array:19 [
  "pii" => "13013566"
  "issn" => "02105691"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2001-03-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Med Intensiva. 2001;25:107-12"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 8820
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 153
      "HTML" => 6719
      "PDF" => 1948
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "13013567"
    "issn" => "02105691"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2001-03-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2001;25:113-23"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 182801
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 648
        "HTML" => 170296
        "PDF" => 11857
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Neumonía asociada a ventilación mecánica: riesgos, problemas y nuevos conceptos"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "113"
          "paginaFinal" => "123"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Ventilator-associated pneumonia: risks, problems and new concepts"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "JJ Guardiola, X Sarmiento, J Rello"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "JJ"
              "apellidos" => "Guardiola"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "X"
              "apellidos" => "Sarmiento"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "J"
              "apellidos" => "Rello"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13013567?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000002500000003/v0_201212111755/13013567/v0_201212111756/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "13013565"
    "issn" => "02105691"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2001-03-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2001;25:101-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5166
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 134
        "HTML" => 4275
        "PDF" => 757
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Reagudización en la EPOC con oxigenoterapia domiciliaria. UCI y ventilación mecánica. ¿Tenemos respuestas?"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "101"
          "paginaFinal" => "106"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Aggravation of EPOC with domiciliary oxygen therapy. The intensive care unit and mechanical ventilation. Do we have answers?"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "JM Añón Elizalde, A García de Lorenzo y Mateos, MP Escuela Gericó"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "JM"
              "apellidos" => "Añón Elizalde"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "A"
              "apellidos" => "García de Lorenzo y Mateos"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "MP"
              "apellidos" => "Escuela Gericó"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13013565?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000002500000003/v0_201212111755/13013565/v0_201212111755/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:11 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Los criterios de ingreso en UCI del paciente con EPOC. Documento de reflexión SEMICYUC-SEPAR"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "107"
        "paginaFinal" => "112"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "JF Solsona, G Miró, A Ferrer, L Cabré, A Torres"
        "autores" => array:5 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "JF"
            "apellidos" => "Solsona"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "G"
            "apellidos" => "Mir&#243;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "A"
            "apellidos" => "Ferrer"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "Iniciales" => "L"
            "apellidos" => "Cabr&#233;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "Iniciales" => "A"
            "apellidos" => "Torres"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Criteria for admission to the intensive care unit of patients with EPOC&#46; A SEMICYUC-SEPAR document"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNDAMENTOS &#201;TICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n cl&#225;sica de la &#233;tica m&#233;dica ha radicado en ser una &#233;tica de c&#243;digo &#250;nico&#46; Es decir&#44; los valores morales eran objetivos&#44; conocidos por todos y exigibles a todos por igual&#46; Hoy d&#237;a se considera a la conciencia como el reducto de la decisi&#243;n moral&#44; y por lo tanto puede suceder que distintas conciencias lleguen a diferentes soluciones del mismo problema moral<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; con lo que estamos ante una situaci&#243;n de &#233;tica de c&#243;digo m&#250;ltiple&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto conllevar&#237;a el peligro de que la &#233;tica no se podr&#237;a fundamentar&#44; ya que&#44; en &#250;ltima instancia&#44; ser&#237;a una cuesti&#243;n de opciones personales&#46; Sin embargo&#44; en la &#233;tica no todo es subjetivo y existen unos deberes primarios&#44; unos deberes <span class="elsevierStyleItalic">prima facie</span>&#44; asumibles por todos los seres racionales que forman parte de este mundo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos principios son el principio de no-maleficencia&#44; yo no puedo hacer mal a otro&#59; el principio de beneficencia&#44; tengo que socorrer en ciertas circunstancias&#59; el principio de autonom&#237;a&#44; hay que respetar la libertad&#44; la conciencia de las personas&#44; y el principio de justicia&#44; hay que tratar a todos por igual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este &#250;ltimo principio&#44; en nuestro medio sanitario&#44; debe asegurar una equidad en el tratamiento&#44; de tal manera que pacientes con id&#233;nticas patolog&#237;as deben ser tratados en igual medida&#44; independientemente de las instituciones sanitarias en que se realicen<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es por esto que hay que promover iniciativas de hacer expl&#237;citos criterios de ingreso por patolog&#237;as en la sociedad cient&#237;fica correspondiente&#44; pero su desarrollo ser&#225; dif&#237;cil por no existir enfermedades sino pacientes con una determinada enfermedad&#44; que puede ser completamente diferente que otro paciente con la misma enfermedad&#44; a&#250;n m&#225;s&#44; en sociedades cient&#237;ficas como la de intensivos en que sus profesionales atienden a un grupo de pacientes muy heterog&#233;neos&#46; De todas formas la pr&#225;ctica cl&#237;nica nos ense&#241;a que una de las estrategias para disminuir la variabilidad consiste en investigar sobre la efectividad de los procedimientos y difundir los resultados&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de protocolos y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En este sentido coinciden financieros&#44; profesionales de la salud y pacientes y que s&#243;lo es abordable desde perspectivas cient&#237;ficas de la variabilidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disminuci&#243;n de la variabilidad es uno de los pasos fundamentales para que otro individuo pueda beneficiarse de la atenci&#243;n m&#233;dica con el consiguiente incremento de la eficiencia social del sistema sanitario<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas formas&#44; en la pr&#225;ctica hospitalaria existe una gran tendencia a la reglamentaci&#243;n casu&#237;stica&#44; y en tal sentido los &#34;protocolos&#34; de actuaci&#243;n pueden suponer un veh&#237;culo para consolidar los avances&#44; m&#225;s a&#250;n si est&#225;n apoyados por la sociedad cient&#237;fica correspondiente&#46; Tambi&#233;n la implantaci&#243;n de comit&#233;s de &#233;tica hospitalaria&#44; con car&#225;cter meramente consultivo&#44; coadyuva a que todos los elementos de la sanidad participen en las decisiones y en la formaci&#243;n de actitudes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo vamos a revisar la evidencia cient&#237;fica que avala el ingreso del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; cuando precisa ingreso en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; por necesitar ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En segundo lugar&#44; presentaremos un estudio sobre variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica a la hora de proponer el ingreso de estos pacientes en las UCI&#46; En tercer y &#250;ltimo lugar&#44; presentaremos un estudio sobre las opciones personales de los pacientes con EPOC&#44; as&#237; como la informaci&#243;n que poseen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA EVIDENCIA CIENT&#205;FICA</span></p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; los pacientes con EPOC han sido considerados como poco tributarios de ser ventilados mec&#225;nicamente en caso de una agudizaci&#243;n grave con riesgo vital inminente&#46; Esta concepci&#243;n se basa en la creencia de que&#44; cuando en un paciente con EPOC se plantea la ventilaci&#243;n mec&#225;nica como medida de soporte vital&#44; se encuentran en fases terminales de su enfermedad&#46; Sin embargo&#44; esta creencia no se basa en evidencia alguna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como medida de soporte vital en pacientes graves&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica asocia una mortalidad bruta elevada&#46; En general&#44; la mortalidad global de pacientes ventilados se sit&#250;a alrededor del 35-40&#37;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; M&#225;s importante que estos valores&#44; que dependen del tipo y gravedad de los pacientes estudiados&#44; son los factores pron&#243;sticos&#46; Diferentes estudios coinciden en que la edad avanzada&#44; la reanimaci&#243;n cardiopulmonar como causa de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; el n&#250;mero de fallos org&#225;nicos al ingreso en la UCI y la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica son factores asociados al incremento de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; Por el contrario&#44; la insuficiencia respiratoria postoperatoria&#44; las intoxicaciones y la EPOC agudizada como causa de ventilaci&#243;n mec&#225;nica se asocian a mejor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se analizan los factores pron&#243;sticos de pacientes con EPOC ingresados en UCI&#44; si bien el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la presencia de traqueotom&#237;a son factores asociados a estancia prolongada en la UCI y el hospital&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no es en s&#237; un factor independientemente asociado a menor supervivencia hospitalaria o en un per&#237;odo de varios meses tras el alta hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; El propio ingreso en una UCI&#44; la estancia hospitalaria prolongada previa al ingreso en aqu&#233;lla&#44; la edad y par&#225;metros relativos al mal estado general previo&#44; caso de las concentraciones plasm&#225;ticas de alb&#250;mina&#44; se identificaron como factores de mal pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se estudian pacientes con EPOC y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; se repiten los mismos factores pron&#243;sticos que en otros grupos de pacientes&#46; As&#237;&#44; el ingreso tras un paro cardiorrespiratorio&#44; un mayor &#237;ndice de gravedad al ingreso&#44; la presencia de insuficiencia renal o card&#237;aca&#44; as&#237; como la corticoterapia prolongada previa se han identificado como factores de mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pocos trabajos han estudiado la mortalidad de los pacientes con EPOC en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Recientemente&#44; en una serie de 50 pacientes con EPOC y ventilaci&#243;n mec&#225;nica sin neumon&#237;a<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; con par&#225;metros de gravedad &#40;APACHE-II &#91;<span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology And Chronic Health Evolution-</span>II&#93; medio de 18 puntos&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> medio del 32&#37; del valor de referencia&#41;&#44; equiparables a otros estudios&#44; se observ&#243; una mortalidad bruta hospitalaria del 6&#37; y del 12&#37; si el seguimiento se prolongaba 4 semanas despu&#233;s del alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se estudiaron pacientes con EPOC y neumon&#237;a comunitaria grave&#44; la mortalidad bruta del subgrupo de pacientes ventilados fue del 23&#37;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En comparaci&#243;n&#44; estudios del mismo grupo objetivaron cifras muy superiores de mortalidad en otros grupos de pacientes ventilados&#46; La mortalidad global en pacientes con sida e insuficiencia respiratoria aguda fue del 55&#37;&#44; siendo factores pron&#243;sticos independientemente asociados a mayor mortalidad la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span> y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En este estudio&#44; la supervivencia mediana al alta de la UCI fue de 112 d&#237;as en los pacientes ventilados y 154 d&#237;as en los no ventilados&#46; En pacientes con hemopat&#237;as malignas e insuficiencia respiratoria aguda severa&#44; la mortalidad global fue del 79&#37;&#44; siendo factores pron&#243;sticos asociados a mortalidad la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; el trasplante de m&#233;dula &#243;sea y las complicaciones pulmonares dentro de los primeros 90 d&#237;as tras el trasplante de m&#233;dula &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s importante que estas cifras brutas&#44; la EPOC como causa de insuficiencia respiratoria aguda fue identificada como un factor independientemente asociado a menor mortalidad en pacientes ventilados<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; De toda la informaci&#243;n disponible en la actualidad se puede concluir que los pacientes con EPOC ventilados no s&#243;lo no presentan peor pron&#243;stico que otros grupos de pacientes&#44; sino que en algunos casos lo tienen mejor &#40;sida&#44; ARDS&#44; pacientes hematol&#243;gicos&#41;&#46; Los principales factores relacionados con el pron&#243;stico antes y tras la intubaci&#243;n son similares a otros grupos de pacientes&#46; La ventilaci&#243;n mec&#225;nica no es un factor independientemente asociado a peor pron&#243;stico en la historia natural de la EPOC&#46; Por tanto&#44; en la actualidad no hay evidencia alguna para considerar que la EPOC no es una enfermedad tributaria de intubaci&#243;n traqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica en situaciones de insuficiencia respiratoria de riesgo vital debidas a una agudizaci&#243;n&#46; Indudablemente&#44; esto ata&#241;e por igual a los pacientes que precisan ventilaci&#243;n no invasiva&#44; t&#233;cnica que ha modificado sustancialmente la necesidad de ventilar al paciente EPOC<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; y que debe realizarse en el contexto del &#225;rea de cuidados intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Realizamos una encuesta de opini&#243;n a m&#233;dicos intensivistas&#44; neum&#243;logos y m&#233;dicos de urgencias sobre el siguiente supuesto cl&#237;nico&#58; un paciente afectado de EPOC y que precisa ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#46; Propon&#237;amos 10 supuestos &#40;tabla 1&#41; y si alguno de estos supuestos por s&#237; solo o asociado ser&#237;a suficiente para denegar el ingreso en el servicio de medicina intensiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n03-13013566tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Obtuvimos alrededor de 100 respuestas por grupo y valoramos fundamentalmente la de los intensivistas&#44; ya que en nuestro medio hospitalario&#44; quien decide el ingreso en UCI es el m&#233;dico de intensivos&#46; A pesar de que la muestra no es representativa y las respuestas no tienen un valor estad&#237;stico significativo&#44; sirve como &#34;estado de opini&#243;n&#34;&#44; con todos los l&#237;mites que esto representa&#46; Dicho en otras palabras&#44; dependiendo de donde viva un paciente en estas circunstancias y del hospital que le corresponda y del m&#233;dico de guardia que est&#233; aquel d&#237;a&#44; ingresar&#225; y ser&#225; sometido a ventilaci&#243;n mec&#225;nica o no&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 puede apreciarse que los propios intensivistas manten&#237;an discrepancias en cuanto a si negar&#237;an el ingreso por alguno de estos supuestos&#46; Un 20&#37; negar&#237;a el ingreso si eran mayores de 80 a&#241;os o ten&#237;an un VEMS &#60; 25&#37;&#44; cuando se sabe que este dato&#44; por s&#237; solo&#44; no presenta ning&#250;n valor pron&#243;stico&#46; L&#243;gicamente&#44; el valor de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no tiene valor para negar el ingreso de un paciente afectado de EPOC y que precise ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n03-13013566tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Respuesta de los m&#233;dicos intensivistas a la pregunta de si negar&#237;an o no el ingreso del paciente en los 10 supuestos que se contemplan en la tabla 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Un 30&#37; negar&#237;a el ingreso si el paciente hab&#237;a estado ingresado dos o m&#225;s veces durante el &#250;ltimo a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; este porcentaje disminuye dr&#225;sticamente si el paciente ha ingresado s&#243;lo una vez a lo largo del &#250;ltimo a&#241;o&#46; Hay un peque&#241;o porcentaje de respuestas que negar&#237;an el ingreso del paciente si segu&#237;a siendo fumador activo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se pregunta por la calidad de vida la discrepancia todav&#237;a es mayor&#44; de tal forma que los encuestados dan m&#225;s valor a la calidad de vida medida por &#237;ndices que a la subjetiva que ofrece el propio enfermo&#46; As&#237;&#44; se puede ver en la figura 1 que las respuestas negativas son superiores cuando se mide la calidad de vida por &#237;ndices que si la valora el propio individuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es sorprendente la &#250;ltima respuesta&#44; donde se observa que a pesar de que el enfermo no quisiera ingresar un porcentaje cercano al 10&#37; lo ingresar&#237;a en contra de su voluntad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si comparamos intensivistas con neum&#243;logos y especialistas en urgencias &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; la disparidad todav&#237;a es mayor&#44; fundamentalmente con los m&#233;dicos de urgencias en comparaci&#243;n con intensivistas y neum&#243;logos&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; un 45&#37; de los m&#233;dicos de urgencias negar&#237;a el ingreso de este paciente si el VEMS &#60; 25&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n03-13013566tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Respuesta de los m&#233;dicos por especialidades a la pregunta de si negar&#237;an o no el ingreso del paciente en los 10 supuestos que se contemplan en la tabla 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LOS DESEOS DEL PACIENTE</span></p><p class="elsevierStylePara">Las sociedades cient&#237;ficas tratan de encontrar criterios un&#225;nimes&#44; basados en factores pron&#243;sticos&#44; que permitan decidir el ingreso en la UCI y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en pacientes afectados de EPOC y que garanticen un trato igualitario de estos pacientes&#44; respetando el principio &#233;tico de justicia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de estos criterios&#44; a la hora de decidir el ingreso en UCI y la aplicaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; ser&#225; necesario conocer los deseos del enfermo&#44; de forma que respetemos asimismo el principio &#233;tico de la autonom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Este principio reconoce que el enfermo tiene derecho a decidir incluso el negarse a recibir tratamiento&#44; a pesar de su indicaci&#243;n&#46; Para poder adoptar decisiones realmente aut&#243;nomas&#44; es preciso que el paciente sea competente&#44; tenga una correcta informaci&#243;n y no exista ning&#250;n tipo de coacci&#243;n sobre su decisi&#243;n&#46; Evidentemente&#44; estas decisiones deben guardar una coherencia con la escala de valores o proyecto de vida del paciente&#44; debi&#233;ndose sospechar de decisiones que no se enmarquen en ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de situaciones en las que debemos decidir una actitud terap&#233;utica agresiva en estos pacientes&#44; el enfermo no est&#225; en situaci&#243;n de recibir ni asimilar una correcta informaci&#243;n y su competencia para decidir en funci&#243;n de esta informaci&#243;n acostumbra estar mermada<span class="elsevierStyleSup">19</span> o sus decisiones pueden estar coaccionadas por la situaci&#243;n&#44; etc&#46; Ser&#237;a&#44; pues&#44; ideal informar con tiempo y conocer de forma anticipada los deseos de estos enfermos respecto a determinadas actitudes que deber&#237;an tomarse en un futuro&#44; cuando ellos no sean competentes para decidir&#46; Para ello diversos autores han propuesto la creaci&#243;n de directrices anticipadas o de procedimiento&#44; consistentes en manifestar con anterioridad a la situaci&#243;n aguda los deseos en cuestiones relacionadas con la salud y sus cuidados o tratamientos<span class="elsevierStyleSup">20-21</span>&#46; Evidentemente ello es m&#225;s factible de realizar en enfermedades cr&#243;nicas como la EPOC&#44; cuya evoluci&#243;n proporciona un amplio margen de tiempo para una correcta informaci&#243;n&#44; cara a que el enfermo pueda preguntar y entender su enfermedad&#44; sus complicaciones&#44; las opciones terap&#233;uticas&#44; etc&#46;&#44; poder decidir y que el m&#233;dico conozca estas decisiones&#46; Nuestra sociedad conf&#237;a tradicionalmente esta toma de decisiones a la familia&#44; aunque diversos estudios muestren que &#233;sta no siempre decide como lo habr&#237;a hecho el enfermo para s&#237; mismo<span class="elsevierStyleSup">22-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si queremos fomentar la autonom&#237;a en estos pacientes haci&#233;ndoles part&#237;cipes de las decisiones m&#233;dicas que les afectan&#44; es necesario saber si poseen informaci&#243;n que les permita tomarlas&#46; Dado que no conoc&#237;amos esta variable&#44; pilar b&#225;sico para las decisiones aut&#243;nomas&#44; decidimos realizar un estudio prospectivo basado en preguntas con respuestas cerradas&#44; en un grupo de pacientes cr&#243;nicos&#44; concretamente afectados de EPOC&#44; cuando &#233;stos se encontraban en fase estable de su enfermedad&#44; valorando no solamente el grado de informaci&#243;n que pose&#237;an de su enfermedad y de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica como opci&#243;n de tratamiento&#44; sino que tambi&#233;n valoramos sus deseos de informaci&#243;n y participaci&#243;n en cuestiones relacionadas con su salud y su opini&#243;n sobre el hecho de poder manifestarlas con anticipaci&#243;n al episodo agudo&#46; Se analizaron las variables asociadas a un mal conocimiento de la enfermedad y las asociadas al deseo de informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se entrevist&#243; a un total de 78 enfermos diagnosticados de EPOC que acud&#237;an a consultas externas para visita programada con su neum&#243;logo&#46; La edad media fue de 69&#44;2 &#40;8&#44;6&#41; a&#241;os&#44; un 90&#37; era var&#243;n&#44; el 91&#37; ten&#237;a &#250;nicamente estudios primarios o no ten&#237;a estudios&#44; un 78&#37; conviv&#237;a con alg&#250;n familiar&#44; el tiempo medio de evoluci&#243;n de la enfermedad fue de 16&#44;1 &#40;14&#44;3&#41; a&#241;os&#44; el VEMS fue del 29&#44;4&#37; &#40;9&#44;6&#41; del te&#243;rico&#44; un 49&#37; recib&#237;a oxigenoterapia domiciliaria y el 32&#37; hab&#237;a ingresado previamente en una UCI a causa de su enfermedad&#44; habiendo recibido todos ellos ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el ingreso&#46; La calidad de vida percibida fue de 7&#44;3 &#40;2&#44;3&#41; puntos en una escala de 10 puntos&#44; donde el 10 correspond&#237;a a una calidad de vida percibida muy buena y el 0 a una muy mala&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al conocimiento de la enfermedad&#44; un 92&#37; sab&#237;a que presentaba una enfermedad cr&#243;nica y el 63&#37; que &#233;sta ser&#237;a evolutiva en el tiempo&#44; un 50&#37; pensaba que en el curso de su enfermedad respiratoria pod&#237;a requerir un ingreso en UCI&#44; aunque &#250;nicamente el 33&#37; fue capaz de explicar qu&#233; era la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; S&#243;lo el hecho de haber ingresado previamente en la UCI se relacion&#243; de forma estad&#237;sticamente significativa con creer que la enfermedad respiratoria pod&#237;a ser responsable de un nuevo ingreso en UCI &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al nivel de informaci&#243;n&#44; un 54&#37; ten&#237;a la impresi&#243;n de estar bien informado y del 46&#37; restante s&#243;lo un 39&#37; desear&#237;a recibir m&#225;s informaci&#243;n de la que ten&#237;a&#46; No encontramos factores asociados al deseo de informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n al deseo de involucrarse en las decisiones sobre su propia salud&#44; la mayor&#237;a de enfermos aceptar&#237;a alguna forma de planificaci&#243;n para el futuro&#44; especialmente con la designaci&#243;n de un representante que tomar&#237;a las decisiones por &#233;l&#44; el 91&#37; confi&#225;ndoselo a alg&#250;n familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; con las limitaciones de la peque&#241;a muestra estudiada y en el &#225;mbito del estudio&#44; se puede llegar a la conclusi&#243;n de la falta de informaci&#243;n que poseen estos enfermos acerca de su enfermedad&#44; sobre la evoluci&#243;n esperada y las posibles complicaciones&#44; as&#237; como de los tratamientos agresivos que pueden llegar a ser necesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La evidencia cient&#237;fica avala que no se debe restringir el ingreso en los servicios de medicina intensiva a los pacientes EPOC descompensados que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; y que en la actualidad son descriminados negativamente&#46; El &#250;nico impedimento para su ingreso es la decisi&#243;n del propio paciente&#44; decisi&#243;n que debe estar basada en una correcta informaci&#243;n proporcionada por su m&#233;dico responsable&#46; Por otro lado&#44; este documento no puede contemplar toda la patolog&#237;a subyacente que puede acompa&#241;ar al paciente con EPOC&#44; y en este caso la decisi&#243;n deber&#225; ser individualizada en funci&#243;n del pron&#243;stico&#44; evidencia cient&#237;fica y deseos de los pacientes&#46; Hacen falta estudios que determinen claramente cu&#225;les son los factores asociados a la EPOC que determinan mal pron&#243;stico cuando requiere ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "64v25n03a13013566pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:3 [
      0 => array:6 [
        "identificador" => "tbl1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v25n03-13013566tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 193
                  "imagenAncho" => 376
                  "imagenTamanyo" => 12103
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      1 => array:6 [
        "identificador" => "tbl2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v25n03-13013566tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 563
                  "imagenAncho" => 750
                  "imagenTamanyo" => 18790
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      2 => array:6 [
        "identificador" => "tbl3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v25n03-13013566tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 564
                  "imagenAncho" => 750
                  "imagenTamanyo" => 15962
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:23 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Fundamentos de bioética, parte I. Madrid: Eudema Universidad, 1989."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Gracia D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Principles of biomedical ethics. (3.ª ed.). Nueva York: Oxford University Press, 1989."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Beuchamp TL"
                            1 => "Childress JF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hacia la elaboraci&#243;n de criterios de ingreso en los servicios de medicina intensiva&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Solsona JF"
                            1 => "Abizanda R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Intensiva"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "72"
                        "paginaFinal" => "73"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "La variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Delgado R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Revista de Calidad Asistencial"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "177"
                        "paginaFinal" => "183"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Variaciones en la pr&#225;ctica m&#233;dica&#58; importancia&#44; causas e implicaciones&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Mari&#243;n J"
                            1 => "Peir&#243; S"
                            2 => "M&#225;rquez S"
                            3 => "Meneu R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "110"
                        "paginaInicial" => "382"
                        "paginaFinal" => "390"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "De la efectividad cl&#237;nica a la eficiencia social&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Ort&#250;n V"
                            1 => "Rodr&#237;guez F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "385"
                        "paginaFinal" => "388"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pulmonary complications in patients with haematological malignancies treated at a respiratory ICU&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Ewig S"
                            1 => "Torres A"
                            2 => "Riquelme R"
                            3 => "El-Ebiary M"
                            4 => "Rovira M"
                            5 => "Carreras E et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "116"
                        "paginaFinal" => "122"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9701425"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Estimation of direct cost and resource allocation in intensive care&#58; correlation with Omega system&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Sznajder M"
                            1 => "Leleu G"
                            2 => "Buonamico G"
                            3 => "Auvert B"
                            4 => "Aegerter P"
                            5 => "Merli&#232;re Y et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "582"
                        "paginaFinal" => "589"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9681780"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Survival following mechanical ventilation for acute respiratory failure in adult men&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Stauffer JL"
                            1 => "Fayter NA"
                            2 => "Graves B"
                            3 => "Cromb M"
                            4 => "Lynch JC"
                            5 => "Goebel P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "1222"
                        "paginaFinal" => "1229"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8404197"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Arterial oxygenation does not predict the outcome of patients with acute respiratory failure needing mechanical ventilation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Jim&#233;nez P"
                            1 => "Torres A"
                            2 => "Roca J"
                            3 => "Cobos A"
                            4 => "Rodr&#237;guez-Rois&#237;n R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "730"
                        "paginaFinal" => "735"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8005257"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "The outcome of prolonged mechanical ventilation in elderly patients: are the efforts worthwhile? Age Ageing 1996; 25: 353-356."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Meinders AJ"
                            1 => "Van der Hoeven JG"
                            2 => "Meinders AE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and mechanical ventilation&#58; a reevaluation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Moran JL"
                            1 => "Green JV"
                            2 => "Homan SD"
                            3 => "Leeson RJ"
                            4 => "Leppard PI&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "71"
                        "paginaFinal" => "78"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9428546"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Seneff MG"
                            1 => "Wagner DP"
                            2 => "Wagner RP"
                            3 => "Zimmerman JE"
                            4 => "Knaus WA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "274"
                        "paginaInicial" => "1852"
                        "paginaFinal" => "1857"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7500534"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ventilation in a Birmingham intensive care unit 1993-1995&#58; outcome for patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Hill AT"
                            1 => "Hopkinson RB"
                            2 => "Stableforth DE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "92"
                        "paginaInicial" => "156"
                        "paginaFinal" => "161"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9616505"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease &#40;COPD&#41; requiring mechanical ventilation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Soler N"
                            1 => "Torres A"
                            2 => "Ewig S"
                            3 => "Gonz&#225;lez J"
                            4 => "Celis R"
                            5 => "El-Ebiary M et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.157.5.9711044"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "157"
                        "paginaInicial" => "1498"
                        "paginaFinal" => "1505"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9603129"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Community-acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease&#58; a spanish multicenter study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Torres A"
                            1 => "Dorca J"
                            2 => "Zalaca&#237;n R"
                            3 => "Bello S"
                            4 => "El-Ebiary M"
                            5 => "Molinos L et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.154.5.8912764"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "154"
                        "paginaInicial" => "1456"
                        "paginaFinal" => "1461"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8912764"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Aetiology and prognostic factors of patients with AIDS presenting life-threatening acute respiratory failure&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Torres A"
                            1 => "El-Ebiary M"
                            2 => "Marrades R"
                            3 => "Mir&#243; JM"
                            4 => "Gatell JM"
                            5 => "S&#225;nchez-Nieto JM et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "1922"
                        "paginaFinal" => "1928"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8620963"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A consensus conference report&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung diseas&#46;e"
                            1 => "COP&#46;D"
                            2 => "and nocturnal hypoventilation&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "116"
                        "paginaInicial" => "521"
                        "paginaFinal" => "534"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453883"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Participación del enfermo crítico en la toma de decisiones. En: Net A, editor. Ética y costes en medicina intensiva. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1996; 214-225."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Abizanda R"
                            1 => "Miravet V"
                            2 => "Teruel C"
                            3 => "Heras A"
                            4 => "Alcal&#225;-Zamora JA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Personal directions for care at the end of life&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Bok S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM197608122950706"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1976"
                        "volumen" => "295"
                        "paginaInicial" => "367"
                        "paginaFinal" => "369"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/934226"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Advance directives for medical care&#58; a case for greater use&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Emanuel LL"
                            1 => "Barry MJ"
                            2 => "Stoeckle JD"
                            3 => "Ettelson LM"
                            4 => "Emanuel EJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199103283241305"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "324"
                        "paginaInicial" => "889"
                        "paginaFinal" => "895"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2000111"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Physicians&#39; and spouses&#39; predictions of elderly patients&#39; resuscitation preferences&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Uhlmann RF"
                            1 => "Pearlman RA"
                            2 => "Cain KC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Gerontol"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "115"
                        "paginaFinal" => "121"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A comparison of patient&#44; family&#44; and physician assessments of the value of medical intensive care&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Danis M"
                            1 => "Gerrety MS"
                            2 => "Southerland LI"
                            3 => "Patrick DL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "594"
                        "paginaFinal" => "600"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3371024"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02105691/0000002500000003/v0_201212111755/13013566/v0_201212111756/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "16"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culo especial"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000002500000003/v0_201212111755/13013566/v0_201212111756/es/64v25n03a13013566pdf001.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13013566?idApp=WMIE"
]
Compartir
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Los criterios de ingreso en UCI del paciente con EPOC. Documento de reflexión SEMICYUC-SEPAR
Criteria for admission to the intensive care unit of patients with EPOC. A SEMICYUC-SEPAR document
JF. Solsonaa, G. Miróa, A. Ferrerb, L. Cabréa, A. Torresa
a Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias.
b Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.
Leído
3486
Veces
se ha leído el artículo
714
Total PDF
2772
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:19 [
  "pii" => "13013566"
  "issn" => "02105691"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2001-03-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Med Intensiva. 2001;25:107-12"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 8820
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 153
      "HTML" => 6719
      "PDF" => 1948
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "13013567"
    "issn" => "02105691"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2001-03-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2001;25:113-23"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 182801
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 648
        "HTML" => 170296
        "PDF" => 11857
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#58; riesgos&#44; problemas y nuevos conceptos"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "113"
          "paginaFinal" => "123"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Ventilator-associated pneumonia&#58; risks&#44; problems and new concepts"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "JJ Guardiola, X Sarmiento, J Rello"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "JJ"
              "apellidos" => "Guardiola"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "X"
              "apellidos" => "Sarmiento"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "J"
              "apellidos" => "Rello"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13013567?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000002500000003/v0_201212111755/13013567/v0_201212111756/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "13013565"
    "issn" => "02105691"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2001-03-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2001;25:101-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5166
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 134
        "HTML" => 4275
        "PDF" => 757
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Reagudizaci&#243;n en la EPOC con oxigenoterapia domiciliaria&#46; UCI y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; &#191;Tenemos respuestas&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "101"
          "paginaFinal" => "106"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Aggravation of EPOC with domiciliary oxygen therapy&#46; The intensive care unit and mechanical ventilation&#46; Do we have answers&#63;"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "JM A&#241;&#243;n Elizalde, A Garc&#237;a de Lorenzo y Mateos, MP Escuela Geric&#243;"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "JM"
              "apellidos" => "A&#241;&#243;n Elizalde"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "A"
              "apellidos" => "Garc&#237;a de Lorenzo y Mateos"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "MP"
              "apellidos" => "Escuela Geric&#243;"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13013565?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000002500000003/v0_201212111755/13013565/v0_201212111755/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:11 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Los criterios de ingreso en UCI del paciente con EPOC&#46; Documento de reflexi&#243;n SEMICYUC-SEPAR"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "107"
        "paginaFinal" => "112"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "JF Solsona, G Mir&#243;, A Ferrer, L Cabr&#233;, A Torres"
        "autores" => array:5 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "JF"
            "apellidos" => "Solsona"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "G"
            "apellidos" => "Mir&#243;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "A"
            "apellidos" => "Ferrer"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "Iniciales" => "L"
            "apellidos" => "Cabr&#233;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "Iniciales" => "A"
            "apellidos" => "Torres"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Criteria for admission to the intensive care unit of patients with EPOC&#46; A SEMICYUC-SEPAR document"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNDAMENTOS &#201;TICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n cl&#225;sica de la &#233;tica m&#233;dica ha radicado en ser una &#233;tica de c&#243;digo &#250;nico&#46; Es decir&#44; los valores morales eran objetivos&#44; conocidos por todos y exigibles a todos por igual&#46; Hoy d&#237;a se considera a la conciencia como el reducto de la decisi&#243;n moral&#44; y por lo tanto puede suceder que distintas conciencias lleguen a diferentes soluciones del mismo problema moral<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; con lo que estamos ante una situaci&#243;n de &#233;tica de c&#243;digo m&#250;ltiple&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto conllevar&#237;a el peligro de que la &#233;tica no se podr&#237;a fundamentar&#44; ya que&#44; en &#250;ltima instancia&#44; ser&#237;a una cuesti&#243;n de opciones personales&#46; Sin embargo&#44; en la &#233;tica no todo es subjetivo y existen unos deberes primarios&#44; unos deberes <span class="elsevierStyleItalic">prima facie</span>&#44; asumibles por todos los seres racionales que forman parte de este mundo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos principios son el principio de no-maleficencia&#44; yo no puedo hacer mal a otro&#59; el principio de beneficencia&#44; tengo que socorrer en ciertas circunstancias&#59; el principio de autonom&#237;a&#44; hay que respetar la libertad&#44; la conciencia de las personas&#44; y el principio de justicia&#44; hay que tratar a todos por igual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este &#250;ltimo principio&#44; en nuestro medio sanitario&#44; debe asegurar una equidad en el tratamiento&#44; de tal manera que pacientes con id&#233;nticas patolog&#237;as deben ser tratados en igual medida&#44; independientemente de las instituciones sanitarias en que se realicen<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es por esto que hay que promover iniciativas de hacer expl&#237;citos criterios de ingreso por patolog&#237;as en la sociedad cient&#237;fica correspondiente&#44; pero su desarrollo ser&#225; dif&#237;cil por no existir enfermedades sino pacientes con una determinada enfermedad&#44; que puede ser completamente diferente que otro paciente con la misma enfermedad&#44; a&#250;n m&#225;s&#44; en sociedades cient&#237;ficas como la de intensivos en que sus profesionales atienden a un grupo de pacientes muy heterog&#233;neos&#46; De todas formas la pr&#225;ctica cl&#237;nica nos ense&#241;a que una de las estrategias para disminuir la variabilidad consiste en investigar sobre la efectividad de los procedimientos y difundir los resultados&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de protocolos y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En este sentido coinciden financieros&#44; profesionales de la salud y pacientes y que s&#243;lo es abordable desde perspectivas cient&#237;ficas de la variabilidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disminuci&#243;n de la variabilidad es uno de los pasos fundamentales para que otro individuo pueda beneficiarse de la atenci&#243;n m&#233;dica con el consiguiente incremento de la eficiencia social del sistema sanitario<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas formas&#44; en la pr&#225;ctica hospitalaria existe una gran tendencia a la reglamentaci&#243;n casu&#237;stica&#44; y en tal sentido los &#34;protocolos&#34; de actuaci&#243;n pueden suponer un veh&#237;culo para consolidar los avances&#44; m&#225;s a&#250;n si est&#225;n apoyados por la sociedad cient&#237;fica correspondiente&#46; Tambi&#233;n la implantaci&#243;n de comit&#233;s de &#233;tica hospitalaria&#44; con car&#225;cter meramente consultivo&#44; coadyuva a que todos los elementos de la sanidad participen en las decisiones y en la formaci&#243;n de actitudes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo vamos a revisar la evidencia cient&#237;fica que avala el ingreso del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; cuando precisa ingreso en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; por necesitar ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En segundo lugar&#44; presentaremos un estudio sobre variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica a la hora de proponer el ingreso de estos pacientes en las UCI&#46; En tercer y &#250;ltimo lugar&#44; presentaremos un estudio sobre las opciones personales de los pacientes con EPOC&#44; as&#237; como la informaci&#243;n que poseen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA EVIDENCIA CIENT&#205;FICA</span></p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; los pacientes con EPOC han sido considerados como poco tributarios de ser ventilados mec&#225;nicamente en caso de una agudizaci&#243;n grave con riesgo vital inminente&#46; Esta concepci&#243;n se basa en la creencia de que&#44; cuando en un paciente con EPOC se plantea la ventilaci&#243;n mec&#225;nica como medida de soporte vital&#44; se encuentran en fases terminales de su enfermedad&#46; Sin embargo&#44; esta creencia no se basa en evidencia alguna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como medida de soporte vital en pacientes graves&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica asocia una mortalidad bruta elevada&#46; En general&#44; la mortalidad global de pacientes ventilados se sit&#250;a alrededor del 35-40&#37;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; M&#225;s importante que estos valores&#44; que dependen del tipo y gravedad de los pacientes estudiados&#44; son los factores pron&#243;sticos&#46; Diferentes estudios coinciden en que la edad avanzada&#44; la reanimaci&#243;n cardiopulmonar como causa de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; el n&#250;mero de fallos org&#225;nicos al ingreso en la UCI y la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica son factores asociados al incremento de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; Por el contrario&#44; la insuficiencia respiratoria postoperatoria&#44; las intoxicaciones y la EPOC agudizada como causa de ventilaci&#243;n mec&#225;nica se asocian a mejor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se analizan los factores pron&#243;sticos de pacientes con EPOC ingresados en UCI&#44; si bien el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la presencia de traqueotom&#237;a son factores asociados a estancia prolongada en la UCI y el hospital&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no es en s&#237; un factor independientemente asociado a menor supervivencia hospitalaria o en un per&#237;odo de varios meses tras el alta hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; El propio ingreso en una UCI&#44; la estancia hospitalaria prolongada previa al ingreso en aqu&#233;lla&#44; la edad y par&#225;metros relativos al mal estado general previo&#44; caso de las concentraciones plasm&#225;ticas de alb&#250;mina&#44; se identificaron como factores de mal pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se estudian pacientes con EPOC y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; se repiten los mismos factores pron&#243;sticos que en otros grupos de pacientes&#46; As&#237;&#44; el ingreso tras un paro cardiorrespiratorio&#44; un mayor &#237;ndice de gravedad al ingreso&#44; la presencia de insuficiencia renal o card&#237;aca&#44; as&#237; como la corticoterapia prolongada previa se han identificado como factores de mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pocos trabajos han estudiado la mortalidad de los pacientes con EPOC en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Recientemente&#44; en una serie de 50 pacientes con EPOC y ventilaci&#243;n mec&#225;nica sin neumon&#237;a<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; con par&#225;metros de gravedad &#40;APACHE-II &#91;<span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology And Chronic Health Evolution-</span>II&#93; medio de 18 puntos&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> medio del 32&#37; del valor de referencia&#41;&#44; equiparables a otros estudios&#44; se observ&#243; una mortalidad bruta hospitalaria del 6&#37; y del 12&#37; si el seguimiento se prolongaba 4 semanas despu&#233;s del alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se estudiaron pacientes con EPOC y neumon&#237;a comunitaria grave&#44; la mortalidad bruta del subgrupo de pacientes ventilados fue del 23&#37;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En comparaci&#243;n&#44; estudios del mismo grupo objetivaron cifras muy superiores de mortalidad en otros grupos de pacientes ventilados&#46; La mortalidad global en pacientes con sida e insuficiencia respiratoria aguda fue del 55&#37;&#44; siendo factores pron&#243;sticos independientemente asociados a mayor mortalidad la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span> y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En este estudio&#44; la supervivencia mediana al alta de la UCI fue de 112 d&#237;as en los pacientes ventilados y 154 d&#237;as en los no ventilados&#46; En pacientes con hemopat&#237;as malignas e insuficiencia respiratoria aguda severa&#44; la mortalidad global fue del 79&#37;&#44; siendo factores pron&#243;sticos asociados a mortalidad la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; el trasplante de m&#233;dula &#243;sea y las complicaciones pulmonares dentro de los primeros 90 d&#237;as tras el trasplante de m&#233;dula &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s importante que estas cifras brutas&#44; la EPOC como causa de insuficiencia respiratoria aguda fue identificada como un factor independientemente asociado a menor mortalidad en pacientes ventilados<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; De toda la informaci&#243;n disponible en la actualidad se puede concluir que los pacientes con EPOC ventilados no s&#243;lo no presentan peor pron&#243;stico que otros grupos de pacientes&#44; sino que en algunos casos lo tienen mejor &#40;sida&#44; ARDS&#44; pacientes hematol&#243;gicos&#41;&#46; Los principales factores relacionados con el pron&#243;stico antes y tras la intubaci&#243;n son similares a otros grupos de pacientes&#46; La ventilaci&#243;n mec&#225;nica no es un factor independientemente asociado a peor pron&#243;stico en la historia natural de la EPOC&#46; Por tanto&#44; en la actualidad no hay evidencia alguna para considerar que la EPOC no es una enfermedad tributaria de intubaci&#243;n traqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica en situaciones de insuficiencia respiratoria de riesgo vital debidas a una agudizaci&#243;n&#46; Indudablemente&#44; esto ata&#241;e por igual a los pacientes que precisan ventilaci&#243;n no invasiva&#44; t&#233;cnica que ha modificado sustancialmente la necesidad de ventilar al paciente EPOC<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; y que debe realizarse en el contexto del &#225;rea de cuidados intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Realizamos una encuesta de opini&#243;n a m&#233;dicos intensivistas&#44; neum&#243;logos y m&#233;dicos de urgencias sobre el siguiente supuesto cl&#237;nico&#58; un paciente afectado de EPOC y que precisa ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#46; Propon&#237;amos 10 supuestos &#40;tabla 1&#41; y si alguno de estos supuestos por s&#237; solo o asociado ser&#237;a suficiente para denegar el ingreso en el servicio de medicina intensiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n03-13013566tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Obtuvimos alrededor de 100 respuestas por grupo y valoramos fundamentalmente la de los intensivistas&#44; ya que en nuestro medio hospitalario&#44; quien decide el ingreso en UCI es el m&#233;dico de intensivos&#46; A pesar de que la muestra no es representativa y las respuestas no tienen un valor estad&#237;stico significativo&#44; sirve como &#34;estado de opini&#243;n&#34;&#44; con todos los l&#237;mites que esto representa&#46; Dicho en otras palabras&#44; dependiendo de donde viva un paciente en estas circunstancias y del hospital que le corresponda y del m&#233;dico de guardia que est&#233; aquel d&#237;a&#44; ingresar&#225; y ser&#225; sometido a ventilaci&#243;n mec&#225;nica o no&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 puede apreciarse que los propios intensivistas manten&#237;an discrepancias en cuanto a si negar&#237;an el ingreso por alguno de estos supuestos&#46; Un 20&#37; negar&#237;a el ingreso si eran mayores de 80 a&#241;os o ten&#237;an un VEMS &#60; 25&#37;&#44; cuando se sabe que este dato&#44; por s&#237; solo&#44; no presenta ning&#250;n valor pron&#243;stico&#46; L&#243;gicamente&#44; el valor de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no tiene valor para negar el ingreso de un paciente afectado de EPOC y que precise ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n03-13013566tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Respuesta de los m&#233;dicos intensivistas a la pregunta de si negar&#237;an o no el ingreso del paciente en los 10 supuestos que se contemplan en la tabla 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Un 30&#37; negar&#237;a el ingreso si el paciente hab&#237;a estado ingresado dos o m&#225;s veces durante el &#250;ltimo a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; este porcentaje disminuye dr&#225;sticamente si el paciente ha ingresado s&#243;lo una vez a lo largo del &#250;ltimo a&#241;o&#46; Hay un peque&#241;o porcentaje de respuestas que negar&#237;an el ingreso del paciente si segu&#237;a siendo fumador activo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se pregunta por la calidad de vida la discrepancia todav&#237;a es mayor&#44; de tal forma que los encuestados dan m&#225;s valor a la calidad de vida medida por &#237;ndices que a la subjetiva que ofrece el propio enfermo&#46; As&#237;&#44; se puede ver en la figura 1 que las respuestas negativas son superiores cuando se mide la calidad de vida por &#237;ndices que si la valora el propio individuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es sorprendente la &#250;ltima respuesta&#44; donde se observa que a pesar de que el enfermo no quisiera ingresar un porcentaje cercano al 10&#37; lo ingresar&#237;a en contra de su voluntad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si comparamos intensivistas con neum&#243;logos y especialistas en urgencias &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; la disparidad todav&#237;a es mayor&#44; fundamentalmente con los m&#233;dicos de urgencias en comparaci&#243;n con intensivistas y neum&#243;logos&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; un 45&#37; de los m&#233;dicos de urgencias negar&#237;a el ingreso de este paciente si el VEMS &#60; 25&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n03-13013566tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Respuesta de los m&#233;dicos por especialidades a la pregunta de si negar&#237;an o no el ingreso del paciente en los 10 supuestos que se contemplan en la tabla 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LOS DESEOS DEL PACIENTE</span></p><p class="elsevierStylePara">Las sociedades cient&#237;ficas tratan de encontrar criterios un&#225;nimes&#44; basados en factores pron&#243;sticos&#44; que permitan decidir el ingreso en la UCI y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en pacientes afectados de EPOC y que garanticen un trato igualitario de estos pacientes&#44; respetando el principio &#233;tico de justicia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de estos criterios&#44; a la hora de decidir el ingreso en UCI y la aplicaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; ser&#225; necesario conocer los deseos del enfermo&#44; de forma que respetemos asimismo el principio &#233;tico de la autonom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Este principio reconoce que el enfermo tiene derecho a decidir incluso el negarse a recibir tratamiento&#44; a pesar de su indicaci&#243;n&#46; Para poder adoptar decisiones realmente aut&#243;nomas&#44; es preciso que el paciente sea competente&#44; tenga una correcta informaci&#243;n y no exista ning&#250;n tipo de coacci&#243;n sobre su decisi&#243;n&#46; Evidentemente&#44; estas decisiones deben guardar una coherencia con la escala de valores o proyecto de vida del paciente&#44; debi&#233;ndose sospechar de decisiones que no se enmarquen en ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de situaciones en las que debemos decidir una actitud terap&#233;utica agresiva en estos pacientes&#44; el enfermo no est&#225; en situaci&#243;n de recibir ni asimilar una correcta informaci&#243;n y su competencia para decidir en funci&#243;n de esta informaci&#243;n acostumbra estar mermada<span class="elsevierStyleSup">19</span> o sus decisiones pueden estar coaccionadas por la situaci&#243;n&#44; etc&#46; Ser&#237;a&#44; pues&#44; ideal informar con tiempo y conocer de forma anticipada los deseos de estos enfermos respecto a determinadas actitudes que deber&#237;an tomarse en un futuro&#44; cuando ellos no sean competentes para decidir&#46; Para ello diversos autores han propuesto la creaci&#243;n de directrices anticipadas o de procedimiento&#44; consistentes en manifestar con anterioridad a la situaci&#243;n aguda los deseos en cuestiones relacionadas con la salud y sus cuidados o tratamientos<span class="elsevierStyleSup">20-21</span>&#46; Evidentemente ello es m&#225;s factible de realizar en enfermedades cr&#243;nicas como la EPOC&#44; cuya evoluci&#243;n proporciona un amplio margen de tiempo para una correcta informaci&#243;n&#44; cara a que el enfermo pueda preguntar y entender su enfermedad&#44; sus complicaciones&#44; las opciones terap&#233;uticas&#44; etc&#46;&#44; poder decidir y que el m&#233;dico conozca estas decisiones&#46; Nuestra sociedad conf&#237;a tradicionalmente esta toma de decisiones a la familia&#44; aunque diversos estudios muestren que &#233;sta no siempre decide como lo habr&#237;a hecho el enfermo para s&#237; mismo<span class="elsevierStyleSup">22-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si queremos fomentar la autonom&#237;a en estos pacientes haci&#233;ndoles part&#237;cipes de las decisiones m&#233;dicas que les afectan&#44; es necesario saber si poseen informaci&#243;n que les permita tomarlas&#46; Dado que no conoc&#237;amos esta variable&#44; pilar b&#225;sico para las decisiones aut&#243;nomas&#44; decidimos realizar un estudio prospectivo basado en preguntas con respuestas cerradas&#44; en un grupo de pacientes cr&#243;nicos&#44; concretamente afectados de EPOC&#44; cuando &#233;stos se encontraban en fase estable de su enfermedad&#44; valorando no solamente el grado de informaci&#243;n que pose&#237;an de su enfermedad y de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica como opci&#243;n de tratamiento&#44; sino que tambi&#233;n valoramos sus deseos de informaci&#243;n y participaci&#243;n en cuestiones relacionadas con su salud y su opini&#243;n sobre el hecho de poder manifestarlas con anticipaci&#243;n al episodo agudo&#46; Se analizaron las variables asociadas a un mal conocimiento de la enfermedad y las asociadas al deseo de informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se entrevist&#243; a un total de 78 enfermos diagnosticados de EPOC que acud&#237;an a consultas externas para visita programada con su neum&#243;logo&#46; La edad media fue de 69&#44;2 &#40;8&#44;6&#41; a&#241;os&#44; un 90&#37; era var&#243;n&#44; el 91&#37; ten&#237;a &#250;nicamente estudios primarios o no ten&#237;a estudios&#44; un 78&#37; conviv&#237;a con alg&#250;n familiar&#44; el tiempo medio de evoluci&#243;n de la enfermedad fue de 16&#44;1 &#40;14&#44;3&#41; a&#241;os&#44; el VEMS fue del 29&#44;4&#37; &#40;9&#44;6&#41; del te&#243;rico&#44; un 49&#37; recib&#237;a oxigenoterapia domiciliaria y el 32&#37; hab&#237;a ingresado previamente en una UCI a causa de su enfermedad&#44; habiendo recibido todos ellos ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el ingreso&#46; La calidad de vida percibida fue de 7&#44;3 &#40;2&#44;3&#41; puntos en una escala de 10 puntos&#44; donde el 10 correspond&#237;a a una calidad de vida percibida muy buena y el 0 a una muy mala&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al conocimiento de la enfermedad&#44; un 92&#37; sab&#237;a que presentaba una enfermedad cr&#243;nica y el 63&#37; que &#233;sta ser&#237;a evolutiva en el tiempo&#44; un 50&#37; pensaba que en el curso de su enfermedad respiratoria pod&#237;a requerir un ingreso en UCI&#44; aunque &#250;nicamente el 33&#37; fue capaz de explicar qu&#233; era la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; S&#243;lo el hecho de haber ingresado previamente en la UCI se relacion&#243; de forma estad&#237;sticamente significativa con creer que la enfermedad respiratoria pod&#237;a ser responsable de un nuevo ingreso en UCI &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al nivel de informaci&#243;n&#44; un 54&#37; ten&#237;a la impresi&#243;n de estar bien informado y del 46&#37; restante s&#243;lo un 39&#37; desear&#237;a recibir m&#225;s informaci&#243;n de la que ten&#237;a&#46; No encontramos factores asociados al deseo de informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n al deseo de involucrarse en las decisiones sobre su propia salud&#44; la mayor&#237;a de enfermos aceptar&#237;a alguna forma de planificaci&#243;n para el futuro&#44; especialmente con la designaci&#243;n de un representante que tomar&#237;a las decisiones por &#233;l&#44; el 91&#37; confi&#225;ndoselo a alg&#250;n familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; con las limitaciones de la peque&#241;a muestra estudiada y en el &#225;mbito del estudio&#44; se puede llegar a la conclusi&#243;n de la falta de informaci&#243;n que poseen estos enfermos acerca de su enfermedad&#44; sobre la evoluci&#243;n esperada y las posibles complicaciones&#44; as&#237; como de los tratamientos agresivos que pueden llegar a ser necesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La evidencia cient&#237;fica avala que no se debe restringir el ingreso en los servicios de medicina intensiva a los pacientes EPOC descompensados que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; y que en la actualidad son descriminados negativamente&#46; El &#250;nico impedimento para su ingreso es la decisi&#243;n del propio paciente&#44; decisi&#243;n que debe estar basada en una correcta informaci&#243;n proporcionada por su m&#233;dico responsable&#46; Por otro lado&#44; este documento no puede contemplar toda la patolog&#237;a subyacente que puede acompa&#241;ar al paciente con EPOC&#44; y en este caso la decisi&#243;n deber&#225; ser individualizada en funci&#243;n del pron&#243;stico&#44; evidencia cient&#237;fica y deseos de los pacientes&#46; Hacen falta estudios que determinen claramente cu&#225;les son los factores asociados a la EPOC que determinan mal pron&#243;stico cuando requiere ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "64v25n03a13013566pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:3 [
      0 => array:6 [
        "identificador" => "tbl1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v25n03-13013566tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 193
                  "imagenAncho" => 376
                  "imagenTamanyo" => 12103
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      1 => array:6 [
        "identificador" => "tbl2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v25n03-13013566tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 563
                  "imagenAncho" => 750
                  "imagenTamanyo" => 18790
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      2 => array:6 [
        "identificador" => "tbl3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v25n03-13013566tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 564
                  "imagenAncho" => 750
                  "imagenTamanyo" => 15962
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:23 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Fundamentos de bioética, parte I. Madrid: Eudema Universidad, 1989."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Gracia D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Principles of biomedical ethics. (3.ª ed.). Nueva York: Oxford University Press, 1989."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Beuchamp TL"
                            1 => "Childress JF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hacia la elaboraci&#243;n de criterios de ingreso en los servicios de medicina intensiva&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Solsona JF"
                            1 => "Abizanda R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Intensiva"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "72"
                        "paginaFinal" => "73"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "La variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Delgado R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Revista de Calidad Asistencial"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "177"
                        "paginaFinal" => "183"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Variaciones en la pr&#225;ctica m&#233;dica&#58; importancia&#44; causas e implicaciones&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Mari&#243;n J"
                            1 => "Peir&#243; S"
                            2 => "M&#225;rquez S"
                            3 => "Meneu R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "110"
                        "paginaInicial" => "382"
                        "paginaFinal" => "390"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "De la efectividad cl&#237;nica a la eficiencia social&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Ort&#250;n V"
                            1 => "Rodr&#237;guez F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "385"
                        "paginaFinal" => "388"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pulmonary complications in patients with haematological malignancies treated at a respiratory ICU&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Ewig S"
                            1 => "Torres A"
                            2 => "Riquelme R"
                            3 => "El-Ebiary M"
                            4 => "Rovira M"
                            5 => "Carreras E et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "116"
                        "paginaFinal" => "122"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9701425"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Estimation of direct cost and resource allocation in intensive care&#58; correlation with Omega system&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Sznajder M"
                            1 => "Leleu G"
                            2 => "Buonamico G"
                            3 => "Auvert B"
                            4 => "Aegerter P"
                            5 => "Merli&#232;re Y et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "582"
                        "paginaFinal" => "589"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9681780"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Survival following mechanical ventilation for acute respiratory failure in adult men&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Stauffer JL"
                            1 => "Fayter NA"
                            2 => "Graves B"
                            3 => "Cromb M"
                            4 => "Lynch JC"
                            5 => "Goebel P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "1222"
                        "paginaFinal" => "1229"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8404197"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Arterial oxygenation does not predict the outcome of patients with acute respiratory failure needing mechanical ventilation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Jim&#233;nez P"
                            1 => "Torres A"
                            2 => "Roca J"
                            3 => "Cobos A"
                            4 => "Rodr&#237;guez-Rois&#237;n R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "730"
                        "paginaFinal" => "735"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8005257"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "The outcome of prolonged mechanical ventilation in elderly patients: are the efforts worthwhile? Age Ageing 1996; 25: 353-356."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Meinders AJ"
                            1 => "Van der Hoeven JG"
                            2 => "Meinders AE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and mechanical ventilation&#58; a reevaluation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Moran JL"
                            1 => "Green JV"
                            2 => "Homan SD"
                            3 => "Leeson RJ"
                            4 => "Leppard PI&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "71"
                        "paginaFinal" => "78"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9428546"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Seneff MG"
                            1 => "Wagner DP"
                            2 => "Wagner RP"
                            3 => "Zimmerman JE"
                            4 => "Knaus WA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "274"
                        "paginaInicial" => "1852"
                        "paginaFinal" => "1857"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7500534"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ventilation in a Birmingham intensive care unit 1993-1995&#58; outcome for patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Hill AT"
                            1 => "Hopkinson RB"
                            2 => "Stableforth DE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "92"
                        "paginaInicial" => "156"
                        "paginaFinal" => "161"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9616505"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease &#40;COPD&#41; requiring mechanical ventilation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Soler N"
                            1 => "Torres A"
                            2 => "Ewig S"
                            3 => "Gonz&#225;lez J"
                            4 => "Celis R"
                            5 => "El-Ebiary M et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.157.5.9711044"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "157"
                        "paginaInicial" => "1498"
                        "paginaFinal" => "1505"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9603129"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Community-acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease&#58; a spanish multicenter study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Torres A"
                            1 => "Dorca J"
                            2 => "Zalaca&#237;n R"
                            3 => "Bello S"
                            4 => "El-Ebiary M"
                            5 => "Molinos L et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.154.5.8912764"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "154"
                        "paginaInicial" => "1456"
                        "paginaFinal" => "1461"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8912764"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Aetiology and prognostic factors of patients with AIDS presenting life-threatening acute respiratory failure&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Torres A"
                            1 => "El-Ebiary M"
                            2 => "Marrades R"
                            3 => "Mir&#243; JM"
                            4 => "Gatell JM"
                            5 => "S&#225;nchez-Nieto JM et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "1922"
                        "paginaFinal" => "1928"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8620963"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A consensus conference report&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung diseas&#46;e"
                            1 => "COP&#46;D"
                            2 => "and nocturnal hypoventilation&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "116"
                        "paginaInicial" => "521"
                        "paginaFinal" => "534"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453883"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Participación del enfermo crítico en la toma de decisiones. En: Net A, editor. Ética y costes en medicina intensiva. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1996; 214-225."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Abizanda R"
                            1 => "Miravet V"
                            2 => "Teruel C"
                            3 => "Heras A"
                            4 => "Alcal&#225;-Zamora JA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Personal directions for care at the end of life&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Bok S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM197608122950706"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1976"
                        "volumen" => "295"
                        "paginaInicial" => "367"
                        "paginaFinal" => "369"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/934226"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Advance directives for medical care&#58; a case for greater use&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Emanuel LL"
                            1 => "Barry MJ"
                            2 => "Stoeckle JD"
                            3 => "Ettelson LM"
                            4 => "Emanuel EJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199103283241305"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "324"
                        "paginaInicial" => "889"
                        "paginaFinal" => "895"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2000111"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Physicians&#39; and spouses&#39; predictions of elderly patients&#39; resuscitation preferences&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Uhlmann RF"
                            1 => "Pearlman RA"
                            2 => "Cain KC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Gerontol"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "115"
                        "paginaFinal" => "121"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A comparison of patient&#44; family&#44; and physician assessments of the value of medical intensive care&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Danis M"
                            1 => "Gerrety MS"
                            2 => "Southerland LI"
                            3 => "Patrick DL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "594"
                        "paginaFinal" => "600"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3371024"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02105691/0000002500000003/v0_201212111755/13013566/v0_201212111756/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "16"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culo especial"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000002500000003/v0_201212111755/13013566/v0_201212111756/es/64v25n03a13013566pdf001.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13013566?idApp=WMIE"
]
Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 33 12 45
2024 Octubre 171 61 232
2024 Septiembre 164 38 202
2024 Agosto 188 49 237
2024 Julio 181 43 224
2024 Junio 146 68 214
2024 Mayo 184 54 238
2024 Abril 159 57 216
2024 Marzo 149 36 185
2024 Febrero 134 50 184
2024 Enero 126 35 161
2023 Diciembre 147 52 199
2023 Noviembre 208 28 236
2023 Octubre 190 38 228
2023 Septiembre 179 32 211
2023 Agosto 125 19 144
2023 Julio 155 19 174
2023 Junio 128 16 144
2023 Mayo 5 7 12
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Idiomas
Medicina Intensiva
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?