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que los no diab&#233;ticos&#46; A pesar del beneficio demostrado por los trombol&#237;ticos y la angioplastia en los pacientes diab&#233;ticos con IAM se sigue observando en la actualidad una superior incidencia de complicaciones y mortalidad en este subgrupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El objetivo del presente trabajo es revisar el cuerpo de informaci&#243;n generada en la actual era trombol&#237;tico-intervencionista con respecto a las implicaciones cl&#237;nicas&#44; pron&#243;sticas y terap&#233;uticas del paciente diab&#233;tico con infarto de miocardio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FUENTE DE DATOS Y METODOLOGIA</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n bibliogr&#225;fica de documentos primarios se realiz&#243; mediante la base de datos MEDLINE desde 1966 hasta 2000&#46; Se emple&#243; metodolog&#237;a booleana usando los t&#233;rminos&#58; infarto agudo de miocardio &#40;acute myocardial infarction&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;diabetes mellitus&#41;&#44; pron&#243;stico &#40;prognosis&#41;&#44; angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea &#40;percutaneous transluminal coronary angioplasty&#41; y cirug&#237;a de injerto coronario &#40;coronary artery bypass grafting&#41;&#46; Por su relevancia se seleccionaron y revisaron 88 estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS</p><p class="elsevierStylePara">Probabilidad de padecer IAM de la poblaci&#243;n diab&#233;tica</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diab&#233;ticos tienen una mayor incidencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y&#44; cuando sufren un IAM&#44; su curso evolutivo presenta un mayor n&#250;mero de complicaciones y&#44; por ende&#44; un mayor &#237;ndice de mortalidad que los no diab&#233;ticos&#46; Se ha observado&#44; asimismo&#44; que la hiperglucemia al ingreso en pacientes con IAM se asocia&#44; incluso en individuos no diab&#233;ticos&#44; con una mayor mortalidad hospitalaria y complicaciones &#40;especialmente de fallo card&#237;aco congestivo&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n el estudio Framingham<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; el riesgo relativo de IAM es un 50&#37; mayor entre los varones diab&#233;ticos y un 150&#37; mayor en las mujeres diab&#233;ticas que en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Prevalencia de la diabetes en los pacientes con IAM</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de DM observada en pacientes con IAM presenta discrepancias notables de unos estudios a otros dependiendo del tipo de estudio analizado&#44; los criterios utilizados para el diagn&#243;stico de DM&#44; la proporci&#243;n de ancianos y de mujeres incluida en la muestra y ciertas peculiaridades geogr&#225;ficas y &#233;tnicas&#46; As&#237;&#44; mientras que en los amplios ensayos trombol&#237;ticos &#40;ISIS-2&#44; GISSI-2 y GUSTO-I&#42;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9-11</span> la prevalencia de la DM fue del 15&#37;&#44; en registros o en estudios observacionales&#44; sin limitaciones en la inclusi&#243;n de pacientes&#44; la prevalencia de la DM es mayor&#46; En el registro estadounidense MIDAS &#40;Myocardial Infarction Data Acquisition System&#41;&#44; la prevalencia de la diabetes fue del 23&#37;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En el registro espa&#241;ol ARIAM &#40;An&#225;lisis del Retraso en el IAM&#41; la prevalencia encontrada fue del 29&#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En un amplio estudio observacional espa&#241;ol<span class="elsevierStyleSup">14</span> la prevalencia de diab&#233;ticos alcanz&#243; el 31&#37;&#46; Estas diferencias pueden explicarse por los estrictos criterios de inclusi&#243;n en los estudios trombol&#237;ticos&#44; que tend&#237;an a dejar fuera a los pacientes m&#225;s viejos y a las mujeres &#40;con cuadros de presentaci&#243;n con frecuencia at&#237;picos&#41;&#44; subgrupos donde la incidencia de diabetes es manifiestamente mayor&#46; Otra de las posibles causas de discrepancias en la prevalencia de DM entre los estudios de fibrin&#243;lisis y los registros de infartos estribar&#237;a en que en los primeros&#44; al existir por protocolo un l&#237;mite temporal estricto de inclusi&#243;n &#40;generalmente de 6 h&#41;&#44; los diab&#233;ticos estar&#237;an menos representados&#44; dada la mayor proporci&#243;n de infartos silentes o con cl&#237;nica at&#237;pica que de forma caracter&#237;stica se observa en esta cohorte de pacientes &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#46; Cuando se utilizan criterios de diagn&#243;stico de DM muy estrictos&#44; como los basados en la determinaci&#243;n de la hemoglobina glucosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41;&#44; la prevalencia de DM puede ser tan baja como el 10&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diabetes tipo 1 frente a diabetes tipo 2</p><p class="elsevierStylePara">La gran mayor&#237;a de los diab&#233;ticos con infarto tienen diabetes tipo 2&#44; reflejo directo de la desproporci&#243;n en la prevalencia relativa de ambas formas de diabetes &#40;90&#37; del tipo 2 frente a 10&#37; del tipo 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Cuando se analiza por sexos&#44; la prevalencia de la diabetes tipo 1 es 4-5 veces mayor en las mujeres que en los varones diab&#233;ticos con infarto<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se desconoce hasta el momento de forma definitiva si el riesgo para desarrollar un infarto&#44; a igualdad de edad y duraci&#243;n de la diabetes&#44; es semejante entre ambos tipos de diabetes&#46; Se cree que la diabetes tipo 2 es&#44; incluso&#44; m&#225;s aterog&#233;nica que la diabetes tipo 1&#44; al asociarse con m&#225;s frecuencia a un conjunto de factores de riesgo y alteraciones metab&#243;licas denominadas s&#237;ndrome dismetab&#243;lico cardiovascular&#44; tales como&#58; resistencia a la insulina&#47;hiperinsulinismo&#44; dislipemia&#44; hipertensi&#243;n arterial y obesidad<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Un elemento adicional de riesgo asociado a la diabetes tipo 2 ser&#237;a la observaci&#243;n de que los diab&#233;ticos tratados con agentes del tipo de las sulfonilureas presentan una mayor mortalidad hospitalaria tras un IAM<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De manera caracter&#237;stica&#44; los diab&#233;ticos tipo 1 tienden a presentar infartos m&#225;s precoces &#40;tercera o cuarta d&#233;cada de la vida&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span> y los diab&#233;ticos tipo 2 m&#225;s tard&#237;os &#40;por encima de los 60 a&#241;os&#41;&#46; No es infrecuente que en los diab&#233;ticos tipo 2 el infarto pueda incluso preceder al diagn&#243;stico de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DIFICULTADES PARA EL DIAGNOSTICO DE IAM EN DIAB&#201;TICOS</p><p class="elsevierStylePara">Los diab&#233;ticos sufren una disminuci&#243;n en la percepci&#243;n del dolor isqu&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Como resultado de lo anterior&#44; en el 32&#37; de los infartos diab&#233;ticos el episodio puede ser silente o presentarse &#250;nicamente con s&#237;ntomas at&#237;picos&#44; como decaimiento&#44; sudaci&#243;n&#44; v&#243;mitos&#44; disnea o confusi&#243;n mental&#44; comparado con la incidencia de un 10&#37; de infartos indoloros&#47;at&#237;picos en los no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Esta sintomatolog&#237;a inespec&#237;fica debilita la sospecha cl&#237;nica de infarto y propicia el ingreso del diab&#233;tico con infarto en salas de hospitalizaci&#243;n convencional&#46; En los diab&#233;ticos&#44; con relativa frecuencia la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica se descubre incidentalmente mediante electrocardiogramas &#40;ECG&#41; realizados de manera rutinaria &#40;p&#46; ej&#46;&#44; para un estudio preoperatorio&#41;&#46; El infarto indoloro o con s&#237;ntomas at&#237;picos es especialmente m&#225;s frecuente en ancianos y mujeres diab&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En ocasiones&#44; el IAM en los diab&#233;ticos puede iniciarse como un episodio brusco de edema pulmonar o&#44; m&#225;s raramente&#44; como un cuadro de descompensaci&#243;n cetoacid&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La isquemia mioc&#225;rdica silente en el diab&#233;tico se ha relacionado con la afectaci&#243;n neurop&#225;tica de las fibras aferentes simp&#225;ticas que conforman la v&#237;a de percepci&#243;n del dolor mioc&#225;rdico isqu&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Aunque este mecanismo dista de estar totalmente dilucidado&#44; apoya la hip&#243;tesis la demostraci&#243;n de que los diab&#233;ticos con isquemia silente presentan una mayor incidencia de desequilibrio auton&#243;mico estimado mediante la variabilidad de la frecuencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El IAM en diab&#233;ticos no presenta el t&#237;pico patr&#243;n circadiano de aparici&#243;n &#40;con un m&#225;ximo de incidencia entre las 6&#58;00 y 12&#58;00 h de la ma&#241;ana&#41; que se observa en los no diab&#233;ticos&#46; Dado que este patr&#243;n corre paralelo a las variaciones diarias del balance simpaticovagal &#40;predomino matutino del tono simp&#225;tico&#41;&#44; es razonable inferir que su ausencia ser&#237;a otro reflejo de la neuropat&#237;a auton&#243;mica diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es indudable que las dificultades del diagn&#243;stico del infarto en diab&#233;ticos y el consecuente retraso en recibir el adecuado tratatamiento puede ser responsable&#44; en parte&#44; del incremento observado de su morbimortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CURSO CLINICO</p><p class="elsevierStylePara">Fase hospitalaria</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que se ha demostrado que los diab&#233;ticos con IAM obtienen un beneficio similiar&#44; si no mayor&#44; de los fibrinol&#237;ticos que los no diab&#233;ticos&#44; la mortalidad postinfarto en la actual era trombol&#237;tica sigue siendo m&#225;s elevada en los diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Informaci&#243;n clave sobre las caracter&#237;sticas&#44; la incidencia de complicaciones y la mortalidad de los diab&#233;ticos con infarto&#44; en la era trombol&#237;tica puede extraerse al comparar las cohortes de diab&#233;ticos &#40;n &#61; 5&#46;944&#41; y no diab&#233;ticos &#40;n &#61; 34&#46;888&#41; incluidas en el ensayo GUSTO-I<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En el citado estudio&#44; la mortalidad durante el ingreso hospitalario fue casi el doble en diab&#233;ticos que en no diab&#233;ticos &#40;11 frente a 6&#44;2&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Este exceso de mortalidad puede explicarse por el perfil de m&#225;s riesgo y&#44; fundamentalmente&#44; por la mayor incidencia de complicaciones que presentaba el subgrupo de diab&#233;ticos con infarto&#46; As&#237;&#44; los pacientes diab&#233;ticos eran m&#225;s viejos&#44; con una mayor proporci&#243;n de mujeres&#44; recibieron el fibrinol&#237;tico con un mayor retraso&#44; ten&#237;an con m&#225;s frecuencia enfermedad multivaso y presentaron una mayor incidencia de fallo card&#237;aco&#44; bloqueo auriculoventricular y fibrilaci&#243;n ventricular que los no diab&#233;ticos&#46; Resultados similares se han observado en otros estudios de intervenci&#243;n con trombol&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que la mayor&#237;a de los art&#237;culos publicados coinciden en que la DM se asocia a un incremento de la mortalidad en la fase aguda del IAM&#44; existen estudios recientes que no lo confirman<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase a largo plazo</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n el pron&#243;stico a largo plazo se encuentra afectado por la coexistencia de diabetes&#44; aunque el infarto sea tratado con fibrinol&#237;ticos&#46; En el GISSI-2<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; con un seguimiento de 180 d&#237;as&#44; se comprob&#243; que los pacientes diab&#233;ticos segu&#237;an presentando una elevada mortalidad postinfarto&#46; Las mujeres diab&#233;ticas&#44; especialmente las insulinodependientes&#44; presentaron una tasa de mortalidad del 14&#37;&#44; tres veces la de las mujeres no diab&#233;ticas y casi el qu&#237;ntuple que la de los varones no diab&#233;ticos&#46; En otro amplio estudio de Herlitz et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> se encontr&#243; que el 75&#37; de los diab&#233;ticos que hab&#237;a superado un IAM hab&#237;a fallecido dentro de los 5 a&#241;os de seguimiento&#46; La mortalidad a largo plazo de los pacientes diab&#233;ticos tras un infarto est&#225; b&#225;sicamente relacionada con la recurrencia del mismo y con la aparici&#243;n de fallo card&#237;aco congestivo<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CAUSA DEL INCREMENTO DE LA MORTALIDAD EN EL INFARTO DIAB&#201;TICO</p><p class="elsevierStylePara">En el subestudio angiogr&#225;fico del GUSTO-I<span class="elsevierStyleSup">33</span> se encontr&#243; que las tasas de repermeabilizaci&#243;n y fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda &#40;FEVI&#41; posfibrin&#243;lisis fueron equivalentes&#44; tanto en diab&#233;ticos como en no diab&#233;ticos&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; que los valores m&#225;ximos de creatinfosfocinasa &#40;CPK&#41; eran similares en ambos grupos&#46; Todos estos datos confirman el hallazgo&#44; ya sugerido en estudios anteriores<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; de que el incremento de mortalidad en el infarto diab&#233;tico&#44; resultado directo de la mayor incidencia de fallo card&#237;aco&#44; no estar&#237;a relacionado con el mayor tama&#241;o del infarto y s&#237; con la mayor gravedad de la enfermedad arterial coronaria<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque en el momento actual las causas del exceso de mortalidad en el infarto diab&#233;tico no est&#225;n bien dilucidadas&#44; se han postulado las siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> peor perfil de riesgo basal de los pacientes&#58; edad m&#225;s avanzada&#44; mayor proporci&#243;n de mujeres y de infartos previos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> frecuente asociaci&#243;n de la diabetes tipo 2 con otros factores de riesgo englobados en el denominado s&#237;ndrome dismetab&#243;lico cardiovascular&#44; responsable de la aceleraci&#243;n de la aterog&#233;nesis&#44; &#40;como hemos mencionado con anterioridad&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> retraso para recibir tratamiento &#243;ptimo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> mayor extensi&#243;n de la afectaci&#243;n coronaria&#44; que embotar&#237;a el fen&#243;meno de hipercinesia compensadora de los segmentos mioc&#225;rdicos preservados de la necrosis<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> coexistencia de disfunci&#243;n diast&#243;lica subcl&#237;nica como expresi&#243;n de la afectaci&#243;n diab&#233;tica del m&#250;sculo card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> mayor incidencia de isquemia residual y tasas m&#225;s elevadas de reinfarto fatal<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> presencia de neuropat&#237;a auton&#243;mica card&#237;aca que puede predisponer a la muerte s&#250;bita&#44; especialmente en pacientes postinfarto<span class="elsevierStyleSup">36</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n08-13022848tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara"> Fibrin&#243;lisis</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n el metaan&#225;lisis de estudios trombol&#237;ticos Fibrinolytic Therapy Trialists&#39;Collaborative Group<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; los pacientes diab&#233;ticos con IAM obtienen una reducci&#243;n de la mortalidad mayor que los no diab&#233;ticos con el tratamiento fibrinol&#237;tico&#46; A pesar de esta contundente realidad&#44; los diab&#233;ticos con infarto reciben tratamiento fibrinol&#237;tico en menor proporci&#243;n o sufren una demora mayor entre el inicio de los s&#237;ntomas y la administraci&#243;n del trombol&#237;tico que los no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Esto se explica por la mayor edad&#44; comorbilidad y proporci&#243;n de infartos indoloros o con s&#237;ntomas at&#237;picos que suele presentar el infarto diab&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Es&#44; por tanto&#44; clave tener un alto &#237;ndice de sospecha de IAM en los diab&#233;ticos que acuden a urgencias con quejas inespec&#237;ficas&#44; como decaimiento&#44; sudaci&#243;n&#44; mareo&#44; confusi&#243;n o disnea para&#44; de esta manera&#44; efectuar un ECG lo m&#225;s pronto posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra raz&#243;n adicional ser&#237;a la renuencia a utilizar tratamiento fibrinol&#237;tico en pacientes diagnosticados de retinopat&#237;a diab&#233;tica por temor a las complicaciones hemorr&#225;gicas&#46; El peligro potencial de hemorragia en pacientes con retinopat&#237;a es m&#225;s te&#243;rico que real y hasta el momento s&#243;lo se ha publicado un caso de hemorragia cl&#237;nicamente significativa secundaria a tratamiento fibrinol&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Un estudio relativamente reciente concluy&#243; que esta afecci&#243;n no es una contraindicaci&#243;n para la tromb&#243;lisis&#44; salvo cuando existe una hemorragia v&#237;trea reciente<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aspirina</p><p class="elsevierStylePara">En el metaan&#225;lisis Antiplatelets Trialists<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; que incluy&#243; datos de 4&#46;500 diab&#233;ticos con varias formas cl&#237;nicas de cardiopat&#237;a coronaria&#44; se demostr&#243; que este agente fue eficaz para prevenir la aparici&#243;n de muerte o reinfarto no fatal en estos pacientes&#46; Dado que se ha observado que la aspirina es algo menos eficiente como antiagregante en los diab&#233;ticos&#44; algunos autores han sugerido que &#233;stos podr&#237;an requerir dosis m&#225;s altas de aspirina &#40;&#179; 325 mg&#47;d&#237;a&#41; para conseguir el mismo efecto protector que en los pacientes eugluc&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; La evidencia derivada de estos estudios aconseja fuertemente el uso de aspirina en diab&#233;ticos que sobreviven a un episodio coronario agudo como medida preventiva eficaz de la aparici&#243;n de nuevas complicaciones aterotromb&#243;ticas<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; En pacientes al&#233;rgicos a la aspirina&#44; el clopidogrel puede utilizarse como eficaz agente antiplaquetario alternativo<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos de revascularizaci&#243;n coronaria en el diab&#233;tico</p><p class="elsevierStylePara">Angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea &#40;ACTP&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Un subestudio del ensayo GUSTO-IIB encontr&#243; que la ACTP primaria era superior a la tromb&#243;lisis&#44; en t&#233;rminos de supervivencia&#44; en el paciente diab&#233;tico con IAM<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; La ACTP primaria y&#44; con m&#225;s raz&#243;n&#44; la electiva pueden ser realizadas en el diab&#233;tico con id&#233;ntica probabilidad de &#233;xito angiogr&#225;fico inicial &#40;reperfusi&#243;n con grados TIMI 2 o 3&#41; que en los no diab&#233;ticos &#40;tabla 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46; En contrapartida&#44; tras la ACTP&#44; los diab&#233;ticos exhiben una mayor incidencia de acontecimientos isqu&#233;micos no fatales durante el ingreso hospitalario que los no diab&#233;ticos&#46; Esto &#250;ltimo fue especialmente cierto en diab&#233;ticos con afectaci&#243;n de los 3 vasos coronarios<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n08-13022848tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la evoluci&#243;n a largo plazo&#44; los diab&#233;ticos sometidos a ACTP tienen una menor supervivencia&#44; sufren un mayor n&#250;mero de acontecimientos isqu&#233;micos y requieren con m&#225;s frecuencia nuevos procedimientos de revascularizaci&#243;n que los no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span> &#40;tabla 2&#41;&#46; Este peor pron&#243;stico se ha relacionado con la mayor incidencia de nuevas lesiones esten&#243;ticas en los vasos coronarios instrumentalizados en los diab&#233;ticos&#46; Es l&#243;gico&#44; por tanto&#44; que la probabilidad de que aparezcan nuevas crisis isqu&#233;micas postangioplastia sea mayor en la afectaci&#243;n multivaso que en la enfermedad monovaso&#46; Estos datos sugieren fuertemente que los pacientes diab&#233;ticos se benefician menos de la ACTP que los no diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El stent coronario &#40;SC&#41; en el paciente diab&#233;tico</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados iniciales del SC&#44; con respecto a mortalidad o reinfarto periprocedimiento y ganancia aguda de di&#225;metro luminal&#44; son similares entre diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Tambi&#233;n&#44; al igual que en los no diab&#233;ticos&#44; el SC reduce la incidencia de restenosis tard&#237;a tras la ACTP convencional en el diab&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Por tanto&#44; en los diab&#233;ticos coronarios el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> es m&#225;s eficaz que la ACTP convencional para la reducci&#243;n tard&#237;a del objetivo combinado de muerte&#44; reinfarto y revascularizaci&#243;n urgente<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; A pesar de todo&#44; el SC en diab&#233;ticos presenta un peor resultado cl&#237;nico a largo plazo que en los no diab&#233;ticos&#44; en t&#233;rminos de mayor incidencia de reestenosis y de episodios isqu&#233;micos graves&#44; aunque no necesariamente en t&#233;rminos de un exceso de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Estudios que han utilizado la ecograf&#237;a intravascular han encontrado que la hiperplasia intimal es la causa principal del incremento de reestenosis en lesiones coronarias de diab&#233;ticos sometidas a intervenci&#243;n percut&#225;nea &#40;con o sin el uso del <span class="elsevierStyleItalic"> stent</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen en el momento actual pocos datos sobre el uso de <span class="elsevierStyleItalic"> stent</span> primario como estrategia de reperfusi&#243;n aguda en el infarto del diab&#233;tico&#46; Un reciente estudio de Silva et al<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; aunque reducido y retrospectivo&#44; parece demostrar que el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> primario en el IAM es seguro y muy efectivo para restaurar el flujo coronario &#40;TIMI 3&#41; tanto en pacientes diab&#233;ticos como en no diab&#233;ticos&#46; No obstante&#44; los diab&#233;ticos tuvieron una significativa mayor incidencia de trombosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> &#40;18 frente a 1&#37;&#59; p &#61; 0&#44;003&#41; y de acontecimientos isqu&#233;micos graves en el seguimiento que los no diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de los antagonistas de las glucoprote&#237;nas IIb&#47;IIIa &#40;AG IIb&#47;IIIa&#41;</p><p class="elsevierStylePara">El subestudio de la cohorte de diab&#233;ticos &#40;n &#61; 491&#41; del ensayo Evaluation of Platelet IIb&#47;IIIa Inhibitor for Stenting Trial &#40;EPISTENT&#41;<span class="elsevierStyleSup">54</span> demostr&#243;&#44; al igual que con la poblaci&#243;n no diab&#233;tica&#44; una significativa reducci&#243;n de los acontecimientos isqu&#233;micos graves y de la necesidad de reintervenci&#243;n sobre el vaso dilatado &#40;marcador secundario de reestenosis&#41; cuando se us&#243; abciximax &#40;Reo-Pro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; como coadyuvante al <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; Otro an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del mismo estudio<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; esta vez restringido al subgrupo de mujeres diab&#233;ticas &#40;n &#61; 143&#41;&#44; puso de manifiesto una sorprendente reducci&#243;n de la mortalidad y de la reintervenci&#243;n sobre el vaso instrumentalizado&#44; durante el primer a&#241;o&#44; con el uso de <span class="elsevierStyleItalic"> stent</span> y abciximax frente a <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> s&#243;lo o ACTP m&#225;s abciximax&#46; No es de extra&#241;ar que el efecto preventivo del abciximax sobre la reestenosis en la intervenci&#243;n coronaria observado en la poblaci&#243;n general sea especialmente evidente en los diab&#233;ticos&#44; subgrupo que presenta una mayor tendencia a la proliferaci&#243;n intimal&#44; mecanismo principal del fen&#243;meno reesten&#243;tico&#46; Muy recientemente&#44; datos del estudio Enhanced Suppression of the Platelet IIb&#47;IIIa Receptor with Integrilin Therapy &#40;ESPRIT&#41;<span class="elsevierStyleSup">56</span> parecen confirmar los mejores resultados cuando se asocia eptifibatide &#40;Integril&#237;n<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; al SC en pacientes diab&#233;ticos&#46; Resultados equivalentes se han obtenido con el uso de tirofib&#225;n &#40;Agrastat<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; en el mismo contexto cl&#237;nico &#40;subestudio &#34;diab&#233;tico&#34; del PRISM-PLUS Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patient Limited by Unstable Sings and Symptoms&#41;<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Estos resultados documentan que la combinaci&#243;n SC y AG IIb&#47;IIIa es una terapia m&#225;s efectiva que la ACTP convencional en el diab&#233;tico y est&#225; destinada a desempe&#241;ar&#44; por tanto&#44; un papel muy importante en la revascularizaci&#243;n de estos pacientes&#46; No obstante&#44; dado que estos datos provienen de an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> de subgrupos con un n&#250;mero relativamente reducido de pacientes&#44; necesitan la confirmaci&#243;n definitiva en estudios m&#225;s amplios&#44; aleatorizados y espec&#237;ficamente dise&#241;ados para este fin&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cirug&#237;a de injerto coronario &#40;CIC&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diab&#233;ticos presentan una mayor incidencia de infecci&#243;n de la incisi&#243;n de esternotom&#237;a y de fallo renal en el postoperatorio inmediato tras la CIC<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Como en los pacientes eugluc&#233;micos&#44; la CIC es efectiva en el alivio de la sintomatolog&#237;a anginosa en pacientes diab&#233;ticos&#44; especialmente en aquellos con afectaci&#243;n coronaria multivaso&#44; aunque la supervivencia a largo plazo despu&#233;s de la cirug&#237;a es peor en pacientes diab&#233;ticos que en no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; De hecho&#44; la DM sigui&#243; siendo un predictor independiente de mal pron&#243;stico tras la CIC una vez realizada la correcci&#243;n para las diferentes caracter&#237;sticas basales de los pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos &#40;FEVI m&#225;s baja&#44; enfermedad multivaso m&#225;s frecuente y mayor comorbilidad entre los primeros&#41;<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; La raz&#243;n principal de este peor pron&#243;stico postoperatorio estar&#237;a relacionada con las dificultades t&#233;cnicas para conseguir una revascularizaci&#243;n completa&#44; debido a la afectaci&#243;n m&#225;s difusa y distal de los vasos coronarios del diab&#233;tico&#46; Al parecer&#44; este peor resultado de la CIC en diab&#233;ticos no se ha confirmado en ciertos subgrupos de diab&#233;ticos coronarios&#46; As&#237;&#44; un reciente subestudio derivado del CABG Path Trial<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; un ensayo aleatorizado sobre el uso del desfibrilador implantable y&#44; por tanto&#44; no espec&#237;ficamente dise&#241;ado para este fin&#44; no encontraron diferencias significativas en la mortalidad a largo plazo tras la CIC entre pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos con enfermedad multivaso y funci&#243;n ventricular muy deprimida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Cu&#225;l es el mejor m&#233;todo de revascularizaci&#243;n en el diab&#233;tico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En el Bypass Angioplasty Revascularization Investigation &#40;BARI&#41;<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#44; un estudio aleatorizado que compar&#243; los resultados de la CIC frente a ACTP en pacientes con enfermedad coronaria multivaso&#44; no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad a los 5 a&#241;os entre ambos m&#233;todos de revascularizaci&#243;n&#46; Cuando se analiz&#243; <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> el subgrupo de diab&#233;ticos &#40;n &#61; 353&#41; se observ&#243; una significativa reducci&#243;n de la mortalidad entre los pacientes tratados con CIC con respecto a los tratados con angioplastia &#40;34&#44;5 frente a 19&#44;4&#37;&#59; p &#61; 0&#44;003&#41;<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Este sorprendente resultado llev&#243; a algunos autores a desaconsejar el uso de la ACTP en diab&#233;ticos con afectaci&#243;n coronaria de 2 o 3 vasos<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; A pesar de que los resultados del BARI se consideran&#44; en general&#44; correctos&#44; su traslaci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica no se ha consolidado debido a que persisten todav&#237;a algunos aspectos controvertidos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Los estudios Randomized Intervention Treatment of Angina &#40;RITA&#41;<span class="elsevierStyleSup">65</span> y Emory Angioplasty versus Surgery Trial &#40;EAST&#41;<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; aleatorizados como el BARI&#44; no confirmaron los mejores resultados de la CIC sobre la angioplastia en los diab&#233;ticos coronarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> El an&#225;lisis retrospectivo de bases de datos de diab&#233;ticos revascularizados por ambos m&#233;todos&#44; quir&#250;rgico y percut&#225;neo&#44; como el Emory registry<span class="elsevierStyleSup">67</span> o el registro de pacientes no aleatorizados del mismo estudio BARI<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#44; no encontraron un beneficio significativo de la CIC sobre la ACTP &#40;tabla 2&#41;&#46; En el Emory registry<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#44; s&#243;lo el subgrupo de diab&#233;ticos dependientes de insulina present&#243; mejores &#237;ndices de supervivencia con CIC que con angioplastia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> El beneficio de la CIC en el BARI se circunscribi&#243; a los pacientes que recibieron un injerto de arteria mamaria interna &#40;AMI&#41; y no a los que recibieron un injerto de vena safena&#46; Adem&#225;s&#44; el n&#250;mero de injertos de AMI fue peque&#241;o<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> La mejor&#237;a en la supervivencia observada con injertos de AMI podr&#237;a reflejar la tendencia a utilizar injertos arteriales en pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; con afectaci&#243;n coronaria menos extensa&#44; mejor funci&#243;n ventricular y&#44; por tanto&#44; mejor pron&#243;stico general&#44; independientemente del m&#233;todo de revascularizaci&#243;n usado<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> Ning&#250;n &#34;paciente BARI&#34; recibi&#243; <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> ni AG IIb&#47;IIIa&#44; innovaciones terap&#233;uticas que mejoran los resultados de la revascularizaci&#243;n percut&#225;nea en diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; m&#233;todo de revascularizaci&#243;n se debe elegir&#44; tomando como base el conjunto de evidencias cient&#237;ficas&#63; En principio&#44; en pacientes diab&#233;ticos&#44; especialmente los de tipo 2&#44; con afectaci&#243;n coronaria moderada &#40;1 o 2 vasos&#41; deber&#237;a intentarse la implantaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; con AG IIa&#47;IIIb si las lesiones son complejas o tienen trombo asociado&#46; Los diab&#233;ticos con lesiones graves multivaso&#44; especialmente si son insulinodependientes&#44; deber&#237;an someterse a CIC&#44; preferentemente con AMI&#44; al menos hasta que se conozcan los resultados de los estudios BARI-II y el Coronary Stent Bypass versus Surgery Trial&#44; ensayos aleatorizados que comparan la CIC con el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En todos los casos es crucial lograr un estricto control gluc&#233;mico posterior e instituir una agresiva terapia hipolipemiante &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Se benefician tambi&#233;n los diab&#233;ticos infartados en shock cardiog&#233;nico de las t&#233;cnicas de revascularizaci&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio SHOCK &#40;SHould we emergently revascularize Occlude Coronaries for Cardiogenic Shock&#63;&#41; demostr&#243; que los pacientes en shock cardiog&#233;nico secundario a IAM presentaban una mejor supervivencia hospitalaria si eran sometidos a alg&#250;n m&#233;todo de revascularizaci&#243;n &#40;percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#41; que si recib&#237;an tratamiento convencional &#40;tromb&#243;lisis complementada o no con bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Quedaba pendiente saber si el beneficio de la supervivencia derivada de la revascularizaci&#243;n precoz pod&#237;a extenderse tambi&#233;n al infarto diab&#233;tico en shock cardiog&#233;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta a esta cuesti&#243;n ha venido de la mano de la reciente revisi&#243;n de los datos de la cohorte de diab&#233;ticos &#40;n &#61; 379&#41; del antedicho estudio SHOCK&#44; el cual demuestra que este subgrupo se beneficia tambi&#233;n de los procedimientos de revascularizaci&#243;n percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#44; presentando una supervivencia hospitalaria del 55&#37; frente a los tratados convencionalmente &#40;tromb&#243;lisis asistida con bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n&#41;&#44; cuya supervivencia fue del 19&#37;<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Por tanto&#44; los diab&#233;ticos en shock cardiog&#233;nico tras un IAM presentan un beneficio de los procedimientos de revascularizaci&#243;n similar al de sus equivalentes no diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Prevenci&#243;n secundaria</p><p class="elsevierStylePara">Control gluc&#233;mico</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del estudio Diabetes Control and Complications Trial &#40;DCCT&#41;<span class="elsevierStyleSup">71</span> confirmaron inequ&#237;vocamente que un estrecho control gluc&#233;mico retarda la progresi&#243;n de las complicaciones microvasculares y&#44; en menor proporci&#243;n&#44; las macrovasculares en el diab&#233;tico&#46; Otro estudio es el Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction Study &#40;DIGAMI&#41;<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#44; donde un grupo de 620 diab&#233;ticos postinfarto&#44; de los cuales un 80&#37; eran del tipo 2&#44; fue aleatorizado a recibir tratamiento convencional o tratamiento intensivo con insulina intravenosa las primeras 24 horas y&#44; posteriormente&#44; 4 dosis de insulina al d&#237;a durante 3 meses&#46; Los diab&#233;ticos con tratamiento intensivo presentaron una reducci&#243;n de la mortalidad del 30&#37; durante los primeros 12 meses&#44; diferencia que se mantuvo a los 5 a&#241;os de seguimiento&#46; Una comunicaci&#243;n muy reciente del citado grupo DIGAMI ha demostrado que el grado de afectaci&#243;n del estado glucometab&#243;lico es un predictor de mortalidad a largo plazo en diab&#233;ticos con IAM<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; Por tanto&#44; un estrecho control gluc&#233;mico es un elemento fundamental del manejo del paciente diab&#233;tico infartado&#46; La American Diabetes Association &#40;ADA&#41; recomienda para la prevenci&#243;n secundaria en estos pacientes un valor de hemoglobina glucosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; &#60; 7&#37;<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento hipolipemiante</p><p class="elsevierStylePara">La hiperlipidemia en diab&#233;ticos es un factor de riesgo coronario mucho m&#225;s importante que en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En sendos an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del subgrupo de diab&#233;ticos de los ensayos Scandinavian Simvastatin Survival Study &#40;4S&#41;<span class="elsevierStyleSup">75</span> y Cholesterol And Recurrent Event &#40;CARE&#41;<span class="elsevierStyleSup">76</span> se encontr&#243; que el descenso agresivo del colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad con los inhibidores de la enzima hidroximetil-glutaril-coenzima A &#40;HMG-CoA&#41; simvastatina y pravastatina&#44; en pacientes coronarios con variados grados de hipercolesterolemia&#44; se asoci&#243; a un descenso muy importante de la incidencia de muerte y de eventos coronarios graves&#46; Estos resultados han sido confirmados en un seguimiento a 6 a&#241;os&#44; aunque con menor significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; en el ensayo Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease &#40;LIPID&#41;<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; Por tanto&#44; los diab&#233;ticos con infarto que presentan valores normales&#44; moderados o altos de cLDL se benefician m&#225;s del tratamiento con estatinas que los no diab&#233;ticos&#46; La American Heart Association &#40;AHA&#41; recomienda para la prevenci&#243;n secundaria postinfarto un valor de cLDL &#60; 100 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bloqueadores beta</p><p class="elsevierStylePara">Un an&#225;lisis del subgrupo de diab&#233;ticos del conjunto de estudios aleatorizados sobre bloqueadores beta &#40;BB&#41; en el postinfarto &#40;Beta-Blocking Proyect Pooling&#41;<span class="elsevierStyleSup">79</span> encontr&#243; que la administraci&#243;n precoz de BB tras el IAM produc&#237;a una mayor reducci&#243;n de la mortalidad en pacientes diab&#233;ticos que en no diab&#233;ticos &#40;37 frente a 13&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; El mismo estudio tambi&#233;n encontr&#243; que el deterioro del control gluc&#233;mico o la atenuaci&#243;n de la respuesta adren&#233;rgica a la hipoglucemia en raros casos planteaba un problema cl&#237;nico de entidad como para obviar su prescripci&#243;n en diab&#233;ticos&#44; especialmente cuando se usaron BB cardioselectivos<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46; Una proporci&#243;n importante de la disminuci&#243;n de muertes postinfarto ser&#237;a debida al decremento en la incidencia de muerte s&#250;bita card&#237;aca&#46; Los BB&#44; al restaurar el patr&#243;n diurno normal de la variabilidad de la frecuencia card&#237;aca en diab&#233;ticos con neuropat&#237;a auton&#243;mica&#44; pueden contribuir a prevenir la incidencia de muerte s&#250;bita de origen arr&#237;tmico&#44; una forma de muerte frecuente en pacientes que se recuperan de un infarto de miocardio<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina &#40;IECA&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n el &#34;subestudio diab&#233;tico&#34; del GISSI-3<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#44; la administraci&#243;n de lisinopril dentro de las primeras 24 horas del IAM produjo una reducci&#243;n m&#225;s importante de la mortalidad y de la incidencia de fallo card&#237;aco a los 6 meses en diab&#233;ticos que en no diab&#233;ticos&#46; El an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> de los subgrupos de diab&#233;ticos de los estudios Trandolapril Cardiac Evaluation &#40;TRACE&#41;<span class="elsevierStyleSup">82</span> y Survival And Ventricular Enlargement &#40;SAVE&#41;<span class="elsevierStyleSup">83</span> fueron concordantes con los resultados observados en el GISSI-3&#46; Se beneficiaron en especial los pacientes diab&#233;ticos que ten&#237;an hipertensi&#243;n asociada y presentaban disfunci&#243;n sist&#243;lica postinfarto&#46; Este contundente efecto protector de los IECA en los diab&#233;ticos tras el IAM provendr&#237;a de sus espec&#237;ficas acciones beneficiosas en esta cohorte de pacientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> atenuaci&#243;n del remodelado ventricular postinfarto<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> mejor&#237;a de la funci&#243;n endotelial&#44; favoreciendo la estabilizaci&#243;n de las placas coronarias<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> potenciaci&#243;n de la capacidad fibrinol&#237;tica del plasma al reducir los valores elevados del inhibidor de la activaci&#243;n del plasmin&#243;geno &#40;PAI-1&#41;<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de este reconocido beneficio de los IECA&#44; &#233;stos son generalmente poco empleados en este contexto y&#44; cuando lo son&#44; se introducen de manera tard&#237;a tras el infarto<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; Las raz&#243;n de esta infrautilizaci&#243;n y prescripci&#243;n retrasada se deber&#237;a b&#225;sicamente al temor a desencadenar hipotensi&#243;n en la fase precoz del IAM<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46; Para obviar este efecto indeseado se aconseja iniciar el tratamiento con dosis muy reducidas e ir incrementando gradualmente las mismas&#44; a lo largo de los siguientes d&#237;as&#44; en funci&#243;n de la respuesta tensional<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSION</p><p class="elsevierStylePara">Los diab&#233;ticos que sufren un infarto agudo de miocardio deben ser considerados <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> como de alto riesgo y&#44; por esta misma raz&#243;n&#44; se benefician m&#225;s que los no diab&#233;ticos de las modernas intervenciones farmacol&#243;gicas y revascularizadoras&#46; En el momento actual est&#225;n en marcha estudios aleatorizados que permitir&#225;n definir en los pr&#243;ximos a&#241;os cu&#225;l ser&#225; la estrategia de revascularizaci&#243;n y la medicaci&#243;n coadyuvante m&#225;s efectiva para el manejo de estos pacientes&#46;</p>"
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El infarto de miocardio en el diabético: implicaciones clínicas, pronósticas y terapéuticas en la era trombolítico-intervencionista
Myocardial infarction in diabetics: clinical, prognostic and therapeutic implications in the thrombolytic-interventionist era
F. García Díaza, M. Pérez Márqueza, J. Molina Gaya, J I. Sánchez Olmedoa, J. Frias Ochoaa, M. Pérez Aléa
a Unidad de Cuidados Intensivos y Coronarios. Hospital Militar Universitario Vigil de Quiñones. Sevilla.
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que los no diab&#233;ticos&#46; A pesar del beneficio demostrado por los trombol&#237;ticos y la angioplastia en los pacientes diab&#233;ticos con IAM se sigue observando en la actualidad una superior incidencia de complicaciones y mortalidad en este subgrupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El objetivo del presente trabajo es revisar el cuerpo de informaci&#243;n generada en la actual era trombol&#237;tico-intervencionista con respecto a las implicaciones cl&#237;nicas&#44; pron&#243;sticas y terap&#233;uticas del paciente diab&#233;tico con infarto de miocardio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FUENTE DE DATOS Y METODOLOGIA</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n bibliogr&#225;fica de documentos primarios se realiz&#243; mediante la base de datos MEDLINE desde 1966 hasta 2000&#46; Se emple&#243; metodolog&#237;a booleana usando los t&#233;rminos&#58; infarto agudo de miocardio &#40;acute myocardial infarction&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;diabetes mellitus&#41;&#44; pron&#243;stico &#40;prognosis&#41;&#44; angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea &#40;percutaneous transluminal coronary angioplasty&#41; y cirug&#237;a de injerto coronario &#40;coronary artery bypass grafting&#41;&#46; Por su relevancia se seleccionaron y revisaron 88 estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS</p><p class="elsevierStylePara">Probabilidad de padecer IAM de la poblaci&#243;n diab&#233;tica</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diab&#233;ticos tienen una mayor incidencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y&#44; cuando sufren un IAM&#44; su curso evolutivo presenta un mayor n&#250;mero de complicaciones y&#44; por ende&#44; un mayor &#237;ndice de mortalidad que los no diab&#233;ticos&#46; Se ha observado&#44; asimismo&#44; que la hiperglucemia al ingreso en pacientes con IAM se asocia&#44; incluso en individuos no diab&#233;ticos&#44; con una mayor mortalidad hospitalaria y complicaciones &#40;especialmente de fallo card&#237;aco congestivo&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n el estudio Framingham<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; el riesgo relativo de IAM es un 50&#37; mayor entre los varones diab&#233;ticos y un 150&#37; mayor en las mujeres diab&#233;ticas que en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Prevalencia de la diabetes en los pacientes con IAM</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de DM observada en pacientes con IAM presenta discrepancias notables de unos estudios a otros dependiendo del tipo de estudio analizado&#44; los criterios utilizados para el diagn&#243;stico de DM&#44; la proporci&#243;n de ancianos y de mujeres incluida en la muestra y ciertas peculiaridades geogr&#225;ficas y &#233;tnicas&#46; As&#237;&#44; mientras que en los amplios ensayos trombol&#237;ticos &#40;ISIS-2&#44; GISSI-2 y GUSTO-I&#42;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9-11</span> la prevalencia de la DM fue del 15&#37;&#44; en registros o en estudios observacionales&#44; sin limitaciones en la inclusi&#243;n de pacientes&#44; la prevalencia de la DM es mayor&#46; En el registro estadounidense MIDAS &#40;Myocardial Infarction Data Acquisition System&#41;&#44; la prevalencia de la diabetes fue del 23&#37;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En el registro espa&#241;ol ARIAM &#40;An&#225;lisis del Retraso en el IAM&#41; la prevalencia encontrada fue del 29&#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En un amplio estudio observacional espa&#241;ol<span class="elsevierStyleSup">14</span> la prevalencia de diab&#233;ticos alcanz&#243; el 31&#37;&#46; Estas diferencias pueden explicarse por los estrictos criterios de inclusi&#243;n en los estudios trombol&#237;ticos&#44; que tend&#237;an a dejar fuera a los pacientes m&#225;s viejos y a las mujeres &#40;con cuadros de presentaci&#243;n con frecuencia at&#237;picos&#41;&#44; subgrupos donde la incidencia de diabetes es manifiestamente mayor&#46; Otra de las posibles causas de discrepancias en la prevalencia de DM entre los estudios de fibrin&#243;lisis y los registros de infartos estribar&#237;a en que en los primeros&#44; al existir por protocolo un l&#237;mite temporal estricto de inclusi&#243;n &#40;generalmente de 6 h&#41;&#44; los diab&#233;ticos estar&#237;an menos representados&#44; dada la mayor proporci&#243;n de infartos silentes o con cl&#237;nica at&#237;pica que de forma caracter&#237;stica se observa en esta cohorte de pacientes &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#46; Cuando se utilizan criterios de diagn&#243;stico de DM muy estrictos&#44; como los basados en la determinaci&#243;n de la hemoglobina glucosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41;&#44; la prevalencia de DM puede ser tan baja como el 10&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diabetes tipo 1 frente a diabetes tipo 2</p><p class="elsevierStylePara">La gran mayor&#237;a de los diab&#233;ticos con infarto tienen diabetes tipo 2&#44; reflejo directo de la desproporci&#243;n en la prevalencia relativa de ambas formas de diabetes &#40;90&#37; del tipo 2 frente a 10&#37; del tipo 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Cuando se analiza por sexos&#44; la prevalencia de la diabetes tipo 1 es 4-5 veces mayor en las mujeres que en los varones diab&#233;ticos con infarto<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se desconoce hasta el momento de forma definitiva si el riesgo para desarrollar un infarto&#44; a igualdad de edad y duraci&#243;n de la diabetes&#44; es semejante entre ambos tipos de diabetes&#46; Se cree que la diabetes tipo 2 es&#44; incluso&#44; m&#225;s aterog&#233;nica que la diabetes tipo 1&#44; al asociarse con m&#225;s frecuencia a un conjunto de factores de riesgo y alteraciones metab&#243;licas denominadas s&#237;ndrome dismetab&#243;lico cardiovascular&#44; tales como&#58; resistencia a la insulina&#47;hiperinsulinismo&#44; dislipemia&#44; hipertensi&#243;n arterial y obesidad<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Un elemento adicional de riesgo asociado a la diabetes tipo 2 ser&#237;a la observaci&#243;n de que los diab&#233;ticos tratados con agentes del tipo de las sulfonilureas presentan una mayor mortalidad hospitalaria tras un IAM<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De manera caracter&#237;stica&#44; los diab&#233;ticos tipo 1 tienden a presentar infartos m&#225;s precoces &#40;tercera o cuarta d&#233;cada de la vida&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span> y los diab&#233;ticos tipo 2 m&#225;s tard&#237;os &#40;por encima de los 60 a&#241;os&#41;&#46; No es infrecuente que en los diab&#233;ticos tipo 2 el infarto pueda incluso preceder al diagn&#243;stico de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DIFICULTADES PARA EL DIAGNOSTICO DE IAM EN DIAB&#201;TICOS</p><p class="elsevierStylePara">Los diab&#233;ticos sufren una disminuci&#243;n en la percepci&#243;n del dolor isqu&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Como resultado de lo anterior&#44; en el 32&#37; de los infartos diab&#233;ticos el episodio puede ser silente o presentarse &#250;nicamente con s&#237;ntomas at&#237;picos&#44; como decaimiento&#44; sudaci&#243;n&#44; v&#243;mitos&#44; disnea o confusi&#243;n mental&#44; comparado con la incidencia de un 10&#37; de infartos indoloros&#47;at&#237;picos en los no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Esta sintomatolog&#237;a inespec&#237;fica debilita la sospecha cl&#237;nica de infarto y propicia el ingreso del diab&#233;tico con infarto en salas de hospitalizaci&#243;n convencional&#46; En los diab&#233;ticos&#44; con relativa frecuencia la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica se descubre incidentalmente mediante electrocardiogramas &#40;ECG&#41; realizados de manera rutinaria &#40;p&#46; ej&#46;&#44; para un estudio preoperatorio&#41;&#46; El infarto indoloro o con s&#237;ntomas at&#237;picos es especialmente m&#225;s frecuente en ancianos y mujeres diab&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En ocasiones&#44; el IAM en los diab&#233;ticos puede iniciarse como un episodio brusco de edema pulmonar o&#44; m&#225;s raramente&#44; como un cuadro de descompensaci&#243;n cetoacid&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La isquemia mioc&#225;rdica silente en el diab&#233;tico se ha relacionado con la afectaci&#243;n neurop&#225;tica de las fibras aferentes simp&#225;ticas que conforman la v&#237;a de percepci&#243;n del dolor mioc&#225;rdico isqu&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Aunque este mecanismo dista de estar totalmente dilucidado&#44; apoya la hip&#243;tesis la demostraci&#243;n de que los diab&#233;ticos con isquemia silente presentan una mayor incidencia de desequilibrio auton&#243;mico estimado mediante la variabilidad de la frecuencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El IAM en diab&#233;ticos no presenta el t&#237;pico patr&#243;n circadiano de aparici&#243;n &#40;con un m&#225;ximo de incidencia entre las 6&#58;00 y 12&#58;00 h de la ma&#241;ana&#41; que se observa en los no diab&#233;ticos&#46; Dado que este patr&#243;n corre paralelo a las variaciones diarias del balance simpaticovagal &#40;predomino matutino del tono simp&#225;tico&#41;&#44; es razonable inferir que su ausencia ser&#237;a otro reflejo de la neuropat&#237;a auton&#243;mica diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es indudable que las dificultades del diagn&#243;stico del infarto en diab&#233;ticos y el consecuente retraso en recibir el adecuado tratatamiento puede ser responsable&#44; en parte&#44; del incremento observado de su morbimortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CURSO CLINICO</p><p class="elsevierStylePara">Fase hospitalaria</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que se ha demostrado que los diab&#233;ticos con IAM obtienen un beneficio similiar&#44; si no mayor&#44; de los fibrinol&#237;ticos que los no diab&#233;ticos&#44; la mortalidad postinfarto en la actual era trombol&#237;tica sigue siendo m&#225;s elevada en los diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Informaci&#243;n clave sobre las caracter&#237;sticas&#44; la incidencia de complicaciones y la mortalidad de los diab&#233;ticos con infarto&#44; en la era trombol&#237;tica puede extraerse al comparar las cohortes de diab&#233;ticos &#40;n &#61; 5&#46;944&#41; y no diab&#233;ticos &#40;n &#61; 34&#46;888&#41; incluidas en el ensayo GUSTO-I<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En el citado estudio&#44; la mortalidad durante el ingreso hospitalario fue casi el doble en diab&#233;ticos que en no diab&#233;ticos &#40;11 frente a 6&#44;2&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Este exceso de mortalidad puede explicarse por el perfil de m&#225;s riesgo y&#44; fundamentalmente&#44; por la mayor incidencia de complicaciones que presentaba el subgrupo de diab&#233;ticos con infarto&#46; As&#237;&#44; los pacientes diab&#233;ticos eran m&#225;s viejos&#44; con una mayor proporci&#243;n de mujeres&#44; recibieron el fibrinol&#237;tico con un mayor retraso&#44; ten&#237;an con m&#225;s frecuencia enfermedad multivaso y presentaron una mayor incidencia de fallo card&#237;aco&#44; bloqueo auriculoventricular y fibrilaci&#243;n ventricular que los no diab&#233;ticos&#46; Resultados similares se han observado en otros estudios de intervenci&#243;n con trombol&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que la mayor&#237;a de los art&#237;culos publicados coinciden en que la DM se asocia a un incremento de la mortalidad en la fase aguda del IAM&#44; existen estudios recientes que no lo confirman<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase a largo plazo</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n el pron&#243;stico a largo plazo se encuentra afectado por la coexistencia de diabetes&#44; aunque el infarto sea tratado con fibrinol&#237;ticos&#46; En el GISSI-2<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; con un seguimiento de 180 d&#237;as&#44; se comprob&#243; que los pacientes diab&#233;ticos segu&#237;an presentando una elevada mortalidad postinfarto&#46; Las mujeres diab&#233;ticas&#44; especialmente las insulinodependientes&#44; presentaron una tasa de mortalidad del 14&#37;&#44; tres veces la de las mujeres no diab&#233;ticas y casi el qu&#237;ntuple que la de los varones no diab&#233;ticos&#46; En otro amplio estudio de Herlitz et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> se encontr&#243; que el 75&#37; de los diab&#233;ticos que hab&#237;a superado un IAM hab&#237;a fallecido dentro de los 5 a&#241;os de seguimiento&#46; La mortalidad a largo plazo de los pacientes diab&#233;ticos tras un infarto est&#225; b&#225;sicamente relacionada con la recurrencia del mismo y con la aparici&#243;n de fallo card&#237;aco congestivo<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CAUSA DEL INCREMENTO DE LA MORTALIDAD EN EL INFARTO DIAB&#201;TICO</p><p class="elsevierStylePara">En el subestudio angiogr&#225;fico del GUSTO-I<span class="elsevierStyleSup">33</span> se encontr&#243; que las tasas de repermeabilizaci&#243;n y fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda &#40;FEVI&#41; posfibrin&#243;lisis fueron equivalentes&#44; tanto en diab&#233;ticos como en no diab&#233;ticos&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; que los valores m&#225;ximos de creatinfosfocinasa &#40;CPK&#41; eran similares en ambos grupos&#46; Todos estos datos confirman el hallazgo&#44; ya sugerido en estudios anteriores<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; de que el incremento de mortalidad en el infarto diab&#233;tico&#44; resultado directo de la mayor incidencia de fallo card&#237;aco&#44; no estar&#237;a relacionado con el mayor tama&#241;o del infarto y s&#237; con la mayor gravedad de la enfermedad arterial coronaria<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque en el momento actual las causas del exceso de mortalidad en el infarto diab&#233;tico no est&#225;n bien dilucidadas&#44; se han postulado las siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> peor perfil de riesgo basal de los pacientes&#58; edad m&#225;s avanzada&#44; mayor proporci&#243;n de mujeres y de infartos previos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> frecuente asociaci&#243;n de la diabetes tipo 2 con otros factores de riesgo englobados en el denominado s&#237;ndrome dismetab&#243;lico cardiovascular&#44; responsable de la aceleraci&#243;n de la aterog&#233;nesis&#44; &#40;como hemos mencionado con anterioridad&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> retraso para recibir tratamiento &#243;ptimo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> mayor extensi&#243;n de la afectaci&#243;n coronaria&#44; que embotar&#237;a el fen&#243;meno de hipercinesia compensadora de los segmentos mioc&#225;rdicos preservados de la necrosis<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> coexistencia de disfunci&#243;n diast&#243;lica subcl&#237;nica como expresi&#243;n de la afectaci&#243;n diab&#233;tica del m&#250;sculo card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> mayor incidencia de isquemia residual y tasas m&#225;s elevadas de reinfarto fatal<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> presencia de neuropat&#237;a auton&#243;mica card&#237;aca que puede predisponer a la muerte s&#250;bita&#44; especialmente en pacientes postinfarto<span class="elsevierStyleSup">36</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n08-13022848tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara"> Fibrin&#243;lisis</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n el metaan&#225;lisis de estudios trombol&#237;ticos Fibrinolytic Therapy Trialists&#39;Collaborative Group<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; los pacientes diab&#233;ticos con IAM obtienen una reducci&#243;n de la mortalidad mayor que los no diab&#233;ticos con el tratamiento fibrinol&#237;tico&#46; A pesar de esta contundente realidad&#44; los diab&#233;ticos con infarto reciben tratamiento fibrinol&#237;tico en menor proporci&#243;n o sufren una demora mayor entre el inicio de los s&#237;ntomas y la administraci&#243;n del trombol&#237;tico que los no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Esto se explica por la mayor edad&#44; comorbilidad y proporci&#243;n de infartos indoloros o con s&#237;ntomas at&#237;picos que suele presentar el infarto diab&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Es&#44; por tanto&#44; clave tener un alto &#237;ndice de sospecha de IAM en los diab&#233;ticos que acuden a urgencias con quejas inespec&#237;ficas&#44; como decaimiento&#44; sudaci&#243;n&#44; mareo&#44; confusi&#243;n o disnea para&#44; de esta manera&#44; efectuar un ECG lo m&#225;s pronto posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra raz&#243;n adicional ser&#237;a la renuencia a utilizar tratamiento fibrinol&#237;tico en pacientes diagnosticados de retinopat&#237;a diab&#233;tica por temor a las complicaciones hemorr&#225;gicas&#46; El peligro potencial de hemorragia en pacientes con retinopat&#237;a es m&#225;s te&#243;rico que real y hasta el momento s&#243;lo se ha publicado un caso de hemorragia cl&#237;nicamente significativa secundaria a tratamiento fibrinol&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Un estudio relativamente reciente concluy&#243; que esta afecci&#243;n no es una contraindicaci&#243;n para la tromb&#243;lisis&#44; salvo cuando existe una hemorragia v&#237;trea reciente<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aspirina</p><p class="elsevierStylePara">En el metaan&#225;lisis Antiplatelets Trialists<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; que incluy&#243; datos de 4&#46;500 diab&#233;ticos con varias formas cl&#237;nicas de cardiopat&#237;a coronaria&#44; se demostr&#243; que este agente fue eficaz para prevenir la aparici&#243;n de muerte o reinfarto no fatal en estos pacientes&#46; Dado que se ha observado que la aspirina es algo menos eficiente como antiagregante en los diab&#233;ticos&#44; algunos autores han sugerido que &#233;stos podr&#237;an requerir dosis m&#225;s altas de aspirina &#40;&#179; 325 mg&#47;d&#237;a&#41; para conseguir el mismo efecto protector que en los pacientes eugluc&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; La evidencia derivada de estos estudios aconseja fuertemente el uso de aspirina en diab&#233;ticos que sobreviven a un episodio coronario agudo como medida preventiva eficaz de la aparici&#243;n de nuevas complicaciones aterotromb&#243;ticas<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; En pacientes al&#233;rgicos a la aspirina&#44; el clopidogrel puede utilizarse como eficaz agente antiplaquetario alternativo<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos de revascularizaci&#243;n coronaria en el diab&#233;tico</p><p class="elsevierStylePara">Angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea &#40;ACTP&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Un subestudio del ensayo GUSTO-IIB encontr&#243; que la ACTP primaria era superior a la tromb&#243;lisis&#44; en t&#233;rminos de supervivencia&#44; en el paciente diab&#233;tico con IAM<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; La ACTP primaria y&#44; con m&#225;s raz&#243;n&#44; la electiva pueden ser realizadas en el diab&#233;tico con id&#233;ntica probabilidad de &#233;xito angiogr&#225;fico inicial &#40;reperfusi&#243;n con grados TIMI 2 o 3&#41; que en los no diab&#233;ticos &#40;tabla 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46; En contrapartida&#44; tras la ACTP&#44; los diab&#233;ticos exhiben una mayor incidencia de acontecimientos isqu&#233;micos no fatales durante el ingreso hospitalario que los no diab&#233;ticos&#46; Esto &#250;ltimo fue especialmente cierto en diab&#233;ticos con afectaci&#243;n de los 3 vasos coronarios<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n08-13022848tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la evoluci&#243;n a largo plazo&#44; los diab&#233;ticos sometidos a ACTP tienen una menor supervivencia&#44; sufren un mayor n&#250;mero de acontecimientos isqu&#233;micos y requieren con m&#225;s frecuencia nuevos procedimientos de revascularizaci&#243;n que los no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span> &#40;tabla 2&#41;&#46; Este peor pron&#243;stico se ha relacionado con la mayor incidencia de nuevas lesiones esten&#243;ticas en los vasos coronarios instrumentalizados en los diab&#233;ticos&#46; Es l&#243;gico&#44; por tanto&#44; que la probabilidad de que aparezcan nuevas crisis isqu&#233;micas postangioplastia sea mayor en la afectaci&#243;n multivaso que en la enfermedad monovaso&#46; Estos datos sugieren fuertemente que los pacientes diab&#233;ticos se benefician menos de la ACTP que los no diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El stent coronario &#40;SC&#41; en el paciente diab&#233;tico</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados iniciales del SC&#44; con respecto a mortalidad o reinfarto periprocedimiento y ganancia aguda de di&#225;metro luminal&#44; son similares entre diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Tambi&#233;n&#44; al igual que en los no diab&#233;ticos&#44; el SC reduce la incidencia de restenosis tard&#237;a tras la ACTP convencional en el diab&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Por tanto&#44; en los diab&#233;ticos coronarios el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> es m&#225;s eficaz que la ACTP convencional para la reducci&#243;n tard&#237;a del objetivo combinado de muerte&#44; reinfarto y revascularizaci&#243;n urgente<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; A pesar de todo&#44; el SC en diab&#233;ticos presenta un peor resultado cl&#237;nico a largo plazo que en los no diab&#233;ticos&#44; en t&#233;rminos de mayor incidencia de reestenosis y de episodios isqu&#233;micos graves&#44; aunque no necesariamente en t&#233;rminos de un exceso de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Estudios que han utilizado la ecograf&#237;a intravascular han encontrado que la hiperplasia intimal es la causa principal del incremento de reestenosis en lesiones coronarias de diab&#233;ticos sometidas a intervenci&#243;n percut&#225;nea &#40;con o sin el uso del <span class="elsevierStyleItalic"> stent</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen en el momento actual pocos datos sobre el uso de <span class="elsevierStyleItalic"> stent</span> primario como estrategia de reperfusi&#243;n aguda en el infarto del diab&#233;tico&#46; Un reciente estudio de Silva et al<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; aunque reducido y retrospectivo&#44; parece demostrar que el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> primario en el IAM es seguro y muy efectivo para restaurar el flujo coronario &#40;TIMI 3&#41; tanto en pacientes diab&#233;ticos como en no diab&#233;ticos&#46; No obstante&#44; los diab&#233;ticos tuvieron una significativa mayor incidencia de trombosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> &#40;18 frente a 1&#37;&#59; p &#61; 0&#44;003&#41; y de acontecimientos isqu&#233;micos graves en el seguimiento que los no diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de los antagonistas de las glucoprote&#237;nas IIb&#47;IIIa &#40;AG IIb&#47;IIIa&#41;</p><p class="elsevierStylePara">El subestudio de la cohorte de diab&#233;ticos &#40;n &#61; 491&#41; del ensayo Evaluation of Platelet IIb&#47;IIIa Inhibitor for Stenting Trial &#40;EPISTENT&#41;<span class="elsevierStyleSup">54</span> demostr&#243;&#44; al igual que con la poblaci&#243;n no diab&#233;tica&#44; una significativa reducci&#243;n de los acontecimientos isqu&#233;micos graves y de la necesidad de reintervenci&#243;n sobre el vaso dilatado &#40;marcador secundario de reestenosis&#41; cuando se us&#243; abciximax &#40;Reo-Pro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; como coadyuvante al <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; Otro an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del mismo estudio<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; esta vez restringido al subgrupo de mujeres diab&#233;ticas &#40;n &#61; 143&#41;&#44; puso de manifiesto una sorprendente reducci&#243;n de la mortalidad y de la reintervenci&#243;n sobre el vaso instrumentalizado&#44; durante el primer a&#241;o&#44; con el uso de <span class="elsevierStyleItalic"> stent</span> y abciximax frente a <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> s&#243;lo o ACTP m&#225;s abciximax&#46; No es de extra&#241;ar que el efecto preventivo del abciximax sobre la reestenosis en la intervenci&#243;n coronaria observado en la poblaci&#243;n general sea especialmente evidente en los diab&#233;ticos&#44; subgrupo que presenta una mayor tendencia a la proliferaci&#243;n intimal&#44; mecanismo principal del fen&#243;meno reesten&#243;tico&#46; Muy recientemente&#44; datos del estudio Enhanced Suppression of the Platelet IIb&#47;IIIa Receptor with Integrilin Therapy &#40;ESPRIT&#41;<span class="elsevierStyleSup">56</span> parecen confirmar los mejores resultados cuando se asocia eptifibatide &#40;Integril&#237;n<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; al SC en pacientes diab&#233;ticos&#46; Resultados equivalentes se han obtenido con el uso de tirofib&#225;n &#40;Agrastat<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; en el mismo contexto cl&#237;nico &#40;subestudio &#34;diab&#233;tico&#34; del PRISM-PLUS Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patient Limited by Unstable Sings and Symptoms&#41;<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Estos resultados documentan que la combinaci&#243;n SC y AG IIb&#47;IIIa es una terapia m&#225;s efectiva que la ACTP convencional en el diab&#233;tico y est&#225; destinada a desempe&#241;ar&#44; por tanto&#44; un papel muy importante en la revascularizaci&#243;n de estos pacientes&#46; No obstante&#44; dado que estos datos provienen de an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> de subgrupos con un n&#250;mero relativamente reducido de pacientes&#44; necesitan la confirmaci&#243;n definitiva en estudios m&#225;s amplios&#44; aleatorizados y espec&#237;ficamente dise&#241;ados para este fin&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cirug&#237;a de injerto coronario &#40;CIC&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diab&#233;ticos presentan una mayor incidencia de infecci&#243;n de la incisi&#243;n de esternotom&#237;a y de fallo renal en el postoperatorio inmediato tras la CIC<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Como en los pacientes eugluc&#233;micos&#44; la CIC es efectiva en el alivio de la sintomatolog&#237;a anginosa en pacientes diab&#233;ticos&#44; especialmente en aquellos con afectaci&#243;n coronaria multivaso&#44; aunque la supervivencia a largo plazo despu&#233;s de la cirug&#237;a es peor en pacientes diab&#233;ticos que en no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; De hecho&#44; la DM sigui&#243; siendo un predictor independiente de mal pron&#243;stico tras la CIC una vez realizada la correcci&#243;n para las diferentes caracter&#237;sticas basales de los pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos &#40;FEVI m&#225;s baja&#44; enfermedad multivaso m&#225;s frecuente y mayor comorbilidad entre los primeros&#41;<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; La raz&#243;n principal de este peor pron&#243;stico postoperatorio estar&#237;a relacionada con las dificultades t&#233;cnicas para conseguir una revascularizaci&#243;n completa&#44; debido a la afectaci&#243;n m&#225;s difusa y distal de los vasos coronarios del diab&#233;tico&#46; Al parecer&#44; este peor resultado de la CIC en diab&#233;ticos no se ha confirmado en ciertos subgrupos de diab&#233;ticos coronarios&#46; As&#237;&#44; un reciente subestudio derivado del CABG Path Trial<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; un ensayo aleatorizado sobre el uso del desfibrilador implantable y&#44; por tanto&#44; no espec&#237;ficamente dise&#241;ado para este fin&#44; no encontraron diferencias significativas en la mortalidad a largo plazo tras la CIC entre pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos con enfermedad multivaso y funci&#243;n ventricular muy deprimida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Cu&#225;l es el mejor m&#233;todo de revascularizaci&#243;n en el diab&#233;tico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En el Bypass Angioplasty Revascularization Investigation &#40;BARI&#41;<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#44; un estudio aleatorizado que compar&#243; los resultados de la CIC frente a ACTP en pacientes con enfermedad coronaria multivaso&#44; no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad a los 5 a&#241;os entre ambos m&#233;todos de revascularizaci&#243;n&#46; Cuando se analiz&#243; <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> el subgrupo de diab&#233;ticos &#40;n &#61; 353&#41; se observ&#243; una significativa reducci&#243;n de la mortalidad entre los pacientes tratados con CIC con respecto a los tratados con angioplastia &#40;34&#44;5 frente a 19&#44;4&#37;&#59; p &#61; 0&#44;003&#41;<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Este sorprendente resultado llev&#243; a algunos autores a desaconsejar el uso de la ACTP en diab&#233;ticos con afectaci&#243;n coronaria de 2 o 3 vasos<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; A pesar de que los resultados del BARI se consideran&#44; en general&#44; correctos&#44; su traslaci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica no se ha consolidado debido a que persisten todav&#237;a algunos aspectos controvertidos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Los estudios Randomized Intervention Treatment of Angina &#40;RITA&#41;<span class="elsevierStyleSup">65</span> y Emory Angioplasty versus Surgery Trial &#40;EAST&#41;<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; aleatorizados como el BARI&#44; no confirmaron los mejores resultados de la CIC sobre la angioplastia en los diab&#233;ticos coronarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> El an&#225;lisis retrospectivo de bases de datos de diab&#233;ticos revascularizados por ambos m&#233;todos&#44; quir&#250;rgico y percut&#225;neo&#44; como el Emory registry<span class="elsevierStyleSup">67</span> o el registro de pacientes no aleatorizados del mismo estudio BARI<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#44; no encontraron un beneficio significativo de la CIC sobre la ACTP &#40;tabla 2&#41;&#46; En el Emory registry<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#44; s&#243;lo el subgrupo de diab&#233;ticos dependientes de insulina present&#243; mejores &#237;ndices de supervivencia con CIC que con angioplastia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> El beneficio de la CIC en el BARI se circunscribi&#243; a los pacientes que recibieron un injerto de arteria mamaria interna &#40;AMI&#41; y no a los que recibieron un injerto de vena safena&#46; Adem&#225;s&#44; el n&#250;mero de injertos de AMI fue peque&#241;o<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> La mejor&#237;a en la supervivencia observada con injertos de AMI podr&#237;a reflejar la tendencia a utilizar injertos arteriales en pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; con afectaci&#243;n coronaria menos extensa&#44; mejor funci&#243;n ventricular y&#44; por tanto&#44; mejor pron&#243;stico general&#44; independientemente del m&#233;todo de revascularizaci&#243;n usado<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> Ning&#250;n &#34;paciente BARI&#34; recibi&#243; <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> ni AG IIb&#47;IIIa&#44; innovaciones terap&#233;uticas que mejoran los resultados de la revascularizaci&#243;n percut&#225;nea en diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; m&#233;todo de revascularizaci&#243;n se debe elegir&#44; tomando como base el conjunto de evidencias cient&#237;ficas&#63; En principio&#44; en pacientes diab&#233;ticos&#44; especialmente los de tipo 2&#44; con afectaci&#243;n coronaria moderada &#40;1 o 2 vasos&#41; deber&#237;a intentarse la implantaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; con AG IIa&#47;IIIb si las lesiones son complejas o tienen trombo asociado&#46; Los diab&#233;ticos con lesiones graves multivaso&#44; especialmente si son insulinodependientes&#44; deber&#237;an someterse a CIC&#44; preferentemente con AMI&#44; al menos hasta que se conozcan los resultados de los estudios BARI-II y el Coronary Stent Bypass versus Surgery Trial&#44; ensayos aleatorizados que comparan la CIC con el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En todos los casos es crucial lograr un estricto control gluc&#233;mico posterior e instituir una agresiva terapia hipolipemiante &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Se benefician tambi&#233;n los diab&#233;ticos infartados en shock cardiog&#233;nico de las t&#233;cnicas de revascularizaci&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio SHOCK &#40;SHould we emergently revascularize Occlude Coronaries for Cardiogenic Shock&#63;&#41; demostr&#243; que los pacientes en shock cardiog&#233;nico secundario a IAM presentaban una mejor supervivencia hospitalaria si eran sometidos a alg&#250;n m&#233;todo de revascularizaci&#243;n &#40;percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#41; que si recib&#237;an tratamiento convencional &#40;tromb&#243;lisis complementada o no con bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Quedaba pendiente saber si el beneficio de la supervivencia derivada de la revascularizaci&#243;n precoz pod&#237;a extenderse tambi&#233;n al infarto diab&#233;tico en shock cardiog&#233;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta a esta cuesti&#243;n ha venido de la mano de la reciente revisi&#243;n de los datos de la cohorte de diab&#233;ticos &#40;n &#61; 379&#41; del antedicho estudio SHOCK&#44; el cual demuestra que este subgrupo se beneficia tambi&#233;n de los procedimientos de revascularizaci&#243;n percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#44; presentando una supervivencia hospitalaria del 55&#37; frente a los tratados convencionalmente &#40;tromb&#243;lisis asistida con bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n&#41;&#44; cuya supervivencia fue del 19&#37;<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Por tanto&#44; los diab&#233;ticos en shock cardiog&#233;nico tras un IAM presentan un beneficio de los procedimientos de revascularizaci&#243;n similar al de sus equivalentes no diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Prevenci&#243;n secundaria</p><p class="elsevierStylePara">Control gluc&#233;mico</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del estudio Diabetes Control and Complications Trial &#40;DCCT&#41;<span class="elsevierStyleSup">71</span> confirmaron inequ&#237;vocamente que un estrecho control gluc&#233;mico retarda la progresi&#243;n de las complicaciones microvasculares y&#44; en menor proporci&#243;n&#44; las macrovasculares en el diab&#233;tico&#46; Otro estudio es el Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction Study &#40;DIGAMI&#41;<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#44; donde un grupo de 620 diab&#233;ticos postinfarto&#44; de los cuales un 80&#37; eran del tipo 2&#44; fue aleatorizado a recibir tratamiento convencional o tratamiento intensivo con insulina intravenosa las primeras 24 horas y&#44; posteriormente&#44; 4 dosis de insulina al d&#237;a durante 3 meses&#46; Los diab&#233;ticos con tratamiento intensivo presentaron una reducci&#243;n de la mortalidad del 30&#37; durante los primeros 12 meses&#44; diferencia que se mantuvo a los 5 a&#241;os de seguimiento&#46; Una comunicaci&#243;n muy reciente del citado grupo DIGAMI ha demostrado que el grado de afectaci&#243;n del estado glucometab&#243;lico es un predictor de mortalidad a largo plazo en diab&#233;ticos con IAM<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; Por tanto&#44; un estrecho control gluc&#233;mico es un elemento fundamental del manejo del paciente diab&#233;tico infartado&#46; La American Diabetes Association &#40;ADA&#41; recomienda para la prevenci&#243;n secundaria en estos pacientes un valor de hemoglobina glucosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; &#60; 7&#37;<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento hipolipemiante</p><p class="elsevierStylePara">La hiperlipidemia en diab&#233;ticos es un factor de riesgo coronario mucho m&#225;s importante que en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En sendos an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del subgrupo de diab&#233;ticos de los ensayos Scandinavian Simvastatin Survival Study &#40;4S&#41;<span class="elsevierStyleSup">75</span> y Cholesterol And Recurrent Event &#40;CARE&#41;<span class="elsevierStyleSup">76</span> se encontr&#243; que el descenso agresivo del colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad con los inhibidores de la enzima hidroximetil-glutaril-coenzima A &#40;HMG-CoA&#41; simvastatina y pravastatina&#44; en pacientes coronarios con variados grados de hipercolesterolemia&#44; se asoci&#243; a un descenso muy importante de la incidencia de muerte y de eventos coronarios graves&#46; Estos resultados han sido confirmados en un seguimiento a 6 a&#241;os&#44; aunque con menor significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; en el ensayo Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease &#40;LIPID&#41;<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; Por tanto&#44; los diab&#233;ticos con infarto que presentan valores normales&#44; moderados o altos de cLDL se benefician m&#225;s del tratamiento con estatinas que los no diab&#233;ticos&#46; La American Heart Association &#40;AHA&#41; recomienda para la prevenci&#243;n secundaria postinfarto un valor de cLDL &#60; 100 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bloqueadores beta</p><p class="elsevierStylePara">Un an&#225;lisis del subgrupo de diab&#233;ticos del conjunto de estudios aleatorizados sobre bloqueadores beta &#40;BB&#41; en el postinfarto &#40;Beta-Blocking Proyect Pooling&#41;<span class="elsevierStyleSup">79</span> encontr&#243; que la administraci&#243;n precoz de BB tras el IAM produc&#237;a una mayor reducci&#243;n de la mortalidad en pacientes diab&#233;ticos que en no diab&#233;ticos &#40;37 frente a 13&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; El mismo estudio tambi&#233;n encontr&#243; que el deterioro del control gluc&#233;mico o la atenuaci&#243;n de la respuesta adren&#233;rgica a la hipoglucemia en raros casos planteaba un problema cl&#237;nico de entidad como para obviar su prescripci&#243;n en diab&#233;ticos&#44; especialmente cuando se usaron BB cardioselectivos<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46; Una proporci&#243;n importante de la disminuci&#243;n de muertes postinfarto ser&#237;a debida al decremento en la incidencia de muerte s&#250;bita card&#237;aca&#46; Los BB&#44; al restaurar el patr&#243;n diurno normal de la variabilidad de la frecuencia card&#237;aca en diab&#233;ticos con neuropat&#237;a auton&#243;mica&#44; pueden contribuir a prevenir la incidencia de muerte s&#250;bita de origen arr&#237;tmico&#44; una forma de muerte frecuente en pacientes que se recuperan de un infarto de miocardio<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina &#40;IECA&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n el &#34;subestudio diab&#233;tico&#34; del GISSI-3<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#44; la administraci&#243;n de lisinopril dentro de las primeras 24 horas del IAM produjo una reducci&#243;n m&#225;s importante de la mortalidad y de la incidencia de fallo card&#237;aco a los 6 meses en diab&#233;ticos que en no diab&#233;ticos&#46; El an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> de los subgrupos de diab&#233;ticos de los estudios Trandolapril Cardiac Evaluation &#40;TRACE&#41;<span class="elsevierStyleSup">82</span> y Survival And Ventricular Enlargement &#40;SAVE&#41;<span class="elsevierStyleSup">83</span> fueron concordantes con los resultados observados en el GISSI-3&#46; Se beneficiaron en especial los pacientes diab&#233;ticos que ten&#237;an hipertensi&#243;n asociada y presentaban disfunci&#243;n sist&#243;lica postinfarto&#46; Este contundente efecto protector de los IECA en los diab&#233;ticos tras el IAM provendr&#237;a de sus espec&#237;ficas acciones beneficiosas en esta cohorte de pacientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> atenuaci&#243;n del remodelado ventricular postinfarto<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> mejor&#237;a de la funci&#243;n endotelial&#44; favoreciendo la estabilizaci&#243;n de las placas coronarias<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> potenciaci&#243;n de la capacidad fibrinol&#237;tica del plasma al reducir los valores elevados del inhibidor de la activaci&#243;n del plasmin&#243;geno &#40;PAI-1&#41;<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de este reconocido beneficio de los IECA&#44; &#233;stos son generalmente poco empleados en este contexto y&#44; cuando lo son&#44; se introducen de manera tard&#237;a tras el infarto<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; Las raz&#243;n de esta infrautilizaci&#243;n y prescripci&#243;n retrasada se deber&#237;a b&#225;sicamente al temor a desencadenar hipotensi&#243;n en la fase precoz del IAM<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46; Para obviar este efecto indeseado se aconseja iniciar el tratamiento con dosis muy reducidas e ir incrementando gradualmente las mismas&#44; a lo largo de los siguientes d&#237;as&#44; en funci&#243;n de la respuesta tensional<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSION</p><p class="elsevierStylePara">Los diab&#233;ticos que sufren un infarto agudo de miocardio deben ser considerados <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> como de alto riesgo y&#44; por esta misma raz&#243;n&#44; se benefician m&#225;s que los no diab&#233;ticos de las modernas intervenciones farmacol&#243;gicas y revascularizadoras&#46; En el momento actual est&#225;n en marcha estudios aleatorizados que permitir&#225;n definir en los pr&#243;ximos a&#241;os cu&#225;l ser&#225; la estrategia de revascularizaci&#243;n y la medicaci&#243;n coadyuvante m&#225;s efectiva para el manejo de estos pacientes&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 288 34 322
2024 Octubre 1981 145 2126
2024 Septiembre 2031 140 2171
2024 Agosto 1696 103 1799
2024 Julio 1656 99 1755
2024 Junio 1355 117 1472
2024 Mayo 1490 129 1619
2024 Abril 1508 88 1596
2024 Marzo 1567 106 1673
2024 Febrero 1587 98 1685
2024 Enero 1681 113 1794
2023 Diciembre 1511 120 1631
2023 Noviembre 1789 101 1890
2023 Octubre 2120 92 2212
2023 Septiembre 1800 72 1872
2023 Agosto 1451 34 1485
2023 Julio 1611 39 1650
2023 Junio 170 13 183
2023 Mayo 4 3 7
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