INTRODUCCIÓN

Los ensayos clínicos aleatorizados (y las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos) proporcionan la mejor evidencia científica sobre la efectividad de una intervención en un grupo definido de pacientes. La aplicación de dicha evidencia al paciente individual plantea, sin embargo, algunos problemas1. En primer lugar, su nivel de gravedad y comorbilidad ­y en consecuencia su probabilidad de sufrir los efectos secundarios del tratamiento­ pueden ser distintos del paciente promedio incluido en el ensayo. De igual forma, las condiciones asistenciales reales (personal sanitario, técnicas diagnóstico-terapéuticas disponibles, etc.) pueden ser muy diferentes a las del entorno en que se realizó el ensayo. Por ejemplo, se ha sugerido que el beneficio de los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa (AGIIb/IIIa) en el síndrome coronario agudo es mayor en los pacientes en los que se realiza cateterismo cardíaco que en los pacientes tratados médicamente2. Por tanto, si en nuestro medio no se dispone de laboratorio de hemodinámica, el beneficio que obtendremos podría ser menor que el de los ensayos.

Las guías de práctica clínica se basan cada vez más en evidencias científicas contrastadas y pueden ser útiles para decidir sobre la aplicabilidad de las intervenciones sanitarias. Sin embargo, las directrices contenidas en las guías con frecuencia se apoyan exclusivamente en datos de efectividad/seguridad, e ignoran otros factores, como las preferencias individuales sobre los diferentes procedimientos y resultados clínicos*.

El análisis de decisiones constituye una herramienta útil para identificar la intervención más efectiva, teniendo en cuenta los posibles sucesos clínicos relevantes, sus probabilidades y las preferencias del paciente. Sin embargo, es difícil encontrar análisis de decisiones publicados que encajen adecuadamente con el caso clínico real. Asimismo, la aplicación del análisis de decisiones a la cabecera del paciente es una tarea compleja, y en la práctica sólo puede realizarse en situaciones excepcionales3.

Afortunadamente, en los últimos años se están desarrollando herramientas sencillas que pueden ayudar al clínico a rellenar la brecha entre los resultados del ensayo clínico y su aplicación individual4-10. El objetivo de este artículo es demostrar la utilidad de alguna de estas herramientas sencillas para decidir sobre el uso de los AGIIb/IIIa en pacientes con síndrome coronario agudo no seleccionados inicialmente para procedimientos coronarios invasivos.

MÉTODOS

La evidencia de efectividad y seguridad de los anti-IIb/IIIa se obtuvo a partir de un reciente metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, que estudiaban el efecto de estos fármacos en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en los que no estaba previsto realizar inicialmente un procedimiento coronario invasivo11. La efectividad del tratamiento se estimó mediante la reducción del riesgo de muerte o infarto no letal a los 30 días, mientras que su seguridad se evaluó a partir del riesgo de hemorragia moderada grave12-13 (definida como aquella que requirió transfusión de derivados hemáticos)**.

Por otro lado, se elaboraron 3 escenarios hipotéticos de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, que diferían en el riesgo de muerte-infarto, en el riesgo hemorrágico y en las preferencias por los distintos resultados clínicos (tabla 1). Para cada uno de los 3 escenarios se estimó el número de pacientes a tratar (number needed to treat, NNT), el número necesario para perjudicar (number needed to harm, NNH), y el cociente ayuda/daño (likelihood of beign helped versus harmed, LHH)4-8. Los cálculos de estos índices se presentan en la tabla 2 y en el apéndice 1. El riesgo de muerte o infarto se estimó a partir del TIMI Risk Score17.

RESULTADOS

Número necesario a tratar

De acuerdo con un reciente metaanálisis de 6 ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST tratados médicamente, la adición de AGIIb/IIIa al tratamiento habitual reduce el riesgo de muerte o infarto a los 30 días en un 11,7% (riesgo relativo 0,883)11. El NNT para el riesgo basal de los enfermos incluidos en los ensayos clínicos (13,1%) es, por tanto, de 65. Esto significa que, para el tipo de paciente promedio incluido en los ensayos clínicos, por cada 65 pacientes tratados con AGIIb/IIIa se evita un episodio (muerte/infarto), que se hubiera producido si esos 65 pacientes hubieran recibido el tratamiento del grupo control.

Número necesario para perjudicar

Con respecto a la seguridad9 de acuerdo con los resultados del metaanálisis mencionado11, los AGIIb/ IIIa aumentan el riesgo de hemorragia moderada-grave en un 32% (riesgo relativo de 1,32), lo que representa un NNH basal de 49. Estos significa que, para el tipo de paciente promedio incluido en los ensayos clínicos, de cada 49 pacientes tratados con AGIIb/IIIa se produce un efecto adverso adicional (hemorragia moderada-grave) que se hubiera evitado si esos 49 pacientes hubieran recibido el tratamiento del grupo control.

Ajuste del NNT/NNH

Los NNT y NNH calculados anteriormente se refieren al paciente promedio incluido en los ensayos clínicos, y no reflejan adecuadamente el impacto de la intervención en los 3 escenarios propuestos. De acuerdo con un instrumento para estratificar el riesgo de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, publicado recientemente17, el riesgo de la paciente de desarrollar un evento (muerte o infarto) a los 14 días oscila aproximadamente entre un 5% (escenario 1) y un 20% (escenarios 2 y 3). Si consideramos que este riesgo es un indicador aceptable de muerte/infarto a los 30 días, esto supone que para los pacientes representados en el escenario 1 el NNT asciende a 163, mientras que en el caso de los escenarios 2 y 3 el NNT se reduce a 43.*

De igual forma, se puede calcular un NNH ajustado a los riesgos basales de hemorragia. Para el escenario 1, se estima intuitivamente que el riesgo basal es un 50% mayor que en el promedio de los ensayos clínicos (f = 1,5), mientras que en los escenarios 2 y 3 el riesgo hemorrágico es similar al basal (f = 1). En consecuencia, para la enferma del escenario 1, el NNH se reduce a 33, mientras que el NNH es similar al basal en los escenarios 2 y 3.

LHH ajustado a preferencias

El cociente entre reducción del riesgo de muerte/ infarto y el aumento del riesgo de hemorragia (LHH) en las condiciones basales de los ensayos incluidos en el estudio (0,748) es menor en la unidad, lo que indica que es más frecuente producir una hemorragia adicional que evitar un infarto. En la paciente del escenario 1 (bajo riesgo de infarto y alto riesgo hemorrágico), el LHH se reduce a 0,20, lo que indica que provocar una hemorragia con los AGIIb/IIIa es 5 veces más frecuente que evitar una muerte/infarto. En cambio, en los escenarios 2 y 3 (alto riesgo de muerte/infarto y riesgo hemorrágico normal), el LHH es ligeramente superior a la unidad, lo que indica que si decidimos administrar AGIIb/IIIa es ligeramente más probable evitar un episodio cardíaco (muerte/infarto) que provocar un efecto adverso adicional.

La utilidad final para el paciente depende, en cualquier caso, de sus preferencias (es decir, del peso relativo que se otorgue a la hemorragia y al episodio cardíaco prevenible). De acuerdo con datos publicados19,20, para el paciente promedio incluido en los ensayos clínicos la disutilidad de un episodio cardíaco (muerte o infarto) es unas 3 veces mayor que la disutilidad de una hemorragia moderada-grave. En estas condiciones, el LHH ajustado a las preferencias es 2,3. Ello indica que, si administramos AGIIb/IIIa a estos enfermos, las posibilidades de ayudar al enfermo son 2,3 veces superiores a las de causarle daño.

En el caso de la paciente del escenario 1, en cambio, el LHH ajustado es menor de la unidad, lo que indica que, de acuerdo con los riesgos y las preferencias individuales de la enferma, el tratamiento tiene más probabilidad de provocar daño que de mejorar sus expectativas.

En el caso del paciente del escenario 2, el LHH ajustado es superior a 3, lo que indica que es 3 veces más probable que el paciente obtenga beneficio que perjuicio del tratamiento.

Finalmente, en el caso del escenario 3, la aversión del paciente por la hemorragia hace que su LHH ajustado sea menor de la unidad, lo que indica un mayor riesgo de dañar que de beneficiar al paciente con los AGIIb/IIIa.

DISCUSION

Los ensayos clínicos aleatorizados proporcionan evidencia de calidad sobre la efectividad de las intervenciones médicas. La decisión de aplicar dicha evidencia al paciente individual necesita, además, una información complementaria, lo más explícita posible, acerca de: a) la efectividad de dicha intervención en pacientes similares y con los recursos asistenciales disponibles; b) las preferencias del tratamiento en dichos pacientes, y c) las preferencias del paciente por los distintos resultados clínicos.

Las directrices de ACC/AHA para el tratamiento de pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, recientemente publicadas, consideran la administración de antagonistas IIb/IIIa en pacientes de alto riesgo como una indicación de clase I (evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento dado es útil y eficaz)21. Nuestro análisis está de acuerdo, en líneas generales, con dichas recomendaciones. Las diferencias radican, fundamentalmente, en que en el presente ejercicio se tienen en cuenta las preferencias del enfermo y los riesgos del tratamiento (y no sólo su efectividad). Así, cuando se estima el LHH se comprueba que la recomendación de administrar AGIIb/IIIa sólo es clara cuando en el paciente coexisten un alto riesgo de muerte/infarto, un bajo riesgo hemorrágico y unas preferencias estándares. Cuando el riesgo hemorrágico es mayor que en el paciente promedio incluido en los ensayos clínicos o el paciente presenta una aversión anormal a la hemorragia, la adición de AGIIb/IIIa puede hacer más daño que beneficio.

AGRADECIMIENTOS

A los Dres. Ricardo Abizanda y Vicente Borillo, por sus valiosos comentarios a una versión anterior de este manuscrito. Procede la eximente habitual.

*Cuando los recursos son limitados, habría que tomar en consideración los costes implicados en la decisión. Estos aspectos, sin embargo, quedan fuera del espectro de este artículo.

**En este artículo se ignoran otros efectos secundarios de los AGIIb/IIIa, como la trombopenia14-16.