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Puede ser de gran utilidad en el postoperatorio complicado de la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n porque nos informa del estado de los injertos y de las arterias epic&#225;rdicas propias&#46; Sin embargo&#44; precisa protocolos espec&#237;ficos y una infraestructura adecuada&#44; por lo que en pocos centros se realiza de forma rutinaria&#46; Presentamos el caso de un paciente que sufre una elevaci&#243;n del segmento ST en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Var&#243;n de 55 a&#241;os&#44; con antecedentes personales de HTA&#44; tabaquismo&#44; hipercolesterolemia&#44; estenosis carot&#237;dea bilateral y ACV hac&#237;a 3 a&#241;os&#46; Ingreso previo en UCI por angina inestable&#44; habi&#233;ndose realizado coronariograf&#237;a que revelaba enfermedad de tres vasos con buenos lechos distales en DA y en Cx&#44; con funci&#243;n ventricular conservada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ingresa en la UCI procedente del quir&#243;fano de cirug&#237;a cardiovascular&#44; tras procedimiento de revascularizaci&#243;n incompleto y mixto&#58; doble injerto arterial&#44; de arteria mamaria interna a DA &#40;sin CEC&#41; y de arteria radial izquierda a obtusa marginal &#40;con CEC&#41;&#46; A su llegada se encuentra hemodin&#225;micamente estable &#40;PA 120&#47;70 mmHg&#41;&#44; FC 75 lat&#47;min&#44; apoyo vasoactivo con dopamina a 8 &#181;g&#47;kg&#47;min y diltiazem i&#46;v&#46; seg&#250;n protocolo cuando se utiliza injerto radial&#46; No se observan cambios el&#233;ctricos en el ECG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la media hora del ingreso sufre un episodio brusco de hipotensi&#243;n que obliga a a&#241;adir noradrenalina a bajas dosis al tratamiento&#46; Tras quedar estable&#44; una hora m&#225;s tarde sufre nueva inestabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica acompa&#241;ada de elevaci&#243;n del segmento ST en la cara anterior&#46; Se a&#241;ade nitroglicerina i&#46;v&#46;&#44; mejorando la situaci&#243;n s&#243;lo unos minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la persistencia del problema&#44; se decide cateterismo card&#237;aco para revisi&#243;n de los injertos&#46; Se puede observar durante el procedimiento la presencia de vasospasmo agudo del injerto de la arteria mamaria izquierda&#44; que comienza a ceder con la administraci&#243;n de nitroglicerina local&#46; Se contin&#250;a con NTG y diltiazem i&#46;v&#46;&#44; y el cuadro desaparece a los pocos minutos del regreso a la UCI&#46; El pico m&#225;ximo de CPK fue de 712 U&#47;l y de TnI de 2&#44;09 ng&#47;l&#46; No desarroll&#243; onda Q de necrosis&#46; Tras presentar alguna complicaci&#243;n m&#225;s &#40;fibrilaci&#243;n auricular y bacteriemia&#41; el enfermo fue dado de alta de la UCI al octavo d&#237;a del postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trombosis de la v&#225;lvula tric&#250;spide&#58; fibrin&#243;lisis y recambio valvular</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46;Mu&#241;oz&#44; M&#46;J&#46; Santed y A&#46; Mor&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Universitario Miguel Servet&#46; Zaragoza&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 66 a&#241;os de edad con antecedentes personales de insuficiencia venosa cr&#243;nica de extremidades inferiores&#44; valvulopat&#237;a mitral diagnosticada hace 10 a&#241;os&#44; AcxFA cr&#243;nica&#46; Intento de valvuloplastia hace 7 a&#241;os complicada con perforaci&#243;n de pared libre de ventr&#237;culo izquierdo y taponamiento card&#237;aco&#44; y a las 48 h trombosis de arteria il&#237;aca derecha que requiri&#243; trombectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En octubre de 1999 ingres&#243; por insuficiencia card&#237;aca&#44; diagnostic&#225;ndose de IM grave&#44; DLT con IT grave&#44; HTP grave&#44; VD dilatado e hipertr&#243;fico&#44; por lo que en noviembre se procedi&#243; a recambio valvular mitral y tric&#250;spide por pr&#243;tesis Carbomedics n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 29 y 31&#44; respectivamente&#44; cursando el postoperatorio sin complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En marzo de 1999 ingresa por cuadro de insuficiencia card&#237;aca con sospecha de disfunci&#243;n prot&#233;sica&#46; Por ecograf&#237;a transesof&#225;gica se objetiv&#243; ausencia de movimiento de la pr&#243;tesis tric&#250;spide con gradiente transprot&#233;sico de 15 mmHg&#44; PPS 35-40 mmHg&#44; aumento de cavidad de aur&#237;cula derecha con flujo lento en su interior y probable presencia de trombos&#46; Pr&#243;tesis mitral normofuncionante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante el diagn&#243;stico de trombosis de pr&#243;tesis tric&#250;spide se realiz&#243; fibrin&#243;lisis con rTPA sin complicaciones&#44; comprob&#225;ndose en controles ecogr&#225;ficos posteriores buena movilizaci&#243;n de los discos con gradiente transprot&#233;sico de 1-3 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En abril vuelve a ingresar con signos evidentes de insuficiencia card&#237;aca derecha&#46; En ecograf&#237;a transtor&#225;cica se aprecia trombosis en la pr&#243;tesis tric&#250;spide con estenosis muy grave decidi&#233;ndose tratamiento quir&#250;rgico&#46; Bajo circulaci&#243;n extracorp&#243;rea se coloca biopr&#243;tesis Hancock precisando trasfusi&#243;n de sangre&#44; plasma y plaquetas&#44; y saliendo de bomba con dopamina&#44; dobutamina y milrinona&#46; Hemodin&#225;mica dependiente de inotropos&#44; siendo extubada a las 24 h&#46; A las 48 h se produce empeoramiento progresivo de su funci&#243;n respiratoria con hipoxia por EAP mixto &#40;cardiog&#233;nico y post-CEC&#41;&#46; Se aumenta el tratamiento diur&#233;tico y con nitroprusiato&#46; Persiste la hipoxia a pesar de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1 con mascarilla reservorio&#46; Se intuba y conecta a ventilaci&#243;n mec&#225;nica aport&#225;ndose &#243;xido n&#237;trico&#46; A pesar de la mejor&#237;a inicial&#44; de nuevo aparece un cuadro de hipoxia refractaria quedando en situaci&#243;n de shock&#44; anuria y fallece en asistolia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> S&#237;ndrome compartimental&#44; rabdomi&#243;lisis y fallo renal tras revascularizaci&#243;n de la extremidad inferior&#46; A prop&#243;sito de un caso</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; Virg&#243;s&#44; C&#46; L&#243;pez y A&#46;C&#46; Nebra</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Cl&#237;nico Universitario Lozano Blesa&#46; Zaragoza&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de un s&#237;ndrome compartimental tras la revascularizaci&#243;n de una extremidad por isquemia aguda no es un cuadro muy frecuente&#44; dadas las caracter&#237;sticas del metabolismo muscular y su resistencia a la isquemia&#46; En caso de aparecer&#44; los fen&#243;menos fisiopatol&#243;gicos que se desencadenan suponen un serio riesgo para la vida del paciente&#44; precisando un tratamiento en&#233;rgico y r&#225;pido mediante diuresis alcalina&#44; fluidoterapia y manitol&#44; pudiendo precisar hemodi&#225;lisis en caso de bloqueo renal&#46; Presentamos a continuaci&#243;n el caso cl&#237;nico de un paciente ingresado en nuestra unidad por accidente de tr&#225;fico en el que se produjo traumatismo vascular grave cerrado en la extremidad inferior derecha&#44; a nivel de la arteria popl&#237;tea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 41 a&#241;os&#44; al&#233;rgico a penicilina y sulfamidas&#44; con antecedentes de tabaquismo&#44; esofagitis&#44; ulcus p&#233;ptico y obesidad&#59; camionero de profesi&#243;n&#46; Fue trasladado a nuestro servicio despu&#233;s de transcurridas m&#225;s de 6 h tras sufrir un accidente de tr&#225;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Destaca en la exploraci&#243;n f&#237;sica deformidad en la pierna derecha&#44; sin signos de atrici&#243;n muscular con ausencia de pulsos distales&#44; erosiones cut&#225;neas leves en t&#243;rax y abdomen&#44; apreci&#225;ndose en estudio radiol&#243;gico fracturas de la s&#233;ptima costilla derecha&#44; tercio proximal de tibia&#44; peron&#233; y c&#243;ndilo femoral derechos&#59; en la ecograf&#237;a abdominotor&#225;cica se aprecia m&#237;nimo derrame pleural bilateral&#59; no se constata focalidad neurol&#243;gica alguna&#46; Anal&#237;ticamente se aprecia elevaci&#243;n de enzimas musculares &#40;GOT 129 U&#47;l&#44;CPK 8&#46;391 U&#47;l&#44; LDH 1&#46;040 U&#47;l&#41;&#44; potasemia de 5&#44;3 y pH de 7&#44;27 con exceso de base de &#173;5&#44;1 mEq&#47;l&#44; resto de par&#225;metros sin alteraciones significativas&#46; Ante los hallazgos enumerados se realiza arteriograf&#237;a del miembro inferior derecho&#44; apreci&#225;ndose &#171;stop&#187; a nivel de arteria popl&#237;tea derecha&#46; Es trasladado a quir&#243;fano practic&#225;ndose osteos&#237;ntesis de fractura de tibia y pontaje femoropopl&#237;teo junto a fasciotom&#237;a gemelar y tibial anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n posterior no es satisfactoria a pesar de que el pie se mantiene caliente y con buen relleno capilar distal&#44; presentando necrosis muscular con datos de rabdomi&#243;lisis &#40;pico enzim&#225;tico de CPK 45&#46;562 U&#47;l&#44; LDH 1&#46;780 U&#47;l&#41; e infecci&#243;n polimicrobiana de herida quir&#250;rgica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter cloacae&#44; Klebsiella</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphiloccocus epidermidis</span>&#41;&#46; Posteriormente&#44; el paciente desarrolla insuficiencia renal &#40;urea de 1&#44;2 g&#47;l&#44; creatinina de 2&#44;4 mgs&#47;dl&#41;&#44; manteni&#233;ndose tratamiento mediante diuresis alcalina&#44; fluidoterapia intensiva y expansores del plasma&#59; otras complicaciones fueron la aparici&#243;n de fiebre&#44; una anemizaci&#243;n que precis&#243; de m&#250;ltiples transfusiones&#44; ictericia y SDRA que oblig&#243; a ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada con posterior realizaci&#243;n de traqueostom&#237;a&#46; Ante la mala evoluci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica&#44; y en vista de la ausencia de respuesta en el estudio electrofisiol&#243;gico de la extremidad &#40;lesi&#243;n completa del nervio tibial posterior&#41;&#44; se hace necesaria la amputaci&#243;n supracond&#237;lea de la pierna tras 18 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la amputaci&#243;n de la extremidad&#44; la evoluci&#243;n del paciente fue favorable&#44; desapareciendo la fiebre y mejorando las funciones renal y la pulmonar&#44; pudi&#233;ndose desconectar del respirador a las 48 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fue dado de alta a planta tras 22 d&#237;as de estancia en UCI&#44; tras normalizarse los estudios anal&#237;ticos&#44; si&#233;ndole dada el alta hospitalaria a los 10 d&#237;as&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">SEGUNDA SESION</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Infecciones intraabdominales y antibioterapia</span></p><p class="elsevierStylePara"> Moderador&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; R&#46; Jord&#225;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fascitis necrosante secundaria a apendicitis perforada en paciente no inmunodeprimido</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; Calder&#243;n&#44; A&#46; Abella y M&#46; Prieto</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad de Cuidados Intensivos&#46; Hospital Universitario de Getafe&#46; Getafe&#46; Madrid&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La fascitis necrosante es una infecci&#243;n de tejidos blandos&#44; que afecta a la fascia subcut&#225;nea y a la dermis&#46; Es r&#225;pidamente progresiva y puede extenderse a piel y m&#250;sculo&#46; Suele aparecer secundariamente a traumatismos&#44; heridas quir&#250;rgicas&#44; infecciones cut&#225;neas&#44; abcesos perirrectales y tambi&#233;n en relaci&#243;n con lesiones menores&#44; como picaduras o erosiones en la piel&#46; Se relaciona con situaciones en que la respuesta inmune est&#225; deprimida&#44; como diabetes&#44; obesidad&#44; malnutrici&#243;n&#44; personas ancianas&#44; pacientes postoperados&#46; Es una infecci&#243;n polimicrobiana en la que se a&#237;sla habitualmente g&#233;rmenes anaerobios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span> spp&#46;&#41;&#46; En un 10&#37; de los casos se a&#237;sla estreptococo betahemol&#237;tico del grupo A&#46; El pron&#243;stico depende fundamentalmente de hacer un diagn&#243;stico y un desbridamiento quir&#250;rgico precoces&#46; Un retraso en la cirug&#237;a de m&#225;s de 24 h o una limpieza inadecuada aumentan la morbimortalidad significativamente &#40;desde un 12&#44;5 a un 72&#44;7&#37; cuando se retrasa 4 d&#237;as&#41;&#46; Se recomienda&#44; adem&#225;s&#44; el uso de antibi&#243;ticos de amplio espectro seg&#250;n la sensibilidad de los microorganismos aislados&#46; Los casos de fascitis necrosante secundarios a apendicitis perforada son extraordinariamente raros&#44; especialmente en pacientes inmunocompetentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 47 a&#241;os&#44; de origen colombiano&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; que ingres&#243; en el servicio de medicina interna por un cuadro de 48 h de evoluci&#243;n de dolor abdominal en fosa il&#237;aca derecha y diarrea&#46; Ante la aparici&#243;n de fiebre y leucocitosis en las siguientes 24 h&#44; se realiz&#243; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de abdomen&#44; apreci&#225;ndose inflamaci&#243;n en la gotiera parietoc&#243;lica derecha&#44; desde el &#225;ngulo hep&#225;tico hasta el ciego&#44; con l&#237;quido libre pericol&#243;nico y entre asas de intestino delgado&#44; que estaban dilatadas&#59; adem&#225;s&#44; apareci&#243; una imagen de densidad calcio en el ciego&#44; que podr&#237;a corresponder a un apendicolito&#46; El paciente ingres&#243; en UCI al desarrollar sepsis grave &#40;PA 90&#47;50 mmHg&#44; frecuencia card&#237;aca de 140 lat&#47;min&#44; taquipnea de 40 rpm&#44; aumento del trabajo respiratorio y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 90&#37; con mascarilla al 50&#37;&#41;&#46; La auscultaci&#243;n card&#237;aca era r&#237;tmica y sin soplos&#59; la auscultaci&#243;n pulmonar era normal&#46; El abdomen era doloroso a la palpaci&#243;n&#44; con signos de Blumberg positivo&#44; y las extremidades inferiores normales&#46; Dada la situaci&#243;n de abdomen agudo&#44; se decidi&#243; realizar laparatom&#237;a exploradora&#44; apreci&#225;ndose&#44; a la apertura de la cavidad abdominal&#44; peritonitis generalizada y ap&#233;ndice necrosado con colecci&#243;n purulenta periapendicular&#46; Se realiz&#243; apendicectom&#237;a y lavado de la cavidad abdominal&#46; Dos horas despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; se apreci&#243; necrosis cut&#225;nea en la regi&#243;n escrotal&#44; por lo que se realiz&#243; nueva intervenci&#243;n quir&#250;rgica para desbridamiento de la zona afectada&#46; Se observ&#243; fascitis hasta la regi&#243;n inguinal izquierda y desvitalizaci&#243;n del test&#237;culo derecho&#44; procedi&#233;ndose a la ex&#233;resis del mismo&#46; Tras la segunda intervenci&#243;n&#44; el paciente desarroll&#243; shock s&#233;ptico&#46; Pasadas 24 h&#44; se observ&#243; tumefacci&#243;n de la pierna derecha&#44; con lesiones ampollares en la cara posterior del muslo&#46; Se realiz&#243; nueva intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; con apertura de la cara anterior del muslo y salida de un exudado maloliente&#59; se disecaron los planos musculares y aponeur&#243;ticos y se lav&#243; la zona con agua oxigenada&#46; En las muestras de tejidos tomados a lo largo del ingreso&#44; crecieron <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans&#44; Bacteroides fragilis&#44; Streptococcus milleri</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter cloacae&#46;</span> Al ingreso en UCI se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico con tobramicina&#44; metronidazol y vancomicina&#46; Posteriormente&#44; el tratamiento se ajust&#243; de acuerdo con la sensibilidad de los microorganismos aislados en los cultivos&#46; El paciente sigui&#243; en situaci&#243;n de shock&#44; con desarrollo de fracaso renal&#44; insuficiencia respiratoria&#44; hiperbilirrubinemia y coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46; A los 7 d&#237;as del ingreso&#44; se realiz&#243; una nueva TC abdominal&#44; donde destacaba una colecci&#243;n extraperitoneal&#44; en flanco derecho&#44; desde el &#225;rea renal hasta pelvis menor&#46; Se hicieron incisiones quir&#250;rgicas longitudinales y transversales en flanco&#46; Como complicaci&#243;n posterior el paciente present&#243; perforaci&#243;n de un asa intestinal&#44; con peritonitis fecaloidea&#44; que hizo preciso resecar asas intestinales en dos ocasiones&#44; y aparici&#243;n de una f&#237;stula enterocut&#225;nea de bajo d&#233;bito&#46; La evoluci&#243;n cl&#237;nica posterior fue favorable&#44; con desaparici&#243;n del fracaso multiorg&#225;nico&#44; pudiendo ser dado de alta tras 62 d&#237;as de ingreso en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Shock s&#233;ptico fulminante y hem&#243;lisis intravascular</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Hierro&#44; A&#46; Loza y M&#46; Casado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicios de Cuidados Cr&#237;ticos y Urgencias&#46; Hospital Universitario de Valme&#46; Sevilla&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Son pocas las causas infecciosas que pueden producir hem&#243;lisis intravascular masiva&#46; Presentamos un caso de dolor epig&#225;strico&#44; shock de r&#225;pida instauraci&#243;n y hem&#243;lisis intravascular con fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 69 a&#241;os de edad&#44; que ingresa en UCI procedente de planta en situaci&#243;n de shock s&#233;ptico grave&#44; unas 48 h despu&#233;s de haber acudido al hospital por epigastralgia&#44; habiendo desarrollado durante su estancia hospitalaria cuadro de shock&#44; hem&#243;lisis y fallo multiorg&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consult&#243; al servicio de urgencias por presentar dolor en epigastrio y precordio opresivo&#44; de caracter&#237;sticas at&#237;picas que no ceden con CFN sublingual&#46; Entre sus antecedentes personales destacan DMID&#44; HTA&#44; AVC cerebeloso sin secuelas &#40;8 a&#241;os antes&#41;&#46; Tomaba ADO y un antiagregante plaquetario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso presenta en observaci&#243;n&#47;urgencias una situaci&#243;n hemodin&#225;micamente estable y hab&#237;a dolor a la palpaci&#243;n en epigastrio&#44; sin peritonismo&#46; Exploraci&#243;n cardiorrespiratoria normal&#46; Extremidades inferiores normales&#46; Datos complementarios&#58; radiograf&#237;a de t&#243;rax normal&#46; ECG&#58; ritmo sinusal a 70 lat&#47;min&#44; sin signos de isquemia aguda&#44; TP 95&#37;&#44; TPTA 27&#44;3 s&#44; glucosa 180 mg&#47;dl&#44; CPK 76 U&#47;l&#44; amilasemia 848 U&#47;l&#44; amilasuria &#62; 1&#46;000 U&#47;l&#46; El resto queda recogido en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003090tab01.gif" width="150" height="22"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se interpreta como un dolor abdominal en estudio y se realiza ecograf&#237;a abdominal&#44; apreci&#225;ndose esteatosis hep&#225;tica con granulomas calcificados&#44; ves&#237;cula biliar y &#225;rea pancre&#225;tica&#44; sin hallazgos relevantes&#44; pero con mala visualizaci&#243;n&#46; A las 6 h presenta&#44; estando en observaci&#243;n&#44; escalofr&#237;os intensos con hipotensi&#243;n&#44; que remonta con fluidos&#46; Se toman hemocultivos y se inicia antibioterapia emp&#237;rica con cefotaxima y tobramicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consulta con cirug&#237;a y se decide practicar una TC abdominal&#44; que objetiva&#58; ves&#237;cula biliar de tama&#241;o normal&#44; con leve engrosamiento de su pared y contenido de alta densidad &#40;material inflamatorio&#47;barro biliar&#41;&#44; visualiz&#225;ndose algunas burbujas a&#233;reas&#44; v&#237;a biliar de calibre normal&#44; granuloma hep&#225;tico calcificado en regi&#243;n perif&#233;rica de l&#243;bulo derecho&#44; donde tambi&#233;n se aprecia una imagen redondeada de densidad a&#237;re&#44; adem&#225;s existe un &#225;rea hipodensa mal definida en segmentos posteriores del mismo l&#243;bulo hep&#225;tico&#46; P&#225;ncreas normal &#40;tabla 1&#41;&#46; La paciente pasa a planta de hospitalizaci&#243;n 24 h despu&#233;s de su ingreso&#46; Se recibe una informaci&#243;n oral de hemocultivos positivos a bacilos gram positivos&#44; realiz&#225;ndose cambio de antibioterapia emp&#237;rica a ceftriaxona&#44; metronidazol y tobramicina&#46; En las 8 h siguientes presenta un deterioro general progresivo&#44; taquicardia&#44; hipotensi&#243;n moderada&#44; oligoanuria&#44; coluria e ictericia franca&#46; Se inicia tratamiento con dopamina&#44; para posteriormente ser trasladada a UCI&#44; ingresando en situaci&#243;n de shock s&#233;ptico refractario y FMO con fallecimiento posterior&#46; Se recibe anal&#237;tica de sangre que muestra&#58; pH&#58; 6&#44;&#44;Eq&#47;l&#44;9&#44; EB &#173;22 mEq&#47;l&#44; urea 124 mg&#47;dl&#44; glucosa&#58; 294 mg&#47;dl&#44; plaquetas 139 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l&#44; TP 30&#37;&#44; TPTA 86&#44;9 &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Absceso hep&#225;tico por <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium varium</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">I&#46; Mac&#237;as&#44; E&#46; Jimeno y M&#46;E&#46; Yuste</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Cuidados Cr&#237;ticos y Urgencias&#46; Hospital Cl&#237;nico San Cecilio&#46; Granada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los abscesos hep&#225;ticos son lesiones poco frecuentes y m&#225;s aun cuando no se acompa&#241;an de un foco claro&#44; como puede ser una apendicitis&#44; una diverticulitis o una peritonitis&#46; Generalmente&#44; el absceso es pi&#243;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son de etiolog&#237;a polimicrobiana&#58; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#44; Enterococcus</span> y dem&#225;s g&#233;rmenes anaerobios&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides&#44; Fusobacterium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces&#46;</span> Los s&#237;ntomas predominantes son fiebre y escalo-<br></br> fr&#237;os de d&#237;as a semanas de duraci&#243;n&#44; dolor en hipocondrio derecho y sintomatolog&#237;a respiratoria&#44; como en nuestro caso&#44; cuando se localiza en la parte superior del l&#243;bulo hep&#225;tico derecho&#59; anorexia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#59; hepatomegalia dolorosa e ictericia son datos significativos&#59; la falta de s&#237;ntomas m&#225;s claros hace que muchas veces se encuadre dentro de una fiebre de origen desconocido&#46; Un di&#225;gnostico precoz con t&#233;cnicas de imagen&#44; ante la sospecha&#44; y la instauraci&#243;n de tratamiento &#40;antibioterapia y&#47;o drenaje quir&#250;rgico o percut&#225;neo&#41; son esenciales para la buena evoluci&#243;n y resoluci&#243;n de esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente de 29 a&#241;os&#44; con antecedentes de hepatitis en la infancia&#44; fumadora de 20 cigarrillos al d&#237;a e inhaladora ocasional de coca&#237;na&#44; sin alergias conocidas&#44; que acude al servicio de urgencias por fiebre y escalofr&#237;os de presentaci&#243;n diaria&#44; tos con expectoraci&#243;n escasa mucopurulenta&#59; la radiograf&#237;a de t&#243;rax revela una condensaci&#243;n en el l&#243;bulo inferior derecho&#59; leucocitos 15 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l con 85&#37; neutr&#243;filos&#46; La enferma es diagnosticada de proceso neum&#243;nico y dada de alta con tratamiento antibi&#243;tico&#58; claritromicina y antit&#233;rmicos&#46; Una semana m&#225;s tarde vuelve a urgencias&#59; ante la persistencia de los s&#237;ntomas es revaluada&#44; solicit&#225;ndose ecograf&#237;a hepatobiliar que presenta una imagen hipoecoica de 7 &#42; 5 cm de di&#225;metro&#44; bien delimitada&#44; acompa&#241;ada de numerosas colecciones m&#225;s peque&#241;as&#44; en los segmentos 7 y 8&#44; compatible todo ello con absceso hep&#225;tico y&#47;o quiste complicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente ingresa en el servicio de cirug&#237;a donde se realiza punci&#243;n aspiraci&#243;n guiada por TC&#44; obteni&#233;ndose 150 ml de material purulento&#46; Ante la mala evoluci&#243;n la paciente es trasladada a la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Exploraci&#243;n al ingreso&#58; consciente y orientada&#44; sensaci&#243;n de enfermedad grave&#44; estable hemodin&#225;micamente &#40;PA 120&#47;60 mmHg&#41;&#44; bien hidratada y perfundida&#44; taquipneica&#59; AC tonos r&#237;tmicos taquic&#225;rdicos &#40;120 lat&#47;min&#41; sin soplos roce ni extratonos&#59; AR murmullo vesicular homog&#233;neo y difuso&#59; el abdomen presenta a la palpaci&#243;n una hepatomegalia dolorosa de borde romo y duro&#44; de tres traveses de dedo&#59; extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda&#46; Fiebre de 38&#44;3 &#186;C&#46; Anal&#237;tica&#58; Hb 8&#44;2 g&#47;dl&#44; leucocitos 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l &#40;P87&#44; L6&#44; M2&#44; E4&#41;&#44; plaquetas 554 &#42;  10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l&#44; protrombina 72&#37;&#44; TPTA 28 seg&#46; GOT 35&#44; GPT 43&#44; gamma GT 142&#44; fosfatasa alcalina 238&#44; glucosa 119 mg&#47;dl&#44; urea 16&#44; creatinina 0&#44;7 mg&#47;dl&#44; bilirrubina directa 0&#44;6&#44; bilirrubina indirecta 1&#44;1 mg&#47;dl&#46; Serolog&#237;a frente a VIH&#44; VHB&#44; L&#250;es&#44; y Yersinia negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a cuadro s&#233;ptico con fiebre de hasta 39 &#186;C&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica precisando dopamina a dosis vasoconstrictoras&#44; e imagen ecogr&#225;fica en la que contin&#250;a evidenci&#225;ndose gran colecci&#243;n intrahep&#225;tica&#44; se procede a cirug&#237;a&#58; laparotom&#237;a y colocaci&#243;n de drenaje en un gran absceso en el segmento siete hep&#225;tico&#44; as&#237; como lavado peritoneal de l&#237;quido libre de aspecto achocolatado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar del drenaje y antibioterapia de amplio espectro con ceftriaxona&#44; metronidazol y tobramicina&#44; la paciente contin&#250;a con fiebre elevada&#44; shock s&#233;ptico y empeoramiento de la funci&#243;n respiratoria &#40;deslustramiento pulmonar difuso con hipoxemia refractaria a O<span class="elsevierStyleInf">2</span> a alto flujo&#44; cumpliendo criterios de distr&#233;s respiratorio del adulto&#44; siendo conectada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41;&#46; Se realiza relaparotom&#237;a ante la persistencia de cl&#237;nica&#59; drenaje de 50 ml de pus en el que se a&#237;sla <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium varium&#44;</span> sensible a imipenem entre otros&#59; se sustituye la triple terapia antibi&#243;tica por este &#250;ltimo&#44; y se observ&#243; una clara mejor&#237;a pudo ser extubada a los pocos d&#237;as&#44; con cese de la fiebre y mejor&#237;a hemodin&#225;mica y se retiraron los f&#225;rmacos vasoactivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe mencionar&#44; como complicaciones durante su ingreso&#44; una atelectasia parcial del l&#243;bulo superior derecho que precis&#243; de fibrobroncoscopia&#59; int&#233;rtrigo candidi&#225;sico perineal&#59; intolerancia hidrocarbonada que precis&#243; insulina&#59; hipertrigliceridemia&#59; &#237;leo paral&#237;tico prolongado y nutrici&#243;n parenteral&#46; La enferma es dada de alta al servicio de enfermedades infecciosas tras 13 d&#237;as de estancia&#44; apir&#233;tica&#44; buena funci&#243;n respiratoria&#44; con una TC que revelaba una hepatomegalia extendida al hipocondrio izquierdo&#44; con varias &#225;reas hipodensas mal delimitadas de aspecto nodular&#44; una peque&#241;a cantidad de l&#237;quido en Douglas&#44; un derrame pleural derecho y una condensaci&#243;n pulmonar basal posterior en posible relaci&#243;n con la atelectasia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los abscesos hep&#225;ticos pueden iniciarse con una cl&#237;nica muy insidiosa&#44; simulando en ocasiones patolog&#237;a pulmonar&#46; El shock s&#233;ptico podr&#237;a evitarse con un diagn&#243;stico precoz con pruebas de imagen y la instauraci&#243;n temprana del tratamiento adecuado&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">TERCERA SESION</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad tromboemb&#243;lica en UCI</span></p><p class="elsevierStylePara"> Moderador&#58;<span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Dr&#46; A&#46; Jare&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trombofilia primaria en el tromboembolismo pulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; L&#243;pez&#44; B&#46; Virg&#243;s y E&#46; Civeira</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Cl&#237;nico Universitario de Zaragoza&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente de 18 a&#241;os&#44; al&#233;rgica a la penicilina con antecedentes personales de fumadora de 30 cigarrillos al d&#237;a&#44; litiasis renal e infecciones urinarias de repetici&#243;n hasta los 16 a&#241;os&#44; psoriasis&#44; displasia de c&#233;rvix uterino&#44; embarazo a t&#233;rmino a los 16 a&#241;os&#44; aborto provocado en agosto del 1997&#44; y en tratamiento habitual con anticonceptivos orales &#40;ACO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con s&#237;ntomas de dolor pleur&#237;tico autolimitado desde que se le practic&#243; el aborto&#44; el 18 de octubre de 1997 inicia un dolor tor&#225;cico interescapular y en lado derecho irradiado hasta ingle derecha por el flanco&#44; tos sin expectoraci&#243;n y fiebre de 38 &#186;C&#46; El 22 de octubre de 1997 ingresa en el servicio de medicina interna&#44; por dolor en hemit&#243;rax izquierdo que aumenta con los movimientos respiratorios y v&#243;mito bilioso con co&#225;gulos de sangre&#46; En gasometr&#237;a se constat&#243; pH 7&#44;41&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 59 mmHg&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 32&#44;2 mmHg&#44; la CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>H 20&#44;5 mEq&#47;l y Sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 8&#37;&#46; Se sospecha un tromboembolismo pulmonar y se realiza una gammagraf&#237;a pulmonar la cual sugiere alta probabilidad de TEP&#46; En la flebograf&#237;a no se observan signos de trombosis de cava&#44; ni en venas il&#237;acas&#46; La arteriograf&#237;a es compatible con embolismo basal izquierdo y superior derecho&#46; En radiograf&#237;a de t&#243;rax hay condensaci&#243;n basal izquierda&#44; que durante el ingreso ir&#225; haci&#233;ndose m&#225;s evidente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En evoluci&#243;n posterior con tratamiento anticoagulante no presenta mejor&#237;a&#44; persiste la fiebre y ante sospecha de espondilodiscitis infecciosa o proceso s&#233;ptico concomitante se administra tratamiento antibi&#243;tico&#46; Ante la mala evoluci&#243;n cl&#237;nica se traslada a la paciente a la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza ecocardiograma donde se objetiva buena contractilidad global y segmentaria&#44; presi&#243;n de arteria pulmonar estimada en 34 mmHg&#44; sin im&#225;genes sugestivas de endocarditis ni de derrame peric&#225;rdico&#46; Se realiza estudio ginecol&#243;gico completo con ecograf&#237;a&#44; descartando patolog&#237;a aguda&#46; Se solicita gammagraf&#237;a con galio&#44; donde no se aprecia captaci&#243;n an&#243;mala en la columna vertebral&#46; Se observa captaci&#243;n en el maxilar inferior derecho&#46; La serolog&#237;a para neumon&#237;as&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Brucella&#44;</span> l&#250;es y VIH son negativas&#46; Los cultivos de esputo y urocultivos son negativos&#46; Destacan en la anal&#237;tica&#44; un descenso de Ig G 539 y un aumento de la fracci&#243;n C3 del complemento 177&#44; de las alfaglobulinas 18&#44;8&#44; de la Ig M anticardiolipina 10&#44;37&#44; la lisozima 24&#44;5 y de las VSG 73 mm&#46; El estudio de la inmunidad objetiva un discreto aumento de los CD3 y los CD4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el principio&#44; se observa una dificultad en la anticoagulaci&#243;n&#44; alcanzando el rango terap&#233;utico de ATTP tras una semana de tratamiento con heparina Na llegando a 180 mg&#47;12 h&#46; Ante negatividad de las distintas pruebas se solicita estudio de trombofilia primaria&#46; En &#233;ste se diagnostica un d&#233;ficit de prote&#237;na C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia del d&#233;ficit de prote&#237;na C es del 0&#44;2-0&#44;3&#37; y la asociaci&#243;n a trombosis del 1-3&#37;&#46; Debe sospecharse un estado de hipercoagulabilidad primario ante la aparici&#243;n de episodios tromb&#243;ticos en individuos j&#243;venes &#40;habitualmente menor de 45 a&#241;os&#41;&#46; Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de trombosis en mujeres con deficiencias heterozigotas de inhibidores del sistema hemost&#225;tico&#44; por lo que su uso est&#225; contraindicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Var&#243;n de 29 a&#241;os con dolor tor&#225;cico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">J&#46; Mart&#237;nez&#44; S&#46; Rodr&#237;guez y L&#46; Ort&#237;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Rosell&#46; Servicio de Medicina Intensiva&#46; Cartagena&#46; Murcia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Motivo de consulta&#58;</span> dolor tor&#225;cico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes familiares&#58;</span> su padre hab&#237;a presentado dos episodios de ACV isqu&#233;mico&#44; el primero a los 42 a&#241;os de edad&#59; fibrilofl&#250;ter&#59; episodio de TEP y tres episodios de IAM&#44; con enfermedad de dos vasos coronarios&#44; DA y Cx&#46; Madre HTA&#59; artritis de articulaci&#243;n temporomandibular&#44; par&#225;lisis facial y eccema de contacto&#46; Una hermana con asma&#46; Hipertrigliceridemia en hermanos&#46; Abuelo materno IAM&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes personales&#58;</span> asma bronquial primario&#44; corizas&#44; sinusitis maxilar&#44; amigdalitis cr&#243;nica&#44; adenoiditis&#44; hipertrigliceridemia&#44; ex fumador&#44; sin alergias medicamentosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad actual&#58;</span> unas 19 h antes de su ingreso presenta un episodio de dolor tor&#225;cico no bien definido&#44; de unas 2 h de duraci&#243;n&#44; en reposo&#44; y dolor en hombro izquierdo&#59; 12 h m&#225;s tarde&#44; nuevo episodio&#44; de unos 40 min de duraci&#243;n y&#44; posteriormente&#44; un tercer episodio que se acent&#250;a con los movimientos respiratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acude al servicio de urgencias&#44; realiz&#225;ndose un ECG en el cual se observa RS a 67 cpm&#44; punto J elevado 0&#44;5-1 mm en II-III-aVF&#59; en un segundo ECG ritmo auricular bajo&#46; Bioqu&#237;mica con troponina T &#60; 0&#44;01&#44; mioglobina 80 ng&#47;ml&#44; CK 322&#44; CK-MB 10&#44;8&#46; Ingresa en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n f&#237;sica&#58;</span> asintom&#225;tico&#46; TA 120&#47;90 mmHg&#44; FC 40 lpm&#44; eupneico&#44; afebril&#59; Ac soplo sist&#243;lico I&#47;IV polifocal&#46; Resto de exploraci&#243;n f&#237;sica normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Datos anal&#237;ticos&#58;</span> Hemograma normal&#46; Coagulaci&#243;n&#58; tiempo protrombina 0&#44;9&#44; PTTA 0&#44;7&#44; fibrin&#243;geno 208 mg&#47;dl&#44; A-T III 111&#44; d&#237;mero D negativo&#46; Bioqu&#237;mica&#58; glucosa 92 mg&#47;dl&#44; Colesterol 188 mg&#47;dl&#44; triglic&#233;ridos 500 mg&#47;dl&#44; GOT 63&#44; CK 242&#44; CK-MB 8&#44;3&#44; troponina T &#60; 0&#44;01&#44; FA 149&#44; GGT 105&#44; PCR 0&#59; hormonas tiroideas&#44; proteinograma y resto de bioqu&#237;mica normales&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; sin cardiomegalia&#44; par&#233;nquimas normales&#46; Gasometr&#237;a arterial &#40;Fi O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;21&#41;&#58; pH 7&#44;40&#44; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 68 mmHg&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 41 mmHg&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 93&#37; CO3H 25 mmEq&#47;l&#46; Evoluci&#243;n enzim&#225;tica&#58; m&#225;ximos valores de CK 1&#46;048 &#40;a las 24 h&#41;&#44; CK-MB 55 &#40;24 h&#41;&#44; mioglobina 398 &#40;10 h&#41;&#44; troponina T 1&#44;57 &#40;24 h&#41;&#44; GOT 206 &#40;24 h&#41;&#44; LDH 1&#46;100 &#40;24 h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ecocardiograf&#237;a</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">48 horas tras ingreso</span>&#41;&#58; VI no dilatado&#44; movimiento anormal del septo interventricular&#44; dilataci&#243;n de VD y AD&#44; hipocontractilidad severa global del VD sin claros signos de hipertensi&#243;n venosa sist&#233;mica&#44; imagen ecog&#233;nica lineal muy m&#243;vil en AD &#40;imposible diferenciar entre red de Chiari&#44; v&#225;lvula de Eustaquio o trombo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ecocardiograf&#237;a &#40;4 d&#237;as tras ingreso&#41;&#58;</span> discinesia septal&#44; posterior e inferior en segmentos basales&#44; FEV&#44; &#62; 60&#37;&#44; VI no dilatado&#44; sin derrame peric&#225;rdico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Eco-Doppler de miembros inferiores&#58;</span> trombosis venosa de SVP que afecta territorio il&#237;aco&#44; femoral com&#250;n&#44; femoral superficial y profundo y territorio popl&#237;teo&#59; afectaci&#243;n del sistema venoso superficial en el segmento safeno interno proximal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Gammagraf&#237;a con pirofosfatos</span> &#40;trazador PYP-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#41;&#58; 20 mCi de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-PYP&#58; acumulaci&#243;n patol&#243;gica del trazador de car&#225;cter difuso y discreta intensidad &#40;inferior a actividad esternal&#41; en la regi&#243;n mioc&#225;rdica&#44; afectando de forma difusa a todo el VI&#44; no se observan zonas de focalizaci&#243;n sugestivas de la existencia de una necrosis celular &#40;IAM&#41;&#44; dichos hallazgos son compatibles con existencia de una miocarditis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n pulmonar</span>&#58; trazador MAA-Tc&#47;DTDA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc nebulizado&#58; hipoventilaci&#243;n de car&#225;cter difuso en la base del pulm&#243;n izquierdo&#44; defectos perfusionales coincidentes en la localizaci&#243;n y secundarios a los defectos ventilatorios&#59; estudio compatible con patr&#243;n gammagr&#225;fico de baja probabilidad de TEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de coagulaci&#243;n</span>&#58; Factor II 124&#37;&#44; prote&#237;na C activada 160&#37;&#44; resistencia 1&#44;66&#44; TTPA 23&#44; quick 95&#44; prote&#237;na L 127&#37;&#44; fibrin&#243;geno 392&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una &#250;ltima exploraci&#243;n complementaria y se aplic&#243; un tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fibrin&#243;lisis sist&#233;mica eficaz de embolia pulmonar masiva en situaci&#243;n de parada cardiorrespiratoria</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">J&#46;L&#46; Dugagoitia&#44; J&#46;F&#46; Castedo e Y&#46; Poveda</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Txagorritxu&#46; Vitoria&#46; &#193;lava&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un paciente var&#243;n de 26 a&#241;os&#44; previamente sano&#44; que 5 d&#237;as despu&#233;s de sufrir un esguince de tobillo derecho y ser inmovilizado con escayola&#44; acude a urgencias por edema y dolor en la regi&#243;n gemelar derecha&#46; No hab&#237;a recibido profilaxis antitromb&#243;tica&#44; pero tampoco hab&#237;a guardado reposo&#46; Se practica flebograf&#237;a comprobando trombosis venosa profunda popl&#237;tea y de troncos tibioperoneos&#44; con femoral permeable&#44; ingresando en el servicio de cirug&#237;a vascular siendo tratado con heparina y reposo en cama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n cl&#237;nica es favorable hasta el cuarto d&#237;a de ingreso&#44; cuando al levantarse de la cama presenta una disminuci&#243;n s&#250;bita de la conciencia con hipotensi&#243;n seguida de parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41; por disociaci&#243;n electromec&#225;nica&#46; Se inician maniobras de RCP avanzada &#40;intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n&#44; masaje card&#237;aco y administraci&#243;n de adrenalina&#41;&#44; seguidas de expansi&#243;n de volumen y dobutamina&#44; no consiguiendo recuperar pulso&#46; Ante la alta sospecha cl&#237;nica de tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41; masivo&#44; se decide fibrin&#243;lisis con rtPA&#44; administr&#225;ndose 100 mg en 30 min&#46; Se consigue restablecer el pulso&#44; aunque persiste una grave alteraci&#243;n hemodin&#225;mica con hipotensi&#243;n y acidosis&#44; ingresando el paciente en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a la administraci&#243;n de dopamina y dobutamina a dosis altas&#44; el paciente contin&#250;a inestable&#44; presentando nuevo episodio de PCR que se consigue recuperar&#44; iniciando perfusi&#243;n de adrenalina&#46; Se comprueban mediante cat&#233;ter de Swan-Ganz &#40;abordaje femoral&#41; PAPs 65 mmHg&#44; PAPd 36 mmHg&#44; PAPm 43 mmHg&#44; PCP 3 mmHg&#44; IC-2 lat&#47;min&#46; El ECG muestra bloqueo completo de rama derecha&#46; Se decide la administraci&#243;n de Orocinasa por la luz distal del Swan-Ganz&#44; que debe interrumpirse al observar sangrado digestivo&#46; Progresivamente&#44; el paciente se estabiliza&#44; realiz&#225;ndose en las 24 h siguientes arteriograf&#237;a pulmonar&#44; que evidencia &#233;mbolo en arteria pulmonar izquierda con hipoperfusi&#243;n global y &#233;mbolos segmentarios en pulm&#243;n derecho con hipoperfusi&#243;n del segmento anterior del l&#243;bulo superior y el apical del inferior&#46; Se realiza tambi&#233;n flebograf&#237;a observando oclusi&#243;n de popl&#237;tea y porci&#243;n proximal de tronco tibioperoneo derecho&#44; coloc&#225;ndose filtro de cava infrarrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n posterior del paciente es satisfactoria&#44; reintroduci&#233;ndose la administraci&#243;n de heparina al controlar el sangrado digestivo&#44; con progresiva retirada de los f&#225;rmacos inotr&#243;picos y de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; extub&#225;ndose a los 7 d&#237;as del cuadro&#44; sin d&#233;ficit neurol&#243;gico&#46;</p>"
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Segunda Reunión Nacional de Residentes de Medicina Intensiva
2nd National Meeting of Intensive Care Resident Doctors
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Puede ser de gran utilidad en el postoperatorio complicado de la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n porque nos informa del estado de los injertos y de las arterias epic&#225;rdicas propias&#46; Sin embargo&#44; precisa protocolos espec&#237;ficos y una infraestructura adecuada&#44; por lo que en pocos centros se realiza de forma rutinaria&#46; Presentamos el caso de un paciente que sufre una elevaci&#243;n del segmento ST en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Var&#243;n de 55 a&#241;os&#44; con antecedentes personales de HTA&#44; tabaquismo&#44; hipercolesterolemia&#44; estenosis carot&#237;dea bilateral y ACV hac&#237;a 3 a&#241;os&#46; Ingreso previo en UCI por angina inestable&#44; habi&#233;ndose realizado coronariograf&#237;a que revelaba enfermedad de tres vasos con buenos lechos distales en DA y en Cx&#44; con funci&#243;n ventricular conservada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ingresa en la UCI procedente del quir&#243;fano de cirug&#237;a cardiovascular&#44; tras procedimiento de revascularizaci&#243;n incompleto y mixto&#58; doble injerto arterial&#44; de arteria mamaria interna a DA &#40;sin CEC&#41; y de arteria radial izquierda a obtusa marginal &#40;con CEC&#41;&#46; A su llegada se encuentra hemodin&#225;micamente estable &#40;PA 120&#47;70 mmHg&#41;&#44; FC 75 lat&#47;min&#44; apoyo vasoactivo con dopamina a 8 &#181;g&#47;kg&#47;min y diltiazem i&#46;v&#46; seg&#250;n protocolo cuando se utiliza injerto radial&#46; No se observan cambios el&#233;ctricos en el ECG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la media hora del ingreso sufre un episodio brusco de hipotensi&#243;n que obliga a a&#241;adir noradrenalina a bajas dosis al tratamiento&#46; Tras quedar estable&#44; una hora m&#225;s tarde sufre nueva inestabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica acompa&#241;ada de elevaci&#243;n del segmento ST en la cara anterior&#46; Se a&#241;ade nitroglicerina i&#46;v&#46;&#44; mejorando la situaci&#243;n s&#243;lo unos minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la persistencia del problema&#44; se decide cateterismo card&#237;aco para revisi&#243;n de los injertos&#46; Se puede observar durante el procedimiento la presencia de vasospasmo agudo del injerto de la arteria mamaria izquierda&#44; que comienza a ceder con la administraci&#243;n de nitroglicerina local&#46; Se contin&#250;a con NTG y diltiazem i&#46;v&#46;&#44; y el cuadro desaparece a los pocos minutos del regreso a la UCI&#46; El pico m&#225;ximo de CPK fue de 712 U&#47;l y de TnI de 2&#44;09 ng&#47;l&#46; No desarroll&#243; onda Q de necrosis&#46; Tras presentar alguna complicaci&#243;n m&#225;s &#40;fibrilaci&#243;n auricular y bacteriemia&#41; el enfermo fue dado de alta de la UCI al octavo d&#237;a del postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trombosis de la v&#225;lvula tric&#250;spide&#58; fibrin&#243;lisis y recambio valvular</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46;Mu&#241;oz&#44; M&#46;J&#46; Santed y A&#46; Mor&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Universitario Miguel Servet&#46; Zaragoza&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 66 a&#241;os de edad con antecedentes personales de insuficiencia venosa cr&#243;nica de extremidades inferiores&#44; valvulopat&#237;a mitral diagnosticada hace 10 a&#241;os&#44; AcxFA cr&#243;nica&#46; Intento de valvuloplastia hace 7 a&#241;os complicada con perforaci&#243;n de pared libre de ventr&#237;culo izquierdo y taponamiento card&#237;aco&#44; y a las 48 h trombosis de arteria il&#237;aca derecha que requiri&#243; trombectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En octubre de 1999 ingres&#243; por insuficiencia card&#237;aca&#44; diagnostic&#225;ndose de IM grave&#44; DLT con IT grave&#44; HTP grave&#44; VD dilatado e hipertr&#243;fico&#44; por lo que en noviembre se procedi&#243; a recambio valvular mitral y tric&#250;spide por pr&#243;tesis Carbomedics n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 29 y 31&#44; respectivamente&#44; cursando el postoperatorio sin complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En marzo de 1999 ingresa por cuadro de insuficiencia card&#237;aca con sospecha de disfunci&#243;n prot&#233;sica&#46; Por ecograf&#237;a transesof&#225;gica se objetiv&#243; ausencia de movimiento de la pr&#243;tesis tric&#250;spide con gradiente transprot&#233;sico de 15 mmHg&#44; PPS 35-40 mmHg&#44; aumento de cavidad de aur&#237;cula derecha con flujo lento en su interior y probable presencia de trombos&#46; Pr&#243;tesis mitral normofuncionante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante el diagn&#243;stico de trombosis de pr&#243;tesis tric&#250;spide se realiz&#243; fibrin&#243;lisis con rTPA sin complicaciones&#44; comprob&#225;ndose en controles ecogr&#225;ficos posteriores buena movilizaci&#243;n de los discos con gradiente transprot&#233;sico de 1-3 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En abril vuelve a ingresar con signos evidentes de insuficiencia card&#237;aca derecha&#46; En ecograf&#237;a transtor&#225;cica se aprecia trombosis en la pr&#243;tesis tric&#250;spide con estenosis muy grave decidi&#233;ndose tratamiento quir&#250;rgico&#46; Bajo circulaci&#243;n extracorp&#243;rea se coloca biopr&#243;tesis Hancock precisando trasfusi&#243;n de sangre&#44; plasma y plaquetas&#44; y saliendo de bomba con dopamina&#44; dobutamina y milrinona&#46; Hemodin&#225;mica dependiente de inotropos&#44; siendo extubada a las 24 h&#46; A las 48 h se produce empeoramiento progresivo de su funci&#243;n respiratoria con hipoxia por EAP mixto &#40;cardiog&#233;nico y post-CEC&#41;&#46; Se aumenta el tratamiento diur&#233;tico y con nitroprusiato&#46; Persiste la hipoxia a pesar de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1 con mascarilla reservorio&#46; Se intuba y conecta a ventilaci&#243;n mec&#225;nica aport&#225;ndose &#243;xido n&#237;trico&#46; A pesar de la mejor&#237;a inicial&#44; de nuevo aparece un cuadro de hipoxia refractaria quedando en situaci&#243;n de shock&#44; anuria y fallece en asistolia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> S&#237;ndrome compartimental&#44; rabdomi&#243;lisis y fallo renal tras revascularizaci&#243;n de la extremidad inferior&#46; A prop&#243;sito de un caso</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; Virg&#243;s&#44; C&#46; L&#243;pez y A&#46;C&#46; Nebra</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Cl&#237;nico Universitario Lozano Blesa&#46; Zaragoza&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de un s&#237;ndrome compartimental tras la revascularizaci&#243;n de una extremidad por isquemia aguda no es un cuadro muy frecuente&#44; dadas las caracter&#237;sticas del metabolismo muscular y su resistencia a la isquemia&#46; En caso de aparecer&#44; los fen&#243;menos fisiopatol&#243;gicos que se desencadenan suponen un serio riesgo para la vida del paciente&#44; precisando un tratamiento en&#233;rgico y r&#225;pido mediante diuresis alcalina&#44; fluidoterapia y manitol&#44; pudiendo precisar hemodi&#225;lisis en caso de bloqueo renal&#46; Presentamos a continuaci&#243;n el caso cl&#237;nico de un paciente ingresado en nuestra unidad por accidente de tr&#225;fico en el que se produjo traumatismo vascular grave cerrado en la extremidad inferior derecha&#44; a nivel de la arteria popl&#237;tea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 41 a&#241;os&#44; al&#233;rgico a penicilina y sulfamidas&#44; con antecedentes de tabaquismo&#44; esofagitis&#44; ulcus p&#233;ptico y obesidad&#59; camionero de profesi&#243;n&#46; Fue trasladado a nuestro servicio despu&#233;s de transcurridas m&#225;s de 6 h tras sufrir un accidente de tr&#225;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Destaca en la exploraci&#243;n f&#237;sica deformidad en la pierna derecha&#44; sin signos de atrici&#243;n muscular con ausencia de pulsos distales&#44; erosiones cut&#225;neas leves en t&#243;rax y abdomen&#44; apreci&#225;ndose en estudio radiol&#243;gico fracturas de la s&#233;ptima costilla derecha&#44; tercio proximal de tibia&#44; peron&#233; y c&#243;ndilo femoral derechos&#59; en la ecograf&#237;a abdominotor&#225;cica se aprecia m&#237;nimo derrame pleural bilateral&#59; no se constata focalidad neurol&#243;gica alguna&#46; Anal&#237;ticamente se aprecia elevaci&#243;n de enzimas musculares &#40;GOT 129 U&#47;l&#44;CPK 8&#46;391 U&#47;l&#44; LDH 1&#46;040 U&#47;l&#41;&#44; potasemia de 5&#44;3 y pH de 7&#44;27 con exceso de base de &#173;5&#44;1 mEq&#47;l&#44; resto de par&#225;metros sin alteraciones significativas&#46; Ante los hallazgos enumerados se realiza arteriograf&#237;a del miembro inferior derecho&#44; apreci&#225;ndose &#171;stop&#187; a nivel de arteria popl&#237;tea derecha&#46; Es trasladado a quir&#243;fano practic&#225;ndose osteos&#237;ntesis de fractura de tibia y pontaje femoropopl&#237;teo junto a fasciotom&#237;a gemelar y tibial anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n posterior no es satisfactoria a pesar de que el pie se mantiene caliente y con buen relleno capilar distal&#44; presentando necrosis muscular con datos de rabdomi&#243;lisis &#40;pico enzim&#225;tico de CPK 45&#46;562 U&#47;l&#44; LDH 1&#46;780 U&#47;l&#41; e infecci&#243;n polimicrobiana de herida quir&#250;rgica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter cloacae&#44; Klebsiella</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphiloccocus epidermidis</span>&#41;&#46; Posteriormente&#44; el paciente desarrolla insuficiencia renal &#40;urea de 1&#44;2 g&#47;l&#44; creatinina de 2&#44;4 mgs&#47;dl&#41;&#44; manteni&#233;ndose tratamiento mediante diuresis alcalina&#44; fluidoterapia intensiva y expansores del plasma&#59; otras complicaciones fueron la aparici&#243;n de fiebre&#44; una anemizaci&#243;n que precis&#243; de m&#250;ltiples transfusiones&#44; ictericia y SDRA que oblig&#243; a ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada con posterior realizaci&#243;n de traqueostom&#237;a&#46; Ante la mala evoluci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica&#44; y en vista de la ausencia de respuesta en el estudio electrofisiol&#243;gico de la extremidad &#40;lesi&#243;n completa del nervio tibial posterior&#41;&#44; se hace necesaria la amputaci&#243;n supracond&#237;lea de la pierna tras 18 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la amputaci&#243;n de la extremidad&#44; la evoluci&#243;n del paciente fue favorable&#44; desapareciendo la fiebre y mejorando las funciones renal y la pulmonar&#44; pudi&#233;ndose desconectar del respirador a las 48 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fue dado de alta a planta tras 22 d&#237;as de estancia en UCI&#44; tras normalizarse los estudios anal&#237;ticos&#44; si&#233;ndole dada el alta hospitalaria a los 10 d&#237;as&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">SEGUNDA SESION</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Infecciones intraabdominales y antibioterapia</span></p><p class="elsevierStylePara"> Moderador&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; R&#46; Jord&#225;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fascitis necrosante secundaria a apendicitis perforada en paciente no inmunodeprimido</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; Calder&#243;n&#44; A&#46; Abella y M&#46; Prieto</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad de Cuidados Intensivos&#46; Hospital Universitario de Getafe&#46; Getafe&#46; Madrid&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La fascitis necrosante es una infecci&#243;n de tejidos blandos&#44; que afecta a la fascia subcut&#225;nea y a la dermis&#46; Es r&#225;pidamente progresiva y puede extenderse a piel y m&#250;sculo&#46; Suele aparecer secundariamente a traumatismos&#44; heridas quir&#250;rgicas&#44; infecciones cut&#225;neas&#44; abcesos perirrectales y tambi&#233;n en relaci&#243;n con lesiones menores&#44; como picaduras o erosiones en la piel&#46; Se relaciona con situaciones en que la respuesta inmune est&#225; deprimida&#44; como diabetes&#44; obesidad&#44; malnutrici&#243;n&#44; personas ancianas&#44; pacientes postoperados&#46; Es una infecci&#243;n polimicrobiana en la que se a&#237;sla habitualmente g&#233;rmenes anaerobios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span> spp&#46;&#41;&#46; En un 10&#37; de los casos se a&#237;sla estreptococo betahemol&#237;tico del grupo A&#46; El pron&#243;stico depende fundamentalmente de hacer un diagn&#243;stico y un desbridamiento quir&#250;rgico precoces&#46; Un retraso en la cirug&#237;a de m&#225;s de 24 h o una limpieza inadecuada aumentan la morbimortalidad significativamente &#40;desde un 12&#44;5 a un 72&#44;7&#37; cuando se retrasa 4 d&#237;as&#41;&#46; Se recomienda&#44; adem&#225;s&#44; el uso de antibi&#243;ticos de amplio espectro seg&#250;n la sensibilidad de los microorganismos aislados&#46; Los casos de fascitis necrosante secundarios a apendicitis perforada son extraordinariamente raros&#44; especialmente en pacientes inmunocompetentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 47 a&#241;os&#44; de origen colombiano&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; que ingres&#243; en el servicio de medicina interna por un cuadro de 48 h de evoluci&#243;n de dolor abdominal en fosa il&#237;aca derecha y diarrea&#46; Ante la aparici&#243;n de fiebre y leucocitosis en las siguientes 24 h&#44; se realiz&#243; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de abdomen&#44; apreci&#225;ndose inflamaci&#243;n en la gotiera parietoc&#243;lica derecha&#44; desde el &#225;ngulo hep&#225;tico hasta el ciego&#44; con l&#237;quido libre pericol&#243;nico y entre asas de intestino delgado&#44; que estaban dilatadas&#59; adem&#225;s&#44; apareci&#243; una imagen de densidad calcio en el ciego&#44; que podr&#237;a corresponder a un apendicolito&#46; El paciente ingres&#243; en UCI al desarrollar sepsis grave &#40;PA 90&#47;50 mmHg&#44; frecuencia card&#237;aca de 140 lat&#47;min&#44; taquipnea de 40 rpm&#44; aumento del trabajo respiratorio y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 90&#37; con mascarilla al 50&#37;&#41;&#46; La auscultaci&#243;n card&#237;aca era r&#237;tmica y sin soplos&#59; la auscultaci&#243;n pulmonar era normal&#46; El abdomen era doloroso a la palpaci&#243;n&#44; con signos de Blumberg positivo&#44; y las extremidades inferiores normales&#46; Dada la situaci&#243;n de abdomen agudo&#44; se decidi&#243; realizar laparatom&#237;a exploradora&#44; apreci&#225;ndose&#44; a la apertura de la cavidad abdominal&#44; peritonitis generalizada y ap&#233;ndice necrosado con colecci&#243;n purulenta periapendicular&#46; Se realiz&#243; apendicectom&#237;a y lavado de la cavidad abdominal&#46; Dos horas despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; se apreci&#243; necrosis cut&#225;nea en la regi&#243;n escrotal&#44; por lo que se realiz&#243; nueva intervenci&#243;n quir&#250;rgica para desbridamiento de la zona afectada&#46; Se observ&#243; fascitis hasta la regi&#243;n inguinal izquierda y desvitalizaci&#243;n del test&#237;culo derecho&#44; procedi&#233;ndose a la ex&#233;resis del mismo&#46; Tras la segunda intervenci&#243;n&#44; el paciente desarroll&#243; shock s&#233;ptico&#46; Pasadas 24 h&#44; se observ&#243; tumefacci&#243;n de la pierna derecha&#44; con lesiones ampollares en la cara posterior del muslo&#46; Se realiz&#243; nueva intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; con apertura de la cara anterior del muslo y salida de un exudado maloliente&#59; se disecaron los planos musculares y aponeur&#243;ticos y se lav&#243; la zona con agua oxigenada&#46; En las muestras de tejidos tomados a lo largo del ingreso&#44; crecieron <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans&#44; Bacteroides fragilis&#44; Streptococcus milleri</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter cloacae&#46;</span> Al ingreso en UCI se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico con tobramicina&#44; metronidazol y vancomicina&#46; Posteriormente&#44; el tratamiento se ajust&#243; de acuerdo con la sensibilidad de los microorganismos aislados en los cultivos&#46; El paciente sigui&#243; en situaci&#243;n de shock&#44; con desarrollo de fracaso renal&#44; insuficiencia respiratoria&#44; hiperbilirrubinemia y coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46; A los 7 d&#237;as del ingreso&#44; se realiz&#243; una nueva TC abdominal&#44; donde destacaba una colecci&#243;n extraperitoneal&#44; en flanco derecho&#44; desde el &#225;rea renal hasta pelvis menor&#46; Se hicieron incisiones quir&#250;rgicas longitudinales y transversales en flanco&#46; Como complicaci&#243;n posterior el paciente present&#243; perforaci&#243;n de un asa intestinal&#44; con peritonitis fecaloidea&#44; que hizo preciso resecar asas intestinales en dos ocasiones&#44; y aparici&#243;n de una f&#237;stula enterocut&#225;nea de bajo d&#233;bito&#46; La evoluci&#243;n cl&#237;nica posterior fue favorable&#44; con desaparici&#243;n del fracaso multiorg&#225;nico&#44; pudiendo ser dado de alta tras 62 d&#237;as de ingreso en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Shock s&#233;ptico fulminante y hem&#243;lisis intravascular</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Hierro&#44; A&#46; Loza y M&#46; Casado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicios de Cuidados Cr&#237;ticos y Urgencias&#46; Hospital Universitario de Valme&#46; Sevilla&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Son pocas las causas infecciosas que pueden producir hem&#243;lisis intravascular masiva&#46; Presentamos un caso de dolor epig&#225;strico&#44; shock de r&#225;pida instauraci&#243;n y hem&#243;lisis intravascular con fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 69 a&#241;os de edad&#44; que ingresa en UCI procedente de planta en situaci&#243;n de shock s&#233;ptico grave&#44; unas 48 h despu&#233;s de haber acudido al hospital por epigastralgia&#44; habiendo desarrollado durante su estancia hospitalaria cuadro de shock&#44; hem&#243;lisis y fallo multiorg&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consult&#243; al servicio de urgencias por presentar dolor en epigastrio y precordio opresivo&#44; de caracter&#237;sticas at&#237;picas que no ceden con CFN sublingual&#46; Entre sus antecedentes personales destacan DMID&#44; HTA&#44; AVC cerebeloso sin secuelas &#40;8 a&#241;os antes&#41;&#46; Tomaba ADO y un antiagregante plaquetario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso presenta en observaci&#243;n&#47;urgencias una situaci&#243;n hemodin&#225;micamente estable y hab&#237;a dolor a la palpaci&#243;n en epigastrio&#44; sin peritonismo&#46; Exploraci&#243;n cardiorrespiratoria normal&#46; Extremidades inferiores normales&#46; Datos complementarios&#58; radiograf&#237;a de t&#243;rax normal&#46; ECG&#58; ritmo sinusal a 70 lat&#47;min&#44; sin signos de isquemia aguda&#44; TP 95&#37;&#44; TPTA 27&#44;3 s&#44; glucosa 180 mg&#47;dl&#44; CPK 76 U&#47;l&#44; amilasemia 848 U&#47;l&#44; amilasuria &#62; 1&#46;000 U&#47;l&#46; El resto queda recogido en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003090tab01.gif" width="150" height="22"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se interpreta como un dolor abdominal en estudio y se realiza ecograf&#237;a abdominal&#44; apreci&#225;ndose esteatosis hep&#225;tica con granulomas calcificados&#44; ves&#237;cula biliar y &#225;rea pancre&#225;tica&#44; sin hallazgos relevantes&#44; pero con mala visualizaci&#243;n&#46; A las 6 h presenta&#44; estando en observaci&#243;n&#44; escalofr&#237;os intensos con hipotensi&#243;n&#44; que remonta con fluidos&#46; Se toman hemocultivos y se inicia antibioterapia emp&#237;rica con cefotaxima y tobramicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consulta con cirug&#237;a y se decide practicar una TC abdominal&#44; que objetiva&#58; ves&#237;cula biliar de tama&#241;o normal&#44; con leve engrosamiento de su pared y contenido de alta densidad &#40;material inflamatorio&#47;barro biliar&#41;&#44; visualiz&#225;ndose algunas burbujas a&#233;reas&#44; v&#237;a biliar de calibre normal&#44; granuloma hep&#225;tico calcificado en regi&#243;n perif&#233;rica de l&#243;bulo derecho&#44; donde tambi&#233;n se aprecia una imagen redondeada de densidad a&#237;re&#44; adem&#225;s existe un &#225;rea hipodensa mal definida en segmentos posteriores del mismo l&#243;bulo hep&#225;tico&#46; P&#225;ncreas normal &#40;tabla 1&#41;&#46; La paciente pasa a planta de hospitalizaci&#243;n 24 h despu&#233;s de su ingreso&#46; Se recibe una informaci&#243;n oral de hemocultivos positivos a bacilos gram positivos&#44; realiz&#225;ndose cambio de antibioterapia emp&#237;rica a ceftriaxona&#44; metronidazol y tobramicina&#46; En las 8 h siguientes presenta un deterioro general progresivo&#44; taquicardia&#44; hipotensi&#243;n moderada&#44; oligoanuria&#44; coluria e ictericia franca&#46; Se inicia tratamiento con dopamina&#44; para posteriormente ser trasladada a UCI&#44; ingresando en situaci&#243;n de shock s&#233;ptico refractario y FMO con fallecimiento posterior&#46; Se recibe anal&#237;tica de sangre que muestra&#58; pH&#58; 6&#44;&#44;Eq&#47;l&#44;9&#44; EB &#173;22 mEq&#47;l&#44; urea 124 mg&#47;dl&#44; glucosa&#58; 294 mg&#47;dl&#44; plaquetas 139 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l&#44; TP 30&#37;&#44; TPTA 86&#44;9 &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Absceso hep&#225;tico por <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium varium</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">I&#46; Mac&#237;as&#44; E&#46; Jimeno y M&#46;E&#46; Yuste</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Cuidados Cr&#237;ticos y Urgencias&#46; Hospital Cl&#237;nico San Cecilio&#46; Granada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los abscesos hep&#225;ticos son lesiones poco frecuentes y m&#225;s aun cuando no se acompa&#241;an de un foco claro&#44; como puede ser una apendicitis&#44; una diverticulitis o una peritonitis&#46; Generalmente&#44; el absceso es pi&#243;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son de etiolog&#237;a polimicrobiana&#58; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#44; Enterococcus</span> y dem&#225;s g&#233;rmenes anaerobios&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides&#44; Fusobacterium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces&#46;</span> Los s&#237;ntomas predominantes son fiebre y escalo-<br></br> fr&#237;os de d&#237;as a semanas de duraci&#243;n&#44; dolor en hipocondrio derecho y sintomatolog&#237;a respiratoria&#44; como en nuestro caso&#44; cuando se localiza en la parte superior del l&#243;bulo hep&#225;tico derecho&#59; anorexia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#59; hepatomegalia dolorosa e ictericia son datos significativos&#59; la falta de s&#237;ntomas m&#225;s claros hace que muchas veces se encuadre dentro de una fiebre de origen desconocido&#46; Un di&#225;gnostico precoz con t&#233;cnicas de imagen&#44; ante la sospecha&#44; y la instauraci&#243;n de tratamiento &#40;antibioterapia y&#47;o drenaje quir&#250;rgico o percut&#225;neo&#41; son esenciales para la buena evoluci&#243;n y resoluci&#243;n de esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente de 29 a&#241;os&#44; con antecedentes de hepatitis en la infancia&#44; fumadora de 20 cigarrillos al d&#237;a e inhaladora ocasional de coca&#237;na&#44; sin alergias conocidas&#44; que acude al servicio de urgencias por fiebre y escalofr&#237;os de presentaci&#243;n diaria&#44; tos con expectoraci&#243;n escasa mucopurulenta&#59; la radiograf&#237;a de t&#243;rax revela una condensaci&#243;n en el l&#243;bulo inferior derecho&#59; leucocitos 15 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l con 85&#37; neutr&#243;filos&#46; La enferma es diagnosticada de proceso neum&#243;nico y dada de alta con tratamiento antibi&#243;tico&#58; claritromicina y antit&#233;rmicos&#46; Una semana m&#225;s tarde vuelve a urgencias&#59; ante la persistencia de los s&#237;ntomas es revaluada&#44; solicit&#225;ndose ecograf&#237;a hepatobiliar que presenta una imagen hipoecoica de 7 &#42; 5 cm de di&#225;metro&#44; bien delimitada&#44; acompa&#241;ada de numerosas colecciones m&#225;s peque&#241;as&#44; en los segmentos 7 y 8&#44; compatible todo ello con absceso hep&#225;tico y&#47;o quiste complicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente ingresa en el servicio de cirug&#237;a donde se realiza punci&#243;n aspiraci&#243;n guiada por TC&#44; obteni&#233;ndose 150 ml de material purulento&#46; Ante la mala evoluci&#243;n la paciente es trasladada a la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Exploraci&#243;n al ingreso&#58; consciente y orientada&#44; sensaci&#243;n de enfermedad grave&#44; estable hemodin&#225;micamente &#40;PA 120&#47;60 mmHg&#41;&#44; bien hidratada y perfundida&#44; taquipneica&#59; AC tonos r&#237;tmicos taquic&#225;rdicos &#40;120 lat&#47;min&#41; sin soplos roce ni extratonos&#59; AR murmullo vesicular homog&#233;neo y difuso&#59; el abdomen presenta a la palpaci&#243;n una hepatomegalia dolorosa de borde romo y duro&#44; de tres traveses de dedo&#59; extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda&#46; Fiebre de 38&#44;3 &#186;C&#46; Anal&#237;tica&#58; Hb 8&#44;2 g&#47;dl&#44; leucocitos 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l &#40;P87&#44; L6&#44; M2&#44; E4&#41;&#44; plaquetas 554 &#42;  10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l&#44; protrombina 72&#37;&#44; TPTA 28 seg&#46; GOT 35&#44; GPT 43&#44; gamma GT 142&#44; fosfatasa alcalina 238&#44; glucosa 119 mg&#47;dl&#44; urea 16&#44; creatinina 0&#44;7 mg&#47;dl&#44; bilirrubina directa 0&#44;6&#44; bilirrubina indirecta 1&#44;1 mg&#47;dl&#46; Serolog&#237;a frente a VIH&#44; VHB&#44; L&#250;es&#44; y Yersinia negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a cuadro s&#233;ptico con fiebre de hasta 39 &#186;C&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica precisando dopamina a dosis vasoconstrictoras&#44; e imagen ecogr&#225;fica en la que contin&#250;a evidenci&#225;ndose gran colecci&#243;n intrahep&#225;tica&#44; se procede a cirug&#237;a&#58; laparotom&#237;a y colocaci&#243;n de drenaje en un gran absceso en el segmento siete hep&#225;tico&#44; as&#237; como lavado peritoneal de l&#237;quido libre de aspecto achocolatado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar del drenaje y antibioterapia de amplio espectro con ceftriaxona&#44; metronidazol y tobramicina&#44; la paciente contin&#250;a con fiebre elevada&#44; shock s&#233;ptico y empeoramiento de la funci&#243;n respiratoria &#40;deslustramiento pulmonar difuso con hipoxemia refractaria a O<span class="elsevierStyleInf">2</span> a alto flujo&#44; cumpliendo criterios de distr&#233;s respiratorio del adulto&#44; siendo conectada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41;&#46; Se realiza relaparotom&#237;a ante la persistencia de cl&#237;nica&#59; drenaje de 50 ml de pus en el que se a&#237;sla <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium varium&#44;</span> sensible a imipenem entre otros&#59; se sustituye la triple terapia antibi&#243;tica por este &#250;ltimo&#44; y se observ&#243; una clara mejor&#237;a pudo ser extubada a los pocos d&#237;as&#44; con cese de la fiebre y mejor&#237;a hemodin&#225;mica y se retiraron los f&#225;rmacos vasoactivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe mencionar&#44; como complicaciones durante su ingreso&#44; una atelectasia parcial del l&#243;bulo superior derecho que precis&#243; de fibrobroncoscopia&#59; int&#233;rtrigo candidi&#225;sico perineal&#59; intolerancia hidrocarbonada que precis&#243; insulina&#59; hipertrigliceridemia&#59; &#237;leo paral&#237;tico prolongado y nutrici&#243;n parenteral&#46; La enferma es dada de alta al servicio de enfermedades infecciosas tras 13 d&#237;as de estancia&#44; apir&#233;tica&#44; buena funci&#243;n respiratoria&#44; con una TC que revelaba una hepatomegalia extendida al hipocondrio izquierdo&#44; con varias &#225;reas hipodensas mal delimitadas de aspecto nodular&#44; una peque&#241;a cantidad de l&#237;quido en Douglas&#44; un derrame pleural derecho y una condensaci&#243;n pulmonar basal posterior en posible relaci&#243;n con la atelectasia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los abscesos hep&#225;ticos pueden iniciarse con una cl&#237;nica muy insidiosa&#44; simulando en ocasiones patolog&#237;a pulmonar&#46; El shock s&#233;ptico podr&#237;a evitarse con un diagn&#243;stico precoz con pruebas de imagen y la instauraci&#243;n temprana del tratamiento adecuado&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">TERCERA SESION</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad tromboemb&#243;lica en UCI</span></p><p class="elsevierStylePara"> Moderador&#58;<span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Dr&#46; A&#46; Jare&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trombofilia primaria en el tromboembolismo pulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; L&#243;pez&#44; B&#46; Virg&#243;s y E&#46; Civeira</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Cl&#237;nico Universitario de Zaragoza&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente de 18 a&#241;os&#44; al&#233;rgica a la penicilina con antecedentes personales de fumadora de 30 cigarrillos al d&#237;a&#44; litiasis renal e infecciones urinarias de repetici&#243;n hasta los 16 a&#241;os&#44; psoriasis&#44; displasia de c&#233;rvix uterino&#44; embarazo a t&#233;rmino a los 16 a&#241;os&#44; aborto provocado en agosto del 1997&#44; y en tratamiento habitual con anticonceptivos orales &#40;ACO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con s&#237;ntomas de dolor pleur&#237;tico autolimitado desde que se le practic&#243; el aborto&#44; el 18 de octubre de 1997 inicia un dolor tor&#225;cico interescapular y en lado derecho irradiado hasta ingle derecha por el flanco&#44; tos sin expectoraci&#243;n y fiebre de 38 &#186;C&#46; El 22 de octubre de 1997 ingresa en el servicio de medicina interna&#44; por dolor en hemit&#243;rax izquierdo que aumenta con los movimientos respiratorios y v&#243;mito bilioso con co&#225;gulos de sangre&#46; En gasometr&#237;a se constat&#243; pH 7&#44;41&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 59 mmHg&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 32&#44;2 mmHg&#44; la CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>H 20&#44;5 mEq&#47;l y Sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 8&#37;&#46; Se sospecha un tromboembolismo pulmonar y se realiza una gammagraf&#237;a pulmonar la cual sugiere alta probabilidad de TEP&#46; En la flebograf&#237;a no se observan signos de trombosis de cava&#44; ni en venas il&#237;acas&#46; La arteriograf&#237;a es compatible con embolismo basal izquierdo y superior derecho&#46; En radiograf&#237;a de t&#243;rax hay condensaci&#243;n basal izquierda&#44; que durante el ingreso ir&#225; haci&#233;ndose m&#225;s evidente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En evoluci&#243;n posterior con tratamiento anticoagulante no presenta mejor&#237;a&#44; persiste la fiebre y ante sospecha de espondilodiscitis infecciosa o proceso s&#233;ptico concomitante se administra tratamiento antibi&#243;tico&#46; Ante la mala evoluci&#243;n cl&#237;nica se traslada a la paciente a la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza ecocardiograma donde se objetiva buena contractilidad global y segmentaria&#44; presi&#243;n de arteria pulmonar estimada en 34 mmHg&#44; sin im&#225;genes sugestivas de endocarditis ni de derrame peric&#225;rdico&#46; Se realiza estudio ginecol&#243;gico completo con ecograf&#237;a&#44; descartando patolog&#237;a aguda&#46; Se solicita gammagraf&#237;a con galio&#44; donde no se aprecia captaci&#243;n an&#243;mala en la columna vertebral&#46; Se observa captaci&#243;n en el maxilar inferior derecho&#46; La serolog&#237;a para neumon&#237;as&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Brucella&#44;</span> l&#250;es y VIH son negativas&#46; Los cultivos de esputo y urocultivos son negativos&#46; Destacan en la anal&#237;tica&#44; un descenso de Ig G 539 y un aumento de la fracci&#243;n C3 del complemento 177&#44; de las alfaglobulinas 18&#44;8&#44; de la Ig M anticardiolipina 10&#44;37&#44; la lisozima 24&#44;5 y de las VSG 73 mm&#46; El estudio de la inmunidad objetiva un discreto aumento de los CD3 y los CD4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el principio&#44; se observa una dificultad en la anticoagulaci&#243;n&#44; alcanzando el rango terap&#233;utico de ATTP tras una semana de tratamiento con heparina Na llegando a 180 mg&#47;12 h&#46; Ante negatividad de las distintas pruebas se solicita estudio de trombofilia primaria&#46; En &#233;ste se diagnostica un d&#233;ficit de prote&#237;na C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia del d&#233;ficit de prote&#237;na C es del 0&#44;2-0&#44;3&#37; y la asociaci&#243;n a trombosis del 1-3&#37;&#46; Debe sospecharse un estado de hipercoagulabilidad primario ante la aparici&#243;n de episodios tromb&#243;ticos en individuos j&#243;venes &#40;habitualmente menor de 45 a&#241;os&#41;&#46; Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de trombosis en mujeres con deficiencias heterozigotas de inhibidores del sistema hemost&#225;tico&#44; por lo que su uso est&#225; contraindicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Var&#243;n de 29 a&#241;os con dolor tor&#225;cico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">J&#46; Mart&#237;nez&#44; S&#46; Rodr&#237;guez y L&#46; Ort&#237;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Rosell&#46; Servicio de Medicina Intensiva&#46; Cartagena&#46; Murcia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Motivo de consulta&#58;</span> dolor tor&#225;cico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes familiares&#58;</span> su padre hab&#237;a presentado dos episodios de ACV isqu&#233;mico&#44; el primero a los 42 a&#241;os de edad&#59; fibrilofl&#250;ter&#59; episodio de TEP y tres episodios de IAM&#44; con enfermedad de dos vasos coronarios&#44; DA y Cx&#46; Madre HTA&#59; artritis de articulaci&#243;n temporomandibular&#44; par&#225;lisis facial y eccema de contacto&#46; Una hermana con asma&#46; Hipertrigliceridemia en hermanos&#46; Abuelo materno IAM&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes personales&#58;</span> asma bronquial primario&#44; corizas&#44; sinusitis maxilar&#44; amigdalitis cr&#243;nica&#44; adenoiditis&#44; hipertrigliceridemia&#44; ex fumador&#44; sin alergias medicamentosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad actual&#58;</span> unas 19 h antes de su ingreso presenta un episodio de dolor tor&#225;cico no bien definido&#44; de unas 2 h de duraci&#243;n&#44; en reposo&#44; y dolor en hombro izquierdo&#59; 12 h m&#225;s tarde&#44; nuevo episodio&#44; de unos 40 min de duraci&#243;n y&#44; posteriormente&#44; un tercer episodio que se acent&#250;a con los movimientos respiratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acude al servicio de urgencias&#44; realiz&#225;ndose un ECG en el cual se observa RS a 67 cpm&#44; punto J elevado 0&#44;5-1 mm en II-III-aVF&#59; en un segundo ECG ritmo auricular bajo&#46; Bioqu&#237;mica con troponina T &#60; 0&#44;01&#44; mioglobina 80 ng&#47;ml&#44; CK 322&#44; CK-MB 10&#44;8&#46; Ingresa en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n f&#237;sica&#58;</span> asintom&#225;tico&#46; TA 120&#47;90 mmHg&#44; FC 40 lpm&#44; eupneico&#44; afebril&#59; Ac soplo sist&#243;lico I&#47;IV polifocal&#46; Resto de exploraci&#243;n f&#237;sica normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Datos anal&#237;ticos&#58;</span> Hemograma normal&#46; Coagulaci&#243;n&#58; tiempo protrombina 0&#44;9&#44; PTTA 0&#44;7&#44; fibrin&#243;geno 208 mg&#47;dl&#44; A-T III 111&#44; d&#237;mero D negativo&#46; Bioqu&#237;mica&#58; glucosa 92 mg&#47;dl&#44; Colesterol 188 mg&#47;dl&#44; triglic&#233;ridos 500 mg&#47;dl&#44; GOT 63&#44; CK 242&#44; CK-MB 8&#44;3&#44; troponina T &#60; 0&#44;01&#44; FA 149&#44; GGT 105&#44; PCR 0&#59; hormonas tiroideas&#44; proteinograma y resto de bioqu&#237;mica normales&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; sin cardiomegalia&#44; par&#233;nquimas normales&#46; Gasometr&#237;a arterial &#40;Fi O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;21&#41;&#58; pH 7&#44;40&#44; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 68 mmHg&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 41 mmHg&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 93&#37; CO3H 25 mmEq&#47;l&#46; Evoluci&#243;n enzim&#225;tica&#58; m&#225;ximos valores de CK 1&#46;048 &#40;a las 24 h&#41;&#44; CK-MB 55 &#40;24 h&#41;&#44; mioglobina 398 &#40;10 h&#41;&#44; troponina T 1&#44;57 &#40;24 h&#41;&#44; GOT 206 &#40;24 h&#41;&#44; LDH 1&#46;100 &#40;24 h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ecocardiograf&#237;a</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">48 horas tras ingreso</span>&#41;&#58; VI no dilatado&#44; movimiento anormal del septo interventricular&#44; dilataci&#243;n de VD y AD&#44; hipocontractilidad severa global del VD sin claros signos de hipertensi&#243;n venosa sist&#233;mica&#44; imagen ecog&#233;nica lineal muy m&#243;vil en AD &#40;imposible diferenciar entre red de Chiari&#44; v&#225;lvula de Eustaquio o trombo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ecocardiograf&#237;a &#40;4 d&#237;as tras ingreso&#41;&#58;</span> discinesia septal&#44; posterior e inferior en segmentos basales&#44; FEV&#44; &#62; 60&#37;&#44; VI no dilatado&#44; sin derrame peric&#225;rdico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Eco-Doppler de miembros inferiores&#58;</span> trombosis venosa de SVP que afecta territorio il&#237;aco&#44; femoral com&#250;n&#44; femoral superficial y profundo y territorio popl&#237;teo&#59; afectaci&#243;n del sistema venoso superficial en el segmento safeno interno proximal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Gammagraf&#237;a con pirofosfatos</span> &#40;trazador PYP-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#41;&#58; 20 mCi de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-PYP&#58; acumulaci&#243;n patol&#243;gica del trazador de car&#225;cter difuso y discreta intensidad &#40;inferior a actividad esternal&#41; en la regi&#243;n mioc&#225;rdica&#44; afectando de forma difusa a todo el VI&#44; no se observan zonas de focalizaci&#243;n sugestivas de la existencia de una necrosis celular &#40;IAM&#41;&#44; dichos hallazgos son compatibles con existencia de una miocarditis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n pulmonar</span>&#58; trazador MAA-Tc&#47;DTDA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc nebulizado&#58; hipoventilaci&#243;n de car&#225;cter difuso en la base del pulm&#243;n izquierdo&#44; defectos perfusionales coincidentes en la localizaci&#243;n y secundarios a los defectos ventilatorios&#59; estudio compatible con patr&#243;n gammagr&#225;fico de baja probabilidad de TEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de coagulaci&#243;n</span>&#58; Factor II 124&#37;&#44; prote&#237;na C activada 160&#37;&#44; resistencia 1&#44;66&#44; TTPA 23&#44; quick 95&#44; prote&#237;na L 127&#37;&#44; fibrin&#243;geno 392&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una &#250;ltima exploraci&#243;n complementaria y se aplic&#243; un tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fibrin&#243;lisis sist&#233;mica eficaz de embolia pulmonar masiva en situaci&#243;n de parada cardiorrespiratoria</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">J&#46;L&#46; Dugagoitia&#44; J&#46;F&#46; Castedo e Y&#46; Poveda</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Txagorritxu&#46; Vitoria&#46; &#193;lava&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un paciente var&#243;n de 26 a&#241;os&#44; previamente sano&#44; que 5 d&#237;as despu&#233;s de sufrir un esguince de tobillo derecho y ser inmovilizado con escayola&#44; acude a urgencias por edema y dolor en la regi&#243;n gemelar derecha&#46; No hab&#237;a recibido profilaxis antitromb&#243;tica&#44; pero tampoco hab&#237;a guardado reposo&#46; Se practica flebograf&#237;a comprobando trombosis venosa profunda popl&#237;tea y de troncos tibioperoneos&#44; con femoral permeable&#44; ingresando en el servicio de cirug&#237;a vascular siendo tratado con heparina y reposo en cama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n cl&#237;nica es favorable hasta el cuarto d&#237;a de ingreso&#44; cuando al levantarse de la cama presenta una disminuci&#243;n s&#250;bita de la conciencia con hipotensi&#243;n seguida de parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41; por disociaci&#243;n electromec&#225;nica&#46; Se inician maniobras de RCP avanzada &#40;intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n&#44; masaje card&#237;aco y administraci&#243;n de adrenalina&#41;&#44; seguidas de expansi&#243;n de volumen y dobutamina&#44; no consiguiendo recuperar pulso&#46; Ante la alta sospecha cl&#237;nica de tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41; masivo&#44; se decide fibrin&#243;lisis con rtPA&#44; administr&#225;ndose 100 mg en 30 min&#46; Se consigue restablecer el pulso&#44; aunque persiste una grave alteraci&#243;n hemodin&#225;mica con hipotensi&#243;n y acidosis&#44; ingresando el paciente en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a la administraci&#243;n de dopamina y dobutamina a dosis altas&#44; el paciente contin&#250;a inestable&#44; presentando nuevo episodio de PCR que se consigue recuperar&#44; iniciando perfusi&#243;n de adrenalina&#46; Se comprueban mediante cat&#233;ter de Swan-Ganz &#40;abordaje femoral&#41; PAPs 65 mmHg&#44; PAPd 36 mmHg&#44; PAPm 43 mmHg&#44; PCP 3 mmHg&#44; IC-2 lat&#47;min&#46; El ECG muestra bloqueo completo de rama derecha&#46; Se decide la administraci&#243;n de Orocinasa por la luz distal del Swan-Ganz&#44; que debe interrumpirse al observar sangrado digestivo&#46; Progresivamente&#44; el paciente se estabiliza&#44; realiz&#225;ndose en las 24 h siguientes arteriograf&#237;a pulmonar&#44; que evidencia &#233;mbolo en arteria pulmonar izquierda con hipoperfusi&#243;n global y &#233;mbolos segmentarios en pulm&#243;n derecho con hipoperfusi&#243;n del segmento anterior del l&#243;bulo superior y el apical del inferior&#46; Se realiza tambi&#233;n flebograf&#237;a observando oclusi&#243;n de popl&#237;tea y porci&#243;n proximal de tronco tibioperoneo derecho&#44; coloc&#225;ndose filtro de cava infrarrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n posterior del paciente es satisfactoria&#44; reintroduci&#233;ndose la administraci&#243;n de heparina al controlar el sangrado digestivo&#44; con progresiva retirada de los f&#225;rmacos inotr&#243;picos y de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; extub&#225;ndose a los 7 d&#237;as del cuadro&#44; sin d&#233;ficit neurol&#243;gico&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 9 12 21
2024 Octubre 37 53 90
2024 Septiembre 34 23 57
2024 Agosto 43 42 85
2024 Julio 34 31 65
2024 Junio 34 28 62
2024 Mayo 39 28 67
2024 Abril 39 40 79
2024 Marzo 41 23 64
2024 Febrero 31 44 75
2024 Enero 25 36 61
2023 Diciembre 23 36 59
2023 Noviembre 28 24 52
2023 Octubre 23 16 39
2023 Septiembre 27 28 55
2023 Agosto 27 13 40
2023 Julio 29 28 57
2023 Junio 33 18 51
2023 Mayo 14 13 27
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