El uso de sistemas de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) para la patología cardiológica y respiratoria crítica sigue en constante crecimiento en los últimos años, a pesar de ser una técnica de alta complejidad y con impacto variable en la morbimortalidad. Además de la evidencia obtenida en los ensayos clínicos, son muy útiles las recomendaciones de expertos como las publicadas por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) en el ámbito del uso e indicaciones1 o del transporte2. A continuación expondremos nuestra experiencia en la organización y traslado en ECMO, destacando aspectos organizativos y de seguridad, que podrían ser de utilidad a otros grupos, con el fin de mejorar la calidad en la asistencia a estos pacientes tan complejos.

El programa de ECMO-móvil en el hospital surgió ante la necesidad de realizar transporte secundario, esto es, trasladar a pacientes que ya estaban en ECMO desde nuestro centro hacia el hospital de referencia para valoración de trasplante cardiaco. Poco tiempo después, y con el fin de facilitar el acceso a la técnica a pacientes ubicados en otros hospitales cercanos, se tomó la decisión de ampliar la cobertura al transporte primario, es decir, el desplazamiento de un equipo experto para canulación e inicio de la terapia en un hospital sin capacidad de ECMO, y posterior traslado a nuestro centro con el soporte2. El primer paso fue la creación de una unidad multidisciplinar, que nosotros denominamos Unidad de Asistencia Mecánica Circulatoria (UAMC-HUVN), compuesta por médicos intensivistas, cirujanos cardiovasculares y enfermeras perfusionistas. Seguimos apostando por este modelo organizativo multidisciplinar, que eleva la calidad asistencial y cubre las incidencias que puedan surgir durante la canulación y el transporte. Es el caso del papel del cirujano cardiovascular si se precisa canulación quirúrgica o reparación vascular, o de la perfusionista en el manejo de las eventuales incidencias con el dispositivo.

El equipo de ECMO-móvil lo compone un intensivista, un cirujano cardiovascular y una perfusionista, junto con el personal de transporte extrahospitalario (técnico y enfermera), y con frecuencia, uno o dos médicos residentes. Hemos establecido un «código ECMO» con el sistema de transporte extrahospitalario, y con una sola llamada son activadas dos ambulancias: una convencional, para personal y material; y otra de traslado de pacientes críticos, donde se ubica al paciente. Desde 2016, en la UAMC-HUVN hemos realizado 40 traslados interhospitalarios en ECMO (80% primarios), 28 de ellos (70%) en los últimos 4 años. Diez de los desplazamientos (25%) fueron a un hospital de la misma provincia, y el resto corresponde a transportes interprovinciales: 17 a Almería (42,5%), 8 a Córdoba (20%), 4 a Jaén (10%), uno a Málaga (2,5%). Las características clínicas de los pacientes se exponen en la tabla 1. Todos los traslados han sido terrestres. No hubo fallecimientos ni complicaciones graves durante los traslados, aunque ocurrieron 5 complicaciones menores: 3 relativas al medio de transporte (bajo suministro eléctrico y avería mecánica), una relacionada con el paciente (hipoxemia) y una con el personal (etiquetado incorrecto de hemoderivados).

En total consonancia con las mencionadas recomendaciones de la SEMICYUC2, queremos destacar como puntos fuertes de nuestro programa de ECMO-móvil (fig. 1):

• •

  La comunicación continua y efectiva entre los centros hospitalarios implicados, en particular en aspectos como la optimización de la situación clínica pre-ECMO, la preparación adecuada del paciente antes de la llegada del equipo (canalización de nuevos accesos vasculares, necesidad de trasfusión previa o preparación de hemoderivados para el transporte, disponibilidad de ecógrafo y/o sonda transesofágica, foco de luz, etc.) o la información a familiares. Para reforzar esta buena relación entre hospitales, se han impartido charlas en los centros emisores y se han realizado jornadas conjuntas, estableciendo así un entorno de confianza y colaboración.

• •

  La toma de decisiones multidisciplinar. Una vez recibida la información sobre el paciente, todos los casos son discutidos por intensivista (con experiencia en ECMO) y cirujano cardiovascular, frecuentemente por varios miembros de cada especialidad, lo que ayuda a decisiones compartidas y proporciona seguridad a los profesionales. De esta forma conseguimos una mayor perspectiva a la hora de tomar las decisiones y reforzamos el trabajo en equipo, lo que se relaciona con mejora de los resultados3. Es lo que denominamos doble opinión o valoración en la toma de decisiones.

• •

  La adecuada planificación del traslado es esencial. Contamos con un protocolo específico que queda resumido en forma de check-list (fig. 2), pero además es crucial la planificación previa de cada caso:

  • ∘

    ¿A qué hospital nos trasladamos? ¿Hemos ido previamente a ese centro? ¿A qué distancia está y qué tiempos se prevén?

  • ∘

    ¿Conocemos la compatibilidad del material y las conexiones? En ocasiones puede haber problemas de compatibilidad con los dispositivos de monitorización (electrodos, pulsioxímetro…), que nosotros hemos subsanado al desplazarnos con un monitor portátil autónomo y su fungible.

  • ∘

    ¿Qué estrategia de canulación realizaremos? ¿Qué accesos vasculares tiene el paciente?

  
  

  Figura 2.

  Check-list de traslado interhospitalario en ECMO.
• •

  Con la experiencia hemos aprendido a simplificar dentro de la complejidad que supone este procedimiento. El material y la medicación de traslado se han visto reducidos a lo que realmente necesitamos (cánulas y guías, doble circuito, material quirúrgico…), y se integra en 2 maletas de traslado (una con medicación y fungible, revisada periódicamente por el intensivista; otra, con material quirúrgico y de canulación, revisada por el perfusionista) (fig. 3A). Incorporamos una nevera para hemoderivados y bombonas de oxígeno (de 2 a 4, en función de la distancia), pero hemos prescindido del gasómetro, menos útil en los traslados cortos. De igual modo, hemos sabido encontrar soluciones a problemas surgidos en algunos casos, como comprobar el sistema eléctrico de la ambulancia a la salida del equipo, minimizar el número de perfusiones para facilitar las transferencias u obtener adaptadores para las tomas de oxígeno/aire que podamos encontrar en otros centros (fig. 3B).

  
  

  Figura 3.

  A) Maleta y mochila de traslado interhospitalario. B) Diferentes adaptadores para las conexiones de aire y oxígeno.
• •

  Los profesionales están en un periodo de aprendizaje continuo, como no puede ser de otra forma4. El protocolo de traslado se sigue revisando y actualizando, lo que nos ha llevado a poder simplificarlo tras la experiencia acumulada. Es positivo llevar un registro de casos y realizar debriefing de los traslados y sus posibles incidencias5. A falta de simulación, la incorporación de nuevos profesionales al programa se facilita mediante la participación progresiva en los traslados, de forma tutelada por otro intensivista con experiencia, y la existencia del check-list de traslado, el cual además de una medida de seguridad del paciente6, supone de gran ayuda en la fase de aprendizaje.

Figura 1.

Puntos clave del programa de ECMO-móvil.

En resumen, los programas de ECMO-móvil deben estar formados por equipos multidisciplinares con capacidad de resolución de problemas y aprendizaje continuo, y en los que la comunicación y la toma de decisiones compartidas sean la norma del trabajo en equipo.