Sabemos que la fibrilación auricular (FA) es la arritmiaclínica más común, que su incidencia aumentacon la edad pudiendo llegar a afectar al 5% de los mayores de 65años y la ablación del nodoaurículo-ventricular (AV) con catéter medianteradiofrecuencia (RF) está claramente contemplada comoopción de tratamiento en los pacientes confibrilación o aleteo auricular paroxísticorecidivante, no controlable con fármacosantiarrítmicos, o cuando la respuesta ventricular esrápida a pesar del tratamiento farmacológico.También se considera indicada en los pacientes coninsuficiencia cardíaca en los que se sospeche que la FAcrónica o los fármacos empleados para su control laempeoran. Hay casos de aleteo y taquicardia auricular en los que noes posible la ablación específica del circuitoresponsable de la arritmia1. Asimismo puedencontemplarse indicaciones especiales como pacientes portadores dedesfibrilador automático y que padecen taquiarritmiassupraventriculares, portadores de marcapasos bicamerales quepresentan taquicardias mediadas por marcapasos y pacientes conmiocardiopatía hipertrófica obstructiva a los que seimplanta un marcapasos DDD buscando una mejorahemodinámica2.
En estenúmero de Medicina Intensiva se publica este trabajo deFernández-Gómez et al. En este trabajo, y en el dePorres et al (ambos sobre ablación del nodo AV en pacientescon FA)3,4 se confirman los buenos resultadosclínicos y la mejora en la calidad de vida de los pacientes,Porres et al inciden asimismo en el análisiscoste-beneficio, siendo estos datos comparables con los de otraspublicaciones en lengua inglesa5-11.
En las arritmiasque se originan en el tejido auricular se transmiten los latidos alos ventrículos a través del nodoaurículo-ventricular y el haz de His, siendo la frecuenciaventricular la que provoca los síntomas del paciente.Habitualmente se recurre a fármacos para incidir en lavelocidad de conducción AV, pero se fracasa frecuentemente yse provocan efectos secundarios indeseables.
Con eldesarrollo de la energía de radiofrecuencia para suaplicación en ablación con catéter y laexperiencia acumulada en el tratamiento eléctrico de lastaquicardias por reentrada intranodal, se puede seleccionar congran precisión el punto de bloqueo. El nodo AV se encuentraen el suelo de la aurícula derecha, por delante del ostiumdel seno coronario y encima de la inserción septal de laválvula tricúspide. Las fibras del nodo AV penetranen el cuerpo fibroso central y se extienden al haz de His quecontinúa a lo largo de la unión entre la zonamembranosa y muscular del septo interventricular. En los pacientescon fisiología de doble vía nodal, la víarápida se localiza próxima al haz de His y lavía lenta cerca del ostium del seno coronario. Los autoresque preconizan la modulación con RF del nodo AV se basanprecisamente en este hallazgo electrofisiológico y defiendenla aplicación de la energía en una zonapróxima al ostium del seno coronario, con lo cual hay menorincidencia de marcapaso dependencia y se piensa que posiblementetambién de arritmias ventriculares malignas, pero no hayresultados definitivos y se mantiene la controversia. Latécnica de ablación utilizada por el grupo deFernández-Gómez se aproxima a esta propuesta, aunquebuscarán la interrupción completa de laconducción AV, mientras que Porres et al optan por asegurarel bloqueo acercándose al His. Aunque el número depacientes en ambas series es pequeño, destaca la incidenciade empleo de abordaje por vía retrógrada yposiblemente concuerda con el bajo número de aplicaciones depulsos de RF y la corta exposición de radioescopia quepresentan. Cuando la ablación del nodo AV por víaderecha resulta dificultosa es beneficioso tomar la decisiónde acceder a través de la aorta con prontitud. Haylaboratorios que defienden el empleo sistemático de lavía retrógrada para la ablación del His, sobretodo en pacientes que ya son portadores de marcapasos o a los quese les ha implantado semanas antes al procedimiento y en los que eluso de la anticoagulación, necesaria para el abordajeaórtico, no representa un inconveniente.
La serie deFernández-Gómez contiene un elevado número depacientes con arritmias auriculares paroxísticasrecidivantes y el empleo de estimulación en modo DDD a lolargo del seguimiento ha conseguido mantenerse en un altoporcentaje de casos, similar al 76% que recoge Wood et al en unaserie de 156 pacientes sometidos a ablación de launión AV e implantación de marcapasos DDD yseguimiento de un año11. El intento desimplificar y abaratar el procedimiento implantando marcapasosbicamerales monosonda en modo VDD en pacientes con FAparoxística, es casi anecdótico pero confirma que unaaurícula enferma no puede dar soporte a semejante sistema yademás perdemos la oportunidad de combatir la inestabilidadauricular con estimulación permanente.
La incidencia demuerte súbita en pacientes a los que se ha practicado laablación de la unión AV y que inicialmente seconsideraba que tenía relación con la técnicade fulguración con choque de corriente directa, siguerecogiéndose en todas las series y especulándosesobre su relación con el QT alargado bradicardia dependientey el beneficio de la estimulación ventricular a frecuenciaselevadas durante varios meses12-14. No puedeestablecerse tampoco cuál es el tiempo mínimo demonitorización cardíaca post procedimiento, pudiendoencontrarse recomendaciones de uno a cuatro días. Calkins etal15 al presentar los resultados finales de un estudioprospectivo multicéntrico sobre ablación concatéter de vías accesorias, de taquicardia porreentrada nodal y de la unión AV, informa que hay tresvariables que predicen un aumento del riesgo de muerte:cardiopatía, fracción de eyección deprimida yablación de la unión AV.
Laablación del nodo AV e implantación de marcapasosresuelve la sintomatología derivada de la frecuenciaventricular elevada y la irregularidad del ritmo, estaúltima a veces peor tolerada por el paciente que lataquicardia moderada. Sin embargo, el riesgo de accidentesembólicos y la necesidad de medicación anticoagulantedebe seguir teniéndose en cuenta. En los presentes trabajosno se nos informa de esta incidencia, ni de la políticaseguida en relación a la anticoagulación. En elpaciente al que se ha ablacionado la unión AV, laaparición de una FA paroxística puede no provocarsintomatología, por lo cual sería interesante conocerel comportamiento de este grupo de pacientes a los que se haimplantado marcapasos DDD con cambio automático de modo, ysi la información que proporciona el marcapasos en elseguimiento es válida o suficiente para decidir anticoagularal paciente.
A pesar de laalta incidencia de arritmias auriculares paroxísticas ycrónicas y aunque no se dispone de datosepidemiológicos en nuestro país sobre quéporcentaje de pacientes reunirían las condiciones parasentar la indicación de ablación del nodo AV, seestá siendo excesivamente conservador en el manejo de estospacientes. El clínico envía cada vez con mayorceleridad a las unidades de arrritmias a pacientes consíndromes de preexcitación, inclusoasintomáticos, o taquicardias supraventricularesparoxísticas pero puede recoger en el evolutivo de unpaciente repetidas asistencias en el servicio de urgencias por FAparoxística o ingresos hospitalarios pordescompensación cardíaca en el seno de una FAcrónica, que seguirá intentando nuevas combinacionesde fármacos. El propio electrofisiólogo percibe laablación del nodo AV, y consiguiente marcapaso-dependencia,como un "fracaso" en una técnica que está siendocurativa en la práctica totalidad de las
taquicardias supraventriculares mediadas por víasaccesorias o por reentrada intranodal, en las taquicardiasventriculares idiopáticas sin cardiopatía estructuraly en las taquicardias ventriculares por reentrada "rama-rama", ydesearía que con la modulación o modificaciónde la conducción AV se mejorara la clínica delpaciente sin necesidad de marcapasos. Sin embargo, laeliminación de la vía lenta puede no ser suficientepara controlar la respuesta ventricular si no hay diferenciasimportantes entre las propiedades de conducción de lavía rápida y la lenta. Por otra parte laprogresión hacia bloqueo completo de nodos AV modulados nose puede establecer con certeza, por lo que pacientes a los que sepretendería modificar la conducción AV seríandados de alta más seguros con un marcapasosimplantado16-17.
BIBLIOGRAFIA
