Recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council para un soporte vital avanzado en adultos

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Los representantes del ERC desempeñaron un papel primordial en la deliberación, la cual culminó con la publicación de las Recomendaciones Internacionales 2000 para Resucitación Cardiopulmonar (RCP) y Atención Cardiovascular de Emergencia: un Consenso en la Ciencia3. Dicho consenso se basaba, en la evidencia científica en la medida de lo posible. El grupo de trabajo de SVA del ERC ha estudiado este documento y ha sugerido algunos cambios en las recomendaciones para adaptarlas a la práctica europea. Este informe presenta dichos cambios, junto con un resumen de la Secuencia de Acciones en SVA.Los cambios también se han incorporado al programa de los cursos de SVA que imparte el ERC, y al nuevo manual que será utilizado en dichos cursos a partir de 20014.RESUMEN DE LOS CAMBIOS EN LAS RECOMENDACIONESEl golpe precordialEn un ambiente monitorizado se puede practicar un solo golpe precordial (siempre por parte de profesionales sanitarios) antes de que el desfibrilador sea colocado y, por consiguiente, se ha incorporado al algoritmo universal de SVA del ERC. Es probable que no sea efectivo en un paro de más de 30 s.El algoritmo universal5 Éste es el que debe ser seguido, tal como se expone o con ligeras modificaciones, en Europa, con preferencia a las versiones más complejas escogidas por otros países.La lista de causas potencialmente reversibles se mantiene (las 4 H y las 4 T en inglés) y no se amplía a cinco.Las cuatro H: 1. Hipoxia. 2. Hipovolemia. 3. Hiper/hipocaliemia, hipocalcemia, acidemia. 4. Hipotermia.Las cuatro T: 1. Neumotórax a tensión. 2. Taponamiento cardíaco. 3. Obstrucción tromboembólica o mecánica (p. ej., embolia pulmonar) 4. Sobredosis de sustancias tóxicas o terapéuticas. Fibrilación ventricular (FV)/taquicardia ventricular (VT) sin pulso6No cambian el nivel de energía ni la secuencia de descargas. Se pueden aceptar energías en forma de onda bifásica de un nivel equivalente. Se insiste en la importancia de una desfibrilación precoz (clase I).Se administra adrenalina intravenosa (i.v.) en una dosis de 1 mg o 2-3 mg por vía traqueal. No se ha demostrado aún que la adrenalina pueda mejorar los resultados (clase indeterminada). Ya no se recomiendan elevadas dosis de adrenalina.En casos de FV/TV sin pulso refractaria a las tres descargas iniciales (clase IIb), se ha propuesto vasopresina, en una sola dosis de 40 unidades, como alternativa a la adrenalina, pero se requiere una mayor evidencia antes de poder recomendar sin objeciones este fármaco.La evidencia que apoya el uso de medicamentos antiarrítmicos en la FV/TV sin pulso es insuficiente, y no se han encontrado fármacos que mejoren las tasas de supervivencia al alta hospitalaria. Sin embargo, debe considerarse el uso de amiodarona (después de la adrenalina) para el tratamiento de FV/TV sin pulso refractaria a las descargas, después de la tercera descarga, siempre que no demore la aplicación de más descargas (clase IIb). Puede inyectarse amiodarona, 300 mg, en una vena periférica (completada hasta 20 ml con solución glucosada al 5%, o mediante una jeringa precargada). Es probable que se requiera una dosis posterior de 150 mg en casos refractarios, seguida de la infusión de 1 mg/min1 durante 6 h y luego a 0,5 mg/min1 hasta un máximo de 2 g (cabe señalar que esta dosis máxima es mayor que la recomendación europea actual de 1,2 g).Se recomienda magnesio (8 mmol) para casos refractarios de FV, cuando hay sospecha de hipomagnesemia, por ejemplo, pacientes con diuréticos que ocasionan pérdida de potasio (clase IIb).Si no se dispone de amiodarona, la lidocaína y la procainamida (clase IIb) constituyen alternativas, pero no deben administrarse además de la amiodarona. La procainamida se administra a una infusión de 30 mg/min hasta una dosis total de 17 mg/kg. La necesidad de esta velocidad relativamente lenta de infusión la convierte en una opción menos ventajosa.Ya no se recomienda el uso de bretilio.Actividad eléctrica sin pulso/disociación electromecánica7Si la actividad eléctrica sin pulso va unida a una bradicardia (< 60 pulsaciones/min), debe administrarse atropina por vía intravenosa, 3 mg, o 6 mg por vía traqueal. Ya no se recomiendan altas dosis de adrenalina (figs. 1-3).<img src="64v25n09-13024994tab01.gif"></img>Fig. 1. Paro cardíaco.<img src="64v25n09-13024994tab02.gif"></img>Fig. 2. Fibrilación auricular.<img src="64v25n09-13024994tab03.gif"></img>Fig. 3. Bradicardia (incluye frecuencias inadecuadamente lentas para mantener una hemodinámica adecuada). Asistolia8Sin cambios importantes en el tratamiento. Se insiste en la importancia de comprobar de forma segura la asistolia antes y después de la aplicación de una descarga. Se facilitan recomendaciones sobre los criterios que deben cumplirse y el plazo de tiempo antes de abandonar la resucitación. Ya no se recomiendan altas dosis de adrenalina.Tratamiento de la vía aérea9La intubación traqueal sigue siendo el método óptimo para asegurar la vía aérea, pero se sabe que esta técnica resulta muy difícil de aprender y mantener en caso de empleo poco frecuente. Hay publicaciones que informan sobre tubos desplazados y mal colocados sin diagnosticar. Se insiste sobre la necesidad de confirmar la colocación correcta de los tubos. Con un ritmo con perfusión sanguínea, debería poderse confirmar la correcta colocación de los tubos mediante una medición cualitativa o cuantitativa del CO2 al final de la espiración, o mediante el detector esofágico, además de los métodos clínicos rutinarios (clase IIb). Con un ritmo sin perfusión sanguínea, el detector esofágico constituye la forma más fiable de comprobar la correcta colocación de los tubos.La máscara laríngea y el combitubo (clase IIa) constituyen alternativas aceptables a la intubación traqueal y a la bolsa de respiración artificial, especialmente para quienes no practican la intubación traqueal con frecuencia. Con estos dispositivos, la incidencia de regurgitación gástrica es muy baja, y mucho menor que con una bolsa de respiración artificial.La técnica de inserción es más fácil de adquirir con estos dispositivos y se retiene bien. Resulta primordial que quienes vayan a utilizar cualquier dispositivo para la vía aérea reciban la formación adecuada, y que los resultados sean evaluados. Ventilación9Si los pulmones del paciente están siendo ventilados con aire (suficiente para elevar el tórax de forma clara), el volumen de respiración pulmonar con una bolsa de respiración artificial debería ser de 700-1.000 ml insuflados en 2 s. Una vez que se dispone de oxígeno adicional, éste puede quedar reducido a 400-600 ml insuflados en 1-2 s (suficiente para elevar el pecho de forma visible). En la vía aérea no protegida (p. ej., con una bolsa de respiración artificial), menores volúmenes de respiración pulmonar con oxígeno adicional pueden proporcionar oxigenación adecuada a la vez que reducen el riesgo de inflamación gástrica, regurgitación y posterior aspiración pulmonar. Hasta que la vía aérea quede asegurada, deben sincronizarse la ventilación y las compresiones torácicas (una pausa en las compresiones torácicas para permitir la ventilación).Una vez asegurada la vía aérea del paciente, deben continuar las compresiones torácicas de forma ininterrumpida con una frecuencia de 100 min1 (excepto las interrupciones para la desfibrilación y el control del pulso, cuando sea necesario), y continuar la ventilación a 12 respiraciones min1, aproximadamente. No es necesario sincronizar la ventilación con las compresiones torácicas, ya que las compresiones torácicas sin interrupciones tienen como resultado presiones de perfusión coronaria significativamente más elevadas.Ayudas para la circulación10Se aprueban las siguientes ayudas para la circulación como alternativas a las compresiones torácicas externas habituales: RCP por compresión-descompresión activa (CDA). RCP por compresión abdominal interpuesta (CAI). RCP circunferencial. RCP mecánica (pistón). RCP por masaje cardíaco directo. RCP por válvula de admisión bloqueada.El uso de todas estas técnicas depende de una preparación adecuada por parte de todos los usuarios. Todas están clasificadas como IIb y están a la espera de evaluaciones adicionales. Bradicardias11Se ha modificado ligeramente la secuencia del algoritmo ERC para bradicardias. Ya no se recomienda la isoprenalina; si no se dispone de marcapasos externos se recomienda en su lugar la infusión de dosis bajas de adrenalina. Taquicardias12El ERC no ha adoptado los algoritmos para taquicardias publicados en las Recomendaciones Internacionales 2000. En su lugar, los algoritmos ERC existentes han sido modificados y se ha añadido un algoritmo para la fibrilación auricular4.Se aplican ciertos principios básicos: 1. El tratamiento inmediato dependerá de si el paciente se encuentra estable o inestable (presenta signos adversos). 2. Cuando el paciente está inestable es preferible la cardioversión. 3. Todos los fármacos antiarrítmicos poseen propiedades proarrítmicas. 4. No es deseable el uso de más de un fármaco antiarrítmico. 5. Si un fármaco no funciona, la cardioversión debe considerarse el segundo antiarrítmico. 6. Si el paciente presenta una mala función del miocardio, la mayoría de los fármacos antiarrítmicos causarán una mayor alteración. Fibrilación y flúter auricularesEl paciente es clasificado en un grupo de riesgo de los tres existentes, basándose en la frecuencia cardíaca y en la presencia de signos y síntomas adicionales. Si el paciente pertenece al grupo de alto riesgo probar una cardioversión eléctrica después de heparinización. Las opciones de tratamiento para pacientes con riesgo intermedio dependen de la presencia o ausencia de una hemodinámica adversa, o de una cardiopatía estructural, y de si la aparición de la fibrilación auricular se produce dentro de las 24 h previas. También puede intentarse una cardioversión en aquellos pacientes pertenecientes al grupo de bajo riesgo, cuando el comienzo de la fibrilación auricular se ha producido en las últimas 24 h. En fibrilaciones de más de 24 horas no debe intentarse la cardioversión hasta que el paciente haya sido tratado con anticoagulantes durante 3-4 semanas.Taquicardia supraventricular de complejo estrechoSi el paciente no tiene pulso y además presenta una taquicardia de complejo estrecho con una frecuencia mayor a los 250 min1, debe intentarse la cardioversión eléctrica. En otros casos, deben realizarse primero maniobras vagales (maniobra de Valsalva, masaje del seno carotídeo).El primer fármaco a probar es la adenosina (clase IIa).Si el paciente presenta signos adversos puede probarse la cardioversión eléctrica, complementada, en caso necesario, con amiodarona.En ausencia de signos circulatorios adversos puede escogerse un fármaco dentro del grupo del esmolol, verapamilo, amiodarona o digoxina (fig. 5).<img src="64v25n09-13024994tab04.gif"></img>Fig. 5. Taquicardia de complejo estrecho (posible taquicardia supraventricular).Taquicardia de complejo anchoSi no hay pulso debe seguirse el algoritmo FV. Si el paciente presenta signos circulatorios adversos, o la frecuencia no responde a los fármacos (amiodarona o lidocaína), debe intentarse la cardioversión eléctrica (fig. 4).<img src="64v25n09-13024994tab05.gif"></img>Fig. 4. Taquicardia de complejo ancho.Síndromes coronarios agudos13 Ésta es una nueva sección. De nuevo se dirige al lector al texto completo de las recomendaciones3 y al manual de SVA del ERC4.Se aplican ciertos principios generales. 1. En la fase prehospitalaria, se debería disponer de un ECG de 12 derivaciones. El ECG por telemetría, o el análisis por ordenador, pueden ampliar las técnicas de diagnóstico prehospitalarias. 2. Debería disponerse de infraestructura suficiente para llevar a cabo una desfibrilación inmediata y un control de las arritmias periparada. 3. En ausencia de contraindicaciones, todos los pacientes con dolor en el pecho de tipo isquémico deben recibir oxígeno, opioides y nitratos (clase I). 4. En ausencia de contraindicaciones, todos los pacientes con infarto de miocardio agudo deben recibir aspirina y bloqueadores beta (estos últimos normalmente en el hospital) (clase I). 5. El tratamiento fibrinolítico prehospitalario resulta beneficioso cuando "el tiempo de llegada al hospital" es superior a 60 min (clase I). 6. La angioplastia constituye una alternativa a la terapia fibrinolítica en centros con un elevado volumen de pacientes y personal cualificado (clase I). 7. En los centros adecuadamente equipados, los pacientes con shock cardiogénico deben ser considerados candidatos para una angioplastia primaria y para la colocación de un balón intraaórtico (clase I). 8. Aquellos pacientes con infarto no-Q y elevado riesgo de angina inestable deben recibir terapia antiplaquetaria con inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa. También puede utilizarse una terapia antitrombínica con heparina de peso molecular bajo, en lugar de heparina no fraccionada (clase indeterminada). 9. Pacientes con infarto anterior grave y/o malfuncionamiento del ventrículo izquierdo deben recibir inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina en ausencia de contraindicaciones mayores. 10. La terapia a base de glucosa-potasio-insulina puede resultar beneficiosa para los pacientes diabéticos y aquellos sometidos a una terapia de reperfusión.Cuidados posresucitación14 Aquellos pacientes que presenten hipotermia moderada (> 33 ºC) después de un paro cardíaco no deben recibir calor de forma activa (clase IIb). Los pacientes febriles deben ser enfriados y tratados con antipiréticos (clase IIa). La hipotermia activa tras un paro cardíaco (clase indeterminada) está siendo investigada. Después de un paro cardíaco, los pacientes que requieren ventilación mecánica deben mantener los valores de PaCO2 dentro de los límites normales (clase IIa). Puede resultar perjudicial la hiperventilación, que produce valores PaCO2 por debajo de lo normal, excepto en pacientes con herniación cerebral (clase III).SECUENCIA DE ACCIONES 1. Golpe precordial, si está indicado.Si el paro cardíaco se produce en un ambiente monitorizado, puede administrarse un golpe precordial antes de colocar un desfibrilador. No es probable que funcione si el paro dura más de 30 s. 2. Realizar soporte vital básico, si está indicado. Debe iniciarse un soporte vital básico si se produce algún retraso en conseguir un desfibrilador, pero ello no debe retrasar la desfibrilación.Es recomendable usar dispositivos para la ventilación y el control de la vía aérea, y proporcionar una ventilación a presión positiva con alta concentración de oxígeno inspirado, preferiblemente del 100%. 3. Colocar un monitor-desfibrilador. Monitorizar el ritmo cardíaco: colocar las palas del desfibrilador, o los electrodos autoadhesivos en la pared torácica, una justo debajo de la clavícula derecha, la otra en la línea axilar media izquierda. Colocar electrodos en los miembros o en el tronco, pero bien lejos de los lugares de desfibrilación. Para evitar el retraso de la primera descarga, puede monitorizarse el ritmo inicial a través de las palas de desfibrilación o electrodos. Cuando se haya producido una descarga, existe la posibilidad de que aparezca una asistolia espúrea si se continúa la monitorización a través de las palas y electrodos torácicos. Si cuando se monitoriza a través de las palas y electrodos torácicos aparece un ritmo en el que no está indicada una descarga, tras la primera o segunda descarga, deben colocarse derivaciones periféricas y confirmar el ritmo. 4. Determinación del ritmo (± comprobación del pulso). Comprobar los signos de circulación, incluyendo el pulso carotídeo, pero sólo si la forma de la onda del ECG es compatible con un gasto cardíaco. No se debe emplear más de 10 s en ello.Se determinará el ritmo en el monitor como: ritmo en el que está indicada una descarga: fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. Ritmo en el que no está indicada una descarga: actividad eléctrica sin pulso o asistolia 5A. FV/TV. a) Asegurar que no hay nadie cerca del paciente. Colocar las palas del desfibrilador en la pared torácica. Emplear hasta tres descargas secuenciales, si es necesario, de 200, 200 y 360 J con un desfibrilador monofásico, observando el trazado del ECG después de cada descarga para comprobar cualquier cambio de ritmo. Emplear niveles equivalentes adecuados con un desfibrilador bifásico. El objetivo debe ser administrar hasta tres descargas iniciales, si es necesario, en menos de 1 min; b) si la FV/TV persiste después de tres descargas, hacer 1 min de resucitación cardiopulmonar (RCP) (15:2); c) durante la RCP: valorar y corregir las causas reversibles. Si no se hizo previamente, comprobar la posición y el contacto de los electrodos y las palas. Asegurar y comprobar la vía aérea, administrar oxígeno, conseguir un acceso intravenoso (i.v). (Una vez intubada la tráquea, deben continuar las compresiones torácicas de forma ininterrumpida, a una frecuencia de 100 min1, con ventilaciones efectuadas a 12 min1 aproximadamente, de forma no sincronizada.) Administrar 1 mg de adrenalina i.v. Si no se ha establecido el acceso venoso se puede considerar la administración de 2-3 mg de adrenalina por vía traqueal en una solución 1:10.000. El intervalo entre las descargas tercera y cuarta no debe durar más de 1 min; d) volver a determinar el ritmo en el monitor. Comprobar los signos de circulación, incluyendo el pulso carotídeo, pero sólo si la forma de onda del ECG es compatible con un gasto cardíaco; e) si el ritmo no es FV/TV, seguir la rama derecha del algoritmo; f) si persiste la FV/TV: considerar el uso de amiodarona en la FV/TV refractaria a las tres descargas iniciales. Intentar la desfibrilación con tres descargas más, a 360 J, con un desfibrilador monofásico, o energía equivalente para un desfibrilador de forma de onda alternativa. Administrar 1 mg de adrenalina i.v. El proceso de reevaluación del ritmo, administración de las tres descargas y 1 min de RCP durará 2-3 min. Se administra 1 mg de adrenalina en cada bucle cada 3 min. Repetir el ciclo de tres descargas y 1 min de CPR hasta lograr la desfibrilación, y g) cada período de 1 min de RCP ofrece una nueva oportunidad de comprobar la posición y el contacto de los electrodos/palas, de asegurar y verificar la vía aérea, de administrar oxígeno, y de conseguir un acceso i.v., si no se ha hecho previamente. Considerar el uso de otras medicaciones (p. ej., alcalinizantes). 5B. No FV/TV asistolia, actividad eléctrica sin pulso: a) comprobar los signos de circulación, incluyendo pulso carotídeo; b) realizar, o reiniciar, 3 min de RCP (15:2), si el paciente está en paro cardíaco. Nota: si el ritmo no FV/TV se produce tras la desfibrilación, realizar sólo 1 min de RCP antes de volver a determinar el ritmo y de administrar cualquier medicamento; c) durante la RCP: considerar y corregir las causas reversibles. Si no se hizo previamente, comprobar la posición y contacto de los electrodos y las palas; asegurar y comprobar la vía aérea, administrar oxígeno, obtener un acceso i.v. (Una vez intubada la tráquea, las compresiones torácicas deben seguir de forma ininterrumpida, con ventilaciones a 12 min1 de forma no sincronizada.) Administrar 1 mg de adrenalina i.v. Si no se ha conseguido un acceso venoso, considerar la administración de 2-3 mg de adrenalina por el tubo traqueal en una solución de 1:10 000; d) reevaluar el ritmo después de 3 min de RCP. Comprobar los signos de circulación, incluyendo el pulso de la carótida, pero sólo si la forma de onda del ECG es compatible con el gasto cardíaco; e) si hay FV/TV, seguir la rama izquierda del algoritmo; f) si se produce un ritmo no FV/TV, efectuar 3 min de RCP (15:2). Administrar 1 mg de adrenalina i.v. Como el proceso durará 3 min, se administra 1 mg de adrenalina en cada bucle, cada 3 min; g) cada período de 3 min de RCP ofrece una nueva oportunidad para comprobar las posiciones y el contacto de los electrodos/palas, de asegurar y comprobar la vía aérea, para administrar oxígeno y por obtener acceso i.v., si no se hizo previamente, y h) considerar el uso de otras medicaciones (atropina, alcalinizantes) y de marcapasos externos. 6. Considerar el empleo de otras medidas (medicaciones y marcapasos externos). AntiarrítmicosNo hay pruebas concluyentes para recomendar sin discusión el empleo de cualquier fármaco antiarrítmico.La amiodarona es la primera elección en pacientes con FV/TV refractaria a las descargas iniciales. La dosis inicial es de 300 mg diluidos en 20 ml de solución glucosada al 5%, administrados como bolo i.v. Puede considerarse la administración de 150 mg adicionales de amiodarona si la FV/TV recurre. Considerar el uso de la amiodarona después de las 3 descargas iniciales, pero sin retrasar descargas posteriores. Alcalinizantes Considerar la administración de bicarbonato sódico (50 ml de una solución al 8,4%), o un alcalinizante alternativo para corregir una acidosis metabólica severa (pH < 7,1). Cuando no es posible el análisis de sangre, resulta razonable considerar la administración de bicarbonato sódico o un alcalinizante alternativo después de 20-25 min de paro cardíaco. Atropina Debe considerarse la administración de una dosis única de 3 mg de atropina, administrada como bolo i.v., en caso de actividad eléctrica sin pulso (ritmo < 60 pulsaciones min1). Marcapasos externosLos marcapasos externos pueden desempeñar un papel importante en aquellos pacientes con bradiarritmias extremas, pero no se ha podido establecer su valor en asistolia, excepto en casos de bloqueo trifascicular, donde aparecen ondas P. 7. Valorar/tratar las causas reversibles.En cualquier paciente con paro cardíaco deben considerarse las causas potenciales del mismo o los factores agravantes para los cuales existe tratamiento específico: Hipoxia. Hipovolemia. Hiper/hipocaliemia. Hipotermia. Neumotórax a tensión. Taponamiento cardíaco. Intoxicaciones/sobredosificación medicamentosa. Tromboembolia.PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE VITAL AVANZADOAsegurar una vía aérea definitiva Realizar la intubación traqueal. Cuando es efectuada por personal experimentado, la intubación traqueal sigue siendo el procedimiento óptimo.La máscara laríngea (LMA) o el combitubo constituyen alternativas aceptables a la intubación traqueal, cuando los profesionales sanitarios tienen poca experiencia en intubación traqueal y están bien entrenados para usar LMA y/o combitubo. Verificar la posición del tubo traqueal o del LMA o combitubo a intervalos regulares.Realizar ventilación Ventilar los pulmones del paciente con un 100% de oxígeno, usando una bolsa autohinchable con reservorio, o un ventilador automático.Conseguir un acceso vascularLas venas centrales son la ruta óptima para introducir los fármacos rápidamente en la circulación central. Sin embargo, estas rutas requieren preparación especial y pueden presentar complicaciones, algunas de las cuales pueden suponer un potencial riesgo para la vida. A menudo resulta más rápido, más fácil y más seguro efectuar una canulación venosa periférica. Los fármacos administrados por esta ruta deben ir acompañados de una infusión en bolo de 10-20 ml con solución salina al 0,9%. Cuando no es posible el acceso venoso, puede administrarse (adrenalina, atropina y lidocaína solamente) por el tubo traqueal. En este caso se recomienda emplear dosis más altas (2-3 veces) y diluir el medicamento en 10 ml de agua estéril (o usar el contenido de jeringas convenientemente precargadas). *Miembros del Grupo de Trabajo sobre soporte vital avanzado: Francisco de Latorre. Colin Robertson, Jerry Nolan (coordinadores). Hans Richard Arntz, Rui Araujo, Peter Baskett. Michael Baubin. Joost Bierens, Leo Bossaert, Pierre Carli, Erga Cerchiari, Douglas Chamberlain, Fulvio Kette, Kristian Lexow, Daniel Meyran, Wolfgang Panzer, Eleni Papaspyrou, Miguel Ruano, Petter Steen, Lieven Vergote, Lars Wiklund, Volker Wenzel. Este artículo fue publicado por primera vez en Resuscitation 2001; 48: 211-21 y es reproducido con el permiso del European Resuscitation Council y Elsevier Science." 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Estadísticas

European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support

F. de Latorrea, J. Nolana, C. Robertsona, D. Chamberlaina, P. Basketta

a Stanton Court, Stanton St. Quintin, Nr. Chippenham, Wiltshire, SN14 6DQ, Reino Unido.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">La &#250;ltima vez que el European Resuscitation Council &#40;ERC&#41; public&#243; unas recomendaciones para el soporte vital avanzado &#40;SVA&#41; fue en 1998<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; &#201;stas se basaban en las Recomendaciones del International Liaison Committee on Resuscitation &#40;ILCOR&#41; de 1997<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En los a&#241;os 1999 y 2000&#44; por invitaci&#243;n de la American Heart Association&#44; se reunieron en Dallas representantes de ILCOR en varias ocasiones para acordar un consenso en la evidencia cient&#237;fica sobre el cual poder basar futuras recomendaciones&#46; Los representantes del ERC desempe&#241;aron un papel primordial en la deliberaci&#243;n&#44; la cual culmin&#243; con la publicaci&#243;n de las Recomendaciones Internacionales 2000 para Resucitaci&#243;n Cardiopulmonar &#40;RCP&#41; y Atenci&#243;n Cardiovascular de Emergencia&#58; un Consenso en la Ciencia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Dicho consenso se basaba&#44; en la evidencia cient&#237;fica en la medida de lo posible&#46; El grupo de trabajo de SVA del ERC ha estudiado este documento y ha sugerido algunos cambios en las recomendaciones para adaptarlas a la pr&#225;ctica europea&#46; Este informe presenta dichos cambios&#44; junto con un resumen de la Secuencia de Acciones en SVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios tambi&#233;n se han incorporado al programa de los cursos de SVA que imparte el ERC&#44; y al nuevo manual que ser&#225; utilizado en dichos cursos a partir de 2001<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESUMEN DE LOS CAMBIOS EN LAS RECOMENDACIONES</p><p class="elsevierStylePara">El golpe precordial</p><p class="elsevierStylePara">En un ambiente monitorizado se puede practicar un solo golpe precordial &#40;siempre por parte de profesionales sanitarios&#41; antes de que el desfibrilador sea colocado y&#44; por consiguiente&#44; se ha incorporado al algoritmo universal de SVA del ERC&#46; Es probable que no sea efectivo en un paro de m&#225;s de 30 s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El algoritmo universal<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#201;ste es el que debe ser seguido&#44; tal como se expone o con ligeras modificaciones&#44; en Europa&#44; con preferencia a las versiones m&#225;s complejas escogidas por otros pa&#237;ses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La lista de causas potencialmente reversibles se mantiene &#40;las 4 H y las 4 T en ingl&#233;s&#41; y no se ampl&#237;a a cinco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las cuatro H&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Hipoxia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Hipovolemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Hiper&#47;hipocaliemia&#44; hipocalcemia&#44; acidemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Hipotermia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las cuatro T&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Neumot&#243;rax a tensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Taponamiento card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Obstrucci&#243;n tromboemb&#243;lica o mec&#225;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; embolia pulmonar&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Sobredosis de sustancias t&#243;xicas o terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fibrilaci&#243;n ventricular &#40;FV&#41;&#47;taquicardia ventricular &#40;VT&#41; sin pulso<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">No cambian el nivel de energ&#237;a ni la secuencia de descargas&#46; Se pueden aceptar energ&#237;as en forma de onda bif&#225;sica de un nivel equivalente&#46; Se insiste en la importancia de una desfibrilaci&#243;n precoz &#40;clase I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se administra adrenalina intravenosa &#40;i&#46;v&#46;&#41; en una dosis de 1 mg o 2-3 mg por v&#237;a traqueal&#46; No se ha demostrado a&#250;n que la adrenalina pueda mejorar los resultados &#40;clase indeterminada&#41;&#46; Ya no se recomiendan elevadas dosis de adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En casos de FV&#47;TV sin pulso refractaria a las tres descargas iniciales &#40;clase IIb&#41;&#44; se ha propuesto vasopresina&#44; en una sola dosis de 40 unidades&#44; como alternativa a la adrenalina&#44; pero se requiere una mayor evidencia antes de poder recomendar sin objeciones este f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evidencia que apoya el uso de medicamentos antiarr&#237;tmicos en la FV&#47;TV sin pulso es insuficiente&#44; y no se han encontrado f&#225;rmacos que mejoren las tasas de supervivencia al alta hospitalaria&#46; Sin embargo&#44; debe considerarse el uso de amiodarona &#40;despu&#233;s de la adrenalina&#41; para el tratamiento de FV&#47;TV sin pulso refractaria a las descargas&#44; despu&#233;s de la tercera descarga&#44; siempre que no demore la aplicaci&#243;n de m&#225;s descargas &#40;clase IIb&#41;&#46; Puede inyectarse amiodarona&#44; 300 mg&#44; en una vena perif&#233;rica &#40;completada hasta 20 ml con soluci&#243;n glucosada al 5&#37;&#44; o mediante una jeringa precargada&#41;&#46; Es probable que se requiera una dosis posterior de 150 mg en casos refractarios&#44; seguida de la infusi&#243;n de 1 mg&#47;min<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span> durante 6 h y luego a 0&#44;5 mg&#47;min<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span> hasta un m&#225;ximo de 2 g &#40;cabe se&#241;alar que esta dosis m&#225;xima es mayor que la recomendaci&#243;n europea actual de 1&#44;2 g&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda magnesio &#40;8 mmol&#41; para casos refractarios de FV&#44; cuando hay sospecha de hipomagnesemia&#44; por ejemplo&#44; pacientes con diur&#233;ticos que ocasionan p&#233;rdida de potasio &#40;clase IIb&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si no se dispone de amiodarona&#44; la lidoca&#237;na y la procainamida &#40;clase IIb&#41; constituyen alternativas&#44; pero no deben administrarse adem&#225;s de la amiodarona&#46; La procainamida se administra a una infusi&#243;n de 30 mg&#47;min hasta una dosis total de 17 mg&#47;kg&#46; La necesidad de esta velocidad relativamente lenta de infusi&#243;n la convierte en una opci&#243;n menos ventajosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya no se recomienda el uso de bretilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actividad el&#233;ctrica sin pulso&#47;disociaci&#243;n electromec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">Si la actividad el&#233;ctrica sin pulso va unida a una bradicardia &#40;&#60; 60 pulsaciones&#47;min&#41;&#44; debe administrarse atropina por v&#237;a intravenosa&#44; 3 mg&#44; o 6 mg por v&#237;a traqueal&#46; Ya no se recomiendan altas dosis de adrenalina &#40;figs&#46; 1-3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n09-13024994tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Paro card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n09-13024994tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Fibrilaci&#243;n auricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n09-13024994tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; Bradicardia &#40;incluye frecuencias inadecuadamente lentas para mantener una hemodin&#225;mica adecuada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asistolia<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin cambios importantes en el tratamiento&#46; Se insiste en la importancia de comprobar de forma segura la asistolia antes y despu&#233;s de la aplicaci&#243;n de una descarga&#46; Se facilitan recomendaciones<br></br> sobre los criterios que deben cumplirse y el plazo de tiempo antes de abandonar la resucitaci&#243;n&#46; Ya no se recomiendan altas dosis de adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento de la v&#237;a a&#233;rea<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara">La intubaci&#243;n traqueal sigue siendo el m&#233;todo &#243;ptimo para asegurar la v&#237;a a&#233;rea&#44; pero se sabe que esta t&#233;cnica resulta muy dif&#237;cil de aprender y mantener en caso de empleo poco frecuente&#46; Hay publicaciones que informan sobre tubos desplazados y mal colocados sin diagnosticar&#46; Se insiste sobre la necesidad de confirmar la colocaci&#243;n correcta de los tubos&#46; Con un ritmo con perfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; deber&#237;a poderse confirmar la correcta colocaci&#243;n de los tubos mediante una medici&#243;n cualitativa o cuantitativa del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al final de la espiraci&#243;n<span class="elsevierStyleInf">&#44;</span> o mediante el detector esof&#225;gico&#44; adem&#225;s de los m&#233;todos cl&#237;nicos rutinarios &#40;clase IIb&#41;&#46; Con un ritmo sin perfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; el detector esof&#225;gico constituye la forma m&#225;s fiable de comprobar la correcta colocaci&#243;n de los tubos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La m&#225;scara lar&#237;ngea y el combitubo &#40;clase IIa&#41; constituyen alternativas aceptables a la intubaci&#243;n traqueal y a la bolsa de respiraci&#243;n artificial&#44; especialmente para quienes no practican la intubaci&#243;n traqueal con frecuencia&#46; Con estos dispositivos&#44; la incidencia de regurgitaci&#243;n g&#225;strica es muy baja&#44; y mucho menor que con una bolsa de respiraci&#243;n artificial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de inserci&#243;n es m&#225;s f&#225;cil de adquirir con estos dispositivos y se retiene bien&#46; Resulta primordial que quienes vayan a utilizar cualquier dispositivo para la v&#237;a a&#233;rea reciban la formaci&#243;n adecuada&#44; y que los resultados sean evaluados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ventilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara">Si los pulmones del paciente est&#225;n siendo ventilados con aire &#40;suficiente para elevar el t&#243;rax de forma clara&#41;&#44; el volumen de respiraci&#243;n pulmonar con una bolsa de respiraci&#243;n artificial deber&#237;a ser de 700-1&#46;000 ml insuflados en 2 s&#46; Una vez que se dispone de ox&#237;geno adicional&#44; &#233;ste puede quedar reducido a 400-600 ml insuflados en 1-2 s &#40;suficiente para elevar el pecho de forma visible&#41;&#46; En la v&#237;a a&#233;rea no protegida &#40;p&#46; ej&#46;&#44; con una bolsa de respiraci&#243;n artificial&#41;&#44; menores vol&#250;menes de respiraci&#243;n pulmonar con ox&#237;geno adicional pueden proporcionar oxigenaci&#243;n adecuada a la vez que reducen el riesgo de inflamaci&#243;n g&#225;strica&#44; regurgitaci&#243;n y posterior aspiraci&#243;n pulmonar&#46; Hasta que la v&#237;a a&#233;rea quede asegurada&#44; deben sincronizarse la ventilaci&#243;n y las compresiones tor&#225;cicas &#40;una pausa en las compresiones tor&#225;cicas para permitir la ventilaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez asegurada la v&#237;a a&#233;rea del paciente&#44; deben continuar las compresiones tor&#225;cicas de forma ininterrumpida con una frecuencia de 100 min<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span> &#40;excepto las interrupciones para la desfibrilaci&#243;n y el control del pulso&#44; cuando sea necesario&#41;&#44; y continuar la ventilaci&#243;n a 12 respiraciones min<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span>&#44; aproximadamente&#46; No es necesario sincronizar la ventilaci&#243;n con las compresiones tor&#225;cicas&#44; ya que las compresiones tor&#225;cicas sin interrupciones tienen como resultado presiones de perfusi&#243;n coronaria significativamente m&#225;s elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ayudas para la circulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara">Se aprueban las siguientes ayudas para la circulaci&#243;n como alternativas a las compresiones tor&#225;cicas externas habituales&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; RCP por compresi&#243;n-descompresi&#243;n activa &#40;CDA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; RCP por compresi&#243;n abdominal interpuesta &#40;CAI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; RCP circunferencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; RCP mec&#225;nica &#40;pist&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; RCP por masaje card&#237;aco directo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; RCP por v&#225;lvula de admisi&#243;n bloqueada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de todas estas t&#233;cnicas depende de una preparaci&#243;n adecuada por parte de todos los usuarios&#46; Todas est&#225;n clasificadas como IIb y est&#225;n a la espera de evaluaciones adicionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Bradicardias<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha modificado ligeramente la secuencia del algoritmo ERC para bradicardias&#46; Ya no se recomienda la isoprenalina&#59; si no se dispone de marcapasos externos se recomienda en su lugar la infusi&#243;n de dosis bajas de adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Taquicardias<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">El ERC no ha adoptado los algoritmos para taquicardias publicados en las Recomendaciones Internacionales 2000&#46; En su lugar&#44; los algoritmos ERC existentes han sido modificados y se ha a&#241;adido un algoritmo para la fibrilaci&#243;n auricular<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se aplican ciertos principios b&#225;sicos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> El tratamiento inmediato depender&#225; de si el paciente se encuentra estable o inestable &#40;presenta signos adversos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Cuando el paciente est&#225; inestable es preferible la cardioversi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Todos los f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos poseen propiedades proarr&#237;tmicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> No es deseable el uso de m&#225;s de un f&#225;rmaco antiarr&#237;tmico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> Si un f&#225;rmaco no funciona&#44; la cardioversi&#243;n debe considerarse el segundo antiarr&#237;tmico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> Si el paciente presenta una mala funci&#243;n del miocardio&#44; la mayor&#237;a de los f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos causar&#225;n una mayor alteraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fibrilaci&#243;n y fl&#250;ter auriculares</p><p class="elsevierStylePara">El paciente es clasificado en un grupo de riesgo de los tres existentes&#44; bas&#225;ndose en la frecuencia card&#237;aca y en la presencia de signos y s&#237;ntomas adicionales&#46; Si el paciente pertenece al grupo de alto riesgo probar una cardioversi&#243;n el&#233;ctrica despu&#233;s de heparinizaci&#243;n&#46; Las opciones de tratamiento para pacientes con riesgo intermedio dependen de la presencia o ausencia de una hemodin&#225;mica adversa&#44; o de una cardiopat&#237;a estructural&#44; y de si la aparici&#243;n de la fibrilaci&#243;n auricular se produce dentro de las 24 h previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n puede intentarse una cardioversi&#243;n en aquellos pacientes pertenecientes al grupo de bajo riesgo&#44; cuando el comienzo de la fibrilaci&#243;n auricular se ha producido en las &#250;ltimas 24 h&#46; En fibrilaciones de m&#225;s de 24 horas no debe intentarse la cardioversi&#243;n hasta que el paciente haya sido tratado con anticoagulantes durante 3-4 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Taquicardia supraventricular de complejo estrecho</p><p class="elsevierStylePara">Si el paciente no tiene pulso y adem&#225;s presenta una taquicardia de complejo estrecho con una frecuencia mayor a los 250 min<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span>&#44; debe intentarse la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#46; En otros casos&#44; deben realizarse primero maniobras vagales &#40;maniobra de Valsalva&#44; masaje del seno carot&#237;deo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer f&#225;rmaco a probar es la adenosina &#40;clase IIa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el paciente presenta signos adversos puede probarse la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#44; complementada&#44; en caso necesario&#44; con amiodarona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ausencia de signos circulatorios adversos puede escogerse un f&#225;rmaco dentro del grupo del esmolol&#44; verapamilo&#44; amiodarona o digoxina &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n09-13024994tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46; Taquicardia de complejo estrecho &#40;posible taquicardia supraventricular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Taquicardia de complejo ancho</p><p class="elsevierStylePara">Si no hay pulso debe seguirse el algoritmo FV&#46; Si el paciente presenta signos circulatorios adversos&#44; o la frecuencia no responde a los f&#225;rmacos &#40;amiodarona o lidoca&#237;na&#41;&#44; debe intentarse la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n09-13024994tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Taquicardia de complejo ancho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#237;ndromes coronarios agudos<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#201;sta es una nueva secci&#243;n&#46; De nuevo se dirige al lector al texto completo de las recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">3</span> y al manual de SVA del ERC<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se aplican ciertos principios generales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> En la fase prehospitalaria&#44; se deber&#237;a disponer de un ECG de 12 derivaciones&#46; El ECG por telemetr&#237;a&#44; o el an&#225;lisis por ordenador&#44; pueden ampliar las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico prehospitalarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Deber&#237;a disponerse de infraestructura suficiente para llevar a cabo una desfibrilaci&#243;n inmediata y un control de las arritmias periparada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> En ausencia de contraindicaciones&#44; todos los pacientes con dolor en el pecho de tipo isqu&#233;mico deben recibir ox&#237;geno&#44; opioides y nitratos &#40;clase I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> En ausencia de contraindicaciones&#44; todos los pacientes con infarto de miocardio agudo deben recibir aspirina y bloqueadores beta &#40;estos &#250;ltimos normalmente en el hospital&#41; &#40;clase I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> El tratamiento fibrinol&#237;tico prehospitalario resulta beneficioso cuando &#34;el tiempo de llegada al hospital&#34; es superior a 60 min &#40;clase I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> La angioplastia constituye una alternativa a la terapia fibrinol&#237;tica en centros con un elevado volumen de pacientes y personal cualificado &#40;clase I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 7&#46;</span> En los centros adecuadamente equipados&#44; los pacientes con shock cardiog&#233;nico deben ser considerados candidatos para una angioplastia primaria y para la colocaci&#243;n de un bal&#243;n intraa&#243;rtico &#40;clase I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 8&#46;</span> Aquellos pacientes con infarto no-Q y elevado riesgo de angina inestable deben recibir terapia antiplaquetaria con inhibidores de las glucoprote&#237;nas IIb&#47;IIIa&#46; Tambi&#233;n puede utilizarse una terapia antitromb&#237;nica con heparina de peso molecular bajo&#44; en lugar de heparina no fraccionada &#40;clase indeterminada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 9&#46;</span> Pacientes con infarto anterior grave y&#47;o malfuncionamiento del ventr&#237;culo izquierdo deben recibir inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina en ausencia de contraindicaciones mayores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 10&#46;</span> La terapia a base de glucosa-potasio-insulina puede resultar beneficiosa para los pacientes diab&#233;ticos y aquellos sometidos a una terapia de reperfusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuidados posresucitaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14</span></p><p class="elsevierStylePara"> Aquellos pacientes que presenten hipotermia moderada &#40;&#62; 33 &#186;C&#41; despu&#233;s de un paro card&#237;aco no deben recibir calor de forma activa &#40;clase IIb&#41;&#46; Los pacientes febriles deben ser enfriados y tratados con antipir&#233;ticos &#40;clase IIa&#41;&#46; La hipotermia activa tras un paro card&#237;aco &#40;clase indeterminada&#41; est&#225; siendo investigada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s de un paro card&#237;aco&#44; los pacientes que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica deben mantener los valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> dentro de los l&#237;mites normales &#40;clase IIa&#41;&#46; Puede resultar perjudicial la hiperventilaci&#243;n&#44; que produce valores PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por debajo de lo normal&#44; excepto en pacientes con herniaci&#243;n cerebral &#40;clase III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SECUENCIA DE ACCIONES</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Golpe precordial&#44; si est&#225; indicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el paro card&#237;aco se produce en un ambiente monitorizado&#44; puede administrarse un golpe precordial antes de colocar un desfibrilador&#46; No es probable que funcione si el paro dura m&#225;s de 30 s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Realizar soporte vital b&#225;sico&#44; si est&#225; indicado&#46; Debe iniciarse un soporte vital b&#225;sico si se produce alg&#250;n retraso en conseguir un desfibrilador&#44; pero ello no debe retrasar la desfibrilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es recomendable usar dispositivos para la ventilaci&#243;n y el control de la v&#237;a a&#233;rea&#44; y proporcionar una ventilaci&#243;n a presi&#243;n positiva con alta concentraci&#243;n de ox&#237;geno inspirado&#44; preferiblemente del 100&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Colocar un monitor-desfibrilador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Monitorizar el ritmo card&#237;aco&#58; colocar las palas del desfibrilador&#44; o los electrodos autoadhesivos en la pared tor&#225;cica&#44; una justo debajo de la clav&#237;cula derecha&#44; la otra en la l&#237;nea axilar media izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Colocar electrodos en los miembros o en el tronco&#44; pero bien lejos de los lugares de desfibrilaci&#243;n&#46; Para evitar el retraso de la primera descarga&#44; puede monitorizarse el ritmo inicial a trav&#233;s de las palas de desfibrilaci&#243;n o electrodos&#46; Cuando se haya producido una descarga&#44; existe la posibilidad de que aparezca una asistolia esp&#250;rea si se contin&#250;a la monitorizaci&#243;n a trav&#233;s de las palas y electrodos tor&#225;cicos&#46; Si cuando se monitoriza a trav&#233;s de las palas y electrodos tor&#225;cicos aparece un ritmo en el que no est&#225; indicada una descarga&#44; tras la primera o segunda descarga&#44; deben colocarse derivaciones perif&#233;ricas y confirmar el ritmo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Determinaci&#243;n del ritmo &#40;&#177; comprobaci&#243;n del pulso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Comprobar los signos de circulaci&#243;n&#44; incluyendo el pulso carot&#237;deo&#44; pero s&#243;lo si la forma de la onda del ECG es compatible con un gasto card&#237;aco&#46; No se debe emplear m&#225;s de 10 s en ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se determinar&#225; el ritmo en el monitor como&#58; ritmo en el que est&#225; indicada una descarga&#58; fibrilaci&#243;n ventricular &#40;FV&#41; o taquicardia ventricular &#40;TV&#41; sin pulso&#46; Ritmo en el que no est&#225; indicada una descarga&#58; actividad el&#233;ctrica sin pulso o asistolia</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5A&#46;</span> FV&#47;TV&#46; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Asegurar que no hay nadie cerca del paciente&#46; Colocar las palas del desfibrilador en la pared tor&#225;cica&#46; Emplear hasta tres descargas secuenciales&#44; si es necesario&#44; de 200&#44; 200 y 360 J con un desfibrilador monof&#225;sico&#44; observando el trazado del ECG despu&#233;s de cada descarga para comprobar cualquier cambio de ritmo&#46; Emplear niveles equivalentes adecuados con un desfibrilador bif&#225;sico&#46; El objetivo debe ser administrar hasta tres descargas iniciales&#44; si es necesario&#44; en menos de 1 min&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> si la FV&#47;TV persiste despu&#233;s de tres descargas&#44; hacer 1 min de resucitaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; &#40;15&#58;2&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> durante la RCP&#58; valorar y corregir las causas reversibles&#46; Si no se hizo previamente&#44; comprobar la posici&#243;n y el contacto de los electrodos y las palas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asegurar y comprobar la v&#237;a a&#233;rea&#44; administrar ox&#237;geno&#44; conseguir un acceso intravenoso &#40;i&#46;v&#41;&#46; &#40;Una vez intubada la tr&#225;quea&#44; deben continuar las compresiones tor&#225;cicas de forma ininterrumpida&#44; a una frecuencia de 100 min<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span>&#44; con ventilaciones efectuadas a 12 min<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span> aproximadamente&#44; de forma no sincronizada&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> Administrar 1 mg de adrenalina i&#46;v&#46; Si no se ha establecido el acceso venoso se puede considerar la administraci&#243;n de 2-3 mg de adrenalina por v&#237;a traqueal en una soluci&#243;n 1&#58;10&#46;000&#46; El intervalo entre las descargas tercera y cuarta no debe durar m&#225;s de 1 min&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> volver a determinar el ritmo en el monitor&#46; Comprobar los signos de circulaci&#243;n&#44; incluyendo el pulso carot&#237;deo&#44; pero s&#243;lo si la forma de onda del ECG es compatible con un gasto card&#237;aco&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41; s</span>i el ritmo no es FV&#47;TV&#44; seguir la rama derecha del algoritmo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> si persiste la FV&#47;TV&#58; considerar el uso de amiodarona en la FV&#47;TV refractaria a las tres descargas iniciales&#46; Intentar la desfibrilaci&#243;n con tres descargas m&#225;s&#44; a 360 J&#44; con un desfibrilador monof&#225;sico&#44; o energ&#237;a equivalente para un desfibrilador de forma de onda alternativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Administrar 1 mg de adrenalina i&#46;v&#46; El proceso de reevaluaci&#243;n del ritmo&#44; administraci&#243;n de las tres descargas y 1 min de RCP durar&#225; 2-3 min&#46; Se administra 1 mg de adrenalina en cada bucle cada 3 min&#46; Repetir el ciclo de tres descargas y 1 min de CPR hasta lograr la desfibrilaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> cada per&#237;odo de 1 min de RCP ofrece una nueva oportunidad de comprobar la posici&#243;n y el contacto de los electrodos&#47;palas&#44; de asegurar y verificar la v&#237;a a&#233;rea&#44; de administrar ox&#237;geno&#44; y de conseguir un acceso i&#46;v&#46;&#44; si no se ha hecho previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Considerar el uso de otras medicaciones &#40;p&#46; ej&#46;&#44; alcalinizantes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5B&#46;</span> No FV&#47;TV &#173;asistolia&#44; actividad el&#233;ctrica sin pulso&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> comprobar los signos de circulaci&#243;n&#44; incluyendo pulso carot&#237;deo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> realizar&#44; o reiniciar&#44; 3 min de RCP &#40;15&#58;2&#41;&#44; si el paciente est&#225; en paro card&#237;aco&#46; Nota&#58; si el ritmo no FV&#47;TV se produce tras la desfibrilaci&#243;n&#44; realizar s&#243;lo 1 min de RCP antes de volver a determinar el ritmo y de administrar cualquier medicamento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> durante la RCP&#58; considerar y corregir las causas reversibles&#46; Si no se hizo previamente&#44; comprobar la posici&#243;n y contacto de los electrodos y las palas&#59; asegurar y comprobar la v&#237;a a&#233;rea&#44; administrar ox&#237;geno&#44; obtener un acceso i&#46;v&#46; &#40;Una vez intubada la tr&#225;quea&#44; las compresiones tor&#225;cicas deben seguir de forma ininterrumpida&#44; con ventilaciones a 12 min<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span> de forma no sincronizada&#46;&#41; Administrar 1 mg de adrenalina i&#46;v&#46; Si no se ha conseguido un acceso venoso&#44; considerar la administraci&#243;n de 2-3 mg de adrenalina por el tubo traqueal en una soluci&#243;n de 1&#58;10 000&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> reevaluar el ritmo despu&#233;s de 3 min de RCP&#46; Comprobar los signos de circulaci&#243;n&#44; incluyendo el pulso de la car&#243;tida&#44; pero s&#243;lo si la forma de onda del ECG es compatible con el gasto card&#237;aco&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> si hay FV&#47;TV&#44; seguir la rama izquierda del algoritmo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> si se produce un ritmo no FV&#47;TV&#44; efectuar 3 min de RCP &#40;15&#58;2&#41;&#46; Administrar 1 mg de adrenalina i&#46;v&#46; Como el proceso durar&#225; 3 min&#44; se administra 1 mg de adrenalina en cada bucle&#44; cada 3 min&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> cada per&#237;odo de 3 min de RCP ofrece una nueva oportunidad para comprobar las posiciones y el contacto de los electrodos&#47;palas&#44; de asegurar y comprobar la v&#237;a a&#233;rea&#44; para administrar ox&#237;geno y por obtener acceso i&#46;v&#46;&#44; si no se hizo previamente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> considerar el uso de otras medicaciones &#40;atropina&#44; alcalinizantes&#41; y de marcapasos externos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> Considerar el empleo de otras medidas &#40;medicaciones y marcapasos externos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Antiarr&#237;tmicos</p><p class="elsevierStylePara">No hay pruebas concluyentes para recomendar sin discusi&#243;n el empleo de cualquier f&#225;rmaco antiarr&#237;tmico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La amiodarona es la primera elecci&#243;n en pacientes con FV&#47;TV refractaria a las descargas iniciales&#46; La dosis inicial es de 300 mg diluidos en 20 ml de soluci&#243;n glucosada al 5&#37;&#44; administrados como bolo i&#46;v&#46; Puede considerarse la administraci&#243;n de 150 mg adicionales de amiodarona si la FV&#47;TV recurre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Considerar el uso de la amiodarona despu&#233;s de las 3 descargas iniciales&#44; pero sin retrasar descargas posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Alcalinizantes</p><p class="elsevierStylePara"> Considerar la administraci&#243;n de bicarbonato s&#243;dico &#40;50 ml de una soluci&#243;n al 8&#44;4&#37;&#41;&#44; o un alcalinizante alternativo para corregir una acidosis metab&#243;lica severa &#40;pH &#60; 7&#44;1&#41;&#46; Cuando no es posible el an&#225;lisis de sangre&#44; resulta razonable considerar la administraci&#243;n de bicarbonato s&#243;dico o un alcalinizante alternativo despu&#233;s de 20-25 min de paro card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Atropina</p><p class="elsevierStylePara"> Debe considerarse la administraci&#243;n de una dosis &#250;nica de 3 mg de atropina&#44; administrada como bolo i&#46;v&#46;&#44; en caso de actividad el&#233;ctrica sin pulso &#40;ritmo &#60; 60 pulsaciones min<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Marcapasos externos</p><p class="elsevierStylePara">Los marcapasos externos pueden desempe&#241;ar un papel importante en aquellos pacientes con bradiarritmias extremas&#44; pero no se ha podido establecer su valor en asistolia&#44; excepto en casos de bloqueo trifascicular&#44; donde aparecen ondas P&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 7&#46;</span> Valorar&#47;tratar las causas reversibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier paciente con paro card&#237;aco deben considerarse las causas potenciales del mismo o los factores agravantes para los cuales existe tratamiento espec&#237;fico&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Hipoxia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Hipovolemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Hiper&#47;hipocaliemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Hipotermia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Neumot&#243;rax a tensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Taponamiento card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Intoxicaciones&#47;sobredosificaci&#243;n medicamentosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Tromboembolia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE VITAL AVANZADO</p><p class="elsevierStylePara">Asegurar una v&#237;a a&#233;rea definitiva</p><p class="elsevierStylePara"> Realizar la intubaci&#243;n traqueal&#46; Cuando es efectuada por personal experimentado&#44; la intubaci&#243;n traqueal sigue siendo el procedimiento &#243;ptimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La m&#225;scara lar&#237;ngea &#40;LMA&#41; o el combitubo constituyen alternativas aceptables a la intubaci&#243;n traqueal&#44; cuando los profesionales sanitarios tienen poca experiencia en intubaci&#243;n traqueal y est&#225;n bien entrenados para usar LMA y&#47;o combitubo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Verificar la posici&#243;n del tubo traqueal o del LMA o combitubo a intervalos regulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizar ventilaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> Ventilar los pulmones del paciente con un 100&#37; de ox&#237;geno&#44; usando una bolsa autohinchable con reservorio&#44; o un ventilador autom&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conseguir un acceso vascular</p><p class="elsevierStylePara">Las venas centrales son la ruta &#243;ptima para introducir los f&#225;rmacos r&#225;pidamente en la circulaci&#243;n central&#46; Sin embargo&#44; estas rutas requieren preparaci&#243;n especial y pueden presentar complicaciones&#44; algunas de las cuales pueden suponer un potencial riesgo para la vida&#46; A menudo resulta m&#225;s r&#225;pido&#44; m&#225;s f&#225;cil y m&#225;s seguro efectuar una canulaci&#243;n venosa perif&#233;rica&#46; Los f&#225;rmacos administrados por esta ruta deben ir acompa&#241;ados de una infusi&#243;n en bolo de 10-20 ml con soluci&#243;n salina al 0&#44;9&#37;&#46; Cuando no es posible el acceso venoso&#44; puede administrarse &#40;adrenalina&#44; atropina y lidoca&#237;na solamente&#41; por el tubo traqueal&#46; En este caso se recomienda emplear dosis m&#225;s altas &#40;2-3 veces&#41; y diluir el medicamento en 10 ml de agua est&#233;ril &#40;o usar el contenido de jeringas convenientemente precargadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#42;Miembros del Grupo de Trabajo sobre soporte vital avanzado&#58; Francisco de Latorre&#46; Colin Robertson&#44; Jerry Nolan &#40;coordinadores&#41;&#46; Hans Richard Arntz&#44; Rui Araujo&#44; Peter Baskett&#46; Michael Baubin&#46; Joost Bierens&#44; Leo Bossaert&#44; Pierre Carli&#44; Erga Cerchiari&#44; Douglas Chamberlain&#44; Fulvio Kette&#44; Kristian Lexow&#44; Daniel Meyran&#44; Wolfgang Panzer&#44; Eleni Papaspyrou&#44; Miguel Ruano&#44; Petter Steen&#44; Lieven Vergote&#44; Lars Wiklund&#44; Volker Wenzel&#46; Este art&#237;culo fue publicado por primera vez en <span class="elsevierStyleItalic">Resuscitation</span> 2001&#59; 48&#58; 211-21 y es reproducido con el permiso del European Resuscitation Council y Elsevier Science&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	13	15	28
2024 Octubre	77	53	130
2024 Septiembre	90	54	144
2024 Agosto	100	86	186
2024 Julio	101	30	131
2024 Junio	113	41	154
2024 Mayo	105	33	138
2024 Abril	83	31	114
2024 Marzo	96	24	120
2024 Febrero	89	43	132
2024 Enero	128	39	167
2023 Diciembre	148	35	183
2023 Noviembre	156	28	184
2023 Octubre	137	28	165
2023 Septiembre	80	35	115
2023 Agosto	69	10	79
2023 Julio	86	32	118
2023 Junio	36	16	52
2023 Mayo	13	13	26

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