Neumonía asociada a ventilación mecánica: riesgos, problemas y nuevos conceptos

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En pacientes intubados y ventilados mecánicamente, la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica es del 1% por día durante el primer mes de ventilación mecánica. La tasa de mortalidad de la neumonía asociada a ventilación mecánica puede superar el 50%, especialmente si en la infección participan microorganismos multirresistentes, como estafilococos resistentes a meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii, que son particularmente frecuentes en pacientes que han recibido previamente terapia antibiótica por neumonía asociada a ventilación mecánica. EXPOSICIONProcedimiento diagnóstico en la neumonía asociada a ventilación mecánica1El diagnóstico clínico se establece cuando el paciente presenta un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en la radiografía de tórax y, al menos, dos de los siguientes criterios: fiebre superior a 39 °C, secreciones traqueales purulentas, leucopenia o leucocitosis con desviación a izquierda (> 10% de bandas) o deterioro de la oxigenación (> 15% de disminución de la relación PaO2/FiO2). La traqueobronquitis purulenta puede distinguirse de la neumonía asociada a la ventilación mecánica por la ausencia de un infiltrado radiológico compatible. Esta definición clínica de neumonía tiene una alta sensibilidad, pero en los pacientes con otros procesos, incluyendo el infarto pulmonar, el edema pulmonar o la atelectasia, pueden confundirse con una neumonía adquirida en el hospital. El sobrediagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica es, por tanto, preocupante. En pacientes intubados y ventilados, se ha propuesto que una forma de solventar este problema es la evaluación bacteriológica cuantitativa de las muestras broncoscópicas de las infecciones de las vías respiratorias bajas. Los estudios microbiológicos se deberían comenzar con una tinción de Gram de las muestras respiratorias, dado que esto proporciona importantes datos que orientan en la elección inicial antibiótica. Una tinción positiva de Gram y, específicamente, la presencia de bacterias intracelulares pueden ser de gran ayuda en la selección inicial del antibiótico, aunque aproximadamente un tercio de los episodios causados por P. aeruginosa, así como la mayoría de pacientes que reciben esteroides, se asocia a tinciones negativas de Gram. Las principales técnicas para el diagnóstico en pacientes intubados son:1. Hemocultivos. Su sensibilidad en el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica resulta baja. Además, la especificidad también es baja, dado que la bacteriemia puede proceder simultáneamente de focos pulmonares y extrapulmonares (p. ej., una sepsis relacionada con un catéter intravascular). Los microorganismos que crecen en la sangre también deberían encontrarse en secreciones respiratorias antes de que puedan considerarse microorganismos causales de la neumonía.2. Cultivo y análisis del líquido pleural. En caso de derrame pleural paraneumónico importante, debería realizarse un toracocentesis a fin de excluir un empiema. Sin embargo, en la práctica este procedimiento resulta de poca ayuda en el aislamiento de agente etiológico.3. Toma de muestras no invasiva de secreciones respiratorias. Pueden obtenerse aspirados endotraqueales utilizando un catéter de aspiración estéril endotraqueal con una trampa colectora.4. Toma de muestras invasiva de secreciones respiratorias:a) Toma de muestras no broncoscópica (ciega) de vía aérea distal: Catéter telescopado protegido. Lavado broncoalveolar (BAL) protegido.b) Toma de muestras broncoscópica de la vía aérea distal: BAL. BAL protegido. Catéter telescopado.Los cultivos cuantitativos de secreciones respiratorias se han utilizado para definir si existe una neumonía (tabla 1).<img src="64v25n03-13013567tab01.gif"></img>La punción percutánea y aspiración con aguja fina es más probable que proporcione un diagnóstico específico en la neumonía bacteriana. Sin embargo, puede fracasar a la hora de poner de evidencia el diagnóstico microbiológico, aun a pesar de existir microbios en el parénquima pulmonar. Además, puede causar un alto grado de morbilidad: neumotórax (frecuente tras la punción) en pacientes no ventilados, por lo que está relativamente contraindicado en pacientes ventilados, y posiblemente de forma absoluta en los que están con PEEP. La obtención de muestras mediante aspiración a través del tubo endotraqueal es menos probable que proporcione el diagnóstico, ya que se coloniza rápidamente con flora oral. La correlación de los hallazgos con los microorganismos del parénquima es baja. La biopsia transbronquial es de ayuda en el diagnóstico de una infección oportunista invasiva. No tiene ningun valor, sin embargo, en el diagnóstico de neumonías nosocomiales no oportunistas, ya que las muestras están contaminadas de secreciones de la vía aérea superior. Aunque con esta técnica pueden existir barotrauma y hemorragia, se acostumbra tolerar bastante bien y su morbilidad asociada se espera que sea menor que la de la punción con aguja en el paciente ventilado y que recibe PEEP con una coagulación normal.La tinción de Gram puede ser de ayuda para orientar la terapia, pero no constituye un estándar de oro diagnóstico.La evaluación de la infección pulmonar es a menudo compleja, prefiriéndose en general una técnica agresiva. La elección entre la biopsia transbronquial o a cielo abierto depende de las condiciones del paciente y de la localización y carácter del proceso. A menudo el paciente no tolera la biopsia transbronquial, debido a la diátesis hemorrágica.En pacientes en los que existe alto índice de sospecha de virus, hongos o neumonía parasitaria, se prefiere el diagnóstico definitivo inmediato con tejido, la antibioterapia no debería postergarse en espera del resultado de la biopsia y un tratamiento durante 24 h no alterará el resultado del diagnóstico con biopsia de una neumonía fúngica, vírica o parasitaria.En el paciente adulto con leucemia aguda, la presencia de infiltrados pulmonares difusos requiere una estrategia más agresiva y temprana en comparación con el caso de infiltrados localizados, en los que la terapia empírica puede ser útil. Se ha demostrado la relativa seguridad de la biopsia transbronquial en pacientes ventilados (incluso con PEEP > 10 cmH2O).En el sida, la infeccion pulmonar constituye un desafio. Hoy parece que el diagnóstico de la neumonía secundaria a Pneumocystis carinii (PCP), la infeccion más frecuente de este grupo, puede realizarse mediante BAL en la mayoría de los pacientes. Combinando BAL, biopsia transbronquial y telescopado, se aumenta el rendimiento. El diagnóstico también se puede realizar mediante examen del esputo. Ya que los pacientes con sida pueden presentar neumonía a Pneumocystis carinii (PCP) incluso en ausencia de alteraciones en la radiografía de tórax, si existe un aumento de gradiente de oxígeno alveoloarterial significativo se recomienda una fibrobroncoscopia con BAL, catéter telescopado y biopsia tempranos. Los pacientes con PCP invariablemente presentan gamagrafía pulmonar con galio positiva, incluso aunque la radiografía sea normal.En general, cuanto más grave esté el paciente, más invasivas han de ser las técnicas diagnósticas, desde la punción aspiracion transtraqueal o transtorácica con aguja, el lavado broncoalveolar, la biopsia transbronquial hasta la biopsia pulmonar a cielo abierto. Pero en este subgrupo de enfermos se utiliza raramente la primera por la morbilidad asociada, que es inaceptablemente alta. Dado que a menudo se requiere tejido pulmonar para el diagnóstico, y la biopsia a cielo abierto garantiza virtualmente suficiente tejido, muchos expertos se decantan por ella, y precozmente. Otros son partidarios de una actitud más cauta. Se han publicado numerosos artículos sobre las ventajas diagnósticas relativas (sensibilidad, especificidad y valor predictivo) de diferentes técnicas de toma de muestras en el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Esta estrategia es controvertida, porque se basa en definir una concentración microbiológica límite (unidades formadoras de colonias, o ufc) para distinguir la neumonía asociada a ventilación mecánica de la colonización traqueal (103 ufc/ml en el caso del catéter telescopado protegido; 104 ufc/ml en el caso del BAL, y 105 ufc/ml en el caso de la aspiración endotraqueal). La especificidad global de estos puntos de corte para el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica es de hasta el 90% en la mayor parte de las series. Aunque las concentraciones por encima de estos puntos de corte son altamente específicas, concentraciones inferiores pueden ser clínicamente significativas en algunos casos, como pacientes que reciben una dosis de un nuevo antibiótico ante la sospecha clínica de neumonía antes de la toma de muestras de secreciones respiratorias. La exposición a nuevos antibióticos es el factor principal que, con mayor frecuencia, reduce la concentración bacteriana de los organismos en los cultivos, induciendo erróneamente al clínico a establecer un diagnóstico de colonización. Algunos investigadores han propuesto esperar de 24 a 48 h en pacientes con sospecha de neumonía asociada a ventilación mecánica, a fin de mejorar el rendimiento microbiológico. Esta estrategia debería ser desaconsejada, dado que se retrasa el inicio del tratamiento antimicrobiano en la neumonía asociada a ventilación mecánica, lo que aumenta el riesgo de mortalidad. Estudios recientes2,3 han comunicado que la sensibilidad y especificidad del catéter telescopado o del lavado broncoalveolar son aceptables en pacientes que reciben durante largos períodos antibióticos por una infección previa. Ello se debe a que la mayoría de los microorganismos causantes de la neumonía asociada a ventilación mecánica en estos casos son resistentes a los antibióticos previamente administrados. En contraste, numerosos estudios4,5 han descrito una disminución de la sensibilidad diagnosticada de las muestras debido a la reciente introducción de nuevos antibióticos. Por ello, deben realizarse esfuerzos para obtener muestras respiratorias antes de iniciar la nueva terapia antibiótica.Se ha recomendado6 que las investigaciones sobre las técnicas diagnósticas en la neumonía asociada a ventilación mecánica dejen de centrarse en la precisión diagnóstica (sensibilidad y especificidad) y en la definición de los límites específicos para establecer el diagnóstico de neumonía. En lugar de ello, la investigación de la neumonía asociada a ventilación mecánica debería centrarse en la evaluación del impacto sobre la evolución. Estos estudios deberían demostrar el modo en que las diferentes técnicas y estrategias diagnósticas mejoran la evolución de los pacientes, de un modo mesurable, como, por ejemplo, la reducción de la mortalidad o la reducción general en la frecuencia de desarrollo de resistencias antibióticas en cuidados intensivos. Reduciendo el uso de cobertura antimicrobiana de amplio espectro, disminuiría la presión selectiva del uso antibiótico y se evitaría el desarrollo de resistencias antibióticas. Esta posibilidad no debe ser infravalorada debido al aumento de mortalidad en la neumonía asociada a ventilación mecánica causada por organismos multirresistentes.Se ha dedicado mucho más tiempo y esfuerzo a la búsqueda del test diagnóstico ideal para la neumonía asociada a ventilación mecánica con la más alta sensibilidad y especificidad, que en la evaluación del impacto de diferentes tests diagnósticos sobre la evolución. En el momento de escribir este trabajo, diversos estudios recientes7-11 se han centrado en la evaluación del impacto sobre la evolución. En el estudio piloto de Sánchez-Nieto et al11, 50 pacientes con sospecha de neumonía asociada a ventilación mecánica fueron aleatorizados para seguir dos estrategias diagnósticas: cultivo cuantitativo de aspirados endotraqueales y telescopados y lavado broncoalveolar ("estrategia invasiva") frente al cultivo cuantitativo de aspirados traqueales ("estrategia no invasiva"). No se hallaron diferencias en cuanto a morbilidad, valorada por la duración de la estancia en la UCI y por la duración de la ventilación mecánica, ni en cuanto a la mortalidad entre los dos grupos de estudio. Este estudio piloto, que era reducido y no era ciego, demostró que los cultivos cuantitativos del aspirado bronquial representan una alternativa fiable a las técnicas invasivas y no se asocian a una peor evolución. FisiopatogeniaLa mayoría de los autores coinciden en que la neumonía asociada a ventilación mecánica se desarrolla como consecuencia de la aspiración de secreciones contaminadas con organismos patógenos que parecen adquirirse por vía endógena. Estos patógenos alcanzan la vía distal mediante el reflujo y aspiración mecánicos de contenido gástrico contaminado, y también mediante la inoculación repetitiva de secreciones de la vía aérea superior hacia el árbol traqueobronquial distal.Es interesante destacar que en la orofaringe, senos, tráquea y tracto intestinal superior se produce una translocación bacteriana dinámica, que a menudo precede al desarrollo de la neumonía nosocomial. Al parecer dicha translocación se produce en relación con interacciones entre las bacterias y las superficies mucosas, a través de adhesinas que se unen a los receptores de superficie del huésped. Normalmente la superficie luminal de la orofaringe está recubierta de fibronectina, que proporciona una superficie de adhesión para los estreptococos orales. La disminución de la fibronectina salivar que presentan a menudo los enfermos críticos, fundamentalmente debido a la presencia de P. aeruginosa, Staphylococcus aureus, Clostridium, Bacteroides y otras especies bacterianas con actividad propia capaz de degradar la fibronectina, dificulta la adherencia de los cocos grampositivos, favoreciendo la adherencia de bacterias gramnegativas entéricas. En la placa subgingival de pacientes con periodontitis se encuentran grandes cantidades de bacterias gramnegativas, proporción que puede aumentar al utilizarse terapia antiácida con bloqueadores de los receptores H2. Entre los mecanismos de la colonización, por tanto, se incluye la pérdida de *-Streptococcus residentes normales, protectores, inhibidores, debido a la terapia antibiótica o a la degradación de la fibronectina oral, con adherencia de bacterias gramnegativas, en particular P. aeruginosa, que presentan un gran trofismo por la superficie traqueal lesionada. Así, se produce inoculación de la vía aérea por el uso de tubos traqueales con manguitos de baja presión, que proporcionan una vía directa a la tráquea de las secreciones almacenadas en la orofaringe y que se inoculan hacia la vía aérea distal en forma de embolada.Es también conocida la capacidad del estafilococo para adherirse a las heridas, dispositivos intravasculares y prótesis, que tienen en común la génesis de conglomerados de fibrina. Resulta llamativo que la heparina puede reducir significativamente la adherencia de S. aureus a estos coágulos de fibrina. S. aureus y Haemophilus influenzae se aíslan frecuentemente en presencia de sangre en la vía aérea, aunque también pueden proceder de la vía hematógena12.Recientemente se ha publicado la importancia de la placa dental como reservorio potencial de gramnegativos. Si esta placa dental va sufriendo acumulación, se produce inflamación subgingival que progresa hacia una periodontitis, con gran proliferación de gramnegativos. Aunque se estableció una asociación entre la caries dental y el desarrollo de abscesos pulmonares, no se ha estudiado la relación entre la enfermedad periodontal y la colonización de la orofaringe en pacientes hospitalizados, especialmente los que requieren intubación y ventilación mecánica. Por otra parte, se ha demostrado una correlación significativa entre el uso de antibióticos por vía sistémica y el aislamiento de enterobacterias respiratorias12. Así, la terapia antibiótica se asocia con un aumento de la colonización de la orofaringe y del tracto respiratorio superior por gramnegativos.Barreras del árbol traqueobronquialLas vías respiratorias inferiores están protegidas de la colonización bacteriana y, en un huésped normal, permanecen estériles. Los mecanismos de defensa son el aclaramiento mucociliar y, en menor grado, las inmunoglobulinas A. El aclaramiento mucociliar incluye el acoplamiento del latido ciliar y la viscosidad del moco. La tos también resulta eficaz en el aclaramiento de la vía aérea y puede contribuir en un 50% de dicho aclaramiento en los casos de bronquitis crónica. La inflamación bronquial y traqueal produce un enlentecimiento del epitelio ciliar, favoreciendo la colonización bacteriana, particularmente por P. aeruginosa. La colonización e inflamación de la vía aérea tras la intubación puede aumentar la degradación de las inmunoglobulinas A, favoreciendo aún más la colonización por microorganismos gramnegativos12. La gran proliferación de P. aeruginosa en la tráquea puede ser debida a una lesión inducida por la vía aérea artificial y conversión del epitelio ciliar en un epitelio predominantemente no ciliar. La infección sinusal nosocomial se ha asociado a la intubación nasoorofaríngea, y el diagnóstico de sinusitis requiere un alto nivel de sospecha clínica, siendo confirmado mediante procedimientos de imagen. Casi siempre es suficiente la simple retirada del tubo nasoorofaríngeo sin otra terapia específica, lo que permite el aclaramiento de los senos, y en pocas ocasiones debe procederse al drenaje.Tracto gastrointestinal superiorNumerosos estudios revisados en pacientes hospitalizados han demostrado el aumento de la colonización gástrica por microorganismos gramnegativos tras el tratamiento con bloqueadores H2 o antiácidos. Una posible explicación para el sobrecrecimiento gástrico por gramnegativos sería el aumento de flora gramnegativa, que contaminaría la saliva orofaríngea. Esta saliva contaminada se deglutiría en un ambiente gástrico favorable, permitiendo la proliferación bacteriana y la colonización gástrica por bacterias gramnegativas. El reflujo del contenido gástrico contaminado con bacterias y la aspiración mecánica de estos contenidos hacia el árbol traqueobronquial pueden favorecer el desarrollo de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Excepcionalmente, la isquemia de la mucosa y su correspondiente translocación de bacterias entéricas y toxinas pueden contribuir a la patogenia de la neumonía nosocomial en el paciente crítico. Los riesgos específicos de la aspiración del contenido gástrico incluyen la posición supina y el tiempo de duración de esta posición. Inoculación de la vía aéreaLa intubación y la ventilación mecánica, así como la manipulación inadecuada de circuitos del respirador, constituyen uno de los factores de riesgo más importantes de desarrollo de neumonía nosocomial en pacientes hospitalizados. Una vez intubados, prácticamente todos los pacientes desarrollan aspiraciones de contenido orofaríngeo. Los balones de baja presión, que pueden conseguir un correcto sellado clínico a presiones inferiores a 30 cmH2O, producen una baja tasa de daño traqueal y son los que prácticamente siempre se utilizan en las UCI. Los balones más delgados de poliuretano son los que parecen producir menor incidencia de aspiración. Los cambios transitorios de la presión del balón a valores inferiores a los de la presión hidrostática de las secreciones almacenadas por encima de dicho balón permiten la entrada de estas secreciones en las vías aéreas inferiores. Además, los cambios de diámetro traqueal durante la ventilación pueden inducir que los canales del balón se expandan y contraigan, lo que permite el paso del contenido del balón hacia la tráquea. La superficie de los tubos endotraqueales a menudo se contamina con secreciones orofaríngeas infectadas que bañan la superficie externa del tubo endotraqueal, alcanzando la tráquea a través de los pliegues del balón, y posteriormente ascienden hacia el interior de la luz del tubo endotraqueal. Durante la ventilación mecánica habitual se producen "duchas" recurrentes de inóculos bacterianos hacia la vía aérea, produciendo bronconeumonía12. La mayoría de los aislamientos bacterianos obtenidos de los circuitos del respirador y de los condensados se pueden aislar previamente en cultivos de esputo, y la manipulación de estos circuitos favorece la contaminación de las vías respiratorias inferiores, demostrándose que cambiando los circuitos de ventilador cada 24 horas en lugar de con menos frecuencia aumenta el riesgo de neumonía12. Existe una pobre correlación entre la alta tasa de contaminación de nebulizados y la relativamente baja de neumonía nosocomial.Defensas pulmonares del huéspedLa neumonía representa la respuesta inflamatoria del huésped a la multiplicación de los microorganismos en la vía aérea distal. Dado que los agentes infecciosos tienen la capacidad de replicarse, un simple microorganismo, en ausencia de mecanismos de defensa, podría teóricamente llenar el pulmón, aunque afortunadamente éste está provisto de unos mecanismos de defensa eficaces y, cuando las bacterias alcanzan los alvéolos, se ponen en marcha mecanismos celulares (macrófagos alveolares, linfocitos y neutrófilos) y humorales para inactivar o destruir los patógenos invasores, distinguiéndose 6 etapas: reconocimiento microbiano para fagocitosis, destrucción intracelular de microbios, activación de linfocitos y macrófagos, reacción inflamatoria y respuesta inmunológica.Efectos sistémicos de la neumoníaEl impacto de la neumonía sobre la mortalidad puede resultar difícil de apreciar, dado que la ventilación mecánica a menudo es capaz de corregir las anomalías de ventilación/perfusión que la neumonía causa y evitar la muerte por hipoxemia refractaria. Así, la muerte resulta atribuible más a los efectos sistémicos de la infección o a la incapacidad de los pulmones para recuperarse de la insuficiencia respiratoria aguda. La neumonía es un factor etiológico reconocido de síndrome de distrés respiratorio agudo, síndrome séptico y shock séptico. Se ha descrito la neumonía como un factor precipitante de síndrome de distrés respiratorio agudo en un 12 a un 21%. Asimismo, la neumonía puede producir graves disfunciones orgánicas a distancia si se produce liberación sistémica de microorganismos, de sus productos o de mediadores de la inflamación. La modulación de citocinas como causa de daño orgánico es una nueva área de investigación. La liberación de citocinas, tanto locales como sistémicas, desempeña un papel importante en el desarrollo del síndrome de distrés respiratorio agudo.Desarrollo y relaciones con el síndrome de distrés respiratorio agudoEl desarrollo de neumonía en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es frecuente, y tiene un impacto negativo sobre la supervivencia. Cuando el pulmón sufre un SDRA, disminuye su capacidad para responder a la amenaza bacteriana. Se han implicado numerosos defectos intrínsecos relacionados con cambios en el ambiente alveolar, anatomía del pulmón y función de las células fagocíticas. El edema pulmonar dificulta la actividad bactericida de los macrófagos alveolares, y el aumento de la concentración de proteínas en el líquido constituye un medio ideal para el crecimiento microbiano. También la función de los neutrófilos puede verse comprometida por el proceso inflamatorio: la intensa degranulación de los polimorfonucleares y la presencia de oxidantes en el medio alveolar se han implicado en la patogenia de la disfunción neutrófila alveolar. Relación con infecciones extrapulmonaresLas infecciones extrapulmonares, complicación frecuente en pacientes con insuficiencia respiratoria, pueden afectar directamente a la capacidad pulmonar de eliminar las bacterias. Los pacientes con infecciones intraabdominales presentan un mayor riesgo de desarrollo de neumonía intercurrente. La isquemia intestinal puede favorecer la translocación bacteriana intestinal con extensión a los ganglios linfáticos regionales y al hígado. La acidosis y la malnutrición son enfermedades sistémicas que pueden afectar negativamente la inmunidad del huésped, favoreciendo el efecto inhibidor sobre la función de los macrófagos alveolares, la colonización de la vía aérea inferior por P. aeruginosa y la translocación bacteriana inducida por la endotoxemia. Intervenciones terapéuticasFinalmente, las intervenciones terapéuticas pueden afectar negativamente a un huésped ya comprometido. La administración de altas concentraciones de oxígeno afecta a la velocidad traqueal del moco y dificulta la actividad antibacteriana pulmonar. Diversos fármacos actúan sobre la función inmune, en particular dificultando la actividad bactericida de los macrófagos y de los polimorfonucleares: barbitúricos, aminofilina, digoxina, glucocorticoides y ciertos antibióticos. Los antibióticos pueden afectar de forma adversa al huésped dificultando los mecanismos de defensa del pulmón, facilitando la liberación de mediadores y favoreciendo la colonización y sobreinfección por microbios seleccionados13. Antibióticos como los macrólidos y las tetraciclinas inhiben la síntesis proteica reduciendo la liberación de quimiotácticos. La rifampicina y las tetraciclinas inhiben la actividad quimiotáctica de los polimorfonucleares. Las tetraciclinas y la bacitracina reducen la fagocitosis, mientras que el trimetropim-sulfametoxazol disminuye la destrucción intracelular. Además, los antibióticos activos sobre la pared celular inducen liberación de lipopolisacáridos bacterianos, un potente estímulo para la producción de TNF-*. La tasa de destrucción bacteriana por los antibióticos también es importante al determinar la liberación de TNF. Así, antibióticos como la amicacina o el imipenem causan una rápida destrucción bacteriana con mínima generación de TNF, mientras que otros agentes betalactámicos tienen una tasa de destrucción más lenta (ceftazidima, cefotaxima y aztreonam) y producen una mayor liberación de TNF. La ciprofloxacina genera valores intermedios de TNF.La administración de determinado tipo de antibióticos a un paciente susceptible puede aumentar la probabilidad de que dicho paciente desarrolle lesión tisular por respuesta inflamatoria o shock tóxico. En pacientes en ventilación mecánica, el tratamiento antibiótico constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de colonización y sobreinfección de la vía aérea inferior por microorganismos multirresistentes13. Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánicaLas recomendaciones que exponemos a continuación se basan en la evidencia14 y pueden clasificarse en medidas no farmacológicas y farmacológicas para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica.A. Prevención no farmacológica de la neumonía asociada a ventilación mecánica1. El factor más importante en la difusión de numerosos patógenos nosocomiales es la contaminación de las manos del personal hospitalario. Por tanto, el lavado de manos tiene un papel central en el control de la infección. Los microorganismos patógenos nosocomiales pueden hallarse en las manos tras la retirada de los guantes. Por consiguiente, independientemente de si se llevan unos guantes, deben lavarse las manos entre el contacto con un paciente y el contacto con otros. En las unidades de cuidados intensivos, en las que las bacterias resistentes a los antibióticos contaminan las manos, se recomienda una preparación antiséptica para el lavado.2. Precauciones barrera. El uso de guantes y batas protectores disminuye la difusión de algunas infecciones causadas por microorganismos resistentes a los antibióticos, tales como las causadas por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y enterococos resistentes a la vancomicina. Por tanto, se recomienda el uso de barreras cuando los trabajadores sanitarios toman contacto con pacientes colonizados o infectados con estos microorganismos patógenos. En el momento actual, no se recomienda el uso habitual de estas precauciones para todos los pacientes.3. Posición de los pacientes. La posición semiincorporada del paciente en ventilación mecánica, con elevación entre 30 y 45° del cabezal, reduce la incidencia de aspiración y neumonía secundaria. Torres et al15 demostraron que la aspiración pulmonar de contenido gástrico en pacientes en ventilación mecánica se reducía mediante la posición semiincorporada del paciente. En un reciente estudio del mismo grupo16, se distribuyeron de forma aleatoria pacientes intubados y ventilados mecánicamente para colocarlos en posición semiincorporada o supina. La incidencia de neumonía nosocomial confirmada por microbiología fue significativamente inferior en el grupo semiincorporado (5%) que en el grupo en posición supina (23%). Un análisis multivariante halló que tanto la posición supina del cuerpo como la nutrición enteral continua a través de una sonda nasogástrica constituían factores de riesgo independientes de neumonía nosocomial. La ventilación mecánica prolongada (> 7 días) y la disminución del nivel de conciencia (puntuación de coma de Glasgow < 9) son factores de riesgo adicionales.4. Medidas preventivas relacionadas con los tubos. Los tubos endotraqueal y nasogástrico deberían ser retirados cuanto antes. Cuanto más tiempo están colocados, mayor es el riesgo de distrés y neumonía. Por otra parte, la reintubación aumenta el riesgo de neumonía nosocomial en pacientes que requieren ventilación mecánica17. La intubación nasal durante más de 2 días constituye un factor de riesgo de sinusitis nosocomial, que a su vez predispone al paciente a desarrollar neumonía asociada a ventilación mecánica. El almacenamiento de secreciones por encima del manguito del tubo endotraqueal (espacio subglótico) puede causar neumonía asociada a ventilación mecánica. Vallés et al18, en un ensayo aleatorizado controlado, demostraron una reducción significativa de la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes sometidos a aspiración continua de las secreciones subglóticas (fig. 1). Además, para prevenir la migración de secreciones colonizadas del espacio subglótico hacia la vía aérea inferior, se requiere mantener una presión adecuada (< 25 cmH2O) de forma continuada del manguito del tubo endotraqueal19.<img src="64v25n03-13013567tab02.gif"></img>Fig. 1. Tubo endotraqueal destinado a evitar la aspiración de secreciones subglóticas. Las flechas indican la conexión a vacío para aspiración continua de secreciones subglóticas.5. La mejor estrategia para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica consiste en evitar la intubación endotraqueal, lo que resulta posible mediante el uso de ventilación no invasiva a presión positiva20. La aplicación de protocolos de weaning puede reducir la duración de la ventilación mecánica, tal como describieron Ely et al21, y puede disminuirse la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica. En su estudio, el registro diario de la función respiratoria mediante ensayos de respiración espontánea aceleraba la desconexión de la ventilación mecánica.6. Mantenimiento de las tubuladuras del circuito del respirador. En el líquido del condensado se hallan elevadas concentraciones de bacterias patógenas. Por tanto, se debería drenar periódicamente todo el líquido condensado que se recoja en las tubuladuras de un respirador. No se recomienda cambiar habitualmente los circuitos del respirador. En un ensayo controlado y aleatorio, Kollef et al22 no demostraron ningún beneficio en el recambio semanal del circuito frente al no recambio. Los medicamentos aplicados en nebulizadores a través de las líneas del respirador deberían ser lavados y limpiados después de cada uso, a fin de evitar la contaminación bacteriana. No son necesarios los cambios diarios del sistema de catéter de aspiración a través de las líneas del circuito. Los intercambiadores de calor y humedad constituyen una alternativa a los humidificadores. La humidificación mediante intercambiadores de calor y humedad no ha demostrado reducir de forma significativa la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica, aunque evitan la formación de condensado. No se recomienda el cambio diario de los intercambiadores de calor y humedad, y algunos intercambiadores pueden mantenerse hasta una semana.7. Nutrición. La mayoría de los estudios que demuestran que el soporte nutricional mejora la morbilidad y mortalidad se han realizado en pacientes traumatizados; no obstante, en la práctica se generalizan estos datos a todo tipo de pacientes críticos23. Es importante prevenir la aspiración asociada a la nutrición enteral. La cabecera de la cama debería elevarse a un ángulo de 30-45°. Se debería verificar la adecuada colocación de la sonda nasogástrica. Debería evitarse la sobredistensión gástrica monitorizando los volúmenes residuales gástricos y comprobando la motilidad intestinal (p. ej., auscultando la presencia de ruidos peristálticos abdominales).8. Ajustar la sedación utilizando escalas de sedación, evitando la sedación y relajación innecesarias.9. Evitar agentes inmunodepresores como glucocorticoides, pentotal o citotóxicos.B. Prevención farmacológica y tratamiento de la neumonía asociada a la ventilación mecánica1. Se ha recomendado la profilaxis sistemática de la úlcera de estrés para la prevención de la hemorragia gastrointestinal alta en pacientes críticos. Dos factores de riesgo independientes fuertemente predictivos de hemorragia son la insuficiencia respiratoria y la coagulopatía. Los pacientes en ventilación mecánica, por tanto, requieren una profilaxis de la úlcera de estrés; sin embargo, la neutralización del ácido gástrico elimina la "barrera ácida" que previene la colonización del estómago por diversas bacterias. En tres metaanálisis, el uso de sucralfato, que no altera el pH gástrico, se asoció con una menor incidencia de neumonía al compararlo con los antiácidos simples o en combinación con los bloqueadores H224-26. Los antiácidos aumentan tanto el pH gástrico como el volumen, mientras que los bloqueadores H2 elevan el pH gástrico sin aumentar el volumen gástrico. En un reciente ensayo multicéntrico a doble ciego, controlado con placebo, el grupo de estudios canadienses de cuidados críticos27 comparó el sucralfato con la ranitidina en la prevención de la hemorragia digestiva alta en 1.200 pacientes que requerían ventilación mecánica. Los pacientes que recibieron ranitidina presentaron una incidencia significativamente inferior de hemorragias digestivas altas clínicamente importantes que los tratados con sucralfato. No existieron diferencias significativas en cuanto a las tasas de neumonía asociada a ventilación, a la duración de la estancia en la UCI o a la mortalidad. Por consiguiente, parece que el péndulo ha oscilado en favor de los agentes bloqueadores H2. No existen ensayos controlados aleatorios sobre el posible efecto favorable de la nutrición enteral en la profilaxis de la úlcera de estrés.2. Evitar antibióticos innecesarios. La exposición previa a los antibióticos constituye un factor de riesgo importante de neumonía asociada a ventilación por bacterias resistentes a los antibióticos. En un estudio observacional prospectivo, Trouillet et al28 observaron que la neumonía asociada a ventilación de inicio tardío (duración previa de la ventilación mecánica > 7 días) y el uso reciente de antibióticos (dentro de un margen de 15 días) constituyeron los dos factores clave en el desarrollo de la neumonía asociada a ventilación causada por bacterias multirresistentes comunes, tales como P. aeruginosa, A. baumanii, Stenotrophomonas maltophila y MRSA. La neumonía asociada a ventilación mecánica causada por microorganismos gramnegativos no fermentadores, en particular P. aeruginosa y especies de Acinetobacter, comporta un alto riesgo de mortalidad29. Por tanto, evitar el innecesario uso de antibióticos debería ser un componente importante en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica.3. Tratamiento de la sinusitis maxilar. En un estudio aleatorio, Holzapfel et al30 demostraron que, en la búsqueda sistemática de la sinusitis nosocomial en pacientes ventilados mecánicamente, intubados por vía nasotraqueal que desarrollan fiebre, es útil la tomografía axial computarizada (TAC) de senos. En estos casos algunos autores recomiendan la punción-aspiración con aguja del seno correspondiente para realizar el cultivo cuantitativo y comenzar la terapia antibiótica por vía intravenosa.4. La descontaminación selectiva digestiva se ha estudiado durante muchos años y se ha utilizado de forma mayoritaria en Europa. Incluye el uso de antibióticos tópicos, por vía oral intestinal, a menudo añadiendo un antibiótico sistémico durante los primeros días del régimen; su objetivo consiste en la eliminación de los patógenos potenciales del tracto gastrointestinal. El uso generalizado de la descontaminación digestiva selectiva no se ha adoptado, debido a la posible emergencia de microorganismos patógenos resistentes a los antibióticos por sobreuso de los antibióticos, al alto coste de la descontaminación selectiva digestiva y a la ausencia de un beneficio significativo sobre la mortalidad. El grupo de estudio francés realizó un ensayo controlado aleatorio en unidades de cuidados intensivos con el uso de la descontaminación selectiva digestiva con antibióticos no absorbibles31. La descontaminación selectiva digestiva no mejoró la supervivencia en pacientes en ventilación mecánica y en cuidados intensivos, aunque aumentó sustancialmente el coste de la asistencia. Un reciente metaanálisis demuestra una reducción ligera de la mortalidad, pero es consecuencia de una reducción significativa en el subgrupo que recibe antibióticos por vía parenteral.5. Lavado oral con clorhexidina. La clorhexidina es un antiséptico con actividad frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, así como frente a algunos hongos y levaduras. Es relativamente no irritante, destruye con rapidez los microorganismos y tiene una actividad antimicrobiana persistente. DeRiso et al32 evaluaron la eficacia del lavado oral con gluconato de clorhexidina al 0,12% sobre las infecciones nosocomiales en un ensayo clínico prospectivo a doble ciego y aleatorio, controlado con placebo, en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. En este ensayo clínico aleatorio, el lavado oral con clorhexidina redujo la incidencia total de infecciones nosocomiales respiratorias en un 69% de los casos, y el uso de antibióticos sistémicos no profilácticos en un 65%, en comparación con los pacientes que recibieron placebo. Estos resultados son estimulantes e invitan a realizar ensayos adicionales sobre descontaminación orofaríngea con lavados orales con clorhexidina.Tratamiento de la neumonía asociada a ventiladorLa piedra angular de la terapia son los antibióticos. Dado que en el momento del diagnóstico clínico de la neumonía asociada a ventilación mecánica no se dispone de resultados de cultivo, la terapia antibiótica inicial es empírica, independientemente de qué técnica de cultivo se ha utilizado. Se ha demostrado10 que la terapia antibiótica inicial inapropiada es uno de los factores más significativos de mal pronóstico en la neumonía asociada a ventilación mecánica. Este hallazgo subraya la importancia crítica de establecer una antibioterapia inicial apropiada. La práctica estándar actual es la de iniciar una terapia antibiótica de "amplio espectro", "empírica" y, una vez que se conocen los resultados de cultivo, "optimar" la terapia antibiótica de acuerdo con el patógeno aislado.Las orientaciones para la terapia empírica más difundidas se basan en las recomendaciones de la sociedad americana de tórax (American Thoracic Society, ATS)33 y se resumen en la tabla 2. Los pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica entran dentro de la categoría de neumonía grave adquirida en el hospital. El tratamiento empírico en estos pacientes suele incluir la combinación de antibióticos con actividad antipseudomónica ("cobertura doble" frente a P. aeruginosa), incluyendo generalmente un betalactámico y un aminoglucósido (que en teoría aumenta el sinergismo, pero que in vivo posiblemente sea dudoso al penetrar éstos mínimamente en el parénquima pulmonar), o bien un betalactámico y una quinolona. La adición de vancomicina ante un posible MRSA debe reservarse para aquellas unidades con una elevada incidencia en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo, aunque más recientemente es posible que la incorporación de las nuevas oxazolidinonas (Linezolid®) o las estreptograminas (Synercid®) presenten también actividad frente a estos grampositivos34.<img src="64v25n03-13013567tab03.gif"></img>La tinción de Gram de muestras respiratorias1 acostumbra indicar los patrones bacteriológicos y ayuda en la toma de decisiones de la terapia inicial. La exposición previa a antibióticos debe ser considerada, dado que éste es un importante factor de riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica causada por bacterias resistentes a los antibióticos28.Determinados factores de riesgo pueden orientar sobre el probable microorganismo responsable34 y, por lo tanto, ayudar en la decisión de la antibioterapia óptima empírica (tabla 3).<img src="64v25n03-13013567tab04.gif"></img>En cualquier caso, la variabilidad entre diferentes unidades35,36 impide la generalización de recomendaciones (fig. 2). En su lugar, cada UCI debería elaborar sus propias guías y actualizarlas periódicamente, de acuerdo con su sensiblidad, teniendo en cuenta que el objetivo es por encima de todo mejorar la evolución del paciente37. La tabla 4 resume los 10 principios generales de la política de antibióticos en el paciente crítico con neumonía nosocomial.<img src="64v25n03-13013567tab05.gif"></img><img src="64v25n03-13013567tab06.gif"></img> Fig. 2. Variabilidad de microorganismos causantes de neumonía asociada a intubación en 4 diferentes unidades de cuidados intensivos. MRSA: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.Sin embargo, dado que los métodos diagnósticos (incluyendo hasta los más agresivos) continúan adoleciendo de grandes limitaciones, y dado que probablemente la antibioterapia empírica en pacientes con edema o infiltrados pulmonares de causa no infecciosa proporciona más desventajas que beneficios, la limitación terapéutica puede resultar ventajosa. A este respecto, un reciente trabajo38 demuestra que limitando el número y la duración del tratamiento antibiótico en pacientes con baja probabilidad de neumonía se reduce a menos de la mitad la presentación de resistencias bacterianas o de sobreinfecciones." 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Además, la inquietud que ello causa en el clínico, unido a las dificultades diagnósticas que plantea, motiva a menudo, entre otras consecuencias, unas decisiones terapéuticas muchas veces desproporcionadas que se ha demostrado comportan la génesis de resistencias bacterianas. De ahí el interés de realizar la presente revisión sobre la fisiopatología, el diagnóstico y la estrategia terapéutica de este tipo de neumonía, en la que no faltan elementos de controversia en la bibliografía." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Intubation- and ventilator-associated pneumonia presents a high incidence of morbidity and mortality and has certain features that distinguish it from nosocomial pneumonia in non-intubated patients. Moreover, the preocupation that this disease produces in the physician, as well as the diagnostic difficulties that it presents frequently lead to disproportionate therapeutic measures that have been show to cause bacterial resistance. 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Estadísticas

Ventilator-associated pneumonia: risks, problems and new concepts

JJ. Guardiolaa, X. Sarmientob, J. Relloc

a Sección de Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos. Centro Médico de Veteranos. Louisville, KY, EE.UU.

b Servei de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

c Servei de Medicina Intensiva i Crítica. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.

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como estafilococos resistentes a meticilina &#40;MRSA&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumanii</span>&#44; que son particularmente frecuentes en pacientes que han recibido previamente terapia antibi&#243;tica por neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> EXPOSICION</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Procedimiento diagn&#243;stico en la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">1</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico cl&#237;nico se establece cuando el paciente presenta un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en la radiograf&#237;a de t&#243;rax y&#44; al menos&#44; dos de los siguientes criterios&#58; fiebre superior a 39 &#176;C&#44; secreciones traqueales purulentas&#44; leucopenia o leucocitosis con desviaci&#243;n a izquierda &#40;&#62; 10&#37; de bandas&#41; o deterioro de la oxigenaci&#243;n &#40;&#62; 15&#37; de disminuci&#243;n de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; La traqueobronquitis purulenta puede distinguirse de la neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica por la ausencia de un infiltrado radiol&#243;gico compatible&#46; Esta definici&#243;n cl&#237;nica de neumon&#237;a tiene una alta sensibilidad&#44; pero en los pacientes con otros procesos&#44; incluyendo el infarto pulmonar&#44; el edema pulmonar o la atelectasia&#44; pueden confundirse con una neumon&#237;a adquirida en el hospital&#46; El sobrediagn&#243;stico de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica es&#44; por tanto&#44; preocupante&#46; En pacientes intubados y ventilados&#44; se ha propuesto que una forma de solventar este problema es la evaluaci&#243;n bacteriol&#243;gica cuantitativa de las muestras broncosc&#243;picas de las infecciones de las v&#237;as respiratorias bajas&#46; Los estudios microbiol&#243;gicos se deber&#237;an comenzar con una tinci&#243;n de Gram de las muestras respiratorias&#44; dado que esto proporciona importantes datos que orientan en la elecci&#243;n inicial antibi&#243;tica&#46; Una tinci&#243;n positiva de Gram y&#44; espec&#237;ficamente&#44; la presencia de bacterias intracelulares pueden ser de gran ayuda en la selecci&#243;n inicial del antibi&#243;tico&#44; aunque aproximadamente un tercio de los episodios causados por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; as&#237; como la mayor&#237;a de pacientes que reciben esteroides&#44; se asocia a tinciones negativas de Gram&#46; Las principales t&#233;cnicas para el diagn&#243;stico en pacientes intubados son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Hemocultivos&#46; Su sensibilidad en el diagn&#243;stico de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica resulta baja&#46; Adem&#225;s&#44; la especificidad tambi&#233;n es baja&#44; dado que la bacteriemia puede proceder simult&#225;neamente de focos pulmonares y extrapulmonares &#40;p&#46; ej&#46;&#44; una sepsis relacionada con un cat&#233;ter intravascular&#41;&#46; Los microorganismos que crecen en la sangre tambi&#233;n deber&#237;an encontrarse en secreciones respiratorias antes de que puedan considerarse microorganismos causales de la neumon&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Cultivo y an&#225;lisis del l&#237;quido pleural&#46; En caso de derrame pleural paraneum&#243;nico importante&#44; deber&#237;a realizarse un toracocentesis a fin de excluir un empiema&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica este procedimiento resulta de poca ayuda en el aislamiento de agente etiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Toma de muestras no invasiva de secreciones respiratorias&#46; Pueden obtenerse aspirados endotraqueales utilizando un cat&#233;ter de aspiraci&#243;n est&#233;ril endotraqueal con una trampa colectora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Toma de muestras invasiva de secreciones respiratorias&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Toma de muestras no broncosc&#243;pica &#40;ciega&#41; de v&#237;a a&#233;rea distal&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cat&#233;ter telescopado protegido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Lavado broncoalveolar &#40;BAL&#41; protegido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Toma de muestras broncosc&#243;pica de la v&#237;a a&#233;rea distal&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; BAL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; BAL protegido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cat&#233;ter telescopado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cultivos cuantitativos de secreciones respiratorias se han utilizado para definir si existe una neumon&#237;a &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n03-13013567tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La punci&#243;n percut&#225;nea y aspiraci&#243;n con aguja fina es m&#225;s probable que proporcione un diagn&#243;stico espec&#237;fico en la neumon&#237;a bacteriana&#46; Sin embargo&#44; puede fracasar a la hora de poner de evidencia el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#44; aun a pesar de existir microbios en el par&#233;nquima pulmonar&#46; Adem&#225;s&#44; puede causar un alto grado de morbilidad&#58; neumot&#243;rax &#40;frecuente tras la punci&#243;n&#41; en pacientes no ventilados&#44; por lo que est&#225; relativamente contraindicado en pacientes ventilados&#44; y posiblemente de forma absoluta en los que est&#225;n con PEEP&#46; La obtenci&#243;n de muestras mediante aspiraci&#243;n a trav&#233;s del tubo endotraqueal es menos probable que proporcione el diagn&#243;stico&#44; ya que se coloniza r&#225;pidamente con flora oral&#46; La correlaci&#243;n de los hallazgos con los microorganismos del par&#233;nquima es baja&#46; La biopsia transbronquial es de ayuda en el diagn&#243;stico de una infecci&#243;n oportunista invasiva&#46; No tiene ningun valor&#44; sin embargo&#44; en el diagn&#243;stico de neumon&#237;as nosocomiales no oportunistas&#44; ya que las muestras est&#225;n contaminadas de secreciones de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46; Aunque con esta t&#233;cnica pueden existir barotrauma y hemorragia&#44; se acostumbra tolerar bastante bien y su morbilidad asociada se espera que sea menor que la de la punci&#243;n con aguja en el paciente ventilado y que recibe PEEP con una coagulaci&#243;n normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tinci&#243;n de Gram puede ser de ayuda para orientar la terapia&#44; pero no constituye un est&#225;ndar de oro diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la infecci&#243;n pulmonar es a menudo compleja&#44; prefiri&#233;ndose en general una t&#233;cnica agresiva&#46; La elecci&#243;n entre la biopsia transbronquial o a cielo abierto depende de las condiciones del paciente y de la localizaci&#243;n y car&#225;cter del proceso&#46; A menudo el paciente no tolera la biopsia transbronquial&#44; debido a la di&#225;tesis hemorr&#225;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes en los que existe alto &#237;ndice de sospecha de virus&#44; hongos o neumon&#237;a parasitaria&#44; se prefiere el diagn&#243;stico definitivo inmediato con tejido&#44; la antibioterapia no deber&#237;a postergarse en espera del resultado de la biopsia y un tratamiento durante 24 h no alterar&#225; el resultado del diagn&#243;stico con biopsia de una neumon&#237;a f&#250;ngica&#44; v&#237;rica o parasitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente adulto con leucemia aguda&#44; la presencia de infiltrados pulmonares difusos requiere una estrategia m&#225;s agresiva y temprana en comparaci&#243;n con el caso de infiltrados localizados&#44; en los que la terapia emp&#237;rica puede ser &#250;til&#46; Se ha demostrado la relativa seguridad de la biopsia transbronquial en pacientes ventilados &#40;incluso con PEEP &#62; 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el sida&#44; la infeccion pulmonar constituye un desafio&#46; Hoy parece que el diagn&#243;stico de la neumon&#237;a secundaria a <span class="elsevierStyleItalic"> Pneumocystis carinii</span> &#40;PCP&#41;&#44; la infeccion m&#225;s frecuente de este grupo&#44; puede realizarse mediante BAL en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Combinando BAL&#44; biopsia transbronquial y telescopado&#44; se aumenta el rendimiento&#46; El diagn&#243;stico tambi&#233;n se puede realizar mediante examen del esputo&#46; Ya que los pacientes con sida pueden presentar neumon&#237;a a <span class="elsevierStyleItalic"> Pneumocystis carinii</span> &#40;PCP&#41; incluso en ausencia de alteraciones en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; si existe un aumento de gradiente de ox&#237;geno alveoloarterial significativo se recomienda una fibrobroncoscopia con BAL&#44; cat&#233;ter telescopado y biopsia tempranos&#46; Los pacientes con PCP invariablemente presentan gamagraf&#237;a pulmonar con galio positiva&#44; incluso aunque la radiograf&#237;a sea normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; cuanto m&#225;s grave est&#233; el paciente&#44; m&#225;s invasivas han de ser las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; desde la punci&#243;n aspiracion transtraqueal o transtor&#225;cica con aguja&#44; el lavado broncoalveolar&#44; la biopsia transbronquial hasta la biopsia pulmonar a cielo abierto&#46; Pero en este subgrupo de enfermos se utiliza raramente la primera por la morbilidad asociada&#44; que es inaceptablemente alta&#46; Dado que a menudo se requiere tejido pulmonar para el diagn&#243;stico&#44; y la biopsia a cielo abierto garantiza virtualmente suficiente tejido&#44; muchos expertos se decantan por ella&#44; y precozmente&#46; Otros son partidarios de una actitud m&#225;s cauta&#46; Se han publicado numerosos art&#237;culos sobre las ventajas diagn&#243;sticas relativas &#40;sensibilidad&#44; especificidad y valor predictivo&#41; de diferentes t&#233;cnicas de toma de muestras en el diagn&#243;stico de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Esta estrategia es controvertida&#44; porque se basa en definir una concentraci&#243;n microbiol&#243;gica l&#237;mite &#40;unidades formadoras de colonias&#44; o ufc&#41; para distinguir la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica de la colonizaci&#243;n traqueal &#40;10<span class="elsevierStyleSup">3</span> ufc&#47;ml en el caso del cat&#233;ter telescopado protegido&#59; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> ufc&#47;ml en el caso del BAL&#44; y 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> ufc&#47;ml en el caso de la aspiraci&#243;n endotraqueal&#41;&#46; La especificidad global de estos puntos de corte para el diagn&#243;stico de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica es de hasta el 90&#37; en la mayor parte de las series&#46; Aunque las concentraciones por encima de estos puntos de corte son altamente espec&#237;ficas&#44; concentraciones inferiores pueden ser cl&#237;nicamente significativas en algunos casos&#44; como pacientes que reciben una dosis de un nuevo antibi&#243;tico ante la sospecha cl&#237;nica de neumon&#237;a antes de la toma de muestras de secreciones respiratorias&#46; La exposici&#243;n a nuevos antibi&#243;ticos es el factor principal que&#44; con mayor frecuencia&#44; reduce la concentraci&#243;n bacteriana de los organismos en los cultivos&#44; induciendo err&#243;neamente al cl&#237;nico a establecer un diagn&#243;stico de colonizaci&#243;n&#46; Algunos investigadores han propuesto esperar de 24 a 48 h en pacientes con sospecha de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; a fin de mejorar el rendimiento microbiol&#243;gico&#46; Esta estrategia deber&#237;a ser desaconsejada&#44; dado que se retrasa el inicio del tratamiento antimicrobiano en la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; lo que aumenta el riesgo de mortalidad&#46; Estudios recientes<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span> han comunicado que la sensibilidad y especificidad del cat&#233;ter telescopado o del lavado broncoalveolar son aceptables en pacientes que reciben durante largos per&#237;odos antibi&#243;ticos por una infecci&#243;n previa&#46; Ello se debe a que la mayor&#237;a de los microorganismos causantes de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica en estos casos son resistentes a los antibi&#243;ticos previamente administrados&#46; En contraste&#44; numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> han descrito una disminuci&#243;n de la sensibilidad diagnosticada de las muestras debido a la reciente introducci&#243;n de nuevos antibi&#243;ticos&#46; Por ello&#44; deben realizarse esfuerzos para obtener muestras respiratorias antes de iniciar la nueva terapia antibi&#243;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha recomendado<span class="elsevierStyleSup">6</span> que las investigaciones sobre las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas en la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica dejen de centrarse en la precisi&#243;n diagn&#243;stica &#40;sensibilidad y especificidad&#41; y en la definici&#243;n de los l&#237;mites espec&#237;ficos para establecer el diagn&#243;stico de neumon&#237;a&#46; En lugar de ello&#44; la investigaci&#243;n de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica deber&#237;a centrarse en la evaluaci&#243;n del impacto sobre la evoluci&#243;n&#46; Estos estudios deber&#237;an demostrar el modo en que las diferentes t&#233;cnicas y estrategias diagn&#243;sticas mejoran la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; de un modo mesurable&#44; como&#44; por ejemplo&#44; la reducci&#243;n de la mortalidad o la reducci&#243;n general en la frecuencia de desarrollo de resistencias antibi&#243;ticas en cuidados intensivos&#46; Reduciendo el uso de cobertura antimicrobiana de amplio espectro&#44; disminuir&#237;a la presi&#243;n selectiva del uso antibi&#243;tico y se evitar&#237;a el desarrollo de resistencias antibi&#243;ticas&#46; Esta posibilidad no debe ser infravalorada debido al aumento de mortalidad en la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica causada por organismos multirresistentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha dedicado mucho m&#225;s tiempo y esfuerzo a la b&#250;squeda del test diagn&#243;stico ideal para la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica con la m&#225;s alta sensibilidad y especificidad&#44; que en la evaluaci&#243;n del impacto de diferentes tests diagn&#243;sticos sobre la evoluci&#243;n&#46; En el momento de escribir este trabajo&#44; diversos estudios recientes<span class="elsevierStyleSup">7-11</span> se han centrado en la evaluaci&#243;n del impacto sobre la evoluci&#243;n&#46; En el estudio piloto de S&#225;nchez-Nieto et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; 50 pacientes con sospecha de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica fueron aleatorizados para seguir dos estrategias diagn&#243;sticas&#58; cultivo cuantitativo de aspirados endotraqueales y telescopados y lavado broncoalveolar &#40;&#34;estrategia invasiva&#34;&#41; frente al cultivo cuantitativo de aspirados traqueales &#40;&#34;estrategia no invasiva&#34;&#41;&#46; No se hallaron diferencias en cuanto a morbilidad&#44; valorada por la duraci&#243;n de la estancia en la UCI y por la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; ni en cuanto a la mortalidad entre los dos grupos de estudio&#46; Este estudio piloto&#44; que era reducido y no era ciego&#44; demostr&#243; que los cultivos cuantitativos del aspirado bronquial representan una alternativa fiable a las t&#233;cnicas invasivas y no se asocian a una peor evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fisiopatogenia</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los autores coinciden en que la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica se desarrolla como consecuencia de la aspiraci&#243;n de secreciones contaminadas con organismos pat&#243;genos que parecen adquirirse por v&#237;a end&#243;gena&#46; Estos pat&#243;genos alcanzan la v&#237;a distal mediante el reflujo y aspiraci&#243;n mec&#225;nicos de contenido g&#225;strico contaminado&#44; y tambi&#233;n mediante la inoculaci&#243;n repetitiva de secreciones de la v&#237;a a&#233;rea superior hacia el &#225;rbol traqueobronquial distal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es interesante destacar que en la orofaringe&#44; senos&#44; tr&#225;quea y tracto intestinal superior se produce una translocaci&#243;n bacteriana din&#225;mica&#44; que a menudo precede al desarrollo de la neumon&#237;a nosocomial&#46; Al parecer dicha translocaci&#243;n se produce en relaci&#243;n con interacciones entre las bacterias y las superficies mucosas&#44; a trav&#233;s de adhesinas que se unen a los receptores de superficie del hu&#233;sped&#46; Normalmente la superficie luminal de la orofaringe est&#225; recubierta de fibronectina&#44; que proporciona una superficie de adhesi&#243;n para los estreptococos orales&#46; La disminuci&#243;n de la fibronectina salivar que presentan a menudo los enfermos cr&#237;ticos&#44; fundamentalmente debido a la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44; Staphylococcus aureus&#44; Clostridium&#44; Bacteroides</span> y otras especies bacterianas con actividad propia capaz de degradar la fibronectina&#44; dificulta la adherencia de los cocos grampositivos&#44; favoreciendo la adherencia de bacterias gramnegativas ent&#233;ricas&#46; En la placa subgingival de pacientes con periodontitis se encuentran grandes cantidades de bacterias gramnegativas&#44; proporci&#243;n que puede aumentar al utilizarse terapia anti&#225;cida con bloqueadores de los receptores H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Entre los mecanismos de la colonizaci&#243;n&#44; por tanto&#44; se incluye la p&#233;rdida de &#42;-<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> residentes normales&#44; protectores&#44; inhibidores&#44; debido a la terapia antibi&#243;tica o a la degradaci&#243;n de la fibronectina oral&#44; con adherencia de bacterias gramnegativas&#44; en particular <span class="elsevierStyleItalic"> P&#46; aeruginosa&#44;</span> que presentan un gran trofismo por la superficie traqueal lesionada&#46; As&#237;&#44; se produce inoculaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea por el uso de tubos traqueales con manguitos de baja presi&#243;n&#44; que proporcionan una v&#237;a directa a la tr&#225;quea de las secreciones almacenadas en la orofaringe y que se inoculan hacia la v&#237;a a&#233;rea distal en forma de embolada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es tambi&#233;n conocida la capacidad del estafilococo para adherirse a las heridas&#44; dispositivos intravasculares y pr&#243;tesis&#44; que tienen en com&#250;n la g&#233;nesis de conglomerados de fibrina&#46; Resulta llamativo que la heparina puede reducir significativamente la adherencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> a estos co&#225;gulos de fibrina&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> se a&#237;slan frecuentemente en presencia de sangre en la v&#237;a a&#233;rea&#44; aunque tambi&#233;n pueden proceder de la v&#237;a hemat&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha publicado la importancia de la placa dental como reservorio potencial de gramnegativos&#46; Si esta placa dental va sufriendo acumulaci&#243;n&#44; se produce inflamaci&#243;n subgingival que progresa hacia una periodontitis&#44; con gran proliferaci&#243;n de gramnegativos&#46; Aunque se estableci&#243; una asociaci&#243;n entre la caries dental y el desarrollo de abscesos pulmonares&#44; no se ha estudiado la relaci&#243;n entre la enfermedad periodontal y la colonizaci&#243;n de la orofaringe en pacientes hospitalizados&#44; especialmente los que requieren intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Por otra parte&#44; se ha demostrado una correlaci&#243;n significativa entre el uso de antibi&#243;ticos por v&#237;a sist&#233;mica y el aislamiento de enterobacterias respiratorias<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; As&#237;&#44; la terapia antibi&#243;tica se asocia con un aumento de la colonizaci&#243;n de la orofaringe y del tracto respiratorio superior por gramnegativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras del &#225;rbol traqueobronquial</span></p><p class="elsevierStylePara">Las v&#237;as respiratorias inferiores est&#225;n protegidas de la colonizaci&#243;n bacteriana y&#44; en un hu&#233;sped normal&#44; permanecen est&#233;riles&#46; Los mecanismos de defensa son el aclaramiento mucociliar y&#44; en menor grado&#44; las inmunoglobulinas A&#46; El aclaramiento mucociliar incluye el acoplamiento del latido ciliar y la viscosidad del moco&#46; La tos tambi&#233;n resulta eficaz en el aclaramiento de la v&#237;a a&#233;rea y puede contribuir en un 50&#37; de dicho aclaramiento en los casos de bronquitis cr&#243;nica&#46; La inflamaci&#243;n bronquial y traqueal produce un enlentecimiento del epitelio ciliar&#44; favoreciendo la colonizaci&#243;n bacteriana&#44; particularmente por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; La colonizaci&#243;n e inflamaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea tras la intubaci&#243;n puede aumentar la degradaci&#243;n de las inmunoglobulinas A&#44; favoreciendo a&#250;n m&#225;s la colonizaci&#243;n por microorganismos gramnegativos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La gran proliferaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en la tr&#225;quea puede ser debida a una lesi&#243;n inducida por la v&#237;a a&#233;rea artificial y conversi&#243;n del epitelio ciliar en un epitelio predominantemente no ciliar&#46; La infecci&#243;n sinusal nosocomial se ha asociado a la intubaci&#243;n nasoorofar&#237;ngea&#44; y el diagn&#243;stico de sinusitis requiere un alto nivel de sospecha cl&#237;nica&#44; siendo confirmado mediante procedimientos de imagen&#46; Casi siempre es suficiente la simple retirada del tubo nasoorofar&#237;ngeo sin otra terapia espec&#237;fica&#44; lo que permite el aclaramiento de los senos&#44; y en pocas ocasiones debe procederse al drenaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tracto gastrointestinal superior</span></p><p class="elsevierStylePara">Numerosos estudios revisados en pacientes hospitalizados han demostrado el aumento de la colonizaci&#243;n g&#225;strica por microorganismos gramnegativos tras el tratamiento con bloqueadores H<span class="elsevierStyleInf">2</span> o anti&#225;cidos&#46; Una posible explicaci&#243;n para el sobrecrecimiento g&#225;strico por gramnegativos ser&#237;a el aumento de flora gramnegativa&#44; que contaminar&#237;a la saliva orofar&#237;ngea&#46; Esta saliva contaminada se deglutir&#237;a en un ambiente g&#225;strico favorable&#44; permitiendo la proliferaci&#243;n bacteriana y la colonizaci&#243;n g&#225;strica por bacterias gramnegativas&#46; El reflujo del contenido g&#225;strico contaminado con bacterias y la aspiraci&#243;n mec&#225;nica de estos contenidos hacia el &#225;rbol traqueobronquial pueden favorecer el desarrollo de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Excepcionalmente&#44; la isquemia de la mucosa y su correspondiente translocaci&#243;n de bacterias ent&#233;ricas y toxinas pueden contribuir a la patogenia de la neumon&#237;a nosocomial en el paciente cr&#237;tico&#46; Los riesgos espec&#237;ficos de la aspiraci&#243;n del contenido g&#225;strico incluyen la posici&#243;n supina y el tiempo de duraci&#243;n de esta posici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Inoculaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea</span></p><p class="elsevierStylePara">La intubaci&#243;n y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; as&#237; como la manipulaci&#243;n inadecuada de circuitos del respirador&#44; constituyen uno de los factores de riesgo m&#225;s importantes de desarrollo de neumon&#237;a nosocomial en pacientes hospitalizados&#46; Una vez intubados&#44; pr&#225;cticamente todos los pacientes desarrollan aspiraciones de contenido orofar&#237;ngeo&#46; Los balones de baja presi&#243;n&#44; que pueden conseguir un correcto sellado cl&#237;nico a presiones inferiores a 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; producen una baja tasa de da&#241;o traqueal y son los que pr&#225;cticamente siempre se utilizan en las UCI&#46; Los balones m&#225;s delgados de poliuretano son los que parecen producir menor incidencia de aspiraci&#243;n&#46; Los cambios transitorios de la presi&#243;n del bal&#243;n a valores inferiores a los de la presi&#243;n hidrost&#225;tica de las secreciones almacenadas por encima de dicho bal&#243;n permiten la entrada de estas secreciones en las v&#237;as a&#233;reas inferiores&#46; Adem&#225;s&#44; los cambios de di&#225;metro traqueal durante la ventilaci&#243;n pueden inducir que los canales del bal&#243;n se expandan y contraigan&#44; lo que permite el paso del contenido del bal&#243;n hacia la tr&#225;quea&#46; La superficie de los tubos endotraqueales a menudo se contamina con secreciones orofar&#237;ngeas infectadas que ba&#241;an la superficie externa del tubo endotraqueal&#44; alcanzando la tr&#225;quea a trav&#233;s de los pliegues del bal&#243;n&#44; y posteriormente ascienden hacia el interior de la luz del tubo endotraqueal&#46; Durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica habitual se producen &#34;duchas&#34; recurrentes de in&#243;culos bacterianos hacia la v&#237;a a&#233;rea&#44; produciendo bronconeumon&#237;a<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La mayor&#237;a de los aislamientos bacterianos obtenidos de los circuitos del respirador y de los condensados se pueden aislar previamente en cultivos de esputo&#44; y la manipulaci&#243;n de estos circuitos favorece la contaminaci&#243;n de las v&#237;as respiratorias inferiores&#44; demostr&#225;ndose que cambiando los circuitos de ventilador cada 24 horas en lugar de con menos frecuencia aumenta el riesgo de neumon&#237;a<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Existe una pobre correlaci&#243;n entre la alta tasa de contaminaci&#243;n de nebulizados y la relativamente baja de neumon&#237;a nosocomial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Defensas pulmonares del hu&#233;sped</span></p><p class="elsevierStylePara">La neumon&#237;a representa la respuesta inflamatoria del hu&#233;sped a la multiplicaci&#243;n de los microorganismos en la v&#237;a a&#233;rea distal&#46; Dado que los agentes infecciosos tienen la capacidad de replicarse&#44; un simple microorganismo&#44; en ausencia de mecanismos de defensa&#44; podr&#237;a te&#243;ricamente llenar el pulm&#243;n&#44; aunque afortunadamente &#233;ste est&#225; provisto de unos mecanismos de defensa eficaces y&#44; cuando las bacterias alcanzan los alv&#233;olos&#44; se ponen en marcha mecanismos celulares &#40;macr&#243;fagos alveolares&#44; linfocitos y neutr&#243;filos&#41; y humorales para inactivar o destruir los pat&#243;genos invasores&#44; distingui&#233;ndose 6 etapas&#58; reconocimiento microbiano para fagocitosis&#44; destrucci&#243;n intracelular de microbios&#44; activaci&#243;n de linfocitos y macr&#243;fagos&#44; reacci&#243;n inflamatoria y respuesta inmunol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos sist&#233;micos de la neumon&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">El impacto de la neumon&#237;a sobre la mortalidad puede resultar dif&#237;cil de apreciar&#44; dado que la ventilaci&#243;n mec&#225;nica a menudo es capaz de corregir las anomal&#237;as de ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n que la neumon&#237;a causa y evitar la muerte por hipoxemia refractaria&#46; As&#237;&#44; la muerte resulta atribuible m&#225;s a los efectos sist&#233;micos de la infecci&#243;n o a la incapacidad de los pulmones para recuperarse de la insuficiencia respiratoria aguda&#46; La neumon&#237;a es un factor etiol&#243;gico reconocido de s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#44; s&#237;ndrome s&#233;ptico y shock s&#233;ptico&#46; Se ha descrito la neumon&#237;a como un factor precipitante de s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo en un 12 a un 21&#37;&#46; Asimismo&#44; la neumon&#237;a puede producir graves disfunciones org&#225;nicas a distancia si se produce liberaci&#243;n sist&#233;mica de microorganismos&#44; de sus productos o de mediadores de la inflamaci&#243;n&#46; La modulaci&#243;n de citocinas como causa de da&#241;o org&#225;nico es una nueva &#225;rea de investigaci&#243;n&#46; La liberaci&#243;n de citocinas&#44; tanto locales como sist&#233;micas&#44; desempe&#241;a un papel importante en el desarrollo del s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Desarrollo y relaciones con el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo</span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de neumon&#237;a en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; es frecuente&#44; y tiene un impacto negativo sobre la supervivencia&#46; Cuando el pulm&#243;n sufre un SDRA&#44; disminuye su capacidad para responder a la amenaza bacteriana&#46; Se han implicado numerosos defectos intr&#237;nsecos relacionados con cambios en el ambiente alveolar&#44; anatom&#237;a del pulm&#243;n y funci&#243;n de las c&#233;lulas fagoc&#237;ticas&#46; El edema pulmonar dificulta la actividad bactericida de los macr&#243;fagos alveolares&#44; y el aumento de la concentraci&#243;n de prote&#237;nas en el l&#237;quido constituye un medio ideal para el crecimiento microbiano&#46; Tambi&#233;n la funci&#243;n de los neutr&#243;filos puede verse comprometida por el proceso inflamatorio&#58; la intensa degranulaci&#243;n de los polimorfonucleares y la presencia de oxidantes en el medio alveolar se han implicado en la patogenia de la disfunci&#243;n neutr&#243;fila alveolar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Relaci&#243;n con infecciones extrapulmonares</span></p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones extrapulmonares&#44; complicaci&#243;n frecuente en pacientes con insuficiencia respiratoria&#44; pueden afectar directamente a la capacidad pulmonar de eliminar las bacterias&#46; Los pacientes con infecciones intraabdominales presentan un mayor riesgo de desarrollo de neumon&#237;a intercurrente&#46; La isquemia intestinal puede favorecer la translocaci&#243;n bacteriana intestinal con extensi&#243;n a los ganglios linf&#225;ticos regionales y al h&#237;gado&#46; La acidosis y la malnutrici&#243;n son enfermedades sist&#233;micas que pueden afectar negativamente la inmunidad del hu&#233;sped&#44; favoreciendo el efecto inhibidor sobre la funci&#243;n de los macr&#243;fagos alveolares&#44; la colonizaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea inferior por <span class="elsevierStyleItalic"> P&#46; aeruginosa</span> y la translocaci&#243;n bacteriana inducida por la endotoxemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Intervenciones terap&#233;uticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; las intervenciones terap&#233;uticas pueden afectar negativamente a un hu&#233;sped ya comprometido&#46; La administraci&#243;n de altas concentraciones de ox&#237;geno afecta a la velocidad traqueal del moco y dificulta la actividad antibacteriana pulmonar&#46; Diversos f&#225;rmacos act&#250;an sobre la funci&#243;n inmune&#44; en particular dificultando la actividad bactericida de los macr&#243;fagos y de los polimorfonucleares&#58; barbit&#250;ricos&#44; aminofilina&#44; digoxina&#44; glucocorticoides y ciertos antibi&#243;ticos&#46; Los antibi&#243;ticos pueden afectar de forma adversa al hu&#233;sped dificultando los mecanismos de defensa del pulm&#243;n&#44; facilitando la liberaci&#243;n de mediadores y favoreciendo la colonizaci&#243;n y sobreinfecci&#243;n por microbios seleccionados<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Antibi&#243;ticos como los macr&#243;lidos y las tetraciclinas inhiben la s&#237;ntesis proteica reduciendo la liberaci&#243;n de quimiot&#225;cticos&#46; La rifampicina y las tetraciclinas inhiben la actividad quimiot&#225;ctica de los polimorfonucleares&#46; Las tetraciclinas y la bacitracina reducen la fagocitosis&#44; mientras que el trimetropim-sulfametoxazol disminuye la destrucci&#243;n intracelular&#46; Adem&#225;s&#44; los antibi&#243;ticos activos sobre la pared celular inducen liberaci&#243;n de lipopolisac&#225;ridos bacterianos&#44; un potente est&#237;mulo para la producci&#243;n de TNF-&#42;&#46; La tasa de destrucci&#243;n bacteriana por los antibi&#243;ticos tambi&#233;n es importante al determinar la liberaci&#243;n de TNF&#46; As&#237;&#44; antibi&#243;ticos como la amicacina o el imipenem causan una r&#225;pida destrucci&#243;n bacteriana con m&#237;nima generaci&#243;n de TNF&#44; mientras que otros agentes betalact&#225;micos tienen una tasa de destrucci&#243;n m&#225;s lenta &#40;ceftazidima&#44; cefotaxima y aztreonam&#41; y producen una mayor liberaci&#243;n de TNF&#46; La ciprofloxacina genera valores intermedios de TNF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de determinado tipo de antibi&#243;ticos a un paciente susceptible puede aumentar la probabilidad de que dicho paciente desarrolle lesi&#243;n tisular por respuesta inflamatoria o shock t&#243;xico&#46; En pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; el tratamiento antibi&#243;tico constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de colonizaci&#243;n y sobreinfecci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea inferior por microorganismos multirresistentes<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Prevenci&#243;n de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones que exponemos a continuaci&#243;n se basan en la evidencia<span class="elsevierStyleSup">14</span> y pueden clasificarse en medidas no farmacol&#243;gicas y farmacol&#243;gicas para la prevenci&#243;n de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Prevenci&#243;n no farmacol&#243;gica de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> El factor m&#225;s importante en la difusi&#243;n de numerosos pat&#243;genos nosocomiales es la contaminaci&#243;n de las manos del personal hospitalario&#46; Por tanto&#44; el lavado de manos tiene un papel central en el control de la infecci&#243;n&#46; Los microorganismos pat&#243;genos nosocomiales pueden hallarse en las manos tras la retirada de los guantes&#46; Por consiguiente&#44; independientemente de si se llevan unos guantes&#44; deben lavarse las manos entre el contacto con un paciente y el contacto con otros&#46; En las unidades de cuidados intensivos&#44; en las que las bacterias resistentes a los antibi&#243;ticos contaminan las manos&#44; se recomienda una preparaci&#243;n antis&#233;ptica para el lavado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Precauciones barrera&#46; El uso de guantes y batas protectores disminuye la difusi&#243;n de algunas infecciones causadas por microorganismos resistentes a los antibi&#243;ticos&#44; tales como las causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a la meticilina &#40;MRSA&#41; y enterococos resistentes a la vancomicina&#46; Por tanto&#44; se recomienda el uso de barreras cuando los trabajadores sanitarios toman contacto con pacientes colonizados o infectados con estos microorganismos pat&#243;genos&#46; En el momento actual&#44; no se recomienda el uso habitual de estas precauciones para todos los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Posici&#243;n de los pacientes&#46; La posici&#243;n semiincorporada del paciente en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; con elevaci&#243;n entre 30 y 45&#176; del cabezal&#44; reduce la incidencia de aspiraci&#243;n y neumon&#237;a secundaria&#46; Torres et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> demostraron que la aspiraci&#243;n pulmonar de contenido g&#225;strico en pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica se reduc&#237;a mediante la posici&#243;n semiincorporada del paciente&#46; En un reciente estudio del mismo grupo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; se distribuyeron de forma aleatoria pacientes intubados y ventilados mec&#225;nicamente para colocarlos en posici&#243;n semiincorporada o supina&#46; La incidencia de neumon&#237;a nosocomial confirmada por microbiolog&#237;a fue significativamente inferior en el grupo semiincorporado &#40;5&#37;&#41; que en el grupo en posici&#243;n supina &#40;23&#37;&#41;&#46; Un an&#225;lisis multivariante hall&#243; que tanto la posici&#243;n supina del cuerpo como la nutrici&#243;n enteral continua a trav&#233;s de una sonda nasog&#225;strica constitu&#237;an factores de riesgo independientes de neumon&#237;a nosocomial&#46; La ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada &#40;&#62; 7 d&#237;as&#41; y la disminuci&#243;n del nivel de conciencia &#40;puntuaci&#243;n de coma de Glasgow &#60; 9&#41; son factores de riesgo adicionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Medidas preventivas relacionadas con los tubos&#46; Los tubos endotraqueal y nasog&#225;strico deber&#237;an ser retirados cuanto antes&#46; Cuanto m&#225;s tiempo est&#225;n colocados&#44; mayor es el riesgo de distr&#233;s y neumon&#237;a&#46; Por otra parte&#44; la reintubaci&#243;n aumenta el riesgo de neumon&#237;a nosocomial en pacientes que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La intubaci&#243;n nasal durante m&#225;s de 2 d&#237;as constituye un factor de riesgo de sinusitis nosocomial&#44; que a su vez predispone al paciente a desarrollar neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; El almacenamiento de secreciones por encima del manguito del tubo endotraqueal &#40;espacio subgl&#243;tico&#41; puede causar neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Vall&#233;s et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en un ensayo aleatorizado controlado&#44; demostraron una reducci&#243;n significativa de la incidencia de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica en pacientes sometidos a aspiraci&#243;n continua de las secreciones subgl&#243;ticas &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; para prevenir la migraci&#243;n de secreciones colonizadas del espacio subgl&#243;tico hacia la v&#237;a a&#233;rea inferior&#44; se requiere mantener una presi&#243;n adecuada &#40;&#60; 25 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; de forma continuada del manguito del tubo endotraqueal<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n03-13013567tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Tubo endotraqueal destinado a evitar la aspiraci&#243;n de secreciones subgl&#243;ticas&#46; Las flechas indican la conexi&#243;n a vac&#237;o para aspiraci&#243;n continua de secreciones subgl&#243;ticas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> La mejor estrategia para prevenir la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica consiste en evitar la intubaci&#243;n endotraqueal&#44; lo que resulta posible mediante el uso de ventilaci&#243;n no invasiva a presi&#243;n positiva<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La aplicaci&#243;n de protocolos de <span class="elsevierStyleItalic"> weaning</span> puede reducir la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; tal como describieron Ely et al<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; y puede disminuirse la incidencia de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En su estudio&#44; el registro diario de la funci&#243;n respiratoria mediante ensayos de respiraci&#243;n espont&#225;nea aceleraba la desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Mantenimiento de las tubuladuras del circuito del respirador&#46; En el l&#237;quido del condensado se hallan elevadas concentraciones de bacterias pat&#243;genas&#46; Por tanto&#44; se deber&#237;a drenar peri&#243;dicamente todo el l&#237;quido condensado que se recoja en las tubuladuras de un respirador&#46; No se recomienda cambiar habitualmente los circuitos del respirador&#46; En un ensayo controlado y aleatorio&#44; Kollef et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> no demostraron ning&#250;n beneficio en el recambio semanal del circuito frente al no recambio&#46; Los medicamentos aplicados en nebulizadores a trav&#233;s de las l&#237;neas del respirador deber&#237;an ser lavados y limpiados despu&#233;s de cada uso&#44; a fin de evitar la contaminaci&#243;n bacteriana&#46; No son necesarios los cambios diarios del sistema de cat&#233;ter de aspiraci&#243;n a trav&#233;s de las l&#237;neas del circuito&#46; Los intercambiadores de calor y humedad constituyen una alternativa a los humidificadores&#46; La humidificaci&#243;n mediante intercambiadores de calor y humedad no ha demostrado reducir de forma significativa la incidencia de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; aunque evitan la formaci&#243;n de condensado&#46; No se recomienda el cambio diario de los intercambiadores de calor y humedad&#44; y algunos intercambiadores pueden mantenerse hasta una semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> Nutrici&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los estudios que demuestran que el soporte nutricional mejora la morbilidad y mortalidad se han realizado en pacientes traumatizados&#59; no obstante&#44; en la pr&#225;ctica se generalizan estos datos a todo tipo de pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Es importante prevenir la aspiraci&#243;n asociada a la nutrici&#243;n enteral&#46; La cabecera de la cama deber&#237;a elevarse a un &#225;ngulo de 30-45&#176;&#46; Se deber&#237;a verificar la adecuada colocaci&#243;n de la sonda nasog&#225;strica&#46; Deber&#237;a evitarse la sobredistensi&#243;n g&#225;strica monitorizando los vol&#250;menes residuales g&#225;stricos y comprobando la motilidad intestinal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; auscultando la presencia de ruidos perist&#225;lticos abdominales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46;</span> Ajustar la sedaci&#243;n utilizando escalas de sedaci&#243;n&#44; evitando la sedaci&#243;n y relajaci&#243;n innecesarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46;</span> Evitar agentes inmunodepresores como glucocorticoides&#44; pentotal o citot&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; Prevenci&#243;n farmacol&#243;gica y tratamiento de la neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Se ha recomendado la profilaxis sistem&#225;tica de la &#250;lcera de estr&#233;s para la prevenci&#243;n de la hemorragia gastrointestinal alta en pacientes cr&#237;ticos&#46; Dos factores de riesgo independientes fuertemente predictivos de hemorragia son la insuficiencia respiratoria y la coagulopat&#237;a&#46; Los pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; por tanto&#44; requieren una profilaxis de la &#250;lcera de estr&#233;s&#59; sin embargo&#44; la neutralizaci&#243;n del &#225;cido g&#225;strico elimina la &#34;barrera &#225;cida&#34; que previene la colonizaci&#243;n del est&#243;mago por diversas bacterias&#46; En tres metaan&#225;lisis&#44; el uso de sucralfato&#44; que no altera el pH g&#225;strico&#44; se asoci&#243; con una menor incidencia de neumon&#237;a al compararlo con los anti&#225;cidos simples o en combinaci&#243;n con los bloqueadores H<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#46; Los anti&#225;cidos aumentan tanto el pH g&#225;strico como el volumen&#44; mientras que los bloqueadores H<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevan el pH g&#225;strico sin aumentar el volumen g&#225;strico&#46; En un reciente ensayo multic&#233;ntrico a doble ciego&#44; controlado con placebo&#44; el grupo de estudios canadienses de cuidados cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">27</span> compar&#243; el sucralfato con la ranitidina en la prevenci&#243;n de la hemorragia digestiva alta en 1&#46;200 pacientes que requer&#237;an ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Los pacientes que recibieron ranitidina presentaron una incidencia significativamente inferior de hemorragias digestivas altas cl&#237;nicamente importantes que los tratados con sucralfato&#46; No existieron diferencias significativas en cuanto a las tasas de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n&#44; a la duraci&#243;n de la estancia en la UCI o a la mortalidad&#46; Por consiguiente&#44; parece que el p&#233;ndulo ha oscilado en favor de los agentes bloqueadores H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; No existen ensayos controlados aleatorios sobre el posible efecto favorable de la nutrici&#243;n enteral en la profilaxis de la &#250;lcera de estr&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Evitar antibi&#243;ticos innecesarios&#46; La exposici&#243;n previa a los antibi&#243;ticos constituye un factor de riesgo importante de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n por bacterias resistentes a los antibi&#243;ticos&#46; En un estudio observacional prospectivo&#44; Trouillet et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> observaron que la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n de inicio tard&#237;o &#40;duraci&#243;n previa de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#62; 7 d&#237;as&#41; y el uso reciente de antibi&#243;ticos &#40;dentro de un margen de 15 d&#237;as&#41; constituyeron los dos factores clave en el desarrollo de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n causada por bacterias multirresistentes comunes&#44; tales como <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44; A&#46; baumanii&#44; Stenotrophomonas maltophila</span> y MRSA&#46; La neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica causada por microorganismos gramnegativos no fermentadores&#44; en particular <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y especies de <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter&#44;</span> comporta un alto riesgo de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Por tanto&#44; evitar el innecesario uso de antibi&#243;ticos deber&#237;a ser un componente importante en la prevenci&#243;n de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Tratamiento de la sinusitis maxilar&#46; En un estudio aleatorio&#44; Holzapfel et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> demostraron que&#44; en la b&#250;squeda sistem&#225;tica de la sinusitis nosocomial en pacientes ventilados mec&#225;nicamente&#44; intubados por v&#237;a nasotraqueal que desarrollan fiebre&#44; es &#250;til la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; de senos&#46; En estos casos algunos autores recomiendan la punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja del seno correspondiente para realizar el cultivo cuantitativo y comenzar la terapia antibi&#243;tica por v&#237;a intravenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> La descontaminaci&#243;n selectiva digestiva se ha estudiado durante muchos a&#241;os y se ha utilizado de forma mayoritaria en Europa&#46; Incluye el uso de antibi&#243;ticos t&#243;picos&#44; por v&#237;a oral intestinal&#44; a menudo a&#241;adiendo un antibi&#243;tico sist&#233;mico durante los primeros d&#237;as del r&#233;gimen&#59; su objetivo consiste en la eliminaci&#243;n de los pat&#243;genos potenciales del tracto gastrointestinal&#46; El uso generalizado de la descontaminaci&#243;n digestiva selectiva no se ha adoptado&#44; debido a la posible emergencia de microorganismos pat&#243;genos resistentes a los antibi&#243;ticos por sobreuso de los antibi&#243;ticos&#44; al alto coste de la descontaminaci&#243;n selectiva digestiva y a la ausencia de un beneficio significativo sobre la mortalidad&#46; El grupo de estudio franc&#233;s realiz&#243; un ensayo controlado aleatorio en unidades de cuidados intensivos con el uso de la descontaminaci&#243;n selectiva digestiva con antibi&#243;ticos no absorbibles<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; La descontaminaci&#243;n selectiva digestiva no mejor&#243; la supervivencia en pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y en cuidados intensivos&#44; aunque aument&#243; sustancialmente el coste de la asistencia&#46; Un reciente metaan&#225;lisis demuestra una reducci&#243;n ligera de la mortalidad&#44; pero es consecuencia de una reducci&#243;n significativa en el subgrupo que recibe antibi&#243;ticos por v&#237;a parenteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Lavado oral con clorhexidina&#46; La clorhexidina es un antis&#233;ptico con actividad frente a bacterias grampositivas y gramnegativas&#44; as&#237; como frente a algunos hongos y levaduras&#46; Es relativamente no irritante&#44; destruye con rapidez los microorganismos y tiene una actividad antimicrobiana persistente&#46; DeRiso et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> evaluaron la eficacia del lavado oral con gluconato de clorhexidina al 0&#44;12&#37; sobre las infecciones nosocomiales en un ensayo cl&#237;nico prospectivo a doble ciego y aleatorio&#44; controlado con placebo&#44; en pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca&#46; En este ensayo cl&#237;nico aleatorio&#44; el lavado oral con clorhexidina redujo la incidencia total de infecciones nosocomiales respiratorias en un 69&#37; de los casos&#44; y el uso de antibi&#243;ticos sist&#233;micos no profil&#225;cticos en un 65&#37;&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes que recibieron placebo&#46; Estos resultados son estimulantes e invitan a realizar ensayos adicionales sobre descontaminaci&#243;n orofar&#237;ngea con lavados orales con clorhexidina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la neumon&#237;a asociada a ventilador</span></p><p class="elsevierStylePara">La piedra angular de la terapia son los antibi&#243;ticos&#46; Dado que en el momento del diagn&#243;stico cl&#237;nico de la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica no se dispone de resultados de cultivo&#44; la terapia antibi&#243;tica inicial es emp&#237;rica&#44; independientemente de qu&#233; t&#233;cnica de cultivo se ha utilizado&#46; Se ha demostrado<span class="elsevierStyleSup">10</span> que la terapia antibi&#243;tica inicial inapropiada es uno de los factores m&#225;s significativos de mal pron&#243;stico en la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Este hallazgo subraya la importancia cr&#237;tica de establecer una antibioterapia inicial apropiada&#46; La pr&#225;ctica est&#225;ndar actual es la de iniciar una terapia antibi&#243;tica de &#34;amplio espectro&#34;&#44; &#34;emp&#237;rica&#34; y&#44; una vez que se conocen los resultados de cultivo&#44; &#34;optimar&#34; la terapia antibi&#243;tica de acuerdo con el pat&#243;geno aislado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las orientaciones para la terapia emp&#237;rica m&#225;s difundidas se basan en las recomendaciones de la sociedad americana de t&#243;rax &#40;American Thoracic Society&#44; ATS&#41;<span class="elsevierStyleSup">33</span> y se resumen en la tabla 2&#46; Los pacientes con neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica entran dentro de la categor&#237;a de neumon&#237;a grave adquirida en el hospital&#46; El tratamiento emp&#237;rico en estos pacientes suele incluir la combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos con actividad antipseudom&#243;nica &#40;&#34;cobertura doble&#34; frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41;&#44; incluyendo generalmente un betalact&#225;mico y un aminogluc&#243;sido &#40;que en teor&#237;a aumenta el sinergismo&#44; pero que <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> posiblemente sea dudoso al penetrar &#233;stos m&#237;nimamente en el par&#233;nquima pulmonar&#41;&#44; o bien un betalact&#225;mico y una quinolona&#46; La adici&#243;n de vancomicina ante un posible MRSA debe reservarse para aquellas unidades con una elevada incidencia en pacientes que han recibido tratamiento antibi&#243;tico previo&#44; aunque m&#225;s recientemente es posible que la incorporaci&#243;n de las nuevas oxazolidinonas &#40;Linezolid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; o las estreptograminas &#40;Synercid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; presenten tambi&#233;n actividad frente a estos grampositivos<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n03-13013567tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La tinci&#243;n de Gram de muestras respiratorias<span class="elsevierStyleSup">1</span> acostumbra indicar los patrones bacteriol&#243;gicos y ayuda en la toma de decisiones de la terapia inicial&#46; La exposici&#243;n previa a antibi&#243;ticos debe ser considerada&#44; dado que &#233;ste es un importante factor de riesgo de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica causada por bacterias resistentes a los antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Determinados factores de riesgo pueden orientar sobre el probable microorganismo responsable<span class="elsevierStyleSup">34</span> y&#44; por lo tanto&#44; ayudar en la decisi&#243;n de la antibioterapia &#243;ptima emp&#237;rica &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n03-13013567tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; la variabilidad entre diferentes unidades<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span> impide la generalizaci&#243;n de recomendaciones &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; En su lugar&#44; cada UCI deber&#237;a elaborar sus propias gu&#237;as y actualizarlas peri&#243;dicamente&#44; de acuerdo con su sensiblidad&#44; teniendo en cuenta que el objetivo es por encima de todo mejorar la evoluci&#243;n del paciente<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; La tabla 4 resume los 10 principios generales de la pol&#237;tica de antibi&#243;ticos en el paciente cr&#237;tico con neumon&#237;a nosocomial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n03-13013567tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n03-13013567tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Fig&#46; 2&#46; Variabilidad de microorganismos causantes de neumon&#237;a asociada a intubaci&#243;n en 4 diferentes unidades de cuidados intensivos&#46; MRSA&#58;</span> Staphylococcus aureus <span class="elsevierStyleItalic">resistente a la meticilina&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; dado que los m&#233;todos diagn&#243;sticos &#40;incluyendo hasta los m&#225;s agresivos&#41; contin&#250;an adoleciendo de grandes limitaciones&#44; y dado que probablemente la antibioterapia emp&#237;rica en pacientes con edema o infiltrados pulmonares de causa no infecciosa proporciona m&#225;s desventajas que beneficios&#44; la limitaci&#243;n terap&#233;utica puede resultar ventajosa&#46; A este respecto&#44; un reciente trabajo<span class="elsevierStyleSup">38</span> demuestra que limitando el n&#250;mero y la duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico en pacientes con baja probabilidad de neumon&#237;a se reduce a menos de la mitad la presentaci&#243;n de resistencias bacterianas o de sobreinfecciones&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	681	90	771
2024 Octubre	8031	741	8772
2024 Septiembre	7299	693	7992
2024 Agosto	6162	588	6750
2024 Julio	6875	758	7633
2024 Junio	6768	726	7494
2024 Mayo	7079	807	7886
2024 Abril	6553	833	7386
2024 Marzo	6328	836	7164
2024 Febrero	6506	691	7197
2024 Enero	6928	483	7411
2023 Diciembre	5319	509	5828
2023 Noviembre	6901	642	7543
2023 Octubre	7425	685	8110
2023 Septiembre	7120	624	7744
2023 Agosto	5912	584	6496
2023 Julio	6349	539	6888
2023 Junio	6416	583	6999
2023 Mayo	1662	137	1799

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