradas y la percepción de la relevancia de las mismas mediante preguntas tipo Likert graduadas en 5 niveles.

La validez de la encuesta se calificó por su contenido mediante la evaluación por expertos dado que no existe «patrón oro», por la calidad del constructo para responder a la hipótesis planteada y por la concordancia con experiencias publicadas previamente.

Los datos fueron analizados con el Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc. de IBM, Armonk, Nueva York, Estados Unidos) versión 22. Las variables categóricas fueron expresadas con frecuencia y porcentaje, y las continuas como media y desviación estándar (DE) cuando seguían una distribución normal, o mediana y rango intercuartílico (RIC = percentiles 25-75) cuando las distribuciones se alejaron de la normalidad. Los porcentajes se compararon con el contraste de hipótesis de chi al cuadrado (χ2) o el test exacto de Fisher cuando procedió, las medias con el test de t de Student y las medianas con el test de U de Mann-Whitney.

Los hospitales fueron clasificados por el número de camas en 4 grupos (< 100, 100-199, 200-499 y ≥ 500) y las UCI en 3 grupos (< 10, 10-15 y > 15). La comparación de medianas para el número de camas de UCI por tamaño de hospital se realizó con el análisis de la varianza de Kruskal-Wallis. La significación estadística se definió para un valor de p ≤ 0,05. Para el estudio analítico de interpretación de las preguntas tipo Likert se normalizaron las respuestas en puntuaciones típicas por estaninos. El criterio fue la agrupación en intervalos con una misma magnitud en desviaciones típicas, con un número final de grupo de 9, cada uno de los cuales comprende media y desviación típica excepto los 2 extremos (el 1 y el 9). Con esta agrupación se minimizan pequeñas diferencias interindividuales y se reduce el número total de puntuaciones distintas simplificando el análisis. Se exponen los datos de estaninos de forma gráfica agrupados por cargo asistencial.

Para la comparación de la proclividad al uso de la antropometría se definió la actitud indiferente como la media ± 0,5 veces la DE de la agregación de respuestas. Se aplicó el contraste de hipótesis (χ2) y la fuerza de la asociación con la odds ratio (OR) para los grupos de rechazo o tendencia. Finalmente, se ajustó el análisis de proclividad por la edad del entrevistado mediante la comparación de medias con t de Student y por el cargo asistencial mediante χ2.

Se obtuvo el aval científico de SEMICYUC y la aprobación del CEIC del Hospital Universitario de Torrevieja. Se garantizó la confidencialidad de los datos mediante el tratamiento de los mismos en la base de datos con el protocolo de seguridad TLS 1.2 (Transport Layer Security).

Se contactó por vía telefónica y/o por correo electrónico a 295 hospitales del territorio español entre octubre y diciembre del año 2013 (fig. 1). Se obtuvieron 481 cuestionarios correspondientes a 176 hospitales, con presencia de las 17 comunidades autónomas y una ciudad autónoma (fig. 2). Las encuestas seleccionadas para evaluar la dotación de las UCI en herramientas de medida, protocolos y actividad asistencial fueron 107 encuestas de supervisores de enfermería, 53 de facultativos con experiencia media de 18,5 años y 16 de DUE con experiencia media de 18,1 años.

Figura 1.

Flujo de la muestra.

CASI: computer-assisted self interviewing; CATI: computer-assisted telephone interviewing; UMI: Unidad de Medicina Intensiva.

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Figura 2.

Mapa de distribución geográfica de los hospitales que respondieron a la encuesta.

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Participaron hospitales de diferente tamaño y con UCI con competencias asistenciales diversas (tabla 1); 62 hospitales tenían menos de 10 camas (35,2%), 60 hospitales de entre 10 y 15 camas (34,1%) y 54 hospitales con más de 15 camas (30,7%). No hubo diferencias significativas en el número de respuestas atendiendo al tamaño del hospital, ni entre los grupos profesionales encuestados.

El 36,8% de los entrevistados fueron médicos especialistas en Medicina Intensiva, con una experiencia profesional media de 16,5 años (DE 9,9), el 23,3% supervisores de enfermería con experiencia de 14,8 años (DE 9,8) y el 39,9% enfermeras con experiencia de 10,8 años (DE 7,1).

El peso y la talla de los pacientes no se recogen de forma conjunta. El 48,9% de los hospitales declaró recoger el peso y solo el 28,4% recoger la talla. El registro de las medidas se debe a la existencia de un protocolo en el 57,7% de los centros para el peso y en el 41,3% para la talla. Pero cuando se preguntó acerca de la adhesión al protocolo, solo el 62,8% de los encuestados estimó correcta la adhesión al mismo.

Cuando no existe protocolo, el peso se recoge a petición facultativa (28,2%) y en función de la patología del paciente (14,1%), siendo la necesidad de ajuste de terapias el principal motivo (70,4%), seguido por los pacientes en diálisis (44,4%), resucitados con gran volumen de fluidos (33,3%), quemados (7,4%) y contexto de donación y trasplante de órganos (22,2%).

La estimación visual de las medidas es la principal fuente de obtención de los datos y la mayoría de los centros utilizan varias fuentes durante el ingreso. El 65,9% de los centros estima el peso y el 64,8% la talla. La siguiente fuente de los datos es la declaración del paciente o de sus allegados, el 61,9% en el caso del peso y el 62,5% en el de la talla. La tercera fuente en frecuencia son las herramientas de medición, en un 41,5% para el peso y un 33% para la talla.

El 30,7% no tiene herramientas para medir el peso y el 23,3% no tiene ninguna herramienta para medir la talla. El número de camas de la UCI no se relacionó con la existencia de herramientas de medida para peso (χ2 = 2,138, p = 0,343) ni de talla (χ2 = 0,99, p = 0,61). Y disponer de una herramienta no significó que se emplease, el 48,5% de los centros con alguna herramienta de pesado no la emplea y el 68% de centros con alguna herramienta para medir la talla no la emplea. Las herramientas disponibles más frecuentes para el pesar fueron la cama con báscula (45,3%) y la grúa con báscula (27,9%), y para tallar, la cinta métrica (72,1%) (tabla 1).

El 25,1% de las enfermeras y el 37,9% de los facultativos opinan que las medidas no se utilizan de forma amplia en la toma de decisiones terapéuticas y el tiempo de experiencia profesional no influyó en esta opinión (fig. 3A).

Figura 3.

Proclividad a la medición antropométrica.

Escala Likert: 1) Totalmente en desacuerdo; 2) algo en desacuerdo; 3) sin opinión definida al respecto; 4) algo de acuerdo, y 5) totalmente de acuerdo. A) La medición de peso y talla se utilizan ampliamente en su UCI para la toma decisiones terapéuticas. B) Existe diferencia significativa entre las medidas estimadas visualmente y las reales. C) Conocer el peso y la talla de un paciente influye en el coste total que genera su ingreso en UCI. D) Disponer de medidas reales en vez de estimadas afecta a la seguridad de un paciente ingresado en UCI. E) El balance hídrico diario recogido en la gráfica de enfermería es una medida fiable. F) Agrupación de respuestas B, C, D y E por estaninos.

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Se exploró la opinión de los encuestados acerca de la fiabilidad de las estimaciones, la influencia de las medidas en el coste de un ingreso y en la seguridad del paciente y acerca de la fiabilidad del balance hídrico de gráfica para conocer la ganancia ponderal hídrica real (fig. 3B-E). Las repuestas definieron el carácter tendente del encuestado a obtener medidas reales y usarlas, indiferente, o proclive al rechazo. No hubo prácticamente diferencia en el carácter indiferente al uso de la antropometría, el 58,2% de los DUE y el 56,5% de los médicos. Sí hubo diferencias en la actitud positiva o tendente al uso de las medidas reales por parte de los DUE, con un 16,8% frente al 7,3% de los médicos. Los DUE mostraron también menor rechazo, el 25% frente al 36,2% de los médicos (OR 3,3, IC del 95%, 1,7-6,6; p < 0,001) (tabla 2) (fig. 3F). La actitud desfavorable fue más frecuente entre los encuestados con mayor experiencia (= 15,9 años vs. 10,6 años, p < 0,001).

El presente estudio constituye la encuesta más amplia publicada sobre las prácticas en antropometría en la UCI y se ha conseguido abarcar una gran extensión del territorio español. La encuesta revela una baja protocolización de la antropometría, escasa dotación en herramientas de medidas y pobre asunción de los profesionales de la necesidad de obtener medidas exactas de peso y talla.

En la única experiencia previa de intentar dar magnitud a la práctica de la antropometría en la UCI se seleccionó de forma parcial una muestra de 20 hospitales del sur de Reino Unido y se realizó una encuesta telefónica al médico o DUE de mayor experiencia en el momento de la llamada. Solo un 10% pesaba a sus pacientes, mientras que un 75% recogía la talla. No se explica en el trabajo a qué factor se atribuye la notable diferencia en el registro de las 2 medidas4.

El uso racional de la antropometría parece apriorísticamente imprescindible en las UCI. Son numerosos los trabajos acerca de la falta de precisión en la estimación de las medidas por el personal sanitario en la UCI1,5,6, que puede llegar a un 33% en infraestimación y un 45% en sobrestimación del peso, y un 9 y un 18%, respectivamente, para la talla. La falta de precisión se ha descrito también en pacientes pediátricos7 y quirúrgicos8, y en el área de urgencias9. Pese a estos datos, hasta en el 65% de las UCI españolas encuestadas en el estudio CAMIES la práctica habitual es la estimación de las medidas. No se ha evaluado en trabajos con una metodología adecuada cómo afecta a un PCE el error en la estimación de sus medidas. Tampoco se ha explorado cómo podrían afectar a la precisión de las estimaciones por el personal sanitario algunos factores tales como su experiencia profesional, y la edad, el sexo y el índice de masa corporal (IMC) del paciente o el tiempo de hospitalización previo al ingreso en UCI.

En la literatura se avala el uso de del peso ajustado sobre todo en el caso de pacientes obesos y de peso ideal en el cálculo indexado de parámetros hemodinámicos, por ejemplo. Por tanto, la relevancia de conocer el peso real al ingreso en la UCI es cuestionable, pero se hace mandatorio tener acceso a una medida exacta de la talla de la persona para el cálculo de los diferentes pesos derivados. A este respecto, el estudio CAMIES revela que el 64,8% de los hospitales estiman la talla y un pequeño error en la talla asocia una variación proporcional en el peso ideal. En la ecuación de Hamwi, una de las más ampliamente utilizadas para el cálculo del peso ideal, un error de tan solo 1 cm en tallas medias (160-180cm) hace variar el peso ideal en más de 1 kg10. Estas ecuaciones están además limitadas en los valores extremos de talla. Otras aproximaciones al cálculo del peso ideal que mejoran el cálculo para cualquier valor de la talla no han sido aún estudiadas en el contexto de PCE11.

El cálculo del peso ideal según la fórmula de Hamwi obtuvo en una serie propia de 362 enfermos críticos con IMC normal (18,5-24,9kg/m2) un mayor porcentaje de estimaciones tolerables (error ≤ 5% con respecto a peso real), con un 53,9% frente a un 32,9% de las estimaciones realizadas por un facultativo (datos no publicados).

Los resultados de nuestra encuesta muestran una pobre percepción acerca de la necesidad de obtener las medidas reales y acerca de la necesaria exactitud de las mismas. Entendemos que al explorar la proclividad al uso de las medidas hemos definido el principal factor para eludir la generación de protocolos de antropometría: la proporción no esperada tanto de médicos como de DUE de indiferencia y rechazo al uso de las medidas antropométricas básicas. A este respecto, es llamativo el mayor rechazo cuantos más años de experiencia tuvo el encuestado. Este hallazgo merece por sí solo un análisis en profundidad, ya que resulta fácil señalar como importantes unos datos necesarios para el diseño de multitud de terapias y para la monitorización del PCE: Para el cálculo del balance hídrico los diferenciales hídricos de gráfica no parecen ser suficientemente exactos12,13. En el cálculo de índices hemodinámicos el peso ideal y el área de superficie corporal precisan de una medida exacta de la talla. El volumen de ventilación mecánica se ajusta inicialmente por el peso, pero es de vital importancia en el caso del uso de bajos volúmenes tidal en el distrés respiratorio14, o en el contexto de la poscirugía cardiaca15, donde la talla es de nuevo necesaria para el cálculo del peso recomendado, el ideal en estos casos. El peso tanto ideal como real interesa a la dosificación inicial de fármacos que pueden seguirse con niveles plasmáticos, y de aquellos que precisan necesariamente del ajuste por peso para evitar toxicidad. El error en la dosis planificada parece ser más frecuente en terapias como los anticoagulantes o los sedantes, y en grupos de IMC más altos16. Para el cálculo de los requerimientos nutricionales en ausencia de calorimetría, las ecuaciones de regresión estimativas del gasto energético es la aproximación más empleada. El peso empleado en la mayoría de los trabajos de validación de las ecuaciones fue el peso actual, incluso aunque los pacientes sumaban más hasta 27 días de ingreso en UCI, lo que hace el peso elegido presumiblemente muy diferente del peso del momento del ingreso17,18.

Además de la experiencia, el cargo también es un factor modificador de la actitud frente a la antropometría. Los DUE rechazan en menor proporción la necesidad de medir y asumen que, una vez medido un paciente, estas medidas influirán en el tratamiento prescrito por los médicos. Los médicos sin embargo rechazan más que los DUE la necesidad de obtener las medidas, y además opinan que las medidas no afectan a sus propias prescripciones. Probablemente esta falta de coherencia devenga de un trastorno en la comunicación entre el equipo asistencial, como ya se ha explorado en Medicina Intensiva19, y esto sea un área de mejora clave para la implementación de la antropometría del PCE en España.

Los argumentos más comúnmente esgrimidos en la literatura para explicar la baja aceptación de la recomendación de medir y tallar a los pacientes críticos son la carencia de herramientas de medida y también la dificultad instrumental para tomar las medidas en un paciente con movilidad reducida y multiinstrumentado.

Las principales limitaciones del estudio CAMIES son la pérdida del 18,5% de la muestra esperada por ausencia de respuesta pese a los 3 intentos de contacto. Algunos hospitales encuestados son complejos hospitalarios, con UCI monográficas y un manejo de la antropometría que pudiera ser diferencial con el resto de las UCI del complejo. Por último, el estudio CAMIES presenta la situación de la antropometría en las UCI españolas en el último trimestre del 2013, en los años posteriores las prácticas pueden haber variado en algún grado, aunque los autores no consideramos que haya surgido evidencia científica ni recomendación en el ámbito de la Medicina Intensiva que puedan haber modificado significativamente las prácticas encuestadas.

Consideramos necesaria la emisión de recomendaciones específicas y dirigidas de las principales sociedades de Medicina Intensiva para normalizar la toma de las medidas. Los datos revelados por el estudio CAMIES suponen un punto de partida y posibilitan la reevaluación de un aspecto relevante a mejorar en el futuro.

Todos los autores participaron en la revisión bibliográfica del tema, el diseño del trabajo y en la confección del manuscrito.

El Dr. Miguel Ángel García Martínez desarrolló la encuesta informática, la base de datos y el análisis estadístico.

Tetyana Cherednichenko, Yolanda Hidalgo Encinas y Ana Isabel Catalá Espinosa realizaron todas las entrevistas telefónicas asistidas por ordenador.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses, ni haber recibido ningún tipo de apoyo financiero para la realización del estudio.