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sin focalidades motoras ni signos deirritaci&#243;n men&#237;ngea&#44; afebril&#44; taquipnea a 30 resp&#47;mine incapaz de movilizar sus propias secreciones&#46; Lagasometr&#237;a arterial con ox&#237;geno al 50&#37; mostraba&#58; pH&#44;7&#44;41&#59; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 55&#44;4 mmHg&#59; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 28&#44;8 mmHg&#59;HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; 18&#44;1 mmol&#47;l&#46; En la radiograf&#237;a det&#243;rax se apreciaba derrame pleural derecho&#46; Tonoscard&#237;acos r&#237;tmicos sin soplos&#46; FC&#44; 105 lat&#47;min&#46; TA&#44;80&#47;50 mmHg&#46; Abdomen blando&#44; sin signos de irritaci&#243;nperitoneal&#44; con peristaltismo preservado y colostom&#237;afuncionante&#46; Olig&#250;rica&#46; En anal&#237;tica destacaba&#58; Na&#44;117 mmol&#47;l&#59; K&#44; 2&#44;5 mmol&#47;l&#59; Hb&#44; 9&#44;1 g&#47;dl&#44; y hemat&#243;crito&#44; 27&#37;&#46;La TAC craneal y la ecograf&#237;a abdominal no evidenciaronpatolog&#237;a aguda&#46; Hemocultivos seriados&#44; urocultivos&#44; cultivoesputo&#44; LCR y l&#237;quido pleural negativos&#46; Se administraroncristaloides mejorando la situaci&#243;n hemodin&#225;mica y ladiuresis horaria&#46; Tras normalizar la natremia y administrarhidrocortisona&#44; la paciente persisti&#243; con la mismaexploraci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Las determinaciones deT<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; TSH y cortisol fueron normales&#46; Al segundod&#237;a de ingreso&#44; los familiares descubrieron en el domiciliode la paciente una preparaci&#243;n gal&#233;nica compuesta pordietilpropi&#243;n &#40;derivado anfetam&#237;nico&#41;&#44; queinger&#237;a desde hac&#237;a m&#225;s de 20 a&#241;os confines anorex&#237;genos&#46; Al cuarto d&#237;a&#44; tras administrar 2dosis de dietilpropi&#243;n e iniciar tratamiento conamitriptilina&#44; la paciente recuper&#243; la conciencia y el hablanormal&#44; se corrigi&#243; la insuficiencia respiratoria einici&#243; dieta oral&#46; Consideramos que el cuadro cl&#237;nicoestar&#237;a justificado por un s&#237;ndrome de abstinencia aanfetaminas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anfetaminafue el primer f&#225;rmaco noradren&#233;rgico utilizado comoinhibidor del apetito&#46; Su mecanismo de acci&#243;n es atrav&#233;s de la liberaci&#243;n de noradrenalina y dopaminaen las terminaciones sin&#225;pticas del sistema nervioso central&#40;SNC&#41;&#46; La adicci&#243;n creada por su uso est&#225;probablemente relacionada con el aumento de la acci&#243;ndopamin&#233;rgica sobre el sistema l&#237;mbico&#44; mientras quesu efecto inhibidor del apetito lo est&#225; con la noradrenalinay la serotonina<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El dietilpropi&#243;n&#40;Delgamer<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; est&#225; retirado del mercado&#44; aligual que la mayor&#237;a de los derivados anfetam&#237;nicos&#44;debido a los efectos secundarios y la baja efectividad quepresentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; els&#237;ndrome de abstinencia a las anfetaminas&#44; a diferencia deotras sustancias&#44; resulta dif&#237;cil de definir debido a laausencia de manifestaciones cl&#237;nicas floridas y a la escasezde estudios realizados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El abandono brusco deanfetaminas en consumidores cr&#243;nicos puede ocasionar unanecesidad por ingerir la droga&#44; irritabilidad&#44; alteraciones en elpatr&#243;n del sue&#241;o&#44; somnolencia&#44; hiperfagia&#44;apat&#237;a y depresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; T&#46;A&#46; Tuma<span class="elsevierStyleSup">4</span>describi&#243; 3 casos de estupor tras la deprivaci&#243;nanfetam&#237;nica en consumidores cr&#243;nicos&#46; Estudiosneurobiol&#243;gicos relacionan la deprivaci&#243;nanfetam&#237;nica con una depleci&#243;n presin&#225;ptica&#44;en determinadas &#225;reas del SNC&#44; de dopamina y otrascatecolaminas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span>&#46; Estos hallazgos podr&#237;anjustificar la eficacia de los antidepresivos tric&#237;clicos encombatir la sintomatolog&#237;a&#44; al replecionar las reservas dedichas monoaminas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">GASPAR SORIANO ZARAGOZA&#44;<br></br> MAR&#205;A RIERA SAGRERA&#44;<br></br> MACI&#192; VAQUER ALBONS<br></br> Y JAIME BERGAD&#193; GARC&#205;A</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Medicina Intensiva&#46; Cl&#237;nica Rotger&#46;<br></br>Palma de Mallorca&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Caixas A&#46; Tratamientofarmacol&#243;gico de la obesidad&#46; Endrocrinolog&#237;a 2000&#59;47&#58; 16-30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Lago JA&#44; Kosten TR&#46; Stimulantwithdrawal&#46; Addiction 1994&#59; 89&#58; 1477-1481&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Jaffe JH&#46; Drogadicci&#243;ny abusos de drogas&#46; En&#58; Goodman &#38; Gilman&#44; editores&#46; Las basesfarmacol&#243;gicas de la terap&#233;utica&#46; M&#233;xico&#44; DF&#58;Ed&#46; M&#233;dica Panamerica&#44; 1986&#58; 510-554&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Tuma TA&#46; Depressive stuporfollowing amphetamine withdrawal&#46; Br J Hosp Med 1993&#59; 49&#58;361-363&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Sxhildkraut JJ&#44; Watson R&#44;Draskoczy PR&#44; Hartmann E&#46; Amphetamine withdrawal&#58; depression andMHPG excretion&#46; Lancet &#40;letter&#41; 1971&#59; 28&#58; 485-486&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones sobre el uso de anest&#233;sicosinhalatorios en el status asm&#225;tico infantil</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Sr&#46;Director&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemosle&#237;do con gran inter&#233;s el reciente art&#237;culopublicado en su revista por Rubio Qui&#241;ones et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>acerca de la utilizaci&#243;n de anest&#233;sicos inhalatoriosen el status asm&#225;tico infantil&#44; agradeci&#233;ndoles sudifusi&#243;n y la resoluci&#243;n positiva del mismo&#46; Noobstante&#44; quisi&#233;ramos hacer algunos comentarios sobreciertos aspectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un pilarb&#225;sico en el tratamiento de los cuadros de hiperreactividadbronquial&#44; asma&#44; etc&#46;&#44; consiste en la administraci&#243;n def&#225;rmacos broncodilatadores &#40;estimulantes beta&#44; teofilinas&#44;etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lafarmacodinamia de los anest&#233;sicos inhalatorios est&#225;estrechamente relacionada con sus efectos sobre la musculatura lisabronquial&#46; Existen m&#250;ltiples teor&#237;as sobre sumecanismo de acci&#243;n&#44; efecto directo sobre el AMPc&#44;supresi&#243;n de la entrada de calcio a nivelcitoplasm&#225;tico&#44; acci&#243;n sobre las prostaglandinas&#44;cierta acci&#243;n agonista beta&#44; etc&#46;&#44; por lo quehablar&#237;a a favor de una actuaci&#243;n de tipomixto<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estamos deacuerdo con los autores en la indicaci&#243;n siempre muylimitada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica ante laposibilidad de barotrauma y alteraciones hemodin&#225;micas&#44;aunque en su caso la indicaci&#243;n estaba totalmentejustificada ante el hecho de parada cardiorrespiratoria&#44;llev&#225;ndose a cabo cierta hipercapniapermisiva<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44;aunque la ketamina es un relajante de la musculatura lisabronquial&#44; y a pesar de haber utilizado antimuscar&#237;nicos&#44;llama la atenci&#243;n su utilizaci&#243;n por parte de losautores&#46; Bien es cierto que aumenta la distensibilidad pulmonar yantagoniza ciertos est&#237;mulos espasmog&#233;nicos&#44; perotambi&#233;n es verdad que provoca un incremento de lasalivaci&#243;n&#44; especialmente en ni&#241;os&#44; que podr&#237;aabocar a una obstrucci&#243;n de las v&#237;asa&#233;reas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siempre hemosconsiderado al halotano como el anest&#233;sico inhalatorio&#34;paradigma&#34; para conseguir una broncodilataci&#243;n en pacientescon reactividad de la v&#237;a a&#233;rea<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; sinembargo&#44; la aparici&#243;n creciente de nuevos inhalatorios quehan superado incluso al isoflurano&#44; caso del sevoflurano&#44; ofreceuna alternativa mucho m&#225;s segura y eficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Losanest&#233;sicos inhalatorios producen una dilataci&#243;nbronquial similar en el broncospasmo inducido por est&#237;mulost&#243;picos y&#47;o colin&#233;rgicos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En nuestrocaso&#44; el halotano ser&#237;a m&#225;s efectivo y beneficiosoque el isoflurano por no ser irritante de la v&#237;aa&#233;rea&#44; pero tiene la desventaja de favorecer lapresentaci&#243;n de arritmias con el uso de broncodilatadores&#46;Opina-<br></br>mos que el nuevo anest&#233;sico inhalatorio sevoflurano puedeser la elecci&#243;n en estos casos&#46; Su menor solubilidad &#40;0&#44;69&#41;en sangre y tejidos indica inicio y eliminaci&#243;n m&#225;sr&#225;pidos&#46; Tiene un olor agradable y no es pungente openetrante&#46; Asimismo no presenta el fen&#243;meno deestimulaci&#243;n simp&#225;tica que ocurre con otroshalogenados<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A nivel hemodin&#225;mico destaca por sumenor depresi&#243;n mioc&#225;rdica&#44; menorvasodilataci&#243;n coronar&#237;a y sist&#233;mica que elisoflurano&#44; no originando redistribuci&#243;n coronar&#237;a&#59;la no sensibilizaci&#243;n del miocardio a los efectos de lascatecolaminas lo hace &#250;til en la cirug&#237;a delfeocromocitoma&#44; sin disminuir de manera importante lapresi&#243;n arterial media&#44; tal como sucede con elisoflurano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a sumetabolismo y posibilidad de disfunci&#243;n renal originada porel fl&#250;or&#44; Alexi&#243;n et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> ponen demanifiesto que los cambios en la urea sangu&#237;nea y creatininadespu&#233;s de la administraci&#243;n de sevoflurano sonsimilares a los que se observan tras el empleo de isoflurano en eltrasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44;estamos de acuerdo con los autores en la utilizaci&#243;ncomplementaria de anest&#233;sicos inhalatorios en el pacientecon status asm&#225;tico&#44; aunque opinamos que el empleo desevoflurano ser&#237;a una opci&#243;n m&#225;s valida enprincipio&#44; debido a las caracter&#237;sticasfarmacodin&#225;micas antes descritas&#44; su f&#225;ciladministraci&#243;n con el sencillo acoplamiento del vaporizadory su menor pungencia y menor solubilidad&#44; que permitir&#237;an undestete m&#225;s precoz de la ventilaci&#243;nmec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">JORGE GARC&#205;A ROMERO&#44; FRANCISCO S&#193;NCHEZ CARRILLO&#44;&#193;NGEL FERN&#193;NDEZ ABASCAL&#42;<br></br> Y MANUEL GIL FERN&#193;NDEZ</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Juan Ram&#243;n Jim&#233;nez&#46; Huelva&#46;<br></br>&#42;Cl&#237;nica Monp&#237;a&#46; Santander&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Rubio Qui&#241;ones F&#44;Hern&#225;ndez Gonz&#225;lez A&#44; Quintero Otero A&#44; P&#233;rezP&#233;rez A&#44; P&#233;rez Bustamante F&#44; Pantoja Rosso S&#46; Uso deisoflurano inhalado en el status asm&#225;tico en el ni&#241;o&#46;Med Intensiva 2000&#59; 24&#58; 237-239&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Miller RD&#46; Anestesia&#46; Vol 1&#46;Barcelona&#58; Doyma&#44; 1993&#59; 93-105&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Schwart SH&#46; Treatment ofstatus asthamaticus with halothane&#46; JAMA 1984&#59; 251&#58; 688&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; &#193;lvarez J&#44;Rodr&#237;guez J&#44; Blanco J&#44; Blanco E&#46; Farmacodin&#225;mica delos anest&#233;sicos inhalatorios&#46; En&#58; FEEA Farmacolog&#237;aen anestesiolog&#237;a&#46; Madrid&#58; Erg&#243;n&#44; 1995&#59;37-55&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Gilsanz F&#44; Celem&#237;n R&#44;Blanc G&#44; Orts MM&#46; Sevoflurano&#46; Rev Esp Anestesiol Reanim 1996&#59; 43&#58;243-248&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Alexion E&#44; Doka P&#44; RosenbergSG&#46; Cambios postoperatorios de los marcadores bioqu&#237;micos dela funci&#243;n renal despu&#233;s de la administraci&#243;nde sevoflurano o isoflurano en el trasplante renal decad&#225;ver&#46; Eur J Anesthesia 2000&#59; 17 &#40;Supl 19&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Sr&#46;Director&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos elinter&#233;s mostrado por lo Dres&#46; Garc&#237;a Romero et alhacia nuestro art&#237;culo sobre la utilizaci&#243;n delisoflurano en el estatus asm&#225;tico en el ni&#241;o&#44;as&#237; como sus interesantes comentarios a los quequisi&#233;ramos a&#241;adir las siguientesconsideraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocidoque la ketamina posee un potente efecto broncodilatador debido a sucapacidad liberadora de catecolaminas end&#243;genas con agonismobeta-2 y a un efecto relajante directo sobre el m&#250;sculoliso&#46; Estas propiedades han propiciado su notable difusi&#243;ncomo f&#225;rmaco alternativo en el status asm&#225;ticoresistente al tratamiento convencional o como inductor para laintubaci&#243;n de estos pacientes&#46; Teniendo en cuenta su acusadaestimulaci&#243;n de las secreciones respiratorias&#44; espr&#225;cticamente obligada la utilizaci&#243;nsimult&#225;nea de f&#225;rmacos antisialogogos como laatropina o el glucopirrolato&#44; que adem&#225;s aportan efectosbroncodilatadores <span class="elsevierStyleItalic">per se</span><span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a lautilizaci&#243;n de anest&#233;sicos inhalados&#44; estamos deacuerdo en que tanto el iso como el sevoflurano constituyen unasbuenas opciones terap&#233;uticas&#46; Ambos poseen una efectividadsimilar para bloquear los reflejos respiratorios y labroncoconstricci&#243;n&#44; y pueden ser utilizados para lograrbroncodilataci&#243;n en pacientes intubados con asma grave&#44;mejorando los &#237;ndices de resistencia respiratoria ydisminuyendo el atrapamiento a&#233;reo y laauto-PEEP<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Dado que no existe evidencia sobre la mayorefectividad broncodilatadora de alguno de estos f&#225;rmacos&#44; laelecci&#243;n de uno u otro depender&#225; de sudisponibilidad&#44; experiencia en su utilizaci&#243;n y posibilidadde efectos indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras laintubaci&#243;n traqueal en pacientes no asm&#225;ticos&#44; elsevoflurano disminuye las resistencias del sistema respiratoriotanto o m&#225;s que el isoflurano o el halotano<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Eneste sentido&#44; sabemos que la inducci&#243;n excesivamenter&#225;pida con isoflurano puede aumentar las resistencias en lav&#237;a a&#233;rea&#44; fen&#243;meno que puede ser evitado conuna administraci&#243;n m&#225;s lenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44;el isoflurano se ha relacionado con una presunta depresi&#243;nmioc&#225;rdica <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#59; sin embargo&#44; esto no ha podidoser demostrado <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; donde los datos indican quemecanismos compensatorios contrarrestan los efectos depresores delagente inhalatorio y que estos mecanismos reguladores aumentan conel paso del tiempo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En cuanto al fen&#243;meno deredistribuci&#243;n coronaria&#44; aunque es un hecho que s&#243;lose ha demostrado en animales de experimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44;ser&#237;a un elemento a considerar en pacientes con enfermedadcoronaria o card&#237;aca&#46; Por el contrario&#44; el sevoflurano puedeno ser un f&#225;rmaco seguro en pacientes con creatinina elevadaal aumentar la concentraci&#243;n de fluoruro inorg&#225;nicoen orina<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; mientras que el isoflurano no se asocia conincrementos significativos de fluoruro dada la lentitud de sumetabolismo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por&#250;ltimo&#44; el olor agradable y no penetrante del sevoflurano lohace muy adecuado para la inducci&#243;n de la anestesiainhalatoria&#44; pero tiene poca relevancia en el paciente sedado eintubado previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#46;RUBIO&#44; A&#46; HERN&#193;NDEZ&#44; S&#46; QUINTERO&#44;<br></br> A&#46; P&#201;REZ&#42;&#44; F&#46; P&#201;REZ&#42; Y S&#46; PANTOJA</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46; Serviciode Pediatr&#237;a&#46; &#42;Servicio de Anestesiolog&#237;a yReanimaci&#243;n&#46;<br></br>Hospital Universitario Puerta del Mar&#46; C&#225;diz&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Duke J&#44; Rosenberg SG&#46; Secretosde la anestesia&#46; M&#233;xico&#58; McGraw-Hill-Interamericana&#44; 1997&#59;72&#44; 328 y 372&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Firestone LL&#44; Lebowitz PW&#44;Cook CE&#46; Procedimientos de anestesia cl&#237;nica delMassachusetts General Hospital&#46; Manuales Salvat&#46; Barcelona&#58; Salvat&#44;1991&#59; 75 y 207&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Miller RD&#46; Anestesia&#46;Barcelona&#58; Doyma&#44; 1988&#59; 606 y 760&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Nehama J&#44; Pass R&#44;Bechtler-Karsch A&#44; Steinberg C&#44; Notterman DA&#46; Continuous ketamineinfusion for the treatment of refractory asthma in a mechanicallyventilated infant&#58; case report and review of the pediatricliteratura&#46; Pediatr Emerg Care 1996&#59; 12&#58; 294-297&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Rooke GA&#44; Choi JH&#44; Bishop MJ&#46;The effect of isoflurane&#44; halothane&#44; sevoflurane&#44; andthiopental&#47;nitrous oxide on respiratory system resistance aftertracheal intubation&#46; Anesthesiology 1997&#59; 86&#58; 1294-1299&#46;</p>"
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Cartas al director
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comasecundario a deprivaci&#243;n anfetam&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Sr&#46;Director&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">El consumocr&#243;nico de sustancias anfetam&#237;nicas es causa deestados hipoman&#237;acos y cuadros cl&#237;nicosindistinguibles de la esquizofrenia paranoide&#46; Suinterrupci&#243;n brusca puede causar somnolencia&#44; cansancio&#44;depresi&#243;n e incluso estupor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos elcaso de una paciente de 71 a&#241;os sin patolog&#237;a previa&#44;a la que 2 semanas antes a ingresar en UMI se le realiz&#243;resecci&#243;n anterior de sigma con colostom&#237;a terminalpor peritonitis fecaloidea secundaria a diverticulitis perforada&#46;Ingres&#243; por deterioro progresivo del nivel de conciencia condificultad respiratoria&#46; Neurol&#243;gicamente presentabaapertura de ojos y flexi&#243;n de extremidades aest&#237;mulos dolorosos&#44; sin focalidades motoras ni signos deirritaci&#243;n men&#237;ngea&#44; afebril&#44; taquipnea a 30 resp&#47;mine incapaz de movilizar sus propias secreciones&#46; Lagasometr&#237;a arterial con ox&#237;geno al 50&#37; mostraba&#58; pH&#44;7&#44;41&#59; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 55&#44;4 mmHg&#59; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 28&#44;8 mmHg&#59;HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; 18&#44;1 mmol&#47;l&#46; En la radiograf&#237;a det&#243;rax se apreciaba derrame pleural derecho&#46; Tonoscard&#237;acos r&#237;tmicos sin soplos&#46; FC&#44; 105 lat&#47;min&#46; TA&#44;80&#47;50 mmHg&#46; Abdomen blando&#44; sin signos de irritaci&#243;nperitoneal&#44; con peristaltismo preservado y colostom&#237;afuncionante&#46; Olig&#250;rica&#46; En anal&#237;tica destacaba&#58; Na&#44;117 mmol&#47;l&#59; K&#44; 2&#44;5 mmol&#47;l&#59; Hb&#44; 9&#44;1 g&#47;dl&#44; y hemat&#243;crito&#44; 27&#37;&#46;La TAC craneal y la ecograf&#237;a abdominal no evidenciaronpatolog&#237;a aguda&#46; Hemocultivos seriados&#44; urocultivos&#44; cultivoesputo&#44; LCR y l&#237;quido pleural negativos&#46; Se administraroncristaloides mejorando la situaci&#243;n hemodin&#225;mica y ladiuresis horaria&#46; Tras normalizar la natremia y administrarhidrocortisona&#44; la paciente persisti&#243; con la mismaexploraci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Las determinaciones deT<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; TSH y cortisol fueron normales&#46; Al segundod&#237;a de ingreso&#44; los familiares descubrieron en el domiciliode la paciente una preparaci&#243;n gal&#233;nica compuesta pordietilpropi&#243;n &#40;derivado anfetam&#237;nico&#41;&#44; queinger&#237;a desde hac&#237;a m&#225;s de 20 a&#241;os confines anorex&#237;genos&#46; Al cuarto d&#237;a&#44; tras administrar 2dosis de dietilpropi&#243;n e iniciar tratamiento conamitriptilina&#44; la paciente recuper&#243; la conciencia y el hablanormal&#44; se corrigi&#243; la insuficiencia respiratoria einici&#243; dieta oral&#46; Consideramos que el cuadro cl&#237;nicoestar&#237;a justificado por un s&#237;ndrome de abstinencia aanfetaminas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anfetaminafue el primer f&#225;rmaco noradren&#233;rgico utilizado comoinhibidor del apetito&#46; Su mecanismo de acci&#243;n es atrav&#233;s de la liberaci&#243;n de noradrenalina y dopaminaen las terminaciones sin&#225;pticas del sistema nervioso central&#40;SNC&#41;&#46; La adicci&#243;n creada por su uso est&#225;probablemente relacionada con el aumento de la acci&#243;ndopamin&#233;rgica sobre el sistema l&#237;mbico&#44; mientras quesu efecto inhibidor del apetito lo est&#225; con la noradrenalinay la serotonina<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El dietilpropi&#243;n&#40;Delgamer<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; est&#225; retirado del mercado&#44; aligual que la mayor&#237;a de los derivados anfetam&#237;nicos&#44;debido a los efectos secundarios y la baja efectividad quepresentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; els&#237;ndrome de abstinencia a las anfetaminas&#44; a diferencia deotras sustancias&#44; resulta dif&#237;cil de definir debido a laausencia de manifestaciones cl&#237;nicas floridas y a la escasezde estudios realizados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El abandono brusco deanfetaminas en consumidores cr&#243;nicos puede ocasionar unanecesidad por ingerir la droga&#44; irritabilidad&#44; alteraciones en elpatr&#243;n del sue&#241;o&#44; somnolencia&#44; hiperfagia&#44;apat&#237;a y depresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; T&#46;A&#46; Tuma<span class="elsevierStyleSup">4</span>describi&#243; 3 casos de estupor tras la deprivaci&#243;nanfetam&#237;nica en consumidores cr&#243;nicos&#46; Estudiosneurobiol&#243;gicos relacionan la deprivaci&#243;nanfetam&#237;nica con una depleci&#243;n presin&#225;ptica&#44;en determinadas &#225;reas del SNC&#44; de dopamina y otrascatecolaminas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span>&#46; Estos hallazgos podr&#237;anjustificar la eficacia de los antidepresivos tric&#237;clicos encombatir la sintomatolog&#237;a&#44; al replecionar las reservas dedichas monoaminas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">GASPAR SORIANO ZARAGOZA&#44;<br></br> MAR&#205;A RIERA SAGRERA&#44;<br></br> MACI&#192; VAQUER ALBONS<br></br> Y JAIME BERGAD&#193; GARC&#205;A</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Medicina Intensiva&#46; Cl&#237;nica Rotger&#46;<br></br>Palma de Mallorca&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Caixas A&#46; Tratamientofarmacol&#243;gico de la obesidad&#46; Endrocrinolog&#237;a 2000&#59;47&#58; 16-30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Lago JA&#44; Kosten TR&#46; Stimulantwithdrawal&#46; Addiction 1994&#59; 89&#58; 1477-1481&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Jaffe JH&#46; Drogadicci&#243;ny abusos de drogas&#46; En&#58; Goodman &#38; Gilman&#44; editores&#46; Las basesfarmacol&#243;gicas de la terap&#233;utica&#46; M&#233;xico&#44; DF&#58;Ed&#46; M&#233;dica Panamerica&#44; 1986&#58; 510-554&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Tuma TA&#46; Depressive stuporfollowing amphetamine withdrawal&#46; Br J Hosp Med 1993&#59; 49&#58;361-363&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Sxhildkraut JJ&#44; Watson R&#44;Draskoczy PR&#44; Hartmann E&#46; Amphetamine withdrawal&#58; depression andMHPG excretion&#46; Lancet &#40;letter&#41; 1971&#59; 28&#58; 485-486&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones sobre el uso de anest&#233;sicosinhalatorios en el status asm&#225;tico infantil</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Sr&#46;Director&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemosle&#237;do con gran inter&#233;s el reciente art&#237;culopublicado en su revista por Rubio Qui&#241;ones et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>acerca de la utilizaci&#243;n de anest&#233;sicos inhalatoriosen el status asm&#225;tico infantil&#44; agradeci&#233;ndoles sudifusi&#243;n y la resoluci&#243;n positiva del mismo&#46; Noobstante&#44; quisi&#233;ramos hacer algunos comentarios sobreciertos aspectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un pilarb&#225;sico en el tratamiento de los cuadros de hiperreactividadbronquial&#44; asma&#44; etc&#46;&#44; consiste en la administraci&#243;n def&#225;rmacos broncodilatadores &#40;estimulantes beta&#44; teofilinas&#44;etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lafarmacodinamia de los anest&#233;sicos inhalatorios est&#225;estrechamente relacionada con sus efectos sobre la musculatura lisabronquial&#46; Existen m&#250;ltiples teor&#237;as sobre sumecanismo de acci&#243;n&#44; efecto directo sobre el AMPc&#44;supresi&#243;n de la entrada de calcio a nivelcitoplasm&#225;tico&#44; acci&#243;n sobre las prostaglandinas&#44;cierta acci&#243;n agonista beta&#44; etc&#46;&#44; por lo quehablar&#237;a a favor de una actuaci&#243;n de tipomixto<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estamos deacuerdo con los autores en la indicaci&#243;n siempre muylimitada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica ante laposibilidad de barotrauma y alteraciones hemodin&#225;micas&#44;aunque en su caso la indicaci&#243;n estaba totalmentejustificada ante el hecho de parada cardiorrespiratoria&#44;llev&#225;ndose a cabo cierta hipercapniapermisiva<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44;aunque la ketamina es un relajante de la musculatura lisabronquial&#44; y a pesar de haber utilizado antimuscar&#237;nicos&#44;llama la atenci&#243;n su utilizaci&#243;n por parte de losautores&#46; Bien es cierto que aumenta la distensibilidad pulmonar yantagoniza ciertos est&#237;mulos espasmog&#233;nicos&#44; perotambi&#233;n es verdad que provoca un incremento de lasalivaci&#243;n&#44; especialmente en ni&#241;os&#44; que podr&#237;aabocar a una obstrucci&#243;n de las v&#237;asa&#233;reas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siempre hemosconsiderado al halotano como el anest&#233;sico inhalatorio&#34;paradigma&#34; para conseguir una broncodilataci&#243;n en pacientescon reactividad de la v&#237;a a&#233;rea<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; sinembargo&#44; la aparici&#243;n creciente de nuevos inhalatorios quehan superado incluso al isoflurano&#44; caso del sevoflurano&#44; ofreceuna alternativa mucho m&#225;s segura y eficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Losanest&#233;sicos inhalatorios producen una dilataci&#243;nbronquial similar en el broncospasmo inducido por est&#237;mulost&#243;picos y&#47;o colin&#233;rgicos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En nuestrocaso&#44; el halotano ser&#237;a m&#225;s efectivo y beneficiosoque el isoflurano por no ser irritante de la v&#237;aa&#233;rea&#44; pero tiene la desventaja de favorecer lapresentaci&#243;n de arritmias con el uso de broncodilatadores&#46;Opina-<br></br>mos que el nuevo anest&#233;sico inhalatorio sevoflurano puedeser la elecci&#243;n en estos casos&#46; Su menor solubilidad &#40;0&#44;69&#41;en sangre y tejidos indica inicio y eliminaci&#243;n m&#225;sr&#225;pidos&#46; Tiene un olor agradable y no es pungente openetrante&#46; Asimismo no presenta el fen&#243;meno deestimulaci&#243;n simp&#225;tica que ocurre con otroshalogenados<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A nivel hemodin&#225;mico destaca por sumenor depresi&#243;n mioc&#225;rdica&#44; menorvasodilataci&#243;n coronar&#237;a y sist&#233;mica que elisoflurano&#44; no originando redistribuci&#243;n coronar&#237;a&#59;la no sensibilizaci&#243;n del miocardio a los efectos de lascatecolaminas lo hace &#250;til en la cirug&#237;a delfeocromocitoma&#44; sin disminuir de manera importante lapresi&#243;n arterial media&#44; tal como sucede con elisoflurano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a sumetabolismo y posibilidad de disfunci&#243;n renal originada porel fl&#250;or&#44; Alexi&#243;n et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> ponen demanifiesto que los cambios en la urea sangu&#237;nea y creatininadespu&#233;s de la administraci&#243;n de sevoflurano sonsimilares a los que se observan tras el empleo de isoflurano en eltrasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44;estamos de acuerdo con los autores en la utilizaci&#243;ncomplementaria de anest&#233;sicos inhalatorios en el pacientecon status asm&#225;tico&#44; aunque opinamos que el empleo desevoflurano ser&#237;a una opci&#243;n m&#225;s valida enprincipio&#44; debido a las caracter&#237;sticasfarmacodin&#225;micas antes descritas&#44; su f&#225;ciladministraci&#243;n con el sencillo acoplamiento del vaporizadory su menor pungencia y menor solubilidad&#44; que permitir&#237;an undestete m&#225;s precoz de la ventilaci&#243;nmec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">JORGE GARC&#205;A ROMERO&#44; FRANCISCO S&#193;NCHEZ CARRILLO&#44;&#193;NGEL FERN&#193;NDEZ ABASCAL&#42;<br></br> Y MANUEL GIL FERN&#193;NDEZ</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Juan Ram&#243;n Jim&#233;nez&#46; Huelva&#46;<br></br>&#42;Cl&#237;nica Monp&#237;a&#46; Santander&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Rubio Qui&#241;ones F&#44;Hern&#225;ndez Gonz&#225;lez A&#44; Quintero Otero A&#44; P&#233;rezP&#233;rez A&#44; P&#233;rez Bustamante F&#44; Pantoja Rosso S&#46; Uso deisoflurano inhalado en el status asm&#225;tico en el ni&#241;o&#46;Med Intensiva 2000&#59; 24&#58; 237-239&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Miller RD&#46; Anestesia&#46; Vol 1&#46;Barcelona&#58; Doyma&#44; 1993&#59; 93-105&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Schwart SH&#46; Treatment ofstatus asthamaticus with halothane&#46; JAMA 1984&#59; 251&#58; 688&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; &#193;lvarez J&#44;Rodr&#237;guez J&#44; Blanco J&#44; Blanco E&#46; Farmacodin&#225;mica delos anest&#233;sicos inhalatorios&#46; En&#58; FEEA Farmacolog&#237;aen anestesiolog&#237;a&#46; Madrid&#58; Erg&#243;n&#44; 1995&#59;37-55&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Gilsanz F&#44; Celem&#237;n R&#44;Blanc G&#44; Orts MM&#46; Sevoflurano&#46; Rev Esp Anestesiol Reanim 1996&#59; 43&#58;243-248&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Alexion E&#44; Doka P&#44; RosenbergSG&#46; Cambios postoperatorios de los marcadores bioqu&#237;micos dela funci&#243;n renal despu&#233;s de la administraci&#243;nde sevoflurano o isoflurano en el trasplante renal decad&#225;ver&#46; Eur J Anesthesia 2000&#59; 17 &#40;Supl 19&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Sr&#46;Director&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos elinter&#233;s mostrado por lo Dres&#46; Garc&#237;a Romero et alhacia nuestro art&#237;culo sobre la utilizaci&#243;n delisoflurano en el estatus asm&#225;tico en el ni&#241;o&#44;as&#237; como sus interesantes comentarios a los quequisi&#233;ramos a&#241;adir las siguientesconsideraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocidoque la ketamina posee un potente efecto broncodilatador debido a sucapacidad liberadora de catecolaminas end&#243;genas con agonismobeta-2 y a un efecto relajante directo sobre el m&#250;sculoliso&#46; Estas propiedades han propiciado su notable difusi&#243;ncomo f&#225;rmaco alternativo en el status asm&#225;ticoresistente al tratamiento convencional o como inductor para laintubaci&#243;n de estos pacientes&#46; Teniendo en cuenta su acusadaestimulaci&#243;n de las secreciones respiratorias&#44; espr&#225;cticamente obligada la utilizaci&#243;nsimult&#225;nea de f&#225;rmacos antisialogogos como laatropina o el glucopirrolato&#44; que adem&#225;s aportan efectosbroncodilatadores <span class="elsevierStyleItalic">per se</span><span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a lautilizaci&#243;n de anest&#233;sicos inhalados&#44; estamos deacuerdo en que tanto el iso como el sevoflurano constituyen unasbuenas opciones terap&#233;uticas&#46; Ambos poseen una efectividadsimilar para bloquear los reflejos respiratorios y labroncoconstricci&#243;n&#44; y pueden ser utilizados para lograrbroncodilataci&#243;n en pacientes intubados con asma grave&#44;mejorando los &#237;ndices de resistencia respiratoria ydisminuyendo el atrapamiento a&#233;reo y laauto-PEEP<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Dado que no existe evidencia sobre la mayorefectividad broncodilatadora de alguno de estos f&#225;rmacos&#44; laelecci&#243;n de uno u otro depender&#225; de sudisponibilidad&#44; experiencia en su utilizaci&#243;n y posibilidadde efectos indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras laintubaci&#243;n traqueal en pacientes no asm&#225;ticos&#44; elsevoflurano disminuye las resistencias del sistema respiratoriotanto o m&#225;s que el isoflurano o el halotano<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Eneste sentido&#44; sabemos que la inducci&#243;n excesivamenter&#225;pida con isoflurano puede aumentar las resistencias en lav&#237;a a&#233;rea&#44; fen&#243;meno que puede ser evitado conuna administraci&#243;n m&#225;s lenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44;el isoflurano se ha relacionado con una presunta depresi&#243;nmioc&#225;rdica <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#59; sin embargo&#44; esto no ha podidoser demostrado <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; donde los datos indican quemecanismos compensatorios contrarrestan los efectos depresores delagente inhalatorio y que estos mecanismos reguladores aumentan conel paso del tiempo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En cuanto al fen&#243;meno deredistribuci&#243;n coronaria&#44; aunque es un hecho que s&#243;lose ha demostrado en animales de experimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44;ser&#237;a un elemento a considerar en pacientes con enfermedadcoronaria o card&#237;aca&#46; Por el contrario&#44; el sevoflurano puedeno ser un f&#225;rmaco seguro en pacientes con creatinina elevadaal aumentar la concentraci&#243;n de fluoruro inorg&#225;nicoen orina<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; mientras que el isoflurano no se asocia conincrementos significativos de fluoruro dada la lentitud de sumetabolismo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por&#250;ltimo&#44; el olor agradable y no penetrante del sevoflurano lohace muy adecuado para la inducci&#243;n de la anestesiainhalatoria&#44; pero tiene poca relevancia en el paciente sedado eintubado previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#46;RUBIO&#44; A&#46; HERN&#193;NDEZ&#44; S&#46; QUINTERO&#44;<br></br> A&#46; P&#201;REZ&#42;&#44; F&#46; P&#201;REZ&#42; Y S&#46; PANTOJA</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46; Serviciode Pediatr&#237;a&#46; &#42;Servicio de Anestesiolog&#237;a yReanimaci&#243;n&#46;<br></br>Hospital Universitario Puerta del Mar&#46; C&#225;diz&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Duke J&#44; Rosenberg SG&#46; Secretosde la anestesia&#46; M&#233;xico&#58; McGraw-Hill-Interamericana&#44; 1997&#59;72&#44; 328 y 372&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Firestone LL&#44; Lebowitz PW&#44;Cook CE&#46; Procedimientos de anestesia cl&#237;nica delMassachusetts General Hospital&#46; Manuales Salvat&#46; Barcelona&#58; Salvat&#44;1991&#59; 75 y 207&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Miller RD&#46; Anestesia&#46;Barcelona&#58; Doyma&#44; 1988&#59; 606 y 760&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Nehama J&#44; Pass R&#44;Bechtler-Karsch A&#44; Steinberg C&#44; Notterman DA&#46; Continuous ketamineinfusion for the treatment of refractory asthma in a mechanicallyventilated infant&#58; case report and review of the pediatricliteratura&#46; Pediatr Emerg Care 1996&#59; 12&#58; 294-297&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Rooke GA&#44; Choi JH&#44; Bishop MJ&#46;The effect of isoflurane&#44; halothane&#44; sevoflurane&#44; andthiopental&#47;nitrous oxide on respiratory system resistance aftertracheal intubation&#46; Anesthesiology 1997&#59; 86&#58; 1294-1299&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 9 0 9
2024 Octubre 36 0 36
2024 Septiembre 32 0 32
2024 Agosto 37 0 37
2024 Julio 25 0 25
2024 Junio 34 0 34
2024 Mayo 24 0 24
2024 Abril 38 0 38
2024 Marzo 31 0 31
2024 Febrero 30 15 45
2024 Enero 21 20 41
2023 Diciembre 23 7 30
2023 Noviembre 27 9 36
2023 Octubre 28 7 35
2023 Septiembre 21 14 35
2023 Agosto 22 4 26
2023 Julio 22 11 33
2023 Junio 19 6 25
2023 Mayo 20 5 25
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