MAGNITUD DEL PROBLEMA
Se carece de datos oficiales sobre la incidencia y la supervivencia de las paradas cardíacas extrahospitalarias (PCR-EH) en España y los estudios realizados presentan resultados inciertos. Así, el denominado Balance Epidemiológico Español contra el Infarto de Miocardio (BEECIM)1, realizado conjuntamente entre 1989 y 1990 por la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMIUC), estimó en más de 16.000 (40 por cada 100.000 habitantes) las PCR-EH producidas anualmente en España por esta causa. Simultáneamente, Cosín Aguilar2, basándose en estudios regionales, reducía esta cifra a poco más de 10.000 casos anuales y estimaba una incidencia de muerte súbita de causa cardíaca entre 29 y 34 casos anuales por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, en la bibliografía internacional se considera que las cardiopatías son responsables de dos terceras partes de las PCR-EH3 y que el 30% de los fallecimientos por cardiopatía se producen de forma súbita (la mitad en la primera hora y el 80% en las primeras 2 horas)4, por lo que la aplicación de estas proporciones a los datos oficiales del Instituto Nacional de Estadística5 llevarían a una incidencia de muerte súbita de causa cardíaca en España de al menos 60 casos anuales por cada 100.000 habitantes.
ANTECEDENTES
Los resultados en el tratamiento de las PCR-EH han sido señalados como un importante indicador de calidad del sistema sanitario6, aunque la efectividad de la resucitación extrahospitalaria es todavía controvertida, lo cual ha llevado a autores relevantes a cuestionar su utilidad real7,8. La supervivencia media al alta hospitalaria de la PCR-EH es del 10%, pero con la aplicación del concepto "cadena de supervivencia" (rápido acceso, rápida resucitación cardiopulmonar, rápida desfibrilación y rápido soporte avanzado) puede llegar a superar el 15 e incluso el 30% en el subgrupo más favorable de fibrilación ventricular presenciada por testigos entrenados9.
Hasta fechas recientes, existía en España un desconocimiento de las técnicas de resucitación por la población y por gran parte de los médicos, enfermeros y personal parasanitario10; la asistencia a la PCR-EH se limitaba al rápido transporte al hospital, con realización infrecuente de la resucitación cardiopulmonar (RCP) y sin realización de técnica alguna de soporte vital avanzado (SVA), traduciéndose en una muy elevada mortalidad11. En los años ochenta se produjeron esfuerzos pioneros, entre los que destaca el I Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar iniciado en 1985 por la SEMIUC12. Finalmente, el Gobierno Español decidió en 198813 iniciar la modernización de la atención prehospitalaria a las emergencias mediante introducción de equipos médicos móviles14, realizando desde entonces una inversión económica multimillonaria que incluyó la enseñanza sistemática de la resucitación a los profesionales15, pero no a la población general. La información disponible sobre el impacto de estas medidas sobre la supervivencia de la PCR-EH en el adulto es escasa.
MÉTODO
Analizamos las series publicadas entre 1987 y 1999 en las 17 comunidades del Estado español. Las series fueron identificadas mediante una revisión bibliográfica sistematizada16. Se emplearon como fuentes MEDLINE17 y los índices de las revistas españolas consideradas como información bibliográfica en atención urgente18, el Índice Médico Español19, las actas de congresos de las principales sociedades científicas, los repertorios de tesis doctorales de las universidades20, los informes técnicos y cualquier tipo de la denominada "bibliografía gris" 21. Se contactó directamente con algunos de los autores para completar la información disponible y con 34 expertos nacionales para solicitar datos sobre posibles series no publicadas y contrastar la relevancia, la seguridad y la calidad de los datos identificados en su región.
Denominamos caso a la descripción del tratamiento de una PCR-EH, considerándose como criterios mínimos para la inclusión de una serie en el estudio la población cubierta (o facilitar su consulta en las bases de datos estadísticos), el intervalo de tiempo en que se realizó la recogida de casos, el número de pacientes no tratados y la supervivencia. Excluimos del estudio aquellas series publicadas por servicios de urgencias hospitalarios en las que no se diferenciaban explícitamente las PCR-EH de las producidas en el propio hospital.
Denominamos "incidencia" al número de casos anuales por cada 100.000 habitantes. Siguiendo el Estilo Utstein de comunicación de resultados en resucitación extrahospitalaria22 se analizaron y compararon los índices de supervivencia al ingreso en el hospital, al alta del hospital y a los 6 meses de la PCR-EH, siempre en relación con el número de PCR-EH en que se inició la resucitación. La recuperación de la actividad cardíaca espontánea (ROSC) está mayoritariamente ausente en la bibliografía española; para el cálculo de la supervivencia inicial hubo que recurrir a la cifra, casi siempre menor, de pacientes que llegaron a ser ingresados en el hospital.
Siguiendo a Becker et al23, dibujamos la relación incidencia/supervivencia mediante transformación logarítmica de los porcentajes de pacientes dados de alta del hospital y las cifras de densidad de incidencia por 100.000 habitantes/año. Clasificamos posteriormente las series españolas en dos grupos (atendidos o no por los nuevos equipos de emergencias) y los comparamos con 31.078 pacientes procedentes de 31 series publicadas en la bibliografía internacional entre 1973 y 1999 (tabla 1), clasificadas según su fecha de publicación como anterior o posterior a 1992, año en que se introdujeron en las recomendaciones internacionales los conceptos "desfibrilación precoz" y "cadena de supervivencia"24,25.
Junto a las limitaciones propias de todo estudio retrospectivo, deben tenerse en cuenta ciertas limitaciones específicas de los sujetos (p.ej., el censo oficial incluye la población pediátrica que no fue estudiada, aunque se compensa por la elevada cifra de población flotante existente en España) y del método (p. ej., se trabajó sobre ficheros generados con datos agregados desde otros ficheros). Estas limitaciones se intentaron solventar repitiendo en el estudio los métodos ya utilizados en artículos publicados previamente y considerados de referencia internacional23,26-28.
RESULTADOS
Identificamos la asistencia por personal de emergencias a 6.684 PCR-EH, incluidas en 23 series publicadas entre el 1 de julio de 1987 y el 31 de julio de 1999 (tabla 2) procedentes de 10 regiones con una cobertura de 31 millones de habitantes, el 75% del total del país. Analizamos los 3.642 casos (54,5%) en que se inició resucitación, siendo la decisión del equipo de emergencias el único criterio aplicado. Se excluyeron 1.466 casos por tratarse de presentación de pacientes ya incluidos en dos o más publicaciones (1.426) o ahogamientos en las playas (40) que disponen de dispositivos asistenciales específicos.
El promedio anual fue de 24 casos tratados por cada 100.000 habitantes (DE 31; rango: 1-140), con edad media de 61 años (DE 8) y predominio de varones (68,5%). Más del 50% fueron presenciadas pero sólo iniciaron RCP los testigos en el 12,5% y sólo una de las series (muy reducida pero con la mayor supervivencia del estudio [33%])29 realizó desfibrilación semiautomática precoz por primeros intervinientes. Aunque los intervalos "recepción de la llamada-llegada al lugar" de los equipos de emergencias fueron cortos (menos de 10 min en el 90% de las ocasiones) los ritmos bradiasistólicos representaron el 51,3% (DE 34,62).
Ingresaron en hospital el 26,4% (13,25) u 8 casos (DE 10) por cada 100.000 habitantes/año; alcanzaron el alta hospitalaria el 10,1 (DE 8,03) o 2 casos (DE 2) por cada 100.000 habitantes/año; seguían con vida a los 6 meses el 5,4% (DE 3,27) o un caso (DE 1) por cada 100.000 habitantes/año. Durante el período de estudio se ha producido, sin significación estadística, un aumento de la incidencia (r = 0,079) y de la supervivencia al alta del hospital (r = 0,211). Los promedios de supervivencia al alta hospitalaria no difieren significativamente de la bibliografía internacional (SVP = 10,5 ± 6,62), pero el número de paradas en que se inició tratamiento es menor que el descrito en otros países (59 [DE 25] casos por 100.000 habitantes/año; t = 4,41; gl = 44; p < 0,001). La curva incidencia/supervivencia demuestra un desplazamiento hacia la izquierda y abajo (menor supervivencia para cualquier incidencia) (fig. 1); tras los cambios realizados se identifican sendos giros horarios en las curvas (mayor supervivencia para cualquier incidencia), pero se mantiene la diferencia entre ellas (fig. 2).
Fig. 1. Comparación de la relación incidencia/supervivencia entre las series estudiadas (línea gruesa, marcadores cuadrados) y la biografía internacional (línea fina, marcadores redondos).
Fig. 2. Evolución (flechas) de la relación incidencias/supervivencia antes (líneas continuas) y después (líneas discontinuas) de la introducción de los cambios estudiados. Series estudiadas, línea gruesa y marcadores cuadrados; bibliografía internacional, línea fina y marcadores redondos.
En la población total del país se estimó una incidencia de 127 casos por cada 100.000 habitantes/ año, siendo 69 (54,3%) subsidiarios de tratamiento, recibiendo resucitación por equipos de emergencias 24 (DE 31; 1-140), representando 17.782 pacientes no atendidos anualmente. Con los resultados detectados de supervivencia, mediante una mayor presencia de equipos de emergencias podrían evitarse anualmente 2.762 muertes iniciales y 811 muertes precoces, pero sin mayor supervivencia tardía (fig. 3).
Fig. 3. Mortalidad por parada cardíaca extrahospitalaria (PCR-EH) evitable mediante mayor presencia de equipos de emergencia. Muestra de 6.682 PCR-EH. Estimaciones en la población según el censo oficial de 1998.
La aplicación de las características del medio identificadas en el estudio (escasa RCP del testigo, ausencia de desfibrilación semiautomática precoz, frecuente realización inicial de la RCP y de la desfibrilación por los equipos de emergencias a su llegada transcurridos 10 min), al modelo gráfico de predicción denominado "pronosticador de supervivencia", descrito por el Research Center of Emergency Medical Services de Seattle30, permitió obtener una supervivencia prevista al alta hospitalaria entre el 9 y el 10% (fig. 4), casi idéntica al 10,1% medido en el estudio; la simulación resultante de una mayor difusión entre el público de las técnicas de RCP y su realización por testigos hasta la llegada de los equipos de emergencias, en tiempos idénticos a los actuales, permitió estimar una expectativa de ascenso de la supervivencia al alta hospitalaria hasta el 16% (fig. 5).
Fig. 4. Predicción gráfica de supervivencia entre el 9 y el 10% para el medio español (v. texto). RCP-B: resucitación básica; DF: desfibrilación; SVA: resucitación avanzada.
Fig. 5. Previsión de aumento de supervivencia hasta el 16% con la extensión de la enseñanza de la resucitación básica (v. texto). RCP-B: resucitación básica; DF: desfibrilación; SVA: resucitación avanzada.
DISCUSIÓN
Ha transcurrido una década desde que numerosos esfuerzos pioneros se concretasen en España en la puesta en marcha de equipos de emergencias extrahospitalarios, al estilo de los ya existentes desde los años setenta en otros países31. Sin embargo, se disponía de escasa información sobre su efectividad en el tratamiento de la PCR-EH, aunque autores como Becker et al23 lo consideren como el principal indicador de calidad de las actuaciones de estos equipos y otros, como Weydahl et al32, hayan propuesto incluso que sea la principal herramienta para optimizar los modelos y sistemas asistenciales.
La efectividad de los equipos de emergencias españoles en la asistencia a las PCR-EH es comparable (igual de baja) a los de otros países; desde esta escasez común de resultados, no parece haberse producido en España el ascenso desde el 10 al 15% en el promedio de altas hospitalarias detectado en la última década en otros países, muy relacionado con el desarrollo de la desfibrilación precoz. Además, la PCR-EH presenta una tendencia descendente en la supervivencia intrahospitalaria, lo que puede ser debido a una mayor llegada al hospital de pacientes con menor probabilidad de supervivencia, sin que los cuidados posresucitación empleados hasta la fecha hayan sido más efectivos.
A pesar de no detectar diferencias en la supervivencia al alta hospitalaria entre los resultados del estudio y los de la revisión de la bibliografía internacional, la corrección introducida con la representación gráfica de la relación incidencia/supervivencia nos ha permitido identificar una menor supervivencia para cada nivel de incidencia o, dicho de otra forma, que los equipos de emergencias españoles consiguen supervivencias similares a las de la bibliografía internacional pero con un mayor porcentaje de PCR-EH no tratadas. Al revisar los criterios establecidos por el Comité Español de RCP para la no indicación de resucitación33 (tabla 3), constatamos que son los "juicios de futilidad" los responsables más probables en el estudio del menor porcentaje de inicio de la resucitación por los equipos de emergencias y, entre ellos, la presencia de signos evidentes de muerte biológica. Pero, ¿cuál es la causa?
La comparación de los resultados con los descritos en la bibliografía internacional permite identificar en España menos casos tratados por 100.000 habitantes/año y menor supervivencia al alta hospitalaria, con menor realización de RCP por testigos y mayor presencia de ritmos bradiasistólicos, a pesar de ser algo más jóvenes la media de los pacientes tratados. El retraso en la llamada de petición de ayuda y la ausencia de realización precoz de técnicas básicas de resucitación parecen ser los principales factores diferenciadores.
Los análisis matemáticos, las extrapolaciones a la población y los modelos gráficos de predicción demuestran que podría evitarse una considerable mortalidad por PCR-EH mediante una mayor presencia de equipos de emergencias, pero sólo podrá aumentarse el porcentaje de pacientes inicialmente tratables y su posterior viabilidad con el desarrollo simultáneo del resto de la "cadena de supervivencia" (identificación y llamada precoces, resucitación básica y desfibrilación semiautomática) y de los cuidados posresucitación.
CONCLUSIONES
Al iniciar el desarrollo de nuevos equipos de emergencias para la asistencia extrahospitalaria o la implementación de los ya existentes, debería recordarse que los cuatro eslabones de la cadena de supervivencia tienen idéntica importancia y que la fuerza de la cadena (por tanto, los resultados medidos en términos de incidencia/supervivencia) será la de su eslabón más débil. Los resultados del estudio presentado indican como eslabones más débiles de la cadena en España la difusión adecuada de los teléfonos de emergencia, la formación en RCP de todo testigo potencial (público general o profesional) de una parada cardíaca y la desfibrilación semiautomática precoz, lo cual impide que los esfuerzos presupuestarios realizados por las autoridades sanitarias para la introducción de equipos móviles para la asistencia a las emergencias se sigan de los resultados esperados y confirmando el dicho de que "lo más caro no es siempre suficiente".
Agradecimiento
Dña. Sara Reyes Alcaide, técnico de formación de Gestión Sanitaria de Canarias SA, y D. Salvador Espinosa Ramírez, médico del Servicio Especial de Urgencia 061 de Madrid, colaboraron de forma inestimable en la realización del estudio.
La tesis doctoral presentada fue dirigida por el Prof. D. Melchor Álvarez-Mon Soto, catedrático y director del Departamento de Medicina de la Universidad de Alcalá (Madrid) y codirigida por D. Manuel Rodríguez Zapata, profesor titular de dicho Departamento. El documento original consta de 358 páginas con 7 capítulos, 447 referencias bibliográficas, 3 apéndices, 114 figuras y 78 tablas. Fue defendida el día 5 de abril de 2000, obteniendo la calificación de sobresaliente Cum laude por unanimidad.
En mayo de 2000, durante la celebración en Barcelona del XXXV Congreso de la SEMICYUC, presentada en forma resumida, obtuvo el accésit del IX Premio Lilly-SEMICYUC al mejor trabajo científico de investigación.
