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ha demostrado ser eficaz en mejorar los s&#237;ntomas y disminuir el gradiente din&#225;mico en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos el caso de una paciente con trasplante renal normofuncionante&#44; portadora de una MHO con gradiente suba&#243;rtico elevado que ingres&#243; en la unidad coronaria por insuficiencia card&#237;aca refractaria y deterioro de la funci&#243;n renal&#44; que precis&#243; ultrafiltraci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; La disminuci&#243;n de la precarga ocasionada por la extracci&#243;n h&#237;drica ocasionaba episodios de bajo gasto que obligaban a suspender reiteradamente la ultrafiltraci&#243;n&#46; La implantaci&#243;n de un marcapasos DDD-R determin&#243; la desaparici&#243;n del gradiente suba&#243;rtico&#44; y permiti&#243; la tolerancia a la ultrafiltraci&#243;n&#44; con posterior desaparici&#243;n de la cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca y recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CASO CL&#205;NICO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 58 a&#241;os&#44; con antecedentes de hiperlipemia controlada con dieta&#44; obesidad m&#243;rbida e insuficiencia renal cr&#243;nica terminal por glomerulonefritis extracapilar secundaria a p&#250;rpura de Schoenlein-Henoch&#44; por lo que recibi&#243; transplante renal en agosto de 1996&#44; con buena evoluci&#243;n postransplante&#46; En 1993 ingres&#243; por insuficiencia card&#237;aca en relaci&#243;n con un episodio de fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular r&#225;pida que revirti&#243; a ritmo sinusal mediante choque el&#233;ctrico&#46; En este ingreso se realiz&#243; un ecocardiograma que demostr&#243; la existencia de miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica asim&#233;trica &#40;septo 21 mm&#47; pared posterior 14 mm&#41; con gradiente suba&#243;rtico m&#225;ximo de 40 mmHg&#46; Hasta 1998 se encontraba en clase I de la New York Heart Association &#40;NYHA&#41; habiendo presentado varios episodios de descompensaci&#243;n en relaci&#243;n con crisis de fibrilaci&#243;n auricular que revert&#237;an a ritmo sinusal el&#233;ctrica o farmacol&#243;gicamente&#46; Segu&#237;a tratamiento con inmunosupresores &#40;prednisona&#44; ciclosporina y micofenolato&#41;&#44; sintrom&#44; propranolol &#40;120 mg diarios&#41; y amiodarona&#59; esta &#250;ltima hubo de ser suspendida por hipotiroidismo que precis&#243; tratamiento con L-tiroxina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En noviembre de 1998 ingresa por deterioro de clase funcional &#40;IV NYHA&#41;&#44; ortopnea&#44; aumento del per&#237;metro abdominal&#44; oliguria y edemas generalizados&#44; con una ganancia ponderal de 10 kg en los &#250;ltimos 3 meses&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la presi&#243;n arterial era de 130&#47;70 mmHg&#44; la presi&#243;n venosa yugular estaba elevada&#59; se auscultaban crepitantes en ambas bases pulmonares y un soplo sist&#243;lico 3&#47;6 en borde esternal izquierdo y foco a&#243;rtico&#44; no irradiado a car&#243;tidas&#44; que aumentaba con la maniobra deValsalva&#46; El electrocardiograma evidenciaba ritmo sinusal de 70 lat&#47;min&#44; criterios de voltaje de crecimiento de aur&#237;cula izquierda y de ventr&#237;culo izquierdo&#44; con alteraciones secundarias de la repolarizaci&#243;n &#40;descenso del segmento ST de 1 mm con onda T negativa en I&#44; aVL&#44; V5 y V6&#41;&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observaba cardiomegalia y redistribuci&#243;n vascular&#46; La anal&#237;tica en el ingreso presentaba anemia cr&#243;nica &#40;hemoglobina 10&#44;2 g&#47;dl&#41;&#44; creatinina 1&#44;7 mg&#47;dl &#40;su valor era de 1&#44;5 mg&#47;dl de manera estable tras el trasplante renal en 1996&#41;&#44; con sedimento de orina normal&#46; Se realiz&#243; un ecocardiograma que puso de manifiesto hipertrofia asim&#233;trica del ventr&#237;culo izquierdo&#44; con fracci&#243;n de eyecci&#243;n del 80&#37; y un patr&#243;n de relajaci&#243;n alterado con una relaci&#243;n E&#47;A de 0&#44;6&#46; Se detect&#243; la existencia de un gradiente suba&#243;rtico m&#225;ximo de 87 mmHg &#40;fig&#46; 1a&#41; que aumenta hasta 111 mmHg con la maniobra de Valsalva&#46; Adem&#225;s&#44; presentaba movimiento anterior sist&#243;lico &#40;SAM&#41; de la v&#225;lvula mitral e insuficiencia mitral moderada&#46; Durante los primeros d&#237;as de ingreso se realizaron balances h&#237;dricos negativos con disminuci&#243;n de los edemas y p&#233;rdida de 4 kg de peso&#46; Sin embargo&#44; la paciente present&#243; posteriormente un deterioro progresivo de la funci&#243;n renal hasta alcanzar una cifra de creatinina de 3&#44;4 mg&#47;dl&#44; con nueva ganancia ponderal y oligoanuria&#44; a pesar de intensificar tratamiento diur&#233;tico&#44; motivando su ingreso en la unidad coronaria y la necesidad de ultrafiltraci&#243;n&#46; El balance h&#237;drico negativo previsto para las sesiones de ultrafiltraci&#243;n era 2&#46;000 ml&#46; Cuando el volumen extra&#237;do era entre 150 ml y 400 ml &#40;no hab&#237;a transcurrido una hora desde el inicio de las sesiones&#41; la paciente presentaba reiteradamente cuadros de hipotensi&#243;n &#40;la presi&#243;n arterial sist&#243;lica ca&#237;a a 60-80 mmHg&#41; y disnea&#44; con desaturaci&#243;n arterial &#40;88-90&#37;&#44; pulsioximetr&#237;a&#41;&#44; obligando a suspender las sesiones de ultrafiltraci&#243;n&#46; La PVC disminu&#237;a entre 2 y 5 mmHg previamente a los cuadros de hipotensi&#243;n&#46; Estos episodios de bajo gasto&#44; atribu&#237;dos al empeoramiento de la obstrucci&#243;n suba&#243;rtica por la disminuci&#243;n de la precarga&#44; respond&#237;an r&#225;pidamente a la administraci&#243;n de expansores del plasma &#40;entre 100 y 250 ml de Elohes<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y propranolol intravenoso &#40;entre 5 y 15 mg&#41;&#46; Finalmente&#44; ante la mala evoluci&#243;n de la paciente&#44; la gran dificultad para el tratamiento de la volemia y la existencia de una miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva refractaria al tratamiento convencional&#44; se decidi&#243; implantar un marcapasos bicameral DDD-R&#44; program&#225;ndose de manera emp&#237;rica un intervalo PR de 120 ms&#46; Tras la estimulaci&#243;n secuencial AV se logra reducir el gradiente suba&#243;rtico a 30 mmHg &#40;fig&#46; 1b&#41;&#44; con desaparici&#243;n del SAM y la insuficiencia mitral&#44; y se consigui&#243; una adecuada tolerancia de las sesiones de ultrafiltraci&#243;n&#46; Precis&#243; ultrafiltraci&#243;n durante 5 d&#237;as tras el implante del marcapasos y toler&#243; extracciones de 2&#46;000 ml &#40;en 4 h&#41; cada d&#237;a&#46; La evoluci&#243;n posterior de la paciente fue satisfactoria&#44; con recuperaci&#243;n de su funci&#243;n renal basal y desaparici&#243;n de los edemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n02-13028370tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Gradiente suba&#243;rtico valorado por ecocardiograf&#237;a Doppler&#46; &#40;a&#41; Gradiente basal de 87 mmHg&#59; &#40;b&#41; el gradiente disminuye a 30 mmHg tras implantar marcapasos DDD-R&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos a&#241;os despu&#233;s de la implantaci&#243;n del marcapasos&#44; la paciente ha comenzado de nuevo las sesiones de di&#225;lisis debido a insuficiencia renal por rechazo cr&#243;nico del injerto&#46; En la actualidad&#44; se encuentra en clase funcional II de la NYHA&#44; en ritmo sinusal&#44; con estimulaci&#243;n secuencial por el marcapasos&#46; Se ha realizado un ecocardiograma que muestra un gradiente suba&#243;rtico m&#225;ximo de 25 mmHg&#44; ausencia de SAM e insuficiencia mitral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La MHO es una enfermedad que se caracteriza por la existencia de un gradiente din&#225;mico en el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo que var&#237;a en funci&#243;n de los cambios en la precarga&#44; la poscarga y la contractilidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La disminuci&#243;n de la precarga que ocurre en situaciones de deplecci&#243;n de volumen ocasiona disminuci&#243;n de la cavidad ventricular izquierda&#44; produciendo un aumento de la obstrucci&#243;n y del gradiente suba&#243;rtico que determina la aparici&#243;n de hipotensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ultrafiltraci&#243;n extracorp&#243;rea es un m&#233;todo no farmacol&#243;gico que permite la extracci&#243;n de l&#237;quido plasm&#225;tico en pacientes con oliguria y retenci&#243;n h&#237;drica refractaria al tratamiento m&#233;dico convencional<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Alivia los s&#237;ntomas congestivos y favorece la respuesta al tratamiento diur&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Sin embargo&#44; la aplicaci&#243;n de terapias de remplazo renal intermitente en pacientes cr&#237;ticos con insuficiencia card&#237;aca congestiva y fracaso renal se asocia con frecuencia a inestabilidad hemodin&#225;mica e hipotensi&#243;n arterial refractaria&#46; En pacientes con MHO&#44; como en el caso que presentamos&#44; la disminuci&#243;n de la precarga que ocurre con la ultrafiltraci&#243;n ocasiona un aumento de la obstrucci&#243;n y del gradiente suba&#243;rtico que determina la aparici&#243;n de hipotensi&#243;n&#44; en ocasiones grave&#46; Las t&#233;cnicas peri&#243;dicas de ultrafiltraci&#243;n pueden precipitar cuadros de inestabilidad hemodin&#225;mica con mayor facilidad que las t&#233;cnicas continuas&#46; No obstante&#44; este caso ilustra c&#243;mo la mejor&#237;a hemodin&#225;mica asociada a la colocaci&#243;n de un marcapasos bicameral en pacientes con MHO permite una adecuada tolerancia a las sesiones peri&#243;dicas de ultrafiltraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tradicionalmente el tratamiento de los pacientes con MHO ha consistido en bloqueadores beta y antagonistas del calcio&#44; pese a lo cual el 5-10&#37; de los pacientes persiste en clase funcional III-IV&#44; precisando entonces tratamiento quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La miotom&#237;a-miectom&#237;a es eficaz en la mayor&#237;a de los pacientes&#59; sin embargo&#44; tiene una mortalidad del 2-3&#37; en centros especializados&#44; persistiendo en el 30&#37; de los pacientes con s&#237;ntomas graves que en ocasiones requieren reintervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por este motivo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os ha habido un inter&#233;s creciente en la utilizaci&#243;n de la estimulaci&#243;n secuencial AV en estos pacientes&#46; A pesar de existir controversia en cuanto a los resultados obtenidos con esta modalidad terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la implantaci&#243;n de un marcapasos bicameral con programaci&#243;n de un intervalo AV &#243;ptimo en pacientes con s&#237;ntomas refractarios al tratamiento convencional es capaz de reducir el gradiente din&#225;mico en m&#225;s del 50&#37; y mejorar de manera significativa la clase funcional en la mayor&#237;a de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Los mecanismos por los cuales disminuye el gradiente no est&#225;n del todo aclarados&#44; y se han atribuido al aumento del di&#225;metro del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo debido a la alteraci&#243;n de la secuencia de activaci&#243;n ventricular que produce la estimulaci&#243;n del &#225;pex del ventr&#237;culo derecho&#44; as&#237; como a la disminuci&#243;n de la velocidad de eyecci&#243;n inicial del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Para conseguir el mejor resultado hemodin&#225;mico es necesaria la selecci&#243;n del intervalo AV &#243;ptimo&#46; Para ello la mayor&#237;a de los grupos realizan un estudio hemodin&#225;mico agudo&#44; aunque en ocasiones&#44; debido a la mala situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes como la del caso que presentamos&#44; se programa de manera emp&#237;rica con un intervalo en torno a los 120-125 ms<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de la estimulaci&#243;n secuencial en pacientes con MHO que son sometidos a ultrafiltraci&#243;n por presentar s&#237;ntomas congestivos refractarios al tratamiento m&#233;dico convencional no ha sido previamente comunicada&#46; El caso que presentamos ilustra la utilidad de esta modalidad terap&#233;utica en pacientes seleccionados en los que la cirug&#237;a conlleva una morbimortalidad elevada&#46;</p>"
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Estimulación bicameral en una paciente con miocardiopatía hipertrófica obstructiva refractaria y mala tolerancia a la ultrafiltración extracorpórea
Dual-chamber pacing in a patient with refractory obstructive hypertrophic cardiomyopathy and intolerance to extracorporeal ultrafiltration
J. García Tejadaa, J C. Tascóna, J M. Alcázarb, C. Pindadoa, A J. Sanza, J. Palaciosa, R. Comaa
a Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
b Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con s&#237;ntomas refractarios al tratamiento m&#233;dico convencional constituyen aproximadamente el 5-10&#37; de los pacientes con miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Tradicionalmente&#44; el tratamiento quir&#250;rgico ha proporcionado una mejor&#237;a sintom&#225;tica significativa en este subgrupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; la miotom&#237;a-miectom&#237;a no est&#225; exenta de complicaciones y&#44; por ello&#44; en pacientes con elevado riesgo quir&#250;rgico se han propuesto otras modalidades terap&#233;uticas como la ablaci&#243;n qu&#237;mica del septo y la estimulaci&#243;n con marcapasos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aunque es motivo de controversia<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la estimulaci&#243;n secuencial auriculoventricular &#40;AV&#41; ha demostrado ser eficaz en mejorar los s&#237;ntomas y disminuir el gradiente din&#225;mico en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos el caso de una paciente con trasplante renal normofuncionante&#44; portadora de una MHO con gradiente suba&#243;rtico elevado que ingres&#243; en la unidad coronaria por insuficiencia card&#237;aca refractaria y deterioro de la funci&#243;n renal&#44; que precis&#243; ultrafiltraci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; La disminuci&#243;n de la precarga ocasionada por la extracci&#243;n h&#237;drica ocasionaba episodios de bajo gasto que obligaban a suspender reiteradamente la ultrafiltraci&#243;n&#46; La implantaci&#243;n de un marcapasos DDD-R determin&#243; la desaparici&#243;n del gradiente suba&#243;rtico&#44; y permiti&#243; la tolerancia a la ultrafiltraci&#243;n&#44; con posterior desaparici&#243;n de la cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca y recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CASO CL&#205;NICO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 58 a&#241;os&#44; con antecedentes de hiperlipemia controlada con dieta&#44; obesidad m&#243;rbida e insuficiencia renal cr&#243;nica terminal por glomerulonefritis extracapilar secundaria a p&#250;rpura de Schoenlein-Henoch&#44; por lo que recibi&#243; transplante renal en agosto de 1996&#44; con buena evoluci&#243;n postransplante&#46; En 1993 ingres&#243; por insuficiencia card&#237;aca en relaci&#243;n con un episodio de fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular r&#225;pida que revirti&#243; a ritmo sinusal mediante choque el&#233;ctrico&#46; En este ingreso se realiz&#243; un ecocardiograma que demostr&#243; la existencia de miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica asim&#233;trica &#40;septo 21 mm&#47; pared posterior 14 mm&#41; con gradiente suba&#243;rtico m&#225;ximo de 40 mmHg&#46; Hasta 1998 se encontraba en clase I de la New York Heart Association &#40;NYHA&#41; habiendo presentado varios episodios de descompensaci&#243;n en relaci&#243;n con crisis de fibrilaci&#243;n auricular que revert&#237;an a ritmo sinusal el&#233;ctrica o farmacol&#243;gicamente&#46; Segu&#237;a tratamiento con inmunosupresores &#40;prednisona&#44; ciclosporina y micofenolato&#41;&#44; sintrom&#44; propranolol &#40;120 mg diarios&#41; y amiodarona&#59; esta &#250;ltima hubo de ser suspendida por hipotiroidismo que precis&#243; tratamiento con L-tiroxina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En noviembre de 1998 ingresa por deterioro de clase funcional &#40;IV NYHA&#41;&#44; ortopnea&#44; aumento del per&#237;metro abdominal&#44; oliguria y edemas generalizados&#44; con una ganancia ponderal de 10 kg en los &#250;ltimos 3 meses&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la presi&#243;n arterial era de 130&#47;70 mmHg&#44; la presi&#243;n venosa yugular estaba elevada&#59; se auscultaban crepitantes en ambas bases pulmonares y un soplo sist&#243;lico 3&#47;6 en borde esternal izquierdo y foco a&#243;rtico&#44; no irradiado a car&#243;tidas&#44; que aumentaba con la maniobra deValsalva&#46; El electrocardiograma evidenciaba ritmo sinusal de 70 lat&#47;min&#44; criterios de voltaje de crecimiento de aur&#237;cula izquierda y de ventr&#237;culo izquierdo&#44; con alteraciones secundarias de la repolarizaci&#243;n &#40;descenso del segmento ST de 1 mm con onda T negativa en I&#44; aVL&#44; V5 y V6&#41;&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observaba cardiomegalia y redistribuci&#243;n vascular&#46; La anal&#237;tica en el ingreso presentaba anemia cr&#243;nica &#40;hemoglobina 10&#44;2 g&#47;dl&#41;&#44; creatinina 1&#44;7 mg&#47;dl &#40;su valor era de 1&#44;5 mg&#47;dl de manera estable tras el trasplante renal en 1996&#41;&#44; con sedimento de orina normal&#46; Se realiz&#243; un ecocardiograma que puso de manifiesto hipertrofia asim&#233;trica del ventr&#237;culo izquierdo&#44; con fracci&#243;n de eyecci&#243;n del 80&#37; y un patr&#243;n de relajaci&#243;n alterado con una relaci&#243;n E&#47;A de 0&#44;6&#46; Se detect&#243; la existencia de un gradiente suba&#243;rtico m&#225;ximo de 87 mmHg &#40;fig&#46; 1a&#41; que aumenta hasta 111 mmHg con la maniobra de Valsalva&#46; Adem&#225;s&#44; presentaba movimiento anterior sist&#243;lico &#40;SAM&#41; de la v&#225;lvula mitral e insuficiencia mitral moderada&#46; Durante los primeros d&#237;as de ingreso se realizaron balances h&#237;dricos negativos con disminuci&#243;n de los edemas y p&#233;rdida de 4 kg de peso&#46; Sin embargo&#44; la paciente present&#243; posteriormente un deterioro progresivo de la funci&#243;n renal hasta alcanzar una cifra de creatinina de 3&#44;4 mg&#47;dl&#44; con nueva ganancia ponderal y oligoanuria&#44; a pesar de intensificar tratamiento diur&#233;tico&#44; motivando su ingreso en la unidad coronaria y la necesidad de ultrafiltraci&#243;n&#46; El balance h&#237;drico negativo previsto para las sesiones de ultrafiltraci&#243;n era 2&#46;000 ml&#46; Cuando el volumen extra&#237;do era entre 150 ml y 400 ml &#40;no hab&#237;a transcurrido una hora desde el inicio de las sesiones&#41; la paciente presentaba reiteradamente cuadros de hipotensi&#243;n &#40;la presi&#243;n arterial sist&#243;lica ca&#237;a a 60-80 mmHg&#41; y disnea&#44; con desaturaci&#243;n arterial &#40;88-90&#37;&#44; pulsioximetr&#237;a&#41;&#44; obligando a suspender las sesiones de ultrafiltraci&#243;n&#46; La PVC disminu&#237;a entre 2 y 5 mmHg previamente a los cuadros de hipotensi&#243;n&#46; Estos episodios de bajo gasto&#44; atribu&#237;dos al empeoramiento de la obstrucci&#243;n suba&#243;rtica por la disminuci&#243;n de la precarga&#44; respond&#237;an r&#225;pidamente a la administraci&#243;n de expansores del plasma &#40;entre 100 y 250 ml de Elohes<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y propranolol intravenoso &#40;entre 5 y 15 mg&#41;&#46; Finalmente&#44; ante la mala evoluci&#243;n de la paciente&#44; la gran dificultad para el tratamiento de la volemia y la existencia de una miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva refractaria al tratamiento convencional&#44; se decidi&#243; implantar un marcapasos bicameral DDD-R&#44; program&#225;ndose de manera emp&#237;rica un intervalo PR de 120 ms&#46; Tras la estimulaci&#243;n secuencial AV se logra reducir el gradiente suba&#243;rtico a 30 mmHg &#40;fig&#46; 1b&#41;&#44; con desaparici&#243;n del SAM y la insuficiencia mitral&#44; y se consigui&#243; una adecuada tolerancia de las sesiones de ultrafiltraci&#243;n&#46; Precis&#243; ultrafiltraci&#243;n durante 5 d&#237;as tras el implante del marcapasos y toler&#243; extracciones de 2&#46;000 ml &#40;en 4 h&#41; cada d&#237;a&#46; La evoluci&#243;n posterior de la paciente fue satisfactoria&#44; con recuperaci&#243;n de su funci&#243;n renal basal y desaparici&#243;n de los edemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n02-13028370tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Gradiente suba&#243;rtico valorado por ecocardiograf&#237;a Doppler&#46; &#40;a&#41; Gradiente basal de 87 mmHg&#59; &#40;b&#41; el gradiente disminuye a 30 mmHg tras implantar marcapasos DDD-R&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos a&#241;os despu&#233;s de la implantaci&#243;n del marcapasos&#44; la paciente ha comenzado de nuevo las sesiones de di&#225;lisis debido a insuficiencia renal por rechazo cr&#243;nico del injerto&#46; En la actualidad&#44; se encuentra en clase funcional II de la NYHA&#44; en ritmo sinusal&#44; con estimulaci&#243;n secuencial por el marcapasos&#46; Se ha realizado un ecocardiograma que muestra un gradiente suba&#243;rtico m&#225;ximo de 25 mmHg&#44; ausencia de SAM e insuficiencia mitral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La MHO es una enfermedad que se caracteriza por la existencia de un gradiente din&#225;mico en el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo que var&#237;a en funci&#243;n de los cambios en la precarga&#44; la poscarga y la contractilidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La disminuci&#243;n de la precarga que ocurre en situaciones de deplecci&#243;n de volumen ocasiona disminuci&#243;n de la cavidad ventricular izquierda&#44; produciendo un aumento de la obstrucci&#243;n y del gradiente suba&#243;rtico que determina la aparici&#243;n de hipotensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ultrafiltraci&#243;n extracorp&#243;rea es un m&#233;todo no farmacol&#243;gico que permite la extracci&#243;n de l&#237;quido plasm&#225;tico en pacientes con oliguria y retenci&#243;n h&#237;drica refractaria al tratamiento m&#233;dico convencional<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Alivia los s&#237;ntomas congestivos y favorece la respuesta al tratamiento diur&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Sin embargo&#44; la aplicaci&#243;n de terapias de remplazo renal intermitente en pacientes cr&#237;ticos con insuficiencia card&#237;aca congestiva y fracaso renal se asocia con frecuencia a inestabilidad hemodin&#225;mica e hipotensi&#243;n arterial refractaria&#46; En pacientes con MHO&#44; como en el caso que presentamos&#44; la disminuci&#243;n de la precarga que ocurre con la ultrafiltraci&#243;n ocasiona un aumento de la obstrucci&#243;n y del gradiente suba&#243;rtico que determina la aparici&#243;n de hipotensi&#243;n&#44; en ocasiones grave&#46; Las t&#233;cnicas peri&#243;dicas de ultrafiltraci&#243;n pueden precipitar cuadros de inestabilidad hemodin&#225;mica con mayor facilidad que las t&#233;cnicas continuas&#46; No obstante&#44; este caso ilustra c&#243;mo la mejor&#237;a hemodin&#225;mica asociada a la colocaci&#243;n de un marcapasos bicameral en pacientes con MHO permite una adecuada tolerancia a las sesiones peri&#243;dicas de ultrafiltraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tradicionalmente el tratamiento de los pacientes con MHO ha consistido en bloqueadores beta y antagonistas del calcio&#44; pese a lo cual el 5-10&#37; de los pacientes persiste en clase funcional III-IV&#44; precisando entonces tratamiento quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La miotom&#237;a-miectom&#237;a es eficaz en la mayor&#237;a de los pacientes&#59; sin embargo&#44; tiene una mortalidad del 2-3&#37; en centros especializados&#44; persistiendo en el 30&#37; de los pacientes con s&#237;ntomas graves que en ocasiones requieren reintervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por este motivo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os ha habido un inter&#233;s creciente en la utilizaci&#243;n de la estimulaci&#243;n secuencial AV en estos pacientes&#46; A pesar de existir controversia en cuanto a los resultados obtenidos con esta modalidad terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la implantaci&#243;n de un marcapasos bicameral con programaci&#243;n de un intervalo AV &#243;ptimo en pacientes con s&#237;ntomas refractarios al tratamiento convencional es capaz de reducir el gradiente din&#225;mico en m&#225;s del 50&#37; y mejorar de manera significativa la clase funcional en la mayor&#237;a de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Los mecanismos por los cuales disminuye el gradiente no est&#225;n del todo aclarados&#44; y se han atribuido al aumento del di&#225;metro del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo debido a la alteraci&#243;n de la secuencia de activaci&#243;n ventricular que produce la estimulaci&#243;n del &#225;pex del ventr&#237;culo derecho&#44; as&#237; como a la disminuci&#243;n de la velocidad de eyecci&#243;n inicial del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Para conseguir el mejor resultado hemodin&#225;mico es necesaria la selecci&#243;n del intervalo AV &#243;ptimo&#46; Para ello la mayor&#237;a de los grupos realizan un estudio hemodin&#225;mico agudo&#44; aunque en ocasiones&#44; debido a la mala situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes como la del caso que presentamos&#44; se programa de manera emp&#237;rica con un intervalo en torno a los 120-125 ms<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de la estimulaci&#243;n secuencial en pacientes con MHO que son sometidos a ultrafiltraci&#243;n por presentar s&#237;ntomas congestivos refractarios al tratamiento m&#233;dico convencional no ha sido previamente comunicada&#46; 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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Julio 122 38 160
2024 Junio 161 27 188
2024 Mayo 79 20 99
2024 Abril 57 33 90
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