La enfermedad traumática grave es uno de los principales problemas de salud pública en los países desarrollados, especialmente la relacionada con los accidentes de tráfico. Constituye una causa importante de mortalidad, sobre todo en individuos jóvenes y da lugar a gran cantidad de secuelas e incapacidades, asociando un alto gasto económico para la sociedad 1 . En el año 2000, en España, hubo 5.776 muertos y 150.000 heridos en accidentes de tráfico, y se calcula un coste anual superior a 7.000 millones de euros 2 . Ese mismo año, en Andalucía, con un total de 7.340.000 habitantes (casi la quinta parte de la población española), fallecieron 826 personas en accidentes de tráfico 2 .

Con el fin de mejorar la supervivencia y la recuperación funcional de este tipo de enfermos, la atención a esta patología se encuentra estructurada y planificada en muchos países, en los denominados sistemas de traumatismo. Los registros de traumatismo forman parte importante de estos sistemas, ya que permiten identificar los problemas existentes en cada uno de los eslabones de la cadena asistencial, para en un paso posterior, introducir medidas de mejora en dicha asistencia. Los registros de traumatismo nos ayudan también a conocer con mayor detalle las características de las lesiones, aportan información fisiológica del traumatismo, permiten comparar los registros entre distintas áreas o países, e investigar sobre la probabilidad de supervivencia de los traumatizados, entre otras ventajas3 .

El Grupo Interdisciplinar de Trauma de Andalucía (GITAN) tiene como principal objetivo la mejora continua de la calidad asistencial y del manejo del enfermo traumatizado en los departamentos de Urgencias y en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). En el año 2000, llevamos a cabo un estudio prospectivo sobre las características propias de los pacientes con traumatismo grave ingresados en los hospitales, el tratamiento, las complicaciones, la mortalidad y el consumo de recursos en cuidados críticos. El objetivo del presente artículo es describir la epidemiología, el mecanismo lesional y las características clínicas de los casos de traumatismos graves recogidos en el citado registro de traumatismo en un período determinado.

En este estudio observacional y prospectivo, los pacientes fueron incluidos consecutivamente durante un período de 6 meses, desde las 8:00 horas del 1 de julio de 2000 hasta las 8:00 horas del 31 de diciembre de 2000. Participaron 17 hospitales repartidos por toda la Comunidad Autónoma de Andalucía. Cinco de los hospitales eran del máximo nivel asistencial (tercer nivel), con más de 750 camas, 4 de segundo nivel (tres de ellos con servicio de Neurocirugía) con una media de 350 camas, y 8 eran hospitales comarcales, con menos de 300 camas. Se recogió información sobre variables a nivel extra-hospitalario y a nivel intrahospitalario, tanto en urgencias como en la UCI.

Se incluyeron pacientes de cualquier edad y con traumatismo grave atendidos por los Equipos de Emergencias Extrahospitalarios, trasladados desde hospitales, o atendidos en los servicios de Urgencias o en las UCI. Se definió traumatismo grave como aquel traumatismo con un Revised Trauma Score (RTS) 4 inferior o igual a 11 puntos y/o un Injury Se verity Score (ISS) 5 mayor o igual a 16 puntos. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes considerados exitus por el nivel asistencial que los atendió en primer lugar, es decir, aquellos que a la llegada del Equipo de Emergencias Extrahospitalario, o a su llegada al hospital, presentaban ausencia de respiración espontánea y pulso, y no se iniciaron maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Se recogió la siguiente información: edad y sexo, fecha y hora del traumatismo, medio de transporte al hospital, procedencia, mecanismo lesional, diagnósticos según el CIE-9, índices de gravedad RTS, ISS, TRISS6 y APACHE II7 , y mortalidad hospitalaria. El medio de transporte al hospital podía ser:

1) UVI-móvil (ambulancia que incluye médico y enfermero con experiencia en el traslado de enfermos críticos).

2) Ambulancia medicalizada (con recursos para realización de soporte vital básico y de enfermería).

3) Ambulancia no medicalizada.

4) En otros medios de transporte no sanitarios.

Cada hospital participante en el estudio designó un médico responsable para la recogida de datos, el cual había recibido previamente entrenamiento para ello. Existieron hojas de recogida de datos y se elaboró un libro de instrucciones a tal efecto. Cualquier duda surgida sobre la recogida de los datos era inmediatamente planteada y resuelta por la unidad central de datos (Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada). Esta unidad era responsable de recoger los datos procedentes del resto de hospitales y asegurar la correcta cumplimentación de toda la documentación.

Los datos fueron introducidos en una base de datos (Microsoft Access) por un único investigador. Como medidas de control de calidad se incluyeron procedimientos que impiden la entrada de datos incompatibles respecto a un rango de valores determinado, así como el empleo de dos bases de datos diferentes que eran comparadas simultáneamente.

Los datos se expresan como casos y proporción o media y desviación estándar (DE). Se emplearon las pruebas χ2 y t de Student para la comparación de las variables cualitativas y cuantitativas, respectivamente. Se usó el paquete estadístico SPSS 9.0.

En el período estudiado, 612 pacientes fueron incluidos en el registro de trauma del proyecto GITAN. El 78,6% eran hombres y la edad media de la población fue 36,3 (19,5) años. El 61,6% de los enfermos tenía una edad comprendida entre 10-40 años (fig. 1). La edad de las mujeres fue significativamente mayor que la de los hombres (40,7 ± 23,4 frente a 35,0 ± 18,1; p<0,005), de tal forma que el 28,2% de las mujeres tenía más de 60 años, mientras que sólo el 13,3% de los hombres superaba dicha edad. En lo que se refiere al mecanismo lesional, los enfermos que habían sufrido un accidente de tráfico eran más jóvenes que el resto (32,7 ± 18,3 frente a 43,7 ± 19,8; p < 0,001). Un 51,5% de los traumatismos se produjeron durante los días del fin de semana (viernes, sábado y domingo). El aumento del número de traumatismos durante el fin de semana se produjo como consecuencia de un mayor número de traumatismos debidos a accidentes de tráfico (fig. 2).

Figura 1. Distribución de los pacientes por edad.

Figura 2. Distribución de los traumatismos según los días de la semana.

En cuanto a la hora del traumatismo, hubo tres picos de mayor incidencia: el primero, de 9 a 10 horas, el segundo de 14 a 15 horas, y el último de las 19 a 21 horas. Sólo en esas 4 horas se registraron el 27% de los traumatismos (fig. 3). Durante los fines de semana, en cambio, el 34,6% de los lesionados procedían de traumatismos ocurridos desde las 22 a las 4 h de la madrugada.

Trescientos sesenta y dos pacientes traumatizados (59,2%) fueron llevados al hospital en UVI-móvil, el 14,7% en ambulancia no medicalizada y el 11,1% en ambulancia medicalizada. La mayoría de los enfermos (66,8%) procedían directamente del lugar del accidente (transporte primario).

El mecanismo lesional más frecuente fueron los accidentes de tráfico (65,3%), y entre ellos, más frecuentes los accidentes de motocicleta (30,4%) que los de automóvil (24,3%). Hubo 86 precipitaciones (14,1%), segundo mecanismo lesional en frecuencia, y 126 traumatizados por otras causas (accidentes laborales, accidentes deportivos,...) (tabla 1). El 70,4% de los traumatizados en accidentes de motocicleta y el 51,7% de los de automóvil tenían una edad entre 10-29 años, mientras que el 42,8% de las personas atropelladas tenían más de 60 años. El atropello fue el mecanismo lesional más frecuente entre los enfermos mayores de 80 años (33%) (tabla 2).

TABLA 1. Características de la población

TABLA 2. Grupos de edad, género y mortalidad según los diferentes mecanismos lesionales

De los 612 pacientes, 514 (84%) fueron ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, con una estancia media en ellas de 10,7 (11,7) días. Hubo 7 enfermos que fallecieron en el servicio de Urgencias, mientras que 23 pasaron directamente a quirófano para ser intervenidos. De estos últimos, 5 fallecieron durante la intervención quirúrgica y el resto pasó al área de reanimación y planta de hospitalización. Finalmente, 56 fueron trasladados a planta hospitalaria tras permanecer un período de vigilancia y estabilización en las áreas de observación de urgencias. Doce enfermos se trasladaron a otros hospitales que no participaban en el registro (fig. 4).

Figura 3. Distribución de los traumatismos durante el día.

Figura 4. Flujo de pacientes y consumo de recursos.

Por área anatómica, las lesiones más frecuentes correspondieron a la zona craneoencefálica (37,9%), seguidas de las lesiones torácicas (22,1%), fracturas de huesos largos (14,1%), lesiones maxilofaciales (7,7%) y abdominales (7,3%) (tabla 3). Los códigos CIE-9 de mayor frecuencia fueron las hemorragias cerebrales, fracturas faciales y costales múltiples y la presencia de neumo/hemotórax (tabla 4). Las lesiones del territorio craneoencefálico fueron significativamente más frecuentes entre los traumatizados ocupantes de motocicleta que en los de automóvil (76,8% frente a 53%; p < 0,001).

El ISS fue de 25,7 (11,0) puntos, el RTS de 9,7 (2,4) puntos, y el APACHE II de 13,2 (7,4) puntos. Pudimos establecer la puntuación TRISS de 443 enfermos (74,0%), y de ellos, el 6,8% tenían una puntuación entre 0-25, el 5,6% entre 26-50, el 9,9% entre 51-75 y el 77,7% una puntuación superior a 76.

La mortalidad intra-UCI fue del 19,8% (102 pacientes), distribuyéndose de la siguiente forma: 33 pacientes fallecieron en las primeras 24 horas de ingreso; 33, entre el segundo y séptimo día y 36, más allá de la primera semana. De aquellos que fueron dados de alta vivos de UCI, hubo también 15 que murieron posteriormente durante el ingreso hospitalario. Así, la mortalidad hospitalaria global de la serie es del 22,2% (136 pacientes), siendo mayor en los individuos mayores de 60 años (44,5%) (tabla 5). Respecto al mecanismo de lesión, la mortalidad de los pacientes con traumatismo secundario a agresiones (31,5%) o precipitaciones (29%) fue superior a la de aquellos que sufrieron accidente de motocicleta (16,6%) u otros mecanismos lesionales (20,2%), como se refleja en la tabla 2. Si tenemos en cuenta la escala ISS, los pacientes con mayor puntuación en la escala tuvieron mayor mortalidad: fallecieron la mitad de los traumatizados con un ISS superior o igual a 46 puntos, mientras que sobrevivieron todos aquellos con menos de 16 puntos (tabla 6).

TABLA 3. Diagnósticos emitidos de acuerdo a la región anatómica que resultó afectada por el traumatismo*

TABLA 4. Códigos diagnósticos CIE-9 más frecuentes*

DISCUSIÓN

Este trabajo trata fundamentalmente de evaluar la epidemiología de los traumatismos graves producidos en nuestra región. Los enfermos que se presentan aquí siguen el perfil epidemiológico típico, publicado por otros autores8,9 . En nuestro medio, como en el resto de los países desarrollados, los traumatismos graves fundamentalmente provienen de accidentes de tráfico y, en segundo lugar, se sitúan las caídas o precipitaciones. Existe un predominio del sexo masculino y afectan a individuos jóvenes, menores de 40 años. Nos resulta llamativo que en el período analizado, se hayan producido más traumatizados procedentes de motocicletas que de automóviles. Creemos que este hallazgo puede estar relacionado con cuestiones sociales y con el buen clima que tenemos prácticamente durante todo el año, y que hace que existan más motocicletas que en otras regiones de nuestro entorno (3.326 motos por 100.000 habitantes; 1 motocicleta por cada 10 automóviles10 ). En otro estudio realizado en España, Azaldegui et al11 encontraron que los traumatizados como consecuencia de accidentes de automóvil eran mucho más frecuentes que los de motocicleta (31,6% frente a 7,7%). Sin embargo, este estudio fue realizado en el norte del país, con un clima muy diferente al de Andalucía y donde no es tan habitual el uso de las motocicletas, existiendo 2.394 motocicletas por 100.000 habitantes (una por cada 16 auto-móviles)10 . Algo similar ha sido comunicado recientemente por otro grupo en Navarra12 , con 60% de automóviles y 16,6% de motocicletas (2.744 motocicletas por 100.000 habitantes). Los accidentes de motocicleta fueron más frecuentes que los de automóvil en un estudio de Moini et al9 realizado en Irán, pero en este caso el atropello era el mecanismo lesional más frecuente de todos. En nuestra muestra, únicamente el 9,2% de los traumatizados lo son como consecuencia de un atropello, y estos pacientes tienen un perfil epidemiológico diferente al de los ocupantes de vehículos, tienen mayor edad y existe un alto porcentaje de sexo femenino13 .

Hemos hallado un ligero incremento del número de traumatismos a determinadas horas del día: el primero ocurre por la mañana, al inicio de las actividades laborales y escolares; el segundo, antes del almuerzo; y el tercero ocurre al finalizar la jornada laboral. Sin duda, se corresponden con las franjas horarias de mayor número de desplazamientos de tráfico. Sin embargo, los traumatismos ocurridos durante los fines de semana suelen ocurrir durante las primeras horas de la noche, y podrían estar relacionados con la ingesta de alcohol, como ha sido descrito en otras series 14 . En un estudio realizado ennuestro país 15 , se observa una fuerte asociación entre los accidentes de tráfico ocurridos por la noche y el consumo de alcohol, más frecuentes en varones jóvenes y entre sujetos que han hecho menor uso de cinturón de seguridad. Es aquí donde cobran mucha importancia las medidas preventivas: las autoridades deben intentar regular el consumo de alcohol e incrementar las medidas disciplinarias a los conductores, sobre todo los fines de semana y por la noche, educar a la población sobre las medidas de seguridad, como cinturones y airbag , y no olvidar el uso del casco para conductores y ocupantes de motocicletas. En nuestra serie, casi la mitad de los accidentados de tráfico lo son por motocicleta, y las lesiones del área craneoencefálica son las más frecuentes. Orsay et al 16 realizaron un registro que incluía 1.231 pacientes traumatizados procedentes de motocicletas, encontrando un porcentaje importante (56%) de pacientes que no llevaban casco, y que tenían mayor incidencia de traumatismo craneal grave, así como mayor estancia en UCI y mayor consumo de recursos. Probablemente el alto porcentaje de accidentados de motocicleta de nuestra serie explique el gran número de lesiones craneoencefálicas registradas.

En nuestro medio, y ante la existencia de un enfermo traumatizado grave, se suele activar un sistema de Emergencias (061) que proporciona la primera asistencia médica in situ y transporta a los accidentados al hospital. Casi un 60% de los traumatizados de nuestra serie llegaron al hospital a través de este sistema de Emergencias, y posiblemente reciban una mejor asistencia inicial, tan importante en los enfermos traumatizados. Sin embargo, aún existe un porcentaje de pacientes que es trasladado en medios no sanitarios (5%) o en ambulancias no medicalizadas (11,1%), donde las condiciones asistenciales mínimas no se garantizan. Debemos insistir en la necesidad de reducir el número de enfermos traumatizados graves que se trasladan al hospital en medios de transporte no adecuados a la gravedad de estos pacientes, con el fin de que reciban una asistencia óptima desde el inicio.

Hemos encontrado una mortalidad hospitalaria similar a la reportada en otras series. En un trabajorealizado en nuestro país, Suárez-Álvarez et al 17 encontraron una mortalidad intra-UCI del 19,6% en una muestra de pacientes traumatizados que también incluía traumatismos menos graves (con ISS<15). En su estudio, la existencia de traumatismo craneal, abdominopélvico y ser mayor de 65 años eran los principales factores asociados al aumento de la mortalidad. En nuestra serie, 101 pacientes (16,5%) tenían más de 60 años, pero la tasa de mortalidad en este grupo era del 44,5%. Comparado con los jóvenes, este grupo de población, tienen mayor estancia hospitalaria y mayor tasa de mortalidad, a pesar de que en ocasiones no se acompañan de mayor nivel de gravedad (ISS) 18 .

Creemos que nuestro trabajo tiene limitaciones. El registro no se ha llevado a cabo en toda la Comunidad Autónoma, pero sí en la mayor parte de ella, pudiendo ser representativo del total, dadas las presumibles características comunes de las zonas sanitarias no incluidas. El hecho de recoger los datos durante un período sólo de 6 meses y no durante todo el año, podría influir en los resultados si existieran factores estacionales no evaluados. No hemos incluido los pacientes fallecidos en el lugar del accidente, sólo los que han sido llevados al hospital, lo que no nos permite realizar conclusiones respecto a la mortalidad global de los accidentados y posiblemente no se hayan incluido pacientes traumatizados con lesiones muy graves o letales, que son los que fallecen en el lugar del accidente antes de recibir asistencia.

Por otro lado, la realización de un registro de estetipo tiene ventajas. Éste es el primero realizado en nuestra región sobre pacientes traumatizados graves, y por tanto, el primero que nos acerca a la realidad de una patología muy importante en nuestra sociedad. Estamos convencidos de que los sistemas de monitorización y evaluación son un método eficaz y ampliamente utilizado para aumentar la efectividad y utilidad de los programas de mejora continua de la calidad, y creemos que es preciso conocer de un modo fiable las características epidemiológicas de los traumatismos graves para, por un lado, mejorar la calidad asistencial prestada y por otro, disponer de una herramienta útil para diseñar planes específicos dirigidos a la mejora continua de dicha calidad. Numerosos estudios demuestran que la aplicación de un sistema de traumatismo a nivel regional puede llegar a disminuir la mortalidad y que los sistemas de monitorización continua son esenciales en el cuidado óptimo de los pacientes traumatizados 19 .

A partir de los resultados obtenidos se podrían poner en marcha las intervenciones oportunas para la mejora continua de la calidad asistencial que aportamos a nuestra población. Es fundamental seguir insistiendo en las medidas preventivas en la población de mayor riesgo: personas jóvenes y usuarios de motocicletas, que deben respetar la legislación vigente sobre el uso obligatorio del casco. Especial atención a los desplazamientos en fin de semana y al control en el consumo de alcohol en los conductores. Las personas mayores constituyen un sector de riesgo para los atropellos, ya que tienen más dificultades para reconocer las situaciones de peligro mientras van caminando por la vía pública. La pérdida de visión y/o audición, y diversos estados de deterioro mental en ocasiones son una clara desventaja para los pacientes ancianos 20 , y podrían diseñarse campañas preventivas educacionales y cambios en la legislación, con el fin de prevenir este tipo de accidentes.

TABLA 5. Mortalidad por grupos de edad

TABLA 6. Mortalidad con respecto a la puntuación ISS

Correspondencia: Dr. M. García Delgado . Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Avda. Fuerzas Armadas, 2. 18014 Granada. España. Correo electrónico: mjgardel@telefonica.net

Manuscrito aceptado el 28-V-2004.