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Asimismo puedencontemplarse indicaciones especiales como pacientes portadores dedesfibrilador autom&#225;tico y que padecen taquiarritmiassupraventriculares&#44; portadores de marcapasos bicamerales quepresentan taquicardias mediadas por marcapasos y pacientes conmiocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva a los que seimplanta un marcapasos DDD buscando una mejorahemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esten&#250;mero de Medicina Intensiva se publica este trabajo deFern&#225;ndez-G&#243;mez et al&#46; En este trabajo&#44; y en el dePorres et al &#40;ambos sobre ablaci&#243;n del nodo AV en pacientescon FA&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> se confirman los buenos resultadoscl&#237;nicos y la mejora en la calidad de vida de los pacientes&#44;Porres et al inciden asimismo en el an&#225;lisiscoste-beneficio&#44; siendo estos datos comparables con los de otraspublicaciones en lengua inglesa<span class="elsevierStyleSup">5-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las arritmiasque se originan en el tejido auricular se transmiten los latidos alos ventr&#237;culos a trav&#233;s del nodoaur&#237;culo-ventricular y el haz de His&#44; siendo la frecuenciaventricular la que provoca los s&#237;ntomas del paciente&#46;Habitualmente se recurre a f&#225;rmacos para incidir en lavelocidad de conducci&#243;n AV&#44; pero se fracasa frecuentemente yse provocan efectos secundarios indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con eldesarrollo de la energ&#237;a de radiofrecuencia para suaplicaci&#243;n en ablaci&#243;n con cat&#233;ter y laexperiencia acumulada en el tratamiento el&#233;ctrico de lastaquicardias por reentrada intranodal&#44; se puede seleccionar congran precisi&#243;n el punto de bloqueo&#46; El nodo AV se encuentraen el suelo de la aur&#237;cula derecha&#44; por delante del ostiumdel seno coronario y encima de la inserci&#243;n septal de lav&#225;lvula tric&#250;spide&#46; Las fibras del nodo AV penetranen el cuerpo fibroso central y se extienden al haz de His quecontin&#250;a a lo largo de la uni&#243;n entre la zonamembranosa y muscular del septo interventricular&#46; En los pacientescon fisiolog&#237;a de doble v&#237;a nodal&#44; la v&#237;ar&#225;pida se localiza pr&#243;xima al haz de His y lav&#237;a lenta cerca del ostium del seno coronario&#46; Los autoresque preconizan la modulaci&#243;n con RF del nodo AV se basanprecisamente en este hallazgo electrofisiol&#243;gico y defiendenla aplicaci&#243;n de la energ&#237;a en una zonapr&#243;xima al ostium del seno coronario&#44; con lo cual hay menorincidencia de marcapaso dependencia y se piensa que posiblementetambi&#233;n de arritmias ventriculares malignas&#44; pero no hayresultados definitivos y se mantiene la controversia&#46; Lat&#233;cnica de ablaci&#243;n utilizada por el grupo deFern&#225;ndez-G&#243;mez se aproxima a esta propuesta&#44; aunquebuscar&#225;n la interrupci&#243;n completa de laconducci&#243;n AV&#44; mientras que Porres et al optan por asegurarel bloqueo acerc&#225;ndose al His&#46; Aunque el n&#250;mero depacientes en ambas series es peque&#241;o&#44; destaca la incidenciade empleo de abordaje por v&#237;a retr&#243;grada yposiblemente concuerda con el bajo n&#250;mero de aplicaciones depulsos de RF y la corta exposici&#243;n de radioescopia quepresentan&#46; Cuando la ablaci&#243;n del nodo AV por v&#237;aderecha resulta dificultosa es beneficioso tomar la decisi&#243;nde acceder a trav&#233;s de la aorta con prontitud&#46; Haylaboratorios que defienden el empleo sistem&#225;tico de lav&#237;a retr&#243;grada para la ablaci&#243;n del His&#44; sobretodo en pacientes que ya son portadores de marcapasos o a los quese les ha implantado semanas antes al procedimiento y en los que eluso de la anticoagulaci&#243;n&#44; necesaria para el abordajea&#243;rtico&#44; no representa un inconveniente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La serie deFern&#225;ndez-G&#243;mez contiene un elevado n&#250;mero depacientes con arritmias auriculares parox&#237;sticasrecidivantes y el empleo de estimulaci&#243;n en modo DDD a lolargo del seguimiento ha conseguido mantenerse en un altoporcentaje de casos&#44; similar al 76&#37; que recoge Wood et al en unaserie de 156 pacientes sometidos a ablaci&#243;n de launi&#243;n AV e implantaci&#243;n de marcapasos DDD yseguimiento de un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; El intento desimplificar y abaratar el procedimiento implantando marcapasosbicamerales monosonda en modo VDD en pacientes con FAparox&#237;stica&#44; es casi anecd&#243;tico pero confirma que unaaur&#237;cula enferma no puede dar soporte a semejante sistema yadem&#225;s perdemos la oportunidad de combatir la inestabilidadauricular con estimulaci&#243;n permanente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia demuerte s&#250;bita en pacientes a los que se ha practicado laablaci&#243;n de la uni&#243;n AV y que inicialmente seconsideraba que ten&#237;a relaci&#243;n con la t&#233;cnicade fulguraci&#243;n con choque de corriente directa&#44; siguerecogi&#233;ndose en todas las series y especul&#225;ndosesobre su relaci&#243;n con el QT alargado bradicardia dependientey el beneficio de la estimulaci&#243;n ventricular a frecuenciaselevadas durante varios meses<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; No puedeestablecerse tampoco cu&#225;l es el tiempo m&#237;nimo demonitorizaci&#243;n card&#237;aca post procedimiento&#44; pudiendoencontrarse recomendaciones de uno a cuatro d&#237;as&#46; Calkins etal<span class="elsevierStyleSup">15</span> al presentar los resultados finales de un estudioprospectivo multic&#233;ntrico sobre ablaci&#243;n concat&#233;ter de v&#237;as accesorias&#44; de taquicardia porreentrada nodal y de la uni&#243;n AV&#44; informa que hay tresvariables que predicen un aumento del riesgo de muerte&#58;cardiopat&#237;a&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n deprimida yablaci&#243;n de la uni&#243;n AV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laablaci&#243;n del nodo AV e implantaci&#243;n de marcapasosresuelve la sintomatolog&#237;a derivada de la frecuenciaventricular elevada y la irregularidad del ritmo&#44; esta&#250;ltima a veces peor tolerada por el paciente que lataquicardia moderada&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de accidentesemb&#243;licos y la necesidad de medicaci&#243;n anticoagulantedebe seguir teni&#233;ndose en cuenta&#46; En los presentes trabajosno se nos informa de esta incidencia&#44; ni de la pol&#237;ticaseguida en relaci&#243;n a la anticoagulaci&#243;n&#46; En elpaciente al que se ha ablacionado la uni&#243;n AV&#44; laaparici&#243;n de una FA parox&#237;stica puede no provocarsintomatolog&#237;a&#44; por lo cual ser&#237;a interesante conocerel comportamiento de este grupo de pacientes a los que se haimplantado marcapasos DDD con cambio autom&#225;tico de modo&#44; ysi la informaci&#243;n que proporciona el marcapasos en elseguimiento es v&#225;lida o suficiente para decidir anticoagularal paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de laalta incidencia de arritmias auriculares parox&#237;sticas ycr&#243;nicas y aunque no se dispone de datosepidemiol&#243;gicos en nuestro pa&#237;s sobre qu&#233;porcentaje de pacientes reunir&#237;an las condiciones parasentar la indicaci&#243;n de ablaci&#243;n del nodo AV&#44; seest&#225; siendo excesivamente conservador en el manejo de estospacientes&#46; El cl&#237;nico env&#237;a cada vez con mayorceleridad a las unidades de arrritmias a pacientes cons&#237;ndromes de preexcitaci&#243;n&#44; inclusoasintom&#225;ticos&#44; o taquicardias supraventricularesparox&#237;sticas pero puede recoger en el evolutivo de unpaciente repetidas asistencias en el servicio de urgencias por FAparox&#237;stica o ingresos hospitalarios pordescompensaci&#243;n card&#237;aca en el seno de una FAcr&#243;nica&#44; que seguir&#225; intentando nuevas combinacionesde f&#225;rmacos&#46; El propio electrofisi&#243;logo percibe laablaci&#243;n del nodo AV&#44; y consiguiente marcapaso-dependencia&#44;como un &#34;fracaso&#34; en una t&#233;cnica que est&#225; siendocurativa en la pr&#225;ctica totalidad de las<br></br> taquicardias supraventriculares mediadas por v&#237;asaccesorias o por reentrada intranodal&#44; en las taquicardiasventriculares idiop&#225;ticas sin cardiopat&#237;a estructuraly en las taquicardias ventriculares por reentrada &#34;rama-rama&#34;&#44; ydesear&#237;a que con la modulaci&#243;n o modificaci&#243;nde la conducci&#243;n AV se mejorara la cl&#237;nica delpaciente sin necesidad de marcapasos&#46; Sin embargo&#44; laeliminaci&#243;n de la v&#237;a lenta puede no ser suficientepara controlar la respuesta ventricular si no hay diferenciasimportantes entre las propiedades de conducci&#243;n de lav&#237;a r&#225;pida y la lenta&#46; Por otra parte laprogresi&#243;n hacia bloqueo completo de nodos AV modulados nose puede establecer con certeza&#44; por lo que pacientes a los que sepretender&#237;a modificar la conducci&#243;n AV ser&#237;andados de alta m&#225;s seguros con un marcapasosimplantado<span class="elsevierStyleSup">16-17</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p>"
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Ablación de la unión aurículo-ventricular en pacientes con fibrilación auricular
Atrioventricular junction radiofrequency catheter ablation in patients with atrial fifrillation
X. BEIRAS TORRADOa
a Unidad de Arritmias. Complexo Hospitalario Xeral-Cíes. Vigo.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Sabemos que la fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; es la arritmiacl&#237;nica m&#225;s com&#250;n&#44; que su incidencia aumentacon la edad pudiendo llegar a afectar al 5&#37; de los mayores de 65a&#241;os y la ablaci&#243;n del nodoaur&#237;culo-ventricular &#40;AV&#41; con cat&#233;ter medianteradiofrecuencia &#40;RF&#41; est&#225; claramente contemplada comoopci&#243;n de tratamiento en los pacientes confibrilaci&#243;n o aleteo auricular parox&#237;sticorecidivante&#44; no controlable con f&#225;rmacosantiarr&#237;tmicos&#44; o cuando la respuesta ventricular esr&#225;pida a pesar del tratamiento farmacol&#243;gico&#46;Tambi&#233;n se considera indicada en los pacientes coninsuficiencia card&#237;aca en los que se sospeche que la FAcr&#243;nica o los f&#225;rmacos empleados para su control laempeoran&#46; Hay casos de aleteo y taquicardia auricular en los que noes posible la ablaci&#243;n espec&#237;fica del circuitoresponsable de la arritmia<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Asimismo puedencontemplarse indicaciones especiales como pacientes portadores dedesfibrilador autom&#225;tico y que padecen taquiarritmiassupraventriculares&#44; portadores de marcapasos bicamerales quepresentan taquicardias mediadas por marcapasos y pacientes conmiocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva a los que seimplanta un marcapasos DDD buscando una mejorahemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esten&#250;mero de Medicina Intensiva se publica este trabajo deFern&#225;ndez-G&#243;mez et al&#46; En este trabajo&#44; y en el dePorres et al &#40;ambos sobre ablaci&#243;n del nodo AV en pacientescon FA&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> se confirman los buenos resultadoscl&#237;nicos y la mejora en la calidad de vida de los pacientes&#44;Porres et al inciden asimismo en el an&#225;lisiscoste-beneficio&#44; siendo estos datos comparables con los de otraspublicaciones en lengua inglesa<span class="elsevierStyleSup">5-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las arritmiasque se originan en el tejido auricular se transmiten los latidos alos ventr&#237;culos a trav&#233;s del nodoaur&#237;culo-ventricular y el haz de His&#44; siendo la frecuenciaventricular la que provoca los s&#237;ntomas del paciente&#46;Habitualmente se recurre a f&#225;rmacos para incidir en lavelocidad de conducci&#243;n AV&#44; pero se fracasa frecuentemente yse provocan efectos secundarios indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con eldesarrollo de la energ&#237;a de radiofrecuencia para suaplicaci&#243;n en ablaci&#243;n con cat&#233;ter y laexperiencia acumulada en el tratamiento el&#233;ctrico de lastaquicardias por reentrada intranodal&#44; se puede seleccionar congran precisi&#243;n el punto de bloqueo&#46; El nodo AV se encuentraen el suelo de la aur&#237;cula derecha&#44; por delante del ostiumdel seno coronario y encima de la inserci&#243;n septal de lav&#225;lvula tric&#250;spide&#46; Las fibras del nodo AV penetranen el cuerpo fibroso central y se extienden al haz de His quecontin&#250;a a lo largo de la uni&#243;n entre la zonamembranosa y muscular del septo interventricular&#46; En los pacientescon fisiolog&#237;a de doble v&#237;a nodal&#44; la v&#237;ar&#225;pida se localiza pr&#243;xima al haz de His y lav&#237;a lenta cerca del ostium del seno coronario&#46; Los autoresque preconizan la modulaci&#243;n con RF del nodo AV se basanprecisamente en este hallazgo electrofisiol&#243;gico y defiendenla aplicaci&#243;n de la energ&#237;a en una zonapr&#243;xima al ostium del seno coronario&#44; con lo cual hay menorincidencia de marcapaso dependencia y se piensa que posiblementetambi&#233;n de arritmias ventriculares malignas&#44; pero no hayresultados definitivos y se mantiene la controversia&#46; Lat&#233;cnica de ablaci&#243;n utilizada por el grupo deFern&#225;ndez-G&#243;mez se aproxima a esta propuesta&#44; aunquebuscar&#225;n la interrupci&#243;n completa de laconducci&#243;n AV&#44; mientras que Porres et al optan por asegurarel bloqueo acerc&#225;ndose al His&#46; Aunque el n&#250;mero depacientes en ambas series es peque&#241;o&#44; destaca la incidenciade empleo de abordaje por v&#237;a retr&#243;grada yposiblemente concuerda con el bajo n&#250;mero de aplicaciones depulsos de RF y la corta exposici&#243;n de radioescopia quepresentan&#46; Cuando la ablaci&#243;n del nodo AV por v&#237;aderecha resulta dificultosa es beneficioso tomar la decisi&#243;nde acceder a trav&#233;s de la aorta con prontitud&#46; Haylaboratorios que defienden el empleo sistem&#225;tico de lav&#237;a retr&#243;grada para la ablaci&#243;n del His&#44; sobretodo en pacientes que ya son portadores de marcapasos o a los quese les ha implantado semanas antes al procedimiento y en los que eluso de la anticoagulaci&#243;n&#44; necesaria para el abordajea&#243;rtico&#44; no representa un inconveniente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La serie deFern&#225;ndez-G&#243;mez contiene un elevado n&#250;mero depacientes con arritmias auriculares parox&#237;sticasrecidivantes y el empleo de estimulaci&#243;n en modo DDD a lolargo del seguimiento ha conseguido mantenerse en un altoporcentaje de casos&#44; similar al 76&#37; que recoge Wood et al en unaserie de 156 pacientes sometidos a ablaci&#243;n de launi&#243;n AV e implantaci&#243;n de marcapasos DDD yseguimiento de un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; El intento desimplificar y abaratar el procedimiento implantando marcapasosbicamerales monosonda en modo VDD en pacientes con FAparox&#237;stica&#44; es casi anecd&#243;tico pero confirma que unaaur&#237;cula enferma no puede dar soporte a semejante sistema yadem&#225;s perdemos la oportunidad de combatir la inestabilidadauricular con estimulaci&#243;n permanente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia demuerte s&#250;bita en pacientes a los que se ha practicado laablaci&#243;n de la uni&#243;n AV y que inicialmente seconsideraba que ten&#237;a relaci&#243;n con la t&#233;cnicade fulguraci&#243;n con choque de corriente directa&#44; siguerecogi&#233;ndose en todas las series y especul&#225;ndosesobre su relaci&#243;n con el QT alargado bradicardia dependientey el beneficio de la estimulaci&#243;n ventricular a frecuenciaselevadas durante varios meses<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; No puedeestablecerse tampoco cu&#225;l es el tiempo m&#237;nimo demonitorizaci&#243;n card&#237;aca post procedimiento&#44; pudiendoencontrarse recomendaciones de uno a cuatro d&#237;as&#46; Calkins etal<span class="elsevierStyleSup">15</span> al presentar los resultados finales de un estudioprospectivo multic&#233;ntrico sobre ablaci&#243;n concat&#233;ter de v&#237;as accesorias&#44; de taquicardia porreentrada nodal y de la uni&#243;n AV&#44; informa que hay tresvariables que predicen un aumento del riesgo de muerte&#58;cardiopat&#237;a&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n deprimida yablaci&#243;n de la uni&#243;n AV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laablaci&#243;n del nodo AV e implantaci&#243;n de marcapasosresuelve la sintomatolog&#237;a derivada de la frecuenciaventricular elevada y la irregularidad del ritmo&#44; esta&#250;ltima a veces peor tolerada por el paciente que lataquicardia moderada&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de accidentesemb&#243;licos y la necesidad de medicaci&#243;n anticoagulantedebe seguir teni&#233;ndose en cuenta&#46; En los presentes trabajosno se nos informa de esta incidencia&#44; ni de la pol&#237;ticaseguida en relaci&#243;n a la anticoagulaci&#243;n&#46; En elpaciente al que se ha ablacionado la uni&#243;n AV&#44; laaparici&#243;n de una FA parox&#237;stica puede no provocarsintomatolog&#237;a&#44; por lo cual ser&#237;a interesante conocerel comportamiento de este grupo de pacientes a los que se haimplantado marcapasos DDD con cambio autom&#225;tico de modo&#44; ysi la informaci&#243;n que proporciona el marcapasos en elseguimiento es v&#225;lida o suficiente para decidir anticoagularal paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de laalta incidencia de arritmias auriculares parox&#237;sticas ycr&#243;nicas y aunque no se dispone de datosepidemiol&#243;gicos en nuestro pa&#237;s sobre qu&#233;porcentaje de pacientes reunir&#237;an las condiciones parasentar la indicaci&#243;n de ablaci&#243;n del nodo AV&#44; seest&#225; siendo excesivamente conservador en el manejo de estospacientes&#46; El cl&#237;nico env&#237;a cada vez con mayorceleridad a las unidades de arrritmias a pacientes cons&#237;ndromes de preexcitaci&#243;n&#44; inclusoasintom&#225;ticos&#44; o taquicardias supraventricularesparox&#237;sticas pero puede recoger en el evolutivo de unpaciente repetidas asistencias en el servicio de urgencias por FAparox&#237;stica o ingresos hospitalarios pordescompensaci&#243;n card&#237;aca en el seno de una FAcr&#243;nica&#44; que seguir&#225; intentando nuevas combinacionesde f&#225;rmacos&#46; El propio electrofisi&#243;logo percibe laablaci&#243;n del nodo AV&#44; y consiguiente marcapaso-dependencia&#44;como un &#34;fracaso&#34; en una t&#233;cnica que est&#225; siendocurativa en la pr&#225;ctica totalidad de las<br></br> taquicardias supraventriculares mediadas por v&#237;asaccesorias o por reentrada intranodal&#44; en las taquicardiasventriculares idiop&#225;ticas sin cardiopat&#237;a estructuraly en las taquicardias ventriculares por reentrada &#34;rama-rama&#34;&#44; ydesear&#237;a que con la modulaci&#243;n o modificaci&#243;nde la conducci&#243;n AV se mejorara la cl&#237;nica delpaciente sin necesidad de marcapasos&#46; Sin embargo&#44; laeliminaci&#243;n de la v&#237;a lenta puede no ser suficientepara controlar la respuesta ventricular si no hay diferenciasimportantes entre las propiedades de conducci&#243;n de lav&#237;a r&#225;pida y la lenta&#46; Por otra parte laprogresi&#243;n hacia bloqueo completo de nodos AV modulados nose puede establecer con certeza&#44; por lo que pacientes a los que sepretender&#237;a modificar la conducci&#243;n AV ser&#237;andados de alta m&#225;s seguros con un marcapasosimplantado<span class="elsevierStyleSup">16-17</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 16 26
2024 Octubre 57 53 110
2024 Septiembre 70 36 106
2024 Agosto 59 52 111
2024 Julio 48 39 87
2024 Junio 44 35 79
2024 Mayo 46 36 82
2024 Abril 34 37 71
2024 Marzo 42 42 84
2024 Febrero 66 58 124
2024 Enero 43 62 105
2023 Diciembre 39 49 88
2023 Noviembre 39 37 76
2023 Octubre 28 32 60
2023 Septiembre 25 43 68
2023 Agosto 11 17 28
2023 Julio 17 35 52
2023 Junio 22 25 47
2023 Mayo 20 23 43
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