Uso de los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Importancia del riesgo individual y de las preferencias del paciente
Use of glycoprotein IIB/IIIA antagonists in acute coronaty syndrome without st segment elevation. Importance of individual risk and patient preferences
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Por ejemplo, se ha sugerido que el beneficio de los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa (AGIIb/IIIa) en el síndrome coronario agudo es mayor en los pacientes en los que se realiza cateterismo cardíaco que en los pacientes tratados médicamente<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Por tanto, si en nuestro medio no se dispone de laboratorio de hemodinámica, el beneficio que obtendremos podría ser menor que el de los ensayos.</p><p class="elsevierStylePara">Las guías de práctica clínica se basan cada vez más en evidencias científicas contrastadas y pueden ser útiles para decidir sobre la aplicabilidad de las intervenciones sanitarias. Sin embargo, las directrices contenidas en las guías con frecuencia se apoyan exclusivamente en datos de efectividad/seguridad, e ignoran otros factores, como las preferencias individuales sobre los diferentes procedimientos y resultados clínicos*.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis de decisiones constituye una herramienta útil para identificar la intervención más efectiva, teniendo en cuenta los posibles sucesos clínicos relevantes, sus probabilidades y las preferencias del paciente. Sin embargo, es difícil encontrar análisis de decisiones publicados que encajen adecuadamente con el caso clínico real. Asimismo, la aplicación del análisis de decisiones a la cabecera del paciente es una tarea compleja, y en la práctica sólo puede realizarse en situaciones excepcionales<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Afortunadamente, en los últimos años se están desarrollando herramientas sencillas que pueden ayudar al clínico a rellenar la brecha entre los resultados del ensayo clínico y su aplicación individual<span class="elsevierStyleSup">4-10</span>. El objetivo de este artículo es demostrar la utilidad de alguna de estas herramientas sencillas para decidir sobre el uso de los AGIIb/IIIa en pacientes con síndrome coronario agudo no seleccionados inicialmente para procedimientos coronarios invasivos.</p><p class="elsevierStylePara">MÉTODOS</p><p class="elsevierStylePara">La evidencia de efectividad y seguridad de los anti-IIb/IIIa se obtuvo a partir de un reciente metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, que estudiaban el efecto de estos fármacos en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en los que no estaba previsto realizar inicialmente un procedimiento coronario invasivo<span class="elsevierStyleSup">11</span>. La efectividad del tratamiento se estimó mediante la reducción del riesgo de muerte o infarto no letal a los 30 días, mientras que su seguridad se evaluó a partir del riesgo de hemorragia moderada grave<span class="elsevierStyleSup">12-13</span> (definida como aquella que requirió transfusión de derivados hemáticos)**.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, se elaboraron 3 escenarios hipotéticos de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, que diferían en el riesgo de muerte-infarto, en el riesgo hemorrágico y en las preferencias por los distintos resultados clínicos (tabla 1). Para cada uno de los 3 escenarios se estimó el número de pacientes a tratar (<span class="elsevierStyleItalic">number needed to treat,</span> NNT), el número necesario para perjudicar (<span class="elsevierStyleItalic">number needed to harm,</span> NNH), y el cociente ayuda/daño (<span class="elsevierStyleItalic">likelihood of beign helped versus harmed,</span> LHH)<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>. Los cálculos de estos índices se presentan en la tabla 2 y en el apéndice 1. El riesgo de muerte o infarto se estimó a partir del TIMI Risk Score<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020577tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020577tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Número necesario a tratar</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con un reciente metaanálisis de 6 ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST tratados médicamente, la adición de AGIIb/IIIa al tratamiento habitual reduce el riesgo de muerte o infarto a los 30 días en un 11,7% (riesgo relativo 0,883)<span class="elsevierStyleSup">11</span>. El NNT para el riesgo basal de los enfermos incluidos en los ensayos clínicos (13,1%) es, por tanto, de 65. Esto significa que, para el tipo de paciente promedio incluido en los ensayos clínicos, por cada 65 pacientes tratados con AGIIb/IIIa se evita un episodio (muerte/infarto), que se hubiera producido si esos 65 pacientes hubieran recibido el tratamiento del grupo control.</p><p class="elsevierStylePara">Número necesario para perjudicar</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la seguridad<span class="elsevierStyleSup">9</span> de acuerdo con los resultados del metaanálisis mencionado<span class="elsevierStyleSup">11</span>, los AGIIb/ IIIa aumentan el riesgo de hemorragia moderada-grave en un 32% (riesgo relativo de 1,32), lo que representa un NNH basal de 49. Estos significa que, para el tipo de paciente promedio incluido en los ensayos clínicos, de cada 49 pacientes tratados con AGIIb/IIIa se produce un efecto adverso adicional (hemorragia moderada-grave) que se hubiera evitado si esos 49 pacientes hubieran recibido el tratamiento del grupo control.</p><p class="elsevierStylePara">Ajuste del NNT/NNH</p><p class="elsevierStylePara">Los NNT y NNH calculados anteriormente se refieren al paciente promedio incluido en los ensayos clínicos, y no reflejan adecuadamente el impacto de la intervención en los 3 escenarios propuestos. De acuerdo con un instrumento para estratificar el riesgo de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, publicado recientemente<span class="elsevierStyleSup">17</span>, el riesgo de la paciente de desarrollar un evento (muerte o infarto) a los 14 días oscila aproximadamente entre un 5% (escenario 1) y un 20% (escenarios 2 y 3). Si consideramos que este riesgo es un indicador aceptable de muerte/infarto a los 30 días, esto supone que para los pacientes representados en el escenario 1 el NNT asciende a 163, mientras que en el caso de los escenarios 2 y 3 el NNT se reduce a 43.*</p><p class="elsevierStylePara">De igual forma, se puede calcular un NNH ajustado a los riesgos basales de hemorragia. Para el escenario 1, se estima intuitivamente que el riesgo basal es un 50% mayor que en el promedio de los ensayos clínicos (f = 1,5), mientras que en los escenarios 2 y 3 el riesgo hemorrágico es similar al basal (f = 1). En consecuencia, para la enferma del escenario 1, el NNH se reduce a 33, mientras que el NNH es similar al basal en los escenarios 2 y 3.</p><p class="elsevierStylePara">LHH ajustado a preferencias</p><p class="elsevierStylePara">El cociente entre reducción del riesgo de muerte/ infarto y el aumento del riesgo de hemorragia (LHH) en las condiciones basales de los ensayos incluidos en el estudio (0,748) es menor en la unidad, lo que indica que es más frecuente producir una hemorragia adicional que evitar un infarto. En la paciente del escenario 1 (bajo riesgo de infarto y alto riesgo hemorrágico), el LHH se reduce a 0,20, lo que indica que provocar una hemorragia con los AGIIb/IIIa es 5 veces más frecuente que evitar una muerte/infarto. En cambio, en los escenarios 2 y 3 (alto riesgo de muerte/infarto y riesgo hemorrágico normal), el LHH es ligeramente superior a la unidad, lo que indica que si decidimos administrar AGIIb/IIIa es ligeramente más probable evitar un episodio cardíaco (muerte/infarto) que provocar un efecto adverso adicional.</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad final para el paciente depende, en cualquier caso, de sus preferencias (es decir, del peso relativo que se otorgue a la hemorragia y al episodio cardíaco prevenible). De acuerdo con datos publicados<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>, para el paciente promedio incluido en los ensayos clínicos la disutilidad de un episodio cardíaco (muerte o infarto) es unas 3 veces mayor que la disutilidad de una hemorragia moderada-grave. En estas condiciones, el LHH ajustado a las preferencias es 2,3. Ello indica que, si administramos AGIIb/IIIa a estos enfermos, las posibilidades de ayudar al enfermo son 2,3 veces superiores a las de causarle daño.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la paciente del escenario 1, en cambio, el LHH ajustado es menor de la unidad, lo que indica que, de acuerdo con los riesgos y las preferencias individuales de la enferma, el tratamiento tiene más probabilidad de provocar daño que de mejorar sus expectativas.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del paciente del escenario 2, el LHH ajustado es superior a 3, lo que indica que es 3 veces más probable que el paciente obtenga beneficio que perjuicio del tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente, en el caso del escenario 3, la aversión del paciente por la hemorragia hace que su LHH ajustado sea menor de la unidad, lo que indica un mayor riesgo de dañar que de beneficiar al paciente con los AGIIb/IIIa.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020577tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020577tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Los ensayos clínicos aleatorizados proporcionan evidencia de calidad sobre la efectividad de las intervenciones médicas. La decisión de aplicar dicha evidencia al paciente individual necesita, además, una información complementaria, lo más explícita posible, acerca de: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> la efectividad de dicha intervención en pacientes similares y con los recursos asistenciales disponibles; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> las preferencias del tratamiento en dichos pacientes, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> las preferencias del paciente por los distintos resultados clínicos.</p><p class="elsevierStylePara">Las directrices de ACC/AHA para el tratamiento de pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, recientemente publicadas, consideran la administración de antagonistas IIb/IIIa en pacientes de alto riesgo como una indicación de clase I (evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento dado es útil y eficaz)<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Nuestro análisis está de acuerdo, en líneas generales, con dichas recomendaciones. Las diferencias radican, fundamentalmente, en que en el presente ejercicio se tienen en cuenta las preferencias del enfermo y los riesgos del tratamiento (y no sólo su efectividad). Así, cuando se estima el LHH se comprueba que la recomendación de administrar AGIIb/IIIa sólo es clara cuando en el paciente coexisten un alto riesgo de muerte/infarto, un bajo riesgo hemorrágico y unas preferencias estándares. Cuando el riesgo hemorrágico es mayor que en el paciente promedio incluido en los ensayos clínicos o el paciente presenta una aversión anormal a la hemorragia, la adición de AGIIb/IIIa puede hacer más daño que beneficio.</p><p class="elsevierStylePara">AGRADECIMIENTOS</p><p class="elsevierStylePara">A los Dres. Ricardo Abizanda y Vicente Borillo, por sus valiosos comentarios a una versión anterior de este manuscrito. Procede la eximente habitual.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">*Cuando los recursos son limitados, habría que tomar en consideración los costes implicados en la decisión. Estos aspectos, sin embargo, quedan fuera del espectro de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara">**En este artículo se ignoran otros efectos secundarios de los AGIIb/IIIa, como la trombopenia<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>.</p>" "pdfFichero" => "64v25n06a13020577pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec12243" "palabras" => array:1 [ 0 => "glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa, antiagregantes plaquetarios, angina inestable, infarto de miocardio, enfermedad coronaria, revisión, guías de la práctica clínica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec12244" "palabras" => array:1 [ 0 => "platelet glycoprotein GPIIb/IIIa complex/antagonists and inhibitors, platelet aggregation inhibitors, unstable angina, myocardial infarction, coronary disease, review, guidelines" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Fundamento. Con frecuencia, las guías de práctica clínica se apoyan exclusivamente en la efectividad del tratamiento, e ignoran el papel de la predisposición individual a los efectos del tratamiento (tanto beneficiosos como perjudiciales) y las preferencias del paciente. Actualmente se dispone de herramientas sencillas que permiten cuantificar estos aspectos a la cabecera del paciente. El objetivo de este estudio es explorar las posibilidades de algunas de estas herramientas para decidir sobre el uso de los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa (AGIIb/IIIa) en pacientes con síndrome coronario sin elevación del segmento ST tratados médicamente. Métodos. La efectividad de los AGIIb/IIIa (efecto sobre el riesgo de muerte o infarto a los 30 días) y su seguridad (efecto sobre el riesgo de hemorragias moderadas o graves) se obtuvieron de una revisión sistemática de la bibliografía. A partir de estos datos se calculó el cociente ayuda/año (likehood of being helped or harmed, LHH) en distintos escenarios hipotéticos con diferente grado de riesgo cardiovascular, riesgo hemorrágico y preferencias individuales. Resultados y conclusiones. La administración de AGIIb/IIIa mejora las expectativas del paciente cuando coexisten un alto riesgo de muerte/infarto, un bajo riesgo hemorrágico, y unas preferencias estándares. Cuando el riesgo hemorrágico es alto (mayor que en el paciente promedio incluido en los ensayos clínicos) o el paciente presenta una aversión anormal a la hemorragia, la adición de anti-IIb/IIIa puede hacer más daño que beneficio." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Background. Clinical practice guidelines are often exclusively based on treatment effects (both beneficial and harmful) and patient preferences. Currently, simple tools to quantify these aspects at the patient's bedside are available. The aim of this study was to evaluate the possibilities of some of these tools in decision-making on the use of glycoprotein IIb/IIIa antagonists (AGIIb/IIIa) in medically-treated patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation. Methods. The efficacy of AGIIb/IIIa (the effect on risk of death or infarct at 30 days) and its safety (effect on risk of moderate or severe hemorrhage) were obtained through a systematic literature review. These data were used to calculate the likelihood of being helped versus harmed in several hypotetical scenarios with different degrees of cardiovascular and hemorrhagic risk and different individual preferences. Results and conclusions. AGIIb/IIIa administration improves patients' expectation of survival when there is high risk of death/infarct, low risk of hemorrhage and normal preferences. When the risk of hemorrhage is high (greater than in the average patient included in clinical trials) or when the patient presents an abnormal aversion to bleeding, addition of AGIIb/IIIa anti-IIb/IIIa may produce more harm than benefits." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v25n06-13020577tab01.gif" "imagenAlto" => 634 "imagenAncho" => 368 "imagenTamanyo" => 53296 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v25n06-13020577tab02.gif" "imagenAlto" => 316 "imagenAncho" => 372 "imagenTamanyo" => 14970 ] ] ] ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v25n06-13020577tab03.gif" "imagenAlto" => 977 "imagenAncho" => 686 "imagenTamanyo" => 58505 ] ] ] ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v25n06-13020577tab04.gif" "imagenAlto" => 991 "imagenAncho" => 687 "imagenTamanyo" => 81763 ] ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "From trials to decisions: the basis of evidence based health care. 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Información del artículo
ISSN: 02105691Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 13 | 24 |
| 2024 Octubre | 92 | 44 | 136 |
| 2024 Septiembre | 113 | 25 | 138 |
| 2024 Agosto | 70 | 39 | 109 |
| 2024 Julio | 71 | 37 | 108 |
| 2024 Junio | 83 | 30 | 113 |
| 2024 Mayo | 100 | 38 | 138 |
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| 2024 Enero | 84 | 39 | 123 |
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| 2023 Mayo | 12 | 14 | 26 |
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