INTRODUCCION

Desde la década de los ochenta en que diagnosticaron los primeros casos de sida en España, han sido muchos los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tratados en los servicios de medicina intensiva de todo el país. A medida que la epidemia progresa, aumenta el número de personas infectadas por el VIH, potenciales receptores de la atención especializada que se puede ofrecer en los servicios de medicina intensiva. Sin embargo, la idoneidad de su ingreso en UCI fue objeto de amplio debate, tanto por los sanitarios como por los mismos enfermos que no deseaban someterse a terapias agresivas, si no mejoraban las posibilidades de supervivencia a largo plazo1-6.

Debido a la diversidad de procesos patológicos que puede presentar este grupo de enfermos, el pronóstico es heterogéneo, dependiendo del motivo del ingreso y de otros factores todavía no bien identificados5,7. La mayoría de los trabajos hacían referencia únicamente al pronóstico en UCI, siendo la supervivencia a largo plazo un tema poco estudiado, pero de gran interés, tanto para los enfermos como para los sanitarios. Por ello, hemos querido conocer la supervivencia al año de los enfermos ingresados en UCI y analizar los factores que influyen en la misma en el período previo a la terapia antirretroviral combinada (PREHAART). Esto puede ser útil y servir de referencia a estudios posteriores donde se introduzcan nuevas terapéuticas que mejoren el pronóstico a largo plazo. Es necesario el seguimiento continuo de éste y otros grupos de enfermos, ya que el pronóstico puede variar en el tiempo, debido a los avances científicos y a la incorporación de nuevas terapias.

MATERIAL Y MÉTODOS

Análisis de supervivencia de una cohorte

Analizamos todos los pacientes infectados por el virus VIH-1 o 2 que ingresaron en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Arantzazu de San Sebastián, desde el 1 de enero de 1985 al 1 de enero de 1997, realizándose el seguimiento durante un año. Desde el año 1985 en que se registró el primer caso de infección por el VIH en nuestro servicio, se fueron recogiendo todos los casos hasta la actualidad. Posteriormente los enfermos fueron trasladados a la unidad de enfermedades infecciosas donde se realizó el seguimiento.

Variables

Se analizaron diferentes variables epidemiológicas, clínicas y analíticas medidas el día del ingreso. Se utilizó el número de linfocitos CD4 como indicativo del estado inmunológico y el APACHE-II8 como índice de gravedad.

Análisis estadístico

Las curvas de supervivencia se realizaron por el método de Kaplan Meyer; para la comparación entre las curvas se utilizó la prueba de Mantel-Haenszel. La significación estadística se definió como un valor de p < 0,05. El análisis se realizó con el programa SPSS 8.0 para Windows.

RESULTADOS

Durante estos 12 años recibieron tratamiento en el servicio de medicina intensiva (UCI) 102 pacientes VIH positivos; todos los casos, salvo uno, fueron producidos por el VIH-1. La población estudiada tenía una edad media de 32,5 años (DE 9,4; rango 17-70) y predominantemente masculina (80 casos de 102; 78,4%), representativo de la población seropositiva en nuestra comunidad9. La media de APACHE-II fue de 21,27 (DE 7,81; rango 7-46) y la estancia media en el servicio de medicina intensiva de 8,9 días (DE 9,1; rango 1-43). El mecanismo de adquisición del virus se relacionó en un 77,5% de los casos con el uso de drogas por vía parenteral (ADVP), en el 15,7% por transmisión sexual, el 4,9% de los pacientes negaba cualquier práctica de riesgo y solamente en dos casos se debió a transfusión de hemoderivados. La mayoría de los pacientes procedían de la unidad de enfermedades infecciosas y especialidades médicas (59,8%), seguida del servicio de urgencias (32,4%) y plantas quirúrgicas o anestesia (7,8%). Si bien el 79,4% de los casos se diagnosticaron seropositivos antes de su ingreso en UCI, en el 20,6% el diagnóstico serológico se realizó a posteriori. El 60,8% cumplía criterios de sida según la definición CDC de 1987, pasando a ser del 65,7% si aplicamos los criterios de 199310,11. El motivo de ingreso más frecuente fue la insuficiencia respiratoria (56,9%), seguida de las alteraciones cardiocirculatorias (16,7%), los problemas neurológicos (11,8%), los politraumatismos (9,8%) y otras causas que supusieron el 5% (tabla 1).

En el momento de ingreso en UCI el 49% de los pacientes ya tenía un diagnóstico etiológico y por tanto seguían un tratamiento específico; sin embargo, en el 51% de los casos se desconocía el origen de la patología motivo de ingreso. Los diagnósticos finales se exponen en la tabla 1, siendo el más frecuente la neumonía por Pneumocystis carinii. Un alto porcentaje de enfermos (76,5%) requirió intubación y ventilación mecánica. Se consiguió el seguimiento al año del 95,1% (97 de 102) de los pacientes. De éstos, el 63,9% fallecieron en los primeros 3 meses tras el ingreso, el 5,15% entre los 3 y 6 meses, el 4,12% entre los 6 y 12 meses y el 26,8% vivieron más de un año (fig. 1). Los factores epidemiológicos que se asociaron con una disminución significativa de la supervivencia al año fueron (tabla 2): sexo femenino (ninguna superviviente a los 9 meses del ingreso), mecanismo de transmisión del VIH diferente a la ADVP, cumplir criterios de sida, procedencia desde una planta de medicina o cirugía (ningún superviviente al año), necesidad de intubación e ingreso en UCI sin el diagnóstico del cuadro que motivó el ingreso. Aunque la supervivencia al año de los pacientes con insuficiencia respiratoria fue menor que en el resto de motivos de ingreso, las diferencias no llegaron a ser significativas. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia de los que habían sido diagnosticados seropositivos antes del ingreso en UCI y los diagnosticados después (tabla 2).

Fig. 1. Supervivencia al año de los pacientes VIH positivos.

La supervivencia de las neumonías por P. carinii (un superviviente al año), y de aquellas en las que no se identificó el agente causante (ningún superviviente al año), fue menor que la del resto de insuficiencias respiratorias. Ningún paciente ingresado por parada cardiorrespiratoria, infección del SNC, accidente cerebrovascular agudo, pancreatitis o sarcoma de Kaposi pulmonar sobrevivía al año del ingreso (tabla 3).

Un número de linfocitos totales por debajo de 1.000/ml y de CD4 por debajo de 100/ml, un hematócrito menor o igual al 31%, una diferencia alveoloarterial de O2 superior a 150 mmHg y una presión arterial media menor de 70 mmHg se asociaron con una disminución significativa de la supervivencia al año. No se encontró asociación entre la frecuencia respiratoria, la acidosis y la supervivencia al año (tabla 4).

DISCUSION

La población de pacientes VIH positivos atendida en nuestro servicio es similar a la de otras series publicadas en nuestro país6,12-14, tratándose de una población predominantemente masculina, joven y que ha adquirido la infección mayoritariamente por el uso de drogas por vía parenteral. La mayoría (79,4%) se conocían seropositivos antes de entrar en la UCI; sin embargo, hasta en un 20,6% de casos la sospecha y posterior diagnóstico de infección por el VIH se realizó después. Un total de 26 pacientes (26,8%) de los que recibieron terapia intensiva sobrevivió más de un año. Existen pocos estudios donde se analice la supervivencia de los pacientes VIH positivos en general15,16, siendo más escasos los trabajos que analizan la supervivencia de los que han necesitado tratamiento en UCI durante el período PREHAART. Solamente Álvarez Lerma et al11 comunican una supervivencia al año del 35% de una serie de 20 pacientes que requirieron tratamiento en UCI. Esta escasa producción bibliográfica sobre el pronóstico en cuanto a la supervivencia contrasta con el importante interés demostrado tanto por enfermos y familiares como por los propios sanitarios.

Entre las variables epidemiológicas analizadas se observó que las mujeres presentaban una clara disminución de la supervivencia al año en relación a los varones, destacando que a los nueve meses no quedaba ninguna mujer con vida, mientras que al año seguían vivos un 34% de los varones, sin que existan diferencias en la gravedad o número de linfocitos CD4 que pudieran justificar este comportamiento (tabla 5). No conocemos el motivo de este comportamiento ni está descrito en la bibliografía5,17-23, salvo en un estudio donde se demuestra que tras ajustar el número de linfocitos CD4, raza, etc., las mujeres progresan a sida con una carga viral menor que los varones24.

Al igual que en algún otro trabajo5,25,26, en nuestra serie los pacientes ADVP tuvieron un mejor pronóstico al año (p < 0,05) que los que adquirieron la infección por otro mecanismo. Aunque en nuestro estudio los no ADVP presentron un menor número de linfocitos CD4, las diferencias no llegaron a ser significativas (tabla 5). Algunos autores encuentran que los ADVP tienen una menor reducción en la cifra de CD426, así como una menor mortalidad en el caso de desarrollar insuficiencia respiratoria. Sin embargo, el motivo de este pronóstico más favorable se desconoce por el momento. Como era de esperar, los enfermos que cumplían criterios de sida tuvieron peor pronóstico, debido a que estos últimos presentaban un mayor deterioro inmunológico (disminución significativa de linfocitos CD4) (tabla 5). La ausencia de diagnóstico etiológico y la procedencia de una planta hospitalaria se asociaron con una menor supervivencia, debido probablemente a que dichos pacientes presentaron una mayor inmunosupresión y una mayor proporción de insuficiencia respiratoria como motivo de ingreso (tabla 5). En la bibliografía no existen datos que permitan contrastar estos hallazgos. La presencia de inestabilidad hemodinámica, hipoxia y anemia se asociaron, como en el resto de enfermos ingresados en UCI, con un peor pronóstico. Uno de los puntos en los que existe mayor unanimidad en los trabajos sobre la infección por el VIH es que el pronóstico, tanto de supervivencia a largo plazo como de mortalidad en UCI, se asocia al deterioro inmunológico provocado por la infección y que se cuantifica como una progresiva disminución en el número de linfocitos CD427-30. Así, la presencia de un número de CD4 inferior a 100/ml, disminuía de forma muy notable las posibilidades de supervivencia al año, pasando de un 61,9% en los que presentaban más de 100 CD4/ml a sólo un 14,63% en los que las cifras eran iguales o inferiores a 100/ml. Éste fue uno de los factores más relevantes en cuanto al pronóstico y estaba estrechamente relacionado con el número de años desde la seroconversión31. Tras la aparición de las nuevas terapias que pueden elevar de forma significativa el número de linfocitos CD4, puede que este factor pierda relevancia en estudios posteriores. Un problema práctico que planteaba la utilización de las cifras de linfocitos CD4 como factor pronóstico en situaciones de urgencia fue la ausencia de este dato en un porcentaje importante de sujetos, ya sea porque no acudían a los controles de su médico, o porque que se desconocía que eran seropositivos. El problema se acentúa en centros donde no disponen del laboratorio adecuado y en países donde sus hospitales cuentan con recursos muy limitados. Esto motivó que se buscaran otros parámetros para valorar el estado inmunológico, más rápidos y útiles en situaciones de urgencia y con menor coste, por lo que se valoró el recuento de linfocitos totales como parámetro de situación inmunológica de los pacientes VIH positivos32. El recuento de linfocitos totales se realiza de forma rutinaria en todos los laboratorios, a cualquier hora del día, por lo que podría ser válido para la toma de decisiones en situaciones urgentes. Algunos autores encuentran útil la determinación de los linfocitos totales como parámetro del estado inmunológico6,32, por lo que decidimos valorarlo en nuestros enfermos observando que representaba un marcador pronóstico en cuanto a la supervivencia al año, ya que los pacientes con cifras inferiores a 1.000 linfocitos/ml tenían un supervivencia del 17,4%, frente a un 46,8% de los que tenían cifras superiores o iguales a 1.000 linfocitos/ml.

Habrá que valorar el papel del número de linfocitos totales en el pronóstico de los enfermos sometidos a las nuevas terapias antirretrovirales.