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no proporciona un conocimientode experto en RCP&#46; As&#237;&#44; Chamberlain<span class="elsevierStyleSup">2</span> reconoce lasdificultades del tratamiento de las arritmias periparadas paraaquellos que no son especialistas en &#233;stas&#46; La RCP esm&#225;s compleja y amplia que lo abordado en los manuales ycursos de instructores de RCP<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Existe un amplio debatesobre muchos aspectos de la RCP que escapan a los prop&#243;sitosde los cursos<br></br> de instructores&#44; como son los cambios demogr&#225;ficos que seest&#225;n produciendo en el paro card&#237;acoextrahospitalario por el aumento de las bradiarritmias ydisminuci&#243;n de las fibrilaciones ventriculares &#40;FV&#41; aconsecuencia del envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; lasimplificaci&#243;n de la RCP efectuada por legos mediantecompresi&#243;n tor&#225;cica aislada &#40;sin ventilaci&#243;nasociada&#41;&#44; el papel de la RCP previa a la desfibrilaci&#243;n encaso de FV prolongadas&#44; las alternativas a la compresi&#243;ntor&#225;cica est&#225;ndar &#40;compresi&#243;n abdominalinterpuesta&#44; compresi&#243;n descompresi&#243;n activainstrumental o utilizaci&#243;n de chalecos&#41;&#44; los cuidadoscerebrales y mioc&#225;rdicos posresucitaci&#243;n o losobst&#225;culos legales que dificultan la desfibrilaci&#243;nrealizada por personal no m&#233;dico&#46; El presenteart&#237;culo pretende estimular el estudio de la RCP yse&#241;alar que la obtenci&#243;n del diploma de instructor esel comienzo&#44; no el final&#44; de un largo camino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCEPTO DE FIBRILACIONVENTRICULAR</p><p class="elsevierStylePara">La paradacard&#237;aca suele producirse por el comienzo espont&#225;neode una FV en pacientes adultos con cardiopat&#237;aisqu&#233;mica&#46; La fibrilaci&#243;n de los ventr&#237;culosimpide una contracci&#243;n mec&#225;nica coordinada queimposibilita la generaci&#243;n de un flujo sangu&#237;neopuls&#225;til en el torrente circulatorio&#46; Aunque el personalsanitario que se dedica a la RCP conoce muy bien el significado dela FV y sus consecuencias fatales en ausencia de unadesfibrilaci&#243;n adecuada&#44; la identificaci&#243;nelectrocardiogr&#225;fica de esta despolarizaci&#243;nventricular descoordinada y ca&#243;tica no est&#225;universalmente compartida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta ela&#241;o 1997&#44; en que el <span class="elsevierStyleItalic">International Liaison Committee onResuscitation</span> &#40;ILCOR&#41; defini&#243; la FV con un af&#225;nintegrador<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; esta falta de acuerdo pod&#237;af&#225;cilmente ocasionar que un determinado registroelectrocardiogr&#225;fico fuera catalogado o no como FVseg&#250;n el criterio de la sociedad cient&#237;fica o tratadocardiol&#243;gico que utilizara el observador&#46; As&#237;&#44; porejemplo&#44; respecto a la frecuencia de las ondas de FVexist&#237;an criterios definitorios tan dispares como400-600&#47;min<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; muy r&#225;pida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44;inmensurable<span class="elsevierStyleSup">8</span> o no se hac&#237;a menci&#243;n deella<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Aunque los criterios morfol&#243;gicos de laFV concitaban m&#225;s acuerdo respecto a la ausencia decomplejos QRS&#44; alguna definici&#243;n exig&#237;a la ausenciade ondas P reconocibles<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; pese a las evidencias quedemostraban la persistencia ocasional de despolarizacionesauriculares durante la FV<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; Reflejo de esta falta deconcreci&#243;n&#44; en 1993&#44; Clayton et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> enviaron a22 cardi&#243;logos&#44; expertos de reconocido prestigio enelectrocardiograf&#237;a y arritmias de diversos pa&#237;ses&#44;14 trazados de ritmo correspondientes a taquiarritmiasventriculares autolimitadas compatibles con una definici&#243;naceptada de FV &#40;seg&#250;n ellos&#44; tener una frecuencia &#62;300&#47;min&#41;&#46; S&#243;lo en el 15&#44;9&#37; de los casos se hizo eldiagn&#243;stico de FV&#44; hecho l&#243;gico si se tiene en cuentaque algunos de los registros presentados como FVcorrespond&#237;an realmente a taquicardias ventricularespolimorfas&#44; incluidas las <span class="elsevierStyleItalic">torsades de pointes</span>&#40;TP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o1997&#44; la agrupaci&#243;n ILCOR<span class="elsevierStyleSup">4</span> public&#243; sus&#250;ltimas recomendaciones sobre RCP y defini&#243; la FVcomo un ritmo desorganizado&#44; ca&#243;tico&#44; sin pulso&#44;caracterizado por un patr&#243;n irregular ondulante quevar&#237;a en tama&#241;o y forma con una frecuenciaventricular mayor de 150 lat&#47;min&#46; El &#250;ltimo componente de ladefinici&#243;n constituye la base del diagn&#243;sticoelectrocardiogr&#225;fico de FV&#44; ya que la ausencia de pulso &#40;yla consiguiente p&#233;rdida de conciencia&#41; puede presentarsetambi&#233;n en otras arritmias supraventriculares yventriculares&#46; Posiblemente&#44; esta definici&#243;naumentar&#225; la incidencia de FV&#44; en detrimento de lataquicardia ventricular sin pulso&#44; pues habr&#225; m&#225;sritmos incluibles como FV si se acepta como l&#237;mite inferiorde frecuencia las 150 ondas&#47;min que propone el ILCOR<span class="elsevierStyleSup">4</span>que si se utilizan las 400-600 ondas&#47;min propuestas por otrosautores<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La existencia de una definici&#243;nuniforme de FV no resolver&#225; todos los problemasdiagn&#243;sticos pero permitir&#225; acotar el debate a unosdeterminados m&#225;rgenes&#46; Siempre existir&#225;ndiscrepancias&#44; pues el ECG es un medio diagn&#243;stico quenecesita ser combinado con el juicio cl&#237;nico para llegar aun diagn&#243;stico adecuado&#46; El estudio de cualquier trazoelectrocardiogr&#225;fico conlleva un an&#225;lisis subjetivodel observador&#44; el cual&#44; en virtud de sus conocimientos &#40;imposiblever sin saber&#41;&#44; elabora&#44; interpreta y utiliza lo visto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de1997&#44; diversas sociedades cient&#237;ficas&#44; en sus manuales ygu&#237;as sobre RCP&#44; no siguen los dictados del ILCOR respecto ala definici&#243;n de la FV&#44; bien porque no mencionan ningunadefinici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> o bien porque contin&#250;anutilizando definiciones antiguas<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; Aunque laadopci&#243;n de las recomendaciones del ILCOR no sonobligatorias&#44; la aceptaci&#243;n de la definici&#243;n de FVdeber&#237;a formar parte de un acuerdo sobre m&#237;nimos&#46; Noasumir la definici&#243;n de FV perpet&#250;a laconfusi&#243;n terminol&#243;gica&#44; dificulta laense&#241;anza de la RCP&#44; y obstaculiza la interpretaci&#243;ny comparaci&#243;n de los resultados de la RCP &#40;relleno uniformede las plantillas del &#34;Estilo Utstein&#34;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El progreso dela RCP&#44; y en definitiva de la ciencia&#44; depende crucialmente de lacoincidencia universal de las definiciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">IRREVERSIBILIDAD DE LAFIBRILACION VENTRICULAR</p><p class="elsevierStylePara">Aunque unconcepto esencial de la RCP sostiene que la FV es una arritmiairreversible y mortal a menos que se revierta mediante unadesfibrilaci&#243;n el&#233;ctrica&#44; existen publicacionesanecd&#243;ticas de episodios breves<span class="elsevierStyleSup">19-21</span> omantenidos<span class="elsevierStyleSup">22-28</span> de FV autolimitadas&#46; Episodios dereversi&#243;n espont&#225;nea de una FV se han documentado enpacientes sin enfermedad card&#237;aca de base<span class="elsevierStyleSup">19</span> o conenfermedad card&#237;aca subyacente&#44; como el infarto agudo demiocardio<span class="elsevierStyleSup">24&#44;14</span>&#44; la angina dePrinzmetal<span class="elsevierStyleSup">21&#44;27&#44;28</span>&#44; la estenosisa&#243;rtica<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; la miocarditis<span class="elsevierStyleSup">30</span> o eltratamiento antiarr&#237;tmico<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; La incidencia deFV autolimitadas es desconocida&#44; ya que cuando se detecta una FV elreanimador la revierte el&#233;ctricamente sin dejarla a suevoluci&#243;n natural&#46; No obstante&#44; laelectrocardiograf&#237;a ambulatoria con Holter ha permitidoobtener registros prolongados &#173;entre 41 y 240segundos<span class="elsevierStyleSup">20&#44;24&#44;26</span>&#173; de FV autolimitadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo delas FV autolimitadas no es bien conocido&#46; Monoach<span class="elsevierStyleSup">33</span>propuso que el aumento del tono simp&#225;tico durante la FVmejora la conducci&#243;n intracelular mioc&#225;rdica&#44; lo queunifica el estado el&#233;ctrico del miocardio y causa ladesaparici&#243;n de la FV&#46; Esta hip&#243;tesis se basaba en laobservaci&#243;n de FV autolimitadas como respuesta normal de loscorazones de ciertos mam&#237;feros j&#243;venes&#46;Adem&#225;s&#44; demostr&#243; que la noradrenalina pod&#237;aser necesaria para la reversi&#243;n de la FV a ritmo sinusal&#44; yaque incrementaba el calcio libre intracelular por laestimulaci&#243;n de los adrenoceptores&#46; La administraci&#243;nde bloqueadores beta o antagonistas del calcio bloqueaba lacapacidad de autolimitar la FV a los animales con dicha propiedad&#46;As&#237;&#44; la combinaci&#243;n de un alto tono simp&#225;ticoy baja actividad colin&#233;rgica favorece la conversi&#243;nde una FV a ritmo sinusal<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Otra hip&#243;tesisaplicable a las FV autolimitadas detectadas en la angina dePrinzmetal<span class="elsevierStyleSup">21&#44;27&#44;28</span> es que la terminaci&#243;nespont&#225;nea de la FV se debe a una r&#225;pidamejor&#237;a electrofisiol&#243;gica durante el procesodin&#225;mico de la reperfusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Otrosautores sostienen que&#44; en pacientes con FV prolongada seguida deasistolia con ondas P&#44; la FV se autolimita al encontrarse losventr&#237;culos receptivos a la conducci&#243;n de losimpulsos el&#233;ctricos provenientes de lasaur&#237;culas<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro mecanismoimplicado en la reversibilidad espont&#225;nea de las FVpublicadas es que se trate de &#34;seudofibrilaciones ventriculares&#34;&#44;no aut&#233;nticas FV&#44; debidas a taquicardias ventricularespolimorfas o TP que en alg&#250;n momento del trazoelectrocardiogr&#225;fico re&#250;nen los requisitosestablecidos por el ILCOR para definir la FV<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;As&#237;&#44; tras un an&#225;lisis detallado de los registroselectrocardiogr&#225;ficos de varios casos publicados como FVautolimitadas&#44; se observa que eran TP<span class="elsevierStyleSup">19&#44;22&#44;23</span> o que ensu desencadenamiento estaba implicada una taquicardia ventricularpolimorfa<span class="elsevierStyleSup">19&#44;25</span>&#46; Por tanto&#44; el diagn&#243;sticodiferencial de la FV autolimitada debe incluir la taquicardiaventricular polimorfa y la TP&#44; ya que pueden simular una FV&#44;especialmente si se observan utilizando s&#243;lo unaderivaci&#243;n&#46; La simulaci&#243;n de la FV autolimitada seproduce del siguiente modo&#58; las taquicardias ventricularespolimorfas &#40;sin prolongaci&#243;n del intervalo QT cuandoest&#225; en ritmo sinusal&#41; y especialmente las TP &#40;conalargamiento del intervalo QT&#41; cursan como episodios breves &#40;aunquetambi&#233;n puede haber accesos prolongados&#41;&#44; recurrentes yautolimitados de taquicardias ventriculares cuyos complejos QRScambian en amplitud y parecen girar alrededor de la l&#237;neaisoel&#233;ctrica&#46; En ocasiones&#44; el cambio en la direcci&#243;nde los complejos QRS ocasiona&#44; durante varios segundos o inclusominutos&#44; una deformaci&#243;n de dichos complejos &#40;complejos detransici&#243;n&#41; y en la derivaci&#243;n menos favorable &#40;y&#233;sta podr&#237;a ser la &#250;nica utilizada&#41; el aspectoan&#225;rquico recuerda al temblor fino de la l&#237;nea debase de la FV<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;64v25n1&#47;64v25n1-10021306fig01&#46;jpg&#39;&#44;&#39;64v25n1-10021306fig01&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="64v25n1-10021306fig01.jpg" width="150" height="54"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig 1&#46; Trazadoelectrocardiogr&#225;fico &#40;derivaci&#243;n III&#41; que comienzacon dos latidos sinusales asociados a un ascenso del segmento ST&#46;El tercer latido es una contracci&#243;n ventricular prematuracon fen&#243;meno &#34;R sobre T&#34; que desencadena una taquicardia ventricular polimorfa&#46; Seguidamente&#44; &#233;sta degenera en un ritmocompatible con fibrilaci&#243;n ventricular de casi 4 s deduraci&#243;n&#46; Finalmente&#44; la fibrilaci&#243;n ventricular cesaespont&#225;neamente y aparece un complejo ventricular similar altercer latido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TP&#44; UNA SITUACION ESPECIAL DERESUCITACION</p><p class="elsevierStylePara">Peque&#241;os&#44;pero importantes&#44; grupos de pacientes sufren paradascard&#237;acas en circunstancias ajenas a la cardiopat&#237;aisqu&#233;mica&#46; Aunque se les pueden aplicar protocolos de RCPavanzada&#44; necesitan que se efect&#250;en modificacionesespec&#237;ficas para aumentar las probabilidades de &#233;xitoen estas circunstancias especiales&#44; tales como traumatismos&#44;hipotermia&#44; anafilaxis&#44; ca&#237;das de rayos o el coraz&#243;ndenervado<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TP&#44; como seha observado anteriormente&#44; es una arritmia especial que surge enpacientes con un alargamiento cong&#233;nito o adquirido delintervalo QT&#44; cuyo comienzo est&#225; precedido por pausassecundarias a arritmias sinusales o postextrasist&#243;licas ycuya morfolog&#237;a corresponde a una taquicardia ventricularcon complejos QRS que cambian en amplitud y parecen girar alrededorde la l&#237;nea isoel&#233;ctrica<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Sin embargo&#44;estos giros de los complejos QRS pueden no ser visibles cuando lasrachas de TdP son breves o cuando la arritmia es registradautilizando una sola derivaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Laprolongaci&#243;n del intervalo QT puede ser sutil&#44; yocasionalmente puede ser visible s&#243;lo al comienzo de laarritmia ventricular o despu&#233;s de una pausa&#46;Espec&#237;ficamente&#44; las TP adquiridas tienen m&#250;ltiplescausas &#40;antiarr&#237;tmicos&#44; antihistam&#237;nicos&#44;antibi&#243;ticos&#44; diur&#233;ticos&#44; inotropos&#44; venenos&#44;bradiarritmias&#44; hipopotasemia&#41;&#44; variados factores de riesgofavorecedores &#40;sexo femenino&#44; bradiarritmias&#44;antiarr&#237;tmicos&#44; diur&#233;ticos&#41; y diversos signoselectrocardiogr&#225;ficos de aviso &#40;onda U prominente&#44;bigeminismo ventricular y alargamiento pospausa del intervalo QT&#41;&#46;En ocasiones&#44; las TP pueden simular una FVautolimitada<span class="elsevierStyleSup">19&#44;22&#44;23&#44;36&#44;37</span> o degenerar en una verdaderaFV<span class="elsevierStyleSup">20&#44;38</span>&#46; El tratamiento se basa en ladesfibrilaci&#243;n cuando &#233;stas evolucionan a FV&#44; laretirada de la causa desencadenante&#44; la supresi&#243;n de losfactores favorecedores&#44; la eliminaci&#243;n de lasdespolarizaciones precoces &#40;sulfato de magnesio&#44; potasio&#44;lidoca&#237;na&#41;&#44; la aceleraci&#243;n de la frecuenciacard&#237;aca basal &#40;marcapasos&#44; isoproterenol&#41; y lasedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las TP&#44; pues&#44;deber&#237;an incluirse entre las situaciones especiales deresucitaci&#243;n debido a su frecuencia&#44; caracter&#237;sticasy tratamiento espec&#237;fico que supera la meraaplicaci&#243;n del protocolo de FV&#46; Esta importante arritmiaperiparada tiene&#44; al menos&#44; la misma relevancia cl&#237;nica quevarias de las 20 situaciones especiales contempladas por el ILCOR&#46;La magnitud de su importancia se constata en el trabajo deBay&#233;s de Luna et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> que observaron&#44; enpacientes con muerte s&#250;bita card&#237;aca mientras estabansiendo monitorizados mediante electrocardiograf&#237;aambulatoria con Holter&#44; un 15&#37; de muertes secundarias a unaTP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44;el perfeccionamiento de la RCP necesita de profesionales dotados deuna mente cr&#237;tica que&#44; sin abandonar los automatismos deactuaci&#243;n tan necesarios cuando acaece una paradacard&#237;aca&#44; se cuestionen permanentemente su pr&#225;cticaprofesional mediante la formulaci&#243;n de preguntas yb&#250;squeda de respuestas&#46;</p>"
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Vol. 25. Núm. 1.
Páginas 14-17 (enero 2001)
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La fibrilación ventricular en la resucitación cardiopulmonar. Axiomas y controversias
Point of viewVentricular fibrillation in cardiopulmonary resuscitation. Axioms and controversies
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J. Ortega Carnicera, N. Perales Rodríguez de Viguria
a Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. *Unidad de Postoperados Cardíacos. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
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INTRODUCCION

Laresucitación cardiopulmonar (RCP) tiene dos componentesfundamentales, científico y educacional, que convergen conel propósito de salvar al mayor número de pacientesafectados de una parada cardíaca mediante el diseño yla enseñanza de unos protocolos de actuación. Con elfin de expandir ampliamente las técnicas de la RCP, laSEMICYUC imparte unos cursos de instructores en RCP y expide loscorrespondientes diplomas acreditativos1. Losinstructores adquieren, mediante clases teóricas yprácticas con maniquíes, conocimientos y habilidadesque luego transmiten a otros. La obtención del diplomagarantiza el conocimiento doctrinal de la RCP comprendido en losmanuales, la capacidad docente y la utilización del materialde resucitación. Sin embargo, no proporciona un conocimientode experto en RCP. Así, Chamberlain2 reconoce lasdificultades del tratamiento de las arritmias periparadas paraaquellos que no son especialistas en éstas. La RCP esmás compleja y amplia que lo abordado en los manuales ycursos de instructores de RCP3. Existe un amplio debatesobre muchos aspectos de la RCP que escapan a los propósitosde los cursos

de instructores, como son los cambios demográficos que seestán produciendo en el paro cardíacoextrahospitalario por el aumento de las bradiarritmias ydisminución de las fibrilaciones ventriculares (FV) aconsecuencia del envejecimiento de la población, lasimplificación de la RCP efectuada por legos mediantecompresión torácica aislada (sin ventilaciónasociada), el papel de la RCP previa a la desfibrilación encaso de FV prolongadas, las alternativas a la compresióntorácica estándar (compresión abdominalinterpuesta, compresión descompresión activainstrumental o utilización de chalecos), los cuidadoscerebrales y miocárdicos posresucitación o losobstáculos legales que dificultan la desfibrilaciónrealizada por personal no médico. El presenteartículo pretende estimular el estudio de la RCP yseñalar que la obtención del diploma de instructor esel comienzo, no el final, de un largo camino.

CONCEPTO DE FIBRILACIONVENTRICULAR

La paradacardíaca suele producirse por el comienzo espontáneode una FV en pacientes adultos con cardiopatíaisquémica. La fibrilación de los ventrículosimpide una contracción mecánica coordinada queimposibilita la generación de un flujo sanguíneopulsátil en el torrente circulatorio. Aunque el personalsanitario que se dedica a la RCP conoce muy bien el significado dela FV y sus consecuencias fatales en ausencia de unadesfibrilación adecuada, la identificaciónelectrocardiográfica de esta despolarizaciónventricular descoordinada y caótica no estáuniversalmente compartida.

Hasta elaño 1997, en que el International Liaison Committee onResuscitation (ILCOR) definió la FV con un afánintegrador4, esta falta de acuerdo podíafácilmente ocasionar que un determinado registroelectrocardiográfico fuera catalogado o no como FVsegún el criterio de la sociedad científica o tratadocardiológico que utilizara el observador. Así, porejemplo, respecto a la frecuencia de las ondas de FVexistían criterios definitorios tan dispares como400-600/min5, muy rápida6,7,inmensurable8 o no se hacía mención deella9,10. Aunque los criterios morfológicos de laFV concitaban más acuerdo respecto a la ausencia decomplejos QRS, alguna definición exigía la ausenciade ondas P reconocibles6,7, pese a las evidencias quedemostraban la persistencia ocasional de despolarizacionesauriculares durante la FV11-13. Reflejo de esta falta deconcreción, en 1993, Clayton et al14 enviaron a22 cardiólogos, expertos de reconocido prestigio enelectrocardiografía y arritmias de diversos países,14 trazados de ritmo correspondientes a taquiarritmiasventriculares autolimitadas compatibles con una definiciónaceptada de FV (según ellos, tener una frecuencia >300/min). Sólo en el 15,9% de los casos se hizo eldiagnóstico de FV, hecho lógico si se tiene en cuentaque algunos de los registros presentados como FVcorrespondían realmente a taquicardias ventricularespolimorfas, incluidas las torsades de pointes(TP).

En el año1997, la agrupación ILCOR4 publicó susúltimas recomendaciones sobre RCP y definió la FVcomo un ritmo desorganizado, caótico, sin pulso,caracterizado por un patrón irregular ondulante quevaría en tamaño y forma con una frecuenciaventricular mayor de 150 lat/min. El último componente de ladefinición constituye la base del diagnósticoelectrocardiográfico de FV, ya que la ausencia de pulso (yla consiguiente pérdida de conciencia) puede presentarsetambién en otras arritmias supraventriculares yventriculares. Posiblemente, esta definiciónaumentará la incidencia de FV, en detrimento de lataquicardia ventricular sin pulso, pues habrá másritmos incluibles como FV si se acepta como límite inferiorde frecuencia las 150 ondas/min que propone el ILCOR4que si se utilizan las 400-600 ondas/min propuestas por otrosautores5. La existencia de una definiciónuniforme de FV no resolverá todos los problemasdiagnósticos pero permitirá acotar el debate a unosdeterminados márgenes. Siempre existirándiscrepancias, pues el ECG es un medio diagnóstico quenecesita ser combinado con el juicio clínico para llegar aun diagnóstico adecuado. El estudio de cualquier trazoelectrocardiográfico conlleva un análisis subjetivodel observador, el cual, en virtud de sus conocimientos (imposiblever sin saber), elabora, interpreta y utiliza lo visto.

A partir de1997, diversas sociedades científicas, en sus manuales yguías sobre RCP, no siguen los dictados del ILCOR respecto ala definición de la FV, bien porque no mencionan ningunadefinición15,16 o bien porque continúanutilizando definiciones antiguas17,18. Aunque laadopción de las recomendaciones del ILCOR no sonobligatorias, la aceptación de la definición de FVdebería formar parte de un acuerdo sobre mínimos. Noasumir la definición de FV perpetúa laconfusión terminológica, dificulta laenseñanza de la RCP, y obstaculiza la interpretacióny comparación de los resultados de la RCP (relleno uniformede las plantillas del "Estilo Utstein")9. El progreso dela RCP, y en definitiva de la ciencia, depende crucialmente de lacoincidencia universal de las definiciones.

IRREVERSIBILIDAD DE LAFIBRILACION VENTRICULAR

Aunque unconcepto esencial de la RCP sostiene que la FV es una arritmiairreversible y mortal a menos que se revierta mediante unadesfibrilación eléctrica, existen publicacionesanecdóticas de episodios breves19-21 omantenidos22-28 de FV autolimitadas. Episodios dereversión espontánea de una FV se han documentado enpacientes sin enfermedad cardíaca de base19 o conenfermedad cardíaca subyacente, como el infarto agudo demiocardio24,14, la angina dePrinzmetal21,27,28, la estenosisaórtica29, la miocarditis30 o eltratamiento antiarrítmico31,32. La incidencia deFV autolimitadas es desconocida, ya que cuando se detecta una FV elreanimador la revierte eléctricamente sin dejarla a suevolución natural. No obstante, laelectrocardiografía ambulatoria con Holter ha permitidoobtener registros prolongados ­entre 41 y 240segundos20,24,26­ de FV autolimitadas.

El mecanismo delas FV autolimitadas no es bien conocido. Monoach33propuso que el aumento del tono simpático durante la FVmejora la conducción intracelular miocárdica, lo queunifica el estado eléctrico del miocardio y causa ladesaparición de la FV. Esta hipótesis se basaba en laobservación de FV autolimitadas como respuesta normal de loscorazones de ciertos mamíferos jóvenes.Además, demostró que la noradrenalina podíaser necesaria para la reversión de la FV a ritmo sinusal, yaque incrementaba el calcio libre intracelular por laestimulación de los adrenoceptores. La administraciónde bloqueadores beta o antagonistas del calcio bloqueaba lacapacidad de autolimitar la FV a los animales con dicha propiedad.Así, la combinación de un alto tono simpáticoy baja actividad colinérgica favorece la conversiónde una FV a ritmo sinusal33. Otra hipótesisaplicable a las FV autolimitadas detectadas en la angina dePrinzmetal21,27,28 es que la terminaciónespontánea de la FV se debe a una rápidamejoría electrofisiológica durante el procesodinámico de la reperfusión27. Otrosautores sostienen que, en pacientes con FV prolongada seguida deasistolia con ondas P, la FV se autolimita al encontrarse losventrículos receptivos a la conducción de losimpulsos eléctricos provenientes de lasaurículas25.

Otro mecanismoimplicado en la reversibilidad espontánea de las FVpublicadas es que se trate de "seudofibrilaciones ventriculares",no auténticas FV, debidas a taquicardias ventricularespolimorfas o TP que en algún momento del trazoelectrocardiográfico reúnen los requisitosestablecidos por el ILCOR para definir la FV4 (fig. 1).Así, tras un análisis detallado de los registroselectrocardiográficos de varios casos publicados como FVautolimitadas, se observa que eran TP19,22,23 o que ensu desencadenamiento estaba implicada una taquicardia ventricularpolimorfa19,25. Por tanto, el diagnósticodiferencial de la FV autolimitada debe incluir la taquicardiaventricular polimorfa y la TP, ya que pueden simular una FV,especialmente si se observan utilizando sólo unaderivación. La simulación de la FV autolimitada seproduce del siguiente modo: las taquicardias ventricularespolimorfas (sin prolongación del intervalo QT cuandoestá en ritmo sinusal) y especialmente las TP (conalargamiento del intervalo QT) cursan como episodios breves (aunquetambién puede haber accesos prolongados), recurrentes yautolimitados de taquicardias ventriculares cuyos complejos QRScambian en amplitud y parecen girar alrededor de la líneaisoeléctrica. En ocasiones, el cambio en la direcciónde los complejos QRS ocasiona, durante varios segundos o inclusominutos, una deformación de dichos complejos (complejos detransición) y en la derivación menos favorable (yésta podría ser la única utilizada) el aspectoanárquico recuerda al temblor fino de la línea debase de la FV34.

Fig 1. Trazadoelectrocardiográfico (derivación III) que comienzacon dos latidos sinusales asociados a un ascenso del segmento ST.El tercer latido es una contracción ventricular prematuracon fenómeno "R sobre T" que desencadena una taquicardia ventricular polimorfa. Seguidamente, ésta degenera en un ritmocompatible con fibrilación ventricular de casi 4 s deduración. Finalmente, la fibrilación ventricular cesaespontáneamente y aparece un complejo ventricular similar altercer latido.

TP, UNA SITUACION ESPECIAL DERESUCITACION

Pequeños,pero importantes, grupos de pacientes sufren paradascardíacas en circunstancias ajenas a la cardiopatíaisquémica. Aunque se les pueden aplicar protocolos de RCPavanzada, necesitan que se efectúen modificacionesespecíficas para aumentar las probabilidades de éxitoen estas circunstancias especiales, tales como traumatismos,hipotermia, anafilaxis, caídas de rayos o el corazóndenervado35.

La TP, como seha observado anteriormente, es una arritmia especial que surge enpacientes con un alargamiento congénito o adquirido delintervalo QT, cuyo comienzo está precedido por pausassecundarias a arritmias sinusales o postextrasistólicas ycuya morfología corresponde a una taquicardia ventricularcon complejos QRS que cambian en amplitud y parecen girar alrededorde la línea isoeléctrica36. Sin embargo,estos giros de los complejos QRS pueden no ser visibles cuando lasrachas de TdP son breves o cuando la arritmia es registradautilizando una sola derivación36. Laprolongación del intervalo QT puede ser sutil, yocasionalmente puede ser visible sólo al comienzo de laarritmia ventricular o después de una pausa.Específicamente, las TP adquiridas tienen múltiplescausas (antiarrítmicos, antihistamínicos,antibióticos, diuréticos, inotropos, venenos,bradiarritmias, hipopotasemia), variados factores de riesgofavorecedores (sexo femenino, bradiarritmias,antiarrítmicos, diuréticos) y diversos signoselectrocardiográficos de aviso (onda U prominente,bigeminismo ventricular y alargamiento pospausa del intervalo QT).En ocasiones, las TP pueden simular una FVautolimitada19,22,23,36,37 o degenerar en una verdaderaFV20,38. El tratamiento se basa en ladesfibrilación cuando éstas evolucionan a FV, laretirada de la causa desencadenante, la supresión de losfactores favorecedores, la eliminación de lasdespolarizaciones precoces (sulfato de magnesio, potasio,lidocaína), la aceleración de la frecuenciacardíaca basal (marcapasos, isoproterenol) y lasedación.

Las TP, pues,deberían incluirse entre las situaciones especiales deresucitación debido a su frecuencia, característicasy tratamiento específico que supera la meraaplicación del protocolo de FV. Esta importante arritmiaperiparada tiene, al menos, la misma relevancia clínica quevarias de las 20 situaciones especiales contempladas por el ILCOR.La magnitud de su importancia se constata en el trabajo deBayés de Luna et al39 que observaron, enpacientes con muerte súbita cardíaca mientras estabansiendo monitorizados mediante electrocardiografíaambulatoria con Holter, un 15% de muertes secundarias a unaTP.

En definitiva,el perfeccionamiento de la RCP necesita de profesionales dotados deuna mente crítica que, sin abandonar los automatismos deactuación tan necesarios cuando acaece una paradacardíaca, se cuestionen permanentemente su prácticaprofesional mediante la formulación de preguntas ybúsqueda de respuestas.

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