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irradiado al hipocondrio derecho&#44; acompa&#241;ado de n&#225;useas y v&#243;mitos alimenticios&#46; Empeora progresivamente su estado general y comienza con ictericia y fiebre en los 4 d&#237;as previos al ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llega al hospital con bajo nivel de conciencia y la exploraci&#243;n f&#237;sica muestra una PA de 100&#47;60 mmHg&#44; una temperatura de 37&#44;9 &#176;C e ictericia mucocut&#225;nea&#46; La auscultaci&#243;n cardiopulmonar fue normal y el abdomen era blando&#44; depresible y difusamente doloroso a la palpaci&#243;n&#46; Se seda y somete a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En la anal&#237;tica de rutina destaca&#58; hemoglobina 10&#44;1 g&#47;dl&#44; 37&#44;32 &#180; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l leucocitos con neutrofilia y desviaci&#243;n izquierda&#44; trombopenia de 88 &#180;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l plaquetas&#44; tiempo de protrombina de 23&#44;4 s&#44; urea 139 mg&#47;dl&#44; creatinina 2&#44;5 mg&#47;dl&#44; bilirrubina 8&#44;9 mg&#47;dl&#44; LDH 937 U&#47;l&#44; GOT 245 U&#47;l y GPT 151 U&#47;l&#46; Calcemia y amilasemia normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una ecograf&#237;a abdominal que demostr&#243; una dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar intra y extrahep&#225;tica con material ecog&#233;nico en su interior y datos sugestivos de trombosis de la vena porta&#46; Se realiza una TC abdominal que confirma los hallazgos ecogr&#225;ficos e identifica im&#225;genes compatibles con abscesos intrahep&#225;ticos m&#250;ltiples &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022460tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; TC abdominal con im&#225;genes compatibles con abscesos m&#250;ltiples intrahep&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Iniciamos antibioterapia emp&#237;rica con piperacilina&#47;tazobactam y anticoagulaci&#243;n con heparina i&#46;v&#46; Pocas horas despu&#233;s del ingreso la paciente presenta un deterioro hemodin&#225;mico y un fracaso renal agudo&#46; Se inicia soporte inotr&#243;pico y hemodiafiltraci&#243;n venovenosa continua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se decide realizar colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;ERCP&#41;&#44; evidenci&#225;ndose una coledocolitiasis&#44; por lo que se efect&#250;a esfinterectom&#237;a a trav&#233;s de la cual se drena abundante material purulento de la v&#237;a biliar&#46; Tanto en el cultivo de bilis como en los hemocultivos extra&#237;dos al ingreso crecen colonias de <span class="elsevierStyleItalic">Serratia marcescens</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Klebsiella oxytoca</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya que no hay mejor&#237;a cl&#237;nica se decide realizar una laparotom&#237;a urgente&#44; demostr&#225;ndose la resoluci&#243;n de la obstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar y la ausencia de signos de sufrimiento de las asas intestinales en relaci&#243;n con la trombosis portal&#46; Se deja tubo en T en la v&#237;a biliar a trav&#233;s de coledocotom&#237;a&#44; pero a pesar de todo se desarrolla un fracaso multiorg&#225;nico que conduce al fallecimiento de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La causa m&#225;s frecuente de la colangitis obstructiva es la coledocolitiasis y los abscesos intrahep&#225;ticos m&#250;ltiples son una complicaci&#243;n frecuente que aparece en las formas m&#225;s graves de la enfermedad&#59; sin embargo&#44; la asociaci&#243;n de trombosis de la vena porta es muy rara&#44; pero cuando se presenta&#44; a la gravedad del cuadro inicial hay que a&#241;adir el riesgo de isquemia mesent&#233;rica&#44; por lo que debe ser instaurada precozmente anticoagulaci&#243;n con heparina intravenosa<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a y ERCP conducen conjuntamente al diagn&#243;stico y son pruebas que deben ser realizadas precozmente&#44; ya que el retraso en diagnosticar y tratar estos cuadros se asocia a fallo hep&#225;tico y renal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La ERCP con esfinterotom&#237;a es de elecci&#243;n para la descompresi&#243;n de la v&#237;a biliar&#44; por ser una t&#233;cnica segura y eficaz y tan efectiva como otros m&#233;todos quir&#250;rgicos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un trabajo publicado por Siegel et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> sobre el manejo endosc&#243;pico de la colangitis un 28&#37; de los pacientes con dicha enfermedad y sepsis no respondieron al tratamiento m&#233;dico&#44; y de &#233;stos un 2&#44;85&#37; precis&#243; ingreso en UCI por inestabilidad&#46; Ram&#237;rez et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> comunican que la coledocolitiasis fue el hallazgo m&#225;s com&#250;n en la ERCP &#40;34&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La descompresi&#243;n quir&#250;rgica urgente del tracto biliar se reserva para pacientes que no responden a otros procedimientos&#44; ya que la intervenci&#243;n urgente en enfermos con colangitis aguda se asocia a una mortalidad del 21 al 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La colangitis supurada obstructiva aguda es una entidad grave con una mortalidad muy alta&#44; sobre todo cuando se demora el diagn&#243;stico&#46; Su tratamiento se basa en antibioterapia y drenaje de la v&#237;a biliar&#46; Cuando se asocia a trombosis de la porta&#44; como en nuestro caso&#44; adem&#225;s es necesario instaurar anticoagulaci&#243;n con heparina intravenosa para evitar la progresi&#243;n de la trombosis hacia el territorio de la vena mesent&#233;rica superior y la isquemia intestinal secundaria&#46;</p>"
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Colangitis obstructiva supurada aguda, abscesos hepáticos múltiples y trombosis de la porta
Acute suppurated obstructive cholangitis, multiple liver abscesses and portal thrombosis
A. Gómeza, M. Marinib, JA. Pastora, J. Garcíaa
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Juan Canalejo. La Coruña.
b Radiología Vascular. Hospital Juan Canalejo. La Coruña.
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irradiado al hipocondrio derecho&#44; acompa&#241;ado de n&#225;useas y v&#243;mitos alimenticios&#46; Empeora progresivamente su estado general y comienza con ictericia y fiebre en los 4 d&#237;as previos al ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llega al hospital con bajo nivel de conciencia y la exploraci&#243;n f&#237;sica muestra una PA de 100&#47;60 mmHg&#44; una temperatura de 37&#44;9 &#176;C e ictericia mucocut&#225;nea&#46; La auscultaci&#243;n cardiopulmonar fue normal y el abdomen era blando&#44; depresible y difusamente doloroso a la palpaci&#243;n&#46; Se seda y somete a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En la anal&#237;tica de rutina destaca&#58; hemoglobina 10&#44;1 g&#47;dl&#44; 37&#44;32 &#180; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l leucocitos con neutrofilia y desviaci&#243;n izquierda&#44; trombopenia de 88 &#180;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l plaquetas&#44; tiempo de protrombina de 23&#44;4 s&#44; urea 139 mg&#47;dl&#44; creatinina 2&#44;5 mg&#47;dl&#44; bilirrubina 8&#44;9 mg&#47;dl&#44; LDH 937 U&#47;l&#44; GOT 245 U&#47;l y GPT 151 U&#47;l&#46; Calcemia y amilasemia normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una ecograf&#237;a abdominal que demostr&#243; una dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar intra y extrahep&#225;tica con material ecog&#233;nico en su interior y datos sugestivos de trombosis de la vena porta&#46; Se realiza una TC abdominal que confirma los hallazgos ecogr&#225;ficos e identifica im&#225;genes compatibles con abscesos intrahep&#225;ticos m&#250;ltiples &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n07-13022460tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; TC abdominal con im&#225;genes compatibles con abscesos m&#250;ltiples intrahep&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Iniciamos antibioterapia emp&#237;rica con piperacilina&#47;tazobactam y anticoagulaci&#243;n con heparina i&#46;v&#46; Pocas horas despu&#233;s del ingreso la paciente presenta un deterioro hemodin&#225;mico y un fracaso renal agudo&#46; Se inicia soporte inotr&#243;pico y hemodiafiltraci&#243;n venovenosa continua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se decide realizar colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;ERCP&#41;&#44; evidenci&#225;ndose una coledocolitiasis&#44; por lo que se efect&#250;a esfinterectom&#237;a a trav&#233;s de la cual se drena abundante material purulento de la v&#237;a biliar&#46; Tanto en el cultivo de bilis como en los hemocultivos extra&#237;dos al ingreso crecen colonias de <span class="elsevierStyleItalic">Serratia marcescens</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Klebsiella oxytoca</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya que no hay mejor&#237;a cl&#237;nica se decide realizar una laparotom&#237;a urgente&#44; demostr&#225;ndose la resoluci&#243;n de la obstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar y la ausencia de signos de sufrimiento de las asas intestinales en relaci&#243;n con la trombosis portal&#46; Se deja tubo en T en la v&#237;a biliar a trav&#233;s de coledocotom&#237;a&#44; pero a pesar de todo se desarrolla un fracaso multiorg&#225;nico que conduce al fallecimiento de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La causa m&#225;s frecuente de la colangitis obstructiva es la coledocolitiasis y los abscesos intrahep&#225;ticos m&#250;ltiples son una complicaci&#243;n frecuente que aparece en las formas m&#225;s graves de la enfermedad&#59; sin embargo&#44; la asociaci&#243;n de trombosis de la vena porta es muy rara&#44; pero cuando se presenta&#44; a la gravedad del cuadro inicial hay que a&#241;adir el riesgo de isquemia mesent&#233;rica&#44; por lo que debe ser instaurada precozmente anticoagulaci&#243;n con heparina intravenosa<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a y ERCP conducen conjuntamente al diagn&#243;stico y son pruebas que deben ser realizadas precozmente&#44; ya que el retraso en diagnosticar y tratar estos cuadros se asocia a fallo hep&#225;tico y renal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La ERCP con esfinterotom&#237;a es de elecci&#243;n para la descompresi&#243;n de la v&#237;a biliar&#44; por ser una t&#233;cnica segura y eficaz y tan efectiva como otros m&#233;todos quir&#250;rgicos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un trabajo publicado por Siegel et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> sobre el manejo endosc&#243;pico de la colangitis un 28&#37; de los pacientes con dicha enfermedad y sepsis no respondieron al tratamiento m&#233;dico&#44; y de &#233;stos un 2&#44;85&#37; precis&#243; ingreso en UCI por inestabilidad&#46; Ram&#237;rez et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> comunican que la coledocolitiasis fue el hallazgo m&#225;s com&#250;n en la ERCP &#40;34&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La descompresi&#243;n quir&#250;rgica urgente del tracto biliar se reserva para pacientes que no responden a otros procedimientos&#44; ya que la intervenci&#243;n urgente en enfermos con colangitis aguda se asocia a una mortalidad del 21 al 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La colangitis supurada obstructiva aguda es una entidad grave con una mortalidad muy alta&#44; sobre todo cuando se demora el diagn&#243;stico&#46; Su tratamiento se basa en antibioterapia y drenaje de la v&#237;a biliar&#46; Cuando se asocia a trombosis de la porta&#44; como en nuestro caso&#44; adem&#225;s es necesario instaurar anticoagulaci&#243;n con heparina intravenosa para evitar la progresi&#243;n de la trombosis hacia el territorio de la vena mesent&#233;rica superior y la isquemia intestinal secundaria&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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