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aunque solemos disponerhabitualmente de abundante informaci&#243;ncl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; es excepcional poder acceder al informeforense&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos queposeer una informaci&#243;n aut&#243;psica detallada de todoslos traumatismos mortales podr&#237;a ayudar a optimizar todotipo de medidas preventivas y&#47;o asistenciales con elprop&#243;sito de intentar disminuir la mortalidad de dichapoblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Motivados por tal planteamiento&#44;nuestro objetivo ha sido obtener y analizar el informeaut&#243;psico de todos los fallecidos por accidente detr&#225;fico acaecidos tanto en la fase prehospitalaria comohospitalaria&#44; durante los &#250;ltimos 4 a&#241;os en laprovincia de Guip&#250;zcoa&#46; Este trabajo est&#225; enmarcadodentro del Proyecto Poliguitania<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; cuyo objetivoprincipal es la evaluaci&#243;n de la calidad asistencial altraumatismo grave en nuestra provincia&#44; a lo largo de todas lasfases del cuidado traumatol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES YM&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Dise&#241;o</p><p class="elsevierStylePara">Estudiotransversal prospectivo&#44; anal&#237;tico de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Per&#237;odo ylocalizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Desde el 1 deenero de 1995 al 31 de diciembre de 1998 en la provincia deGuip&#250;zcoa &#40;extensi&#243;n&#58; 3&#46;200 km<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59;poblaci&#243;n&#58; 700&#46;000 habitantes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Fueron incluidosconsecutivamente todos los fallecimientos por accidente detr&#225;fico &#40;autom&#243;vil&#44; motocicleta&#44; bicicleta yatropello&#41; ocurridos en nuestra provincia&#46; Tenemos la certeza dehaber incluido todos los fallecimientos&#44; tanto prehospitalarioscomo hospitalarios&#44; ya que mensualmente recibimos el listado delInstituto Anat&#243;mico-Forense de Guip&#250;zcoa y es biensabido que en nuestro pa&#237;s existe la obligatoriedad legal decertificaci&#243;n de defunci&#243;nfor&#233;nsica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fuentes deinformaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Centrode Coordinaci&#243;n Regional de la Emergencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Informe aut&#243;psico suministrado por el InstitutoAnat&#243;mico Forense de Guip&#250;zcoa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>Informe m&#233;dico de los servicios de ambulancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span>Historia cl&#237;nica hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaronlas variables demogr&#225;ficas &#40;edad&#44; sexo&#41;&#44; la causa delaccidente de tr&#225;fico&#44; el lugar y la cronolog&#237;a delfallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Elan&#225;lisis lesional se hizo a partir de la descripci&#243;nde las lesiones emitida por cada informe aut&#243;psico&#44; bajo 4premisas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>An&#225;lisis de la gravedad de cada lesi&#243;n mediante el&#237;ndice <span class="elsevierStyleItalic">Abreviated Injury Severity Scale</span>aut&#243;psico &#40;AISa&#41;&#44; versi&#243;n 85<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; puntuadacon una escala ordinal creciente de 1 a 6 puntos&#46; En este estudiose analizaron &#250;nicamente las lesiones aut&#243;psicas queimplicaban amenaza vital &#40;AISa&#58; 4&#44; 5&#44; 6 puntos&#41;&#46; Lacodificaci&#243;n de las lesiones fue llevada a cabo mensualmentepor personal con experiencia en su realizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Medici&#243;n del &#237;ndice de gravedad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Injury SeverityScore</span> aut&#243;psico<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#40;ISSa&#41; para cada individuo&#44;codificada entre 1 y 75 puntos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>Identificaci&#243;n de las <span class="elsevierStyleItalic">lesiones de altaincidencia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span>Determinaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">lesi&#243;n principal causante delfallecimiento</span> en funci&#243;n de la lesi&#243;nanat&#243;mica con AISa de mayor grado de gravedad&#46; En el caso decoexistir varias lesiones con el mismo grado de severidad AISa lacausa del fallecimiento fue consideradaplurietiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisisestad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variablescuantitativas se expresan como media y desviaci&#243;nest&#225;ndar &#40;DE&#41; y las cualitativas como proporciones&#46; Para lacomparaci&#243;n de medias se utiliz&#243; la prueba de la t deStudent o el test de ANOVA con el test de Scheff&#233;&#46; Conmuestras peque&#241;as y que no cumpl&#237;an el supuesto denormalidad analizada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov modificadopor Lilliefors&#44; se usaron los test no param&#233;tricos &#40;pruebade la U de Mann-Whitney y prueba de Kruskal-Wallis&#41;&#46; La igualdad devariancias se comprob&#243; mediante el test de Levene&#46; Lasignificaci&#243;n estad&#237;stica se defini&#243; como unvalor de p &#60; 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; con elprograma SPSS para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Aspectosepidemiol&#243;gicos &#40;tabla 1&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig01&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig01&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig01.jpg" width="150" height="174"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">De los 1&#46;345traumatismos graves incluidos en la base de datos del ProyectoPoliguitania&#44; hemos analizado 340 fallecimientos por accidente detr&#225;fico&#44; de los cuales se realiz&#243; estudioaut&#243;psico en 280 casos &#40;82&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de unapoblaci&#243;n de edad media&#44; de predominio netamente masculino&#44;con un ISSa medio &#40;DE&#41; de 60&#44;5 &#40;18&#44;8&#41; puntos&#46; Los accidentes detr&#225;fico fueron provocados principalmente porautom&#243;vil&#44; seguidos por los atropellos&#44; motocicleta ybicicleta&#46; La mitad de los accidentados falleci&#243; de formacasi instant&#225;nea en el mismo lugar de los hechos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis lesionalaut&#243;psico</p><p class="elsevierStylePara">Ladistribuci&#243;n de la gravedad de la muestra estudiada quedareflejada en la figura 1&#44; donde destaca que la mitad de losfallecidos presentaba un ISSa m&#225;ximo de 75 puntos&#46; No sehallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas delISSa en relaci&#243;n con el sexo &#40;tabla 2&#41;&#44; pero s&#237; seencontraron entre los accidentes provocados por autom&#243;vil ymotocicleta &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla 3&#41; y entre aquellos quefallecieron <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y en un hospital &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41; &#40;tabla4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig02&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig02&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig02.jpg" width="150" height="174"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;Distribuci&#243;n Injury Severity Score aut&#243;psico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig03&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig03&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig03.jpg" width="150" height="46"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig04&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig04&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig04.jpg" width="150" height="46"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig05&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig05&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig05.jpg" width="150" height="46"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Secontabilizaron&#44; en las 280 autopsias estudiadas&#44; un total de 476lesiones vitales con un AISa mayor de 3 puntos &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; En ordende frecuencia&#44; el cr&#225;neo result&#243; afectado en 182ocasiones &#40;38&#44;2&#37;&#41;&#44; el t&#243;rax en 142 &#40;29&#44;8&#37;&#41;&#44; el abdomen en128 &#40;26&#44;9&#37;&#41; y las extremidades en 22 &#40;4&#44;6&#37;&#41;&#46; Asimismo&#44; elcr&#225;neo result&#243; el &#243;rgano m&#225;sfrecuentemente afectado con lesiones del m&#225;ximo grado degravedad &#40;AISa&#58; 6 puntos&#41; consideradas pron&#243;sticamentefatales&#46; Conviene precisar que aunque el aparato locomotor sueleestar implicado en casi todos los accidentes de tr&#225;fico&#44; eneste estudio solamente se contabilizaron las lesiones vitales conAISa de 4 puntos&#44; como el aplastamiento p&#233;lvico y laamputaci&#243;n de extremidades inferiores por encima de larodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig06&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig06&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig06.jpg" width="150" height="46"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;Codificaci&#243;n de la gravedad de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a laidentificaci&#243;n de lesiones vitales con alta incidencia&#44; lahemorragia cerebral constituy&#243; la m&#225;s frecuentementedescrita en la autopsia de los fallecimientos tantoprehospitalarios como hospitalarios &#40;figs&#46; 3 y 4&#41;&#46; Dentro de estegrupo destaca la hemorragia subaracnoidea &#40;45&#44;4&#37;&#41;&#44; seguida por elhematoma subdural &#40;32&#44;3&#37;&#41;&#44; la hemorragia intraparenquimatosa&#40;18&#44;3&#37;&#41; y el hematoma epidural &#40;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig07&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig07&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig07.jpg" width="150" height="111"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;Identificaci&#243;n de las 10 lesiones vitales m&#225;sfrecuentemente descritas en las autopsias de los fallecimientoprehospitalarios por accidente de tr&#225;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig08&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig08&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig08.jpg" width="150" height="111"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;Identificaci&#243;n de las 10 lesiones vitales m&#225;sfrecuentemente descritas en las autopsias de los fallecimientohospitalarios por accidente de tr&#225;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enrelaci&#243;n con las causas principales del fallecimiento&#44; cabereferir que&#44; por orden decreciente&#44; la plurietiol&#243;gica&#44; elestallido craneal y la rotura de grandes vasos fueron las tresm&#225;s frecuentes en la fase prehospitalaria&#46; &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Laasociaci&#243;n m&#225;s habitual de lesiones con igualgravedad AISa fue la del cr&#225;neo y el t&#243;rax&#46; Unejemplo prototipo de ello ser&#237;a el estallido craneal y larotura de aorta tor&#225;cica en el fallecimiento <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;El edema cerebral difuso&#44; la causa plurietiol&#243;gica y lasepsis&#47;FMO&#44; por este orden&#44; constituyeron las causas principales defallecimiento en la fase hospitalaria &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig09&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig09&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig09.jpg" width="150" height="72"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;Lesi&#243;n principal causante del fallecimiento enfunci&#243;n del lugar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por&#250;ltimo hemos constatado&#44; durante los 4 a&#241;os deestudio&#44; un estrecho paralelismo entre mortalidad y gravedad de laslesiones determinado mediante ISSa tal como se aprecia en la figura6&#44; destacando un ascenso simult&#225;neo de ambas variables en ela&#241;o 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig10&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig10&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig10.jpg" width="150" height="72"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;Correlaci&#243;n de la mortalidad y la gravedad de laslesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El aspectom&#225;s relevante de nuestro trabajo consiste en haber logradoanalizar todos los fallecimientos por accidente de tr&#225;ficoocurridos en nuestra provincia&#44; mediante una metodolog&#237;anovedosa como la que representa el estudio aut&#243;psico&#46; Es&#44;asimismo&#44; poco habitual<span class="elsevierStyleSup">8-11</span> la aplicaci&#243;n de&#237;ndices predictivos de gravedad &#40;concebidos para suutilizaci&#243;n en cl&#237;nica&#41; de las lesiones descritas enla autopsia&#44; lo que nos ha permitido un an&#225;lisis objetivo delas mismas&#46; En consecuencia&#44; este trabajo aporta unainformaci&#243;n potencialmente &#250;til en laaplicaci&#243;n adecuada de los recursos dirigidos aprevenci&#243;n y asistencia del traumatismo grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestrosresultados epidemiol&#243;gicos son coincidentes con los de otrosautores<span class="elsevierStyleSup">12-16</span>&#44; ya que es bien conocido que lamayor&#237;a de los fallecimientos por accidente detr&#225;fico se producen antes de llegar a un hospital&#44; sonprovocados principalmente por autom&#243;vil y suelen afectar auna poblaci&#243;n joven predominantemente masculina&#46; Convienedestacar las cifras de muertos por atropello&#44; muy superiores a lasde accidentes ocasionados por motocicleta&#44; y que en general afectana personas de edad avanzada&#46; Habitualmente suelen ser los grandesolvidados de las campa&#241;as de prevenci&#243;n de losaccidentes de tr&#225;fico&#44; cuando en realidad deber&#237;anser considerados sujetos protagonistas de las mismas&#44; porconstituir la segunda causa de mortalidad tras los accidentes deautom&#243;vil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En referencia alestudio aut&#243;psico&#44; es excepcional que los cl&#237;nicosdispongamos del informe forense sobre las causas y lesiones quesuelen motivar el fallecimiento por traumatismo tanto en el lugardel accidente como en el hospital&#46; En este sentido&#44; nuestro estudioaporta datos aut&#243;psicos precisos&#44; de entre los que caberesaltar que la mitad de la poblaci&#243;n estudiada presentabalesiones con ISSa de gravedad m&#225;xima&#46; Ello supone&#44; sitenemos en cuenta los resultados pron&#243;sticos de la base dedatos Major Trauma Outcome Study &#40;MTOS&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; unaposibilidad de supervivencia nula a pesar de que recibiesen unaapropiada asistencia sanitaria&#46; Cabe deducir que laprevenci&#243;n primaria del accidente ser&#237;a el&#250;nico m&#233;todo posible con el que se podr&#237;aintentar disminuir la mortalidad en dicha poblaci&#243;n&#46; En estesentido&#44; hemos evidenciado en 1998&#44; respecto a a&#241;osprecedentes&#44; un ascenso paralelo del n&#250;mero de muertos y dela gravedad de las lesiones&#44; seg&#250;n c&#225;lculo del ISSa&#46;Cabe hipotetizar que la velocidad de conducci&#243;n vial hadebido de ser superior&#44; origin&#225;ndose una mayorenerg&#237;a cin&#233;tica en el impacto y consecuentemente unamayor gravedad lesional&#46; Por ello&#44; nos parece evidente que lasmedidas de car&#225;cter preventivo primario del accidente han deir orientadas principalmente a controlar el exceso de la velocidadde conducci&#243;n&#44; y deben ser potenciadas por todas aquellasque persiguen una mayor seguridad viaria &#40;control de la ingestaexcesiva de alcohol&#44; m&#225;xima prevenci&#243;n en franjashorarias de mayor riesgo&#44; mejora del estado de las carreteras&#41;&#46; Sinembargo&#44; ninguna de estas medidas han conseguido frenarsignificativamente el ascenso imparable del n&#250;mero defallecidos por accidente de tr&#225;fico&#46; Esta evidencia de tipofatalista nos lleva a la reflexi&#243;n de que la ra&#237;z delproblema sea m&#225;s profunda y que probablemente sea de tipocultural&#44; ya que parece claro que se conduce c&#243;mo se vive&#46;Por ello&#44; un programa integral de educaci&#243;n vial desde lainfancia hasta la edad adulta podr&#237;a constituir una de lasherramientas m&#225;s eficaces que se deber&#237;anpotenciar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el resto deaccidentados que fallecieron con lesiones &#34;potencialmentereversibles&#34; &#40;ISSa &#60; 75&#41;&#44; ser&#237;a razonable&#44; adem&#225;sde las medidas de prevenci&#243;n primaria&#44; unaoptimizaci&#243;n de la asistencia sanitaria a lo largo de todaslas fases del cuidado traumatol&#243;gico&#44; con lo que sepodr&#237;an evitar algunas de dichasmuertes<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es evidente quese ha de poner un especial &#233;nfasis en el estudio de loscasos que fallecieron con un valor bajo de ISSa&#44; ya que constituyeun marcador de probable mortalidad evitable&#46; En este sentido&#44; hemoscalculado un ISSa significativamente inferior en aquellos quefallecieron en el hospital&#44; que los que lo hicieron <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;Por lo tanto&#44; cabe deducir que es en la fase hospitalaria en la quepodr&#237;a mejorar la supervivencia traum&#225;tica&#44; al serlas lesiones de una menor gravedad&#46; Adem&#225;s&#44; la mayorcomplejidad terap&#233;utica y m&#225;s larga duraci&#243;nde esta fase podr&#237;an propiciar una mayor posibilidad deerrores evitables&#46; Resultados preliminares de nuestroproyecto<span class="elsevierStyleSup">1</span> apoyan dicha hip&#243;tesis al haber cifradouna mortalidad evitable en hospital terciario y comarcal del 11&#44;1 yel 13&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#44; frente a un 6&#44;3&#37; en el &#225;mbitoprehospitalario&#46; Consideramos que el estudio anatomocl&#237;nicode todos los &#233;xitus traum&#225;ticos hospitalariosidealmente realizado por un grupo multidisciplinario&#44; constituye elm&#233;todo m&#225;s eficaz para poder disminuir lamortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a lacausa de fallecimiento&#44; hemos comprobado que&#44; en ocasiones&#44; para elforense representa un reto precisar de entre todas las lesiones queha identificado en su estudio aut&#243;psico cu&#225;l es laprincipal causante del fallecimiento&#46; Por ello&#44; consideramosm&#225;s objetivo haber calculado&#44; en nuestro estudio&#44; los&#237;ndices predictivos AISa e ISSa en la valoraci&#243;n dela gravedad lesional&#44; lo que nos ha permitido obtener resultadosm&#225;s precisos al eliminar la subjetividad del m&#233;dicoforense&#46; De esta forma&#44; discrepamos de los estudios<span class="elsevierStyleSup">14</span> enlos que la lesi&#243;n plurietiol&#243;gica fue consideradapoco habitual como causa de la muerte&#44; ya que seg&#250;n nuestrosresultados constituye la causa principal en el &#225;mbitoprehospitalario y la segunda en el hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comparativamenteel estallido craneal fue significativamente m&#225;s frecuente<span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y el edema cerebral difuso en el hospital&#44; sinobtenerse diferencias en el resto de causas&#46; Estos hallazgos soncoincidentes con los publicados por otros autores<span class="elsevierStyleSup">14-16</span> ypor nosotros mismos<span class="elsevierStyleSup">18-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemosconsiderado que el cr&#225;neo constituy&#243; el &#243;rganom&#225;s frecuente y gravemente lesionado&#44; seguido por elt&#243;rax&#44; el abdomen y las extremidades&#46; La hemorragia cerebralfue la lesi&#243;n m&#225;s frecuentemente identificada en elconjunto de la poblaci&#243;n estudiada&#44; aunque no fueraconsiderada en todos los casos la causante principal delfallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44;los equipos de emergencia extrahospitalaria y de las &#225;reasde urgencia hospitalaria deber&#237;an optimizar especialmentetodas sus medidas de asistencia sanitaria con relaci&#243;n a laslesiones vitales m&#225;s frecuentemente descritas en laautopsia&#46; Es evidente que ante el estallido craneal y la rotura dedeterminados grandes vasos poco se puede hacer&#46; No obstante&#44;s&#237; que se podr&#237;an optimizar las medidas deprevenci&#243;n secundaria de determinadas lesiones &#40;edemacerebral&#44; herniaci&#243;n uncal&#44; fallo multi&#243;rgano&#41;&#44;mediante una adecuada oxigenaci&#243;n y estabilizaci&#243;nhemodin&#225;mica desde el mismo momento en que el accidente seproduzca&#46; Asimismo&#44; es clave que el <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> del traumatismograve sea realizado apropiadamente con traslado del mismo alhospital id&#243;neo&#46; Por otra parte&#44; los servicios de medicinaintensiva deber&#225;n optimizar&#44; coordinadamente con el&#225;rea de urgencias&#44; la recepci&#243;n del traumatismograve&#44; muy especialmente de aquellos provocados porautom&#243;vil en donde hemos determinado una mayor gravedad delesiones anat&#243;micas seg&#250;n aplicaci&#243;n delISSa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que&#44;a tenor de los resultados aut&#243;psicos&#44; se ha de optimizartodo el arsenal terap&#233;utico hospitalario dirigido altratamiento del traumatismo craneal grave&#44; ya que el edema cerebraldifuso constituye la principal causa de fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos quenuestro trabajo da a conocer una informaci&#243;naut&#243;psica objetiva&#44; sobre la mortalidad de los accidentes detr&#225;fico&#44; con lo que se podr&#237;an optimizar tanto lasmedidas de prevenci&#243;n como las de asistencia sanitaria altraumatismo grave&#59; en definitiva&#44; podr&#237;a ser utilizable comouna herramienta de evaluaci&#243;n permanente de la calidad detodo el proceso traumatol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">AP&#201;NDICE</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">AbbreviatedInjury Scale</span> &#40;AIS&#41;&#58; &#237;ndice descriptivo anat&#243;micoque sirve para calcular y comparar la gravedad de las lesiones endiferentes pacientes y entre grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Divide al cuerpoen 7 regiones&#58; externa &#40;piel&#44; tejidos blandos&#41;&#44; cabeza&#44; cuello&#44;t&#243;rax&#44; abdomen-pelvis&#44; columna y extremidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por cadaregi&#243;n se crea un &#237;ndice de gravedad clasificadocomo&#44; 1&#58; menor&#44; 2&#58; moderado&#44; 3&#58; grave sin riesgo vital&#44; 4&#58; gravecon riesgo vital&#44; 5&#58; cr&#237;tico&#44; 6&#58; lesi&#243;npr&#225;cticamente insalvable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Elc&#225;lculo se establece mediante consulta del diccionario AISpara cada lesi&#243;n&#46; La m&#225;s reciente versi&#243;n esla 98<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">InjurySeverity Score</span> &#40;ISS&#41;&#58; es la suma de los cuadrados de los tresterritorios seleccionados con puntuaci&#243;n AIS m&#225;salta&#46; El rango de valores fluct&#250;a entre 21 y 75puntos&#46;</p>"
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Estudio autópsico de los fallecimientos prehospitalarios y hospitalarios por accidente de tráfico en un ámbito provincial. Proyecto Poliguitania
Autopsy report of pre-hospital and hospital deaths from traffic accidents in a provincial area. Poliguitania Project
F. Azaldeguia, F. Alberdia, G. Choperenaa, G. Laraa, K. Reviejoa, E. Romoa, I. Arcegaa, P. Marcoa
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Aránzazu. San Sebastián.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Los traumatismosen general&#44; y especialmente los ocasionados por accidentes detr&#225;fico&#44; constituyen uno de los principales problemas desalud p&#250;blica en las sociedades industrializadas&#46; En laComunidad Aut&#243;noma Vasca la tasa ajustada de mortalidad poresta causa en el per&#237;odo 1989-1993 fue del 41&#44;37 por cada100&#46;000 habitantes&#44; el 6&#37; del total de las muertes acaecidas&#44;situ&#225;ndose en el cuarto lugar de causa demortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de lamitad de los pacientes que fallecen tras haber sufrido un accidentede tr&#225;fico lo hacen antes de que puedan llegar a unhospital<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; por lo que desconocemos cu&#225;les son lasregiones anat&#243;micas del cuerpo m&#225;s frecuente ygravemente afectadas&#44; as&#237; como las lesiones principalescausantes del fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso delos &#233;xitus hospitalarios&#44; aunque solemos disponerhabitualmente de abundante informaci&#243;ncl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; es excepcional poder acceder al informeforense&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos queposeer una informaci&#243;n aut&#243;psica detallada de todoslos traumatismos mortales podr&#237;a ayudar a optimizar todotipo de medidas preventivas y&#47;o asistenciales con elprop&#243;sito de intentar disminuir la mortalidad de dichapoblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Motivados por tal planteamiento&#44;nuestro objetivo ha sido obtener y analizar el informeaut&#243;psico de todos los fallecidos por accidente detr&#225;fico acaecidos tanto en la fase prehospitalaria comohospitalaria&#44; durante los &#250;ltimos 4 a&#241;os en laprovincia de Guip&#250;zcoa&#46; Este trabajo est&#225; enmarcadodentro del Proyecto Poliguitania<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; cuyo objetivoprincipal es la evaluaci&#243;n de la calidad asistencial altraumatismo grave en nuestra provincia&#44; a lo largo de todas lasfases del cuidado traumatol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES YM&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Dise&#241;o</p><p class="elsevierStylePara">Estudiotransversal prospectivo&#44; anal&#237;tico de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Per&#237;odo ylocalizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Desde el 1 deenero de 1995 al 31 de diciembre de 1998 en la provincia deGuip&#250;zcoa &#40;extensi&#243;n&#58; 3&#46;200 km<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59;poblaci&#243;n&#58; 700&#46;000 habitantes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Fueron incluidosconsecutivamente todos los fallecimientos por accidente detr&#225;fico &#40;autom&#243;vil&#44; motocicleta&#44; bicicleta yatropello&#41; ocurridos en nuestra provincia&#46; Tenemos la certeza dehaber incluido todos los fallecimientos&#44; tanto prehospitalarioscomo hospitalarios&#44; ya que mensualmente recibimos el listado delInstituto Anat&#243;mico-Forense de Guip&#250;zcoa y es biensabido que en nuestro pa&#237;s existe la obligatoriedad legal decertificaci&#243;n de defunci&#243;nfor&#233;nsica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fuentes deinformaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Centrode Coordinaci&#243;n Regional de la Emergencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Informe aut&#243;psico suministrado por el InstitutoAnat&#243;mico Forense de Guip&#250;zcoa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>Informe m&#233;dico de los servicios de ambulancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span>Historia cl&#237;nica hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaronlas variables demogr&#225;ficas &#40;edad&#44; sexo&#41;&#44; la causa delaccidente de tr&#225;fico&#44; el lugar y la cronolog&#237;a delfallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Elan&#225;lisis lesional se hizo a partir de la descripci&#243;nde las lesiones emitida por cada informe aut&#243;psico&#44; bajo 4premisas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>An&#225;lisis de la gravedad de cada lesi&#243;n mediante el&#237;ndice <span class="elsevierStyleItalic">Abreviated Injury Severity Scale</span>aut&#243;psico &#40;AISa&#41;&#44; versi&#243;n 85<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; puntuadacon una escala ordinal creciente de 1 a 6 puntos&#46; En este estudiose analizaron &#250;nicamente las lesiones aut&#243;psicas queimplicaban amenaza vital &#40;AISa&#58; 4&#44; 5&#44; 6 puntos&#41;&#46; Lacodificaci&#243;n de las lesiones fue llevada a cabo mensualmentepor personal con experiencia en su realizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Medici&#243;n del &#237;ndice de gravedad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Injury SeverityScore</span> aut&#243;psico<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#40;ISSa&#41; para cada individuo&#44;codificada entre 1 y 75 puntos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>Identificaci&#243;n de las <span class="elsevierStyleItalic">lesiones de altaincidencia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span>Determinaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">lesi&#243;n principal causante delfallecimiento</span> en funci&#243;n de la lesi&#243;nanat&#243;mica con AISa de mayor grado de gravedad&#46; En el caso decoexistir varias lesiones con el mismo grado de severidad AISa lacausa del fallecimiento fue consideradaplurietiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisisestad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variablescuantitativas se expresan como media y desviaci&#243;nest&#225;ndar &#40;DE&#41; y las cualitativas como proporciones&#46; Para lacomparaci&#243;n de medias se utiliz&#243; la prueba de la t deStudent o el test de ANOVA con el test de Scheff&#233;&#46; Conmuestras peque&#241;as y que no cumpl&#237;an el supuesto denormalidad analizada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov modificadopor Lilliefors&#44; se usaron los test no param&#233;tricos &#40;pruebade la U de Mann-Whitney y prueba de Kruskal-Wallis&#41;&#46; La igualdad devariancias se comprob&#243; mediante el test de Levene&#46; Lasignificaci&#243;n estad&#237;stica se defini&#243; como unvalor de p &#60; 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; con elprograma SPSS para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Aspectosepidemiol&#243;gicos &#40;tabla 1&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig01&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig01&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig01.jpg" width="150" height="174"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">De los 1&#46;345traumatismos graves incluidos en la base de datos del ProyectoPoliguitania&#44; hemos analizado 340 fallecimientos por accidente detr&#225;fico&#44; de los cuales se realiz&#243; estudioaut&#243;psico en 280 casos &#40;82&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de unapoblaci&#243;n de edad media&#44; de predominio netamente masculino&#44;con un ISSa medio &#40;DE&#41; de 60&#44;5 &#40;18&#44;8&#41; puntos&#46; Los accidentes detr&#225;fico fueron provocados principalmente porautom&#243;vil&#44; seguidos por los atropellos&#44; motocicleta ybicicleta&#46; La mitad de los accidentados falleci&#243; de formacasi instant&#225;nea en el mismo lugar de los hechos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis lesionalaut&#243;psico</p><p class="elsevierStylePara">Ladistribuci&#243;n de la gravedad de la muestra estudiada quedareflejada en la figura 1&#44; donde destaca que la mitad de losfallecidos presentaba un ISSa m&#225;ximo de 75 puntos&#46; No sehallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas delISSa en relaci&#243;n con el sexo &#40;tabla 2&#41;&#44; pero s&#237; seencontraron entre los accidentes provocados por autom&#243;vil ymotocicleta &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla 3&#41; y entre aquellos quefallecieron <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y en un hospital &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41; &#40;tabla4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig02&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig02&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig02.jpg" width="150" height="174"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;Distribuci&#243;n Injury Severity Score aut&#243;psico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig03&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig03&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig03.jpg" width="150" height="46"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig04&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig04&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig04.jpg" width="150" height="46"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig05&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig05&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig05.jpg" width="150" height="46"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Secontabilizaron&#44; en las 280 autopsias estudiadas&#44; un total de 476lesiones vitales con un AISa mayor de 3 puntos &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; En ordende frecuencia&#44; el cr&#225;neo result&#243; afectado en 182ocasiones &#40;38&#44;2&#37;&#41;&#44; el t&#243;rax en 142 &#40;29&#44;8&#37;&#41;&#44; el abdomen en128 &#40;26&#44;9&#37;&#41; y las extremidades en 22 &#40;4&#44;6&#37;&#41;&#46; Asimismo&#44; elcr&#225;neo result&#243; el &#243;rgano m&#225;sfrecuentemente afectado con lesiones del m&#225;ximo grado degravedad &#40;AISa&#58; 6 puntos&#41; consideradas pron&#243;sticamentefatales&#46; Conviene precisar que aunque el aparato locomotor sueleestar implicado en casi todos los accidentes de tr&#225;fico&#44; eneste estudio solamente se contabilizaron las lesiones vitales conAISa de 4 puntos&#44; como el aplastamiento p&#233;lvico y laamputaci&#243;n de extremidades inferiores por encima de larodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig06&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig06&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig06.jpg" width="150" height="46"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;Codificaci&#243;n de la gravedad de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a laidentificaci&#243;n de lesiones vitales con alta incidencia&#44; lahemorragia cerebral constituy&#243; la m&#225;s frecuentementedescrita en la autopsia de los fallecimientos tantoprehospitalarios como hospitalarios &#40;figs&#46; 3 y 4&#41;&#46; Dentro de estegrupo destaca la hemorragia subaracnoidea &#40;45&#44;4&#37;&#41;&#44; seguida por elhematoma subdural &#40;32&#44;3&#37;&#41;&#44; la hemorragia intraparenquimatosa&#40;18&#44;3&#37;&#41; y el hematoma epidural &#40;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig07&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig07&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig07.jpg" width="150" height="111"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;Identificaci&#243;n de las 10 lesiones vitales m&#225;sfrecuentemente descritas en las autopsias de los fallecimientoprehospitalarios por accidente de tr&#225;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig08&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig08&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig08.jpg" width="150" height="111"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;Identificaci&#243;n de las 10 lesiones vitales m&#225;sfrecuentemente descritas en las autopsias de los fallecimientohospitalarios por accidente de tr&#225;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enrelaci&#243;n con las causas principales del fallecimiento&#44; cabereferir que&#44; por orden decreciente&#44; la plurietiol&#243;gica&#44; elestallido craneal y la rotura de grandes vasos fueron las tresm&#225;s frecuentes en la fase prehospitalaria&#46; &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Laasociaci&#243;n m&#225;s habitual de lesiones con igualgravedad AISa fue la del cr&#225;neo y el t&#243;rax&#46; Unejemplo prototipo de ello ser&#237;a el estallido craneal y larotura de aorta tor&#225;cica en el fallecimiento <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;El edema cerebral difuso&#44; la causa plurietiol&#243;gica y lasepsis&#47;FMO&#44; por este orden&#44; constituyeron las causas principales defallecimiento en la fase hospitalaria &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig09&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig09&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig09.jpg" width="150" height="72"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;Lesi&#243;n principal causante del fallecimiento enfunci&#243;n del lugar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por&#250;ltimo hemos constatado&#44; durante los 4 a&#241;os deestudio&#44; un estrecho paralelismo entre mortalidad y gravedad de laslesiones determinado mediante ISSa tal como se aprecia en la figura6&#44; destacando un ascenso simult&#225;neo de ambas variables en ela&#241;o 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021304fig10&#46;gif&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021304fig10&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021304fig10.jpg" width="150" height="72"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;Correlaci&#243;n de la mortalidad y la gravedad de laslesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El aspectom&#225;s relevante de nuestro trabajo consiste en haber logradoanalizar todos los fallecimientos por accidente de tr&#225;ficoocurridos en nuestra provincia&#44; mediante una metodolog&#237;anovedosa como la que representa el estudio aut&#243;psico&#46; Es&#44;asimismo&#44; poco habitual<span class="elsevierStyleSup">8-11</span> la aplicaci&#243;n de&#237;ndices predictivos de gravedad &#40;concebidos para suutilizaci&#243;n en cl&#237;nica&#41; de las lesiones descritas enla autopsia&#44; lo que nos ha permitido un an&#225;lisis objetivo delas mismas&#46; En consecuencia&#44; este trabajo aporta unainformaci&#243;n potencialmente &#250;til en laaplicaci&#243;n adecuada de los recursos dirigidos aprevenci&#243;n y asistencia del traumatismo grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestrosresultados epidemiol&#243;gicos son coincidentes con los de otrosautores<span class="elsevierStyleSup">12-16</span>&#44; ya que es bien conocido que lamayor&#237;a de los fallecimientos por accidente detr&#225;fico se producen antes de llegar a un hospital&#44; sonprovocados principalmente por autom&#243;vil y suelen afectar auna poblaci&#243;n joven predominantemente masculina&#46; Convienedestacar las cifras de muertos por atropello&#44; muy superiores a lasde accidentes ocasionados por motocicleta&#44; y que en general afectana personas de edad avanzada&#46; Habitualmente suelen ser los grandesolvidados de las campa&#241;as de prevenci&#243;n de losaccidentes de tr&#225;fico&#44; cuando en realidad deber&#237;anser considerados sujetos protagonistas de las mismas&#44; porconstituir la segunda causa de mortalidad tras los accidentes deautom&#243;vil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En referencia alestudio aut&#243;psico&#44; es excepcional que los cl&#237;nicosdispongamos del informe forense sobre las causas y lesiones quesuelen motivar el fallecimiento por traumatismo tanto en el lugardel accidente como en el hospital&#46; En este sentido&#44; nuestro estudioaporta datos aut&#243;psicos precisos&#44; de entre los que caberesaltar que la mitad de la poblaci&#243;n estudiada presentabalesiones con ISSa de gravedad m&#225;xima&#46; Ello supone&#44; sitenemos en cuenta los resultados pron&#243;sticos de la base dedatos Major Trauma Outcome Study &#40;MTOS&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; unaposibilidad de supervivencia nula a pesar de que recibiesen unaapropiada asistencia sanitaria&#46; Cabe deducir que laprevenci&#243;n primaria del accidente ser&#237;a el&#250;nico m&#233;todo posible con el que se podr&#237;aintentar disminuir la mortalidad en dicha poblaci&#243;n&#46; En estesentido&#44; hemos evidenciado en 1998&#44; respecto a a&#241;osprecedentes&#44; un ascenso paralelo del n&#250;mero de muertos y dela gravedad de las lesiones&#44; seg&#250;n c&#225;lculo del ISSa&#46;Cabe hipotetizar que la velocidad de conducci&#243;n vial hadebido de ser superior&#44; origin&#225;ndose una mayorenerg&#237;a cin&#233;tica en el impacto y consecuentemente unamayor gravedad lesional&#46; Por ello&#44; nos parece evidente que lasmedidas de car&#225;cter preventivo primario del accidente han deir orientadas principalmente a controlar el exceso de la velocidadde conducci&#243;n&#44; y deben ser potenciadas por todas aquellasque persiguen una mayor seguridad viaria &#40;control de la ingestaexcesiva de alcohol&#44; m&#225;xima prevenci&#243;n en franjashorarias de mayor riesgo&#44; mejora del estado de las carreteras&#41;&#46; Sinembargo&#44; ninguna de estas medidas han conseguido frenarsignificativamente el ascenso imparable del n&#250;mero defallecidos por accidente de tr&#225;fico&#46; Esta evidencia de tipofatalista nos lleva a la reflexi&#243;n de que la ra&#237;z delproblema sea m&#225;s profunda y que probablemente sea de tipocultural&#44; ya que parece claro que se conduce c&#243;mo se vive&#46;Por ello&#44; un programa integral de educaci&#243;n vial desde lainfancia hasta la edad adulta podr&#237;a constituir una de lasherramientas m&#225;s eficaces que se deber&#237;anpotenciar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el resto deaccidentados que fallecieron con lesiones &#34;potencialmentereversibles&#34; &#40;ISSa &#60; 75&#41;&#44; ser&#237;a razonable&#44; adem&#225;sde las medidas de prevenci&#243;n primaria&#44; unaoptimizaci&#243;n de la asistencia sanitaria a lo largo de todaslas fases del cuidado traumatol&#243;gico&#44; con lo que sepodr&#237;an evitar algunas de dichasmuertes<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es evidente quese ha de poner un especial &#233;nfasis en el estudio de loscasos que fallecieron con un valor bajo de ISSa&#44; ya que constituyeun marcador de probable mortalidad evitable&#46; En este sentido&#44; hemoscalculado un ISSa significativamente inferior en aquellos quefallecieron en el hospital&#44; que los que lo hicieron <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;Por lo tanto&#44; cabe deducir que es en la fase hospitalaria en la quepodr&#237;a mejorar la supervivencia traum&#225;tica&#44; al serlas lesiones de una menor gravedad&#46; Adem&#225;s&#44; la mayorcomplejidad terap&#233;utica y m&#225;s larga duraci&#243;nde esta fase podr&#237;an propiciar una mayor posibilidad deerrores evitables&#46; Resultados preliminares de nuestroproyecto<span class="elsevierStyleSup">1</span> apoyan dicha hip&#243;tesis al haber cifradouna mortalidad evitable en hospital terciario y comarcal del 11&#44;1 yel 13&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#44; frente a un 6&#44;3&#37; en el &#225;mbitoprehospitalario&#46; Consideramos que el estudio anatomocl&#237;nicode todos los &#233;xitus traum&#225;ticos hospitalariosidealmente realizado por un grupo multidisciplinario&#44; constituye elm&#233;todo m&#225;s eficaz para poder disminuir lamortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a lacausa de fallecimiento&#44; hemos comprobado que&#44; en ocasiones&#44; para elforense representa un reto precisar de entre todas las lesiones queha identificado en su estudio aut&#243;psico cu&#225;l es laprincipal causante del fallecimiento&#46; Por ello&#44; consideramosm&#225;s objetivo haber calculado&#44; en nuestro estudio&#44; los&#237;ndices predictivos AISa e ISSa en la valoraci&#243;n dela gravedad lesional&#44; lo que nos ha permitido obtener resultadosm&#225;s precisos al eliminar la subjetividad del m&#233;dicoforense&#46; De esta forma&#44; discrepamos de los estudios<span class="elsevierStyleSup">14</span> enlos que la lesi&#243;n plurietiol&#243;gica fue consideradapoco habitual como causa de la muerte&#44; ya que seg&#250;n nuestrosresultados constituye la causa principal en el &#225;mbitoprehospitalario y la segunda en el hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comparativamenteel estallido craneal fue significativamente m&#225;s frecuente<span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y el edema cerebral difuso en el hospital&#44; sinobtenerse diferencias en el resto de causas&#46; Estos hallazgos soncoincidentes con los publicados por otros autores<span class="elsevierStyleSup">14-16</span> ypor nosotros mismos<span class="elsevierStyleSup">18-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemosconsiderado que el cr&#225;neo constituy&#243; el &#243;rganom&#225;s frecuente y gravemente lesionado&#44; seguido por elt&#243;rax&#44; el abdomen y las extremidades&#46; La hemorragia cerebralfue la lesi&#243;n m&#225;s frecuentemente identificada en elconjunto de la poblaci&#243;n estudiada&#44; aunque no fueraconsiderada en todos los casos la causante principal delfallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44;los equipos de emergencia extrahospitalaria y de las &#225;reasde urgencia hospitalaria deber&#237;an optimizar especialmentetodas sus medidas de asistencia sanitaria con relaci&#243;n a laslesiones vitales m&#225;s frecuentemente descritas en laautopsia&#46; Es evidente que ante el estallido craneal y la rotura dedeterminados grandes vasos poco se puede hacer&#46; No obstante&#44;s&#237; que se podr&#237;an optimizar las medidas deprevenci&#243;n secundaria de determinadas lesiones &#40;edemacerebral&#44; herniaci&#243;n uncal&#44; fallo multi&#243;rgano&#41;&#44;mediante una adecuada oxigenaci&#243;n y estabilizaci&#243;nhemodin&#225;mica desde el mismo momento en que el accidente seproduzca&#46; Asimismo&#44; es clave que el <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> del traumatismograve sea realizado apropiadamente con traslado del mismo alhospital id&#243;neo&#46; Por otra parte&#44; los servicios de medicinaintensiva deber&#225;n optimizar&#44; coordinadamente con el&#225;rea de urgencias&#44; la recepci&#243;n del traumatismograve&#44; muy especialmente de aquellos provocados porautom&#243;vil en donde hemos determinado una mayor gravedad delesiones anat&#243;micas seg&#250;n aplicaci&#243;n delISSa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que&#44;a tenor de los resultados aut&#243;psicos&#44; se ha de optimizartodo el arsenal terap&#233;utico hospitalario dirigido altratamiento del traumatismo craneal grave&#44; ya que el edema cerebraldifuso constituye la principal causa de fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos quenuestro trabajo da a conocer una informaci&#243;naut&#243;psica objetiva&#44; sobre la mortalidad de los accidentes detr&#225;fico&#44; con lo que se podr&#237;an optimizar tanto lasmedidas de prevenci&#243;n como las de asistencia sanitaria altraumatismo grave&#59; en definitiva&#44; podr&#237;a ser utilizable comouna herramienta de evaluaci&#243;n permanente de la calidad detodo el proceso traumatol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">AP&#201;NDICE</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">AbbreviatedInjury Scale</span> &#40;AIS&#41;&#58; &#237;ndice descriptivo anat&#243;micoque sirve para calcular y comparar la gravedad de las lesiones endiferentes pacientes y entre grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Divide al cuerpoen 7 regiones&#58; externa &#40;piel&#44; tejidos blandos&#41;&#44; cabeza&#44; cuello&#44;t&#243;rax&#44; abdomen-pelvis&#44; columna y extremidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por cadaregi&#243;n se crea un &#237;ndice de gravedad clasificadocomo&#44; 1&#58; menor&#44; 2&#58; moderado&#44; 3&#58; grave sin riesgo vital&#44; 4&#58; gravecon riesgo vital&#44; 5&#58; cr&#237;tico&#44; 6&#58; lesi&#243;npr&#225;cticamente insalvable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Elc&#225;lculo se establece mediante consulta del diccionario AISpara cada lesi&#243;n&#46; La m&#225;s reciente versi&#243;n esla 98<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">InjurySeverity Score</span> &#40;ISS&#41;&#58; es la suma de los cuadrados de los tresterritorios seleccionados con puntuaci&#243;n AIS m&#225;salta&#46; El rango de valores fluct&#250;a entre 21 y 75puntos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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