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Sin embargo&#44; en la bibliograf&#237;a internacional se considera que las cardiopat&#237;as son responsables de dos terceras partes de las PCR-EH<span class="elsevierStyleSup">3</span> y que el 30&#37; de los fallecimientos por cardiopat&#237;a se producen de forma s&#250;bita &#40;la mitad en la primera hora y el 80&#37; en las primeras 2 horas&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; por lo que la aplicaci&#243;n de estas proporciones a los datos oficiales del Instituto Nacional de Estad&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">5</span> llevar&#237;an a una incidencia de muerte s&#250;bita de causa card&#237;aca en Espa&#241;a de al menos 60 casos anuales por cada 100&#46;000 habitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ANTECEDENTES</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados en el tratamiento de las PCR-EH han sido se&#241;alados como un importante indicador de calidad del sistema sanitario<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; aunque la efectividad de la resucitaci&#243;n extrahospitalaria es todav&#237;a controvertida&#44; lo cual ha llevado a autores relevantes a cuestionar su utilidad real<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; La supervivencia media al alta hospitalaria de la PCR-EH es del 10&#37;&#44; pero con la aplicaci&#243;n del concepto &#34;cadena de supervivencia&#34; &#40;r&#225;pido acceso&#44; r&#225;pida resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#44; r&#225;pida desfibrilaci&#243;n y r&#225;pido soporte avanzado&#41; puede llegar a superar el 15 e incluso el 30&#37; en el subgrupo m&#225;s favorable de fibrilaci&#243;n ventricular presenciada por testigos entrenados<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta fechas recientes&#44; exist&#237;a en Espa&#241;a un desconocimiento de las t&#233;cnicas de resucitaci&#243;n por la poblaci&#243;n y por gran parte de los m&#233;dicos&#44; enfermeros y personal parasanitario<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#59; la asistencia a la PCR-EH se limitaba al r&#225;pido transporte al hospital&#44; con realizaci&#243;n infrecuente de la resucitaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; 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Las series fueron identificadas mediante una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica sistematizada<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Se emplearon como fuentes MEDLINE<span class="elsevierStyleSup">17</span> y los &#237;ndices de las revistas espa&#241;olas consideradas como informaci&#243;n bibliogr&#225;fica en atenci&#243;n urgente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; el &#205;ndice M&#233;dico Espa&#241;ol<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; las actas de congresos de las principales sociedades cient&#237;ficas&#44; los repertorios de tesis doctorales de las universidades<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; los informes t&#233;cnicos y cualquier tipo de la denominada &#34;bibliograf&#237;a gris&#34; <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Se contact&#243; directamente con algunos de los autores para completar la informaci&#243;n disponible y con 34 expertos nacionales para solicitar datos sobre posibles series no publicadas y contrastar la relevancia&#44; la seguridad y la calidad de los datos identificados en su regi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Denominamos caso a la descripci&#243;n del tratamiento de una PCR-EH&#44; consider&#225;ndose como criterios m&#237;nimos para la inclusi&#243;n de una serie en el estudio la poblaci&#243;n cubierta &#40;o facilitar su consulta en las bases de datos estad&#237;sticos&#41;&#44; el intervalo de tiempo en que se realiz&#243; la recogida de casos&#44; el n&#250;mero de pacientes no tratados y la supervivencia&#46; Excluimos del estudio aquellas series publicadas por servicios de urgencias hospitalarios en las que no se diferenciaban expl&#237;citamente las PCR-EH de las producidas en el propio hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Denominamos &#34;incidencia&#34; al n&#250;mero de casos anuales por cada 100&#46;000 habitantes&#46; Siguiendo el Estilo Utstein de comunicaci&#243;n de resultados en resucitaci&#243;n extrahospitalaria<span class="elsevierStyleSup">22</span> se analizaron y compararon los &#237;ndices de supervivencia al ingreso en el hospital&#44; al alta del hospital y a los 6 meses de la PCR-EH&#44; siempre en relaci&#243;n con el n&#250;mero de PCR-EH en que se inici&#243; la resucitaci&#243;n&#46; La recuperaci&#243;n de la actividad card&#237;aca espont&#225;nea &#40;ROSC&#41; est&#225; mayoritariamente ausente en la bibliograf&#237;a espa&#241;ola&#59; para el c&#225;lculo de la supervivencia inicial hubo que recurrir a la cifra&#44; casi siempre menor&#44; de pacientes que llegaron a ser ingresados en el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo a Becker et al<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; dibujamos la relaci&#243;n incidencia&#47;supervivencia mediante transformaci&#243;n logar&#237;tmica de los porcentajes de pacientes dados de alta del hospital y las cifras de densidad de incidencia por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#46; Clasificamos posteriormente las series espa&#241;olas en dos grupos &#40;atendidos o no por los nuevos equipos de emergencias&#41; y los comparamos con 31&#46;078 pacientes procedentes de 31 series publicadas en la bibliograf&#237;a internacional entre 1973 y 1999 &#40;tabla 1&#41;&#44; clasificadas seg&#250;n su fecha de publicaci&#243;n como anterior o posterior a 1992&#44; a&#241;o en que se introdujeron en las recomendaciones internacionales los conceptos &#34;desfibrilaci&#243;n precoz&#34; y &#34;cadena de supervivencia&#34;<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Junto a las limitaciones propias de todo estudio retrospectivo&#44; deben tenerse en cuenta ciertas limitaciones espec&#237;ficas de los sujetos &#40;p&#46;ej&#46;&#44; el censo oficial incluye la poblaci&#243;n pedi&#225;trica que no fue estudiada&#44; aunque se compensa por la elevada cifra de poblaci&#243;n flotante existente en Espa&#241;a&#41; y del m&#233;todo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; se trabaj&#243; sobre ficheros generados con datos agregados desde otros ficheros&#41;&#46; Estas limitaciones se intentaron solventar repitiendo en el estudio los m&#233;todos ya utilizados en art&#237;culos publicados previamente y considerados de referencia internacional<span class="elsevierStyleSup">23&#44;26-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Identificamos la asistencia por personal de emergencias a 6&#46;684 PCR-EH&#44; incluidas en 23 series publicadas entre el 1 de julio de 1987 y el 31 de julio de 1999 &#40;tabla 2&#41; procedentes de 10 regiones con una cobertura de 31 millones de habitantes&#44; el 75&#37; del total del pa&#237;s&#46; Analizamos los 3&#46;642 casos &#40;54&#44;5&#37;&#41; en que se inici&#243; resucitaci&#243;n&#44; siendo la decisi&#243;n del equipo de emergencias el &#250;nico criterio aplicado&#46; Se excluyeron 1&#46;466 casos por tratarse de presentaci&#243;n de pacientes ya incluidos en dos o m&#225;s publicaciones &#40;1&#46;426&#41; o ahogamientos en las playas &#40;40&#41; que disponen de dispositivos asistenciales espec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El promedio anual fue de 24 casos tratados por cada 100&#46;000 habitantes &#40;DE 31&#59; rango&#58; 1-140&#41;&#44; con edad media de 61 a&#241;os &#40;DE 8&#41; y predominio de varones &#40;68&#44;5&#37;&#41;&#46; M&#225;s del 50&#37; fueron presenciadas pero s&#243;lo iniciaron RCP los testigos en el 12&#44;5&#37; y s&#243;lo una de las series &#40;muy reducida pero con la mayor supervivencia del estudio &#91;&#173;33&#37;&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span> realiz&#243; desfibrilaci&#243;n semiautom&#225;tica precoz por primeros intervinientes&#46; Aunque los intervalos &#34;recepci&#243;n de la llamada-llegada al lugar&#34; de los equipos de emergencias fueron cortos &#40;menos de 10 min en el 90&#37; de las ocasiones&#41; los ritmos bradiasist&#243;licos representaron el 51&#44;3&#37; &#40;DE 34&#44;62&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ingresaron en hospital el 26&#44;4&#37; &#40;13&#44;25&#41; u 8 casos &#40;DE 10&#41; por cada 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#59; alcanzaron el alta hospitalaria el 10&#44;1 &#40;DE 8&#44;03&#41; o 2 casos &#40;DE 2&#41; por cada 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#59; segu&#237;an con vida a los 6 meses el 5&#44;4&#37; &#40;DE 3&#44;27&#41; o un caso &#40;DE 1&#41; por cada 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#46; Durante el per&#237;odo de estudio se ha producido&#44; sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; un aumento de la incidencia &#40;r &#61; 0&#44;079&#41; y de la supervivencia al alta del hospital &#40;r &#61; 0&#44;211&#41;&#46; Los promedios de supervivencia al alta hospitalaria no difieren significativamente de la bibliograf&#237;a internacional &#40;SVP &#61; 10&#44;5 &#177; 6&#44;62&#41;&#44; pero el n&#250;mero de paradas en que se inici&#243; tratamiento es menor que el descrito en otros pa&#237;ses &#40;59 &#91;DE 25&#93; casos por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#59; t &#61; 4&#44;41&#59; gl &#61; 44&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La curva incidencia&#47;supervivencia demuestra un desplazamiento hacia la izquierda y abajo &#40;menor supervivencia para cualquier incidencia&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#59; tras los cambios realizados se identifican sendos giros horarios en las curvas &#40;mayor supervivencia para cualquier incidencia&#41;&#44; pero se mantiene la diferencia entre ellas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Comparaci&#243;n de la relaci&#243;n incidencia&#47;supervivencia entre las series estudiadas &#40;l&#237;nea gruesa&#44; marcadores cuadrados&#41; y la biograf&#237;a internacional &#40;l&#237;nea fina&#44; marcadores redondos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Evoluci&#243;n &#40;flechas&#41; de la relaci&#243;n incidencias&#47;supervivencia antes &#40;l&#237;neas continuas&#41; y despu&#233;s &#40;l&#237;neas discontinuas&#41; de la introducci&#243;n de los cambios estudiados&#46; Series estudiadas&#44; l&#237;nea gruesa y marcadores cuadrados&#59; bibliograf&#237;a internacional&#44; l&#237;nea fina y marcadores redondos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n total del pa&#237;s se estim&#243; una incidencia de 127 casos por cada 100&#46;000 habitantes&#47; a&#241;o&#44; siendo 69 &#40;54&#44;3&#37;&#41; subsidiarios de tratamiento&#44; recibiendo resucitaci&#243;n por equipos de emergencias 24 &#40;DE 31&#59; 1-140&#41;&#44; representando 17&#46;782 pacientes no atendidos anualmente&#46; Con los resultados detectados de supervivencia&#44; mediante una mayor presencia de equipos de emergencias podr&#237;an evitarse anualmente 2&#46;762 muertes iniciales y 811 muertes precoces&#44; pero sin mayor supervivencia tard&#237;a &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; Mortalidad por parada card&#237;aca extrahospitalaria &#40;PCR-EH&#41; evitable mediante mayor presencia de equipos de emergencia&#46; Muestra de 6&#46;682 PCR-EH&#46; Estimaciones en la poblaci&#243;n seg&#250;n el censo oficial de 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n de las caracter&#237;sticas del medio identificadas en el estudio &#40;escasa RCP del testigo&#44; ausencia de desfibrilaci&#243;n semiautom&#225;tica precoz&#44; frecuente realizaci&#243;n inicial de la RCP y de la desfibrilaci&#243;n por los equipos de emergencias a su llegada transcurridos 10 min&#41;&#44; al modelo gr&#225;fico de predicci&#243;n denominado &#34;pronosticador de supervivencia&#34;&#44; descrito por el Research Center of Emergency Medical Services de Seattle<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; permiti&#243; obtener una supervivencia prevista al alta hospitalaria entre el 9 y el 10&#37; &#40;fig&#46; 4&#41;&#44; casi id&#233;ntica al 10&#44;1&#37; medido en el estudio&#59; la simulaci&#243;n resultante de una mayor difusi&#243;n entre el p&#250;blico de las t&#233;cnicas de RCP y su realizaci&#243;n por testigos hasta la llegada de los equipos de emergencias&#44; en tiempos id&#233;nticos a los actuales&#44; permiti&#243; estimar una expectativa de ascenso de la supervivencia al alta hospitalaria hasta el 16&#37; &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Predicci&#243;n gr&#225;fica de supervivencia entre el 9 y el 10&#37; para el medio espa&#241;ol &#40;v&#46; texto&#41;&#46; RCP-B&#58; resucitaci&#243;n b&#225;sica&#59; DF&#58; desfibrilaci&#243;n&#59; SVA&#58; resucitaci&#243;n avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46; Previsi&#243;n de aumento de supervivencia hasta el 16&#37; con la extensi&#243;n de la ense&#241;anza de la resucitaci&#243;n b&#225;sica &#40;v&#46; texto&#41;&#46; RCP-B&#58; resucitaci&#243;n b&#225;sica&#59; DF&#58; desfibrilaci&#243;n&#59; SVA&#58; resucitaci&#243;n avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Ha transcurrido una d&#233;cada desde que numerosos esfuerzos pioneros se concretasen en Espa&#241;a en la puesta en marcha de equipos de emergencias extrahospitalarios&#44; al estilo de los ya existentes desde los a&#241;os setenta en otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Sin embargo&#44; se dispon&#237;a de escasa informaci&#243;n sobre su efectividad en el tratamiento de la PCR-EH&#44; aunque autores como Becker et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> lo consideren como el principal indicador de calidad de las actuaciones de estos equipos y otros&#44; como Weydahl et al<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; hayan propuesto incluso que sea la principal herramienta para optimizar los modelos y sistemas asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La efectividad de los equipos de emergencias espa&#241;oles en la asistencia a las PCR-EH es comparable &#40;igual de baja&#41; a los de otros pa&#237;ses&#59; desde esta escasez com&#250;n de resultados&#44; no parece haberse producido en Espa&#241;a el ascenso desde el 10 al 15&#37; en el promedio de altas hospitalarias detectado en la &#250;ltima d&#233;cada en otros pa&#237;ses&#44; muy relacionado con el desarrollo de la desfibrilaci&#243;n precoz&#46; Adem&#225;s&#44; la PCR-EH presenta una tendencia descendente en la supervivencia intrahospitalaria&#44; lo que puede ser debido a una mayor llegada al hospital de pacientes con menor probabilidad de supervivencia&#44; sin que los cuidados posresucitaci&#243;n empleados hasta la fecha hayan sido m&#225;s efectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de no detectar diferencias en la supervivencia al alta hospitalaria entre los resultados del estudio y los de la revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a internacional&#44; la correcci&#243;n introducida con la representaci&#243;n gr&#225;fica de la relaci&#243;n incidencia&#47;supervivencia nos ha permitido identificar una menor supervivencia para cada nivel de incidencia o&#44; dicho de otra forma&#44; que los equipos de emergencias espa&#241;oles consiguen supervivencias similares a las de la bibliograf&#237;a internacional pero con un mayor porcentaje de PCR-EH no tratadas&#46; Al revisar los criterios establecidos por el Comit&#233; Espa&#241;ol de RCP para la no indicaci&#243;n de resucitaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">33</span> &#40;tabla 3&#41;&#44; constatamos que son los &#34;juicios de futilidad&#34; los responsables m&#225;s probables en el estudio del menor porcentaje de inicio de la resucitaci&#243;n por los equipos de emergencias y&#44; entre ellos&#44; la presencia de signos evidentes de muerte biol&#243;gica&#46; Pero&#44; &#191;cu&#225;l es la causa&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de los resultados con los descritos en la bibliograf&#237;a internacional permite identificar en Espa&#241;a menos casos tratados por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o y menor supervivencia al alta hospitalaria&#44; con menor realizaci&#243;n de RCP por testigos y mayor presencia de ritmos bradiasist&#243;licos&#44; a pesar de ser algo m&#225;s j&#243;venes la media de los pacientes tratados&#46; El retraso en la llamada de petici&#243;n de ayuda y la ausencia de realizaci&#243;n precoz de t&#233;cnicas b&#225;sicas de resucitaci&#243;n parecen ser los principales factores diferenciadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis matem&#225;ticos&#44; las extrapolaciones a la poblaci&#243;n y los modelos gr&#225;ficos de predicci&#243;n demuestran que podr&#237;a evitarse una considerable mortalidad por PCR-EH mediante una mayor presencia de equipos de emergencias&#44; pero s&#243;lo podr&#225; aumentarse el porcentaje de pacientes inicialmente tratables y su posterior viabilidad con el desarrollo simult&#225;neo del resto de la &#34;cadena de supervivencia&#34; &#40;identificaci&#243;n y llamada precoces&#44; resucitaci&#243;n b&#225;sica y desfibrilaci&#243;n semiautom&#225;tica&#41; y de los cuidados posresucitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">Al iniciar el desarrollo de nuevos equipos de emergencias para la asistencia extrahospitalaria o la implementaci&#243;n de los ya existentes&#44; deber&#237;a recordarse que los cuatro eslabones de la cadena de supervivencia tienen id&#233;ntica importancia y que la fuerza de la cadena &#40;por tanto&#44; los resultados medidos en t&#233;rminos de incidencia&#47;supervivencia&#41; ser&#225; la de su eslab&#243;n m&#225;s d&#233;bil&#46; Los resultados del estudio presentado indican como eslabones m&#225;s d&#233;biles de la cadena en Espa&#241;a la difusi&#243;n adecuada de los tel&#233;fonos de emergencia&#44; la formaci&#243;n en RCP de todo testigo potencial &#40;p&#250;blico general o profesional&#41; de una parada card&#237;aca y la desfibrilaci&#243;n semiautom&#225;tica precoz&#44; lo cual impide que los esfuerzos presupuestarios realizados por las autoridades sanitarias para la introducci&#243;n de equipos m&#243;viles para la asistencia a las emergencias se sigan de los resultados esperados y confirmando el dicho de que &#34;lo m&#225;s caro no es siempre suficiente&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">D&#241;a&#46; Sara Reyes Alcaide&#44; t&#233;cnico de formaci&#243;n de Gesti&#243;n Sanitaria de Canarias SA&#44; y D&#46; Salvador Espinosa Ram&#237;rez&#44; m&#233;dico del Servicio Especial de Urgencia 061 de Madrid&#44; colaboraron de forma inestimable en la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tesis doctoral presentada fue dirigida por el Prof&#46; D&#46; Melchor &#193;lvarez-Mon Soto&#44; catedr&#225;tico y director del Departamento de Medicina de la Universidad de Alcal&#225; &#40;Madrid&#41; y codirigida por D&#46; Manuel Rodr&#237;guez Zapata&#44; profesor titular de dicho Departamento&#46; El documento original consta de 358 p&#225;ginas con 7 cap&#237;tulos&#44; 447 referencias bibliogr&#225;ficas&#44; 3 ap&#233;ndices&#44; 114 figuras y 78 tablas&#46; Fue defendida el d&#237;a 5 de abril de 2000&#44; obteniendo la calificaci&#243;n de sobresaliente <span class="elsevierStyleItalic">Cum laude</span> por unanimidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mayo de 2000&#44; durante la celebraci&#243;n en Barcelona del XXXV Congreso de la SEMICYUC&#44; presentada en forma resumida&#44; obtuvo el acc&#233;sit del IX Premio Lilly-SEMICYUC al mejor trabajo cient&#237;fico de investigaci&#243;n&#46;</p>"
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Supervivencia en España de las paradas cardíacas extrahospitalarias
Survival after extr-hospital cardiac arrest in Spain
J A. Álvarez Fernándeza, M. Álvarez-Mon Sotob, M. Rodríguez Zapatab
a Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. Unidad de Vigilancia Intensiva. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife.
b Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">MAGNITUD DEL PROBLEMA</p><p class="elsevierStylePara">Se carece de datos oficiales sobre la incidencia y la supervivencia de las paradas card&#237;acas extrahospitalarias &#40;PCR-EH&#41; en Espa&#241;a y los estudios realizados presentan resultados inciertos&#46; As&#237;&#44; el denominado Balance Epidemiol&#243;gico Espa&#241;ol contra el Infarto de Miocardio &#40;BEECIM&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; realizado conjuntamente entre 1989 y 1990 por la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a &#40;SEC&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias &#40;SEMIUC&#41;&#44; estim&#243; en m&#225;s de 16&#46;000 &#40;40 por cada 100&#46;000 habitantes&#41; las PCR-EH producidas anualmente en Espa&#241;a por esta causa&#46; Simult&#225;neamente&#44; Cos&#237;n Aguilar<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; bas&#225;ndose en estudios regionales&#44; reduc&#237;a esta cifra a poco m&#225;s de 10&#46;000 casos anuales y estimaba una incidencia de muerte s&#250;bita de causa card&#237;aca entre 29 y 34 casos anuales por cada 100&#46;000 habitantes&#46; Sin embargo&#44; en la bibliograf&#237;a internacional se considera que las cardiopat&#237;as son responsables de dos terceras partes de las PCR-EH<span class="elsevierStyleSup">3</span> y que el 30&#37; de los fallecimientos por cardiopat&#237;a se producen de forma s&#250;bita &#40;la mitad en la primera hora y el 80&#37; en las primeras 2 horas&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; por lo que la aplicaci&#243;n de estas proporciones a los datos oficiales del Instituto Nacional de Estad&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">5</span> llevar&#237;an a una incidencia de muerte s&#250;bita de causa card&#237;aca en Espa&#241;a de al menos 60 casos anuales por cada 100&#46;000 habitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ANTECEDENTES</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados en el tratamiento de las PCR-EH han sido se&#241;alados como un importante indicador de calidad del sistema sanitario<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; aunque la efectividad de la resucitaci&#243;n extrahospitalaria es todav&#237;a controvertida&#44; lo cual ha llevado a autores relevantes a cuestionar su utilidad real<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; La supervivencia media al alta hospitalaria de la PCR-EH es del 10&#37;&#44; pero con la aplicaci&#243;n del concepto &#34;cadena de supervivencia&#34; &#40;r&#225;pido acceso&#44; r&#225;pida resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#44; r&#225;pida desfibrilaci&#243;n y r&#225;pido soporte avanzado&#41; puede llegar a superar el 15 e incluso el 30&#37; en el subgrupo m&#225;s favorable de fibrilaci&#243;n ventricular presenciada por testigos entrenados<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta fechas recientes&#44; exist&#237;a en Espa&#241;a un desconocimiento de las t&#233;cnicas de resucitaci&#243;n por la poblaci&#243;n y por gran parte de los m&#233;dicos&#44; enfermeros y personal parasanitario<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#59; la asistencia a la PCR-EH se limitaba al r&#225;pido transporte al hospital&#44; con realizaci&#243;n infrecuente de la resucitaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; y sin realizaci&#243;n de t&#233;cnica alguna de soporte vital avanzado &#40;SVA&#41;&#44; traduci&#233;ndose en una muy elevada mortalidad<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En los a&#241;os ochenta se produjeron esfuerzos pioneros&#44; entre los que destaca el I Plan Nacional de Resucitaci&#243;n Cardiopulmonar iniciado en 1985 por la SEMIUC<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Finalmente&#44; el Gobierno Espa&#241;ol decidi&#243; en 1988<span class="elsevierStyleSup">13</span> iniciar la modernizaci&#243;n de la atenci&#243;n prehospitalaria a las emergencias mediante introducci&#243;n de equipos m&#233;dicos m&#243;viles<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; realizando desde entonces una inversi&#243;n econ&#243;mica multimillonaria que incluy&#243; la ense&#241;anza sistem&#225;tica de la resucitaci&#243;n a los profesionales<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; pero no a la poblaci&#243;n general&#46; La informaci&#243;n disponible sobre el impacto de estas medidas sobre la supervivencia de la PCR-EH en el adulto es escasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Analizamos las series publicadas entre 1987 y 1999 en las 17 comunidades del Estado espa&#241;ol&#46; Las series fueron identificadas mediante una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica sistematizada<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Se emplearon como fuentes MEDLINE<span class="elsevierStyleSup">17</span> y los &#237;ndices de las revistas espa&#241;olas consideradas como informaci&#243;n bibliogr&#225;fica en atenci&#243;n urgente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; el &#205;ndice M&#233;dico Espa&#241;ol<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; las actas de congresos de las principales sociedades cient&#237;ficas&#44; los repertorios de tesis doctorales de las universidades<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; los informes t&#233;cnicos y cualquier tipo de la denominada &#34;bibliograf&#237;a gris&#34; <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Se contact&#243; directamente con algunos de los autores para completar la informaci&#243;n disponible y con 34 expertos nacionales para solicitar datos sobre posibles series no publicadas y contrastar la relevancia&#44; la seguridad y la calidad de los datos identificados en su regi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Denominamos caso a la descripci&#243;n del tratamiento de una PCR-EH&#44; consider&#225;ndose como criterios m&#237;nimos para la inclusi&#243;n de una serie en el estudio la poblaci&#243;n cubierta &#40;o facilitar su consulta en las bases de datos estad&#237;sticos&#41;&#44; el intervalo de tiempo en que se realiz&#243; la recogida de casos&#44; el n&#250;mero de pacientes no tratados y la supervivencia&#46; Excluimos del estudio aquellas series publicadas por servicios de urgencias hospitalarios en las que no se diferenciaban expl&#237;citamente las PCR-EH de las producidas en el propio hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Denominamos &#34;incidencia&#34; al n&#250;mero de casos anuales por cada 100&#46;000 habitantes&#46; Siguiendo el Estilo Utstein de comunicaci&#243;n de resultados en resucitaci&#243;n extrahospitalaria<span class="elsevierStyleSup">22</span> se analizaron y compararon los &#237;ndices de supervivencia al ingreso en el hospital&#44; al alta del hospital y a los 6 meses de la PCR-EH&#44; siempre en relaci&#243;n con el n&#250;mero de PCR-EH en que se inici&#243; la resucitaci&#243;n&#46; La recuperaci&#243;n de la actividad card&#237;aca espont&#225;nea &#40;ROSC&#41; est&#225; mayoritariamente ausente en la bibliograf&#237;a espa&#241;ola&#59; para el c&#225;lculo de la supervivencia inicial hubo que recurrir a la cifra&#44; casi siempre menor&#44; de pacientes que llegaron a ser ingresados en el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo a Becker et al<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; dibujamos la relaci&#243;n incidencia&#47;supervivencia mediante transformaci&#243;n logar&#237;tmica de los porcentajes de pacientes dados de alta del hospital y las cifras de densidad de incidencia por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#46; Clasificamos posteriormente las series espa&#241;olas en dos grupos &#40;atendidos o no por los nuevos equipos de emergencias&#41; y los comparamos con 31&#46;078 pacientes procedentes de 31 series publicadas en la bibliograf&#237;a internacional entre 1973 y 1999 &#40;tabla 1&#41;&#44; clasificadas seg&#250;n su fecha de publicaci&#243;n como anterior o posterior a 1992&#44; a&#241;o en que se introdujeron en las recomendaciones internacionales los conceptos &#34;desfibrilaci&#243;n precoz&#34; y &#34;cadena de supervivencia&#34;<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Junto a las limitaciones propias de todo estudio retrospectivo&#44; deben tenerse en cuenta ciertas limitaciones espec&#237;ficas de los sujetos &#40;p&#46;ej&#46;&#44; el censo oficial incluye la poblaci&#243;n pedi&#225;trica que no fue estudiada&#44; aunque se compensa por la elevada cifra de poblaci&#243;n flotante existente en Espa&#241;a&#41; y del m&#233;todo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; se trabaj&#243; sobre ficheros generados con datos agregados desde otros ficheros&#41;&#46; Estas limitaciones se intentaron solventar repitiendo en el estudio los m&#233;todos ya utilizados en art&#237;culos publicados previamente y considerados de referencia internacional<span class="elsevierStyleSup">23&#44;26-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Identificamos la asistencia por personal de emergencias a 6&#46;684 PCR-EH&#44; incluidas en 23 series publicadas entre el 1 de julio de 1987 y el 31 de julio de 1999 &#40;tabla 2&#41; procedentes de 10 regiones con una cobertura de 31 millones de habitantes&#44; el 75&#37; del total del pa&#237;s&#46; Analizamos los 3&#46;642 casos &#40;54&#44;5&#37;&#41; en que se inici&#243; resucitaci&#243;n&#44; siendo la decisi&#243;n del equipo de emergencias el &#250;nico criterio aplicado&#46; Se excluyeron 1&#46;466 casos por tratarse de presentaci&#243;n de pacientes ya incluidos en dos o m&#225;s publicaciones &#40;1&#46;426&#41; o ahogamientos en las playas &#40;40&#41; que disponen de dispositivos asistenciales espec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El promedio anual fue de 24 casos tratados por cada 100&#46;000 habitantes &#40;DE 31&#59; rango&#58; 1-140&#41;&#44; con edad media de 61 a&#241;os &#40;DE 8&#41; y predominio de varones &#40;68&#44;5&#37;&#41;&#46; M&#225;s del 50&#37; fueron presenciadas pero s&#243;lo iniciaron RCP los testigos en el 12&#44;5&#37; y s&#243;lo una de las series &#40;muy reducida pero con la mayor supervivencia del estudio &#91;&#173;33&#37;&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span> realiz&#243; desfibrilaci&#243;n semiautom&#225;tica precoz por primeros intervinientes&#46; Aunque los intervalos &#34;recepci&#243;n de la llamada-llegada al lugar&#34; de los equipos de emergencias fueron cortos &#40;menos de 10 min en el 90&#37; de las ocasiones&#41; los ritmos bradiasist&#243;licos representaron el 51&#44;3&#37; &#40;DE 34&#44;62&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ingresaron en hospital el 26&#44;4&#37; &#40;13&#44;25&#41; u 8 casos &#40;DE 10&#41; por cada 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#59; alcanzaron el alta hospitalaria el 10&#44;1 &#40;DE 8&#44;03&#41; o 2 casos &#40;DE 2&#41; por cada 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#59; segu&#237;an con vida a los 6 meses el 5&#44;4&#37; &#40;DE 3&#44;27&#41; o un caso &#40;DE 1&#41; por cada 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#46; Durante el per&#237;odo de estudio se ha producido&#44; sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; un aumento de la incidencia &#40;r &#61; 0&#44;079&#41; y de la supervivencia al alta del hospital &#40;r &#61; 0&#44;211&#41;&#46; Los promedios de supervivencia al alta hospitalaria no difieren significativamente de la bibliograf&#237;a internacional &#40;SVP &#61; 10&#44;5 &#177; 6&#44;62&#41;&#44; pero el n&#250;mero de paradas en que se inici&#243; tratamiento es menor que el descrito en otros pa&#237;ses &#40;59 &#91;DE 25&#93; casos por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#59; t &#61; 4&#44;41&#59; gl &#61; 44&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La curva incidencia&#47;supervivencia demuestra un desplazamiento hacia la izquierda y abajo &#40;menor supervivencia para cualquier incidencia&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#59; tras los cambios realizados se identifican sendos giros horarios en las curvas &#40;mayor supervivencia para cualquier incidencia&#41;&#44; pero se mantiene la diferencia entre ellas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Comparaci&#243;n de la relaci&#243;n incidencia&#47;supervivencia entre las series estudiadas &#40;l&#237;nea gruesa&#44; marcadores cuadrados&#41; y la biograf&#237;a internacional &#40;l&#237;nea fina&#44; marcadores redondos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Evoluci&#243;n &#40;flechas&#41; de la relaci&#243;n incidencias&#47;supervivencia antes &#40;l&#237;neas continuas&#41; y despu&#233;s &#40;l&#237;neas discontinuas&#41; de la introducci&#243;n de los cambios estudiados&#46; Series estudiadas&#44; l&#237;nea gruesa y marcadores cuadrados&#59; bibliograf&#237;a internacional&#44; l&#237;nea fina y marcadores redondos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n total del pa&#237;s se estim&#243; una incidencia de 127 casos por cada 100&#46;000 habitantes&#47; a&#241;o&#44; siendo 69 &#40;54&#44;3&#37;&#41; subsidiarios de tratamiento&#44; recibiendo resucitaci&#243;n por equipos de emergencias 24 &#40;DE 31&#59; 1-140&#41;&#44; representando 17&#46;782 pacientes no atendidos anualmente&#46; Con los resultados detectados de supervivencia&#44; mediante una mayor presencia de equipos de emergencias podr&#237;an evitarse anualmente 2&#46;762 muertes iniciales y 811 muertes precoces&#44; pero sin mayor supervivencia tard&#237;a &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; Mortalidad por parada card&#237;aca extrahospitalaria &#40;PCR-EH&#41; evitable mediante mayor presencia de equipos de emergencia&#46; Muestra de 6&#46;682 PCR-EH&#46; Estimaciones en la poblaci&#243;n seg&#250;n el censo oficial de 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n de las caracter&#237;sticas del medio identificadas en el estudio &#40;escasa RCP del testigo&#44; ausencia de desfibrilaci&#243;n semiautom&#225;tica precoz&#44; frecuente realizaci&#243;n inicial de la RCP y de la desfibrilaci&#243;n por los equipos de emergencias a su llegada transcurridos 10 min&#41;&#44; al modelo gr&#225;fico de predicci&#243;n denominado &#34;pronosticador de supervivencia&#34;&#44; descrito por el Research Center of Emergency Medical Services de Seattle<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; permiti&#243; obtener una supervivencia prevista al alta hospitalaria entre el 9 y el 10&#37; &#40;fig&#46; 4&#41;&#44; casi id&#233;ntica al 10&#44;1&#37; medido en el estudio&#59; la simulaci&#243;n resultante de una mayor difusi&#243;n entre el p&#250;blico de las t&#233;cnicas de RCP y su realizaci&#243;n por testigos hasta la llegada de los equipos de emergencias&#44; en tiempos id&#233;nticos a los actuales&#44; permiti&#243; estimar una expectativa de ascenso de la supervivencia al alta hospitalaria hasta el 16&#37; &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Predicci&#243;n gr&#225;fica de supervivencia entre el 9 y el 10&#37; para el medio espa&#241;ol &#40;v&#46; texto&#41;&#46; RCP-B&#58; resucitaci&#243;n b&#225;sica&#59; DF&#58; desfibrilaci&#243;n&#59; SVA&#58; resucitaci&#243;n avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46; Previsi&#243;n de aumento de supervivencia hasta el 16&#37; con la extensi&#243;n de la ense&#241;anza de la resucitaci&#243;n b&#225;sica &#40;v&#46; texto&#41;&#46; RCP-B&#58; resucitaci&#243;n b&#225;sica&#59; DF&#58; desfibrilaci&#243;n&#59; SVA&#58; resucitaci&#243;n avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Ha transcurrido una d&#233;cada desde que numerosos esfuerzos pioneros se concretasen en Espa&#241;a en la puesta en marcha de equipos de emergencias extrahospitalarios&#44; al estilo de los ya existentes desde los a&#241;os setenta en otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Sin embargo&#44; se dispon&#237;a de escasa informaci&#243;n sobre su efectividad en el tratamiento de la PCR-EH&#44; aunque autores como Becker et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> lo consideren como el principal indicador de calidad de las actuaciones de estos equipos y otros&#44; como Weydahl et al<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; hayan propuesto incluso que sea la principal herramienta para optimizar los modelos y sistemas asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La efectividad de los equipos de emergencias espa&#241;oles en la asistencia a las PCR-EH es comparable &#40;igual de baja&#41; a los de otros pa&#237;ses&#59; desde esta escasez com&#250;n de resultados&#44; no parece haberse producido en Espa&#241;a el ascenso desde el 10 al 15&#37; en el promedio de altas hospitalarias detectado en la &#250;ltima d&#233;cada en otros pa&#237;ses&#44; muy relacionado con el desarrollo de la desfibrilaci&#243;n precoz&#46; Adem&#225;s&#44; la PCR-EH presenta una tendencia descendente en la supervivencia intrahospitalaria&#44; lo que puede ser debido a una mayor llegada al hospital de pacientes con menor probabilidad de supervivencia&#44; sin que los cuidados posresucitaci&#243;n empleados hasta la fecha hayan sido m&#225;s efectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de no detectar diferencias en la supervivencia al alta hospitalaria entre los resultados del estudio y los de la revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a internacional&#44; la correcci&#243;n introducida con la representaci&#243;n gr&#225;fica de la relaci&#243;n incidencia&#47;supervivencia nos ha permitido identificar una menor supervivencia para cada nivel de incidencia o&#44; dicho de otra forma&#44; que los equipos de emergencias espa&#241;oles consiguen supervivencias similares a las de la bibliograf&#237;a internacional pero con un mayor porcentaje de PCR-EH no tratadas&#46; Al revisar los criterios establecidos por el Comit&#233; Espa&#241;ol de RCP para la no indicaci&#243;n de resucitaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">33</span> &#40;tabla 3&#41;&#44; constatamos que son los &#34;juicios de futilidad&#34; los responsables m&#225;s probables en el estudio del menor porcentaje de inicio de la resucitaci&#243;n por los equipos de emergencias y&#44; entre ellos&#44; la presencia de signos evidentes de muerte biol&#243;gica&#46; Pero&#44; &#191;cu&#225;l es la causa&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020578tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de los resultados con los descritos en la bibliograf&#237;a internacional permite identificar en Espa&#241;a menos casos tratados por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o y menor supervivencia al alta hospitalaria&#44; con menor realizaci&#243;n de RCP por testigos y mayor presencia de ritmos bradiasist&#243;licos&#44; a pesar de ser algo m&#225;s j&#243;venes la media de los pacientes tratados&#46; El retraso en la llamada de petici&#243;n de ayuda y la ausencia de realizaci&#243;n precoz de t&#233;cnicas b&#225;sicas de resucitaci&#243;n parecen ser los principales factores diferenciadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis matem&#225;ticos&#44; las extrapolaciones a la poblaci&#243;n y los modelos gr&#225;ficos de predicci&#243;n demuestran que podr&#237;a evitarse una considerable mortalidad por PCR-EH mediante una mayor presencia de equipos de emergencias&#44; pero s&#243;lo podr&#225; aumentarse el porcentaje de pacientes inicialmente tratables y su posterior viabilidad con el desarrollo simult&#225;neo del resto de la &#34;cadena de supervivencia&#34; &#40;identificaci&#243;n y llamada precoces&#44; resucitaci&#243;n b&#225;sica y desfibrilaci&#243;n semiautom&#225;tica&#41; y de los cuidados posresucitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">Al iniciar el desarrollo de nuevos equipos de emergencias para la asistencia extrahospitalaria o la implementaci&#243;n de los ya existentes&#44; deber&#237;a recordarse que los cuatro eslabones de la cadena de supervivencia tienen id&#233;ntica importancia y que la fuerza de la cadena &#40;por tanto&#44; los resultados medidos en t&#233;rminos de incidencia&#47;supervivencia&#41; ser&#225; la de su eslab&#243;n m&#225;s d&#233;bil&#46; Los resultados del estudio presentado indican como eslabones m&#225;s d&#233;biles de la cadena en Espa&#241;a la difusi&#243;n adecuada de los tel&#233;fonos de emergencia&#44; la formaci&#243;n en RCP de todo testigo potencial &#40;p&#250;blico general o profesional&#41; de una parada card&#237;aca y la desfibrilaci&#243;n semiautom&#225;tica precoz&#44; lo cual impide que los esfuerzos presupuestarios realizados por las autoridades sanitarias para la introducci&#243;n de equipos m&#243;viles para la asistencia a las emergencias se sigan de los resultados esperados y confirmando el dicho de que &#34;lo m&#225;s caro no es siempre suficiente&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">D&#241;a&#46; Sara Reyes Alcaide&#44; t&#233;cnico de formaci&#243;n de Gesti&#243;n Sanitaria de Canarias SA&#44; y D&#46; Salvador Espinosa Ram&#237;rez&#44; m&#233;dico del Servicio Especial de Urgencia 061 de Madrid&#44; colaboraron de forma inestimable en la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tesis doctoral presentada fue dirigida por el Prof&#46; D&#46; Melchor &#193;lvarez-Mon Soto&#44; catedr&#225;tico y director del Departamento de Medicina de la Universidad de Alcal&#225; &#40;Madrid&#41; y codirigida por D&#46; Manuel Rodr&#237;guez Zapata&#44; profesor titular de dicho Departamento&#46; El documento original consta de 358 p&#225;ginas con 7 cap&#237;tulos&#44; 447 referencias bibliogr&#225;ficas&#44; 3 ap&#233;ndices&#44; 114 figuras y 78 tablas&#46; Fue defendida el d&#237;a 5 de abril de 2000&#44; obteniendo la calificaci&#243;n de sobresaliente <span class="elsevierStyleItalic">Cum laude</span> por unanimidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mayo de 2000&#44; durante la celebraci&#243;n en Barcelona del XXXV Congreso de la SEMICYUC&#44; presentada en forma resumida&#44; obtuvo el acc&#233;sit del IX Premio Lilly-SEMICYUC al mejor trabajo cient&#237;fico de investigaci&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Junio 180 43 223
2024 Mayo 214 50 264
2024 Abril 231 47 278
2024 Marzo 172 32 204
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2023 Octubre 130 21 151
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