INTRODUCCION
La cirugía cardíaca (CC) es una técnica de reconocida eficacia que ha mejorado el pronóstico y la calidad de vida (CV) de los pacientes cardiológicos. Los avances en la técnica operatoria, en la preservación del miocardio y en los cuidados perioperatorios han mejorado sus resultados. La medida de la efectividad clínica de la intervención no sólo debe ir dirigida a valorar la mortalidad, sino la CV relacionada con la salud1,2 y la reincorporación laboral y social del paciente. Sin embargo, existen pocos estudios que analicen la morbimortalidad a largo plazo y algunos aspectos del estado de salud percibido o sus implicaciones socioeconómicas3.
Dado que la enfermedad coronaria acontece en edad productiva de la vida, las implicaciones laborales son trascendentales. Las pérdidas económicas de productividad que se generan por incapacidad son enormes. En un estudio del Insalud realizado en Zaragoza4 se encontró que la segunda patología que provoca invalidez permanente en su población era la derivada del aparato circulatorio. En este estudio la causa de cardiopatía más frecuente que causa jubilación es la cardiopatía isquémica. La trascendencia de los grupos de enfermedad fue valorada según los años laborables perdidos que cada uno ocasionaba, determinados fundamentalmente por la gravedad, la frecuencia o el número de procesos y la edad a la que afectan principalmente dichos procesos. Las enfermedades del aparato circulatorio supusieron el tercer grupo en trascendencia, con un 15,4% del total de años laborables perdidos, y fue el noveno grupo en frecuencia en la incapacidad laboral transitoria y el cuarto en la provisional4. En la actualidad, en nuestro medio, y dados los presuntos buenos resultados de la CC, nos preguntamos si se incorporan estos pacientes al trabajo o, a pesar de la misma, permanecen absentos.
Por otro lado, la incidencia y la prevalencia de esta patología es tal que muchos pacientes tienen que quedar en "lista de espera" para la cirugía. En ocasiones, una de las causas de demora de la CC es la falta de camas libres en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Es preciso valorar los resultados finales para asegurar que los objetivos se cumplen. ¿Sería adecuada una política que favoreciera el ingreso de estos pacientes en detrimento de otros? Es evidente que el racionamiento debe realizarse en una UCI, pero la distribución de los recursos debe dirigirse según criterios objetivos, ya que los bienes que damos a unos pacientes se niegan a otros. Asimismo, existen pacientes posquirúrgicos de larga estancia en UCI que consumen una gran parte de nuestros recursos y que, posiblemente, fallecen de forma tardía o quedan con limitaciones graves. La identificación precoz de estos pacientes y la actuación en consecuencia mejoraría la eficacia y la eficiencia de nuestra unidad.
La necesidad, pues, de evaluar los resultados de esta cirugía costosa es obvia y, por ello, nuestra hipótesis de trabajo consistió en conocer la CV y actividad laboral al año de haber sido dados de alta de la UCI y determinar los factores asociados a esa evolución.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes dados de alta de UCI del Hospital Ntra. Sra. del Pino de las Palmas de Gran Canaria, durante un período de 18 meses tras CC. Fueron excluidos del estudio un paciente menor de 15 años y 2 pacientes extranjeros, que fueron trasladados a su país de origen. De los pacientes que reingresaron en la UCI sólo se consideró su primer ingreso. Finalmente, se perdieron otros 7 pacientes que fue imposible localizar por teléfono o por correo. Por tanto, la muestra quedó reducida a 154 pacientes.
Se recogieron los datos de filiación, edad, sexo, estancia hospitalaria y en UCI, patología crónica previa, tipo de CC (coronaria y no coronaria), insuficiencia orgánica durante su estancia en la unidad, mortalidad hospitalaria y al año, CV previa al ingreso y al año del alta de la UCI y actividad laboral previa al ingreso y al año.
La patología crónica previa considerada fue: enfermedades cardiovasculares, endocrinometabólicas, gastrointestinales, respiratorias, neurológicas, renales, psiquiátricas, cirugía cardíaca previa y miscelánea. Para su análisis estadístico se utilizó en cada paciente el número de dichos antecedentes. La gravedad de la enfermedad que motivó el ingreso se evaluó por el número de órganos afectados (NOF) y los criterios de disfunción orgánica5,6, los cuales se recogen en la tabla 1.
Para conocer la CV de los supervivientes al año y tres meses antes de su ingreso, se elaboró un cuestionario basado en el EuroQOL7,8, al que añadimos aspectos calificadores del estado laboral del paciente antes y después de su ingreso en la UCI (apéndice 1), a fin de interpretar la influencia de la cirugía en este aspecto. Utilizamos este cuestionario porque, además de estar demostrada su validez para poblaciones españolas9,10 y pacientes críticos11, es sencillo y fácil de comprender por los enfermos y quisimos comprobar su validez en enfermos postoperados cardíacos. El cuestionario lo completó uno de los autores mediante una entrevista telefónica o por correo directamente con los pacientes o sus familiares más cercanos. Establecimos 3 categorías de CV (apéndice 1)12,13: A, gozan de buen estado de salud; B, presentan algunas discapacidades pero viven independientemente, y C, dependen de los demás para sobrevivir.
Para el análisis de la situación laboral de los supervivientes se excluyeron los pacientes ≥ 65 años y aquellos que por motivos distintos de su salud "no trabajaban" antes o después del ingreso. Los pacientes que estaban en "paro" se incluyeron en el grupo de "trabajan".
Método estadístico
Las variables numéricas se resumen en medias y desviación estándar (DE) y las categóricas en tablas de frecuencias. El análisis univariado entre las distintas categorías de CV se realizó utilizando el test de la χ2, si las variables eran cualitativas, y el test de Kruskal-Wallis para las variables numéricas (p < 0,05). Con objeto de conocer las variables predictivas de CV, al año se construyó un modelo de regresión logística múltiple basado en un proceso prospectivo de selección de variables predictivas, utilizando el programa estadístico SAS (Stadistical Analysis Statistics).
RESULTADOS
De los 154 pacientes incluidos en el estudio, tres fallecieron en el hospital y siete tras el alta del mismo. Por tanto, el 93,5% de los pacientes dados de alta tras la cirugía vivía al año.
No existían diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la CV posterior entre los distintos tipos de CC. Sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01) con la media de edad, que en los pacientes de revascularización coronaria fue de 60,36 (8,98) y en los valvulares fue de 53,03 (15,44) años.
Las características clínicas de los 144 pacientes supervivientes al año de la CC se reflejan en la tabla 2.
El 85% de los pacientes contestó que había mejorado su CV tras la cirugía en algún grado. Sin embargo, el EuroQOL detectó cambios significativos para mejorar de categoría de CV en el 56% de los pacientes. Sólo un 10% empeoró su CV previa. Si tenemos en cuenta la categoría previa (fig. 1), observamos que el 27,5% de los pacientes que se encontraban previamente en la categoría A pasaron a la B, y el 2,5% a la C. El 75,5% de los pacientes que previamente estaban en la categoría B pasaron a la A al año, y sólo un 3,1% a la C. Por último, de los pacientes que estaban previamente en la categoría C, el 50% pasó a la A y el otro 50% pasó a la B. En total, al año de la cirugía el 72% estaba en el grupo A, el 25% en el grupo B y el 3% el grupo C, lo que significa que el 97% de los pacientes eran capaces de vivir independientemente.
Figura 1. Calidad de vida al año y calidad de vida previa a la cirugía cardíaca.
El modelo de regresión múltiple estimado para la CV al año no demostró asociación estadísticamente significativa con ninguna de las variables estudiadas a un nivel de significación de 0,05.
Sólo el 31% de los pacientes menores de 65 años estaba trabajando al año, el 47,7% estaba de baja y el 21,0% estaba jubilado. De los pacientes que estaban de baja previamente (17,4%), sólo se incorporó al trabajo el 7% (un paciente), el 20% se jubiló y el 73% continuó de baja. De los pacientes que estaban trabajando previamente (65%), el 54% se dió de baja al año y el 46% siguió trabajando. Obsérvese en la figura 2 el aumento del absentismo laboral al año de la cirugía.
Figura 2. Situación laboral previa y al año de la cirugía car díaca.
El absentismo laboral se asoció a la situación de baja previa (p < 0,01) y a los varones (p < 0,01).
DISCUSION
La valoración de los resultados debería ser una constante en la práctica clínica. La mejora de la CV debe ser el objetivo fundamental de la aplicación de cualquier tecnología sanitaria. Sin embargo, existen pocos sistemas validados que midan correctamente la CV relacionada con la salud. Existen escalas específicas para distintas enfermedades u otras demasiado complejas. Nosotros creemos que el EuroQOL Instrument es un cuestionario general que puede aplicarse a estos pacientes discriminando la situación previa a la cirugía con la posterior.
La cirugía cardíaca ha mejorado la morbimortalidad de los pacientes cardiópatas y nuestros resultados se corresponden con los de la bibliografía consultada14-18. Podemos afirmar que la CC mejora la CV previa y que la mayoría de los pacientes poseen una CV digna (97% de independencia).
Caine et al16 midieron la CV en 100 varones menores de 60 años antes, a los 3 meses y al año de la cirugía cardíaca coronaria no complicada. Encontraron que el 91% de los pacientes mejoró la CV.
Nielsen et al17 objetivaron que la CV al año de los postoperados cardíacos es peor si los pacientes habían sufrido un fracaso multiorgánico. Los resultados de este trabajo no coinciden con los nuestros, ya que al realizar el análisis estadístico para conocer los factores predictores de la CV al año de la CC, no encontramos ninguna asociación con los factores estudiados (NOF, CV previa, edad, NCP y tipo de cirugía).
Yun et al19 analizaron la CV en mayores de 65 años con el HSQ, encontraron una mejoría de la CV significativa, y describieron una serie de factores asociados a la misma, como la diabetes, la EPOC, etc. La diferencia entre estos resultados y los nuestros seguramente se debe a la valoración de una enfermedad crónica más específica y también al uso de una encuesta más discriminativa.
Dado que ninguno de los factores estudiados se asoció a la CV, sería necesario realizar otro estudio donde se analicen más variables específicas u otros factores de riesgo.
El marcador no biológico más comúnmente aceptado del estado de salud es el retorno al trabajo y suele considerarse como indicador de la eficacia de la intervención20; sin embargo, está influenciado por la edad y los factores sociales y económicos21. El trabajo contribuye a la realización del individuo y a su integración social, y de forma recíproca es lo que la sociedad recibe del individuo. Así, Bams y Reis Miranda22 escribieron en 1985: "...los altos costes asociados con la medicina intensiva serán fácilmente recuperados mediante las ganancias generadas durante los períodos de vida activa conseguidos tras el alta del hospital de los pacientes críticos tratados con éxito en las unidades de medicina intensiva y satisfactoriamente rehabilitados...". Sin embargo, la situación laboral de estos enfermos contrasta con su situación física. Los resultados del estudio CASS23, y los de Sobrino et al20 son similares a los nuestros. El 58% de los postoperados cardíacos en situación de baja laboral tienen CV tipo A. Cuando analizamos los pacientes con cirugía coronaria pudimos observar que al año sólo trabajaban siete (25%), de los 28 (64%) que trabajaban previamente. El resto de los pacientes estaban de baja laboral o eran jubilados. Por tanto, el 75% de los pacientes que trabajaban previamente se dió de baja al año, lo que quiere decir que la cirugía, a pesar de que mejora la CV, aumenta la tasa de absentismo laboral por enfermedad.
En la bibliografía consultada se aprecia un mayor retorno al trabajo en otros países. Caine et al16 (Inglaterra) encontraron que el 73% de los postoperados de derivación aortocoronaria había vuelto a su trabajo al año y que la reincorporación dependía, sobre todo, de que estuvieran trabajando previamente, de la corta espera para la cirugía, la ausencia de disnea y el tener una buena CV. Westaby et al24 (Inglaterra) encontraron que sólo el 40% de los postoperados cardíacos trabajaba previamente a la cirugía, y con posterioridad a ésta el 72%. Jenkins et al18 (EE.UU.) observaron que el 75% trabajaba al año.
Deberían revisarse en nuestro país los requisitos y las causas reales de las bajas laborales, ya que estas enfermedades están relacionadas significativamente con la baja o jubilaciones tempranas, manteniendo una buena CV. Evidentemente, los requerimientos físicos, sociales o emocionales de cada tipo de trabajo dependen de la propia naturaleza de éste25, y puede ser que este factor, sobre todo la motivación del paciente por el mismo (económica, profesional, etc.), propicie que el enfermo solicite la baja laboral o la jubilación anticipada. Las causas del retorno al trabajo en nuestro país habrá que buscarlas no en su CV, sino en la motivación por el trabajo, el tipo del mismo y posiblemente en la rentabilidad de cobrar el subsidio o seguir trabajando. Creemos, al igual que Sobrino et al20, que la CC es un importante factor condicionante del cese de la actividad laboral asumida por pacientes, familiares y responsables sanitarios. Consideramos que los esfuerzos tanto del personal sanitario como de los gestores deben ir encaminados en la implantación de programas de rehabilitación cardíaca de forma precoz.
