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frente a un 92&#37; que ten&#237;a un primer diagn&#243;stico de farmacodependencia y un 6&#37; de alteraci&#243;n psiqui&#225;trica&#46; En un estudio observacional<span class="elsevierStyleSup">4</span> sobre 404 m&#233;dicos internos residentes durante un a&#241;o&#44; se evidenci&#243; la presencia de problemas en la residencia con una prevalencia media del 6&#44;9&#37; &#40;DE&#44; 5&#44;7&#37;&#59; rango&#44; 0-39&#41; abarcando el 94&#37; de los programas acad&#233;micos&#46; El problema m&#225;s frecuente era el estr&#233;s &#40;42&#37;&#41; y la depresi&#243;n &#40;24&#37;&#41;&#44; y la forma m&#225;s frecuente de evidenciarlos era tanto la observaci&#243;n directa &#40;82&#37;&#41; como alg&#250;n incidente &#40;59&#37;&#41;&#46; Curiosamente&#44; un 84&#37; de residentes identificaba estos problemas en otros compa&#241;eros&#59; en cambio&#44; s&#243;lo un 2&#37; lo hac&#237;a en ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversas publicaciones sobre el &#237;ndice de abuso entre los sanitarios&#44; as&#237; como con el abuso del alcohol<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#233;stos se corresponden con los estudios poblacionales<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; en los referentes a farmacodependencias es mayor&#46; En una encuesta realizada<span class="elsevierStyleSup">7</span> a 3&#46;000 m&#233;dicos residentes &#40;&#237;ndice de respuesta&#44; 60&#37;&#41; se evidenci&#243; un mayor &#237;ndice de consumo de f&#225;rmacos psicoactivos que en sus controles poblacionales&#44; iniciando el consumo de benzodiacepinas y la autoprescripci&#243;n de opi&#225;ceos durante la residencia con un objetivo b&#225;sicamente recreacional&#46; Otra encuesta a 2&#46;130 residentes centrada en el &#225;rea de urgencias<span class="elsevierStyleSup">8</span> &#40;&#237;ndice de respuesta&#44; 77&#37;&#41; aport&#243; que un 49&#37; sospechaba una farmacodependencia en alg&#250;n compa&#241;ero&#44; un 33&#37; lo hab&#237;a identificado y un 13&#37; lo hab&#237;a exhortado a solicitar ayuda profesional&#46; Cuando se estimaba que un 1&#37; de los residentes pod&#237;a cumplir criterios de abuso al alcohol&#44; los resultados aportaban cifras reales de hasta un 12&#44;5&#37;&#46; Esto evidencia la existencia de un verdadero problema de adicci&#243;n entre los sanitarios y la necesidad de programas de ayuda y de un incremento del control de sustancias con potencial de abuso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente&#44; en los servicios de medicina intensiva &#40;SMI&#41; el uso y el control de estupefacientes es similar&#46; El acto m&#233;dico de la prescripci&#243;n es acompa&#241;ado por su firma y el resto de la supervisi&#243;n recae ya principalmente en el personal de enfermer&#237;a&#44; que se encarga de su control y almacenamiento&#46; Desde el punto de vista m&#233;dico&#44; lo que prima es la comprobaci&#243;n del efecto cl&#237;nico&#44; pero en el caso de los pacientes que est&#225;n ingresados en los SMI nos encontramos con numerosas variables que nos dificultan tal valoraci&#243;n &#40;polimedicaci&#243;n que potencie las interacciones farmacol&#243;gicas&#44; nivel de conciencia&#44; patolog&#237;a de base entre otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio nos hemos centrado en el control de la administraci&#243;n de morfina&#44; como principal estupefaciente<span class="elsevierStyleSup">9</span> administrado en los SMI y en los diferentes pasos diarios por los que atraviesa hasta su administraci&#243;n al paciente&#46; Se ha intentado evidenciar posibles cambios en el circuito que mejoren tanto la calidad como la seguridad en la administraci&#243;n de este tipo de sustancias&#44; dadas las caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas que la pudiesen convertir en droga de abuso potencial entre el personal sanitario<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante 28 d&#237;as se recogi&#243; un total de 26 muestras de morfina correspondientes a 5 pacientes diferentes que cumpl&#237;an criterios de inclusi&#243;n &#40;estar ingresados en la unidad y que recibieran el f&#225;rmaco como parte de su tratamiento&#41;&#46; La extracci&#243;n de las muestras se realiz&#243; por sorpresa y a diferentes horas del d&#237;a&#44; de tal modo que se cubrieran todos los turnos del personal sanitario y resultase imposible predecir el horario de extracci&#243;n&#46; Fueron realizadas con el conocimiento del jefe de servicio y de la supervisora de enfermer&#237;a&#59; ning&#250;n otro miembro del servicio conoc&#237;a los objetivos de este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las muestras se obtuvieron mediante jeringas de pl&#225;stico est&#225;ndar de 1 ml&#44; directamente de la bomba de perfusi&#243;n de cada paciente&#46; Las diluciones &#40;50 mg de cloruro m&#243;rfico al 1&#37;&#44; en 50 ml de soluci&#243;n glucosada al 5&#37;&#41; las realiz&#243; de forma rutinaria la enfermera&#46; Las muestras se almacenaron en tubos identificados a una temperatura de &#173;20 &#176;C&#44; en un congelador ubicado en el servicio de farmacolog&#237;a del mismo hospital&#46; Tras la obtenci&#243;n de todas las muestras&#44; un t&#233;cnico de laboratorio analiz&#243; las concentraciones de m&#243;rficos mediante espectrofotometr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Se identific&#243; en el cuaderno de recogida de datos al paciente por el n&#250;mero de historia y al personal sanitario que le atend&#237;a por la fecha y el n&#250;mero de cama&#46; El estudio se inici&#243; el d&#237;a 11-I-2000 y finaliz&#243; el 08-II-2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio te&#243;rico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; para tener unos valores de referencia que nos permitiesen comprobar la variabilidad del m&#233;todo&#46; Se prepar&#243; una concentraci&#243;n de morfina similar a la que recib&#237;a el paciente &#40;50 mg de cloruro m&#243;rfico al 1&#37;&#44; en 50 ml de soluci&#243;n glucosada al 5&#37;&#41; en una sala cerrada sin conexi&#243;n con el paciente y controlado por el personal del estudio&#44; obteni&#233;ndose muestras a las 0&#44; 1&#44; 2&#44; 3&#44; 4&#44; 6&#44; 8 y 24 h&#46; Para comparar la dispersi&#243;n o variabilidad relativa de las muestras&#44; utilizamos el coeficiente de variaci&#243;n&#44; que es el cociente entre la desviaci&#243;n est&#225;ndar y la media expresada en porcentaje&#44; y que al ser adimensional permite comparar distribuciones de variables diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Espectrofotometr&#237;a</span><span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">La cromatograf&#237;a es una t&#233;cnica utilizada para separar sustancias puras de mezclas complejas&#46; Dependiendo de la cantidad de m&#243;rfico que contenga la diluci&#243;n&#44; producir&#225; una desviaci&#243;n u otra que&#44; comparada con la basal&#44; nos dar&#225; una aproximaci&#243;n de las concentraciones existentes&#46; En el caso de la morfina tenemos un patr&#243;n unimodal&#44; no requiriendo t&#233;cnicas m&#225;s complejas como la cromatograf&#237;a por separaci&#243;n u otras &#40;microan&#225;lisis&#44; espectroscopia de infrarrojo&#47;ultravioleta&#44; espectrometr&#237;a de RMN&#44; espectrometr&#237;a de masas&#44; rotaci&#243;n &#243;ptica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de las concentraciones de morfina de las 33 muestras &#40;26 procedentes de pacientes y 7 de la perfusi&#243;n te&#243;rica&#41; aport&#243; diferentes resultados sobre los que se realiz&#243; un estudio estad&#237;stico &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="64v25n03-13013564tab01.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Encuestas</span></p><p class="elsevierStylePara">Al finalizar el estudio&#44; el personal sanitario de la sala fue informado y se distribuyeron unas encuestas destinadas a valorar el grado de aceptabilidad de la posible introducci&#243;n de un nuevo control de m&#243;rficos y recoger posibles propuestas de mejora&#46; El sondeo de opini&#243;n se realiz&#243; a la totalidad del personal sanitario &#40;n &#61; 47&#41;&#46; Un 95&#44;7&#37; del total fueron contestadas de forma individual y an&#243;nima &#40;45 encuestas por 40 enfermos y 5 m&#233;dicos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estad&#237;sticos descriptivos</span></p><p class="elsevierStylePara">Como se observa en la tabla 1 obtenemos una concentraci&#243;n de morfina media de las extracciones realizadas en la muestra poblacional &#40;n &#61; 26&#41; de 0&#44;97000 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;81-1&#44;16&#59; CV&#44; 7&#44;91&#37;&#41;&#46; La media de las muestras del modelo te&#243;rico &#40;n &#61; 7&#41; fue de 0&#44;8586 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;8586-0&#44;73&#59; CV&#44; 0&#44;93&#59; 8&#37;&#41;&#46; En ambos resultados se aprecia una diferencia no significativa respecto a la concentraci&#243;n te&#243;rica&#44; que deber&#237;a ser de 1 mg&#47;ml de morfina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Encuesta de opini&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Un 60&#37; de los encuestados opina que los controles actuales son de calidad&#44; pero hasta un 48&#44;8&#37; aceptar&#237;a algunas modificaciones como propuesta de mejora&#46; De todas las opciones que proponen&#44; un 68&#44;8&#37; del personal de la sala aceptar&#237;a la implantaci&#243;n de los controles sorpresa de forma habitual &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="64v25n03-13013564tab02.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Coste del control sorpresa</span></p><p class="elsevierStylePara">Dado que pr&#225;cticamente la totalidad de hospitales cuenta con un espectrofot&#243;metro y un congelador para almacenar las muestras&#44; la inversi&#243;n en material consiste en las jeringas est&#225;ndar &#40;15 pts&#46;&#47;unidad&#41; y en los reactivos de morfina &#40;1&#46;500 pts&#46;&#47;muestra&#41;&#46; El personal que requiere el estudio consiste en la colaboraci&#243;n de un sanitario con acceso a la sala de medicina intensiva y otro que se encargue de la extracci&#243;n de las muestras con experiencia en t&#233;cnicas b&#225;sicas de laboratorio&#46; El tiempo requerido fue aproximadamente de 15-30 min&#47;extracci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio muestran que no hubo diferencias entre las concentraciones de morfina prescritas al paciente y las concentraciones reales obtenidas en nuestro an&#225;lisis&#46; As&#237; pues&#44; ninguna de las muestras presenta un valor que sugiera una sustracci&#243;n de morfina&#44; ya que la concentraci&#243;n esperada era de un 1&#37; y las medias de las muestras reales eran de 0&#44;97 y las del modelo te&#243;rico de 0&#44;85&#44; lo que representa un CV&#37; &#60; 10&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este CV puede ser debido a varios factores&#44; como la variabilidad de concentraci&#243;n de la muestra de morfina &#40;la farmacopea internacional acepta un 98-101&#37; de variabilidad en los preparados convencionales&#41; o la variabilidad en la preparaci&#243;n de las diluciones&#44; por parte de enfermer&#237;a o a la hora de hacer las muestras para ser medidas en el espectrofot&#243;metro&#46; Tambi&#233;n puede existir alg&#250;n error en la t&#233;cnica de obtenci&#243;n de las muestras&#44; a pesar de haberse realizado en circunstancias est&#225;ndar o haber un error del m&#233;todo de medici&#243;n &#40;espectrofot&#243;metro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio tambi&#233;n mostr&#243; que este tipo de control era bien aceptado por parte del personal sanitario&#44; no consider&#225;ndolo &#233;ste como un motivo de desconfianza sino m&#225;s bien como una exigencia por parte de la sociedad&#46; Existe una gran alarma social creada por el consumo de sustancias con capacidad adict&#243;gena por parte de profesionales vinculados al &#225;mbito sanitario&#44; lo que ha determinado la reevaluaci&#243;n de los sistemas de control de los distintos circuitos de este tipo de f&#225;rmacos&#46; El Colegio de M&#233;dicos de Barcelona&#44; en respuesta a esta demanda social&#44; ha puesto al servicio de los profesionales sanitarios un programa denominado &#34;Programa de Atenci&#243;n Integral al M&#233;dico Enfermo&#34;&#44; que acogi&#243; en el curso de su segundo a&#241;o en vigencia un total de 99 solicitudes&#44; de las que cerca de un 22&#37; se relacionaba con conductas adictivas a diferentes drogas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la seguridad del circuito actual implantado en nuestro SMI puede ser puesta en evidencia muy f&#225;cilmente&#46; En efecto&#44; en muchos casos la preparaci&#243;n de las muestras de morfina depende &#250;nicamente de una sola persona&#44; que puede suplantar ampollas llenas por ampollas vac&#237;as que previamente hubiese almacenado&#46; Es m&#225;s&#44; a pesar de que existe un control bajo llave de su almacenaje&#44; &#233;ste puede ser evitado&#44; ya que con frecuencia esta llave se deja con facilidad al personal sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversas publicaciones que analizan los factores asociados que podr&#237;an favorecer esta conducta de consumo y abuso<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> de estupefacientes entre los profesionales<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> sanitarios&#59; se detallan desde el acusado estr&#233;s laboral a las caracter&#237;sticas de personalidad con tendencia ansiosa o depresiva&#44; y tambi&#233;n a la ruptura de los posibles tab&#250;es con el uso cotidiano de opi&#225;ceos&#44; pero entre ellas destaca como factor primordial la facilidad de acceso a los opi&#225;ceos&#46; En la bibliograf&#237;a destaca la dificultad de acceso de los sanitarios adictos a un tratamiento efectivo&#44; por la estigmatizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> consecuente&#44; problemas en la confidencialidad&#44; en detrimento de su reputaci&#243;n laboral y acreditaci&#243;n profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las limitaciones de nuestro trabajo es el bajo n&#250;mero de casos evaluados&#44; situaci&#243;n que fue debida fundamentalmente a mantener la confidencialidad de nuestro estudio&#44; ya que consideramos que la monitorizaci&#243;n de un n&#250;mero mayor de casos hubiera hecho imposible mantener en secreto la monitorizaci&#243;n de las muestras de morfina&#46; Este hecho limita extrapolar nuestros resultados a nuestro mismo servicio&#44; en caso de poder disponer de una muestra m&#225;s amplia de monitorizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; y en nuestra opini&#243;n&#44; el hecho de que no hayamos encontrado diferencias entre las concentraciones esperadas de morfina y las reales no resta m&#233;rito a nuestro trabajo&#44; y no implica ni que los controles sean innecesarios ni que en nuestro servicio no se sustraigan ampollas de morfina&#46; M&#225;s bien creemos que debe ser recibido como un control de calidad necesario y en un punto donde no tomamos las precauciones debidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; la propuesta de monitorizaci&#243;n de m&#243;rficos ampliando el circuito actual&#44; con controles sorpresa rutinarios&#44; es una medida que posee una amplia efectividad y que parece contar con una buena aceptaci&#243;n por parte del personal sanitario&#46; Dadas las caracter&#237;sticas de este tipo de f&#225;rmacos con potencial de abuso&#44; su implantaci&#243;n se considerar&#237;a una medida necesaria y eficiente&#44; al requerir una m&#237;nima inversi&#243;n econ&#243;mica y que principalmente responde a una demanda social y a la propia &#233;tica m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> AGRADECIMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">Al t&#233;cnico de laboratorio Jordi Ortu&#241;o Rodr&#237;guez&#46;</p>"
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El circuito de estupefacientes en el servicio de medicina intensiva. ¿Es suficientemente riguroso su control?
Narcotics monitoring in the intensive
AM. Peiró Peiróa, R. Balaguer Blascoa, JF. Solsona Durána
a Servicio de Farmacología Clínica (Instituto Municipal de Investigación Médica) y Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Barcelona.
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frente a un 92&#37; que ten&#237;a un primer diagn&#243;stico de farmacodependencia y un 6&#37; de alteraci&#243;n psiqui&#225;trica&#46; En un estudio observacional<span class="elsevierStyleSup">4</span> sobre 404 m&#233;dicos internos residentes durante un a&#241;o&#44; se evidenci&#243; la presencia de problemas en la residencia con una prevalencia media del 6&#44;9&#37; &#40;DE&#44; 5&#44;7&#37;&#59; rango&#44; 0-39&#41; abarcando el 94&#37; de los programas acad&#233;micos&#46; El problema m&#225;s frecuente era el estr&#233;s &#40;42&#37;&#41; y la depresi&#243;n &#40;24&#37;&#41;&#44; y la forma m&#225;s frecuente de evidenciarlos era tanto la observaci&#243;n directa &#40;82&#37;&#41; como alg&#250;n incidente &#40;59&#37;&#41;&#46; Curiosamente&#44; un 84&#37; de residentes identificaba estos problemas en otros compa&#241;eros&#59; en cambio&#44; s&#243;lo un 2&#37; lo hac&#237;a en ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversas publicaciones sobre el &#237;ndice de abuso entre los sanitarios&#44; as&#237; como con el abuso del alcohol<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#233;stos se corresponden con los estudios poblacionales<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; en los referentes a farmacodependencias es mayor&#46; En una encuesta realizada<span class="elsevierStyleSup">7</span> a 3&#46;000 m&#233;dicos residentes &#40;&#237;ndice de respuesta&#44; 60&#37;&#41; se evidenci&#243; un mayor &#237;ndice de consumo de f&#225;rmacos psicoactivos que en sus controles poblacionales&#44; iniciando el consumo de benzodiacepinas y la autoprescripci&#243;n de opi&#225;ceos durante la residencia con un objetivo b&#225;sicamente recreacional&#46; Otra encuesta a 2&#46;130 residentes centrada en el &#225;rea de urgencias<span class="elsevierStyleSup">8</span> &#40;&#237;ndice de respuesta&#44; 77&#37;&#41; aport&#243; que un 49&#37; sospechaba una farmacodependencia en alg&#250;n compa&#241;ero&#44; un 33&#37; lo hab&#237;a identificado y un 13&#37; lo hab&#237;a exhortado a solicitar ayuda profesional&#46; Cuando se estimaba que un 1&#37; de los residentes pod&#237;a cumplir criterios de abuso al alcohol&#44; los resultados aportaban cifras reales de hasta un 12&#44;5&#37;&#46; Esto evidencia la existencia de un verdadero problema de adicci&#243;n entre los sanitarios y la necesidad de programas de ayuda y de un incremento del control de sustancias con potencial de abuso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente&#44; en los servicios de medicina intensiva &#40;SMI&#41; el uso y el control de estupefacientes es similar&#46; El acto m&#233;dico de la prescripci&#243;n es acompa&#241;ado por su firma y el resto de la supervisi&#243;n recae ya principalmente en el personal de enfermer&#237;a&#44; que se encarga de su control y almacenamiento&#46; Desde el punto de vista m&#233;dico&#44; lo que prima es la comprobaci&#243;n del efecto cl&#237;nico&#44; pero en el caso de los pacientes que est&#225;n ingresados en los SMI nos encontramos con numerosas variables que nos dificultan tal valoraci&#243;n &#40;polimedicaci&#243;n que potencie las interacciones farmacol&#243;gicas&#44; nivel de conciencia&#44; patolog&#237;a de base entre otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio nos hemos centrado en el control de la administraci&#243;n de morfina&#44; como principal estupefaciente<span class="elsevierStyleSup">9</span> administrado en los SMI y en los diferentes pasos diarios por los que atraviesa hasta su administraci&#243;n al paciente&#46; Se ha intentado evidenciar posibles cambios en el circuito que mejoren tanto la calidad como la seguridad en la administraci&#243;n de este tipo de sustancias&#44; dadas las caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas que la pudiesen convertir en droga de abuso potencial entre el personal sanitario<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante 28 d&#237;as se recogi&#243; un total de 26 muestras de morfina correspondientes a 5 pacientes diferentes que cumpl&#237;an criterios de inclusi&#243;n &#40;estar ingresados en la unidad y que recibieran el f&#225;rmaco como parte de su tratamiento&#41;&#46; La extracci&#243;n de las muestras se realiz&#243; por sorpresa y a diferentes horas del d&#237;a&#44; de tal modo que se cubrieran todos los turnos del personal sanitario y resultase imposible predecir el horario de extracci&#243;n&#46; Fueron realizadas con el conocimiento del jefe de servicio y de la supervisora de enfermer&#237;a&#59; ning&#250;n otro miembro del servicio conoc&#237;a los objetivos de este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las muestras se obtuvieron mediante jeringas de pl&#225;stico est&#225;ndar de 1 ml&#44; directamente de la bomba de perfusi&#243;n de cada paciente&#46; Las diluciones &#40;50 mg de cloruro m&#243;rfico al 1&#37;&#44; en 50 ml de soluci&#243;n glucosada al 5&#37;&#41; las realiz&#243; de forma rutinaria la enfermera&#46; Las muestras se almacenaron en tubos identificados a una temperatura de &#173;20 &#176;C&#44; en un congelador ubicado en el servicio de farmacolog&#237;a del mismo hospital&#46; Tras la obtenci&#243;n de todas las muestras&#44; un t&#233;cnico de laboratorio analiz&#243; las concentraciones de m&#243;rficos mediante espectrofotometr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Se identific&#243; en el cuaderno de recogida de datos al paciente por el n&#250;mero de historia y al personal sanitario que le atend&#237;a por la fecha y el n&#250;mero de cama&#46; El estudio se inici&#243; el d&#237;a 11-I-2000 y finaliz&#243; el 08-II-2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio te&#243;rico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; para tener unos valores de referencia que nos permitiesen comprobar la variabilidad del m&#233;todo&#46; Se prepar&#243; una concentraci&#243;n de morfina similar a la que recib&#237;a el paciente &#40;50 mg de cloruro m&#243;rfico al 1&#37;&#44; en 50 ml de soluci&#243;n glucosada al 5&#37;&#41; en una sala cerrada sin conexi&#243;n con el paciente y controlado por el personal del estudio&#44; obteni&#233;ndose muestras a las 0&#44; 1&#44; 2&#44; 3&#44; 4&#44; 6&#44; 8 y 24 h&#46; Para comparar la dispersi&#243;n o variabilidad relativa de las muestras&#44; utilizamos el coeficiente de variaci&#243;n&#44; que es el cociente entre la desviaci&#243;n est&#225;ndar y la media expresada en porcentaje&#44; y que al ser adimensional permite comparar distribuciones de variables diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Espectrofotometr&#237;a</span><span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">La cromatograf&#237;a es una t&#233;cnica utilizada para separar sustancias puras de mezclas complejas&#46; Dependiendo de la cantidad de m&#243;rfico que contenga la diluci&#243;n&#44; producir&#225; una desviaci&#243;n u otra que&#44; comparada con la basal&#44; nos dar&#225; una aproximaci&#243;n de las concentraciones existentes&#46; En el caso de la morfina tenemos un patr&#243;n unimodal&#44; no requiriendo t&#233;cnicas m&#225;s complejas como la cromatograf&#237;a por separaci&#243;n u otras &#40;microan&#225;lisis&#44; espectroscopia de infrarrojo&#47;ultravioleta&#44; espectrometr&#237;a de RMN&#44; espectrometr&#237;a de masas&#44; rotaci&#243;n &#243;ptica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de las concentraciones de morfina de las 33 muestras &#40;26 procedentes de pacientes y 7 de la perfusi&#243;n te&#243;rica&#41; aport&#243; diferentes resultados sobre los que se realiz&#243; un estudio estad&#237;stico &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="64v25n03-13013564tab01.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Encuestas</span></p><p class="elsevierStylePara">Al finalizar el estudio&#44; el personal sanitario de la sala fue informado y se distribuyeron unas encuestas destinadas a valorar el grado de aceptabilidad de la posible introducci&#243;n de un nuevo control de m&#243;rficos y recoger posibles propuestas de mejora&#46; El sondeo de opini&#243;n se realiz&#243; a la totalidad del personal sanitario &#40;n &#61; 47&#41;&#46; Un 95&#44;7&#37; del total fueron contestadas de forma individual y an&#243;nima &#40;45 encuestas por 40 enfermos y 5 m&#233;dicos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estad&#237;sticos descriptivos</span></p><p class="elsevierStylePara">Como se observa en la tabla 1 obtenemos una concentraci&#243;n de morfina media de las extracciones realizadas en la muestra poblacional &#40;n &#61; 26&#41; de 0&#44;97000 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;81-1&#44;16&#59; CV&#44; 7&#44;91&#37;&#41;&#46; La media de las muestras del modelo te&#243;rico &#40;n &#61; 7&#41; fue de 0&#44;8586 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;8586-0&#44;73&#59; CV&#44; 0&#44;93&#59; 8&#37;&#41;&#46; En ambos resultados se aprecia una diferencia no significativa respecto a la concentraci&#243;n te&#243;rica&#44; que deber&#237;a ser de 1 mg&#47;ml de morfina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Encuesta de opini&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Un 60&#37; de los encuestados opina que los controles actuales son de calidad&#44; pero hasta un 48&#44;8&#37; aceptar&#237;a algunas modificaciones como propuesta de mejora&#46; De todas las opciones que proponen&#44; un 68&#44;8&#37; del personal de la sala aceptar&#237;a la implantaci&#243;n de los controles sorpresa de forma habitual &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="64v25n03-13013564tab02.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Coste del control sorpresa</span></p><p class="elsevierStylePara">Dado que pr&#225;cticamente la totalidad de hospitales cuenta con un espectrofot&#243;metro y un congelador para almacenar las muestras&#44; la inversi&#243;n en material consiste en las jeringas est&#225;ndar &#40;15 pts&#46;&#47;unidad&#41; y en los reactivos de morfina &#40;1&#46;500 pts&#46;&#47;muestra&#41;&#46; El personal que requiere el estudio consiste en la colaboraci&#243;n de un sanitario con acceso a la sala de medicina intensiva y otro que se encargue de la extracci&#243;n de las muestras con experiencia en t&#233;cnicas b&#225;sicas de laboratorio&#46; El tiempo requerido fue aproximadamente de 15-30 min&#47;extracci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio muestran que no hubo diferencias entre las concentraciones de morfina prescritas al paciente y las concentraciones reales obtenidas en nuestro an&#225;lisis&#46; As&#237; pues&#44; ninguna de las muestras presenta un valor que sugiera una sustracci&#243;n de morfina&#44; ya que la concentraci&#243;n esperada era de un 1&#37; y las medias de las muestras reales eran de 0&#44;97 y las del modelo te&#243;rico de 0&#44;85&#44; lo que representa un CV&#37; &#60; 10&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este CV puede ser debido a varios factores&#44; como la variabilidad de concentraci&#243;n de la muestra de morfina &#40;la farmacopea internacional acepta un 98-101&#37; de variabilidad en los preparados convencionales&#41; o la variabilidad en la preparaci&#243;n de las diluciones&#44; por parte de enfermer&#237;a o a la hora de hacer las muestras para ser medidas en el espectrofot&#243;metro&#46; Tambi&#233;n puede existir alg&#250;n error en la t&#233;cnica de obtenci&#243;n de las muestras&#44; a pesar de haberse realizado en circunstancias est&#225;ndar o haber un error del m&#233;todo de medici&#243;n &#40;espectrofot&#243;metro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio tambi&#233;n mostr&#243; que este tipo de control era bien aceptado por parte del personal sanitario&#44; no consider&#225;ndolo &#233;ste como un motivo de desconfianza sino m&#225;s bien como una exigencia por parte de la sociedad&#46; Existe una gran alarma social creada por el consumo de sustancias con capacidad adict&#243;gena por parte de profesionales vinculados al &#225;mbito sanitario&#44; lo que ha determinado la reevaluaci&#243;n de los sistemas de control de los distintos circuitos de este tipo de f&#225;rmacos&#46; El Colegio de M&#233;dicos de Barcelona&#44; en respuesta a esta demanda social&#44; ha puesto al servicio de los profesionales sanitarios un programa denominado &#34;Programa de Atenci&#243;n Integral al M&#233;dico Enfermo&#34;&#44; que acogi&#243; en el curso de su segundo a&#241;o en vigencia un total de 99 solicitudes&#44; de las que cerca de un 22&#37; se relacionaba con conductas adictivas a diferentes drogas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la seguridad del circuito actual implantado en nuestro SMI puede ser puesta en evidencia muy f&#225;cilmente&#46; En efecto&#44; en muchos casos la preparaci&#243;n de las muestras de morfina depende &#250;nicamente de una sola persona&#44; que puede suplantar ampollas llenas por ampollas vac&#237;as que previamente hubiese almacenado&#46; Es m&#225;s&#44; a pesar de que existe un control bajo llave de su almacenaje&#44; &#233;ste puede ser evitado&#44; ya que con frecuencia esta llave se deja con facilidad al personal sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversas publicaciones que analizan los factores asociados que podr&#237;an favorecer esta conducta de consumo y abuso<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> de estupefacientes entre los profesionales<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> sanitarios&#59; se detallan desde el acusado estr&#233;s laboral a las caracter&#237;sticas de personalidad con tendencia ansiosa o depresiva&#44; y tambi&#233;n a la ruptura de los posibles tab&#250;es con el uso cotidiano de opi&#225;ceos&#44; pero entre ellas destaca como factor primordial la facilidad de acceso a los opi&#225;ceos&#46; En la bibliograf&#237;a destaca la dificultad de acceso de los sanitarios adictos a un tratamiento efectivo&#44; por la estigmatizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> consecuente&#44; problemas en la confidencialidad&#44; en detrimento de su reputaci&#243;n laboral y acreditaci&#243;n profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las limitaciones de nuestro trabajo es el bajo n&#250;mero de casos evaluados&#44; situaci&#243;n que fue debida fundamentalmente a mantener la confidencialidad de nuestro estudio&#44; ya que consideramos que la monitorizaci&#243;n de un n&#250;mero mayor de casos hubiera hecho imposible mantener en secreto la monitorizaci&#243;n de las muestras de morfina&#46; Este hecho limita extrapolar nuestros resultados a nuestro mismo servicio&#44; en caso de poder disponer de una muestra m&#225;s amplia de monitorizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; y en nuestra opini&#243;n&#44; el hecho de que no hayamos encontrado diferencias entre las concentraciones esperadas de morfina y las reales no resta m&#233;rito a nuestro trabajo&#44; y no implica ni que los controles sean innecesarios ni que en nuestro servicio no se sustraigan ampollas de morfina&#46; M&#225;s bien creemos que debe ser recibido como un control de calidad necesario y en un punto donde no tomamos las precauciones debidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; la propuesta de monitorizaci&#243;n de m&#243;rficos ampliando el circuito actual&#44; con controles sorpresa rutinarios&#44; es una medida que posee una amplia efectividad y que parece contar con una buena aceptaci&#243;n por parte del personal sanitario&#46; Dadas las caracter&#237;sticas de este tipo de f&#225;rmacos con potencial de abuso&#44; su implantaci&#243;n se considerar&#237;a una medida necesaria y eficiente&#44; al requerir una m&#237;nima inversi&#243;n econ&#243;mica y que principalmente responde a una demanda social y a la propia &#233;tica m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> AGRADECIMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">Al t&#233;cnico de laboratorio Jordi Ortu&#241;o Rodr&#237;guez&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 12 22
2024 Octubre 52 48 100
2024 Septiembre 59 27 86
2024 Agosto 62 34 96
2024 Julio 61 36 97
2024 Junio 49 29 78
2024 Mayo 56 33 89
2024 Abril 42 33 75
2024 Marzo 35 19 54
2024 Febrero 49 33 82
2024 Enero 37 32 69
2023 Diciembre 30 38 68
2023 Noviembre 52 19 71
2023 Octubre 35 16 51
2023 Septiembre 23 29 52
2023 Agosto 23 15 38
2023 Julio 24 27 51
2023 Junio 25 18 43
2023 Mayo 19 18 37
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