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un cuadro de neumon&#237;a bilateral&#44; con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto &#40;SDRA&#41; originado por VHS tipo I con buena evoluci&#243;n tras instaurar tratamiento con aciclovir intravenoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OBSERVACI&#211;N CL&#205;NICA</p><p class="elsevierStylePara">Se trataba de una mujer de 71 a&#241;os&#44; diab&#233;tica&#44; hipertensa y nefrectomizada hac&#237;a 3 meses por hipernefroma&#46; Ingres&#243; en planta por descompensaci&#243;n de su diabetes y&#44; tras 10 d&#237;as de ingreso&#44; desarrolla un cuadro de insuficiencia respiratoria brusca&#46; En la radiolog&#237;a de t&#243;rax se observaba una imagen de condensaci&#243;n en la base pulmonar derecha y p&#233;rdida de volumen en dicho hemit&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Anal&#237;ticamente presentaba una gasometr&#237;a arterial con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 50&#37;&#58; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 43 mmHg&#59; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 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1&#41; e inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;tensi&#243;n arterial&#44; 59&#47;30 mmHg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inici&#243; tratamiento emp&#237;rico con imipenem y gentamicina ante la sospecha de neumon&#237;a intrahospitalaria&#46; Se tomaron nuevas muestras microbiol&#243;gicas&#58; cultivo de esputo&#44; hemocultivos&#44; cultivo de orina y se realiz&#243; un estudio serol&#243;gico de virus &#40;citomegalovirus&#44; influenza&#44; herpes simple&#44; varicella-zoster&#41; y de infecciones at&#237;picas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Brucella&#44; Coxiella&#44; Mycoplasma&#44; Legionella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los d&#237;as siguientes inicia fiebre&#44; hasta el momento no documentada&#44; y mantuvo una leucocitosis con formas inmaduras sin otras alteraciones en la f&#243;rmula&#44; no constat&#225;ndose mejor&#237;a respiratoria a pesar del tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax presentaba extensi&#243;n de la condensaci&#243;n inicial a ambos hemit&#243;rax&#44; as&#237; como patr&#243;n intersticial en hemit&#243;rax izquierdo&#46; Todos los estudios microbiol&#243;gicos fueron negativos&#44; por lo que se realiz&#243; broncofibroscopia &#40;BFC&#41; y tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; tor&#225;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la TAC se observ&#243; un patr&#243;n infiltrativo bilateral de predominio basal con patr&#243;n reticulonodular de predominio central y adenopat&#237;as mediast&#237;nicas pretraqueales&#46; La BFC objetiv&#243; restos de sangre en la mucosa bronquial&#44; recogiendo aspirado para cultivos y citolog&#237;a&#46; El examen anatomopatol&#243;gico inform&#243; de la presencia de numerosas c&#233;lulas con alteraciones nucleares caracter&#237;sticas de infecci&#243;n viral tipo herpes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos hallazgos se instaur&#243; tratamiento con aciclovir intravenoso &#40;i&#46;v&#46;&#41; a dosis de 10  &#181;g&#47;kg&#47;8 h&#44; retirando el tratamiento antibi&#243;tico previo &#40;que se hab&#237;a mantenido durante 10 d&#237;as&#41;&#46; Los datos serol&#243;gicos concuerdan con una infecci&#243;n por VHS tipo I&#44; anticuerpos IgM anti-VHS I positivos&#44; &#237;ndice 2&#44;51 &#40;absorbencia muestra&#47;absorbencia umbral&#41; compatibles con infecci&#243;n reciente y anticuerpos IgG anti-VHS I positivos&#44; &#237;ndice 4&#44;76 &#40;absorbencia muestra&#47;absorbencia umbral&#41;&#46; El resto de determinaciones para virus y neumon&#237;as at&#237;picas son negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">D&#237;as despu&#233;s el cultivo de las muestras &#40;cultivo celular Shell vial en l&#237;nea celular MRC-5 y PCR con hibridaci&#243;n&#41; se identific&#243; un crecimiento de VHS tipo I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los siguientes 6 d&#237;as con tratamiento antiviral se apreci&#243; una clara mejor&#237;a de la funci&#243;n respiratoria que permiti&#243; su desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se completaron 12 d&#237;as de tratamiento con aciclovir i&#46;v&#46; pasando la enferma a planta de hospitalizaci&#243;n y posteriormente a su domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMENTARIOS</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por VHS con afectaci&#243;n pulmonar es una entidad circunscrita generalmente a individuos inmunodeprimidos y en contadas ocasiones se documenta en pacientes sin alteraciones importantes de la inmunidad&#46; Con mayor frecuencia&#44; este agente se muestra asociado a patolog&#237;a en individuos sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; as&#237; como en sujetos con enfermedades cr&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Dicha infecci&#243;n se asocia a una elevada morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; con tasas de mortalidad cercanas al 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su presentaci&#243;n cl&#237;nica es similar a las neumon&#237;as de origen bacteriano&#44; observando en radiolog&#237;a patrones difusos de car&#225;cter intersticial o alveolar&#46; La presentaci&#243;n de lesiones en la mucosa oral es infrecuente en los pacientes con enfermedad pulmonar herp&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; dato concordante en nuestra enferma&#46; Evolucionan de manera t&#243;rpida y con mala respuesta al tratamiento antibi&#243;tico convencional&#44; llegando a desarrollar en ocasiones un SDRA<span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span>&#44; tal como ocurri&#243; en nuestro caso&#46; La conjunci&#243;n de algunos de estos datos debe desencadenar la puesta en marcha de estrategias diagn&#243;sticas para la identificaci&#243;n de agentes virales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de neumon&#237;a por VHS se basa en datos citol&#243;gicos e histol&#243;gicos y se confirma con pruebas serol&#243;gicas o el cultivo del virus<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El par&#233;nquima pulmonar muestra n&#243;dulos o focos confluentes de necrosis&#44; e histol&#243;gicamente son caracter&#237;sticas las inclusiones de Cowdry tipo A &#40;inclusiones eosinof&#237;licas intranucleares rodeadas de un halo claro&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que la observaci&#243;n anatomopatol&#243;gica de citolog&#237;as es una herramienta especialmente &#250;til como diagn&#243;stico de sospecha por la r&#225;pida informaci&#243;n que puede aportarnos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien la clave diagn&#243;stica definitiva es el cultivo del virus&#44; tal como presentamos en nuestro caso&#44; la suma de los datos histol&#243;gicos y una elevaci&#243;n significativa de los t&#237;tulos de anticuerpos frente al VHS&#44; en ausencia de crecimiento de otros g&#233;rmenes&#44; puede ser suficiente para establecer el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante un diagn&#243;stico de sospecha &#40;mala evoluci&#243;n del cuadro y datos histol&#243;gicos&#41;&#44; creemos necesario comenzar el tratamiento con aciclovir intravenoso&#44; ya que &#233;ste mejora el curso de la infecci&#243;n y disminuye la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La dosis recomendada es de 10-15 &#181;g&#47;kg&#47;8 h i&#46;v&#46; durante al menos una semana<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; en nuestro caso se mantuvo durante 12 d&#237;as&#46; Tras iniciar el tratamiento&#44; asistimos a una notable mejor&#237;a de la funci&#243;n respiratoria permitiendo la retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica tras 16 d&#237;as de soporte respiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en pacientes sin claros factores de inmunosupresi&#243;n&#44; la presentaci&#243;n de cuadros neum&#243;nicos con mala evoluci&#243;n y respuesta al tratamiento antibi&#243;tico debe ponernos en alerta frente al desarrollo de infecciones de tipo viral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pronta instauraci&#243;n de un tratamiento antiviral adecuado permite mejorar el curso de la infecci&#243;n disminuyendo la elevada mortalidad asociada a estos procesos&#46;</p>"
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Neumonía nosocomial por virus herpes simple tipo I
Nosomial Pneumonia due to herpes simplex virus type I
P. Morrondo Valdeolmillosa, B. Azkárate Ayerdia
a Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Quirón. San Sebastián-Donostia.
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un cuadro de neumon&#237;a bilateral&#44; con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto &#40;SDRA&#41; originado por VHS tipo I con buena evoluci&#243;n tras instaurar tratamiento con aciclovir intravenoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OBSERVACI&#211;N CL&#205;NICA</p><p class="elsevierStylePara">Se trataba de una mujer de 71 a&#241;os&#44; diab&#233;tica&#44; hipertensa y nefrectomizada hac&#237;a 3 meses por hipernefroma&#46; Ingres&#243; en planta por descompensaci&#243;n de su diabetes y&#44; tras 10 d&#237;as de ingreso&#44; desarrolla un cuadro de insuficiencia respiratoria brusca&#46; En la radiolog&#237;a de t&#243;rax se observaba una imagen de condensaci&#243;n en la base pulmonar derecha y p&#233;rdida de volumen en dicho hemit&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Anal&#237;ticamente presentaba una gasometr&#237;a arterial con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 50&#37;&#58; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 43 mmHg&#59; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 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1&#41; e inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;tensi&#243;n arterial&#44; 59&#47;30 mmHg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inici&#243; tratamiento emp&#237;rico con imipenem y gentamicina ante la sospecha de neumon&#237;a intrahospitalaria&#46; Se tomaron nuevas muestras microbiol&#243;gicas&#58; cultivo de esputo&#44; hemocultivos&#44; cultivo de orina y se realiz&#243; un estudio serol&#243;gico de virus &#40;citomegalovirus&#44; influenza&#44; herpes simple&#44; varicella-zoster&#41; y de infecciones at&#237;picas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Brucella&#44; Coxiella&#44; Mycoplasma&#44; Legionella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los d&#237;as siguientes inicia fiebre&#44; hasta el momento no documentada&#44; y mantuvo una leucocitosis con formas inmaduras sin otras alteraciones en la f&#243;rmula&#44; no constat&#225;ndose mejor&#237;a respiratoria a pesar del tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax presentaba extensi&#243;n de la condensaci&#243;n inicial a ambos hemit&#243;rax&#44; as&#237; como patr&#243;n intersticial en hemit&#243;rax izquierdo&#46; Todos los estudios microbiol&#243;gicos fueron negativos&#44; por lo que se realiz&#243; broncofibroscopia &#40;BFC&#41; y tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; tor&#225;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la TAC se observ&#243; un patr&#243;n infiltrativo bilateral de predominio basal con patr&#243;n reticulonodular de predominio central y adenopat&#237;as mediast&#237;nicas pretraqueales&#46; La BFC objetiv&#243; restos de sangre en la mucosa bronquial&#44; recogiendo aspirado para cultivos y citolog&#237;a&#46; El examen anatomopatol&#243;gico inform&#243; de la presencia de numerosas c&#233;lulas con alteraciones nucleares caracter&#237;sticas de infecci&#243;n viral tipo herpes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos hallazgos se instaur&#243; tratamiento con aciclovir intravenoso &#40;i&#46;v&#46;&#41; a dosis de 10  &#181;g&#47;kg&#47;8 h&#44; retirando el tratamiento antibi&#243;tico previo &#40;que se hab&#237;a mantenido durante 10 d&#237;as&#41;&#46; Los datos serol&#243;gicos concuerdan con una infecci&#243;n por VHS tipo I&#44; anticuerpos IgM anti-VHS I positivos&#44; &#237;ndice 2&#44;51 &#40;absorbencia muestra&#47;absorbencia umbral&#41; compatibles con infecci&#243;n reciente y anticuerpos IgG anti-VHS I positivos&#44; &#237;ndice 4&#44;76 &#40;absorbencia muestra&#47;absorbencia umbral&#41;&#46; El resto de determinaciones para virus y neumon&#237;as at&#237;picas son negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">D&#237;as despu&#233;s el cultivo de las muestras &#40;cultivo celular Shell vial en l&#237;nea celular MRC-5 y PCR con hibridaci&#243;n&#41; se identific&#243; un crecimiento de VHS tipo I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los siguientes 6 d&#237;as con tratamiento antiviral se apreci&#243; una clara mejor&#237;a de la funci&#243;n respiratoria que permiti&#243; su desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se completaron 12 d&#237;as de tratamiento con aciclovir i&#46;v&#46; pasando la enferma a planta de hospitalizaci&#243;n y posteriormente a su domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMENTARIOS</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por VHS con afectaci&#243;n pulmonar es una entidad circunscrita generalmente a individuos inmunodeprimidos y en contadas ocasiones se documenta en pacientes sin alteraciones importantes de la inmunidad&#46; Con mayor frecuencia&#44; este agente se muestra asociado a patolog&#237;a en individuos sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; as&#237; como en sujetos con enfermedades cr&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Dicha infecci&#243;n se asocia a una elevada morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; con tasas de mortalidad cercanas al 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su presentaci&#243;n cl&#237;nica es similar a las neumon&#237;as de origen bacteriano&#44; observando en radiolog&#237;a patrones difusos de car&#225;cter intersticial o alveolar&#46; La presentaci&#243;n de lesiones en la mucosa oral es infrecuente en los pacientes con enfermedad pulmonar herp&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; dato concordante en nuestra enferma&#46; Evolucionan de manera t&#243;rpida y con mala respuesta al tratamiento antibi&#243;tico convencional&#44; llegando a desarrollar en ocasiones un SDRA<span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span>&#44; tal como ocurri&#243; en nuestro caso&#46; La conjunci&#243;n de algunos de estos datos debe desencadenar la puesta en marcha de estrategias diagn&#243;sticas para la identificaci&#243;n de agentes virales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de neumon&#237;a por VHS se basa en datos citol&#243;gicos e histol&#243;gicos y se confirma con pruebas serol&#243;gicas o el cultivo del virus<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El par&#233;nquima pulmonar muestra n&#243;dulos o focos confluentes de necrosis&#44; e histol&#243;gicamente son caracter&#237;sticas las inclusiones de Cowdry tipo A &#40;inclusiones eosinof&#237;licas intranucleares rodeadas de un halo claro&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que la observaci&#243;n anatomopatol&#243;gica de citolog&#237;as es una herramienta especialmente &#250;til como diagn&#243;stico de sospecha por la r&#225;pida informaci&#243;n que puede aportarnos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien la clave diagn&#243;stica definitiva es el cultivo del virus&#44; tal como presentamos en nuestro caso&#44; la suma de los datos histol&#243;gicos y una elevaci&#243;n significativa de los t&#237;tulos de anticuerpos frente al VHS&#44; en ausencia de crecimiento de otros g&#233;rmenes&#44; puede ser suficiente para establecer el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante un diagn&#243;stico de sospecha &#40;mala evoluci&#243;n del cuadro y datos histol&#243;gicos&#41;&#44; creemos necesario comenzar el tratamiento con aciclovir intravenoso&#44; ya que &#233;ste mejora el curso de la infecci&#243;n y disminuye la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La dosis recomendada es de 10-15 &#181;g&#47;kg&#47;8 h i&#46;v&#46; durante al menos una semana<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; en nuestro caso se mantuvo durante 12 d&#237;as&#46; Tras iniciar el tratamiento&#44; asistimos a una notable mejor&#237;a de la funci&#243;n respiratoria permitiendo la retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica tras 16 d&#237;as de soporte respiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en pacientes sin claros factores de inmunosupresi&#243;n&#44; la presentaci&#243;n de cuadros neum&#243;nicos con mala evoluci&#243;n y respuesta al tratamiento antibi&#243;tico debe ponernos en alerta frente al desarrollo de infecciones de tipo viral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pronta instauraci&#243;n de un tratamiento antiviral adecuado permite mejorar el curso de la infecci&#243;n disminuyendo la elevada mortalidad asociada a estos procesos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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