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Su evoluci&#243;n fue hacia la insuficiencia respiratoria de causa muscular y el fracaso renal agudo reversible&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACIONES CLINICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se trataba de un var&#243;n de 55 a&#241;os al&#233;rgico a la penicilina&#44; sin h&#225;bitos t&#243;xicos&#46; Su trabajo&#44; que realiz&#243; hasta el d&#237;a del ingreso&#44; consist&#237;a en cargar sacos de harina&#46; Refer&#237;a un cuadro gripal un mes antes del ingreso seguido de astenia y lumbalgia&#44; por la que tom&#243; paracetamol m&#225;s metocarbamol durante una semana&#46; Recibi&#243; profilaxis con rifampicina por contacto con un paciente con meningitis 2 semanas antes del ingreso&#46; El d&#237;a del ingreso consult&#243; por mialgias intensas&#44; debilidad muscular&#44; que le imped&#237;a la deambulaci&#243;n&#44; y emisi&#243;n de orina oscura de horas de evoluci&#243;n&#46; A la exploraci&#243;n en urgencias&#44; el paciente estaba consciente y orientado sin meningismo&#59; presentaba una disminuci&#243;n de reflejos osteotendinosos&#44; dolor y disminuci&#243;n de la fuerza en las cuatro extremidades&#46; La PA era de 185&#47;90 mmHg&#46; Estaba afebril y presentaba tonos card&#237;acos sin soplos&#46; El abdomen era blando&#44; depresible y sin visceromegalias&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax revel&#243; un pinzamiento seno costofr&#233;nico izquierdo&#44; y el ECG un ritmo sinusal en 100&#47;min con ondas T picudas difusas&#46; La anal&#237;tica general de ingreso en urgencias presentaba glucosa 160 mg&#47;dl&#44; urea 50 mg&#47;dl&#44; creatinina 1&#44;1 mg&#47;dl&#44; Na 135 mEq&#47;l&#44; K 5&#44;1 mEq&#47;l&#44; AST 1346 U&#47;l&#44; ALT 419 U&#47;l&#44; CK con valores superiores a 30&#46;000 U&#47;l&#44; hemoglobina 17&#44;2 g&#47;dl&#44; hemat&#243;crito 51&#37;&#44; plaquetas 334 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; leucocitos 21 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;5&#37; bandas&#44; 88&#37; neutr&#243;filos&#41;&#44; tiempo de protombina 100&#37;&#44; siendo la gasometr&#237;a arterial con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#44;21&#59; pH 7&#44;36 PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 71 mmHg&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 23 mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 13 mEq&#47;l&#44; EB-10 mEq&#47;l&#46; En urgencias present&#243; oliguria y una respiraci&#243;n superficial con gran debilidad muscular&#44; lo que motiv&#243; el traslado del paciente a nuestra unidad&#46; A las pocas horas del ingreso requiri&#243; intubaci&#243;n orotraqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica por insuficiencia respiratoria ventilatoria de causa muscular&#46; Se realiz&#243; rehidrataci&#243;n y diuresis forzada alcalina &#40;bicarbonato&#44; furosemida y manitol&#41;&#44; a pesar de lo cual evolucion&#243; a fracaso renal oligoan&#250;rico precisando hemodi&#225;lisis convencional intermitente&#46; Hemodin&#225;micamente&#44; se mantuvo con tendencia a la hipertensi&#243;n arterial que requiri&#243; tratamiento espec&#237;fico&#46; Durante su estancia en la unidad persisti&#243; la leucocitosis inicial con desviaci&#243;n izquierda y fiebre alta&#44; aunque no se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico&#44; siendo los cultivos repetidamente negativos&#46; Finalmente&#44; el sexto d&#237;a present&#243; una traqueobronquitis bacteriana&#44; inici&#225;ndose tratamiento emp&#237;rico con cefepime y recibi&#233;ndose posteriormente un cultivo positivo a <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>&#46; En los primeros d&#237;as de evoluci&#243;n recibi&#243; tres <span class="elsevierStyleItalic">dosis</span> de 500 mg de 6-metilprednisolona por posible etiolog&#237;a inmunol&#243;gica del cuadro&#44; sin apreciarse mejor&#237;a significativa&#46; Mantuvo un buen intercambio gaseoso durante todo el ingreso aunque no pudo ser extubado hasta el noveno d&#237;a por insuficiencia respiratoria ventilatoria&#44; secundaria a gran debilidad muscular&#44; de la que se fue recuperando de forma lenta y progresiva&#46; Los valores m&#225;ximos de CK fueron de 340&#46;000 U&#47;l&#44; y los de mioglobina de 4&#46;451 &#181;g&#47;l &#40;valor normal &#60; 75 &#181;g&#47;l&#41;&#44; en el momento del alta de la unidad los valores estaban en el rango de normalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las pruebas diagn&#243;sticas realizadas fueron las siguientes&#58; punci&#243;n lumbar&#58; bioqu&#237;mica con valores de rango de normalidad&#46; Biopsia muscular &#40;realizada antes de recibir corticoides&#41;&#58; se observ&#243; una m&#237;nima necrosis y no se visualizaron ves&#237;culas de gluc&#243;geno&#46; Tampoco se hallaron datos orientativos de la etiolog&#237;a en la microscopia electr&#243;nica ni en el <br></br> estudio enzim&#225;tico y gen&#233;tico&#46; Electromiograma&#58; patr&#243;n miop&#225;tico&#46; TC abdominal&#58; gl&#225;ndulas suprarrenales de aspecto normal&#46; Hormonas tiroideas normales&#46; Marcadores tumorales sin valores patol&#243;gicos&#46; Estudio inmunol&#243;gico negativo &#40;factor reumatoide&#44; ANA&#44; AMA&#44; antipared g&#225;strica&#44; antim&#250;sculo liso&#44; antirreticulina&#44; anti-Sm&#44; anti-RNP&#44; anti-RO&#44; anti-La&#44; anti-ALKM&#41;&#46; Marcadores de hepatitis virales&#58; negativos&#46; Estudio de catecolaminas en sangre y orina&#58; valores dentro del rango de normalidad&#46; Seis hemocultivos&#44; dos urocultivos&#44; dos aspirados traqueales negativos &#40;realizados sin tratamiento antibi&#243;tico&#41;&#46; Investigaci&#243;n de virus en aspirado traqueal y orina negativos&#46; Investigaci&#243;n CMV en sangre negativa&#46; Serolog&#237;as&#58; CMV&#44; varicela-zoster&#44; Ebstein-Barr&#44; VIH&#44; toxoplasma&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Legionella&#44; Coxiella&#44; Borrelia&#44; Chlamydia</span> negativas&#59; herpes simple positivo medio &#40;IgG&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> &#40;seroaglutinaci&#243;n y Coombs indirecto negativos&#44; Rosa de Bengala positivo&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Quince d&#237;as despu&#233;s del traslado a planta pudo ser dado de alta del hospital con una funci&#243;n renal normal y gran mejor&#237;a de su fuerza muscular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIO</span></p><p class="elsevierStylePara"> El cuadro cl&#237;nico t&#237;pico de la rabdomi&#243;lisis incluye mialgias&#44; debilidad muscular y emisi&#243;n de orina rojiza con reacci&#243;n positiva para sangre en las tiras reactivas sin presencia de hemat&#237;es en el sedimento urinario<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En muchas ocasiones&#44; debido a la enfermedad primaria&#44; el paciente puede estar inconsciente&#44; por lo que el diagn&#243;stico requiere un alto &#237;ndice de sospecha&#46; Generalmente&#44; se halla una causa desencadenante como traumatismo&#44; isquemia&#44; f&#225;rmacos&#44; t&#243;xicos&#44; actividad muscular excesiva&#44; infecciones&#44; agentes f&#237;sicos&#44; alteraciones electrol&#237;ticas y metab&#243;licas&#44; defectos gen&#233;ticos y enfermedades <br></br> inmunol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La forma idiop&#225;tica es muy poco frecuente&#46; Destaca en el caso que presentamos la ausencia de un factor desencadenante tras todos los estudios realizados&#44; as&#237; como su evoluci&#243;n a insuficiencia respiratoria ventilatoria de causa muscular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La insuficiencia renal es la complicaci&#243;n m&#225;s habitual&#44; present&#225;ndose entre el 16 y el 55&#37; de los casos seg&#250;n las publicaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; se caracteriza por una elevaci&#243;n desproporcionada de la creatinina respecto a la urea&#46; Tambi&#233;n resultan llamativas respecto a otras etiolog&#237;as de insuficiencia renal aguda la elevaci&#243;n de f&#243;sforo&#44; el &#225;cido &#250;rico y el potasio en comparaci&#243;n con el grado de deterioro renal&#46; En la fase olig&#250;rica es t&#237;pica la hipocalcemia que no se debe tratar a menos que sea sintom&#225;tica debido a que puede aumentar la hipercalcemia que se produce en la fase poli&#250;rica de la insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Otro hallazgo frecuente es la acidosis metab&#243;lica con ani&#243;n gap elevado&#46; Una complicaci&#243;n temida es la coagulaci&#243;n intravascular diseminada secundaria a la liberaci&#243;n de tromboplastina&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento debe ir encaminado a prevenir la insuficiencia renal&#44; ya que es el factor pron&#243;stico m&#225;s importante&#46; La actitud terap&#233;utica consiste en tratar las tres vertientes causantes del fallo renal&#44; una correcci&#243;n precoz y en&#233;rgica de la volemia&#44; ya que el edema muscular condiciona hipovolemia&#44; alcalinizar la orina hasta conseguir un pH urinario superior a 6&#44;5 y la utilizaci&#243;n de diur&#233;ticos tipo furosemida y manitol para impedir la precipitaci&#243;n y aumentar el aclaramiento de mioglobina en el ri&#241;&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Est&#225; en estudio la utilizaci&#243;n de antioxidantes que disminuyan el da&#241;o directo de la mioglobina en el t&#250;bulo renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La mortalidad es del 8-15&#37; en ausencia de insuficiencia renal y aumenta hasta 42-51&#37; cuando &#233;sta aparece<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Otros factores asociados a una mayor mortalidad son la aparici&#243;n de insuficiencia respiratoria&#44; hipotensi&#243;n y sepsis<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p>"
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Rabdomiólisis idiopática
Idiopathic rhabdomyolysis
JA. Llorcaa, M. Palomara, J. Gámeza, JM. Bonella, J. Castañoa, FJ. de Latorrea
a Servicios de Medicina Intensiva y Neurología. Hospital General y Universitario Vall d´Hebron. Barcelona. 
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Su evoluci&#243;n fue hacia la insuficiencia respiratoria de causa muscular y el fracaso renal agudo reversible&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACIONES CLINICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se trataba de un var&#243;n de 55 a&#241;os al&#233;rgico a la penicilina&#44; sin h&#225;bitos t&#243;xicos&#46; Su trabajo&#44; que realiz&#243; hasta el d&#237;a del ingreso&#44; consist&#237;a en cargar sacos de harina&#46; Refer&#237;a un cuadro gripal un mes antes del ingreso seguido de astenia y lumbalgia&#44; por la que tom&#243; paracetamol m&#225;s metocarbamol durante una semana&#46; Recibi&#243; profilaxis con rifampicina por contacto con un paciente con meningitis 2 semanas antes del ingreso&#46; El d&#237;a del ingreso consult&#243; por mialgias intensas&#44; debilidad muscular&#44; que le imped&#237;a la deambulaci&#243;n&#44; y emisi&#243;n de orina oscura de horas de evoluci&#243;n&#46; A la exploraci&#243;n en urgencias&#44; el paciente estaba consciente y orientado sin meningismo&#59; presentaba una disminuci&#243;n de reflejos osteotendinosos&#44; dolor y disminuci&#243;n de la fuerza en las cuatro extremidades&#46; La PA era de 185&#47;90 mmHg&#46; Estaba afebril y presentaba tonos card&#237;acos sin soplos&#46; El abdomen era blando&#44; depresible y sin visceromegalias&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax revel&#243; un pinzamiento seno costofr&#233;nico izquierdo&#44; y el ECG un ritmo sinusal en 100&#47;min con ondas T picudas difusas&#46; La anal&#237;tica general de ingreso en urgencias presentaba glucosa 160 mg&#47;dl&#44; urea 50 mg&#47;dl&#44; creatinina 1&#44;1 mg&#47;dl&#44; Na 135 mEq&#47;l&#44; K 5&#44;1 mEq&#47;l&#44; AST 1346 U&#47;l&#44; ALT 419 U&#47;l&#44; CK con valores superiores a 30&#46;000 U&#47;l&#44; hemoglobina 17&#44;2 g&#47;dl&#44; hemat&#243;crito 51&#37;&#44; plaquetas 334 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; leucocitos 21 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;5&#37; bandas&#44; 88&#37; neutr&#243;filos&#41;&#44; tiempo de protombina 100&#37;&#44; siendo la gasometr&#237;a arterial con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#44;21&#59; pH 7&#44;36 PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 71 mmHg&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 23 mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 13 mEq&#47;l&#44; EB-10 mEq&#47;l&#46; En urgencias present&#243; oliguria y una respiraci&#243;n superficial con gran debilidad muscular&#44; lo que motiv&#243; el traslado del paciente a nuestra unidad&#46; A las pocas horas del ingreso requiri&#243; intubaci&#243;n orotraqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica por insuficiencia respiratoria ventilatoria de causa muscular&#46; Se realiz&#243; rehidrataci&#243;n y diuresis forzada alcalina &#40;bicarbonato&#44; furosemida y manitol&#41;&#44; a pesar de lo cual evolucion&#243; a fracaso renal oligoan&#250;rico precisando hemodi&#225;lisis convencional intermitente&#46; Hemodin&#225;micamente&#44; se mantuvo con tendencia a la hipertensi&#243;n arterial que requiri&#243; tratamiento espec&#237;fico&#46; Durante su estancia en la unidad persisti&#243; la leucocitosis inicial con desviaci&#243;n izquierda y fiebre alta&#44; aunque no se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico&#44; siendo los cultivos repetidamente negativos&#46; Finalmente&#44; el sexto d&#237;a present&#243; una traqueobronquitis bacteriana&#44; inici&#225;ndose tratamiento emp&#237;rico con cefepime y recibi&#233;ndose posteriormente un cultivo positivo a <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>&#46; En los primeros d&#237;as de evoluci&#243;n recibi&#243; tres <span class="elsevierStyleItalic">dosis</span> de 500 mg de 6-metilprednisolona por posible etiolog&#237;a inmunol&#243;gica del cuadro&#44; sin apreciarse mejor&#237;a significativa&#46; Mantuvo un buen intercambio gaseoso durante todo el ingreso aunque no pudo ser extubado hasta el noveno d&#237;a por insuficiencia respiratoria ventilatoria&#44; secundaria a gran debilidad muscular&#44; de la que se fue recuperando de forma lenta y progresiva&#46; Los valores m&#225;ximos de CK fueron de 340&#46;000 U&#47;l&#44; y los de mioglobina de 4&#46;451 &#181;g&#47;l &#40;valor normal &#60; 75 &#181;g&#47;l&#41;&#44; en el momento del alta de la unidad los valores estaban en el rango de normalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las pruebas diagn&#243;sticas realizadas fueron las siguientes&#58; punci&#243;n lumbar&#58; bioqu&#237;mica con valores de rango de normalidad&#46; Biopsia muscular &#40;realizada antes de recibir corticoides&#41;&#58; se observ&#243; una m&#237;nima necrosis y no se visualizaron ves&#237;culas de gluc&#243;geno&#46; Tampoco se hallaron datos orientativos de la etiolog&#237;a en la microscopia electr&#243;nica ni en el <br></br> estudio enzim&#225;tico y gen&#233;tico&#46; Electromiograma&#58; patr&#243;n miop&#225;tico&#46; TC abdominal&#58; gl&#225;ndulas suprarrenales de aspecto normal&#46; Hormonas tiroideas normales&#46; Marcadores tumorales sin valores patol&#243;gicos&#46; Estudio inmunol&#243;gico negativo &#40;factor reumatoide&#44; ANA&#44; AMA&#44; antipared g&#225;strica&#44; antim&#250;sculo liso&#44; antirreticulina&#44; anti-Sm&#44; anti-RNP&#44; anti-RO&#44; anti-La&#44; anti-ALKM&#41;&#46; Marcadores de hepatitis virales&#58; negativos&#46; Estudio de catecolaminas en sangre y orina&#58; valores dentro del rango de normalidad&#46; Seis hemocultivos&#44; dos urocultivos&#44; dos aspirados traqueales negativos &#40;realizados sin tratamiento antibi&#243;tico&#41;&#46; Investigaci&#243;n de virus en aspirado traqueal y orina negativos&#46; Investigaci&#243;n CMV en sangre negativa&#46; Serolog&#237;as&#58; CMV&#44; varicela-zoster&#44; Ebstein-Barr&#44; VIH&#44; toxoplasma&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Legionella&#44; Coxiella&#44; Borrelia&#44; Chlamydia</span> negativas&#59; herpes simple positivo medio &#40;IgG&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> &#40;seroaglutinaci&#243;n y Coombs indirecto negativos&#44; Rosa de Bengala positivo&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Quince d&#237;as despu&#233;s del traslado a planta pudo ser dado de alta del hospital con una funci&#243;n renal normal y gran mejor&#237;a de su fuerza muscular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIO</span></p><p class="elsevierStylePara"> El cuadro cl&#237;nico t&#237;pico de la rabdomi&#243;lisis incluye mialgias&#44; debilidad muscular y emisi&#243;n de orina rojiza con reacci&#243;n positiva para sangre en las tiras reactivas sin presencia de hemat&#237;es en el sedimento urinario<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En muchas ocasiones&#44; debido a la enfermedad primaria&#44; el paciente puede estar inconsciente&#44; por lo que el diagn&#243;stico requiere un alto &#237;ndice de sospecha&#46; Generalmente&#44; se halla una causa desencadenante como traumatismo&#44; isquemia&#44; f&#225;rmacos&#44; t&#243;xicos&#44; actividad muscular excesiva&#44; infecciones&#44; agentes f&#237;sicos&#44; alteraciones electrol&#237;ticas y metab&#243;licas&#44; defectos gen&#233;ticos y enfermedades <br></br> inmunol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La forma idiop&#225;tica es muy poco frecuente&#46; Destaca en el caso que presentamos la ausencia de un factor desencadenante tras todos los estudios realizados&#44; as&#237; como su evoluci&#243;n a insuficiencia respiratoria ventilatoria de causa muscular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La insuficiencia renal es la complicaci&#243;n m&#225;s habitual&#44; present&#225;ndose entre el 16 y el 55&#37; de los casos seg&#250;n las publicaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; se caracteriza por una elevaci&#243;n desproporcionada de la creatinina respecto a la urea&#46; Tambi&#233;n resultan llamativas respecto a otras etiolog&#237;as de insuficiencia renal aguda la elevaci&#243;n de f&#243;sforo&#44; el &#225;cido &#250;rico y el potasio en comparaci&#243;n con el grado de deterioro renal&#46; En la fase olig&#250;rica es t&#237;pica la hipocalcemia que no se debe tratar a menos que sea sintom&#225;tica debido a que puede aumentar la hipercalcemia que se produce en la fase poli&#250;rica de la insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Otro hallazgo frecuente es la acidosis metab&#243;lica con ani&#243;n gap elevado&#46; Una complicaci&#243;n temida es la coagulaci&#243;n intravascular diseminada secundaria a la liberaci&#243;n de tromboplastina&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento debe ir encaminado a prevenir la insuficiencia renal&#44; ya que es el factor pron&#243;stico m&#225;s importante&#46; La actitud terap&#233;utica consiste en tratar las tres vertientes causantes del fallo renal&#44; una correcci&#243;n precoz y en&#233;rgica de la volemia&#44; ya que el edema muscular condiciona hipovolemia&#44; alcalinizar la orina hasta conseguir un pH urinario superior a 6&#44;5 y la utilizaci&#243;n de diur&#233;ticos tipo furosemida y manitol para impedir la precipitaci&#243;n y aumentar el aclaramiento de mioglobina en el ri&#241;&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Est&#225; en estudio la utilizaci&#243;n de antioxidantes que disminuyan el da&#241;o directo de la mioglobina en el t&#250;bulo renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La mortalidad es del 8-15&#37; en ausencia de insuficiencia renal y aumenta hasta 42-51&#37; cuando &#233;sta aparece<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Otros factores asociados a una mayor mortalidad son la aparici&#243;n de insuficiencia respiratoria&#44; hipotensi&#243;n y sepsis<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 31 17 48
2024 Octubre 283 72 355
2024 Septiembre 422 57 479
2024 Agosto 385 63 448
2024 Julio 543 75 618
2024 Junio 372 100 472
2024 Mayo 291 89 380
2024 Abril 369 102 471
2024 Marzo 438 102 540
2024 Febrero 332 83 415
2024 Enero 363 84 447
2023 Diciembre 223 69 292
2023 Noviembre 325 49 374
2023 Octubre 382 56 438
2023 Septiembre 388 65 453
2023 Agosto 162 34 196
2023 Julio 189 45 234
2023 Junio 198 51 249
2023 Mayo 100 52 152
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