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con la utilizaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41;&#44; que se us&#243; en primer lugar en pacientes con enfermedades neuromusculares&#44; aplicada con presi&#243;n negativa externa o por oscilaci&#243;n de la pared tor&#225;cica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; pero con el uso de presi&#243;n de soporte ventilatoria &#40;PSV&#41;&#59; administrada con mascarillas faciales o nasales se obtuvo un m&#233;todo m&#225;s fisiol&#243;gico y confortable para mejorar la ventilaci&#243;n y el intercambio gaseoso&#44; disminuyendo la incidencia de IOT&#44; la morbimortalidad que este procedimiento genera&#44; as&#237; como los d&#237;as de estancia en la UCI y en el hospital<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; Estos beneficios fueron comprobados en distintos estudios&#44; principalmente en pacientes con fallo respiratorio hiperc&#225;pnico<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Al no requerir IOT&#44; las ventajas sobre la ARM convencional son importantes&#58; se mantienen los mecanismos de defensa en la laringe&#59; el habla&#44; que posibilita al paciente comunicarse con sus familiares&#44; y la degluci&#243;n&#44; con mayor bienestar e higiene bucal&#46; Sin embargo&#44; la VMNI tambi&#233;n tiene sus limitaciones&#44; como la necesidad de colaboraci&#243;n del paciente&#44; la ausencia de un acceso directo a la v&#237;a a&#233;rea para extraer secreciones y la posibilidad de que se produzcan lesiones faciales con un potencial deterioro respiratorio si el paciente comienza a tener disincron&#237;a con el ventilador&#46; Actualmente no hay evidencia suficiente que demuestre la efectividad de la VMNI en la lesi&#243;n pulmonar aguda hipox&#233;mica &#40;LPAH&#41; de manera exclusiva<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Por ello&#44; realizamos un estudio prospectivo con el objetivo de evaluar los efectos inmediatos de la VMNI sobre el intercambio gaseoso&#44; la incidencia de IOT&#44; la mortalidad y los d&#237;as de estancia en los cuidados intensivos en pacientes portadores de LPAH que no presentaban antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; o asma y que&#44; en condiciones est&#225;ndares&#44; fuera de protocolo&#44; requerir&#237;an una inmediata intubaci&#243;n orotraqueal e inicio de ARM convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del trabajo fueron valorar el grado de mejor&#237;a en el intercambio gaseoso determinando la incidencia de IOT&#44; los d&#237;as de estancia&#44; la supervivencia al alta de la UCI y las complicaciones que se desarrollaron con esta modalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">El consentimiento verbal informado fue obtenido de cada paciente o su familiar directo&#46; El protocolo fue aprobado por el comit&#233; de docencia e investigaci&#243;n del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Selecci&#243;n de pacientes</p><p class="elsevierStylePara"> Durante 18 meses fueron incluidos pacientes con LPAH que no ten&#237;an antecedentes de EPOC ni asma&#44; que ten&#237;an entre 17 y 90 a&#241;os de edad y que ingresaron a terapia intensiva&#44; un servicio monovalente con 9 camas que forma parte del Hospital Privado del Sur&#44; un centro de tercer nivel de alta complejidad ubicado en la ciudad de Bah&#237;a Blanca&#44; provincia de Buenos Aires&#44; Argentina&#46; Los pacientes que ten&#237;an 2 o m&#225;s de los siguientes criterios fueron incluidos en el estudio&#58; frecuencia respiratoria de 30 respiraciones&#47;min o m&#225;s&#44; presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; inferior a 60 mmHg respirando aire ambiental o menor a 80 mmHg respirando con una mascarilla tipo Venturi con una fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; del 50&#37;&#44; infiltrados pulmonares en 2 cuadrantes o m&#225;s&#44; relaci&#243;n presi&#243;n arterial de ox&#237;geno&#47;fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; menor de 300 y ausencia de insuficiencia card&#237;aca determinada cl&#237;nicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fueron excluidos los pacientes que presentaban alguno de los antecedentes o manifestaciones cl&#237;nicas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> EPOC o asma&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> necesidad de proteger la v&#237;a a&#233;rea por deterioro neurol&#243;gico con <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de Glasgow inferior a 8&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> disfunci&#243;n de dos o m&#225;s &#243;rganos al ingreso&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> cirug&#237;as otolar&#237;ngeas&#44; faciales&#44; esof&#225;gicas y g&#225;stricas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> inestabilidad hemodin&#225;mica con presi&#243;n arterial inferior a 80 mmHg&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> presencia de arritmias graves&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> angina inestable o infarto agudo de miocardio &#40;en los &#250;ltimos 3 meses&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> mal manejo de secreciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Definiciones</p><p class="elsevierStylePara"> Lesi&#243;n pulmonar aguda&#47;SDRA<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#58; infiltrados pulmonares en 2 cuadrantes&#44; relaci&#243;n Pa&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 300&#47;200&#44; presi&#243;n de oclusi&#243;n en la arteria pulmonar inferior a 18 mmHg o ausencia de evidencia de insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> S&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SIRS&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#58; se manifiesta por dos o m&#225;s de las siguientes condiciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> temperatura mayor de 38 &#176;C o menor de 36 &#176;C&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> frecuencia card&#237;aca mayor de 90 lat&#47;min&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones&#47;min o presi&#243;n arterial de di&#243;xido de carbono &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; mayor de 32 mmHg&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> leucocitos en n&#250;mero &#62; 12  &#180; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l o &#60; 4 &#180;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l o &#62; 10&#37; de formas inmaduras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sepsis&#58; infecci&#243;n asociada con el SIRS<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sepsis severa&#58; es la sepsis asociada a hipoperfusi&#243;n &#40;acidosis l&#225;ctica&#44; oliguria o alteraciones agudas del estado mental&#41;&#44; hipotensi&#243;n con disfunci&#243;n org&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Shock s&#233;ptico&#58; sepsis severa que se asocia con hipotensi&#243;n arterial &#40;presi&#243;n arterial sist&#243;lica menor a 90 mmHg o disminuci&#243;n inferior a 40 mmHg con respecto a la presi&#243;n arterial habitual&#41; a pesar de la adecuada reposici&#243;n de soluciones o falta de respuesta de la hipotensi&#243;n en el curso de utilizaci&#243;n de vasopresores<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de intubaci&#243;n orotraqueal y suspensi&#243;n del protocolo</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes en que se desarrollaba durante la asistencia con VMNI alguno de los siguientes criterios se suspend&#237;a el protocolo y se realizaba IOT&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> incremento de la disnea con signos de agotamiento muscular respiratorio&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> ausencia en la mejor&#237;a en un 100&#37; de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con deterioro respiratorio o del estado de conciencia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> aumento de la presi&#243;n arterial de di&#243;xido de carbono superior a un 20&#37; comparado con el basal con deterioro de la conciencia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> inestabilidad hemodin&#225;mica con presi&#243;n arterial inferior a 80 mmHg&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> intolerancia a la m&#225;scara con excitaci&#243;n psicomotriz que requer&#237;a sedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio cl&#237;nico</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento m&#233;dico convencional consisti&#243; en oxigenoterapia administrada a trav&#233;s de mascarillas tipo Venturi para obtener una saturaci&#243;n superior al 90&#37; y una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor de 60 mmHg medida por an&#225;lisis de gases en sangre arterial y oximetr&#237;a de pulso inmediatamente al ingresar a la UCI&#44; suministrando conjuntamente una terapia que inclu&#237;a medicamentos relacionados con la causa de la lesi&#243;n pulmonar aguda &#40;antibi&#243;ticos&#44; diur&#233;ticos&#44; inotr&#243;picos&#44; hemoderivados&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los pacientes que ten&#237;an colocada una sonda nasog&#225;strica permanecieron con la misma sin que se les administrara nutrici&#243;n en las primeras 6 h&#44; dej&#225;ndose la sonda conectada a una bolsa colectora para permitir el vaciamiento g&#225;strico&#46; La VMNI fue proporcionada a trav&#233;s de mascarillas faciales &#40;Hospitak&#44; Adult Snuggy Plus TM&#44; Nueva York&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; fijadas con arneses de goma ajustadas tratando de minimizar las fugas de aire y las lesiones faciales&#44; conectadas a respiradores convencionales &#40;BIRD 6400 ST&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al ingresar un paciente en el protocolo se determinaban la edad&#44; sexo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de APACHE II<span class="elsevierStyleSup">13</span> y de lesi&#243;n pulmonar aguda<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La frecuencia respiratoria &#40;FR&#41;&#44; frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41;&#44; relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; pH&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; fueron evaluadas al ingreso&#44; a la hora y a las 6 horas de comenzar a ser asistidos con VMNI&#46; Sobre el tabique nasal y los surcos nasogenianos se colocaron parches de Duoderm TM o ap&#243;sitos de gasas convencionales cuando era necesario disminuir las fugas por la m&#225;scara o las lesiones por compresi&#243;n&#46; Para reducir el espacio muerto que pod&#237;an generar las tubuladuras y las mascarillas utilizamos humificadores colocados en la v&#237;a inspiratoria &#40;Hygrobac S o Humid-Vent Filter Compact-S&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estrategia ventilatoria no invasiva</p><p class="elsevierStylePara">Al ingresar un paciente con LPAH proporcion&#225;bamos ox&#237;geno con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 50&#37; con mascarillas tipo Venturi y realiz&#225;bamos an&#225;lisis sangu&#237;neos de gases arteriales&#46; Si la condici&#243;n del paciente no mejoraba con el tratamiento convencional inici&#225;bamos VMNI con PSV agregando presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; si era necesario&#46; Cuando el procedimiento era bien tolerado y la condici&#243;n cl&#237;nica mejoraba decid&#237;amos mantener el modo ventilatorio sin interrupciones&#46; Si la VMNI era inefectiva o la condici&#243;n del paciente no mejoraba realiz&#225;bamos intubaci&#243;n orotraqueal y comenz&#225;bamos con ARM convencional&#46; La sensibilidad del <span class="elsevierStyleItalic"> trigger</span> fue ajustada para minimizar el esfuerzo del paciente para disparar al respirador&#44; evitando el autociclado&#46; Los valores de PSV fueron ajustados para lograr una frecuencia respiratoria inferior a 30 respiraciones&#47;min&#44; tratando de hacer desaparecer la actividad de los m&#250;sculos respiratorios accesorios&#44; evaluada al lado de la cama a trav&#233;s de la visualizaci&#243;n y palpaci&#243;n directa del esternocleidomastoideo&#46; La fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno se ajust&#243; para obtener una saturaci&#243;n arterial&#44; valorada por an&#225;lisis de gases en sangre arterial y por oximetr&#237;a de pulso superior al 90&#37;&#46; El valor de PEEP fue usado para aumentar la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y prevenir las atelectasias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al superar la fase aguda y tras las primeras 6 h de estabilizar las condiciones cl&#237;nicas y de oxigenaci&#243;n del paciente el m&#233;dico pod&#237;a decidir retirar el soporte ventilatorio transitoriamente y administrar ox&#237;geno con mascarillas tipo Venturi con la misma FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> previa a la retirada de la VMNI&#46; En las dem&#225;s horas donde el paciente era asistido&#44; los controles de intercambio gaseoso eran realizados a trav&#233;s de an&#225;lisis de gases arteriales o midiendo la saturaci&#243;n de ox&#237;geno por oximetr&#237;a de pulso&#46; La VMNI era suspendida definitivamente cuando el paciente&#44; respirando a trav&#233;s de mascarillas tipo Venturi&#44; manten&#237;a una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior a 80 mmHg y una FR inferior a 25 respiraciones&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Los datos est&#225;n proporcionados como media y su respectiva desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Cuando era apropiado us&#225;bamos el an&#225;lisis de la variancia para muestras repetidas &#40;ANOVA&#41; o el test de Kruskal-Wallis&#46; Para comparar las variables entre los grupos utilizamos el test exacto de Fisher&#46; Se consider&#243; significativa una p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 27 pacientes que toleraron la VMNI y no presentaron transtornos hemodin&#225;micos fueron incorporados al estudio&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes se exponen en la tabla 1&#46; Las causas de la LPAH fueron&#58; un paciente present&#243; insuficiencia respiratoria postextubaci&#243;n &#40;3&#44;8&#37;&#41;&#44; uno con pancreatitis aguda &#40;3&#44;8&#37;&#41;&#44; dos con sepsis &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#44; dos con postoperatorio de cirug&#237;a aorta abdominal &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#44; dos con neumon&#237;a intrahospitalaria &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#44; dos con neumon&#237;a por aspiraci&#243;n&#44; dos con postoperatorios de cirug&#237;a abdominal &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#44; dos con postoperatorio de cirug&#237;a tor&#225;cica &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#44; uno con transfusiones sangu&#237;neas m&#250;ltiples &#40;3&#44;8&#37;&#41;&#44; dos con traumatismo de t&#243;rax &#40;7&#44;4&#37;&#41; y diez con neumon&#237;a extrahospitalaria &#40;34&#44;4&#37;&#41;&#46; Dos pacientes estaban inmunocomprometidos&#46; La duraci&#243;n promedio de la VMNI fue de 1&#44;67 &#40;0&#44;88&#41; d&#237;as&#46; Los valores de PSV y PEEP utilizados a la hora fueron de 16&#44;2 &#40;3&#44;6&#41; y 5&#44;5 &#40;1&#44;9&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; respectivamente&#44; y de 14&#44;4 &#40;2&#44;9&#41; y 4&#44;7 &#40;1&#44;9&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O tras 6 h de permanecer con asistencia respiratoria&#46; Cuando analizamos los mismos par&#225;metros entre los pacientes que requirieron IOT&#44; hallamos que a los enfermos que fueron intubados se les aplic&#243; un mayor valor de PSV y PEEP con respecto a los que no necesitaron IOT &#91;17&#44;1 &#40;2&#44;8&#41; frente a 13&#44;5 &#40;1&#44;6&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; p &#60; 0&#44;001&#93; y &#91;6&#44;8 &#40;0&#44;9&#41; frente a 3&#44;9 &#40;1&#44;7&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; p &#60; 0&#44;001&#93;&#44; respectivamente&#46; En 7 pacientes el estado cl&#237;nico y gasom&#233;trico no mejor&#243; al ser controlados a las 6 h por lo que debieron ser intubados y fallecieron mientras eran asistidos con ARM convencional&#46; Fueron intubados por agotamiento muscular y empeoramiento de la disnea &#40;2 pacientes&#41;&#44; escasa mejor&#237;a en el intercambio gaseoso con deterioro ventilatorio &#40;4 pacientes&#41; e intolerancia a la m&#225;scara &#40;un paciente&#41;&#46; De los 27 pacientes que ingresaron en el estudio&#44; siete fallecieron &#40;25&#37;&#41;&#46; Los datos cl&#237;nicos y de intercambio gaseoso de los pacientes que requirieron intubaci&#243;n y fallecieron se detallan en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n08-13022846tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n08-13022846tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Obtuvimos diferencias significativas en el aumento de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que fue de 116&#44;1 &#40;23&#44;5&#41; frente a 232 &#40;63&#44;8&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; en la reducci&#243;n de la frecuencia respiratoria&#44; que fue de 38&#44;4 &#40;5&#44;5&#41; frente a 26&#44;2 &#40;7&#44;2&#41; y en la FC&#44; de 125&#44;4 &#40;17&#44;5&#41; frente a 105 &#40;17&#44;7&#41;&#44; comparando los datos desde el ingreso y tras las primeras 6 h de iniciada la asistencia no invasiva &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n08-13022846tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Valores de relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al ingreso y a las 6 h de ser asistido con VMNI&#46; ANOVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n08-13022846tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Valores de frecuencia respiratoria &#40;FR&#41; y frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41; al ingreso y tras 6 h de tratamiento con VMNI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando evaluamos el pH y la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; tanto en el ingreso al estudio como a las 6 h&#44; no hallamos diferencias significativas en ambos par&#225;metros&#58; 7&#44;35 &#40;0&#44;09&#41; frente a 7&#44;38 &#40;0&#44;008&#41; y 40&#44;2 &#40;14&#44;2&#41; mmHg frente a 36&#44;9 &#40;8&#41; mmHg&#46; Lo mismo ocurri&#243; cuando comparamos estos mismos datos entre los pacientes que requirieron IOT y los que no la requirieron&#58; 7&#44;38 &#40;0&#44;04&#41; frente a 7&#44;37 &#40;0&#44;03&#41; y 36 &#40;8&#44;5&#41; mmHg frente a 39&#44;5 &#40;6&#44;1&#41; mmHg&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observamos diferencias significativas en el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de lesi&#243;n pulmonar en los pacientes que fueron intubados &#91;2&#44;5 &#40;0&#44;3&#41; frente a 2 &#40;0&#44;4&#41;&#93;&#59; p &#60; 0&#44;01&#44; respectivamente&#93;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic"> score</span> APACHE II fue mayor en los pacientes intubados y que fallecieron&#44; que en el grupo de los no intubados &#91;15&#44;4 &#40;2&#44;6&#41; frente a 13&#44;1 &#40;3&#44;8&#41;&#59; p &#61; NS&#93;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observamos que los pacientes con IOT tienen un mayor riesgo de muerte que aquellos pacientes que no necesitan de este procedimiento &#40;7 frente a 20 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los d&#237;as de estancia en la UCI fueron menores en los pacientes no intubados que en los intubados &#91;4&#44;7 &#40;3&#44;3&#41; frente a 9&#44;9 &#40;7&#44;8&#41;&#59; p &#60; 0&#44;05&#93;&#46; La tolerancia subjetiva de la mascarilla facial fue muy buena y no hubo necesidad de excluir a ning&#250;n paciente del estudio por este motivo&#46; Se registraron 3 casos &#40;11&#37;&#41; de lesi&#243;n sobre el tabique nasal y no se observaron otras complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio demuestran que la VMNI aplicada con mascarillas faciales permiti&#243; asistir a un 75&#37; de pacientes con LPAH sin que requirieran IOT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se utiliza la PSV&#44; tanto en forma invasiva como no invasiva&#44; se observa una disminuci&#243;n del esfuerzo inspiratorio&#44; reflejado en una reducci&#243;n de la actividad del diafragma y de la musculatura accesoria&#44; principalmente del esternocleidomastoideo&#44; reduciendo el trabajo y el consumo de ox&#237;geno de los m&#250;sculos respiratorios&#44; en proporci&#243;n al valor de PSV<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span>&#46; Seg&#250;n la PSV proporcionada&#44; el paciente determina su volumen corriente&#44; manteniendo su patr&#243;n respiratorio &#40;frecuencia respiratoria y relaci&#243;n inspiraci&#243;n-espiraci&#243;n&#41;&#46; Cuando se incrementa la presi&#243;n inspiratoria se proporcionan flujos m&#225;s altos y mayores vol&#250;menes corrientes para un mismo tiempo y esfuerzo inspiratorio<span class="elsevierStyleSup">15</span> adaptando su patr&#243;n respiratorio seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">setting</span> establecido en el ventilador&#44; pudiendo mejorar la ventilaci&#243;n alveolar&#44; con reducci&#243;n de la frecuencia respiratoria&#44; mediante el incremento del tiempo espiratorio&#46; El agregado de PEEP genera la apertura y reclutamiento de aquellos alveolos colapsados&#44; reduciendo la aparici&#243;n de atelectasias en este tipo de afecciones y redistribuyendo los l&#237;quidos intersticiales&#44; lo que proporciona un aumento de la superficie de intercambio gaseoso y mejora la capacidad funcional residual y la distensibilidad pulmonar<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por tanto&#44; la PSV&#44; al reducir el trabajo respiratorio y aumentar la ventilaci&#243;n alveolar&#44; conjuntamente con la PEEP&#44; que incrementa la capacidad funcional residual y la superficie de intercambio gaseoso&#44; mejora las condiciones ventilatorias y generales del paciente<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Brochard et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> utilizaron un sistema para proporcionar PSV que funcionaba por v&#225;lvulas a demanda que se activaban con los esfuerzos de los pacientes y que disminu&#237;an el trabajo para disparar el sistema&#46; Nosotros&#44; como ocurri&#243; en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; utilizamos ventiladores comerciales con sistemas homologables al sistema utilizado por Brochard que&#44; adem&#225;s&#44; son ampliamente utilizados en las distintas UCI&#46; A pesar de las diferencias que hay en el dise&#241;o&#44; la cantidad y calidad de los pacientes&#44; hemos obtenido una mejor&#237;a en los par&#225;metros cl&#237;nicos y gasom&#233;tricos con una incidencia de IOT y mortalidad del 25&#37;&#44; similar a la descrita en otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;18</span>&#46; Como se comprob&#243; en otros trabajos&#44; los mayores beneficios se obtienen en pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">19-22</span>&#44; dependiendo en los pacientes con LPAH en muchos casos del grado de compromiso respiratorio y general<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;18</span>&#44; ya que en nuestro estudio&#44; aquellos con mayor <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de lesi&#243;n pulmonar aguda y APACHE II tuvieron una mayor incidencia de IOT y mortalidad&#46; Creemos importante realizar 2 cr&#237;ticas a nuestro trabajo&#58; la primera es la mortalidad que obtuvimos en los pacientes que requirieron IOT y que fallecieron&#46; Analizando los datos obtenidos es probable que en estos pacientes se aplicara la VMNI durante demasiado tiempo y que si hubieran sido intubados de manera m&#225;s precoz la mortalidad podr&#237;a haber sido menor&#46; Debemos mencionar tambi&#233;n que&#44; de los pacientes fallecidos&#44; dos eran inmunocomprometidos&#44; y que estos pacientes&#44; seg&#250;n el art&#237;culo del Dr&#46; Gilles Hilbert et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> y la editorial de Hill<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; si fallan cuando son asistidos con VMNI y requieren de IOT&#44; presentan una elevada mortalidad&#46; La segunda cr&#237;tica que realizamos es que si bien nuestro trabajo es prospectivo no podemos afirmar que se producir&#237;a una disminuci&#243;n de las complicaciones asociadas a la IOT&#44; los d&#237;as de estancia o los costes&#44; ya que no comparamos la VMNI con otra forma de asistencia respiratoria&#46; Sin embargo&#44; se podr&#237;a deducir que si se redujese la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la estancia en la UCI&#44; las complicaciones y los costes ser&#237;an menores&#46; En la tabla 1 podemos observar que 7 pacientes ten&#237;an un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de LPA inferior a 2 y&#44; teniendo en cuenta que la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> media de la poblaci&#243;n en el ingreso a nuestro estudio fue de 40&#44;2 mmHg&#44; podemos considerar que estos pacientes ten&#237;an una baja lesi&#243;n pulmonar aguda y que quiz&#225;s alguno de ellos hubiese mejorado sin VMNI&#44; pero si observamos el valor de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de la FR en el ingreso &#91;127&#44;7 &#40;35&#44;5&#41; y 38&#44;2 &#40;4&#44;9&#41; respectivamente&#93; el compromiso que presentaban en un principio era importante y se beneficiaron con la VMNI de forma significativa&#44; ya que no fueron intubados y los par&#225;metros mencionados anteriormente &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y FR&#41; as&#237; lo demuestran &#91;261 &#40;84&#44;5&#41; y 22&#44;4 &#40;5&#44;5&#41; respectivamente&#93;&#46; Quiz&#225; este tipo de pacientes&#44; con este grado de lesi&#243;n pulmonar sean los mayormente beneficiados&#44; pero deber&#237;amos realizar un estudio con un mayor n&#250;mero de pacientes aleatorizado para comprobar estos datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tolerancia al aparato fue excelente en la mayor&#237;a de los casos&#44; sin encontrar resistencia por parte de los pacientes durante la realizaci&#243;n del procedimiento&#46; Esto se deber&#237;a a 2 motivos&#58; los ventiladores y las mascarillas utilizados en este estudio&#46; Los primeros proporcionan una PSV con un flujo inspiratorio alto que compensa la demanda del esfuerzo inspiratorio necesario para disparar el respirador&#46; Con respecto a las mascarillas utilizadas en nuestro estudio usamos m&#225;scaras faciales debido a que la mayor&#237;a de los pacientes con LPAH severa se encuentran con mayor sensaci&#243;n de disnea y&#44; por tanto&#44; respiran con la boca abierta&#44; situaci&#243;n que disminuir&#237;a la eficacia de la VMNI&#46; El aumento del espacio muerto producido por la utilizaci&#243;n de mascarillas faciales se compensa con el aporte de una adecuada PSV y colocando humidificadores tipo narices artificiales o de membrana en la v&#237;a inspiratoria&#46; Con estas mascarillas s&#243;lo tuvimos lesiones sobre el tabique nasal en 3 pacientes&#44; que creemos que podr&#237;an deberse exclusivamente a la presi&#243;n con que se manten&#237;an las mascarillas sobre la zona nasal&#44; aliviando y solucionando este problema con la colocaci&#243;n de ap&#243;sitos sobre los sitios de mayor presi&#243;n&#44; sin que se detectaran otras complicaciones&#46; Las m&#225;scaras nasales&#44; en comparaci&#243;n con las faciales&#44; tendr&#237;an la ventaja de proporcionar un mayor bienestar al paciente&#44; permiti&#233;ndole la ingesta de alimentos&#44; l&#237;quidos e inclusive el alivio de la sensaci&#243;n de claustrofobia descrita por algunos de ellos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#59; algunas publicaciones sostienen que las m&#225;scaras faciales ser&#237;an m&#225;s eficaces para proporcionar el soporte ventilatorio&#44; principalmente en pacientes con lesi&#243;n pulmonar aguda hipox&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">6&#44;18&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSION</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con los datos obtenidos en nuestro estudio&#44; la VMNI aplicada con m&#225;scaras faciales ha demostrado ser efectiva y fiable para aliviar la disnea en pacientes con LPAH que se encuentren colaborativos&#44; mejorando la ventilaci&#243;n alveolar y el estado clinicogasom&#233;trico en esta afecci&#243;n&#44; sin ocasionar complicaciones importantes y permitiendo mantener la ventilaci&#243;n espont&#225;nea y sin IOT en un 75&#37; de los casos&#46;</p>"
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Ventilación mecánica no invasiva en la lesión pulmonar aguda hipoxémica
Moninvasive machanical ventilation in acute hypoxemic lung injury (AHLI)
S. Lasdicaa, D. Fainsteisa, P. Casasa, I. Frizzaa, M. Ontiveroa, J P. Giussania, R. Urizara
a Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Privado del Sur. Bahía Blanca. Argentina.
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con la utilizaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41;&#44; que se us&#243; en primer lugar en pacientes con enfermedades neuromusculares&#44; aplicada con presi&#243;n negativa externa o por oscilaci&#243;n de la pared tor&#225;cica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; pero con el uso de presi&#243;n de soporte ventilatoria &#40;PSV&#41;&#59; administrada con mascarillas faciales o nasales se obtuvo un m&#233;todo m&#225;s fisiol&#243;gico y confortable para mejorar la ventilaci&#243;n y el intercambio gaseoso&#44; disminuyendo la incidencia de IOT&#44; la morbimortalidad que este procedimiento genera&#44; as&#237; como los d&#237;as de estancia en la UCI y en el hospital<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; Estos beneficios fueron comprobados en distintos estudios&#44; principalmente en pacientes con fallo respiratorio hiperc&#225;pnico<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Al no requerir IOT&#44; las ventajas sobre la ARM convencional son importantes&#58; se mantienen los mecanismos de defensa en la laringe&#59; el habla&#44; que posibilita al paciente comunicarse con sus familiares&#44; y la degluci&#243;n&#44; con mayor bienestar e higiene bucal&#46; Sin embargo&#44; la VMNI tambi&#233;n tiene sus limitaciones&#44; como la necesidad de colaboraci&#243;n del paciente&#44; la ausencia de un acceso directo a la v&#237;a a&#233;rea para extraer secreciones y la posibilidad de que se produzcan lesiones faciales con un potencial deterioro respiratorio si el paciente comienza a tener disincron&#237;a con el ventilador&#46; Actualmente no hay evidencia suficiente que demuestre la efectividad de la VMNI en la lesi&#243;n pulmonar aguda hipox&#233;mica &#40;LPAH&#41; de manera exclusiva<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Por ello&#44; realizamos un estudio prospectivo con el objetivo de evaluar los efectos inmediatos de la VMNI sobre el intercambio gaseoso&#44; la incidencia de IOT&#44; la mortalidad y los d&#237;as de estancia en los cuidados intensivos en pacientes portadores de LPAH que no presentaban antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; o asma y que&#44; en condiciones est&#225;ndares&#44; fuera de protocolo&#44; requerir&#237;an una inmediata intubaci&#243;n orotraqueal e inicio de ARM convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del trabajo fueron valorar el grado de mejor&#237;a en el intercambio gaseoso determinando la incidencia de IOT&#44; los d&#237;as de estancia&#44; la supervivencia al alta de la UCI y las complicaciones que se desarrollaron con esta modalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">El consentimiento verbal informado fue obtenido de cada paciente o su familiar directo&#46; El protocolo fue aprobado por el comit&#233; de docencia e investigaci&#243;n del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Selecci&#243;n de pacientes</p><p class="elsevierStylePara"> Durante 18 meses fueron incluidos pacientes con LPAH que no ten&#237;an antecedentes de EPOC ni asma&#44; que ten&#237;an entre 17 y 90 a&#241;os de edad y que ingresaron a terapia intensiva&#44; un servicio monovalente con 9 camas que forma parte del Hospital Privado del Sur&#44; un centro de tercer nivel de alta complejidad ubicado en la ciudad de Bah&#237;a Blanca&#44; provincia de Buenos Aires&#44; Argentina&#46; Los pacientes que ten&#237;an 2 o m&#225;s de los siguientes criterios fueron incluidos en el estudio&#58; frecuencia respiratoria de 30 respiraciones&#47;min o m&#225;s&#44; presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; inferior a 60 mmHg respirando aire ambiental o menor a 80 mmHg respirando con una mascarilla tipo Venturi con una fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; del 50&#37;&#44; infiltrados pulmonares en 2 cuadrantes o m&#225;s&#44; relaci&#243;n presi&#243;n arterial de ox&#237;geno&#47;fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; menor de 300 y ausencia de insuficiencia card&#237;aca determinada cl&#237;nicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fueron excluidos los pacientes que presentaban alguno de los antecedentes o manifestaciones cl&#237;nicas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> EPOC o asma&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> necesidad de proteger la v&#237;a a&#233;rea por deterioro neurol&#243;gico con <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de Glasgow inferior a 8&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> disfunci&#243;n de dos o m&#225;s &#243;rganos al ingreso&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> cirug&#237;as otolar&#237;ngeas&#44; faciales&#44; esof&#225;gicas y g&#225;stricas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> inestabilidad hemodin&#225;mica con presi&#243;n arterial inferior a 80 mmHg&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> presencia de arritmias graves&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> angina inestable o infarto agudo de miocardio &#40;en los &#250;ltimos 3 meses&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> mal manejo de secreciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Definiciones</p><p class="elsevierStylePara"> Lesi&#243;n pulmonar aguda&#47;SDRA<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#58; infiltrados pulmonares en 2 cuadrantes&#44; relaci&#243;n Pa&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 300&#47;200&#44; presi&#243;n de oclusi&#243;n en la arteria pulmonar inferior a 18 mmHg o ausencia de evidencia de insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> S&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SIRS&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#58; se manifiesta por dos o m&#225;s de las siguientes condiciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> temperatura mayor de 38 &#176;C o menor de 36 &#176;C&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> frecuencia card&#237;aca mayor de 90 lat&#47;min&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones&#47;min o presi&#243;n arterial de di&#243;xido de carbono &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; mayor de 32 mmHg&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> leucocitos en n&#250;mero &#62; 12  &#180; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l o &#60; 4 &#180;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l o &#62; 10&#37; de formas inmaduras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sepsis&#58; infecci&#243;n asociada con el SIRS<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sepsis severa&#58; es la sepsis asociada a hipoperfusi&#243;n &#40;acidosis l&#225;ctica&#44; oliguria o alteraciones agudas del estado mental&#41;&#44; hipotensi&#243;n con disfunci&#243;n org&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Shock s&#233;ptico&#58; sepsis severa que se asocia con hipotensi&#243;n arterial &#40;presi&#243;n arterial sist&#243;lica menor a 90 mmHg o disminuci&#243;n inferior a 40 mmHg con respecto a la presi&#243;n arterial habitual&#41; a pesar de la adecuada reposici&#243;n de soluciones o falta de respuesta de la hipotensi&#243;n en el curso de utilizaci&#243;n de vasopresores<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de intubaci&#243;n orotraqueal y suspensi&#243;n del protocolo</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes en que se desarrollaba durante la asistencia con VMNI alguno de los siguientes criterios se suspend&#237;a el protocolo y se realizaba IOT&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> incremento de la disnea con signos de agotamiento muscular respiratorio&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> ausencia en la mejor&#237;a en un 100&#37; de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con deterioro respiratorio o del estado de conciencia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> aumento de la presi&#243;n arterial de di&#243;xido de carbono superior a un 20&#37; comparado con el basal con deterioro de la conciencia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> inestabilidad hemodin&#225;mica con presi&#243;n arterial inferior a 80 mmHg&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> intolerancia a la m&#225;scara con excitaci&#243;n psicomotriz que requer&#237;a sedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio cl&#237;nico</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento m&#233;dico convencional consisti&#243; en oxigenoterapia administrada a trav&#233;s de mascarillas tipo Venturi para obtener una saturaci&#243;n superior al 90&#37; y una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor de 60 mmHg medida por an&#225;lisis de gases en sangre arterial y oximetr&#237;a de pulso inmediatamente al ingresar a la UCI&#44; suministrando conjuntamente una terapia que inclu&#237;a medicamentos relacionados con la causa de la lesi&#243;n pulmonar aguda &#40;antibi&#243;ticos&#44; diur&#233;ticos&#44; inotr&#243;picos&#44; hemoderivados&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los pacientes que ten&#237;an colocada una sonda nasog&#225;strica permanecieron con la misma sin que se les administrara nutrici&#243;n en las primeras 6 h&#44; dej&#225;ndose la sonda conectada a una bolsa colectora para permitir el vaciamiento g&#225;strico&#46; La VMNI fue proporcionada a trav&#233;s de mascarillas faciales &#40;Hospitak&#44; Adult Snuggy Plus TM&#44; Nueva York&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; fijadas con arneses de goma ajustadas tratando de minimizar las fugas de aire y las lesiones faciales&#44; conectadas a respiradores convencionales &#40;BIRD 6400 ST&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al ingresar un paciente en el protocolo se determinaban la edad&#44; sexo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de APACHE II<span class="elsevierStyleSup">13</span> y de lesi&#243;n pulmonar aguda<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La frecuencia respiratoria &#40;FR&#41;&#44; frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41;&#44; relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; pH&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; fueron evaluadas al ingreso&#44; a la hora y a las 6 horas de comenzar a ser asistidos con VMNI&#46; Sobre el tabique nasal y los surcos nasogenianos se colocaron parches de Duoderm TM o ap&#243;sitos de gasas convencionales cuando era necesario disminuir las fugas por la m&#225;scara o las lesiones por compresi&#243;n&#46; Para reducir el espacio muerto que pod&#237;an generar las tubuladuras y las mascarillas utilizamos humificadores colocados en la v&#237;a inspiratoria &#40;Hygrobac S o Humid-Vent Filter Compact-S&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estrategia ventilatoria no invasiva</p><p class="elsevierStylePara">Al ingresar un paciente con LPAH proporcion&#225;bamos ox&#237;geno con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 50&#37; con mascarillas tipo Venturi y realiz&#225;bamos an&#225;lisis sangu&#237;neos de gases arteriales&#46; Si la condici&#243;n del paciente no mejoraba con el tratamiento convencional inici&#225;bamos VMNI con PSV agregando presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; si era necesario&#46; Cuando el procedimiento era bien tolerado y la condici&#243;n cl&#237;nica mejoraba decid&#237;amos mantener el modo ventilatorio sin interrupciones&#46; Si la VMNI era inefectiva o la condici&#243;n del paciente no mejoraba realiz&#225;bamos intubaci&#243;n orotraqueal y comenz&#225;bamos con ARM convencional&#46; La sensibilidad del <span class="elsevierStyleItalic"> trigger</span> fue ajustada para minimizar el esfuerzo del paciente para disparar al respirador&#44; evitando el autociclado&#46; Los valores de PSV fueron ajustados para lograr una frecuencia respiratoria inferior a 30 respiraciones&#47;min&#44; tratando de hacer desaparecer la actividad de los m&#250;sculos respiratorios accesorios&#44; evaluada al lado de la cama a trav&#233;s de la visualizaci&#243;n y palpaci&#243;n directa del esternocleidomastoideo&#46; La fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno se ajust&#243; para obtener una saturaci&#243;n arterial&#44; valorada por an&#225;lisis de gases en sangre arterial y por oximetr&#237;a de pulso superior al 90&#37;&#46; El valor de PEEP fue usado para aumentar la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y prevenir las atelectasias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al superar la fase aguda y tras las primeras 6 h de estabilizar las condiciones cl&#237;nicas y de oxigenaci&#243;n del paciente el m&#233;dico pod&#237;a decidir retirar el soporte ventilatorio transitoriamente y administrar ox&#237;geno con mascarillas tipo Venturi con la misma FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> previa a la retirada de la VMNI&#46; En las dem&#225;s horas donde el paciente era asistido&#44; los controles de intercambio gaseoso eran realizados a trav&#233;s de an&#225;lisis de gases arteriales o midiendo la saturaci&#243;n de ox&#237;geno por oximetr&#237;a de pulso&#46; La VMNI era suspendida definitivamente cuando el paciente&#44; respirando a trav&#233;s de mascarillas tipo Venturi&#44; manten&#237;a una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior a 80 mmHg y una FR inferior a 25 respiraciones&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Los datos est&#225;n proporcionados como media y su respectiva desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Cuando era apropiado us&#225;bamos el an&#225;lisis de la variancia para muestras repetidas &#40;ANOVA&#41; o el test de Kruskal-Wallis&#46; Para comparar las variables entre los grupos utilizamos el test exacto de Fisher&#46; Se consider&#243; significativa una p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 27 pacientes que toleraron la VMNI y no presentaron transtornos hemodin&#225;micos fueron incorporados al estudio&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes se exponen en la tabla 1&#46; Las causas de la LPAH fueron&#58; un paciente present&#243; insuficiencia respiratoria postextubaci&#243;n &#40;3&#44;8&#37;&#41;&#44; uno con pancreatitis aguda &#40;3&#44;8&#37;&#41;&#44; dos con sepsis &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#44; dos con postoperatorio de cirug&#237;a aorta abdominal &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#44; dos con neumon&#237;a intrahospitalaria &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#44; dos con neumon&#237;a por aspiraci&#243;n&#44; dos con postoperatorios de cirug&#237;a abdominal &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#44; dos con postoperatorio de cirug&#237;a tor&#225;cica &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#44; uno con transfusiones sangu&#237;neas m&#250;ltiples &#40;3&#44;8&#37;&#41;&#44; dos con traumatismo de t&#243;rax &#40;7&#44;4&#37;&#41; y diez con neumon&#237;a extrahospitalaria &#40;34&#44;4&#37;&#41;&#46; Dos pacientes estaban inmunocomprometidos&#46; La duraci&#243;n promedio de la VMNI fue de 1&#44;67 &#40;0&#44;88&#41; d&#237;as&#46; Los valores de PSV y PEEP utilizados a la hora fueron de 16&#44;2 &#40;3&#44;6&#41; y 5&#44;5 &#40;1&#44;9&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; respectivamente&#44; y de 14&#44;4 &#40;2&#44;9&#41; y 4&#44;7 &#40;1&#44;9&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O tras 6 h de permanecer con asistencia respiratoria&#46; Cuando analizamos los mismos par&#225;metros entre los pacientes que requirieron IOT&#44; hallamos que a los enfermos que fueron intubados se les aplic&#243; un mayor valor de PSV y PEEP con respecto a los que no necesitaron IOT &#91;17&#44;1 &#40;2&#44;8&#41; frente a 13&#44;5 &#40;1&#44;6&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; p &#60; 0&#44;001&#93; y &#91;6&#44;8 &#40;0&#44;9&#41; frente a 3&#44;9 &#40;1&#44;7&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; p &#60; 0&#44;001&#93;&#44; respectivamente&#46; En 7 pacientes el estado cl&#237;nico y gasom&#233;trico no mejor&#243; al ser controlados a las 6 h por lo que debieron ser intubados y fallecieron mientras eran asistidos con ARM convencional&#46; Fueron intubados por agotamiento muscular y empeoramiento de la disnea &#40;2 pacientes&#41;&#44; escasa mejor&#237;a en el intercambio gaseoso con deterioro ventilatorio &#40;4 pacientes&#41; e intolerancia a la m&#225;scara &#40;un paciente&#41;&#46; De los 27 pacientes que ingresaron en el estudio&#44; siete fallecieron &#40;25&#37;&#41;&#46; Los datos cl&#237;nicos y de intercambio gaseoso de los pacientes que requirieron intubaci&#243;n y fallecieron se detallan en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n08-13022846tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n08-13022846tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Obtuvimos diferencias significativas en el aumento de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que fue de 116&#44;1 &#40;23&#44;5&#41; frente a 232 &#40;63&#44;8&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; en la reducci&#243;n de la frecuencia respiratoria&#44; que fue de 38&#44;4 &#40;5&#44;5&#41; frente a 26&#44;2 &#40;7&#44;2&#41; y en la FC&#44; de 125&#44;4 &#40;17&#44;5&#41; frente a 105 &#40;17&#44;7&#41;&#44; comparando los datos desde el ingreso y tras las primeras 6 h de iniciada la asistencia no invasiva &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n08-13022846tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Valores de relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al ingreso y a las 6 h de ser asistido con VMNI&#46; ANOVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n08-13022846tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Valores de frecuencia respiratoria &#40;FR&#41; y frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41; al ingreso y tras 6 h de tratamiento con VMNI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando evaluamos el pH y la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; tanto en el ingreso al estudio como a las 6 h&#44; no hallamos diferencias significativas en ambos par&#225;metros&#58; 7&#44;35 &#40;0&#44;09&#41; frente a 7&#44;38 &#40;0&#44;008&#41; y 40&#44;2 &#40;14&#44;2&#41; mmHg frente a 36&#44;9 &#40;8&#41; mmHg&#46; Lo mismo ocurri&#243; cuando comparamos estos mismos datos entre los pacientes que requirieron IOT y los que no la requirieron&#58; 7&#44;38 &#40;0&#44;04&#41; frente a 7&#44;37 &#40;0&#44;03&#41; y 36 &#40;8&#44;5&#41; mmHg frente a 39&#44;5 &#40;6&#44;1&#41; mmHg&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observamos diferencias significativas en el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de lesi&#243;n pulmonar en los pacientes que fueron intubados &#91;2&#44;5 &#40;0&#44;3&#41; frente a 2 &#40;0&#44;4&#41;&#93;&#59; p &#60; 0&#44;01&#44; respectivamente&#93;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic"> score</span> APACHE II fue mayor en los pacientes intubados y que fallecieron&#44; que en el grupo de los no intubados &#91;15&#44;4 &#40;2&#44;6&#41; frente a 13&#44;1 &#40;3&#44;8&#41;&#59; p &#61; NS&#93;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observamos que los pacientes con IOT tienen un mayor riesgo de muerte que aquellos pacientes que no necesitan de este procedimiento &#40;7 frente a 20 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los d&#237;as de estancia en la UCI fueron menores en los pacientes no intubados que en los intubados &#91;4&#44;7 &#40;3&#44;3&#41; frente a 9&#44;9 &#40;7&#44;8&#41;&#59; p &#60; 0&#44;05&#93;&#46; La tolerancia subjetiva de la mascarilla facial fue muy buena y no hubo necesidad de excluir a ning&#250;n paciente del estudio por este motivo&#46; Se registraron 3 casos &#40;11&#37;&#41; de lesi&#243;n sobre el tabique nasal y no se observaron otras complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio demuestran que la VMNI aplicada con mascarillas faciales permiti&#243; asistir a un 75&#37; de pacientes con LPAH sin que requirieran IOT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se utiliza la PSV&#44; tanto en forma invasiva como no invasiva&#44; se observa una disminuci&#243;n del esfuerzo inspiratorio&#44; reflejado en una reducci&#243;n de la actividad del diafragma y de la musculatura accesoria&#44; principalmente del esternocleidomastoideo&#44; reduciendo el trabajo y el consumo de ox&#237;geno de los m&#250;sculos respiratorios&#44; en proporci&#243;n al valor de PSV<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span>&#46; Seg&#250;n la PSV proporcionada&#44; el paciente determina su volumen corriente&#44; manteniendo su patr&#243;n respiratorio &#40;frecuencia respiratoria y relaci&#243;n inspiraci&#243;n-espiraci&#243;n&#41;&#46; Cuando se incrementa la presi&#243;n inspiratoria se proporcionan flujos m&#225;s altos y mayores vol&#250;menes corrientes para un mismo tiempo y esfuerzo inspiratorio<span class="elsevierStyleSup">15</span> adaptando su patr&#243;n respiratorio seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">setting</span> establecido en el ventilador&#44; pudiendo mejorar la ventilaci&#243;n alveolar&#44; con reducci&#243;n de la frecuencia respiratoria&#44; mediante el incremento del tiempo espiratorio&#46; El agregado de PEEP genera la apertura y reclutamiento de aquellos alveolos colapsados&#44; reduciendo la aparici&#243;n de atelectasias en este tipo de afecciones y redistribuyendo los l&#237;quidos intersticiales&#44; lo que proporciona un aumento de la superficie de intercambio gaseoso y mejora la capacidad funcional residual y la distensibilidad pulmonar<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por tanto&#44; la PSV&#44; al reducir el trabajo respiratorio y aumentar la ventilaci&#243;n alveolar&#44; conjuntamente con la PEEP&#44; que incrementa la capacidad funcional residual y la superficie de intercambio gaseoso&#44; mejora las condiciones ventilatorias y generales del paciente<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Brochard et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> utilizaron un sistema para proporcionar PSV que funcionaba por v&#225;lvulas a demanda que se activaban con los esfuerzos de los pacientes y que disminu&#237;an el trabajo para disparar el sistema&#46; Nosotros&#44; como ocurri&#243; en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; utilizamos ventiladores comerciales con sistemas homologables al sistema utilizado por Brochard que&#44; adem&#225;s&#44; son ampliamente utilizados en las distintas UCI&#46; A pesar de las diferencias que hay en el dise&#241;o&#44; la cantidad y calidad de los pacientes&#44; hemos obtenido una mejor&#237;a en los par&#225;metros cl&#237;nicos y gasom&#233;tricos con una incidencia de IOT y mortalidad del 25&#37;&#44; similar a la descrita en otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;18</span>&#46; Como se comprob&#243; en otros trabajos&#44; los mayores beneficios se obtienen en pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">19-22</span>&#44; dependiendo en los pacientes con LPAH en muchos casos del grado de compromiso respiratorio y general<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;18</span>&#44; ya que en nuestro estudio&#44; aquellos con mayor <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de lesi&#243;n pulmonar aguda y APACHE II tuvieron una mayor incidencia de IOT y mortalidad&#46; Creemos importante realizar 2 cr&#237;ticas a nuestro trabajo&#58; la primera es la mortalidad que obtuvimos en los pacientes que requirieron IOT y que fallecieron&#46; Analizando los datos obtenidos es probable que en estos pacientes se aplicara la VMNI durante demasiado tiempo y que si hubieran sido intubados de manera m&#225;s precoz la mortalidad podr&#237;a haber sido menor&#46; Debemos mencionar tambi&#233;n que&#44; de los pacientes fallecidos&#44; dos eran inmunocomprometidos&#44; y que estos pacientes&#44; seg&#250;n el art&#237;culo del Dr&#46; Gilles Hilbert et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> y la editorial de Hill<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; si fallan cuando son asistidos con VMNI y requieren de IOT&#44; presentan una elevada mortalidad&#46; La segunda cr&#237;tica que realizamos es que si bien nuestro trabajo es prospectivo no podemos afirmar que se producir&#237;a una disminuci&#243;n de las complicaciones asociadas a la IOT&#44; los d&#237;as de estancia o los costes&#44; ya que no comparamos la VMNI con otra forma de asistencia respiratoria&#46; Sin embargo&#44; se podr&#237;a deducir que si se redujese la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la estancia en la UCI&#44; las complicaciones y los costes ser&#237;an menores&#46; En la tabla 1 podemos observar que 7 pacientes ten&#237;an un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de LPA inferior a 2 y&#44; teniendo en cuenta que la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> media de la poblaci&#243;n en el ingreso a nuestro estudio fue de 40&#44;2 mmHg&#44; podemos considerar que estos pacientes ten&#237;an una baja lesi&#243;n pulmonar aguda y que quiz&#225;s alguno de ellos hubiese mejorado sin VMNI&#44; pero si observamos el valor de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de la FR en el ingreso &#91;127&#44;7 &#40;35&#44;5&#41; y 38&#44;2 &#40;4&#44;9&#41; respectivamente&#93; el compromiso que presentaban en un principio era importante y se beneficiaron con la VMNI de forma significativa&#44; ya que no fueron intubados y los par&#225;metros mencionados anteriormente &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y FR&#41; as&#237; lo demuestran &#91;261 &#40;84&#44;5&#41; y 22&#44;4 &#40;5&#44;5&#41; respectivamente&#93;&#46; Quiz&#225; este tipo de pacientes&#44; con este grado de lesi&#243;n pulmonar sean los mayormente beneficiados&#44; pero deber&#237;amos realizar un estudio con un mayor n&#250;mero de pacientes aleatorizado para comprobar estos datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tolerancia al aparato fue excelente en la mayor&#237;a de los casos&#44; sin encontrar resistencia por parte de los pacientes durante la realizaci&#243;n del procedimiento&#46; Esto se deber&#237;a a 2 motivos&#58; los ventiladores y las mascarillas utilizados en este estudio&#46; Los primeros proporcionan una PSV con un flujo inspiratorio alto que compensa la demanda del esfuerzo inspiratorio necesario para disparar el respirador&#46; Con respecto a las mascarillas utilizadas en nuestro estudio usamos m&#225;scaras faciales debido a que la mayor&#237;a de los pacientes con LPAH severa se encuentran con mayor sensaci&#243;n de disnea y&#44; por tanto&#44; respiran con la boca abierta&#44; situaci&#243;n que disminuir&#237;a la eficacia de la VMNI&#46; El aumento del espacio muerto producido por la utilizaci&#243;n de mascarillas faciales se compensa con el aporte de una adecuada PSV y colocando humidificadores tipo narices artificiales o de membrana en la v&#237;a inspiratoria&#46; Con estas mascarillas s&#243;lo tuvimos lesiones sobre el tabique nasal en 3 pacientes&#44; que creemos que podr&#237;an deberse exclusivamente a la presi&#243;n con que se manten&#237;an las mascarillas sobre la zona nasal&#44; aliviando y solucionando este problema con la colocaci&#243;n de ap&#243;sitos sobre los sitios de mayor presi&#243;n&#44; sin que se detectaran otras complicaciones&#46; Las m&#225;scaras nasales&#44; en comparaci&#243;n con las faciales&#44; tendr&#237;an la ventaja de proporcionar un mayor bienestar al paciente&#44; permiti&#233;ndole la ingesta de alimentos&#44; l&#237;quidos e inclusive el alivio de la sensaci&#243;n de claustrofobia descrita por algunos de ellos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#59; algunas publicaciones sostienen que las m&#225;scaras faciales ser&#237;an m&#225;s eficaces para proporcionar el soporte ventilatorio&#44; principalmente en pacientes con lesi&#243;n pulmonar aguda hipox&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">6&#44;18&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSION</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con los datos obtenidos en nuestro estudio&#44; la VMNI aplicada con m&#225;scaras faciales ha demostrado ser efectiva y fiable para aliviar la disnea en pacientes con LPAH que se encuentren colaborativos&#44; mejorando la ventilaci&#243;n alveolar y el estado clinicogasom&#233;trico en esta afecci&#243;n&#44; sin ocasionar complicaciones importantes y permitiendo mantener la ventilaci&#243;n espont&#225;nea y sin IOT en un 75&#37; de los casos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 76 11 87
2024 Octubre 539 48 587
2024 Septiembre 406 35 441
2024 Agosto 359 46 405
2024 Julio 311 32 343
2024 Junio 269 23 292
2024 Mayo 290 25 315
2024 Abril 290 28 318
2024 Marzo 212 15 227
2024 Febrero 204 43 247
2024 Enero 338 30 368
2023 Diciembre 232 34 266
2023 Noviembre 313 21 334
2023 Octubre 370 17 387
2023 Septiembre 254 32 286
2023 Agosto 153 9 162
2023 Julio 166 23 189
2023 Junio 98 12 110
2023 Mayo 18 13 31
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