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el pron&#243;stico es heterog&#233;neo&#44; dependiendo del motivo del ingreso y de otros factores todav&#237;a no bien identificados<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span>&#46; La mayor&#237;a de los trabajos hac&#237;an referencia &#250;nicamente al pron&#243;stico en UCI&#44; siendo la supervivencia a largo plazo un tema poco estudiado&#44; pero de gran inter&#233;s&#44; tanto para los enfermos como para los sanitarios&#46; Por ello&#44; hemos querido conocer la supervivencia al a&#241;o de los enfermos ingresados en UCI y analizar los factores que influyen en la misma en el per&#237;odo previo a la terapia antirretroviral combinada &#40;PREHAART&#41;&#46; Esto puede ser &#250;til y servir de referencia a estudios posteriores donde se introduzcan nuevas terap&#233;uticas que mejoren el pron&#243;stico a largo plazo&#46; Es necesario el seguimiento continuo de &#233;ste y otros grupos de enfermos&#44; ya que el pron&#243;stico puede variar en el tiempo&#44; debido a los avances cient&#237;ficos y a la incorporaci&#243;n de nuevas terapias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de supervivencia de una cohorte</p><p class="elsevierStylePara"> Analizamos todos los pacientes infectados por el virus VIH-1 o 2 que ingresaron en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Arantzazu de San Sebasti&#225;n&#44; desde el 1 de enero de 1985 al 1 de enero de 1997&#44; realiz&#225;ndose el seguimiento durante un a&#241;o&#46; Desde el a&#241;o 1985 en que se registr&#243; el primer caso de infecci&#243;n por el VIH en nuestro servicio&#44; se fueron recogiendo todos los casos hasta la actualidad&#46; Posteriormente los enfermos fueron trasladados a la unidad de enfermedades infecciosas donde se realiz&#243; el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Variables</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron diferentes variables epidemiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas medidas el d&#237;a del ingreso&#46; Se utiliz&#243; el n&#250;mero de linfocitos CD4 como indicativo del estado inmunol&#243;gico y el APACHE-II<span class="elsevierStyleSup">8</span> como &#237;ndice de gravedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las curvas de supervivencia se realizaron por el m&#233;todo de Kaplan Meyer&#59; para la comparaci&#243;n entre las curvas se utiliz&#243; la prueba de Mantel-Haenszel&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se defini&#243; como un valor de p &#60; 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; con el programa SPSS 8&#46;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> Durante estos 12 a&#241;os recibieron tratamiento en el servicio de medicina intensiva &#40;UCI&#41; 102 pacientes VIH positivos&#59; todos los casos&#44; salvo uno&#44; fueron producidos por el VIH-1&#46; La poblaci&#243;n estudiada ten&#237;a una edad media de 32&#44;5 a&#241;os &#40;DE 9&#44;4&#59; rango 17-70&#41; y predominantemente masculina &#40;80 casos de 102&#59; 78&#44;4&#37;&#41;&#44; representativo de la poblaci&#243;n seropositiva en nuestra comunidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La media de APACHE-II fue de 21&#44;27 &#40;DE 7&#44;81&#59; rango 7-46&#41; y la estancia media en el servicio de medicina intensiva de 8&#44;9 d&#237;as &#40;DE 9&#44;1&#59; rango 1-43&#41;&#46; El mecanismo de adquisici&#243;n del virus se relacion&#243; en un 77&#44;5&#37; de los casos con el uso de drogas por v&#237;a parenteral &#40;ADVP&#41;&#44; en el 15&#44;7&#37; por transmisi&#243;n sexual&#44; el 4&#44;9&#37; de los pacientes negaba cualquier pr&#225;ctica de riesgo y solamente en dos casos se debi&#243; a transfusi&#243;n de hemoderivados&#46; La mayor&#237;a de los pacientes proced&#237;an de la unidad de enfermedades infecciosas y especialidades m&#233;dicas &#40;59&#44;8&#37;&#41;&#44; seguida del servicio de urgencias &#40;32&#44;4&#37;&#41; y plantas quir&#250;rgicas o anestesia &#40;7&#44;8&#37;&#41;&#46; Si bien el 79&#44;4&#37; de los casos se diagnosticaron seropositivos antes de su ingreso en UCI&#44; en el 20&#44;6&#37; el diagn&#243;stico serol&#243;gico se realiz&#243; a <span class="elsevierStyleItalic">posteriori</span>&#46; El 60&#44;8&#37; cumpl&#237;a criterios de sida seg&#250;n la definici&#243;n CDC de 1987&#44; pasando a ser del 65&#44;7&#37; si aplicamos los criterios de 1993<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; El motivo de ingreso m&#225;s frecuente fue la insuficiencia respiratoria &#40;56&#44;9&#37;&#41;&#44; seguida de las alteraciones cardiocirculatorias &#40;16&#44;7&#37;&#41;&#44; los problemas neurol&#243;gicos &#40;11&#44;8&#37;&#41;&#44; los politraumatismos &#40;9&#44;8&#37;&#41; y otras causas que supusieron el 5&#37; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022456tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el momento de ingreso en UCI el 49&#37; de los pacientes ya ten&#237;a un diagn&#243;stico etiol&#243;gico y por tanto segu&#237;an un tratamiento espec&#237;fico&#59; sin embargo&#44; en el 51&#37; de los casos se desconoc&#237;a el origen de la patolog&#237;a motivo de ingreso&#46; Los diagn&#243;sticos finales se exponen en la tabla 1&#44; siendo el m&#225;s frecuente la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span>&#46; Un alto porcentaje de enfermos &#40;76&#44;5&#37;&#41; requiri&#243; intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se consigui&#243; el seguimiento al a&#241;o del 95&#44;1&#37; &#40;97 de 102&#41; de los pacientes&#46; De &#233;stos&#44; el 63&#44;9&#37; fallecieron en los primeros 3 meses tras el ingreso&#44; el 5&#44;15&#37; entre los 3 y 6 meses&#44; el 4&#44;12&#37; entre los 6 y 12 meses y el 26&#44;8&#37; vivieron m&#225;s de un a&#241;o &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Los factores epidemiol&#243;gicos que se asociaron con una disminuci&#243;n significativa de la supervivencia al a&#241;o fueron &#40;tabla 2&#41;&#58; sexo femenino &#40;ninguna superviviente a los 9 meses del ingreso&#41;&#44; mecanismo de transmisi&#243;n del VIH diferente a la ADVP&#44; cumplir criterios de sida&#44; procedencia desde una planta de medicina o cirug&#237;a &#40;ning&#250;n superviviente al a&#241;o&#41;&#44; necesidad de intubaci&#243;n e ingreso en UCI sin el diagn&#243;stico del cuadro que motiv&#243; el ingreso&#46; Aunque la supervivencia al a&#241;o de los pacientes con insuficiencia respiratoria fue menor que en el resto de motivos de ingreso&#44; las diferencias no llegaron a ser significativas&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la supervivencia de los que hab&#237;an sido diagnosticados seropositivos antes del ingreso en UCI y los diagnosticados despu&#233;s &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022456tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Supervivencia al a&#241;o de los pacientes VIH positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022456tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia de las neumon&#237;as por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; carinii</span> &#40;un superviviente al a&#241;o&#41;&#44; y de aquellas en las que no se identific&#243; el agente causante &#40;ning&#250;n superviviente al a&#241;o&#41;&#44; fue menor que la del resto de insuficiencias respiratorias&#46; Ning&#250;n paciente ingresado por parada cardiorrespiratoria&#44; infecci&#243;n del SNC&#44; accidente cerebrovascular agudo&#44; pancreatitis o sarcoma de Kaposi pulmonar sobreviv&#237;a al a&#241;o del ingreso &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022456tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Un n&#250;mero de linfocitos totales por debajo de 1&#46;000&#47;ml y de CD4 por debajo de 100&#47;ml&#44; un hemat&#243;crito menor o igual al 31&#37;&#44; una diferencia alveoloarterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior a 150 mmHg y una presi&#243;n arterial media menor de 70 mmHg se asociaron con una disminuci&#243;n significativa de la supervivencia al a&#241;o&#46; No se encontr&#243; asociaci&#243;n entre la frecuencia respiratoria&#44; la acidosis y la supervivencia al a&#241;o &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022456tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n de pacientes VIH positivos atendida en nuestro servicio es similar a la de otras series publicadas en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12-14</span>&#44; trat&#225;ndose de una poblaci&#243;n predominantemente masculina&#44; joven y que ha adquirido la infecci&#243;n mayoritariamente por el uso de drogas por v&#237;a parenteral&#46; La mayor&#237;a &#40;79&#44;4&#37;&#41; se conoc&#237;an seropositivos antes de entrar en la UCI&#59; sin embargo&#44; hasta en un 20&#44;6&#37; de casos la sospecha y posterior diagn&#243;stico de infecci&#243;n por el VIH se realiz&#243; despu&#233;s&#46; Un total de 26 pacientes &#40;26&#44;8&#37;&#41; de los que recibieron terapia intensiva sobrevivi&#243; m&#225;s de un a&#241;o&#46; Existen pocos estudios donde se analice la supervivencia de los pacientes VIH positivos en general<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; siendo m&#225;s escasos los trabajos que analizan la supervivencia de los que han necesitado tratamiento en UCI durante el per&#237;odo PREHAART&#46; Solamente &#193;lvarez Lerma et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> comunican una supervivencia al a&#241;o del 35&#37; de una serie de 20 pacientes que requirieron tratamiento en UCI&#46; Esta escasa producci&#243;n bibliogr&#225;fica sobre el pron&#243;stico en cuanto a la supervivencia contrasta con el importante inter&#233;s demostrado tanto por enfermos y familiares como por los propios sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre las variables epidemiol&#243;gicas analizadas se observ&#243; que las mujeres presentaban una clara disminuci&#243;n de la supervivencia al a&#241;o en relaci&#243;n a los varones&#44; destacando que a los nueve meses no quedaba ninguna mujer con vida&#44; mientras que al a&#241;o segu&#237;an vivos un 34&#37; de los varones&#44; sin que existan diferencias en la gravedad o n&#250;mero de linfocitos CD4 que pudieran justificar este comportamiento &#40;tabla 5&#41;&#46; No conocemos el motivo de este comportamiento ni est&#225; descrito en la bibliograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">5&#44;17-23</span>&#44; salvo en un estudio donde se demuestra que tras ajustar el n&#250;mero de linfocitos CD4&#44; raza&#44; etc&#46;&#44; las mujeres progresan a sida con una carga viral menor que los varones<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022456tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en alg&#250;n otro trabajo<span class="elsevierStyleSup">5&#44;25&#44;26</span>&#44; en nuestra serie los pacientes ADVP tuvieron un mejor pron&#243;stico al a&#241;o &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; que los que adquirieron la infecci&#243;n por otro mecanismo&#46; Aunque en nuestro estudio los no ADVP presentron un menor n&#250;mero de linfocitos CD4&#44; las diferencias no llegaron a ser significativas &#40;tabla 5&#41;&#46; Algunos autores encuentran que los ADVP tienen una menor reducci&#243;n en la cifra de CD4<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; as&#237; como una menor mortalidad en el caso de desarrollar insuficiencia respiratoria&#46; Sin embargo&#44; el motivo de este pron&#243;stico m&#225;s favorable se desconoce por el momento&#46; Como era de esperar&#44; los enfermos que cumpl&#237;an criterios de sida tuvieron peor pron&#243;stico&#44; debido a que estos &#250;ltimos presentaban un mayor deterioro inmunol&#243;gico &#40;disminuci&#243;n significativa de linfocitos CD4&#41; &#40;tabla 5&#41;&#46; La ausencia de diagn&#243;stico etiol&#243;gico y la procedencia de una planta hospitalaria se asociaron con una menor supervivencia&#44; debido probablemente a que dichos pacientes presentaron una mayor inmunosupresi&#243;n y una mayor proporci&#243;n de insuficiencia respiratoria como motivo de ingreso &#40;tabla 5&#41;&#46; En la bibliograf&#237;a no existen datos que permitan contrastar estos hallazgos&#46; La presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; hipoxia y anemia se asociaron&#44; como en el resto de enfermos ingresados en UCI&#44; con un peor pron&#243;stico&#46; Uno de los puntos en los que existe mayor unanimidad en los trabajos sobre la infecci&#243;n por el VIH es que el pron&#243;stico&#44; tanto de supervivencia a largo plazo como de mortalidad en UCI&#44; se asocia al deterioro inmunol&#243;gico provocado por la infecci&#243;n y que se cuantifica como una progresiva disminuci&#243;n en el n&#250;mero de linfocitos CD4<span class="elsevierStyleSup">27-30</span>&#46; As&#237;&#44; la presencia de un n&#250;mero de CD4 inferior a 100&#47;ml&#44; disminu&#237;a de forma muy notable las posibilidades de supervivencia al a&#241;o&#44; pasando de un 61&#44;9&#37; en los que presentaban m&#225;s de 100 CD4&#47;ml a s&#243;lo un 14&#44;63&#37; en los que las cifras eran iguales o inferiores a 100&#47;ml&#46; &#201;ste fue uno de los factores m&#225;s relevantes en cuanto al pron&#243;stico y estaba estrechamente relacionado con el n&#250;mero de a&#241;os desde la seroconversi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Tras la aparici&#243;n de las nuevas terapias que pueden elevar de forma significativa el n&#250;mero de linfocitos CD4&#44; puede que este factor pierda relevancia en estudios posteriores&#46; Un problema pr&#225;ctico que planteaba la utilizaci&#243;n de las cifras de linfocitos CD4 como factor pron&#243;stico en situaciones de urgencia fue la ausencia de este dato en un porcentaje importante de sujetos&#44; ya sea porque no acud&#237;an a los controles de su m&#233;dico&#44; o porque que se desconoc&#237;a que eran seropositivos&#46; El problema se acent&#250;a en centros donde no disponen del laboratorio adecuado y en pa&#237;ses donde sus hospitales cuentan con recursos muy limitados&#46; Esto motiv&#243; que se buscaran otros par&#225;metros para valorar el estado inmunol&#243;gico&#44; m&#225;s r&#225;pidos y &#250;tiles en situaciones de urgencia y con menor coste&#44; por lo que se valor&#243; el recuento de linfocitos totales como par&#225;metro de situaci&#243;n inmunol&#243;gica de los pacientes VIH positivos<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; El recuento de linfocitos totales se realiza de forma rutinaria en todos los laboratorios&#44; a cualquier hora del d&#237;a&#44; por lo que podr&#237;a ser v&#225;lido para la toma de decisiones en situaciones urgentes&#46; Algunos autores encuentran &#250;til la determinaci&#243;n de los linfocitos totales como par&#225;metro del estado inmunol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">6&#44;32</span>&#44; por lo que decidimos valorarlo en nuestros enfermos observando que representaba un marcador pron&#243;stico en cuanto a la supervivencia al a&#241;o&#44; ya que los pacientes con cifras inferiores a 1&#46;000 linfocitos&#47;ml ten&#237;an un supervivencia del 17&#44;4&#37;&#44; frente a un 46&#44;8&#37; de los que ten&#237;an cifras superiores o iguales a 1&#46;000 linfocitos&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Habr&#225; que valorar el papel del n&#250;mero de linfocitos totales en el pron&#243;stico de los enfermos sometidos a las nuevas terapias antirretrovirales&#46;</p>"
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Supervivencia al año de los pacientes VIH positivos ingresados en UCI en el período previo a la terapia antirretroviral combinada
One-year survival of HIV-positive patients admitted to the intensive care unit before the era of combined antiretroviral therapy (Pre-HAART)
G. Choperenaa, I. Arcegaa, P. Marcoa, F. Alberdia, F. Azaldeguia, I. Alberolab, MA. von Wichmanc
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Arantzazu. San Sebastián.
b Departamento de Medicina Interna. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona.
c Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Arantzazu. San Sebastián.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara"> Desde la d&#233;cada de los ochenta en que diagnosticaron los primeros casos de sida en Espa&#241;a&#44; han sido muchos los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; tratados en los servicios de medicina intensiva de todo el pa&#237;s&#46; A medida que la epidemia progresa&#44; aumenta el n&#250;mero de personas infectadas por el VIH&#44; potenciales receptores de la atenci&#243;n especializada que se puede ofrecer en los servicios de medicina intensiva&#46; Sin embargo&#44; la idoneidad de su ingreso en UCI fue objeto de amplio debate&#44; tanto por los sanitarios como por los mismos enfermos que no deseaban someterse a terapias agresivas&#44; si no mejoraban las posibilidades de supervivencia a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">1-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido a la diversidad de procesos patol&#243;gicos que puede presentar este grupo de enfermos&#44; el pron&#243;stico es heterog&#233;neo&#44; dependiendo del motivo del ingreso y de otros factores todav&#237;a no bien identificados<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span>&#46; La mayor&#237;a de los trabajos hac&#237;an referencia &#250;nicamente al pron&#243;stico en UCI&#44; siendo la supervivencia a largo plazo un tema poco estudiado&#44; pero de gran inter&#233;s&#44; tanto para los enfermos como para los sanitarios&#46; Por ello&#44; hemos querido conocer la supervivencia al a&#241;o de los enfermos ingresados en UCI y analizar los factores que influyen en la misma en el per&#237;odo previo a la terapia antirretroviral combinada &#40;PREHAART&#41;&#46; Esto puede ser &#250;til y servir de referencia a estudios posteriores donde se introduzcan nuevas terap&#233;uticas que mejoren el pron&#243;stico a largo plazo&#46; Es necesario el seguimiento continuo de &#233;ste y otros grupos de enfermos&#44; ya que el pron&#243;stico puede variar en el tiempo&#44; debido a los avances cient&#237;ficos y a la incorporaci&#243;n de nuevas terapias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de supervivencia de una cohorte</p><p class="elsevierStylePara"> Analizamos todos los pacientes infectados por el virus VIH-1 o 2 que ingresaron en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Arantzazu de San Sebasti&#225;n&#44; desde el 1 de enero de 1985 al 1 de enero de 1997&#44; realiz&#225;ndose el seguimiento durante un a&#241;o&#46; Desde el a&#241;o 1985 en que se registr&#243; el primer caso de infecci&#243;n por el VIH en nuestro servicio&#44; se fueron recogiendo todos los casos hasta la actualidad&#46; Posteriormente los enfermos fueron trasladados a la unidad de enfermedades infecciosas donde se realiz&#243; el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Variables</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron diferentes variables epidemiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas medidas el d&#237;a del ingreso&#46; Se utiliz&#243; el n&#250;mero de linfocitos CD4 como indicativo del estado inmunol&#243;gico y el APACHE-II<span class="elsevierStyleSup">8</span> como &#237;ndice de gravedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las curvas de supervivencia se realizaron por el m&#233;todo de Kaplan Meyer&#59; para la comparaci&#243;n entre las curvas se utiliz&#243; la prueba de Mantel-Haenszel&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se defini&#243; como un valor de p &#60; 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; con el programa SPSS 8&#46;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> Durante estos 12 a&#241;os recibieron tratamiento en el servicio de medicina intensiva &#40;UCI&#41; 102 pacientes VIH positivos&#59; todos los casos&#44; salvo uno&#44; fueron producidos por el VIH-1&#46; La poblaci&#243;n estudiada ten&#237;a una edad media de 32&#44;5 a&#241;os &#40;DE 9&#44;4&#59; rango 17-70&#41; y predominantemente masculina &#40;80 casos de 102&#59; 78&#44;4&#37;&#41;&#44; representativo de la poblaci&#243;n seropositiva en nuestra comunidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La media de APACHE-II fue de 21&#44;27 &#40;DE 7&#44;81&#59; rango 7-46&#41; y la estancia media en el servicio de medicina intensiva de 8&#44;9 d&#237;as &#40;DE 9&#44;1&#59; rango 1-43&#41;&#46; El mecanismo de adquisici&#243;n del virus se relacion&#243; en un 77&#44;5&#37; de los casos con el uso de drogas por v&#237;a parenteral &#40;ADVP&#41;&#44; en el 15&#44;7&#37; por transmisi&#243;n sexual&#44; el 4&#44;9&#37; de los pacientes negaba cualquier pr&#225;ctica de riesgo y solamente en dos casos se debi&#243; a transfusi&#243;n de hemoderivados&#46; La mayor&#237;a de los pacientes proced&#237;an de la unidad de enfermedades infecciosas y especialidades m&#233;dicas &#40;59&#44;8&#37;&#41;&#44; seguida del servicio de urgencias &#40;32&#44;4&#37;&#41; y plantas quir&#250;rgicas o anestesia &#40;7&#44;8&#37;&#41;&#46; Si bien el 79&#44;4&#37; de los casos se diagnosticaron seropositivos antes de su ingreso en UCI&#44; en el 20&#44;6&#37; el diagn&#243;stico serol&#243;gico se realiz&#243; a <span class="elsevierStyleItalic">posteriori</span>&#46; El 60&#44;8&#37; cumpl&#237;a criterios de sida seg&#250;n la definici&#243;n CDC de 1987&#44; pasando a ser del 65&#44;7&#37; si aplicamos los criterios de 1993<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; El motivo de ingreso m&#225;s frecuente fue la insuficiencia respiratoria &#40;56&#44;9&#37;&#41;&#44; seguida de las alteraciones cardiocirculatorias &#40;16&#44;7&#37;&#41;&#44; los problemas neurol&#243;gicos &#40;11&#44;8&#37;&#41;&#44; los politraumatismos &#40;9&#44;8&#37;&#41; y otras causas que supusieron el 5&#37; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022456tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el momento de ingreso en UCI el 49&#37; de los pacientes ya ten&#237;a un diagn&#243;stico etiol&#243;gico y por tanto segu&#237;an un tratamiento espec&#237;fico&#59; sin embargo&#44; en el 51&#37; de los casos se desconoc&#237;a el origen de la patolog&#237;a motivo de ingreso&#46; Los diagn&#243;sticos finales se exponen en la tabla 1&#44; siendo el m&#225;s frecuente la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span>&#46; Un alto porcentaje de enfermos &#40;76&#44;5&#37;&#41; requiri&#243; intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se consigui&#243; el seguimiento al a&#241;o del 95&#44;1&#37; &#40;97 de 102&#41; de los pacientes&#46; De &#233;stos&#44; el 63&#44;9&#37; fallecieron en los primeros 3 meses tras el ingreso&#44; el 5&#44;15&#37; entre los 3 y 6 meses&#44; el 4&#44;12&#37; entre los 6 y 12 meses y el 26&#44;8&#37; vivieron m&#225;s de un a&#241;o &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Los factores epidemiol&#243;gicos que se asociaron con una disminuci&#243;n significativa de la supervivencia al a&#241;o fueron &#40;tabla 2&#41;&#58; sexo femenino &#40;ninguna superviviente a los 9 meses del ingreso&#41;&#44; mecanismo de transmisi&#243;n del VIH diferente a la ADVP&#44; cumplir criterios de sida&#44; procedencia desde una planta de medicina o cirug&#237;a &#40;ning&#250;n superviviente al a&#241;o&#41;&#44; necesidad de intubaci&#243;n e ingreso en UCI sin el diagn&#243;stico del cuadro que motiv&#243; el ingreso&#46; Aunque la supervivencia al a&#241;o de los pacientes con insuficiencia respiratoria fue menor que en el resto de motivos de ingreso&#44; las diferencias no llegaron a ser significativas&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la supervivencia de los que hab&#237;an sido diagnosticados seropositivos antes del ingreso en UCI y los diagnosticados despu&#233;s &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022456tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Supervivencia al a&#241;o de los pacientes VIH positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022456tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia de las neumon&#237;as por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; carinii</span> &#40;un superviviente al a&#241;o&#41;&#44; y de aquellas en las que no se identific&#243; el agente causante &#40;ning&#250;n superviviente al a&#241;o&#41;&#44; fue menor que la del resto de insuficiencias respiratorias&#46; Ning&#250;n paciente ingresado por parada cardiorrespiratoria&#44; infecci&#243;n del SNC&#44; accidente cerebrovascular agudo&#44; pancreatitis o sarcoma de Kaposi pulmonar sobreviv&#237;a al a&#241;o del ingreso &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022456tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Un n&#250;mero de linfocitos totales por debajo de 1&#46;000&#47;ml y de CD4 por debajo de 100&#47;ml&#44; un hemat&#243;crito menor o igual al 31&#37;&#44; una diferencia alveoloarterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior a 150 mmHg y una presi&#243;n arterial media menor de 70 mmHg se asociaron con una disminuci&#243;n significativa de la supervivencia al a&#241;o&#46; No se encontr&#243; asociaci&#243;n entre la frecuencia respiratoria&#44; la acidosis y la supervivencia al a&#241;o &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022456tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n de pacientes VIH positivos atendida en nuestro servicio es similar a la de otras series publicadas en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12-14</span>&#44; trat&#225;ndose de una poblaci&#243;n predominantemente masculina&#44; joven y que ha adquirido la infecci&#243;n mayoritariamente por el uso de drogas por v&#237;a parenteral&#46; La mayor&#237;a &#40;79&#44;4&#37;&#41; se conoc&#237;an seropositivos antes de entrar en la UCI&#59; sin embargo&#44; hasta en un 20&#44;6&#37; de casos la sospecha y posterior diagn&#243;stico de infecci&#243;n por el VIH se realiz&#243; despu&#233;s&#46; Un total de 26 pacientes &#40;26&#44;8&#37;&#41; de los que recibieron terapia intensiva sobrevivi&#243; m&#225;s de un a&#241;o&#46; Existen pocos estudios donde se analice la supervivencia de los pacientes VIH positivos en general<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; siendo m&#225;s escasos los trabajos que analizan la supervivencia de los que han necesitado tratamiento en UCI durante el per&#237;odo PREHAART&#46; Solamente &#193;lvarez Lerma et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> comunican una supervivencia al a&#241;o del 35&#37; de una serie de 20 pacientes que requirieron tratamiento en UCI&#46; Esta escasa producci&#243;n bibliogr&#225;fica sobre el pron&#243;stico en cuanto a la supervivencia contrasta con el importante inter&#233;s demostrado tanto por enfermos y familiares como por los propios sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre las variables epidemiol&#243;gicas analizadas se observ&#243; que las mujeres presentaban una clara disminuci&#243;n de la supervivencia al a&#241;o en relaci&#243;n a los varones&#44; destacando que a los nueve meses no quedaba ninguna mujer con vida&#44; mientras que al a&#241;o segu&#237;an vivos un 34&#37; de los varones&#44; sin que existan diferencias en la gravedad o n&#250;mero de linfocitos CD4 que pudieran justificar este comportamiento &#40;tabla 5&#41;&#46; No conocemos el motivo de este comportamiento ni est&#225; descrito en la bibliograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">5&#44;17-23</span>&#44; salvo en un estudio donde se demuestra que tras ajustar el n&#250;mero de linfocitos CD4&#44; raza&#44; etc&#46;&#44; las mujeres progresan a sida con una carga viral menor que los varones<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022456tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en alg&#250;n otro trabajo<span class="elsevierStyleSup">5&#44;25&#44;26</span>&#44; en nuestra serie los pacientes ADVP tuvieron un mejor pron&#243;stico al a&#241;o &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; que los que adquirieron la infecci&#243;n por otro mecanismo&#46; Aunque en nuestro estudio los no ADVP presentron un menor n&#250;mero de linfocitos CD4&#44; las diferencias no llegaron a ser significativas &#40;tabla 5&#41;&#46; Algunos autores encuentran que los ADVP tienen una menor reducci&#243;n en la cifra de CD4<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; as&#237; como una menor mortalidad en el caso de desarrollar insuficiencia respiratoria&#46; Sin embargo&#44; el motivo de este pron&#243;stico m&#225;s favorable se desconoce por el momento&#46; Como era de esperar&#44; los enfermos que cumpl&#237;an criterios de sida tuvieron peor pron&#243;stico&#44; debido a que estos &#250;ltimos presentaban un mayor deterioro inmunol&#243;gico &#40;disminuci&#243;n significativa de linfocitos CD4&#41; &#40;tabla 5&#41;&#46; La ausencia de diagn&#243;stico etiol&#243;gico y la procedencia de una planta hospitalaria se asociaron con una menor supervivencia&#44; debido probablemente a que dichos pacientes presentaron una mayor inmunosupresi&#243;n y una mayor proporci&#243;n de insuficiencia respiratoria como motivo de ingreso &#40;tabla 5&#41;&#46; En la bibliograf&#237;a no existen datos que permitan contrastar estos hallazgos&#46; La presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; hipoxia y anemia se asociaron&#44; como en el resto de enfermos ingresados en UCI&#44; con un peor pron&#243;stico&#46; Uno de los puntos en los que existe mayor unanimidad en los trabajos sobre la infecci&#243;n por el VIH es que el pron&#243;stico&#44; tanto de supervivencia a largo plazo como de mortalidad en UCI&#44; se asocia al deterioro inmunol&#243;gico provocado por la infecci&#243;n y que se cuantifica como una progresiva disminuci&#243;n en el n&#250;mero de linfocitos CD4<span class="elsevierStyleSup">27-30</span>&#46; As&#237;&#44; la presencia de un n&#250;mero de CD4 inferior a 100&#47;ml&#44; disminu&#237;a de forma muy notable las posibilidades de supervivencia al a&#241;o&#44; pasando de un 61&#44;9&#37; en los que presentaban m&#225;s de 100 CD4&#47;ml a s&#243;lo un 14&#44;63&#37; en los que las cifras eran iguales o inferiores a 100&#47;ml&#46; &#201;ste fue uno de los factores m&#225;s relevantes en cuanto al pron&#243;stico y estaba estrechamente relacionado con el n&#250;mero de a&#241;os desde la seroconversi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Tras la aparici&#243;n de las nuevas terapias que pueden elevar de forma significativa el n&#250;mero de linfocitos CD4&#44; puede que este factor pierda relevancia en estudios posteriores&#46; Un problema pr&#225;ctico que planteaba la utilizaci&#243;n de las cifras de linfocitos CD4 como factor pron&#243;stico en situaciones de urgencia fue la ausencia de este dato en un porcentaje importante de sujetos&#44; ya sea porque no acud&#237;an a los controles de su m&#233;dico&#44; o porque que se desconoc&#237;a que eran seropositivos&#46; El problema se acent&#250;a en centros donde no disponen del laboratorio adecuado y en pa&#237;ses donde sus hospitales cuentan con recursos muy limitados&#46; Esto motiv&#243; que se buscaran otros par&#225;metros para valorar el estado inmunol&#243;gico&#44; m&#225;s r&#225;pidos y &#250;tiles en situaciones de urgencia y con menor coste&#44; por lo que se valor&#243; el recuento de linfocitos totales como par&#225;metro de situaci&#243;n inmunol&#243;gica de los pacientes VIH positivos<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; El recuento de linfocitos totales se realiza de forma rutinaria en todos los laboratorios&#44; a cualquier hora del d&#237;a&#44; por lo que podr&#237;a ser v&#225;lido para la toma de decisiones en situaciones urgentes&#46; Algunos autores encuentran &#250;til la determinaci&#243;n de los linfocitos totales como par&#225;metro del estado inmunol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">6&#44;32</span>&#44; por lo que decidimos valorarlo en nuestros enfermos observando que representaba un marcador pron&#243;stico en cuanto a la supervivencia al a&#241;o&#44; ya que los pacientes con cifras inferiores a 1&#46;000 linfocitos&#47;ml ten&#237;an un supervivencia del 17&#44;4&#37;&#44; frente a un 46&#44;8&#37; de los que ten&#237;an cifras superiores o iguales a 1&#46;000 linfocitos&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Habr&#225; que valorar el papel del n&#250;mero de linfocitos totales en el pron&#243;stico de los enfermos sometidos a las nuevas terapias antirretrovirales&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 13 11 24
2024 Octubre 67 44 111
2024 Septiembre 84 32 116
2024 Agosto 88 35 123
2024 Julio 97 30 127
2024 Junio 81 36 117
2024 Mayo 80 26 106
2024 Abril 96 30 126
2024 Marzo 94 32 126
2024 Febrero 88 44 132
2024 Enero 113 38 151
2023 Diciembre 98 31 129
2023 Noviembre 103 20 123
2023 Octubre 113 20 133
2023 Septiembre 70 30 100
2023 Agosto 46 9 55
2023 Julio 39 28 67
2023 Junio 44 16 60
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