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Se ha evidenciado que la presencia de troponina I en la circulaci&#243;n perif&#233;rica es altamente espec&#237;fica de lesi&#243;n mioc&#225;rdica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Varios autores han estudiado los cambios de la troponina T en el postoperatorio de la cirug&#237;a con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; Katus et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> refieren que los valores m&#225;ximos observados en el primer y cuarto d&#237;a del postoperatorio se correlacionan con el tiempo de pinzamiento a&#243;rtico&#46; Ord&#243;&#241;ez et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> identifican dos grupos de pacientes&#44; uno con un valor m&#225;ximo de troponina T superior a 4 ng&#47;ml el primer d&#237;a del postoperatorio y otro con un valor m&#225;ximo inferior o igual a 4 indicando que dichas determinaciones son capaces de poner en evidencia el llamado &#34;da&#241;o mioc&#225;rdico m&#237;nimo&#34;&#46; Adem&#225;s&#44; se&#241;alan que en los pacientes con infarto agudo de miocardio perioperatorio &#40;IAMP&#41; se observa una evoluci&#243;n de las concentraciones de troponina T diferente a la de los pacientes sin IAMP&#46; En los primeros&#44; la concentraci&#243;n de troponina T aparece elevada &#40;hasta 20 veces el l&#237;mite de detecci&#243;n del ensayo&#41;&#44; no tan s&#243;lo el primer d&#237;a postintervenci&#243;n&#44; sino que se mantiene as&#237; hasta el cuarto y quinto d&#237;a del postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las determinaciones seriadas de troponina I son un m&#233;todo sensible y espec&#237;fico para el diagn&#243;stico de IAMP en la cirug&#237;a no card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca la troponina I es un indicador sensible y espec&#237;fico del da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; as&#237; como un buen predictor de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio es analizar el valor de la determinaci&#243;n de la troponina I como predictor de morbilidad y&#44; consecuentemente&#44; de estancia prolongada en la UCI en el postoperatorio precoz tras cirug&#237;a card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio prospectivo&#44; observacional&#44; anal&#237;tico&#44; de cohortes&#44; en el que se incluyeron los pacientes intervenidos de cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea en el per&#237;odo comprendido entre marzo de 1998 y marzo de 1999 y que fueron ingresados en nuestra unidad de cuidados cr&#237;ticos y urgencias&#44; servicio polivalente con un total de 42 camas&#44; perteneciente a un hospital de tercer nivel &#40;Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya de M&#225;laga&#41;&#46; De los 243 pacientes intervenidos se excluyeron los fallecidos dentro de las primeras 24 h del postoperatorio &#40;8 casos&#41;&#44; aquellos sometidos a aneurismectom&#237;a &#40;4&#41; y las reparaciones de anomal&#237;as cong&#233;nitas &#40;1&#41;&#44; as&#237; como los casos en los que no se realiz&#243; alguna determinaci&#243;n de troponina &#40;13&#41;&#46; Se analizaron 217 pacientes intervenidos de forma programada y urgente en dicho per&#237;odo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La premedicaci&#243;n anest&#233;sica se realiz&#243; con cloruro m&#243;rfico &#40;0&#44;1 mg&#47;kg&#41;&#44; y escopolamina &#40;0&#44;005 mg&#47;kg&#41; en pacientes menores de 70 a&#241;os&#44; por v&#237;a intramuscular&#44; administrada una hora antes de ir a quir&#243;fano junto a la profilaxis antibi&#243;tica&#46; En pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica a&#241;adimos atenolol 25 mg oral o parche de nitroglicerina &#40;5-10 cm&#41; seg&#250;n el tratamiento previo&#46; Antes de la inducci&#243;n anest&#233;sica se coloc&#243;&#44; previa infiltraci&#243;n con anest&#233;sico local&#44; una c&#225;nula arterial radial &#40;Seldicath-plastimed&#41; mediante inserci&#243;n percut&#225;nea y se tomaron las muestras de sangre basales&#46; La inducci&#243;n anest&#233;sica se realiz&#243; con etomidato &#40;0&#44;2 mg&#47;kg&#41; o midazolam &#40;0&#44;1-0&#44;2 mg&#47;kg&#41;&#44; dependiendo de si la fracci&#243;n de eyecci&#243;n era menor o mayor del 50&#37;&#44; respectivamente&#44; junto a fentanilo &#40;10 &#181;g&#47;kg&#41;&#44; bromuro de pancuronio &#40;0&#44;1-0&#44;15 mg&#47;kg en dosis fraccionadas&#41; y ox&#237;geno al 100&#37;&#44; procedi&#233;ndose a continuaci&#243;n a la intubaci&#243;n orotraqueal y la conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Tras dicha inducci&#243;n&#44; se coloc&#243; un cat&#233;ter de termodiluci&#243;n de Swan-Ganz 7 F &#40;Abboth&#41; por punci&#243;n de vena yugular interna&#46; En todos los pacientes se emple&#243; parada card&#237;aca con cardioplej&#237;a cristaloide a una temperatura entre 6 y 8 &#176;C con Plasmalyte 148&#44; al que se a&#241;ad&#237;an&#44; por cada 500 ml&#44; 5 mEq de bicarbonato s&#243;dico&#44; 4 mEq de acetato s&#243;dico&#44; 50 mg de cloruro c&#225;lcico y 13 mg de heparina s&#243;dica&#44; que fue administrada a unos 10 ml&#47;kg la primera dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; la derivaci&#243;n cardiopulmonar habitual con flujo puls&#225;til &#40;bomba de extracorp&#243;rea St&#246;kert&#41; y un oxigenador de membrana Sarns o Monolyth&#46; El flujo de la bomba se mantuvo entre 2 y 2&#44;5 l&#46;min<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span>&#46;m<span class="elsevierStyleSup">-2</span> y se emple&#243; una moderada hipotermia &#40;26-28 &#176;C&#41;&#46; El cebado de la bomba se hizo con 1&#46;250 cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de Ringer lactado y 250 ml de manitol al 20&#37;&#46; Antes de la derivaci&#243;n cardiopulmonar cada paciente recibi&#243; heparina s&#243;dica &#40;3 mg&#47;kg&#41;&#44; que luego fue antagonizada con sulfato de protamina&#44; seg&#250;n el c&#225;lculo realizado con un Hemotech &#40;Medtronic&#41;&#46; La sangre y los fluidos intravenosos fueron administrados seg&#250;n los cambios en el hemat&#243;crito&#44; la presi&#243;n arterial sist&#233;mica y la presi&#243;n de llenado ventricular izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables analizadas fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Relativas a factores de riesgo y datos epidemiol&#243;gicos&#46; Edad&#44; sexo&#44; factores de riesgo cardiovascular &#40;diabetes e hipertensi&#243;n&#41;&#44; estudio angiogr&#225;fico &#40;existencia o no de enfermedad coronaria de tres vasos&#41;&#44; presencia de infarto preoperatorio y fracci&#243;n de eyecci&#243;n preoperatoria&#46; Se clasificaron los pacientes seg&#250;n la escala de riesgo quir&#250;rgico de Tuman&#44; que divide a los pacientes en tres niveles de riesgo&#58; bajo&#44; aumentado y elevado<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En nuestro estudio se agrupan en dos categor&#237;as&#58; bajo riesgo&#44; propiamente dicho&#44; y riesgo aumentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Relativas a la cirug&#237;a&#46; Tiempo de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; tiempo de pinzamiento a&#243;rtico&#44; nivel de hipotermia&#44; v&#237;a de administraci&#243;n de la cardioplej&#237;a y volumen de la misma&#46; El tipo de cirug&#237;a realizada se clasifica en cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; valvular y mixta &#40;revascularizaci&#243;n m&#225;s valvular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El car&#225;cter urgente de la cirug&#237;a se define por la necesidad de intervenir por la presencia de compromiso hemodin&#225;mico&#44; angor incontrolado a terapia mixta&#44; incluyendo bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n o por complicaciones de la angioplastia o la coronariograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Relativas a la evoluci&#243;n postoperatoria inmediata&#46; Estancia en la UCI&#44; necesidad de bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n&#44; s&#237;ndrome de bajo gasto postoperatorio&#44; morbilidad y mortalidad intraunidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; estancia prolongada en la unidad aquella que superaba los 4 d&#237;as&#46; Se defini&#243; morbilidad&#44; seg&#250;n los criterios de Tuman&#44; como la presencia de una o m&#225;s de las siguientes complicaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Infarto perioperatorio&#58; nuevos y persistentes cambios electrocardiogr&#225;ficos postoperatorios y un incremento en las enzimas card&#237;acas espec&#237;ficas &#40;CPK-MB&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Bajo gasto card&#237;aco&#58; &#237;ndice card&#237;aco &#40;IC&#41; menor de 2 l&#46;min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#46;m<span class="elsevierStyleSup">-2</span>&#44; con necesidad de inotr&#243;picos durante m&#225;s de 24 h y&#47;o implantaci&#243;n de bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n a&#243;rtico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada&#58; superior a 48 h o necesidad de reintubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Fracaso renal&#58; incremento de creatinina s&#233;rica en m&#225;s de 2 mg&#47;dl respecto a la preoperatoria o necesidad de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Complicaci&#243;n infecciosa&#58; neumon&#237;a nosocomial &#40;cambios radiol&#243;gicos&#44; fiebre&#44; leucocitosis y cultivo de esputo positivo&#41;&#46; Infecci&#243;n mediast&#237;nica o sepsis con cultivo positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Neurol&#243;gica&#58; alteraciones de la conciencia&#44; focalidad motora&#44; coma o da&#241;o intracraneal documentado&#46; No se consider&#243; la psicosis&#44; demencia y agitaci&#243;n o confusi&#243;n a no ser que coexistiera con focalidad neurol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Medida de la troponina I</p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; la troponina I basal &#40;Tp0&#41; antes del inicio de la cirug&#237;a&#44; a las 24 h del inicio de la misma &#40;Tp1&#41; y a las 96 h de la inducci&#243;n anest&#233;sica &#40;Tp4&#41;&#46; Las determinaciones cuantitativas de troponina I se realizaron en suero con enzimoinmunoan&#225;lisis fluorom&#233;trico &#40;Stratus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-DADE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y las variables cualitativas se expresan como n&#250;mero de casos en porcentajes&#46; Las diferencias entre porcentajes fueron analizadas con la prueba de la c<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aplicando el test exacto de Fisher cuando estaba indicado&#46; Para la comparaci&#243;n de medias se utiliz&#243; la t de Student o el an&#225;lisis de la variancia&#46; Realizamos un an&#225;lisis univariante relacionando cada variable con nuestra variable dependiente &#40;morbilidad&#41; mediante la c<span class="elsevierStyleSup">2</span> o la t de Student&#44; eligiendo las variables que resultaban significativas para la construcci&#243;n de nuestro modelo&#46; Posteriormente&#44; se realiz&#243; un estudio de regresi&#243;n log&#237;stica mediante el m&#233;todo de paso adelante seg&#250;n el estad&#237;stico de Wald&#44; incluyendo las variables anteriores&#46; Los criterios de entrada de las variables se establecieron en 0&#44;05 y de salida en 0&#44;1&#46; Una vez demostrada la asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el valor de la troponina en el primer y cuarto d&#237;a con la morbilidad postoperatoria&#44; se calcul&#243; el punto de corte de mayor discriminaci&#243;n diagn&#243;stica mediante la utilizaci&#243;n de las curvas de caracter&#237;sticas de recepci&#243;n operativa o de rendimiento diagn&#243;stico &#40;curvas ROC&#41;&#44; para la elecci&#243;n del punto de corte de m&#225;xima discriminaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; es decir&#44; aquel donde la suma de la sensibilidad y la especificidad es m&#225;s pr&#243;xima a 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La significaci&#243;n estad&#237;stica se defini&#243; como un valor de p &#60; 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis fue realizado con el programa SPSS 8&#46;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se establecen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas de nuestra casu&#237;stica quir&#250;rgica&#46; En la tabla 2 aparecen los valores de las variables intra y postoperatorias&#46; El 28&#44;7&#37; de los pacientes presentaron morbilidad con los criterios establecidos&#59; de ellos&#44; un 70&#37; presentaban s&#237;ndrome de bajo gasto&#46; La estancia media fue 4&#44;7 &#40;6&#41; d&#237;as con un rango de 1-54 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022455tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022455tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los valores de la troponina I determinada a las 24 h tras la cirug&#237;a oscilaron entre 0&#44;15 y 101 ng&#47;ml con un valor medio de 12 &#40;13&#41; ng&#47;ml&#46; Los resultados en el cuarto d&#237;a variaron de 0&#44;1 a 43 ng&#47;ml&#44; 3&#44;1 &#40;6&#44;09&#41;&#46; Los valores de troponina I en los d&#237;as primero y cuarto de los pacientes que presentaron morbilidad frente a los que no la desarrollaron fueron diferentes de forma significativa&#58; 20&#44;8 &#40;17&#44;8&#41; ng&#47;ml frente a 8&#44;7 &#40;8&#44;8&#41; ng&#47;ml y 6&#44;9 &#40;9&#44;3&#41; ng&#47;ml frente a 1&#44;5 &#40;2&#44;6&#41; ng&#47;ml&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis univariante&#44; las variables con significaci&#243;n estad&#237;stica fueron las representadas en la tabla 3&#46; En el estudio de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; las variables incluidas en el modelo con significaci&#243;n estad&#237;stica fueron las indicadas en la tabla 4&#46; En nuestro modelo&#44; para el valor de corte 0&#44;5&#44; el porcentaje de aciertos es de un 85&#44;07&#37;&#46; La calibraci&#243;n de dicho modelo mediante el test de Hosmer y Lemeshow &#40;c<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 17&#44;53&#59; p &#61; 0&#44;025&#41; presenta una adecuada predicci&#243;n del modelo&#46; La discriminaci&#243;n del modelo mediante un estudio del &#225;rea bajo la curva de las diferentes probabilidades individuales respecto a la morbilidad tambi&#233;n es adecuada&#58; &#225;rea bajo la curva de 0&#44;83 &#40;0&#44;86-0&#44;89&#41; y p &#60; 0&#44;0001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022455tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022455tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; de presentar morbilidad&#44; en los sujetos con troponina &#62; 10 ng&#47;ml en el primer d&#237;a &#40;Tp1<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41;&#44; fue de 2&#44;4&#44; con un intervalo de confianza &#40;IC&#41; de 1&#44;8-3&#44;2 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La OR de presentar estancia prolongada &#40;&#62; 4 d&#237;as&#41; en los sujetos Tp1<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> fue de 1&#44;8 con un IC de 1&#44;4-2&#44;5 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de la troponina I a las 24 h de la cirug&#237;a&#44; como variable predictora de morbilidad en los pacientes sometidos a cirug&#237;a con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea presenta una sensibilidad del 75&#37; y una especificidad del 70&#37; para un punto de corte de 10 ng&#47;ml&#46; Como predictora de estancia prolongada para el mismo punto de corte present&#243; una sensibilidad del 64&#37; y una especificidad del 67&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El valor de la troponina I a las 24 h del inicio de la cirug&#237;a en los pacientes sometidos a circulaci&#243;n extracorp&#243;rea nos permite predecir la aparici&#243;n de morbilidad y la prolongaci&#243;n de la estancia con una sensibilidad del 75 y el 64&#37;&#44; y una especificidad del 70 y el 67&#37;&#44; respectivamente&#44; para un punto de corte en 10 ng&#47;ml &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022455tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Troponina a las 24 h del inicio de la cirug&#237;a y su relaci&#243;n con la morbilidad&#46; &#193;rea 0&#44;77 &#40;IC&#58; 0&#44;69-0&#44;84&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022455tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Troponina a las 24 h y su relaci&#243;n con la estancia prolongada &#40;&#62; 4 d&#237;as&#41;&#46; &#193;rea 0&#44;69 &#40;IC&#58; 0&#44;61-0&#44;76&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de troponina I es un m&#233;todo altamente sensible y espec&#237;fico para detectar el da&#241;o mioc&#225;rdico tanto en humanos como en animales<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Se ha demostrado la concordancia entre la aparici&#243;n de defectos segmentarios en la motilidad de la pared card&#237;aca&#44; detectados por ecocardiograf&#237;a&#44; y las elevaciones de la troponina I<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;10-17</span>&#46; El desarrollo de IAMP tiene implicaciones pron&#243;sticas en la evoluci&#243;n del postoperatorio&#46; Durante la estancia hospitalaria los pacientes que presentan IAMP tienen un riesgo aumentado de presentar complicaciones&#44; que van desde arritmias graves hasta la muerte&#46; Por otro lado&#44; la elevaci&#243;n de troponina&#44; por s&#237; misma&#44; no es un indicador de obstrucci&#243;n de la arteria coronaria&#46; Adem&#225;s&#44; su valor aumenta tanto en el IAM-Q como en el no Q&#59; tambi&#233;n aumenta de forma significativa en los pacientes sometidos a circulaci&#243;n extracorp&#243;rea sin que presenten IAM&#46; Este tipo de elevaci&#243;n es atribuido al da&#241;o mioc&#225;rdico debido a la canulaci&#243;n de la aur&#237;cula derecha&#44; una inadecuada cardioprotecci&#243;n&#44; el tiempo de cirug&#237;a prolongado&#44; el tipo de cardioplej&#237;a utilizada y su v&#237;a de administraci&#243;n&#44; etc&#46; Esta elevaci&#243;n suele ocurrir en las primeras 12 h&#44; presenta una cin&#233;tica diferente y su pico no suele ser muy elevado<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Birdi et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> han utilizado la determinaci&#243;n de troponina I como medio para probar que el da&#241;o mioc&#225;rdico era menor en pacientes con cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva frente a los sometidos a <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario tradicional&#44; ya que en los primeros el valor de la troponina s&#233;rica I era significativamente menor&#46; Chocron et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> utilizaron la valoraci&#243;n de los niveles de troponina I para demostrar que la cardioplejia anter&#243;grada intermitente medianamente templada es menos lesiva para el miocardio que la fr&#237;a o la templada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros autores han determinado incluso la troponina I en l&#237;quido peric&#225;rdico&#44; encontrando picos m&#225;s altos y m&#225;s precoces que en el suero&#44; tras un da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; aunque no recomiendan su determinaci&#243;n rutinaria<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Reich et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> han relacionado las anomal&#237;as hemodin&#225;micas intraquir&#250;rgicas con complicaciones posquir&#250;rgicas &#40;accidente cerebrovascular&#44; infarto agudo de miocardio&#41; y con la mortalidad&#44; usando como marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico la troponina I&#44; la troponina T y la CK-MB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de la troponina I es tal que una elevaci&#243;n precoz &#40;dentro de las primeras 24 h posquir&#250;rgicas&#41;&#44; junto a una disfunci&#243;n mioc&#225;rdica detectada por ecocardiograma en cirug&#237;a pedi&#225;trica&#44; es suficiente para aplicar una terapia adecuada antes de que aparezca cualquier signo cl&#237;nico de fallo hemodin&#225;mico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Provenchere et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> llegan a la conclusi&#243;n de que una elevaci&#243;n de la troponina I&#44; despu&#233;s de realizar un procedimiento con injerto aortocoronario&#44; reemplazamiento valvular o valvuloplastia mitral est&#225; fuertemente asociado con un riesgo elevado de mortalidad intrahospitalaria&#46; Concluyen que una determinaci&#243;n aislada dentro de las primeras 20 h tras cirug&#237;a permite una temprana identificaci&#243;n de pacientes con un riesgo de muerte aumentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro estudio relaciona las complicaciones posquir&#250;rgicas con los valores de troponina I medidos en el primer y el cuarto d&#237;a tras la cirug&#237;a&#44; siendo su asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa&#44; tanto para cirug&#237;a valvular como de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#46; Quisimos establecer un punto de corte con sensibilidad y especificidad &#243;ptimas que nos permitiera la m&#225;xima discriminaci&#243;n diagn&#243;stica del test&#44; para establecer un pron&#243;stico evolutivo&#44; lo que redundar&#237;a en un mejor control cl&#237;nico del paciente y en la prevenci&#243;n de las posibles complicaciones&#46; Para ello&#44; utilizamos las curvas ROC&#46; Como indican Gensini et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; el pico de troponina aparece precozmente&#44; por lo cual el &#225;rea bajo la curva result&#243; m&#225;s significativa en el primer d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra casu&#237;stica&#44; con la limitaci&#243;n del tama&#241;o de la muestra y aplicando un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; hemos encontrado tres variables predictoras de la aparici&#243;n de la morbilidad postoperatoria&#44; que son la edad del paciente&#44; la categor&#237;a de riesgo seg&#250;n la escala de Tuman modificada y un valor de troponina I &#62; 10 ng&#47;ml a las 24 h del inicio de la cirug&#237;a card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTOS</p><p class="elsevierStylePara"> Queremos agradecer su colaboraci&#243;n a todo el personal m&#233;dico y enfermer&#237;a de la unidad de cuidados cr&#237;ticos y urgencias&#44; y los servicios de cirug&#237;a cardiovascular&#44; anestesia y laboratorio&#46;</p>"
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La troponina I como predictor de morbilidad tras cirugía cardíaca con circulación extracorpórea
Troponin I for prediction of morbidity after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass
F. Sáncheza, JM. Garcíaa, R. Aragonésa, M. Delgadoa, MD. Matasb, A. Veraa
a Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Carlos Haya.
b Servicio de Laboratorio. Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">El complejo troponina est&#225; compuesto por tres subunidades proteicas&#44; unidas laxamente&#44; que desempe&#241;an cada una de ellas un papel espec&#237;fico en el control de la contracci&#243;n muscular&#46; La troponina T presenta gran afinidad por la tropomiosina&#44; la troponina C por los iones de calcio y la troponina I es el componente inhibitorio del complejo troponina<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el miocardio humano existe una sola forma isoforma de troponina I que contiene una secuencia de amino&#225;cidos espec&#237;fica en el extremo N terminal que est&#225; ausente en la isoforma de la troponina I del m&#250;sculo esquel&#233;tico&#46; Esta secuencia de amino&#225;cidos no se ha encontrado en otros tejidos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La troponina I se distribuye uniformemente en aur&#237;cula y ventr&#237;culo&#46; Se ha evidenciado que la presencia de troponina I en la circulaci&#243;n perif&#233;rica es altamente espec&#237;fica de lesi&#243;n mioc&#225;rdica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Varios autores han estudiado los cambios de la troponina T en el postoperatorio de la cirug&#237;a con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; Katus et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> refieren que los valores m&#225;ximos observados en el primer y cuarto d&#237;a del postoperatorio se correlacionan con el tiempo de pinzamiento a&#243;rtico&#46; Ord&#243;&#241;ez et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> identifican dos grupos de pacientes&#44; uno con un valor m&#225;ximo de troponina T superior a 4 ng&#47;ml el primer d&#237;a del postoperatorio y otro con un valor m&#225;ximo inferior o igual a 4 indicando que dichas determinaciones son capaces de poner en evidencia el llamado &#34;da&#241;o mioc&#225;rdico m&#237;nimo&#34;&#46; Adem&#225;s&#44; se&#241;alan que en los pacientes con infarto agudo de miocardio perioperatorio &#40;IAMP&#41; se observa una evoluci&#243;n de las concentraciones de troponina T diferente a la de los pacientes sin IAMP&#46; En los primeros&#44; la concentraci&#243;n de troponina T aparece elevada &#40;hasta 20 veces el l&#237;mite de detecci&#243;n del ensayo&#41;&#44; no tan s&#243;lo el primer d&#237;a postintervenci&#243;n&#44; sino que se mantiene as&#237; hasta el cuarto y quinto d&#237;a del postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las determinaciones seriadas de troponina I son un m&#233;todo sensible y espec&#237;fico para el diagn&#243;stico de IAMP en la cirug&#237;a no card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca la troponina I es un indicador sensible y espec&#237;fico del da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; as&#237; como un buen predictor de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio es analizar el valor de la determinaci&#243;n de la troponina I como predictor de morbilidad y&#44; consecuentemente&#44; de estancia prolongada en la UCI en el postoperatorio precoz tras cirug&#237;a card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio prospectivo&#44; observacional&#44; anal&#237;tico&#44; de cohortes&#44; en el que se incluyeron los pacientes intervenidos de cirug&#237;a card&#237;aca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea en el per&#237;odo comprendido entre marzo de 1998 y marzo de 1999 y que fueron ingresados en nuestra unidad de cuidados cr&#237;ticos y urgencias&#44; servicio polivalente con un total de 42 camas&#44; perteneciente a un hospital de tercer nivel &#40;Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya de M&#225;laga&#41;&#46; De los 243 pacientes intervenidos se excluyeron los fallecidos dentro de las primeras 24 h del postoperatorio &#40;8 casos&#41;&#44; aquellos sometidos a aneurismectom&#237;a &#40;4&#41; y las reparaciones de anomal&#237;as cong&#233;nitas &#40;1&#41;&#44; as&#237; como los casos en los que no se realiz&#243; alguna determinaci&#243;n de troponina &#40;13&#41;&#46; Se analizaron 217 pacientes intervenidos de forma programada y urgente en dicho per&#237;odo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La premedicaci&#243;n anest&#233;sica se realiz&#243; con cloruro m&#243;rfico &#40;0&#44;1 mg&#47;kg&#41;&#44; y escopolamina &#40;0&#44;005 mg&#47;kg&#41; en pacientes menores de 70 a&#241;os&#44; por v&#237;a intramuscular&#44; administrada una hora antes de ir a quir&#243;fano junto a la profilaxis antibi&#243;tica&#46; En pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica a&#241;adimos atenolol 25 mg oral o parche de nitroglicerina &#40;5-10 cm&#41; seg&#250;n el tratamiento previo&#46; Antes de la inducci&#243;n anest&#233;sica se coloc&#243;&#44; previa infiltraci&#243;n con anest&#233;sico local&#44; una c&#225;nula arterial radial &#40;Seldicath-plastimed&#41; mediante inserci&#243;n percut&#225;nea y se tomaron las muestras de sangre basales&#46; La inducci&#243;n anest&#233;sica se realiz&#243; con etomidato &#40;0&#44;2 mg&#47;kg&#41; o midazolam &#40;0&#44;1-0&#44;2 mg&#47;kg&#41;&#44; dependiendo de si la fracci&#243;n de eyecci&#243;n era menor o mayor del 50&#37;&#44; respectivamente&#44; junto a fentanilo &#40;10 &#181;g&#47;kg&#41;&#44; bromuro de pancuronio &#40;0&#44;1-0&#44;15 mg&#47;kg en dosis fraccionadas&#41; y ox&#237;geno al 100&#37;&#44; procedi&#233;ndose a continuaci&#243;n a la intubaci&#243;n orotraqueal y la conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Tras dicha inducci&#243;n&#44; se coloc&#243; un cat&#233;ter de termodiluci&#243;n de Swan-Ganz 7 F &#40;Abboth&#41; por punci&#243;n de vena yugular interna&#46; En todos los pacientes se emple&#243; parada card&#237;aca con cardioplej&#237;a cristaloide a una temperatura entre 6 y 8 &#176;C con Plasmalyte 148&#44; al que se a&#241;ad&#237;an&#44; por cada 500 ml&#44; 5 mEq de bicarbonato s&#243;dico&#44; 4 mEq de acetato s&#243;dico&#44; 50 mg de cloruro c&#225;lcico y 13 mg de heparina s&#243;dica&#44; que fue administrada a unos 10 ml&#47;kg la primera dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; la derivaci&#243;n cardiopulmonar habitual con flujo puls&#225;til &#40;bomba de extracorp&#243;rea St&#246;kert&#41; y un oxigenador de membrana Sarns o Monolyth&#46; El flujo de la bomba se mantuvo entre 2 y 2&#44;5 l&#46;min<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span>&#46;m<span class="elsevierStyleSup">-2</span> y se emple&#243; una moderada hipotermia &#40;26-28 &#176;C&#41;&#46; El cebado de la bomba se hizo con 1&#46;250 cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de Ringer lactado y 250 ml de manitol al 20&#37;&#46; Antes de la derivaci&#243;n cardiopulmonar cada paciente recibi&#243; heparina s&#243;dica &#40;3 mg&#47;kg&#41;&#44; que luego fue antagonizada con sulfato de protamina&#44; seg&#250;n el c&#225;lculo realizado con un Hemotech &#40;Medtronic&#41;&#46; La sangre y los fluidos intravenosos fueron administrados seg&#250;n los cambios en el hemat&#243;crito&#44; la presi&#243;n arterial sist&#233;mica y la presi&#243;n de llenado ventricular izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables analizadas fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Relativas a factores de riesgo y datos epidemiol&#243;gicos&#46; Edad&#44; sexo&#44; factores de riesgo cardiovascular &#40;diabetes e hipertensi&#243;n&#41;&#44; estudio angiogr&#225;fico &#40;existencia o no de enfermedad coronaria de tres vasos&#41;&#44; presencia de infarto preoperatorio y fracci&#243;n de eyecci&#243;n preoperatoria&#46; Se clasificaron los pacientes seg&#250;n la escala de riesgo quir&#250;rgico de Tuman&#44; que divide a los pacientes en tres niveles de riesgo&#58; bajo&#44; aumentado y elevado<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En nuestro estudio se agrupan en dos categor&#237;as&#58; bajo riesgo&#44; propiamente dicho&#44; y riesgo aumentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Relativas a la cirug&#237;a&#46; Tiempo de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; tiempo de pinzamiento a&#243;rtico&#44; nivel de hipotermia&#44; v&#237;a de administraci&#243;n de la cardioplej&#237;a y volumen de la misma&#46; El tipo de cirug&#237;a realizada se clasifica en cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; valvular y mixta &#40;revascularizaci&#243;n m&#225;s valvular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El car&#225;cter urgente de la cirug&#237;a se define por la necesidad de intervenir por la presencia de compromiso hemodin&#225;mico&#44; angor incontrolado a terapia mixta&#44; incluyendo bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n o por complicaciones de la angioplastia o la coronariograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Relativas a la evoluci&#243;n postoperatoria inmediata&#46; Estancia en la UCI&#44; necesidad de bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n&#44; s&#237;ndrome de bajo gasto postoperatorio&#44; morbilidad y mortalidad intraunidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; estancia prolongada en la unidad aquella que superaba los 4 d&#237;as&#46; Se defini&#243; morbilidad&#44; seg&#250;n los criterios de Tuman&#44; como la presencia de una o m&#225;s de las siguientes complicaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Infarto perioperatorio&#58; nuevos y persistentes cambios electrocardiogr&#225;ficos postoperatorios y un incremento en las enzimas card&#237;acas espec&#237;ficas &#40;CPK-MB&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Bajo gasto card&#237;aco&#58; &#237;ndice card&#237;aco &#40;IC&#41; menor de 2 l&#46;min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#46;m<span class="elsevierStyleSup">-2</span>&#44; con necesidad de inotr&#243;picos durante m&#225;s de 24 h y&#47;o implantaci&#243;n de bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n a&#243;rtico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada&#58; superior a 48 h o necesidad de reintubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Fracaso renal&#58; incremento de creatinina s&#233;rica en m&#225;s de 2 mg&#47;dl respecto a la preoperatoria o necesidad de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Complicaci&#243;n infecciosa&#58; neumon&#237;a nosocomial &#40;cambios radiol&#243;gicos&#44; fiebre&#44; leucocitosis y cultivo de esputo positivo&#41;&#46; Infecci&#243;n mediast&#237;nica o sepsis con cultivo positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Neurol&#243;gica&#58; alteraciones de la conciencia&#44; focalidad motora&#44; coma o da&#241;o intracraneal documentado&#46; No se consider&#243; la psicosis&#44; demencia y agitaci&#243;n o confusi&#243;n a no ser que coexistiera con focalidad neurol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Medida de la troponina I</p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; la troponina I basal &#40;Tp0&#41; antes del inicio de la cirug&#237;a&#44; a las 24 h del inicio de la misma &#40;Tp1&#41; y a las 96 h de la inducci&#243;n anest&#233;sica &#40;Tp4&#41;&#46; Las determinaciones cuantitativas de troponina I se realizaron en suero con enzimoinmunoan&#225;lisis fluorom&#233;trico &#40;Stratus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-DADE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y las variables cualitativas se expresan como n&#250;mero de casos en porcentajes&#46; Las diferencias entre porcentajes fueron analizadas con la prueba de la c<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aplicando el test exacto de Fisher cuando estaba indicado&#46; Para la comparaci&#243;n de medias se utiliz&#243; la t de Student o el an&#225;lisis de la variancia&#46; Realizamos un an&#225;lisis univariante relacionando cada variable con nuestra variable dependiente &#40;morbilidad&#41; mediante la c<span class="elsevierStyleSup">2</span> o la t de Student&#44; eligiendo las variables que resultaban significativas para la construcci&#243;n de nuestro modelo&#46; Posteriormente&#44; se realiz&#243; un estudio de regresi&#243;n log&#237;stica mediante el m&#233;todo de paso adelante seg&#250;n el estad&#237;stico de Wald&#44; incluyendo las variables anteriores&#46; Los criterios de entrada de las variables se establecieron en 0&#44;05 y de salida en 0&#44;1&#46; Una vez demostrada la asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el valor de la troponina en el primer y cuarto d&#237;a con la morbilidad postoperatoria&#44; se calcul&#243; el punto de corte de mayor discriminaci&#243;n diagn&#243;stica mediante la utilizaci&#243;n de las curvas de caracter&#237;sticas de recepci&#243;n operativa o de rendimiento diagn&#243;stico &#40;curvas ROC&#41;&#44; para la elecci&#243;n del punto de corte de m&#225;xima discriminaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; es decir&#44; aquel donde la suma de la sensibilidad y la especificidad es m&#225;s pr&#243;xima a 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La significaci&#243;n estad&#237;stica se defini&#243; como un valor de p &#60; 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis fue realizado con el programa SPSS 8&#46;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se establecen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas de nuestra casu&#237;stica quir&#250;rgica&#46; En la tabla 2 aparecen los valores de las variables intra y postoperatorias&#46; El 28&#44;7&#37; de los pacientes presentaron morbilidad con los criterios establecidos&#59; de ellos&#44; un 70&#37; presentaban s&#237;ndrome de bajo gasto&#46; La estancia media fue 4&#44;7 &#40;6&#41; d&#237;as con un rango de 1-54 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022455tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022455tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los valores de la troponina I determinada a las 24 h tras la cirug&#237;a oscilaron entre 0&#44;15 y 101 ng&#47;ml con un valor medio de 12 &#40;13&#41; ng&#47;ml&#46; Los resultados en el cuarto d&#237;a variaron de 0&#44;1 a 43 ng&#47;ml&#44; 3&#44;1 &#40;6&#44;09&#41;&#46; Los valores de troponina I en los d&#237;as primero y cuarto de los pacientes que presentaron morbilidad frente a los que no la desarrollaron fueron diferentes de forma significativa&#58; 20&#44;8 &#40;17&#44;8&#41; ng&#47;ml frente a 8&#44;7 &#40;8&#44;8&#41; ng&#47;ml y 6&#44;9 &#40;9&#44;3&#41; ng&#47;ml frente a 1&#44;5 &#40;2&#44;6&#41; ng&#47;ml&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis univariante&#44; las variables con significaci&#243;n estad&#237;stica fueron las representadas en la tabla 3&#46; En el estudio de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; las variables incluidas en el modelo con significaci&#243;n estad&#237;stica fueron las indicadas en la tabla 4&#46; En nuestro modelo&#44; para el valor de corte 0&#44;5&#44; el porcentaje de aciertos es de un 85&#44;07&#37;&#46; La calibraci&#243;n de dicho modelo mediante el test de Hosmer y Lemeshow &#40;c<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 17&#44;53&#59; p &#61; 0&#44;025&#41; presenta una adecuada predicci&#243;n del modelo&#46; La discriminaci&#243;n del modelo mediante un estudio del &#225;rea bajo la curva de las diferentes probabilidades individuales respecto a la morbilidad tambi&#233;n es adecuada&#58; &#225;rea bajo la curva de 0&#44;83 &#40;0&#44;86-0&#44;89&#41; y p &#60; 0&#44;0001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022455tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022455tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; de presentar morbilidad&#44; en los sujetos con troponina &#62; 10 ng&#47;ml en el primer d&#237;a &#40;Tp1<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41;&#44; fue de 2&#44;4&#44; con un intervalo de confianza &#40;IC&#41; de 1&#44;8-3&#44;2 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La OR de presentar estancia prolongada &#40;&#62; 4 d&#237;as&#41; en los sujetos Tp1<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> fue de 1&#44;8 con un IC de 1&#44;4-2&#44;5 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de la troponina I a las 24 h de la cirug&#237;a&#44; como variable predictora de morbilidad en los pacientes sometidos a cirug&#237;a con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea presenta una sensibilidad del 75&#37; y una especificidad del 70&#37; para un punto de corte de 10 ng&#47;ml&#46; Como predictora de estancia prolongada para el mismo punto de corte present&#243; una sensibilidad del 64&#37; y una especificidad del 67&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El valor de la troponina I a las 24 h del inicio de la cirug&#237;a en los pacientes sometidos a circulaci&#243;n extracorp&#243;rea nos permite predecir la aparici&#243;n de morbilidad y la prolongaci&#243;n de la estancia con una sensibilidad del 75 y el 64&#37;&#44; y una especificidad del 70 y el 67&#37;&#44; respectivamente&#44; para un punto de corte en 10 ng&#47;ml &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022455tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Troponina a las 24 h del inicio de la cirug&#237;a y su relaci&#243;n con la morbilidad&#46; &#193;rea 0&#44;77 &#40;IC&#58; 0&#44;69-0&#44;84&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022455tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Troponina a las 24 h y su relaci&#243;n con la estancia prolongada &#40;&#62; 4 d&#237;as&#41;&#46; &#193;rea 0&#44;69 &#40;IC&#58; 0&#44;61-0&#44;76&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de troponina I es un m&#233;todo altamente sensible y espec&#237;fico para detectar el da&#241;o mioc&#225;rdico tanto en humanos como en animales<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Se ha demostrado la concordancia entre la aparici&#243;n de defectos segmentarios en la motilidad de la pared card&#237;aca&#44; detectados por ecocardiograf&#237;a&#44; y las elevaciones de la troponina I<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;10-17</span>&#46; El desarrollo de IAMP tiene implicaciones pron&#243;sticas en la evoluci&#243;n del postoperatorio&#46; Durante la estancia hospitalaria los pacientes que presentan IAMP tienen un riesgo aumentado de presentar complicaciones&#44; que van desde arritmias graves hasta la muerte&#46; Por otro lado&#44; la elevaci&#243;n de troponina&#44; por s&#237; misma&#44; no es un indicador de obstrucci&#243;n de la arteria coronaria&#46; Adem&#225;s&#44; su valor aumenta tanto en el IAM-Q como en el no Q&#59; tambi&#233;n aumenta de forma significativa en los pacientes sometidos a circulaci&#243;n extracorp&#243;rea sin que presenten IAM&#46; Este tipo de elevaci&#243;n es atribuido al da&#241;o mioc&#225;rdico debido a la canulaci&#243;n de la aur&#237;cula derecha&#44; una inadecuada cardioprotecci&#243;n&#44; el tiempo de cirug&#237;a prolongado&#44; el tipo de cardioplej&#237;a utilizada y su v&#237;a de administraci&#243;n&#44; etc&#46; Esta elevaci&#243;n suele ocurrir en las primeras 12 h&#44; presenta una cin&#233;tica diferente y su pico no suele ser muy elevado<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Birdi et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> han utilizado la determinaci&#243;n de troponina I como medio para probar que el da&#241;o mioc&#225;rdico era menor en pacientes con cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva frente a los sometidos a <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario tradicional&#44; ya que en los primeros el valor de la troponina s&#233;rica I era significativamente menor&#46; Chocron et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> utilizaron la valoraci&#243;n de los niveles de troponina I para demostrar que la cardioplejia anter&#243;grada intermitente medianamente templada es menos lesiva para el miocardio que la fr&#237;a o la templada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros autores han determinado incluso la troponina I en l&#237;quido peric&#225;rdico&#44; encontrando picos m&#225;s altos y m&#225;s precoces que en el suero&#44; tras un da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; aunque no recomiendan su determinaci&#243;n rutinaria<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Reich et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> han relacionado las anomal&#237;as hemodin&#225;micas intraquir&#250;rgicas con complicaciones posquir&#250;rgicas &#40;accidente cerebrovascular&#44; infarto agudo de miocardio&#41; y con la mortalidad&#44; usando como marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico la troponina I&#44; la troponina T y la CK-MB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de la troponina I es tal que una elevaci&#243;n precoz &#40;dentro de las primeras 24 h posquir&#250;rgicas&#41;&#44; junto a una disfunci&#243;n mioc&#225;rdica detectada por ecocardiograma en cirug&#237;a pedi&#225;trica&#44; es suficiente para aplicar una terapia adecuada antes de que aparezca cualquier signo cl&#237;nico de fallo hemodin&#225;mico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Provenchere et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> llegan a la conclusi&#243;n de que una elevaci&#243;n de la troponina I&#44; despu&#233;s de realizar un procedimiento con injerto aortocoronario&#44; reemplazamiento valvular o valvuloplastia mitral est&#225; fuertemente asociado con un riesgo elevado de mortalidad intrahospitalaria&#46; Concluyen que una determinaci&#243;n aislada dentro de las primeras 20 h tras cirug&#237;a permite una temprana identificaci&#243;n de pacientes con un riesgo de muerte aumentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro estudio relaciona las complicaciones posquir&#250;rgicas con los valores de troponina I medidos en el primer y el cuarto d&#237;a tras la cirug&#237;a&#44; siendo su asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa&#44; tanto para cirug&#237;a valvular como de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#46; Quisimos establecer un punto de corte con sensibilidad y especificidad &#243;ptimas que nos permitiera la m&#225;xima discriminaci&#243;n diagn&#243;stica del test&#44; para establecer un pron&#243;stico evolutivo&#44; lo que redundar&#237;a en un mejor control cl&#237;nico del paciente y en la prevenci&#243;n de las posibles complicaciones&#46; Para ello&#44; utilizamos las curvas ROC&#46; Como indican Gensini et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; el pico de troponina aparece precozmente&#44; por lo cual el &#225;rea bajo la curva result&#243; m&#225;s significativa en el primer d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra casu&#237;stica&#44; con la limitaci&#243;n del tama&#241;o de la muestra y aplicando un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; hemos encontrado tres variables predictoras de la aparici&#243;n de la morbilidad postoperatoria&#44; que son la edad del paciente&#44; la categor&#237;a de riesgo seg&#250;n la escala de Tuman modificada y un valor de troponina I &#62; 10 ng&#47;ml a las 24 h del inicio de la cirug&#237;a card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTOS</p><p class="elsevierStylePara"> Queremos agradecer su colaboraci&#243;n a todo el personal m&#233;dico y enfermer&#237;a de la unidad de cuidados cr&#237;ticos y urgencias&#44; y los servicios de cirug&#237;a cardiovascular&#44; anestesia y laboratorio&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 254 49 303
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2024 Agosto 175 33 208
2024 Julio 191 39 230
2024 Junio 182 23 205
2024 Mayo 217 32 249
2024 Abril 241 29 270
2024 Marzo 286 44 330
2024 Febrero 267 41 308
2024 Enero 263 31 294
2023 Diciembre 210 38 248
2023 Noviembre 223 15 238
2023 Octubre 268 15 283
2023 Septiembre 256 36 292
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