INTRODUCCIÓN

Los traumatismosen general, y especialmente los ocasionados por accidentes detráfico, constituyen uno de los principales problemas desalud pública en las sociedades industrializadas. En laComunidad Autónoma Vasca la tasa ajustada de mortalidad poresta causa en el período 1989-1993 fue del 41,37 por cada100.000 habitantes, el 6% del total de las muertes acaecidas,situándose en el cuarto lugar de causa demortalidad.

Más de lamitad de los pacientes que fallecen tras haber sufrido un accidentede tráfico lo hacen antes de que puedan llegar a unhospital1, por lo que desconocemos cuáles son lasregiones anatómicas del cuerpo más frecuente ygravemente afectadas, así como las lesiones principalescausantes del fallecimiento.

En el caso delos éxitus hospitalarios, aunque solemos disponerhabitualmente de abundante informaciónclínica2, es excepcional poder acceder al informeforense.

Consideramos queposeer una información autópsica detallada de todoslos traumatismos mortales podría ayudar a optimizar todotipo de medidas preventivas y/o asistenciales con elpropósito de intentar disminuir la mortalidad de dichapoblación3. Motivados por tal planteamiento,nuestro objetivo ha sido obtener y analizar el informeautópsico de todos los fallecidos por accidente detráfico acaecidos tanto en la fase prehospitalaria comohospitalaria, durante los últimos 4 años en laprovincia de Guipúzcoa. Este trabajo está enmarcadodentro del Proyecto Poliguitania4, cuyo objetivoprincipal es la evaluación de la calidad asistencial altraumatismo grave en nuestra provincia, a lo largo de todas lasfases del cuidado traumatológico.

PACIENTES YMÉTODO

Diseño

Estudiotransversal prospectivo, analítico de mortalidad.

Período ylocalización

Desde el 1 deenero de 1995 al 31 de diciembre de 1998 en la provincia deGuipúzcoa (extensión: 3.200 km2;población: 700.000 habitantes).

Pacientes

Fueron incluidosconsecutivamente todos los fallecimientos por accidente detráfico (automóvil, motocicleta, bicicleta yatropello) ocurridos en nuestra provincia. Tenemos la certeza dehaber incluido todos los fallecimientos, tanto prehospitalarioscomo hospitalarios, ya que mensualmente recibimos el listado delInstituto Anatómico-Forense de Guipúzcoa y es biensabido que en nuestro país existe la obligatoriedad legal decertificación de defunciónforénsica.

Fuentes deinformación

1. Centrode Coordinación Regional de la Emergencia.

2.Informe autópsico suministrado por el InstitutoAnatómico Forense de Guipúzcoa.

3.Informe médico de los servicios de ambulancia.

4.Historia clínica hospitalaria.

Método

Se analizaronlas variables demográficas (edad, sexo), la causa delaccidente de tráfico, el lugar y la cronología delfallecimiento.

Elanálisis lesional se hizo a partir de la descripciónde las lesiones emitida por cada informe autópsico, bajo 4premisas5:

1.Análisis de la gravedad de cada lesión mediante elíndice Abreviated Injury Severity Scaleautópsico (AISa), versión 856, puntuadacon una escala ordinal creciente de 1 a 6 puntos. En este estudiose analizaron únicamente las lesiones autópsicas queimplicaban amenaza vital (AISa: 4, 5, 6 puntos). Lacodificación de las lesiones fue llevada a cabo mensualmentepor personal con experiencia en su realización.

2.Medición del índice de gravedad, Injury SeverityScore autópsico7 (ISSa) para cada individuo,codificada entre 1 y 75 puntos.

3.Identificación de las lesiones de altaincidencia.

4.Determinación de la lesión principal causante delfallecimiento en función de la lesiónanatómica con AISa de mayor grado de gravedad. En el caso decoexistir varias lesiones con el mismo grado de severidad AISa lacausa del fallecimiento fue consideradaplurietiológica.

Análisisestadístico

Las variablescuantitativas se expresan como media y desviaciónestándar (DE) y las cualitativas como proporciones. Para lacomparación de medias se utilizó la prueba de la t deStudent o el test de ANOVA con el test de Scheffé. Conmuestras pequeñas y que no cumplían el supuesto denormalidad analizada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov modificadopor Lilliefors, se usaron los test no paramétricos (pruebade la U de Mann-Whitney y prueba de Kruskal-Wallis). La igualdad devariancias se comprobó mediante el test de Levene. Lasignificación estadística se definió como unvalor de p < 0,05. El análisis se realizó con elprograma SPSS para Windows.

RESULTADOS

Aspectosepidemiológicos (tabla 1)

De los 1.345traumatismos graves incluidos en la base de datos del ProyectoPoliguitania, hemos analizado 340 fallecimientos por accidente detráfico, de los cuales se realizó estudioautópsico en 280 casos (82,3%).

Se trata de unapoblación de edad media, de predominio netamente masculino,con un ISSa medio (DE) de 60,5 (18,8) puntos. Los accidentes detráfico fueron provocados principalmente porautomóvil, seguidos por los atropellos, motocicleta ybicicleta. La mitad de los accidentados falleció de formacasi instantánea en el mismo lugar de los hechos.

Análisis lesionalautópsico

Ladistribución de la gravedad de la muestra estudiada quedareflejada en la figura 1, donde destaca que la mitad de losfallecidos presentaba un ISSa máximo de 75 puntos. No sehallaron diferencias estadísticamente significativas delISSa en relación con el sexo (tabla 2), pero sí seencontraron entre los accidentes provocados por automóvil ymotocicleta (p < 0,05) (tabla 3) y entre aquellos quefallecieron in situ y en un hospital (p < 0,0001) (tabla4).

Fig. 1.Distribución Injury Severity Score autópsico.

Secontabilizaron, en las 280 autopsias estudiadas, un total de 476lesiones vitales con un AISa mayor de 3 puntos (fig. 2). En ordende frecuencia, el cráneo resultó afectado en 182ocasiones (38,2%), el tórax en 142 (29,8%), el abdomen en128 (26,9%) y las extremidades en 22 (4,6%). Asimismo, elcráneo resultó el órgano másfrecuentemente afectado con lesiones del máximo grado degravedad (AISa: 6 puntos) consideradas pronósticamentefatales. Conviene precisar que aunque el aparato locomotor sueleestar implicado en casi todos los accidentes de tráfico, eneste estudio solamente se contabilizaron las lesiones vitales conAISa de 4 puntos, como el aplastamiento pélvico y laamputación de extremidades inferiores por encima de larodilla.

Fig. 2.Codificación de la gravedad de las lesiones.

En cuanto a laidentificación de lesiones vitales con alta incidencia, lahemorragia cerebral constituyó la más frecuentementedescrita en la autopsia de los fallecimientos tantoprehospitalarios como hospitalarios (figs. 3 y 4). Dentro de estegrupo destaca la hemorragia subaracnoidea (45,4%), seguida por elhematoma subdural (32,3%), la hemorragia intraparenquimatosa(18,3%) y el hematoma epidural (4%).

Fig. 3.Identificación de las 10 lesiones vitales másfrecuentemente descritas en las autopsias de los fallecimientoprehospitalarios por accidente de tráfico.

Fig. 4.Identificación de las 10 lesiones vitales másfrecuentemente descritas en las autopsias de los fallecimientohospitalarios por accidente de tráfico.

Enrelación con las causas principales del fallecimiento, cabereferir que, por orden decreciente, la plurietiológica, elestallido craneal y la rotura de grandes vasos fueron las tresmás frecuentes en la fase prehospitalaria. (fig. 5). Laasociación más habitual de lesiones con igualgravedad AISa fue la del cráneo y el tórax. Unejemplo prototipo de ello sería el estallido craneal y larotura de aorta torácica en el fallecimiento in situ.El edema cerebral difuso, la causa plurietiológica y lasepsis/FMO, por este orden, constituyeron las causas principales defallecimiento en la fase hospitalaria (fig. 5).

Fig. 5.Lesión principal causante del fallecimiento enfunción del lugar.

Porúltimo hemos constatado, durante los 4 años deestudio, un estrecho paralelismo entre mortalidad y gravedad de laslesiones determinado mediante ISSa tal como se aprecia en la figura6, destacando un ascenso simultáneo de ambas variables en elaño 1998.

Fig. 6.Correlación de la mortalidad y la gravedad de laslesiones.

DISCUSIÓN

El aspectomás relevante de nuestro trabajo consiste en haber logradoanalizar todos los fallecimientos por accidente de tráficoocurridos en nuestra provincia, mediante una metodologíanovedosa como la que representa el estudio autópsico. Es,asimismo, poco habitual8-11 la aplicación deíndices predictivos de gravedad (concebidos para suutilización en clínica) de las lesiones descritas enla autopsia, lo que nos ha permitido un análisis objetivo delas mismas. En consecuencia, este trabajo aporta unainformación potencialmente útil en laaplicación adecuada de los recursos dirigidos aprevención y asistencia del traumatismo grave.

Nuestrosresultados epidemiológicos son coincidentes con los de otrosautores12-16, ya que es bien conocido que lamayoría de los fallecimientos por accidente detráfico se producen antes de llegar a un hospital, sonprovocados principalmente por automóvil y suelen afectar auna población joven predominantemente masculina. Convienedestacar las cifras de muertos por atropello, muy superiores a lasde accidentes ocasionados por motocicleta, y que en general afectana personas de edad avanzada. Habitualmente suelen ser los grandesolvidados de las campañas de prevención de losaccidentes de tráfico, cuando en realidad deberíanser considerados sujetos protagonistas de las mismas, porconstituir la segunda causa de mortalidad tras los accidentes deautomóvil.

En referencia alestudio autópsico, es excepcional que los clínicosdispongamos del informe forense sobre las causas y lesiones quesuelen motivar el fallecimiento por traumatismo tanto en el lugardel accidente como en el hospital. En este sentido, nuestro estudioaporta datos autópsicos precisos, de entre los que caberesaltar que la mitad de la población estudiada presentabalesiones con ISSa de gravedad máxima. Ello supone, sitenemos en cuenta los resultados pronósticos de la base dedatos Major Trauma Outcome Study (MTOS)17, unaposibilidad de supervivencia nula a pesar de que recibiesen unaapropiada asistencia sanitaria. Cabe deducir que laprevención primaria del accidente sería elúnico método posible con el que se podríaintentar disminuir la mortalidad en dicha población. En estesentido, hemos evidenciado en 1998, respecto a añosprecedentes, un ascenso paralelo del número de muertos y dela gravedad de las lesiones, según cálculo del ISSa.Cabe hipotetizar que la velocidad de conducción vial hadebido de ser superior, originándose una mayorenergía cinética en el impacto y consecuentemente unamayor gravedad lesional. Por ello, nos parece evidente que lasmedidas de carácter preventivo primario del accidente han deir orientadas principalmente a controlar el exceso de la velocidadde conducción, y deben ser potenciadas por todas aquellasque persiguen una mayor seguridad viaria (control de la ingestaexcesiva de alcohol, máxima prevención en franjashorarias de mayor riesgo, mejora del estado de las carreteras). Sinembargo, ninguna de estas medidas han conseguido frenarsignificativamente el ascenso imparable del número defallecidos por accidente de tráfico. Esta evidencia de tipofatalista nos lleva a la reflexión de que la raíz delproblema sea más profunda y que probablemente sea de tipocultural, ya que parece claro que se conduce cómo se vive.Por ello, un programa integral de educación vial desde lainfancia hasta la edad adulta podría constituir una de lasherramientas más eficaces que se deberíanpotenciar.

En el resto deaccidentados que fallecieron con lesiones "potencialmentereversibles" (ISSa < 75), sería razonable, ademásde las medidas de prevención primaria, unaoptimización de la asistencia sanitaria a lo largo de todaslas fases del cuidado traumatológico, con lo que sepodrían evitar algunas de dichasmuertes13,14.

Es evidente quese ha de poner un especial énfasis en el estudio de loscasos que fallecieron con un valor bajo de ISSa, ya que constituyeun marcador de probable mortalidad evitable. En este sentido, hemoscalculado un ISSa significativamente inferior en aquellos quefallecieron en el hospital, que los que lo hicieron in situ.Por lo tanto, cabe deducir que es en la fase hospitalaria en la quepodría mejorar la supervivencia traumática, al serlas lesiones de una menor gravedad. Además, la mayorcomplejidad terapéutica y más larga duraciónde esta fase podrían propiciar una mayor posibilidad deerrores evitables. Resultados preliminares de nuestroproyecto1 apoyan dicha hipótesis al haber cifradouna mortalidad evitable en hospital terciario y comarcal del 11,1 yel 13,8%, respectivamente, frente a un 6,3% en el ámbitoprehospitalario. Consideramos que el estudio anatomoclínicode todos los éxitus traumáticos hospitalariosidealmente realizado por un grupo multidisciplinario, constituye elmétodo más eficaz para poder disminuir lamortalidad.

Respecto a lacausa de fallecimiento, hemos comprobado que, en ocasiones, para elforense representa un reto precisar de entre todas las lesiones queha identificado en su estudio autópsico cuál es laprincipal causante del fallecimiento. Por ello, consideramosmás objetivo haber calculado, en nuestro estudio, losíndices predictivos AISa e ISSa en la valoración dela gravedad lesional, lo que nos ha permitido obtener resultadosmás precisos al eliminar la subjetividad del médicoforense. De esta forma, discrepamos de los estudios14 enlos que la lesión plurietiológica fue consideradapoco habitual como causa de la muerte, ya que según nuestrosresultados constituye la causa principal en el ámbitoprehospitalario y la segunda en el hospitalario.

Comparativamenteel estallido craneal fue significativamente más frecuentein situ y el edema cerebral difuso en el hospital, sinobtenerse diferencias en el resto de causas. Estos hallazgos soncoincidentes con los publicados por otros autores14-16 ypor nosotros mismos18-21.

Hemosconsiderado que el cráneo constituyó el órganomás frecuente y gravemente lesionado, seguido por eltórax, el abdomen y las extremidades. La hemorragia cerebralfue la lesión más frecuentemente identificada en elconjunto de la población estudiada, aunque no fueraconsiderada en todos los casos la causante principal delfallecimiento.

Así pues,los equipos de emergencia extrahospitalaria y de las áreasde urgencia hospitalaria deberían optimizar especialmentetodas sus medidas de asistencia sanitaria con relación a laslesiones vitales más frecuentemente descritas en laautopsia. Es evidente que ante el estallido craneal y la rotura dedeterminados grandes vasos poco se puede hacer. No obstante,sí que se podrían optimizar las medidas deprevención secundaria de determinadas lesiones (edemacerebral, herniación uncal, fallo multiórgano),mediante una adecuada oxigenación y estabilizaciónhemodinámica desde el mismo momento en que el accidente seproduzca. Asimismo, es clave que el triage del traumatismograve sea realizado apropiadamente con traslado del mismo alhospital idóneo. Por otra parte, los servicios de medicinaintensiva deberán optimizar, coordinadamente con elárea de urgencias, la recepción del traumatismograve, muy especialmente de aquellos provocados porautomóvil en donde hemos determinado una mayor gravedad delesiones anatómicas según aplicación delISSa.

Es evidente que,a tenor de los resultados autópsicos, se ha de optimizartodo el arsenal terapéutico hospitalario dirigido altratamiento del traumatismo craneal grave, ya que el edema cerebraldifuso constituye la principal causa de fallecimiento.

Consideramos quenuestro trabajo da a conocer una informaciónautópsica objetiva, sobre la mortalidad de los accidentes detráfico, con lo que se podrían optimizar tanto lasmedidas de prevención como las de asistencia sanitaria altraumatismo grave; en definitiva, podría ser utilizable comouna herramienta de evaluación permanente de la calidad detodo el proceso traumatológico.

APÉNDICE

AbbreviatedInjury Scale (AIS): índice descriptivo anatómicoque sirve para calcular y comparar la gravedad de las lesiones endiferentes pacientes y entre grupo de pacientes.

Divide al cuerpoen 7 regiones: externa (piel, tejidos blandos), cabeza, cuello,tórax, abdomen-pelvis, columna y extremidades.

Por cadaregión se crea un índice de gravedad clasificadocomo, 1: menor, 2: moderado, 3: grave sin riesgo vital, 4: gravecon riesgo vital, 5: crítico, 6: lesiónprácticamente insalvable.

Elcálculo se establece mediante consulta del diccionario AISpara cada lesión. La más reciente versión esla 9822.

InjurySeverity Score (ISS): es la suma de los cuadrados de los tresterritorios seleccionados con puntuación AIS másalta. El rango de valores fluctúa entre 21 y 75puntos.