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Desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; se suele considera al da&#241;o alveolar difuso como el signo m&#225;s caracter&#237;stico del SDRA&#46; Si bien solo est&#225; presente en el 50&#37; de los enfermos&#44; la reciente demostraci&#243;n del efecto que ejerce en la evoluci&#243;n y el pron&#243;stico del paciente con SDRA constituye una muestra s&#243;lida para considerarlo como el patr&#243;n de oro de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; una definici&#243;n es un conjunto de criterios que un grupo de expertos consideran necesarios para caracterizar una entidad o enfermedad&#46; Es habitual que haya al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles de decisi&#243;n&#44; uno cl&#237;nico y otro definitivo&#44; que usualmente se denomina &#171;patr&#243;n oro&#187;&#46; En el SDRA no existe consenso un&#225;nime respecto a cu&#225;l es este patr&#243;n oro&#58; se han propuesto la histolog&#237;a &#40;da&#241;o alveolar difuso&#41; o el marco conceptual de la enfermedad&#46; La relaci&#243;n entre la definici&#243;n cl&#237;nica y el patr&#243;n oro puede evaluarse mediante la sensibilidad&#44; especificidad&#44; precisi&#243;n y validez &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Sensibilidad</span> es la proporci&#243;n de pacientes que tienen el patr&#243;n oro positivo y cumplen con la definici&#243;n cl&#237;nica&#46; A medida que aumenta la sensibilidad&#44; disminuye la cantidad de personas con el patr&#243;n oro positivo&#44; pero que no cumplen con la definici&#243;n &#40;falsos negativos&#41;&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">especificidad</span> es la proporci&#243;n de pacientes con el patr&#243;n oro negativo y que no cumplen con la definici&#243;n&#46; A medida que aumenta la especificidad&#44; disminuye la cantidad de personas sin el patr&#243;n oro&#44; pero que cumplen con la definici&#243;n &#40;falsos positivos&#41;&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">precisi&#243;n</span> hace referencia a c&#243;mo de reproducible es el resultado en condiciones similares&#59; por ejemplo&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>personas que evaluaran al mismo paciente en el mismo momento deber&#237;an concluir lo mismo&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">validez</span> hace referencia a la capacidad de la prueba para medir correctamente lo que pretende medir&#44; c&#243;mo de &#171;cerca est&#225; la definici&#243;n cl&#237;nica del patr&#243;n oro&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente definici&#243;n global del SDRA incorpora modificaciones cl&#237;nicas que la hacen sustancialmente m&#225;s sensible&#46; Por ejemplo&#44; incluye la ecograf&#237;a pulmonar&#44; que es una t&#233;cnica m&#225;s sensible que la radiograf&#237;a convencional y la tomograf&#237;a&#44; e incorpora 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nuevas categor&#237;as&#58; SDRA no intubados y SDRA en entornos de recursos limitados&#46; La categor&#237;a de no intubados incluye a los pacientes con gafas nasales de alto flujo&#44; los cuales se caracterizan por un curso m&#225;s indolente de la enfermedad&#46; Con respecto a la categor&#237;a de SDRA en entornos de escasos recursos&#44; se utiliza la modificaci&#243;n de Kigali&#44; que emplea la raz&#243;n SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y que tiene una buena correlaci&#243;n con la Pa O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;Fi O<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero que se ve afectada por m&#250;ltiples factores &#40;por ejemplo&#44; concentraci&#243;n de hemoglobina&#44; color de la piel&#44; hipoperfusi&#243;n tisular&#41;&#44; todo lo cual conlleva&#44; inevitablemente&#44; un incremento en el error de la medici&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la precisi&#243;n y validez de la definici&#243;n global&#44; dado el aumento en la sensibilidad y la disminuci&#243;n consiguiente de la especificidad&#44; lo esperable es que la primera aumente y la segunda disminuya&#59; es decir&#44; habr&#225; m&#225;s concordancia entre observadores y se diagnosticar&#225;n m&#225;s pacientes con SDRA&#44; pero la proporci&#243;n de ellos que cumplir&#225;n el patr&#243;n oro disminuir&#225;&#46; Este aspecto no es una simple disquisici&#243;n acad&#233;mica&#44; dado que una intervenci&#243;n terap&#233;utica para ser efectiva debe tener su diana terap&#233;utica&#59; las modificaciones que la definici&#243;n global incorporan facilitar&#225; la identificaci&#243;n de los pacientes con SDRA y&#44; por ende&#44; el reclutamiento en estudios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que&#44; sin embargo&#44; al incluir grupos heterog&#233;neos de enfermos tendr&#225;n m&#225;s dificultades para demostrar resultados beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con estas afirmaciones&#44; hace 10 a&#241;os se acu&#241;&#243; el concepto &#171;paradoja terap&#233;utica&#187; en referencia al &#233;xito de las intervenciones en la investigaci&#243;n precl&#237;nica &#40;donde los diagn&#243;sticos son realizados mediante el patr&#243;n oro&#41; y el fracaso al trasladarlos a la cl&#237;nica &#40;donde los diagn&#243;sticos son realizados mediante s&#237;ndrome y&#47;o biomarcardores subrogantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#59; la incorporaci&#243;n de la nueva definici&#243;n es posible que exacerbe este fen&#243;meno y ralentice la traslaci&#243;n de la investigaci&#243;n b&#225;sica a la cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; es evidente que la medicina intensiva transita hacia una personalizaci&#243;n en los tratamientos y que procura identificar grupos homog&#233;neos de pacientes que se beneficien de terapias espec&#237;ficas&#46; La identificaci&#243;n de subfenotipos constituye una estrategia atractiva&#44; viable y efectiva en este sentido&#44; dado que busca reconocer grupos de enfermos que comparten caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; anal&#237;ticas&#44; pron&#243;sticas y de respuesta a determinadas intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Estas estrategias se basan en identificar&#44; mediante procedimientos y algoritmos matem&#225;ticos&#44; agrupaciones en las variables observables que posiblemente reflejen una &#40;o varias&#41; variables latentes&#44; es decir&#44; no observables&#46; En algunos estudios se ha demostrado la existencia de distintos subfenotipos dentro del mismo s&#237;ndrome&#44; lo cual podr&#237;a implicar la existencia de distintas variables latentes&#58; el hecho de que hayan sido realizados con distintas muestras&#44; el an&#225;lisis de diferentes variables observables&#44; el efecto de los distintos est&#237;mulos ambientales &#40;por ejemplo&#44; tratamientos aplicados&#41;&#44; con variaciones en las t&#233;cnicas estad&#237;sticas aplicadas o&#44; lo m&#225;s probable&#44; con el efecto de la combinaci&#243;n de todos estos factores&#46; La nueva definici&#243;n global se contrapone al concepto de &#171;medicina personalizada&#187;&#44; pues simplifica varios de los criterios diagn&#243;sticos&#44; los cuales&#44; en su mayor&#237;a&#44; ya eran arbitrarios y cuestionables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; elimina casi todo rastro de las variables fisiopatol&#243;gicas y tiende a generar una definici&#243;n en la cual <span class="elsevierStyleItalic">one size fits all</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; la nueva definici&#243;n global incrementa la sensibilidad de la definici&#243;n y permite su diagn&#243;stico casi en cualquier entorno&#44; sin embargo&#44; sacrifica su especificidad&#46; Es esperable un incremento global de la incidencia del s&#237;ndrome&#44; todo lo cual satisfar&#225; a los investigadores cl&#237;nicos y entristecer&#225; a aquellos que procuran desarrollar tratamientos espec&#237;ficos&#58; parece que el objetivo de una medicina personalizada se ha alejado un poco&#46; Solo el paso del tiempo dilucidar&#225; si esta definici&#243;n es aceptada de forma global o si fue otra iniciativa bien aventurada que no super&#243; el filtro de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses&#46;</p></span></span>"
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Editorial
DOI: 10.1016/j.medin.2024.08.002
Disponible online el 23 de septiembre de 2024
Definición global del síndrome de distrés respiratorio agudo: una visión epidemiológica
Global definition of acute respiratory distress syndrome: An epidemiology perspective
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Pablo Cardinal-Fernándeza,b,
Autor para correspondencia
pablocardinal@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Guillermo Ortizc,d, Luis Blanche,f,g,h
a Hospital Universitario HM Torrelodones, Madrid, España
b Universidad Camilo José Cela, Madrid, España
c Pulmonary Medicine, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
d Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Santa Clara Bogotá, Bogotá, Colombia
e Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
f Institut d’Investigació i Innovació Parc Taulí (I3PT-CERCA), Sabadell, Barcelona, España
g CIBER de Enfermedades Respiratorias, ISCIII, Madrid, España
h Universidad Autónoma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, España
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