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no existe un consenso sobre los factores pron&#243;sticos en los cuales basarse para dar cabida o no a estos pacientes en nuestras unidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es conocer los datos epidemiol&#243;gicos de los enfermos de estas caracter&#237;sticas que ingresan en una UCI&#44; as&#237; como determinar los posibles factores pron&#243;sticos y la mortalidad a corto y medio plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Hemos realizado en nuestro servicio de medicina intensiva&#44; unidad polivalente con un total de 42 camas perteneciente a un hospital de tercer nivel &#40;Complejo Hospitalario Carlos Haya de M&#225;laga&#41;&#44; un estudio de cohortes prospectivo en el que hemos incluido todos los pacientes con enfermedades hematol&#243;gicas malignas ingresados en un per&#237;odo comprendido entre noviembre de 1994 y diciembre de 1997&#44; realiz&#225;ndose posteriormente un seguimiento de los mismos hasta marzo de 2000 para determinar su estado vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables analizadas fueron edad&#44; sexo&#44; motivo de ingreso&#44; diagn&#243;stico de base&#44; presencia de neutropenia&#44; presencia de enfermedad de injerto contra hu&#233;sped &#40;EICH&#41;&#44; &#237;ndice APACHE II al ingreso&#44; n&#250;mero de &#243;rganos disfuncionantes&#44; necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#44; motivo de la VM&#44; d&#237;as de VM&#44; necesidad de transfusion&#44; uso de inotr&#243;picos y f&#225;rmacos vasoactivos&#44; orden de no reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;no RCP&#41;&#44; reingreso &#40;si el paciente era ingresado m&#225;s de una vez en la unidad&#44; cualquiera que fuese el motivo&#41;&#44; estancia en UCI&#44; mortalidad intra-UCI&#44; causa de mortalidad intra-UCI&#44; mortalidad intrahospitalaria y mortalidad al a&#241;o y a los 2 a&#241;os del alta de la UCI&#44; as&#237; como la supervivencia actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los datos cl&#237;nicos se han considerado&#58; shock&#44; si en ausencia de f&#225;rmacos vasoactivos la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; sist&#243;lica era menor de 80 mmHg acompa&#241;ada de oliguria y signos de hipoperfusi&#243;n que no mejoraron con la administraci&#243;n de volumen&#44; fallo multiorg&#225;nico &#40;FMO&#41;&#44; considerando la definici&#243;n de fracaso multiorg&#225;nico de Knaus<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; e insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41; cuando exist&#237;a una relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 200&#59; se indic&#243; la VM si exist&#237;a una hipoxia refractaria a la administraci&#243;n de ox&#237;geno en mascarilla&#44; un aumento de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior a 45 mmHg y&#47;o un agotamiento evidente del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresan en forma de media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; o de mediana &#40;percentil 25-75&#41; si su distribuci&#243;n no es sim&#233;trica y las cualitativas se expresan como n&#250;mero de casos &#40;proporci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de la mortalidad intra-UCI</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis univariante de los datos se ha realizado mediante el test de la t de Student para variables continuas con distribuci&#243;n normal&#44; el test de la U de Mann-Whitney para el resto de las variables cuantitativas y el test de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para las variables cualitativas &#40;o test Exacto de Fisher en los casos indicados&#41; para un nivel de error alfa en todos los tests de 0&#44;05&#46; Posteriormente&#44; hemos realizado un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica por el m&#233;todo de paso atr&#225;s introduciendo en el mismo todas las variables que presentaron una relaci&#243;n significativa para un error alfa de 0&#44;15&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de supervivencia global desde el momento del primer ingreso</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis univariante mediante el test de Kaplan-Meyer para construir la curva de supervivencia y test de rangos logar&#237;tmicos para valorar el efecto sobre la supervivencia de cada variable&#46; Posteriormente&#44; realizamos un an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox mediante el m&#233;todo de paso atr&#225;s&#44; incluyendo en el mismo aquellas variables que presentaron una relaci&#243;n en el an&#225;lisis univariante para una significaci&#243;n mayor de 0&#44;15&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Hemos analizado a 29 pacientes ingresados consecutivamente&#44; admitidos con los siguientes diagn&#243;sticos &#40;tabla 1&#41;&#58; leucemia mieloide aguda &#40;LMA&#41; 10 pacientes &#40;34&#37;&#41;&#44; linfoma no hodgkiniano &#40;LNH&#41; 5 pacientes &#40;17&#44;2&#37;&#41;&#44; leucemia linfobl&#225;stica aguda &#40;LLA&#41; 4 pacientes &#40;13&#44;8&#37;&#41;&#44; linfoma hodgkiniano &#40;LH&#41; 3 pacientes &#40;10&#44;3&#37;&#41;&#44; y 7 pacientes &#40;24&#44;1&#37;&#41; eran portadores de un TMO&#46; La enfermedad que motiv&#243; dicho trasplante en este grupo de pacientes fue&#58; LLA en 3 casos &#40;42&#44;8&#37;&#41;&#44; LNH en 2 &#40;28&#44;5&#37;&#41;&#44; LH en uno &#40;14&#44;2&#37;&#41; y LMA en uno &#40;14&#44;2&#37;&#41;&#46; La edad media de los pacientes fue 36&#44;2 &#40;15&#44;5&#41; a&#241;os y 19 &#40;65&#37;&#41; eran mujeres&#46; Dos pacientes &#40;6&#44;9&#37;&#41; hab&#237;an desarrollado EICH y 11 &#40;33&#44;3&#37;&#41; estaban neutrop&#233;nicos en el momento de su ingreso en la unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Registramos un total de 33 ingresos &#40;casos&#41; en los 29 pacientes &#40;2 de ellos reingresaron en una ocasi&#243;n y otro tuvo dos reingresos&#41;&#44; siendo &#233;stos los principales motivos de ingreso en la unidad&#58; insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41; en 19 casos &#40;57&#44;6&#37;&#41;&#44; shock en 5 &#40;15&#44;2&#37;&#41; y sepsis sin shock inicial en otros 5 &#40;15&#44;2&#37;&#41; &#40;todos los motivos de ingreso se detallan en la tabla 2&#41;&#46; Dado que el volumen de ingresos totales en nuestra unidad en este per&#237;odo de 3 a&#241;os fue de 6&#46;051&#44; la incidencia de ingresos del grupo de pacientes estudiados fue del 0&#44;5&#37;&#46; El APACHE II al ingreso en la UCI fue de 23&#44;8 &#40;6&#44;5&#41; y el n&#250;mero de disfunciones de &#243;rganos de 2&#44;7 &#40;1&#44;1&#41;&#46; La mediana de estancia en la UCI fue de 10 d&#237;as &#40;percentiles 25-75&#58; 3&#44;5-21&#44;5 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Un total de 19 pacientes &#40;65&#44;5&#37;&#41; fueron ventilados mec&#225;nicamente en 21 ingresos &#40;63&#44;3&#37;&#41;&#44; durante una mediana de 8 d&#237;as &#40;1-16&#44;5 d&#237;as&#41;&#44; siendo indicada la ventilaci&#243;n mec&#225;nica por IRA en 18 casos &#40;85&#44;7&#37;&#41;&#44; postoperatorio en 2 &#40;9&#44;5&#37;&#41; y coma en uno &#40;4&#44;7&#37;&#41;&#46; Se prescribieron 23 &#40;45&#44;5&#41; unidades de plasma&#44; 4&#44;7 &#40;10&#44;9&#41; unidades de plaquetas y 5&#44;9 &#40;8&#41; unidades de hemat&#237;es por paciente ingresado&#59; en cuanto al consumo de f&#225;rmacos inotr&#243;picos y vasoactivos&#44; se administr&#243; noradrenalina al 18&#44;2&#37;&#44; dopamina al 30&#44;2&#37;&#44; y dobutamina al 33&#44;3&#37; de los ingresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2 pacientes se realizaron t&#233;cnicas terap&#233;uticas especiales&#44; en un caso &#40;mujer de 19 a&#241;os&#41; leucof&#233;resis y en el otro hemofiltraci&#243;n venovenosa continua &#40;mujer de 16 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad hospitalaria fue de 26 pacientes &#40;89&#44;7&#37;&#41;&#44; de los cuales 21 &#40;72&#44;4&#37;&#41; fallecieron en un primer ingreso en la UCI&#44; tres fueron readmitidos posteriormente y fallecieron &#40;uno de ellos en la UCI y los otros dos tras el alta a planta&#41; y dos pacientes fallecieron en el hospital sin llegar a ser readmitidos&#46; Se dio orden de no RCP en 10 casos &#40;30&#44;3&#37;&#41; con una estancia media de 8&#44;9 d&#237;as cuando dicha orden fue dada&#46; La principal causa de mortalidad intra-UCI fue el fallo multiorg&#225;nico &#40;FMO&#41; &#40;en la tabla 3 se describen con detalle las causas de fallecimiento intra-UCI&#41;&#46; Los 3 pacientes restantes &#40;10&#44;3&#37;&#41;&#44; con una edad media de 25 a&#241;os&#44; sobreviv&#237;an en sus domicilios tras un a&#241;o de alta de la unidad&#46; Al segundo a&#241;o tras el alta&#44; s&#243;lo un paciente de 45 a&#241;os &#40;3&#44;3&#37;&#41; sobreviv&#237;a &#40;los datos referentes a la mortalidad global se reflejan en la figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Mortalidad global de los pacientes hematol&#243;gicos ingresados en la UCI expresada en forma de porcentaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mortalidad intra-UCI</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de la mortalidad intra-UCI demostr&#243; una relaci&#243;n significativa en el an&#225;lisis univariante para las variables de edad&#44; n&#250;mero de &#243;rganos con disfunci&#243;n y APACHE II&#46; Sin embargo&#44; al introducir estas variables en el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; s&#243;lo el APACHE II y el n&#250;mero de disfunciones de &#243;rganos manten&#237;an esta relaci&#243;n &#40;tabla 4&#41;&#46; La relaci&#243;n entre disfunciones de &#243;rganos y mortalidad intra-UCI se refleja en la figura 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Mortalidad intra-UCI de los pacientes hematol&#243;gicos seg&#250;n el n&#250;mero de disfunciones or g&#225;nicas<span class="elsevierStyleSup">19</span> &#40;FMO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Supervivencia global de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara">A los 10 d&#237;as tras el ingreso en la UCI la supervivencia era del 50&#37;&#44; a los 39 d&#237;as del 25&#37; y a los 61 d&#237;as del 17&#37;&#59; tras 2 a&#241;os de seguimiento&#44; la supervivencia era del 3&#44;3&#37; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Ninguna de las variables analizadas ha demostrado relaci&#243;n con la supervivencia a largo plazo de los pacientes y&#44; asimismo&#44; el an&#225;lisis multivariante no ha detectado variables influyentes para este resultado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; Curva de supervivencia de los pacientes hematol&#243;gicos ingresados en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Ante todo debemos remarcar que aunque nuestra casu&#237;stica es muy limitada&#44; es dif&#237;cil recoger una muestra de enfermos tan amplia&#44; dadas las restricciones que siguen imperando en la mayor&#237;a de nuestras unidades respecto al ingreso de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todos es sabido que&#44; a pesar del tratamiento de estos pacientes en la UCI&#44; la morbimortalidad sigue siendo elevada<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; Por ello&#44; la decisi&#243;n de ingreso en nuestras unidades es controvertida&#59; hasta el momento&#44; no se han podido elaborar unos criterios v&#225;lidos y consensuados que permitan su estandarizaci&#243;n&#46; Si bien se han hecho ciertas aproximaciones en estudios seleccionados<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#44; dichos criterios se han visto superados progresivamente por los nuevos avances diagn&#243;stico-terap&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; las causas que motivan el ingreso de estos pacientes en nuestras unidades no han variado a lo largo del tiempo y&#44; al igual que en nuestra casu&#237;stica&#44; la insuficiencia respiratoria aguda<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8-11</span> sigue siendo la principal causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos una mortalidad en UCI elevada &#40;72&#44;4&#37;&#41;&#44; similar a la encontrada en estudios de las mismas caracter&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;12</span>&#44; sin variar las causas de las referidas en otras series<span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;14</span>&#44; y se corresponden con aquellas de los enfermos muy graves&#44; dado que tanto el APACHE II&#44; como el n&#250;mero de &#243;rganos disfuncionantes &#40;&#237;ndices de gravedad generales&#41; fueron los &#250;nicos par&#225;metros que se correlacionaron con la mortalidad en UCI&#44; al igual que lo referido en la bibliograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;10&#44;15&#44;16</span>&#44; aunque algunos preconizan que el APACHE II diario y no s&#243;lo al ingreso es un &#237;ndice mucho m&#225;s fiable que un &#250;nico valor de APACHE II<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Un APACHE II medio de 23&#44;8&#44; como el que presentaban nuestros pacientes se corresponder&#237;a&#44; aplicando la f&#243;rmula de predicci&#243;n de fallecimiento para grupos de pacientes cr&#237;ticamente enfermos de Knaus et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; con una mortalidad esperada del 40&#37;&#44; del mismo modo que un &#237;ndice de FMO de 2&#44;7 se corresponder&#237;a con una mortalidad del 62&#37;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; datos a tener en cuenta al interpretar estos resultados&#46; Es decir&#44; que si bien los enfermos con &#237;ndices de gravedad m&#225;s altos son los que m&#225;s mortalidad presentan intra-UCI&#44; la mortalidad esperada seg&#250;n las distintas enfermedades es menor que la obtenida realmente&#44; de lo cual podr&#237;a deducirse que alg&#250;n otro factor no recogido por estos &#237;ndices pron&#243;sticos al ingreso&#44; est&#225; desempe&#241;ando un papel fundamental en la mala evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; 10 de estos pacientes &#40;30&#37;&#41; presentaban un s&#237;ndrome s&#233;ptico o shock s&#233;ptico establecido&#44; siendo conocido que la sepsis constituye ya la primera causa de muerte en la UCI en nuestro medio&#59; se estima una mortalidad global del 42&#37; cuando se desarrolla un shock s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Algunos grupos se&#241;alan el shock s&#233;ptico&#44; en este grupo de pacientes&#44; como factor independiente relacionado con la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span>&#46; En nuestra casu&#237;stica no ha sido as&#237;&#44; si bien fue la primera causa de mortalidad probable&#44; ya que qued&#243; englobada en el FMO como causa de defunci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo ning&#250;n tipo de correlaci&#243;n entre la mortalidad y cualquier otro de los par&#225;metros estudiados&#44; incluida la VM&#44; hecho tradicionalmente relacionado con la mortalidad en este tipo de enfermos&#44; como se desprende de numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;21</span>&#46; La explicaci&#243;n para ello la podr&#237;amos encontrar en que de los 11 casos no ventilados&#44; 5 de ellos no lo fueron porque este procedimiento fue desestimado como opci&#243;n terap&#233;utica dadas las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; el grado de desarrollo de la enfermedad y el pron&#243;stico estimado a corto plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#201;ste sigue siendo uno de los puntos clave en el tratamiento de estos pacientes&#58; &#191;qu&#233; medidas se deben aplicar&#63;&#44; y en el caso de decidir aplicarlas&#44; &#191;hasta cu&#225;ndo se debe continuar con ellas&#63; Las aproximaciones a esta cuesti&#243;n son m&#250;ltiples en la bibliograf&#237;a pero&#44; tal y como sucede en el intento de unificar los criterios de ingreso&#44; no se llega a un consenso en este aspecto&#44; aunque existe cierto acuerdo en que la VM prolongada podr&#237;a ser el punto de inflexi&#243;n en cuanto al tratamiento global&#44; tras la constataci&#243;n de un aumento significativo de la mortalidad en los pacientes sometidos a VM respecto a aquellos que no precisaron ser ventilados<span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;22</span>&#46; Se han preconizado incluso distintos &#34;tiempos m&#225;ximos razonables&#34; de VM&#44; seg&#250;n diferentes autores&#44; que oscilan en un rango de 3 y 9 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">9&#44;23&#44;24</span>&#46; En este sentido&#44; y hasta el momento actual&#44; la gu&#237;a propuesta por Rubenfeld para el uso de VM despu&#233;s de TMO<span class="elsevierStyleSup">14</span> nos parece acertada en su planteamiento y conclusiones&#44; dado que deja una puerta abierta ante la eventual mejor&#237;a cl&#237;nica r&#225;pida de enfermos concretos&#44; en los que la prolongaci&#243;n de las medidas instauradas podr&#237;a estar justificada&#46; A pesar de lo cual&#44; y seg&#250;n sus datos&#44; la expectativa de supervivencia a los 30 d&#237;as de postextubaci&#243;n y al alta hospitalaria no se modifican&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco la necesidad de politransfusi&#243;n ni el uso de agentes inotr&#243;picos y vasoactivos se relacionaron con la mortalidad&#44; hechos que nos hacen reflexionar sobre la utilidad del tratamiento en&#233;rgico en estos pacientes &#40;se emplearon agentes inotr&#243;picos y vasoactivos aproximadamente en el 30&#37; de los casos&#41;&#44; pero este punto no lo hemos podido corroborar con la bibliograf&#237;a consultada&#44; a excepci&#243;n de dos estudios en los que dicho soporte&#44; como en nuestro caso&#44; no report&#243; ning&#250;n tipo de beneficio<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar&#44; en el contexto de las conclusiones a las que se puede llegar en cuanto a reducir o no iniciar ciertos tipos de soporte&#44; la afirmaci&#243;n de Brunet et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> de que la asociaci&#243;n de VM y hemodi&#225;lisis supone una mortalidad del 100&#37; y no deber&#237;an aplicarse ambas en el caso de que un enfermo ventilado requiriera t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extra-<br></br> rrenal&#46; Sin embargo&#44; entre nuestros pacientes&#44; una mujer de 16 a&#241;os con disfunci&#243;n de tres &#243;rganos&#44; ventilada&#44; y que fue sometida a hemofiltraci&#243;n venovenosa continua por un fallo renal durante 5 d&#237;as&#44; fue una de las supervivientes al a&#241;o&#44; estando libre de enfermedad y realizando una actividad normal en su domicilio durante este tiempo&#46; Posteriormente&#44; falleci&#243; en el seguimiento del segundo a&#241;o&#44; de forma r&#225;pida&#44; por recidiva men&#237;ngea de su enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La orden de no reanimaci&#243;n en alg&#250;n momento fue dada en 10 casos &#40;30&#37;&#41;&#44; con una media de estancia de 9 d&#237;as cuando dicha decisi&#243;n fue adoptada&#44; porcentaje menor que el de Denardo et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> que llegan a dar dicha orden en el 52&#37; de sus pacientes&#44; pero coincidente en el momento en que dicha orden es dada&#59; si bien es cierto que en nuestra serie dejaron de aplicarse medidas inicialmente en 5 casos m&#225;s&#44; lo que elevar&#237;a la cifra total al 45&#37;&#46; &#201;ste es un dato dif&#237;cil de comparar con los datos de la bibliograf&#237;a&#44; a excepci&#243;n del estudio al que hacemos referencia&#44; ya que es muy poco lo publicado al respecto&#59; pero el porcentaje del 30&#37; nos parece que puede ser ajustado al que se aplica a otras enfermedades&#44; asimismo graves&#44; al noveno d&#237;a de tratamiento intensivo infructuoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad intrahospitalaria en nuestros resultados fue del 89&#44;7&#37;&#44; dato concordante con el hallado en la bibliograf&#237;a para enfermos de las mismas caracter&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;25&#44;26</span>&#46; Ser&#237;a interesante resaltar el hecho de que de los 5 pacientes que fallecieron tras el alta inicial de la unidad&#44; uno de ellos reingres&#243; y falleci&#243; en la misma&#44; 2 de ellos obtuvieron el alta a planta tras su segundo ingreso y en la creencia de que su recuperaci&#243;n real no era viable&#44; en consenso con los servicios implicados&#44; mientras que la evoluci&#243;n de los otros 2 pacientes en planta fue hacia el deterioro progresivo y no fue planteado su reingreso por el servicio de hematolog&#237;a&#46; Estos resultados nos hacen reflexionar sobre ciertos aspectos y volvemos al inicio&#46; &#191;Se benefician estos pacientes de su ingreso en unidades de cuidados intensivos&#63; &#191;Hacemos como reza un acertado titular de un art&#237;culo de opini&#243;n referido a estos casos&#44; &#34;todo lo que se deber&#237;a haber hecho y no todo lo que se puede hacer&#34;&#63;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; &#191;Somos capaces de discernir cu&#225;ndo el soporte vital es f&#250;til y cu&#225;ndo la &#233;tica nos dicta la conveniencia de terminar con una situaci&#243;n que no est&#225; reportando ya beneficios al enfermo&#63;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Por otra parte&#44; &#191;qui&#233;n deber&#237;a decidir y en qu&#233; momento la orden de no reanimaci&#243;n&#63;<span class="elsevierStyleSup">29-31</span>&#46; &#201;stas y otras preguntas con el mismo trasfondo generaron en tiempos pasados&#44; y lo siguen haciendo ahora&#44; grandes pol&#233;micas cada vez que un paciente hematol&#243;gico ingresa en estas unidades<span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente&#44; si el estudio hubiera estado dise&#241;ado&#44; como muchos de los publicados hasta el momento&#44; teniendo como objetivo la mortalidad intra-UCI y los factores pron&#243;sticos de la misma&#44; deber&#237;amos decir que s&#237; se benefician&#44; ya que 10 pacientes relativamente j&#243;venes lograron sobrevivir&#44; siendo dados de alta a planta&#46; En este caso&#44; y si pretendi&#233;ramos mejorar la supervivencia intra-UCI&#44; deber&#237;amos plantearnos que quiz&#225; los criterios de ingreso deber&#237;an no estar tan restringidos&#44; permitiendo la entrada de estos pacientes en nuestras unidades antes de que el deterioro hemodin&#225;mico y&#47;o respiratorio est&#233; tan avanzado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema lo plantea el seguimiento posterior&#46; Los estudios de seguimiento habitualmente se llevan a cabo en per&#237;odos de tiempo m&#225;s cortos&#44; generalmente de 6 meses&#44; presentando una mortalidad que oscila entre el 82 y el 100&#37;&#58; 82&#37; retenida por Hayes et al y Brunet et al<span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span>&#44; 97&#37; por Faber-Langedoen et al y Crawford y Petersen<span class="elsevierStyleSup">26&#44;35</span> y 100&#37; por Torrecilla&#44; Todd o Peters<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que la supervivencia de tres pacientes al a&#241;o en sus domicilios &#40;10&#37;&#41;&#44; coincidente con gran parte de los trabajos consultados<span class="elsevierStyleSup">13&#44;23&#44;25</span> y teniendo de nuevo en cuenta la juventud de los mismos&#44; podr&#237;a decantarnos con reservas a contestar que s&#237; se benefician&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero&#44; &#191;qu&#233; pasa a los 2 a&#241;os&#63; S&#243;lo hemos encontrado un seguimiento prolongado en enfermos similares &#40;no exclusivamente en receptores de TMO&#41; en otro estudio&#44; que demuestra una progresi&#243;n de la mortalidad muy similar a la nuestra &#40;80&#37; intra-UCI&#44; 93&#37; intrahospitalaria y 100&#37; a los 2 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Con estos resultados&#44; creemos que los criterios de ingreso para estos pacientes en UCI&#44; no deber&#237;an estar regidos &#250;nicamente ni por la situaci&#243;n de reversibilidad del problema concreto que motiva el ingreso en la unidad&#44; ni por los &#237;ndices de gravedad &#40;que lo &#250;nico que nos van a predecir es qu&#233; porcentaje de pacientes va a fallecer en la unidad&#44; y que seg&#250;n nuestros datos se ve superado por la mortalidad real alcanzada en este grupo&#41;&#44; sino que habr&#237;a que ir m&#225;s all&#225; y valorar de forma apropiada&#44; en ese momento&#44; el estado de la enfermedad de base de cada paciente&#44; que en muchos casos va a provocar el fallecimiento en un plazo corto de tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros concluimos&#44; en primer lugar&#44; que son necesarios estudios m&#225;s amplios que deber&#237;an ser multic&#233;ntricos&#44; a fin de incluir un grupo de pacientes apropiado y obtener conclusiones valorables&#46; En segundo lugar&#44; los &#237;ndices pron&#243;sticos habituales podr&#237;an estar sobreestimando las expectativas de supervivencia intra-UCI&#46; Por &#250;ltimo&#44; el beneficio real que aportamos a estos pacientes es m&#237;nimo&#44; y la carga en cuanto a medios t&#233;cnicos y humanos muy elevada&#44; obteni&#233;ndose supervivencias que quiz&#225;s no justifiquen este esfuerzo&#44; aunque quiz&#225;s esta &#250;ltima observaci&#243;n sea&#44; por s&#237; misma&#44; tema suficiente para justificar un nuevo debate&#46;</p>"
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Pacientes hematológicos admitidos en cuidados intensivos: análisis de supervivencia
Hematological patients admitted to the intensive care unit: survival analysis
G. Sellera, ME. Herreraa, A. Muñoza, R. Aragonésa, M. Delgadoa
a Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
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no existe un consenso sobre los factores pron&#243;sticos en los cuales basarse para dar cabida o no a estos pacientes en nuestras unidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es conocer los datos epidemiol&#243;gicos de los enfermos de estas caracter&#237;sticas que ingresan en una UCI&#44; as&#237; como determinar los posibles factores pron&#243;sticos y la mortalidad a corto y medio plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Hemos realizado en nuestro servicio de medicina intensiva&#44; unidad polivalente con un total de 42 camas perteneciente a un hospital de tercer nivel &#40;Complejo Hospitalario Carlos Haya de M&#225;laga&#41;&#44; un estudio de cohortes prospectivo en el que hemos incluido todos los pacientes con enfermedades hematol&#243;gicas malignas ingresados en un per&#237;odo comprendido entre noviembre de 1994 y diciembre de 1997&#44; realiz&#225;ndose posteriormente un seguimiento de los mismos hasta marzo de 2000 para determinar su estado vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables analizadas fueron edad&#44; sexo&#44; motivo de ingreso&#44; diagn&#243;stico de base&#44; presencia de neutropenia&#44; presencia de enfermedad de injerto contra hu&#233;sped &#40;EICH&#41;&#44; &#237;ndice APACHE II al ingreso&#44; n&#250;mero de &#243;rganos disfuncionantes&#44; necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#44; motivo de la VM&#44; d&#237;as de VM&#44; necesidad de transfusion&#44; uso de inotr&#243;picos y f&#225;rmacos vasoactivos&#44; orden de no reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;no RCP&#41;&#44; reingreso &#40;si el paciente era ingresado m&#225;s de una vez en la unidad&#44; cualquiera que fuese el motivo&#41;&#44; estancia en UCI&#44; mortalidad intra-UCI&#44; causa de mortalidad intra-UCI&#44; mortalidad intrahospitalaria y mortalidad al a&#241;o y a los 2 a&#241;os del alta de la UCI&#44; as&#237; como la supervivencia actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los datos cl&#237;nicos se han considerado&#58; shock&#44; si en ausencia de f&#225;rmacos vasoactivos la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; sist&#243;lica era menor de 80 mmHg acompa&#241;ada de oliguria y signos de hipoperfusi&#243;n que no mejoraron con la administraci&#243;n de volumen&#44; fallo multiorg&#225;nico &#40;FMO&#41;&#44; considerando la definici&#243;n de fracaso multiorg&#225;nico de Knaus<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; e insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41; cuando exist&#237;a una relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 200&#59; se indic&#243; la VM si exist&#237;a una hipoxia refractaria a la administraci&#243;n de ox&#237;geno en mascarilla&#44; un aumento de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior a 45 mmHg y&#47;o un agotamiento evidente del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresan en forma de media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; o de mediana &#40;percentil 25-75&#41; si su distribuci&#243;n no es sim&#233;trica y las cualitativas se expresan como n&#250;mero de casos &#40;proporci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de la mortalidad intra-UCI</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis univariante de los datos se ha realizado mediante el test de la t de Student para variables continuas con distribuci&#243;n normal&#44; el test de la U de Mann-Whitney para el resto de las variables cuantitativas y el test de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para las variables cualitativas &#40;o test Exacto de Fisher en los casos indicados&#41; para un nivel de error alfa en todos los tests de 0&#44;05&#46; Posteriormente&#44; hemos realizado un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica por el m&#233;todo de paso atr&#225;s introduciendo en el mismo todas las variables que presentaron una relaci&#243;n significativa para un error alfa de 0&#44;15&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de supervivencia global desde el momento del primer ingreso</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis univariante mediante el test de Kaplan-Meyer para construir la curva de supervivencia y test de rangos logar&#237;tmicos para valorar el efecto sobre la supervivencia de cada variable&#46; Posteriormente&#44; realizamos un an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox mediante el m&#233;todo de paso atr&#225;s&#44; incluyendo en el mismo aquellas variables que presentaron una relaci&#243;n en el an&#225;lisis univariante para una significaci&#243;n mayor de 0&#44;15&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Hemos analizado a 29 pacientes ingresados consecutivamente&#44; admitidos con los siguientes diagn&#243;sticos &#40;tabla 1&#41;&#58; leucemia mieloide aguda &#40;LMA&#41; 10 pacientes &#40;34&#37;&#41;&#44; linfoma no hodgkiniano &#40;LNH&#41; 5 pacientes &#40;17&#44;2&#37;&#41;&#44; leucemia linfobl&#225;stica aguda &#40;LLA&#41; 4 pacientes &#40;13&#44;8&#37;&#41;&#44; linfoma hodgkiniano &#40;LH&#41; 3 pacientes &#40;10&#44;3&#37;&#41;&#44; y 7 pacientes &#40;24&#44;1&#37;&#41; eran portadores de un TMO&#46; La enfermedad que motiv&#243; dicho trasplante en este grupo de pacientes fue&#58; LLA en 3 casos &#40;42&#44;8&#37;&#41;&#44; LNH en 2 &#40;28&#44;5&#37;&#41;&#44; LH en uno &#40;14&#44;2&#37;&#41; y LMA en uno &#40;14&#44;2&#37;&#41;&#46; La edad media de los pacientes fue 36&#44;2 &#40;15&#44;5&#41; a&#241;os y 19 &#40;65&#37;&#41; eran mujeres&#46; Dos pacientes &#40;6&#44;9&#37;&#41; hab&#237;an desarrollado EICH y 11 &#40;33&#44;3&#37;&#41; estaban neutrop&#233;nicos en el momento de su ingreso en la unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Registramos un total de 33 ingresos &#40;casos&#41; en los 29 pacientes &#40;2 de ellos reingresaron en una ocasi&#243;n y otro tuvo dos reingresos&#41;&#44; siendo &#233;stos los principales motivos de ingreso en la unidad&#58; insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41; en 19 casos &#40;57&#44;6&#37;&#41;&#44; shock en 5 &#40;15&#44;2&#37;&#41; y sepsis sin shock inicial en otros 5 &#40;15&#44;2&#37;&#41; &#40;todos los motivos de ingreso se detallan en la tabla 2&#41;&#46; Dado que el volumen de ingresos totales en nuestra unidad en este per&#237;odo de 3 a&#241;os fue de 6&#46;051&#44; la incidencia de ingresos del grupo de pacientes estudiados fue del 0&#44;5&#37;&#46; El APACHE II al ingreso en la UCI fue de 23&#44;8 &#40;6&#44;5&#41; y el n&#250;mero de disfunciones de &#243;rganos de 2&#44;7 &#40;1&#44;1&#41;&#46; La mediana de estancia en la UCI fue de 10 d&#237;as &#40;percentiles 25-75&#58; 3&#44;5-21&#44;5 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Un total de 19 pacientes &#40;65&#44;5&#37;&#41; fueron ventilados mec&#225;nicamente en 21 ingresos &#40;63&#44;3&#37;&#41;&#44; durante una mediana de 8 d&#237;as &#40;1-16&#44;5 d&#237;as&#41;&#44; siendo indicada la ventilaci&#243;n mec&#225;nica por IRA en 18 casos &#40;85&#44;7&#37;&#41;&#44; postoperatorio en 2 &#40;9&#44;5&#37;&#41; y coma en uno &#40;4&#44;7&#37;&#41;&#46; Se prescribieron 23 &#40;45&#44;5&#41; unidades de plasma&#44; 4&#44;7 &#40;10&#44;9&#41; unidades de plaquetas y 5&#44;9 &#40;8&#41; unidades de hemat&#237;es por paciente ingresado&#59; en cuanto al consumo de f&#225;rmacos inotr&#243;picos y vasoactivos&#44; se administr&#243; noradrenalina al 18&#44;2&#37;&#44; dopamina al 30&#44;2&#37;&#44; y dobutamina al 33&#44;3&#37; de los ingresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2 pacientes se realizaron t&#233;cnicas terap&#233;uticas especiales&#44; en un caso &#40;mujer de 19 a&#241;os&#41; leucof&#233;resis y en el otro hemofiltraci&#243;n venovenosa continua &#40;mujer de 16 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad hospitalaria fue de 26 pacientes &#40;89&#44;7&#37;&#41;&#44; de los cuales 21 &#40;72&#44;4&#37;&#41; fallecieron en un primer ingreso en la UCI&#44; tres fueron readmitidos posteriormente y fallecieron &#40;uno de ellos en la UCI y los otros dos tras el alta a planta&#41; y dos pacientes fallecieron en el hospital sin llegar a ser readmitidos&#46; Se dio orden de no RCP en 10 casos &#40;30&#44;3&#37;&#41; con una estancia media de 8&#44;9 d&#237;as cuando dicha orden fue dada&#46; La principal causa de mortalidad intra-UCI fue el fallo multiorg&#225;nico &#40;FMO&#41; &#40;en la tabla 3 se describen con detalle las causas de fallecimiento intra-UCI&#41;&#46; Los 3 pacientes restantes &#40;10&#44;3&#37;&#41;&#44; con una edad media de 25 a&#241;os&#44; sobreviv&#237;an en sus domicilios tras un a&#241;o de alta de la unidad&#46; Al segundo a&#241;o tras el alta&#44; s&#243;lo un paciente de 45 a&#241;os &#40;3&#44;3&#37;&#41; sobreviv&#237;a &#40;los datos referentes a la mortalidad global se reflejan en la figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Mortalidad global de los pacientes hematol&#243;gicos ingresados en la UCI expresada en forma de porcentaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mortalidad intra-UCI</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de la mortalidad intra-UCI demostr&#243; una relaci&#243;n significativa en el an&#225;lisis univariante para las variables de edad&#44; n&#250;mero de &#243;rganos con disfunci&#243;n y APACHE II&#46; Sin embargo&#44; al introducir estas variables en el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; s&#243;lo el APACHE II y el n&#250;mero de disfunciones de &#243;rganos manten&#237;an esta relaci&#243;n &#40;tabla 4&#41;&#46; La relaci&#243;n entre disfunciones de &#243;rganos y mortalidad intra-UCI se refleja en la figura 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Mortalidad intra-UCI de los pacientes hematol&#243;gicos seg&#250;n el n&#250;mero de disfunciones or g&#225;nicas<span class="elsevierStyleSup">19</span> &#40;FMO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Supervivencia global de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara">A los 10 d&#237;as tras el ingreso en la UCI la supervivencia era del 50&#37;&#44; a los 39 d&#237;as del 25&#37; y a los 61 d&#237;as del 17&#37;&#59; tras 2 a&#241;os de seguimiento&#44; la supervivencia era del 3&#44;3&#37; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Ninguna de las variables analizadas ha demostrado relaci&#243;n con la supervivencia a largo plazo de los pacientes y&#44; asimismo&#44; el an&#225;lisis multivariante no ha detectado variables influyentes para este resultado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013584tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; Curva de supervivencia de los pacientes hematol&#243;gicos ingresados en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Ante todo debemos remarcar que aunque nuestra casu&#237;stica es muy limitada&#44; es dif&#237;cil recoger una muestra de enfermos tan amplia&#44; dadas las restricciones que siguen imperando en la mayor&#237;a de nuestras unidades respecto al ingreso de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todos es sabido que&#44; a pesar del tratamiento de estos pacientes en la UCI&#44; la morbimortalidad sigue siendo elevada<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; Por ello&#44; la decisi&#243;n de ingreso en nuestras unidades es controvertida&#59; hasta el momento&#44; no se han podido elaborar unos criterios v&#225;lidos y consensuados que permitan su estandarizaci&#243;n&#46; Si bien se han hecho ciertas aproximaciones en estudios seleccionados<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#44; dichos criterios se han visto superados progresivamente por los nuevos avances diagn&#243;stico-terap&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; las causas que motivan el ingreso de estos pacientes en nuestras unidades no han variado a lo largo del tiempo y&#44; al igual que en nuestra casu&#237;stica&#44; la insuficiencia respiratoria aguda<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8-11</span> sigue siendo la principal causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos una mortalidad en UCI elevada &#40;72&#44;4&#37;&#41;&#44; similar a la encontrada en estudios de las mismas caracter&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;12</span>&#44; sin variar las causas de las referidas en otras series<span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;14</span>&#44; y se corresponden con aquellas de los enfermos muy graves&#44; dado que tanto el APACHE II&#44; como el n&#250;mero de &#243;rganos disfuncionantes &#40;&#237;ndices de gravedad generales&#41; fueron los &#250;nicos par&#225;metros que se correlacionaron con la mortalidad en UCI&#44; al igual que lo referido en la bibliograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;10&#44;15&#44;16</span>&#44; aunque algunos preconizan que el APACHE II diario y no s&#243;lo al ingreso es un &#237;ndice mucho m&#225;s fiable que un &#250;nico valor de APACHE II<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Un APACHE II medio de 23&#44;8&#44; como el que presentaban nuestros pacientes se corresponder&#237;a&#44; aplicando la f&#243;rmula de predicci&#243;n de fallecimiento para grupos de pacientes cr&#237;ticamente enfermos de Knaus et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; con una mortalidad esperada del 40&#37;&#44; del mismo modo que un &#237;ndice de FMO de 2&#44;7 se corresponder&#237;a con una mortalidad del 62&#37;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; datos a tener en cuenta al interpretar estos resultados&#46; Es decir&#44; que si bien los enfermos con &#237;ndices de gravedad m&#225;s altos son los que m&#225;s mortalidad presentan intra-UCI&#44; la mortalidad esperada seg&#250;n las distintas enfermedades es menor que la obtenida realmente&#44; de lo cual podr&#237;a deducirse que alg&#250;n otro factor no recogido por estos &#237;ndices pron&#243;sticos al ingreso&#44; est&#225; desempe&#241;ando un papel fundamental en la mala evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; 10 de estos pacientes &#40;30&#37;&#41; presentaban un s&#237;ndrome s&#233;ptico o shock s&#233;ptico establecido&#44; siendo conocido que la sepsis constituye ya la primera causa de muerte en la UCI en nuestro medio&#59; se estima una mortalidad global del 42&#37; cuando se desarrolla un shock s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Algunos grupos se&#241;alan el shock s&#233;ptico&#44; en este grupo de pacientes&#44; como factor independiente relacionado con la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span>&#46; En nuestra casu&#237;stica no ha sido as&#237;&#44; si bien fue la primera causa de mortalidad probable&#44; ya que qued&#243; englobada en el FMO como causa de defunci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo ning&#250;n tipo de correlaci&#243;n entre la mortalidad y cualquier otro de los par&#225;metros estudiados&#44; incluida la VM&#44; hecho tradicionalmente relacionado con la mortalidad en este tipo de enfermos&#44; como se desprende de numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;21</span>&#46; La explicaci&#243;n para ello la podr&#237;amos encontrar en que de los 11 casos no ventilados&#44; 5 de ellos no lo fueron porque este procedimiento fue desestimado como opci&#243;n terap&#233;utica dadas las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; el grado de desarrollo de la enfermedad y el pron&#243;stico estimado a corto plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#201;ste sigue siendo uno de los puntos clave en el tratamiento de estos pacientes&#58; &#191;qu&#233; medidas se deben aplicar&#63;&#44; y en el caso de decidir aplicarlas&#44; &#191;hasta cu&#225;ndo se debe continuar con ellas&#63; Las aproximaciones a esta cuesti&#243;n son m&#250;ltiples en la bibliograf&#237;a pero&#44; tal y como sucede en el intento de unificar los criterios de ingreso&#44; no se llega a un consenso en este aspecto&#44; aunque existe cierto acuerdo en que la VM prolongada podr&#237;a ser el punto de inflexi&#243;n en cuanto al tratamiento global&#44; tras la constataci&#243;n de un aumento significativo de la mortalidad en los pacientes sometidos a VM respecto a aquellos que no precisaron ser ventilados<span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;22</span>&#46; Se han preconizado incluso distintos &#34;tiempos m&#225;ximos razonables&#34; de VM&#44; seg&#250;n diferentes autores&#44; que oscilan en un rango de 3 y 9 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">9&#44;23&#44;24</span>&#46; En este sentido&#44; y hasta el momento actual&#44; la gu&#237;a propuesta por Rubenfeld para el uso de VM despu&#233;s de TMO<span class="elsevierStyleSup">14</span> nos parece acertada en su planteamiento y conclusiones&#44; dado que deja una puerta abierta ante la eventual mejor&#237;a cl&#237;nica r&#225;pida de enfermos concretos&#44; en los que la prolongaci&#243;n de las medidas instauradas podr&#237;a estar justificada&#46; A pesar de lo cual&#44; y seg&#250;n sus datos&#44; la expectativa de supervivencia a los 30 d&#237;as de postextubaci&#243;n y al alta hospitalaria no se modifican&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco la necesidad de politransfusi&#243;n ni el uso de agentes inotr&#243;picos y vasoactivos se relacionaron con la mortalidad&#44; hechos que nos hacen reflexionar sobre la utilidad del tratamiento en&#233;rgico en estos pacientes &#40;se emplearon agentes inotr&#243;picos y vasoactivos aproximadamente en el 30&#37; de los casos&#41;&#44; pero este punto no lo hemos podido corroborar con la bibliograf&#237;a consultada&#44; a excepci&#243;n de dos estudios en los que dicho soporte&#44; como en nuestro caso&#44; no report&#243; ning&#250;n tipo de beneficio<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar&#44; en el contexto de las conclusiones a las que se puede llegar en cuanto a reducir o no iniciar ciertos tipos de soporte&#44; la afirmaci&#243;n de Brunet et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> de que la asociaci&#243;n de VM y hemodi&#225;lisis supone una mortalidad del 100&#37; y no deber&#237;an aplicarse ambas en el caso de que un enfermo ventilado requiriera t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extra-<br></br> rrenal&#46; Sin embargo&#44; entre nuestros pacientes&#44; una mujer de 16 a&#241;os con disfunci&#243;n de tres &#243;rganos&#44; ventilada&#44; y que fue sometida a hemofiltraci&#243;n venovenosa continua por un fallo renal durante 5 d&#237;as&#44; fue una de las supervivientes al a&#241;o&#44; estando libre de enfermedad y realizando una actividad normal en su domicilio durante este tiempo&#46; Posteriormente&#44; falleci&#243; en el seguimiento del segundo a&#241;o&#44; de forma r&#225;pida&#44; por recidiva men&#237;ngea de su enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La orden de no reanimaci&#243;n en alg&#250;n momento fue dada en 10 casos &#40;30&#37;&#41;&#44; con una media de estancia de 9 d&#237;as cuando dicha decisi&#243;n fue adoptada&#44; porcentaje menor que el de Denardo et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> que llegan a dar dicha orden en el 52&#37; de sus pacientes&#44; pero coincidente en el momento en que dicha orden es dada&#59; si bien es cierto que en nuestra serie dejaron de aplicarse medidas inicialmente en 5 casos m&#225;s&#44; lo que elevar&#237;a la cifra total al 45&#37;&#46; &#201;ste es un dato dif&#237;cil de comparar con los datos de la bibliograf&#237;a&#44; a excepci&#243;n del estudio al que hacemos referencia&#44; ya que es muy poco lo publicado al respecto&#59; pero el porcentaje del 30&#37; nos parece que puede ser ajustado al que se aplica a otras enfermedades&#44; asimismo graves&#44; al noveno d&#237;a de tratamiento intensivo infructuoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad intrahospitalaria en nuestros resultados fue del 89&#44;7&#37;&#44; dato concordante con el hallado en la bibliograf&#237;a para enfermos de las mismas caracter&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;25&#44;26</span>&#46; Ser&#237;a interesante resaltar el hecho de que de los 5 pacientes que fallecieron tras el alta inicial de la unidad&#44; uno de ellos reingres&#243; y falleci&#243; en la misma&#44; 2 de ellos obtuvieron el alta a planta tras su segundo ingreso y en la creencia de que su recuperaci&#243;n real no era viable&#44; en consenso con los servicios implicados&#44; mientras que la evoluci&#243;n de los otros 2 pacientes en planta fue hacia el deterioro progresivo y no fue planteado su reingreso por el servicio de hematolog&#237;a&#46; Estos resultados nos hacen reflexionar sobre ciertos aspectos y volvemos al inicio&#46; &#191;Se benefician estos pacientes de su ingreso en unidades de cuidados intensivos&#63; &#191;Hacemos como reza un acertado titular de un art&#237;culo de opini&#243;n referido a estos casos&#44; &#34;todo lo que se deber&#237;a haber hecho y no todo lo que se puede hacer&#34;&#63;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; &#191;Somos capaces de discernir cu&#225;ndo el soporte vital es f&#250;til y cu&#225;ndo la &#233;tica nos dicta la conveniencia de terminar con una situaci&#243;n que no est&#225; reportando ya beneficios al enfermo&#63;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Por otra parte&#44; &#191;qui&#233;n deber&#237;a decidir y en qu&#233; momento la orden de no reanimaci&#243;n&#63;<span class="elsevierStyleSup">29-31</span>&#46; &#201;stas y otras preguntas con el mismo trasfondo generaron en tiempos pasados&#44; y lo siguen haciendo ahora&#44; grandes pol&#233;micas cada vez que un paciente hematol&#243;gico ingresa en estas unidades<span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente&#44; si el estudio hubiera estado dise&#241;ado&#44; como muchos de los publicados hasta el momento&#44; teniendo como objetivo la mortalidad intra-UCI y los factores pron&#243;sticos de la misma&#44; deber&#237;amos decir que s&#237; se benefician&#44; ya que 10 pacientes relativamente j&#243;venes lograron sobrevivir&#44; siendo dados de alta a planta&#46; En este caso&#44; y si pretendi&#233;ramos mejorar la supervivencia intra-UCI&#44; deber&#237;amos plantearnos que quiz&#225; los criterios de ingreso deber&#237;an no estar tan restringidos&#44; permitiendo la entrada de estos pacientes en nuestras unidades antes de que el deterioro hemodin&#225;mico y&#47;o respiratorio est&#233; tan avanzado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema lo plantea el seguimiento posterior&#46; Los estudios de seguimiento habitualmente se llevan a cabo en per&#237;odos de tiempo m&#225;s cortos&#44; generalmente de 6 meses&#44; presentando una mortalidad que oscila entre el 82 y el 100&#37;&#58; 82&#37; retenida por Hayes et al y Brunet et al<span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span>&#44; 97&#37; por Faber-Langedoen et al y Crawford y Petersen<span class="elsevierStyleSup">26&#44;35</span> y 100&#37; por Torrecilla&#44; Todd o Peters<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que la supervivencia de tres pacientes al a&#241;o en sus domicilios &#40;10&#37;&#41;&#44; coincidente con gran parte de los trabajos consultados<span class="elsevierStyleSup">13&#44;23&#44;25</span> y teniendo de nuevo en cuenta la juventud de los mismos&#44; podr&#237;a decantarnos con reservas a contestar que s&#237; se benefician&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero&#44; &#191;qu&#233; pasa a los 2 a&#241;os&#63; S&#243;lo hemos encontrado un seguimiento prolongado en enfermos similares &#40;no exclusivamente en receptores de TMO&#41; en otro estudio&#44; que demuestra una progresi&#243;n de la mortalidad muy similar a la nuestra &#40;80&#37; intra-UCI&#44; 93&#37; intrahospitalaria y 100&#37; a los 2 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Con estos resultados&#44; creemos que los criterios de ingreso para estos pacientes en UCI&#44; no deber&#237;an estar regidos &#250;nicamente ni por la situaci&#243;n de reversibilidad del problema concreto que motiva el ingreso en la unidad&#44; ni por los &#237;ndices de gravedad &#40;que lo &#250;nico que nos van a predecir es qu&#233; porcentaje de pacientes va a fallecer en la unidad&#44; y que seg&#250;n nuestros datos se ve superado por la mortalidad real alcanzada en este grupo&#41;&#44; sino que habr&#237;a que ir m&#225;s all&#225; y valorar de forma apropiada&#44; en ese momento&#44; el estado de la enfermedad de base de cada paciente&#44; que en muchos casos va a provocar el fallecimiento en un plazo corto de tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros concluimos&#44; en primer lugar&#44; que son necesarios estudios m&#225;s amplios que deber&#237;an ser multic&#233;ntricos&#44; a fin de incluir un grupo de pacientes apropiado y obtener conclusiones valorables&#46; En segundo lugar&#44; los &#237;ndices pron&#243;sticos habituales podr&#237;an estar sobreestimando las expectativas de supervivencia intra-UCI&#46; Por &#250;ltimo&#44; el beneficio real que aportamos a estos pacientes es m&#237;nimo&#44; y la carga en cuanto a medios t&#233;cnicos y humanos muy elevada&#44; obteni&#233;ndose supervivencias que quiz&#225;s no justifiquen este esfuerzo&#44; aunque quiz&#225;s esta &#250;ltima observaci&#243;n sea&#44; por s&#237; misma&#44; tema suficiente para justificar un nuevo debate&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 28 15 43
2024 Octubre 181 48 229
2024 Septiembre 234 40 274
2024 Agosto 229 67 296
2024 Julio 186 65 251
2024 Junio 212 48 260
2024 Mayo 177 41 218
2024 Abril 166 42 208
2024 Marzo 154 41 195
2024 Febrero 161 54 215
2024 Enero 183 45 228
2023 Diciembre 202 43 245
2023 Noviembre 196 26 222
2023 Octubre 181 33 214
2023 Septiembre 126 49 175
2023 Agosto 101 20 121
2023 Julio 172 48 220
2023 Junio 107 17 124
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