En los enfermos con sospecha de neumonía asociada a ventilación mecánica que reciben tratamiento antibiótico empírico la adopción de un protocolo de interrupción del tratamiento antibiótico puede reducir su duración sin modificar la eficacia.

In patients who receive empirical antibiotic treatment for clinically suspected ventilatorassociated pneumonia the application of an antibiotic discontinuation policy can reduce the duration of the antibiotic treatment without modifying the efficacy.

Artículo: Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. A randomizad controlled trial of an antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2004;125:1791-9.

Antecedentes: la duración del tratamiento antibiótico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) debe ser observada en 2 circunstancias en la práctica clínica: la sospecha de NAVM y la NAVM confirmada con diferentes técnicas diagnósticas. Hasta el momento la duración del tratamiento de la NAVM se basa fundamentalmente en las recomendaciones de expertos 1 y se hace teniendo en cuenta la gravedad de la neumonía, el microorganismo causal, y la respuesta clínica al tratamiento antibiótico. En un reciente ensayo clínico 2 se ha demostrado como en los pacientes con NAVM que han recibido un tratamiento antibiótico adecuado, una duración de tratamiento antibiótico de 8 días es tan eficaz como una de 15 días. Sin embargo, en este ensayo sólo fueron incluidos un 35% de los enfermos con sospecha clínica de NAVM. La sospecha clínica de NAVM induce el uso precoz de antibióticos, ya que el retraso en el comienzo del tratamiento se asocia a un incremento de la mortalidad. Pero la prolongación en el uso de los antibióticos, por ejemplo, en el caso en que no se confirme la NAVM, aumenta los costes y posiblemente la aparición de sobreinfecciones causadas por flora multirresistente. En un ensayo clínico con asignación aleatoria 3 , 81 enfermos con sospecha de NAVM y un valor ≤ 6 puntos del Clinical pulmonary infection score (baja probabilidad de neumonía) (tabla 1), fueron evaluados al tercer día de tratamiento antibiótico. La estrategia basada en la interrupción del tratamiento antibiótico, en comparación con la estrategia basada en el tratamiento prescrito por el médico a cargo del enfermo, en los enfermos cuyo Clinical pulmonary infection score permanecía ≤ 6 se asoció a una disminución en la duración del tratamiento (7 días), de los costes y de la incidencia de sobreinfección (del 38% al 14%).

Tabla 1. Clinical pulmonary infection score modificado

Objetivo: determinar la eficacia y seguridad de una política formal de interrupción del tratamiento antibiótico en pacientes con sospecha clínica de NAVM.

Diseño: ensayo clínico con asignación aleatoria.

Lugar: una UCI médica de un hospital universitario en EE.UU. La responsabilidad del tratamiento era de los intensivistas a cargo de la UCI.

Período de estudio: abril de 2002 a julio de 2003.

Pacientes (tabla 2) (figura 1) : Criterios de inclusión: 1. Edad > 18 años; 2. Tratamiento antibiótico por sospecha NAVM. Criterios de exclusión: pacientes trasladados a la UCI médica desde otra UCI del centro hospitalario.

Fig. 1

Tabla 2. Características generales

Intervenciones que se comparan:

Grupo de interrupción: un investigador del estudio recomendaba la interrupción del tratamiento antibiótico al médico responsable del paciente en el momento en que se cumplían uno de los 2 siguientes criterios:

En ambos grupos el tratamiento empírico recomendado estaba predefinido.

Enmascaramiento: no.

Desenlaces principales: aunque los autores refieren que el desenlace principal fue la duración del tratamiento antibiótico realmente se desconoce, ya que no consta sobre qué hipótesis se calculó el tamaño muestral.

Análisis por intención de tratar: sí.

Resultados principales (tabla 3) : la duración de la ventilación mecánica, de la estancia en UCI, de la estancia hospitalaria y la mortalidad fue similar en ambos grupos. La sobreinfeción fue similar en ambos grupos: 18% de los enfermos desarrollaron un nuevo episodio de neumonía.

Tabla 3. Duración del tratamiento

Información sobre costes: no consta.

Financiación del estudio: propio hospital y Elan Pharmaceuticals.

Conclusiones de los autores: La aplicación de un protocolo de interrupción del tratamiento antibiótico empírico, iniciado por sospecha de NAVM, se asocia con una disminución de la duración de dicho tratamiento sin que se asocie a un incremento de riesgo de complicaciones.

Conclusiones de los revisores: Este estudio presenta notables problemas que limitan su validez y

conclusiones.

La ausencia de cálculo previo de tamaño muestral se asocia frecuentemente a la obtención de una muestra que se va ampliando hasta conseguir la significación estadística deseada. Ello habitualmente conlleva la realización de múltiples análisis intermedios que aumentan la probabilidad de obtener los resultados deseados por azar (error tipo I).

Resulta muy llamativo que el tratamiento de la NAVM (no se describe cuántos episodios son considerados finalmente como NAVM) asociada a cultivos positivos a microorganismos grampositivos sean tratados sólo 2,3 días en un grupo y 4,8 en otros. De igual modo la duración del tratamiento de los episodios con cultivos positivos a microorganismos gramnegativos, 5,8 y 7,1 días, es muy inferior a las recomendaciones habituales y a los hallazgos de otros ensayos clínicos3. La generalización de estos resultados a otras UCI está muy limitada por el tipo de enfermos incluidos en el estudio y fundamentalmente por la ausencia de una definición de “sospecha clínica”, ya que el contenido de este término tan impreciso puede variar notablemente entre las diferentes UCI. Una mejor valoración de la generalización de estos resultados se podría hacer si los autores hubieran comunicado los resultados de las estrategias comparadas en el subgrupo de enfermos con alta probabilidad de tener NAVM.

Las limitaciones de este estudio y los beneficios marginales obtenidos (reducción de 2 días de tratamiento antibiótico) hace que posiblemente la mayor fortaleza del estudio sea la de llamar de nuevo la atención sobre la necesidad de re-evaluación diaria del tratamiento antibiótico en los enfermos que lo reciben por sospecha de NAVM.