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no proporciona un conocimientode experto en RCP&#46; As&#237;&#44; Chamberlain<span class="elsevierStyleSup">2</span> reconoce lasdificultades del tratamiento de las arritmias periparadas paraaquellos que no son especialistas en &#233;stas&#46; La RCP esm&#225;s compleja y amplia que lo abordado en los manuales ycursos de instructores de RCP<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Existe un amplio debatesobre muchos aspectos de la RCP que escapan a los prop&#243;sitosde los cursos<br></br> de instructores&#44; como son los cambios demogr&#225;ficos que seest&#225;n produciendo en el paro card&#237;acoextrahospitalario por el aumento de las bradiarritmias ydisminuci&#243;n de las fibrilaciones ventriculares &#40;FV&#41; aconsecuencia del envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; lasimplificaci&#243;n de la RCP efectuada por legos mediantecompresi&#243;n tor&#225;cica aislada &#40;sin ventilaci&#243;nasociada&#41;&#44; el papel de la RCP previa a la desfibrilaci&#243;n encaso de FV prolongadas&#44; las alternativas a la compresi&#243;ntor&#225;cica est&#225;ndar &#40;compresi&#243;n abdominalinterpuesta&#44; compresi&#243;n descompresi&#243;n activainstrumental o utilizaci&#243;n de chalecos&#41;&#44; los cuidadoscerebrales y mioc&#225;rdicos posresucitaci&#243;n o losobst&#225;culos legales que dificultan la desfibrilaci&#243;nrealizada por personal no m&#233;dico&#46; El presenteart&#237;culo pretende estimular el estudio de la RCP yse&#241;alar que la obtenci&#243;n del diploma de instructor esel comienzo&#44; no el final&#44; de un largo camino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCEPTO DE FIBRILACIONVENTRICULAR</p><p class="elsevierStylePara">La paradacard&#237;aca suele producirse por el comienzo espont&#225;neode una FV en pacientes adultos con cardiopat&#237;aisqu&#233;mica&#46; La fibrilaci&#243;n de los ventr&#237;culosimpide una contracci&#243;n mec&#225;nica coordinada queimposibilita la generaci&#243;n de un flujo sangu&#237;neopuls&#225;til en el torrente circulatorio&#46; Aunque el personalsanitario que se dedica a la RCP conoce muy bien el significado dela FV y sus consecuencias fatales en ausencia de unadesfibrilaci&#243;n adecuada&#44; la identificaci&#243;nelectrocardiogr&#225;fica de esta despolarizaci&#243;nventricular descoordinada y ca&#243;tica no est&#225;universalmente compartida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta ela&#241;o 1997&#44; en que el <span class="elsevierStyleItalic">International Liaison Committee onResuscitation</span> &#40;ILCOR&#41; defini&#243; la FV con un af&#225;nintegrador<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; esta falta de acuerdo pod&#237;af&#225;cilmente ocasionar que un determinado registroelectrocardiogr&#225;fico fuera catalogado o no como FVseg&#250;n el criterio de la sociedad cient&#237;fica o tratadocardiol&#243;gico que utilizara el observador&#46; As&#237;&#44; porejemplo&#44; respecto a la frecuencia de las ondas de FVexist&#237;an criterios definitorios tan dispares como400-600&#47;min<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; muy r&#225;pida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44;inmensurable<span class="elsevierStyleSup">8</span> o no se hac&#237;a menci&#243;n deella<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Aunque los criterios morfol&#243;gicos de laFV concitaban m&#225;s acuerdo respecto a la ausencia decomplejos QRS&#44; alguna definici&#243;n exig&#237;a la ausenciade ondas P reconocibles<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; pese a las evidencias quedemostraban la persistencia ocasional de despolarizacionesauriculares durante la FV<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; Reflejo de esta falta deconcreci&#243;n&#44; en 1993&#44; Clayton et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> enviaron a22 cardi&#243;logos&#44; expertos de reconocido prestigio enelectrocardiograf&#237;a y arritmias de diversos pa&#237;ses&#44;14 trazados de ritmo correspondientes a taquiarritmiasventriculares autolimitadas compatibles con una definici&#243;naceptada de FV &#40;seg&#250;n ellos&#44; tener una frecuencia &#62;300&#47;min&#41;&#46; S&#243;lo en el 15&#44;9&#37; de los casos se hizo eldiagn&#243;stico de FV&#44; hecho l&#243;gico si se tiene en cuentaque algunos de los registros presentados como FVcorrespond&#237;an realmente a taquicardias ventricularespolimorfas&#44; incluidas las <span class="elsevierStyleItalic">torsades de pointes</span>&#40;TP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o1997&#44; la agrupaci&#243;n ILCOR<span class="elsevierStyleSup">4</span> public&#243; sus&#250;ltimas recomendaciones sobre RCP y defini&#243; la FVcomo un ritmo desorganizado&#44; ca&#243;tico&#44; sin pulso&#44;caracterizado por un patr&#243;n irregular ondulante quevar&#237;a en tama&#241;o y forma con una frecuenciaventricular mayor de 150 lat&#47;min&#46; El &#250;ltimo componente de ladefinici&#243;n constituye la base del diagn&#243;sticoelectrocardiogr&#225;fico de FV&#44; ya que la ausencia de pulso &#40;yla consiguiente p&#233;rdida de conciencia&#41; puede presentarsetambi&#233;n en otras arritmias supraventriculares yventriculares&#46; Posiblemente&#44; esta definici&#243;naumentar&#225; la incidencia de FV&#44; en detrimento de lataquicardia ventricular sin pulso&#44; pues habr&#225; m&#225;sritmos incluibles como FV si se acepta como l&#237;mite inferiorde frecuencia las 150 ondas&#47;min que propone el ILCOR<span class="elsevierStyleSup">4</span>que si se utilizan las 400-600 ondas&#47;min propuestas por otrosautores<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La existencia de una definici&#243;nuniforme de FV no resolver&#225; todos los problemasdiagn&#243;sticos pero permitir&#225; acotar el debate a unosdeterminados m&#225;rgenes&#46; Siempre existir&#225;ndiscrepancias&#44; pues el ECG es un medio diagn&#243;stico quenecesita ser combinado con el juicio cl&#237;nico para llegar aun diagn&#243;stico adecuado&#46; El estudio de cualquier trazoelectrocardiogr&#225;fico conlleva un an&#225;lisis subjetivodel observador&#44; el cual&#44; en virtud de sus conocimientos &#40;imposiblever sin saber&#41;&#44; elabora&#44; interpreta y utiliza lo visto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de1997&#44; diversas sociedades cient&#237;ficas&#44; en sus manuales ygu&#237;as sobre RCP&#44; no siguen los dictados del ILCOR respecto ala definici&#243;n de la FV&#44; bien porque no mencionan ningunadefinici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> o bien porque contin&#250;anutilizando definiciones antiguas<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; Aunque laadopci&#243;n de las recomendaciones del ILCOR no sonobligatorias&#44; la aceptaci&#243;n de la definici&#243;n de FVdeber&#237;a formar parte de un acuerdo sobre m&#237;nimos&#46; Noasumir la definici&#243;n de FV perpet&#250;a laconfusi&#243;n terminol&#243;gica&#44; dificulta laense&#241;anza de la RCP&#44; y obstaculiza la interpretaci&#243;ny comparaci&#243;n de los resultados de la RCP &#40;relleno uniformede las plantillas del &#34;Estilo Utstein&#34;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El progreso dela RCP&#44; y en definitiva de la ciencia&#44; depende crucialmente de lacoincidencia universal de las definiciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">IRREVERSIBILIDAD DE LAFIBRILACION VENTRICULAR</p><p class="elsevierStylePara">Aunque unconcepto esencial de la RCP sostiene que la FV es una arritmiairreversible y mortal a menos que se revierta mediante unadesfibrilaci&#243;n el&#233;ctrica&#44; existen publicacionesanecd&#243;ticas de episodios breves<span class="elsevierStyleSup">19-21</span> omantenidos<span class="elsevierStyleSup">22-28</span> de FV autolimitadas&#46; Episodios dereversi&#243;n espont&#225;nea de una FV se han documentado enpacientes sin enfermedad card&#237;aca de base<span class="elsevierStyleSup">19</span> o conenfermedad card&#237;aca subyacente&#44; como el infarto agudo demiocardio<span class="elsevierStyleSup">24&#44;14</span>&#44; la angina dePrinzmetal<span class="elsevierStyleSup">21&#44;27&#44;28</span>&#44; la estenosisa&#243;rtica<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; la miocarditis<span class="elsevierStyleSup">30</span> o eltratamiento antiarr&#237;tmico<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; La incidencia deFV autolimitadas es desconocida&#44; ya que cuando se detecta una FV elreanimador la revierte el&#233;ctricamente sin dejarla a suevoluci&#243;n natural&#46; No obstante&#44; laelectrocardiograf&#237;a ambulatoria con Holter ha permitidoobtener registros prolongados &#173;entre 41 y 240segundos<span class="elsevierStyleSup">20&#44;24&#44;26</span>&#173; de FV autolimitadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo delas FV autolimitadas no es bien conocido&#46; Monoach<span class="elsevierStyleSup">33</span>propuso que el aumento del tono simp&#225;tico durante la FVmejora la conducci&#243;n intracelular mioc&#225;rdica&#44; lo queunifica el estado el&#233;ctrico del miocardio y causa ladesaparici&#243;n de la FV&#46; Esta hip&#243;tesis se basaba en laobservaci&#243;n de FV autolimitadas como respuesta normal de loscorazones de ciertos mam&#237;feros j&#243;venes&#46;Adem&#225;s&#44; demostr&#243; que la noradrenalina pod&#237;aser necesaria para la reversi&#243;n de la FV a ritmo sinusal&#44; yaque incrementaba el calcio libre intracelular por laestimulaci&#243;n de los adrenoceptores&#46; La administraci&#243;nde bloqueadores beta o antagonistas del calcio bloqueaba lacapacidad de autolimitar la FV a los animales con dicha propiedad&#46;As&#237;&#44; la combinaci&#243;n de un alto tono simp&#225;ticoy baja actividad colin&#233;rgica favorece la conversi&#243;nde una FV a ritmo sinusal<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Otra hip&#243;tesisaplicable a las FV autolimitadas detectadas en la angina dePrinzmetal<span class="elsevierStyleSup">21&#44;27&#44;28</span> es que la terminaci&#243;nespont&#225;nea de la FV se debe a una r&#225;pidamejor&#237;a electrofisiol&#243;gica durante el procesodin&#225;mico de la reperfusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Otrosautores sostienen que&#44; en pacientes con FV prolongada seguida deasistolia con ondas P&#44; la FV se autolimita al encontrarse losventr&#237;culos receptivos a la conducci&#243;n de losimpulsos el&#233;ctricos provenientes de lasaur&#237;culas<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro mecanismoimplicado en la reversibilidad espont&#225;nea de las FVpublicadas es que se trate de &#34;seudofibrilaciones ventriculares&#34;&#44;no aut&#233;nticas FV&#44; debidas a taquicardias ventricularespolimorfas o TP que en alg&#250;n momento del trazoelectrocardiogr&#225;fico re&#250;nen los requisitosestablecidos por el ILCOR para definir la FV<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;As&#237;&#44; tras un an&#225;lisis detallado de los registroselectrocardiogr&#225;ficos de varios casos publicados como FVautolimitadas&#44; se observa que eran TP<span class="elsevierStyleSup">19&#44;22&#44;23</span> o que ensu desencadenamiento estaba implicada una taquicardia ventricularpolimorfa<span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span>&#46; Por tanto&#44; el diagn&#243;sticodiferencial de la FV autolimitada debe incluir la taquicardiaventricular polimorfa y la TP&#44; ya que pueden simular una FV&#44;especialmente si se observan utilizando s&#243;lo unaderivaci&#243;n&#46; La simulaci&#243;n de la FV autolimitada seproduce del siguiente modo&#58; las taquicardias ventricularespolimorfas &#40;sin prolongaci&#243;n del intervalo QT cuandoest&#225; en ritmo sinusal&#41; y especialmente las TP &#40;conalargamiento del intervalo QT&#41; cursan como episodios breves &#40;aunquetambi&#233;n puede haber accesos prolongados&#41;&#44; recurrentes yautolimitados de taquicardias ventriculares cuyos complejos QRScambian en amplitud y parecen girar alrededor de la l&#237;neaisoel&#233;ctrica&#46; En ocasiones&#44; el cambio en la direcci&#243;nde los complejos QRS ocasiona&#44; durante varios segundos o inclusominutos&#44; una deformaci&#243;n de dichos complejos &#40;complejos detransici&#243;n&#41; y en la derivaci&#243;n menos favorable &#40;y&#233;sta podr&#237;a ser la &#250;nica utilizada&#41; el aspectoan&#225;rquico recuerda al temblor fino de la l&#237;nea debase de la FV<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021306fig01&#46;jpg&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021306fig01&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021306fig01.jpg" width="150" height="54"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig 1&#46; Trazadoelectrocardiogr&#225;fico &#40;derivaci&#243;n III&#41; que comienzacon dos latidos sinusales asociados a un ascenso del segmento ST&#46;El tercer latido es una contracci&#243;n ventricular prematuracon fen&#243;meno &#34;R sobre T&#34; que desencadena una taquicardia ventricular polimorfa&#46; Seguidamente&#44; &#233;sta degenera en un ritmocompatible con fibrilaci&#243;n ventricular de casi 4 s deduraci&#243;n&#46; Finalmente&#44; la fibrilaci&#243;n ventricular cesaespont&#225;neamente y aparece un complejo ventricular similar altercer latido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TP&#44; UNA SITUACION ESPECIAL DERESUCITACION</p><p class="elsevierStylePara">Peque&#241;os&#44;pero importantes&#44; grupos de pacientes sufren paradascard&#237;acas en circunstancias ajenas a la cardiopat&#237;aisqu&#233;mica&#46; Aunque se les pueden aplicar protocolos de RCPavanzada&#44; necesitan que se efect&#250;en modificacionesespec&#237;ficas para aumentar las probabilidades de &#233;xitoen estas circunstancias especiales&#44; tales como traumatismos&#44;hipotermia&#44; anafilaxis&#44; ca&#237;das de rayos o el coraz&#243;ndenervado<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TP&#44; como seha observado anteriormente&#44; es una arritmia especial que surge enpacientes con un alargamiento cong&#233;nito o adquirido delintervalo QT&#44; cuyo comienzo est&#225; precedido por pausassecundarias a arritmias sinusales o postextrasist&#243;licas ycuya morfolog&#237;a corresponde a una taquicardia ventricularcon complejos QRS que cambian en amplitud y parecen girar alrededorde la l&#237;nea isoel&#233;ctrica<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Sin embargo&#44;estos giros de los complejos QRS pueden no ser visibles cuando lasrachas de TdP son breves o cuando la arritmia es registradautilizando una sola derivaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Laprolongaci&#243;n del intervalo QT puede ser sutil&#44; yocasionalmente puede ser visible s&#243;lo al comienzo de laarritmia ventricular o despu&#233;s de una pausa&#46;Espec&#237;ficamente&#44; las TP adquiridas tienen m&#250;ltiplescausas &#40;antiarr&#237;tmicos&#44; antihistam&#237;nicos&#44;antibi&#243;ticos&#44; diur&#233;ticos&#44; inotropos&#44; venenos&#44;bradiarritmias&#44; hipopotasemia&#41;&#44; variados factores de riesgofavorecedores &#40;sexo femenino&#44; bradiarritmias&#44;antiarr&#237;tmicos&#44; diur&#233;ticos&#41; y diversos signoselectrocardiogr&#225;ficos de aviso &#40;onda U prominente&#44;bigeminismo ventricular y alargamiento pospausa del intervalo QT&#41;&#46;En ocasiones&#44; las TP pueden simular una FVautolimitada<span class="elsevierStyleSup">19&#44;22&#44;23&#44;36&#44;37</span> o degenerar en una verdaderaFV<span class="elsevierStyleSup">20&#44;38</span>&#46; El tratamiento se basa en ladesfibrilaci&#243;n cuando &#233;stas evolucionan a FV&#44; laretirada de la causa desencadenante&#44; la supresi&#243;n de losfactores favorecedores&#44; la eliminaci&#243;n de lasdespolarizaciones precoces &#40;sulfato de magnesio&#44; potasio&#44;lidoca&#237;na&#41;&#44; la aceleraci&#243;n de la frecuenciacard&#237;aca basal &#40;marcapasos&#44; isoproterenol&#41; y lasedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las TP&#44; pues&#44;deber&#237;an incluirse entre las situaciones especiales deresucitaci&#243;n debido a su frecuencia&#44; caracter&#237;sticasy tratamiento espec&#237;fico que supera la meraaplicaci&#243;n del protocolo de FV&#46; Esta importante arritmiaperiparada tiene&#44; al menos&#44; la misma relevancia cl&#237;nica quevarias de las 20 situaciones especiales contempladas por el ILCOR&#46;La magnitud de su importancia se constata en el trabajo deBay&#233;s de Luna et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> que observaron&#44; enpacientes con muerte s&#250;bita card&#237;aca mientras estabansiendo monitorizados mediante electrocardiograf&#237;aambulatoria con Holter&#44; un 15&#37; de muertes secundarias a unaTP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44;el perfeccionamiento de la RCP necesita de profesionales dotados deuna mente cr&#237;tica que&#44; sin abandonar los automatismos deactuaci&#243;n tan necesarios cuando acaece una paradacard&#237;aca&#44; se cuestionen permanentemente su pr&#225;cticaprofesional mediante la formulaci&#243;n de preguntas yb&#250;squeda de respuestas&#46;</p>"
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La fibrilación ventricular en la resucitación cardiopulmonar. Axiomas y controversias
Point of viewVentricular fibrillation in cardiopulmonary resuscitation. Axioms and controversies
J. Ortega Carnicera, N. Perales Rodríguez de Viguria
a Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. *Unidad de Postoperados Cardíacos. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">Laresucitaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; tiene dos componentesfundamentales&#44; cient&#237;fico y educacional&#44; que convergen conel prop&#243;sito de salvar al mayor n&#250;mero de pacientesafectados de una parada card&#237;aca mediante el dise&#241;o yla ense&#241;anza de unos protocolos de actuaci&#243;n&#46; Con elfin de expandir ampliamente las t&#233;cnicas de la RCP&#44; laSEMICYUC imparte unos cursos de instructores en RCP y expide loscorrespondientes diplomas acreditativos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Losinstructores adquieren&#44; mediante clases te&#243;ricas ypr&#225;cticas con maniqu&#237;es&#44; conocimientos y habilidadesque luego transmiten a otros&#46; La obtenci&#243;n del diplomagarantiza el conocimiento doctrinal de la RCP comprendido en losmanuales&#44; la capacidad docente y la utilizaci&#243;n del materialde resucitaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no proporciona un conocimientode experto en RCP&#46; As&#237;&#44; Chamberlain<span class="elsevierStyleSup">2</span> reconoce lasdificultades del tratamiento de las arritmias periparadas paraaquellos que no son especialistas en &#233;stas&#46; La RCP esm&#225;s compleja y amplia que lo abordado en los manuales ycursos de instructores de RCP<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Existe un amplio debatesobre muchos aspectos de la RCP que escapan a los prop&#243;sitosde los cursos<br></br> de instructores&#44; como son los cambios demogr&#225;ficos que seest&#225;n produciendo en el paro card&#237;acoextrahospitalario por el aumento de las bradiarritmias ydisminuci&#243;n de las fibrilaciones ventriculares &#40;FV&#41; aconsecuencia del envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; lasimplificaci&#243;n de la RCP efectuada por legos mediantecompresi&#243;n tor&#225;cica aislada &#40;sin ventilaci&#243;nasociada&#41;&#44; el papel de la RCP previa a la desfibrilaci&#243;n encaso de FV prolongadas&#44; las alternativas a la compresi&#243;ntor&#225;cica est&#225;ndar &#40;compresi&#243;n abdominalinterpuesta&#44; compresi&#243;n descompresi&#243;n activainstrumental o utilizaci&#243;n de chalecos&#41;&#44; los cuidadoscerebrales y mioc&#225;rdicos posresucitaci&#243;n o losobst&#225;culos legales que dificultan la desfibrilaci&#243;nrealizada por personal no m&#233;dico&#46; El presenteart&#237;culo pretende estimular el estudio de la RCP yse&#241;alar que la obtenci&#243;n del diploma de instructor esel comienzo&#44; no el final&#44; de un largo camino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCEPTO DE FIBRILACIONVENTRICULAR</p><p class="elsevierStylePara">La paradacard&#237;aca suele producirse por el comienzo espont&#225;neode una FV en pacientes adultos con cardiopat&#237;aisqu&#233;mica&#46; La fibrilaci&#243;n de los ventr&#237;culosimpide una contracci&#243;n mec&#225;nica coordinada queimposibilita la generaci&#243;n de un flujo sangu&#237;neopuls&#225;til en el torrente circulatorio&#46; Aunque el personalsanitario que se dedica a la RCP conoce muy bien el significado dela FV y sus consecuencias fatales en ausencia de unadesfibrilaci&#243;n adecuada&#44; la identificaci&#243;nelectrocardiogr&#225;fica de esta despolarizaci&#243;nventricular descoordinada y ca&#243;tica no est&#225;universalmente compartida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta ela&#241;o 1997&#44; en que el <span class="elsevierStyleItalic">International Liaison Committee onResuscitation</span> &#40;ILCOR&#41; defini&#243; la FV con un af&#225;nintegrador<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; esta falta de acuerdo pod&#237;af&#225;cilmente ocasionar que un determinado registroelectrocardiogr&#225;fico fuera catalogado o no como FVseg&#250;n el criterio de la sociedad cient&#237;fica o tratadocardiol&#243;gico que utilizara el observador&#46; As&#237;&#44; porejemplo&#44; respecto a la frecuencia de las ondas de FVexist&#237;an criterios definitorios tan dispares como400-600&#47;min<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; muy r&#225;pida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44;inmensurable<span class="elsevierStyleSup">8</span> o no se hac&#237;a menci&#243;n deella<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Aunque los criterios morfol&#243;gicos de laFV concitaban m&#225;s acuerdo respecto a la ausencia decomplejos QRS&#44; alguna definici&#243;n exig&#237;a la ausenciade ondas P reconocibles<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; pese a las evidencias quedemostraban la persistencia ocasional de despolarizacionesauriculares durante la FV<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; Reflejo de esta falta deconcreci&#243;n&#44; en 1993&#44; Clayton et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> enviaron a22 cardi&#243;logos&#44; expertos de reconocido prestigio enelectrocardiograf&#237;a y arritmias de diversos pa&#237;ses&#44;14 trazados de ritmo correspondientes a taquiarritmiasventriculares autolimitadas compatibles con una definici&#243;naceptada de FV &#40;seg&#250;n ellos&#44; tener una frecuencia &#62;300&#47;min&#41;&#46; S&#243;lo en el 15&#44;9&#37; de los casos se hizo eldiagn&#243;stico de FV&#44; hecho l&#243;gico si se tiene en cuentaque algunos de los registros presentados como FVcorrespond&#237;an realmente a taquicardias ventricularespolimorfas&#44; incluidas las <span class="elsevierStyleItalic">torsades de pointes</span>&#40;TP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o1997&#44; la agrupaci&#243;n ILCOR<span class="elsevierStyleSup">4</span> public&#243; sus&#250;ltimas recomendaciones sobre RCP y defini&#243; la FVcomo un ritmo desorganizado&#44; ca&#243;tico&#44; sin pulso&#44;caracterizado por un patr&#243;n irregular ondulante quevar&#237;a en tama&#241;o y forma con una frecuenciaventricular mayor de 150 lat&#47;min&#46; El &#250;ltimo componente de ladefinici&#243;n constituye la base del diagn&#243;sticoelectrocardiogr&#225;fico de FV&#44; ya que la ausencia de pulso &#40;yla consiguiente p&#233;rdida de conciencia&#41; puede presentarsetambi&#233;n en otras arritmias supraventriculares yventriculares&#46; Posiblemente&#44; esta definici&#243;naumentar&#225; la incidencia de FV&#44; en detrimento de lataquicardia ventricular sin pulso&#44; pues habr&#225; m&#225;sritmos incluibles como FV si se acepta como l&#237;mite inferiorde frecuencia las 150 ondas&#47;min que propone el ILCOR<span class="elsevierStyleSup">4</span>que si se utilizan las 400-600 ondas&#47;min propuestas por otrosautores<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La existencia de una definici&#243;nuniforme de FV no resolver&#225; todos los problemasdiagn&#243;sticos pero permitir&#225; acotar el debate a unosdeterminados m&#225;rgenes&#46; Siempre existir&#225;ndiscrepancias&#44; pues el ECG es un medio diagn&#243;stico quenecesita ser combinado con el juicio cl&#237;nico para llegar aun diagn&#243;stico adecuado&#46; El estudio de cualquier trazoelectrocardiogr&#225;fico conlleva un an&#225;lisis subjetivodel observador&#44; el cual&#44; en virtud de sus conocimientos &#40;imposiblever sin saber&#41;&#44; elabora&#44; interpreta y utiliza lo visto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de1997&#44; diversas sociedades cient&#237;ficas&#44; en sus manuales ygu&#237;as sobre RCP&#44; no siguen los dictados del ILCOR respecto ala definici&#243;n de la FV&#44; bien porque no mencionan ningunadefinici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> o bien porque contin&#250;anutilizando definiciones antiguas<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; Aunque laadopci&#243;n de las recomendaciones del ILCOR no sonobligatorias&#44; la aceptaci&#243;n de la definici&#243;n de FVdeber&#237;a formar parte de un acuerdo sobre m&#237;nimos&#46; Noasumir la definici&#243;n de FV perpet&#250;a laconfusi&#243;n terminol&#243;gica&#44; dificulta laense&#241;anza de la RCP&#44; y obstaculiza la interpretaci&#243;ny comparaci&#243;n de los resultados de la RCP &#40;relleno uniformede las plantillas del &#34;Estilo Utstein&#34;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El progreso dela RCP&#44; y en definitiva de la ciencia&#44; depende crucialmente de lacoincidencia universal de las definiciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">IRREVERSIBILIDAD DE LAFIBRILACION VENTRICULAR</p><p class="elsevierStylePara">Aunque unconcepto esencial de la RCP sostiene que la FV es una arritmiairreversible y mortal a menos que se revierta mediante unadesfibrilaci&#243;n el&#233;ctrica&#44; existen publicacionesanecd&#243;ticas de episodios breves<span class="elsevierStyleSup">19-21</span> omantenidos<span class="elsevierStyleSup">22-28</span> de FV autolimitadas&#46; Episodios dereversi&#243;n espont&#225;nea de una FV se han documentado enpacientes sin enfermedad card&#237;aca de base<span class="elsevierStyleSup">19</span> o conenfermedad card&#237;aca subyacente&#44; como el infarto agudo demiocardio<span class="elsevierStyleSup">24&#44;14</span>&#44; la angina dePrinzmetal<span class="elsevierStyleSup">21&#44;27&#44;28</span>&#44; la estenosisa&#243;rtica<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; la miocarditis<span class="elsevierStyleSup">30</span> o eltratamiento antiarr&#237;tmico<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; La incidencia deFV autolimitadas es desconocida&#44; ya que cuando se detecta una FV elreanimador la revierte el&#233;ctricamente sin dejarla a suevoluci&#243;n natural&#46; No obstante&#44; laelectrocardiograf&#237;a ambulatoria con Holter ha permitidoobtener registros prolongados &#173;entre 41 y 240segundos<span class="elsevierStyleSup">20&#44;24&#44;26</span>&#173; de FV autolimitadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo delas FV autolimitadas no es bien conocido&#46; Monoach<span class="elsevierStyleSup">33</span>propuso que el aumento del tono simp&#225;tico durante la FVmejora la conducci&#243;n intracelular mioc&#225;rdica&#44; lo queunifica el estado el&#233;ctrico del miocardio y causa ladesaparici&#243;n de la FV&#46; Esta hip&#243;tesis se basaba en laobservaci&#243;n de FV autolimitadas como respuesta normal de loscorazones de ciertos mam&#237;feros j&#243;venes&#46;Adem&#225;s&#44; demostr&#243; que la noradrenalina pod&#237;aser necesaria para la reversi&#243;n de la FV a ritmo sinusal&#44; yaque incrementaba el calcio libre intracelular por laestimulaci&#243;n de los adrenoceptores&#46; La administraci&#243;nde bloqueadores beta o antagonistas del calcio bloqueaba lacapacidad de autolimitar la FV a los animales con dicha propiedad&#46;As&#237;&#44; la combinaci&#243;n de un alto tono simp&#225;ticoy baja actividad colin&#233;rgica favorece la conversi&#243;nde una FV a ritmo sinusal<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Otra hip&#243;tesisaplicable a las FV autolimitadas detectadas en la angina dePrinzmetal<span class="elsevierStyleSup">21&#44;27&#44;28</span> es que la terminaci&#243;nespont&#225;nea de la FV se debe a una r&#225;pidamejor&#237;a electrofisiol&#243;gica durante el procesodin&#225;mico de la reperfusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Otrosautores sostienen que&#44; en pacientes con FV prolongada seguida deasistolia con ondas P&#44; la FV se autolimita al encontrarse losventr&#237;culos receptivos a la conducci&#243;n de losimpulsos el&#233;ctricos provenientes de lasaur&#237;culas<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro mecanismoimplicado en la reversibilidad espont&#225;nea de las FVpublicadas es que se trate de &#34;seudofibrilaciones ventriculares&#34;&#44;no aut&#233;nticas FV&#44; debidas a taquicardias ventricularespolimorfas o TP que en alg&#250;n momento del trazoelectrocardiogr&#225;fico re&#250;nen los requisitosestablecidos por el ILCOR para definir la FV<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;As&#237;&#44; tras un an&#225;lisis detallado de los registroselectrocardiogr&#225;ficos de varios casos publicados como FVautolimitadas&#44; se observa que eran TP<span class="elsevierStyleSup">19&#44;22&#44;23</span> o que ensu desencadenamiento estaba implicada una taquicardia ventricularpolimorfa<span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span>&#46; Por tanto&#44; el diagn&#243;sticodiferencial de la FV autolimitada debe incluir la taquicardiaventricular polimorfa y la TP&#44; ya que pueden simular una FV&#44;especialmente si se observan utilizando s&#243;lo unaderivaci&#243;n&#46; La simulaci&#243;n de la FV autolimitada seproduce del siguiente modo&#58; las taquicardias ventricularespolimorfas &#40;sin prolongaci&#243;n del intervalo QT cuandoest&#225; en ritmo sinusal&#41; y especialmente las TP &#40;conalargamiento del intervalo QT&#41; cursan como episodios breves &#40;aunquetambi&#233;n puede haber accesos prolongados&#41;&#44; recurrentes yautolimitados de taquicardias ventriculares cuyos complejos QRScambian en amplitud y parecen girar alrededor de la l&#237;neaisoel&#233;ctrica&#46; En ocasiones&#44; el cambio en la direcci&#243;nde los complejos QRS ocasiona&#44; durante varios segundos o inclusominutos&#44; una deformaci&#243;n de dichos complejos &#40;complejos detransici&#243;n&#41; y en la derivaci&#243;n menos favorable &#40;y&#233;sta podr&#237;a ser la &#250;nica utilizada&#41; el aspectoan&#225;rquico recuerda al temblor fino de la l&#237;nea debase de la FV<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021306fig01&#46;jpg&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021306fig01&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021306fig01.jpg" width="150" height="54"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig 1&#46; Trazadoelectrocardiogr&#225;fico &#40;derivaci&#243;n III&#41; que comienzacon dos latidos sinusales asociados a un ascenso del segmento ST&#46;El tercer latido es una contracci&#243;n ventricular prematuracon fen&#243;meno &#34;R sobre T&#34; que desencadena una taquicardia ventricular polimorfa&#46; Seguidamente&#44; &#233;sta degenera en un ritmocompatible con fibrilaci&#243;n ventricular de casi 4 s deduraci&#243;n&#46; Finalmente&#44; la fibrilaci&#243;n ventricular cesaespont&#225;neamente y aparece un complejo ventricular similar altercer latido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TP&#44; UNA SITUACION ESPECIAL DERESUCITACION</p><p class="elsevierStylePara">Peque&#241;os&#44;pero importantes&#44; grupos de pacientes sufren paradascard&#237;acas en circunstancias ajenas a la cardiopat&#237;aisqu&#233;mica&#46; Aunque se les pueden aplicar protocolos de RCPavanzada&#44; necesitan que se efect&#250;en modificacionesespec&#237;ficas para aumentar las probabilidades de &#233;xitoen estas circunstancias especiales&#44; tales como traumatismos&#44;hipotermia&#44; anafilaxis&#44; ca&#237;das de rayos o el coraz&#243;ndenervado<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TP&#44; como seha observado anteriormente&#44; es una arritmia especial que surge enpacientes con un alargamiento cong&#233;nito o adquirido delintervalo QT&#44; cuyo comienzo est&#225; precedido por pausassecundarias a arritmias sinusales o postextrasist&#243;licas ycuya morfolog&#237;a corresponde a una taquicardia ventricularcon complejos QRS que cambian en amplitud y parecen girar alrededorde la l&#237;nea isoel&#233;ctrica<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Sin embargo&#44;estos giros de los complejos QRS pueden no ser visibles cuando lasrachas de TdP son breves o cuando la arritmia es registradautilizando una sola derivaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Laprolongaci&#243;n del intervalo QT puede ser sutil&#44; yocasionalmente puede ser visible s&#243;lo al comienzo de laarritmia ventricular o despu&#233;s de una pausa&#46;Espec&#237;ficamente&#44; las TP adquiridas tienen m&#250;ltiplescausas &#40;antiarr&#237;tmicos&#44; antihistam&#237;nicos&#44;antibi&#243;ticos&#44; diur&#233;ticos&#44; inotropos&#44; venenos&#44;bradiarritmias&#44; hipopotasemia&#41;&#44; variados factores de riesgofavorecedores &#40;sexo femenino&#44; bradiarritmias&#44;antiarr&#237;tmicos&#44; diur&#233;ticos&#41; y diversos signoselectrocardiogr&#225;ficos de aviso &#40;onda U prominente&#44;bigeminismo ventricular y alargamiento pospausa del intervalo QT&#41;&#46;En ocasiones&#44; las TP pueden simular una FVautolimitada<span class="elsevierStyleSup">19&#44;22&#44;23&#44;36&#44;37</span> o degenerar en una verdaderaFV<span class="elsevierStyleSup">20&#44;38</span>&#46; El tratamiento se basa en ladesfibrilaci&#243;n cuando &#233;stas evolucionan a FV&#44; laretirada de la causa desencadenante&#44; la supresi&#243;n de losfactores favorecedores&#44; la eliminaci&#243;n de lasdespolarizaciones precoces &#40;sulfato de magnesio&#44; potasio&#44;lidoca&#237;na&#41;&#44; la aceleraci&#243;n de la frecuenciacard&#237;aca basal &#40;marcapasos&#44; isoproterenol&#41; y lasedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las TP&#44; pues&#44;deber&#237;an incluirse entre las situaciones especiales deresucitaci&#243;n debido a su frecuencia&#44; caracter&#237;sticasy tratamiento espec&#237;fico que supera la meraaplicaci&#243;n del protocolo de FV&#46; Esta importante arritmiaperiparada tiene&#44; al menos&#44; la misma relevancia cl&#237;nica quevarias de las 20 situaciones especiales contempladas por el ILCOR&#46;La magnitud de su importancia se constata en el trabajo deBay&#233;s de Luna et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> que observaron&#44; enpacientes con muerte s&#250;bita card&#237;aca mientras estabansiendo monitorizados mediante electrocardiograf&#237;aambulatoria con Holter&#44; un 15&#37; de muertes secundarias a unaTP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44;el perfeccionamiento de la RCP necesita de profesionales dotados deuna mente cr&#237;tica que&#44; sin abandonar los automatismos deactuaci&#243;n tan necesarios cuando acaece una paradacard&#237;aca&#44; se cuestionen permanentemente su pr&#225;cticaprofesional mediante la formulaci&#243;n de preguntas yb&#250;squeda de respuestas&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2023 Noviembre 199 7 206
2023 Octubre 157 10 167
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