Artículo: Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med. 2006;355:2619-30.
Antecedentes: la utilidad clínica de un nuevo test diagnóstico depende, entre otros aspectos, de que su uso mejore los resultados de los pacientes en comparación con el test diagnóstico al que pretende sustituir o complementar. La estimación de la precisión de los tests diagnósticos de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) presenta importantes limitaciones ya que no se dispone de un gold standard. Esta dificultad implica que el método adecuado para comparar la utilidad clínica de las técnicas para el diagnóstico de la NAVM, habitualmente técnicas invasivas frente a no invasivas, sea la realización de ensayos clínicos en los que se valoren los desenlaces que se consideren de interés asignando los enfermos a las diferentes estrategias diagnósticas que se quieran comparar.
Hasta ahora han sido publicados 4 ensayos clínicos con asignación aleatoria comparando diferentes desenlaces en función de usar técnicas invasivas o no invasivas para la obtención de muestras para el diagnóstico microbiológico de los enfermos con sospecha de NAVM (tabla 1)1-4. A pesar de las diferencias en el diseño, los resultados disponibles permiten concluir que no existen diferencias en los desenlaces clínicos de mayor relevancia, mortalidad, estancia en UCI, etc.
Objetivo: comparar la utilidad clínica del cultivo cuantitativo del líquido de lavado bronco-alveolar frente al cultivo no cuantitativo del aspirado traqueal en pacientes críticos con sospecha de neumonía asociada al respirador.
Diseño: ensayo clínico con asignación aleatoria. Se trata de un diseño factorial en el que en la misma población de estudio se pretenden valorar 2 intervenciones:
1. Lavado bronco-alveolar frente al cultivo no cuantitativo del aspirado traqueal.
2. Tratamiento empírico con meropenem (1 g/8 horas) frente a meropenem (1 g/8 horas) más ciprofloxacino (400 mg/12 horas).
En este artículo se comentan preferentemente los resultados del primer factor.
Lugar: 28 UCI de Canadá y EE.UU.
Período de estudio: mayo de 2000 a febrero de 2005.
Pacientes (tabla 2):
Criterios de inclusión: pacientes adultos ingresados consecutivamente en las UCI y que llevaran ≥ 4 días de ventilación mecánica y tuvieran sospecha de neumonía, definida por la aparición o persistencia de infiltrado radiológico y ≥ 2 de los siguientes criterios:
1. Temperatura > 38 ºC.
2. Leucocitos > 11.000/mm3 o neutropenia < 3.500/mm3.
3. Secreciones traqueales purulentas.
4. Microorganismos potencialmente patógenos aislados del aspirado traqueal.
5. Necesidades de oxígeno aumentadas.
Criterios de exclusión:1. Inmunosupresión. 2. Negativa para broncoscopia según su médico. 3. Alergia a penicilinas o cefalosporinas o carbapenem o ciprofloxacino. 4. Infección o colonización por Pseudomonas spp. o Staphylococcus aureus resistente a meticilina. 5. Tratamiento previo con ciprofloxacino o meropenem. 6. Muerte o exclusión esperada en las 72 horas posteriores a la asignación aleatoria. 7. Baja probabilidad de alta de la UCI en 3 semanas. 8. Embarazo o lactancia. 9. Participación en otro ensayo clínico.
Intervenciones que se comparan:
Grupo de técnica diagnostica invasiva: cultivo cuantitativo del líquido del lavado broncoalveolar obtenido a través de broncoscopio.
Grupo de técnica no invasiva: cultivo no cuantitativo del aspirado traqueal simple.
Todos los enfermos fueron tratados con antibioterapia empírica predefinida meropenem o meropenem más ciprofloxacino (ver apartado diseño). El tratamiento antibiótico fue posteriormente ajustado según el resultado del cultivo de las muestras respiratorias.
Asignación aleatoria: adecuada.
Enmascaramiento: no, pero el diagnóstico definitivo de neumonía y los desenlaces fueron asignados por médicos que desconocían la asignación de cada enfermo.
Desenlace principal: mortalidad a los 28 días.
Análisis por intención de tratar: sí.
Resultados principales (tablas 3 y 4): la estancia en UCI desde la asignación aleatoria hasta el alta fue similar en ambos grupos (12 días).
En los supervivientes los días libres de antibióticos fueron similares en ambos grupos: 10,5.
El porcentaje de pacientes con tratamiento antibiótico en el día 6 fue similar en ambos grupos (74%).
Información sobre costes: no consta.
Financiación del estudio: Canadian Institutes of Health Research and Physicians Services Incorporated of Ontario. Astra Zeneca. Bayer.
Conflicto de intereses: figuran en el texto del artículo.
*Esta sección está financiada con la ayuda ISCIII-FIS 02/8115.
Conclusiones de los autores: las estrategias diagnósticas de NAVM, cultivo cuantitativo del lavado broncoalveolar obtenido por fibrobroncoscopia y cultivo no cuantitativo del aspirado traqueal, se asocian a similares desenlaces clínicos y porcentaje de uso de antibióticos.
Conclusiones de los revisores: este nuevo ensayo clínico refuerza las conclusiones de otros ensayos clínicos anteriores1-3: en el manejo de la NAVM no existe soporte para el uso rutinario de técnicas invasivas para obtener las muestras para cultivo microbiológico. Tampoco se conocen los posibles subgrupos que se pudieran beneficiar de esas técnicas. El diagnóstico de NAVM se basa en la sospecha, de acuerdo a unos criterios clínicos, en la valoración de los resultados de los cultivos, frecuentemente sesgados por el tratamiento antibiótico previo, y en la evolución compatible con ese posible diagnóstico. Rara vez (en este estudio < 1%), el diagnóstico microbiológico es de certeza, hemocultivo o cultivo del líquido pleural positivo. Por tanto, en el manejo de los enfermos con sospecha de NAVM, existe un amplio margen para la subjetividad. En este ensayo clínico, al igual que en otros dos comentados2,3, el diseño incluyó para todos los enfermos el mismo protocolo predefinido de tratamiento antibiótico, que comprendía el inicio de antibióticos inmediatamente después de la obtención de las muestras, y el cambio de antibióticos de acuerdo al resultado de los cultivos. En éste y en otro de los ensayos clínicos anteriores2 se refiere que los antibióticos pudieron mantenerse aún en el caso de cultivos negativos o no significativos, cuando la sospecha (probabilidad preprueba) fuera fuerte según el criterio del médico. Las dos limitaciones más importantes son: 1. Sólo el 29% de los enfermos elegibles fueron incluidos en el estudio; 2. Fueron excluidos los enfermos portadores conocidos de P. aeruginosa y/o S. aureus resistente a meticilina. Es difícil valorar en qué medida estas limitaciones afectan a la generalización de los resultados. No obstante, es razonable asumir que el desenlace clínico de los enfermos con sospecha de NAVM depende de la cobertura antibiótica empírica precoz y adecuada y no de la técnica diagnóstica microbiológica utilizada.
