La Medicina Intensiva se ha caracterizado desde su aparición, hace más de 35 años, por su capacidad para identificar y asimilar aquellos cambios científicos y tecnológicos con repercusión en su actividad asistencial1,2. Esta característica no sólo se ha mantenido, sino que a lo largo de las siguientes décadas se ha ido complementando con nuevas dimensiones diferentes de las científico-técnicas3.

La sociedad del conocimiento y la globalización del comienzo del siglo XXI está inmersa en cambios vertiginosos, tanto por su trascendencia como por su rapidez, sin límites fronterizos ni horarios. Los retos de esta sociedad emergente requieren un nuevo enfoque en la formación médica, que, además de la dimensión puramente científico-técnica, abarque la comunicación interpersonal, el profesionalismo, la Medicina basada en la evidencia y el conocimiento de la cultura y de las normas del sistema sanitario en el que trabaja4. Este conjunto de dimensiones deben adquirirse conjuntamente en forma de competencias5,6, entendiendo por éstas el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes, acompañadas por un pensamiento crítico y flexible que permita a los profesionales resolver adecuadamente las situaciones a las que deberán enfrentarse en su ejercicio diario7,8. Las competencias deben construirse centradas en las necesidades del paciente en cada momento de su evolución clínica.

La formación de los médicos especialistas en sus programas MIR están, hasta la fecha, centrados en temas genéricos, agrupados en órganos y sistemas y a su vez desglosados en capítulos relacionados con los procesos agudos o agudizaciones de procesos crónicos, que conllevan un elevado riesgo de mortalidad o morbilidad. En el programa de formación MIR en Medicina Intensiva9 también se reseñan un conjunto de técnicas que deben conocerse. Aunque se hace referencia a un período de rotación inicial en otras especialidades, no se especifican los temas que deben aprender durante dichas rotaciones, dejándose al criterio de dichas especialidades. Finalmente, se citan la calidad asistencial y la ética como áreas de conocimiento para nuestros especialistas, pero no se incorporan estos temas a ninguno de los capítulos del temario MIR de Medicina Intensiva. En su conjunto, con una óptica actual, las materias que conforman este programa están pensadas para formar a un especialista, pero en determinadas circunstancias este enfoque no da respuesta a las necesidades globales de un paciente.

El objetivo de este grupo de trabajo ha sido elaborar un documento que incluye todas las dimensiones que necesita un médico, indistintamente de su especialidad, para atender a pacientes críticos, es decir, un programa de formación centrado en las necesidades del paciente, pudiendo servir también como guía para la formación MIR en Medicina Intensiva.

El documento de competencias profesionales se confeccionó centrado en las necesidades del paciente crítico.

El estudio se realizó mediante un trabajo de campo de base provincial, con metodología cualitativa. La elaboración del proyecto duró 12 meses, a lo largo del año 2004.

La confección del documento se realizó en 4 etapas distintas:

Inicialmente se formó un grupo de trabajo bajo la dirección de un coordinador general (anexo 1), constituido por miembros del equipo directivo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y de la Fundación IAVANTE de la Consejería de Salud de Andalucía, estos últimos como expertos en competencias. Este grupo delimitó el ámbito del trabajo, tomando como referencia las necesidades del paciente crítico en cualquier momento de su historia natural. Su método de trabajo fue el consenso entre expertos y la mejor evidencia científica. Simultáneamente se eligió un director de proyecto.

ANEXO 1. Primera etapa. Grupo de trabajo para la delimitación conceptual

Las definiciones fueron:

1. Conocimientos. Esfera de los procesos intelectuales, cuyo eslabón más alto es el pensamiento crítico.

Se establecieron 7 ámbitos de conocimientos: asistencial, gestión, investigación, calidad, formación, ética y aspectos legales.

Las clasificaciones operativas fueron: a) fases de actuación asistenciales. Fase de primer abordaje, que corresponde a la identificación y estabilización del paciente crítico y fase de segundo abordaje, que corresponde al período de control y recuperación; b) niveles de complejidad requeridos. Nivel 1: comprende el conjunto de competencias profesionales que deben ser adquiridas por cualquier médico que se relacione con los pacientes críticos; son necesarias en el primer abordaje. Nivel 2: corresponde al perfil específico de los médicos intensivistas y se aplican en el segundo abordaje.

Hablar de niveles supone identificar la fase de abordajes citados.

Para alcanzar este objetivo se seleccionó por consenso un nuevo grupo de expertos relacionados directamente con el proceso de atención al paciente crítico en diversos momentos de su evolución (anexo 2). Los criterios para su selección fueron sus conocimientos y experiencia contrastada y su disponibilidad horaria.

ANEXO 2. Tercera etapa. Grupo de expertos relacionados con el proceso de atención al paciente crítico

Los profesionales seleccionados fueron:

La misión de este grupo fue: a) proponer las competencias profesionales en relación con su ámbito de trabajo, así como la definición de cada una; b) seleccionarlos para su incorporación al documento de competencias, y c) agruparlos en conocimientos, habilidades o actitudes, y luego encuadrarlos en la fase y nivel correspondiente.

Se requería un mínimo de 4 votos favorables para ser aceptadas las propuestas.

El trabajo de este grupo se apoyó en las revisiones bibliográficas relacionadas de una u otra manera con las guías de formación en Medicina Intensiva9-15, así como en el asesoramiento de los expertos de la Fundación IAVANTE.

Inicialmente todas las competencias seleccionadas y agrupadas adecuadamente fueron revisadas para tener una visión global del conjunto, y así evitar redundancias o definiciones incompletas de las mismas. Posteriormente se confeccionó un borrador definitivo que fue examinado por el grupo directivo de la SEMICYUC y un grupo seleccionado de expertos, que propuso varios cambios (anexo 3). Finalmente el documento de competencias profesionales para la atención al paciente crítico fue considerado cerrado.

ANEXO 3. Cuarta etapa. Grupo de expertos consultados para la confección final del documento de competencias

El grupo de trabajo presentó 189 competencias, las cuales se redujeron a 146, unas por refundición entre sí y otras descartadas por consenso. El 33% de las competencias se agruparon dentro del apartado de conocimientos; el 52%, dentro del apartado de habilidades, y el 15%, dentro del apartado de actitudes.

Los ámbitos de actuación comunes de los conocimientos y las habilidades fueron: a) asistencial; b) gestión clínica y calidad asistencial; c) investigación, formación y docencia, y d) soporte. Los conocimientos incluyeron el ámbito de la ética y aspectos legales, y las habilidades incluyeron el ámbito relacional.

En su conjunto, dos tercios del total de competencias se corresponden al nivel 1 y un tercio, al nivel 2 (tabla 1).

TABLA 1 Distribución de las competencias profesionales

En la tabla 2 se describen los conocimientos agrupados por los distintos ámbitos de actuación, así como los niveles de complejidad requeridos. El ámbito asistencial recoge aquellos conocimientos específicos que representan los pilares científico-técnicos de la Medicina Intensiva. En el resto de ámbitos se describen los conocimientos sobre gestión clínica y calidad asistencial, investigación, formación, docencia, soporte, ética y aspectos legales.

TABLA 2. Conocimientos

TABLA 2. Conocimientos (continuación)

TABLA 2. Conocimientos (continuación)

En la tabla 3 se describen las habilidades agrupadas en los distintos ámbitos. El ámbito asistencial recoge todas las técnicas invasivas y no invasivas que precisan los pacientes críticos, así como un conjunto de habilidades interpretativas necesarias a la cabecera de estos pacientes. Los ámbitos de gestión clínica y calidad asistencial, investigación, formación, docencia y soporte describen las habilidades necesarias relacionadas con actividades complementarias para el desarrollo del trabajo en Servicios Clínicos. El ámbito de habilidades relacionales describe aquellas competencias orientadas al trabajo en equipo y a la capacidad de enfrentarse con situaciones de incertidumbre.

TABLA 3. Habilidades

TABLA 3. Habilidades (continuación)

TABLA 3. Habilidades (continuación)

En la tabla 4 se describen las actitudes orientadas a adaptarse a ambientes y situaciones cambiantes.

TABLA 4. Actitudes (A)

La principal aportación de este trabajo es el abandono de la concepción clásica de la formación centrada en el médico por aquella centrada fundamentalmente en las necesidades del enfermo4; por esto el documento de competencias profesionales para la atención al paciente crítico que proponemos no está pensado únicamente para satisfacer las necesidades de aprendizaje de una especialidad, en este caso Medicina Intensiva, sino para que el paciente crítico pueda contar con un médico a su lado, desde el primer momento, que sea capaz de identificar su problema y actuar correctamente, indistintamente de su especialidad. También destaca el reconocimiento de las actitudes como un pilar en la formación médica y la incorporación de nuevas áreas, tales como las habilidades comunicativas, la atención a las familias o la resolución de conflictos. Finalmente se reordenan y actualizan no sólo los aspectos clínicos, sino también otros capítulos que ya figuraban en el programa de formación de médicos especialistas en Medicina Intensiva (MEMI)9, tales como calidad y gestión. En los capítulos clínicos se introducen algunos nuevos, como es la analgesia, a la vez que se reagrupan las medidas de soporte vital avanzado en un capítulo específico, que siendo uno de los pilares de la atención al paciente crítico no estaba reflejado específicamente en el programa MEMI. Entre los conocimientos no clínicos introduce el concepto de coordinación interniveles, el ciclo de calidad y los derechos de segunda generación to potencia a su vez la evaluación y la evidencia obde los ciudadanos. En todas las áreas de conocimien-jetiva como métodos de trabajo.

El único documento que encierra de una manera global las características de la especialidad de Medicina Intensiva es el ya citado MEMI9. Este programa de formación de médicos residentes se actualizó en el año 1996, y está pendiente de una nueva edición revisada. En él se concreta la formación del médico intensivista en un momento de la historia natural del paciente crítico ubicada en la Unidad de Cuidados Intensivos, reconociendo al mismo tiempo que la Medicina Intensiva se puede aplicar extrahospitalariamente; esta última aseveración no cuenta con un apoyo que explique cómo se puede llevar a la práctica. Nuestro trabajo da respuesta a esta situación reconociendo la participación de otros especialistas en la atención del paciente crítico16 mediante el escalona-miento de los conocimientos necesarios en los distintos niveles asistenciales. En el programa de formación de MEMI se indica que el Servicio Medicina Interna es el punto de partida en la formación de los intensivistas, señalando posteriormente las rotaciones por diversos servicios médicos y anestesiología. En estas rotaciones se fijan tiempos, pero no se fijan objetivos de aprendizaje. Nuestro trabajo, al concretar áreas de aprendizaje, debería permitir que estas rotaciones se hicieran en función de los conocimientos, habilidades y actitudes que en dichos servicios se puedan adquirir, no entrando en ninguna disquisición del tiempo necesario para conseguirlo.

En 1999 fue redactada la Declaración de Bolonia17 por 29 países europeos, documento que define un espacio europeo del conocimiento en el ámbito de la enseñanza superior. En este documento se definen una serie de líneas de actuación para innovar y dar coherencia a los sistemas de formación existentes en ese momento en los países firmantes. Reuniones posteriores —la última en mayo del año 2005 en Bergen— han seguido su implementación en los países de la Unión Europea. La Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Intensiva y la SEMICYUC deberán tener en cuenta esas directrices en su diseño formativo, no sólo de médicos residentes, sino también en relación con la formación continuada de sus especialistas ya formados. Nuestro trabajo aporta dos conceptos coincidentes con el Documento de Bolonia; en primer lugar potencia la movilidad en el mercado de trabajo europeo de nuestros profesionales, al permitir que las características de su formación se visualicen fácilmente en sus vertientes de conocimientos, habilidades y actitudes; en segundo lugar favorece la polivalencia al poder ser útil para diversos tipos de profesionales que se relacionan con los enfermos críticos en diversos escenarios, y al impulsar simultáneamente las habilidades y actitudes transversales. Sin embargo, la SEMICYUC, conjuntamente con la Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Intensiva, deberá seguir trabajando sobre las líneas maestras de la Declaración de Bolonia, especialmente cambiando el concepto de formación por años o meses en la residencia, y clases magistrales en los posgrados por el concepto de crédito europeo (CE). Este CE se basa en el cálculo de las horas que un médico en formación requiere para asimilar el aprendizaje sobre el que trabaja, definido en forma de objetivos a alcanzar y evaluar. En este cómputo de horas se incluyen las horas de estudio, de prácticas y los trabajos de campo. Por tanto, el CE gira en torno a la persona en formación, y no alrededor de tiempos u horas de profesores. El segundo aspecto sobre el que debe trabajar la Comisión Nacional de la Especialidad y la SEMICYUC en relación con el Documento de Bolonia es el suplemento al título, en el cual se describen los conocimientos, habilidades y actitudes alcanzadas y evaluadas junto con el número de CE que se ha requerido. Este suplemento al título que recomienda la Unión Europea es un mecanismo de transparencia para permitir la comparación de estudios en los diversos Estados que la componen, y por tanto potenciar la movilidad profesional y su contratación en el mercado profesional europeo. Nuestro documento también coincide con otros que han supuesto una nueva visión de la formación médica. Así, nuestro trabajo está alineado con el concepto de profesionalismo acuñado en la literatura anglosajona con el título de Carta del Profesionalismo Médico18, y que constituye el núcleo de las relaciones entre los profesionales y la sociedad en la que trabajan. Este documento, redactado en el año 2002 conjuntamente por las Sociedades Americana y Europea de Medicina Interna y actualmente aceptado de manera prácticamente universal, define tres principios fundamentales y 10 responsabilidades profesionales. El paciente y sus derechos como centro de las decisiones médicas, la accesibilidad, la equidad y el manejo adecuado de los recursos finitos de la sanidad constituyen el eje de esta Carta, y quedan reflejados en nuestra propuesta pero también en Cuidados Semicríticos o Interformativa. Finalmente, la formación de los médicos medios, recae en la tendencia de la Medicina ameriintensivistas trabajando especialmente en las UCI, cana de potenciar especialistas con un trabajo predominante dentro del hospital, como la manera más eficaz de contener costes y mejorar la seguridad de los pacientes.

Diversos estudios europeos han puesto de manifiesto las diferencias existentes entre sus países en relación con la formación recibida por los diversos profesionales que atienden a enfermos críticos19,20. En la revisión bibliográfica que hemos realizado no existen trabajos anteriores de ámbito estatal con una visión global formativa moderna relacionada con la Medicina Intensiva. Por ello creemos que éste es otro de los valores de nuestro trabajo: ser el punto de partida de una remodelación profunda de la atención al paciente crítico, y secundariamente de la formación de los médicos intensivistas. Ser el punto de partida quiere decir que quedan muchas tareas por hacer, tales como realizar una Carta sobre competencias finales, es decir, una visión global de las áreas genéricas que hay que adquirir para tratar a los pacientes críticos. El conjunto de conocimiento, habilidades y actitudes que hemos detallado tendrán que ser referidas a estas competencias finales. Otras tareas pendientes además de aquellas derivadas de la Declaración de Bolonia son la formación de tutores y la selección de las metodologías docentes adecuadas a las necesidades formativas.

Finalmente nuestro trabajo, al haber sido realizado en un ámbito asistencial circunscrito (Granada), puede haber dejado de incorporar competencias que en otros lugares pueden considerarse importantes. En cualquier caso, será función de la SEMICYUC explorar su adecuación final y continuar con esta línea de innovación. La SEMICYUC, con su capacidad de adaptación y de liderar cambios, debe propiciar esta innovación docente prestando todo su apoyo a aquellos grupos o personas interesadas en ella, sabiendo que así potenciarán al nuevo médico del siglo XXI.

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

Este estudio no ha dispuesto de financiación externa. No hay relación entre investigadores y empresas.

Correspondencia: Dr. J. Roca Guiseris. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Avda. de las Fuerzas Armadas, 2. 18014. Granada. Correo electrónico: juan.roca.sspa@juntadeandalucia.es

Manuscrito aceptado el 22-I-2007.