array:19 [
  "pii" => "13028370"
  "issn" => "02105691"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2002-02-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Med Intensiva. 2002;26:75-8"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 2222
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 124
      "HTML" => 1603
      "PDF" => 495
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "13028371"
    "issn" => "02105691"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2002-02-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2002;26:79-80"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 4473
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 135
        "HTML" => 3747
        "PDF" => 591
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Hemorragia suprarrenal como inicio de síndrome antifosfolipídico"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "79"
          "paginaFinal" => "80"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Suprarenal hemorrhage as the first manifestation of antiphospholipid syndrome"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "A Córdoba López, I Bueno Álvarez-Arenas, J Monterrubio Villar, G Corcho Sánchez"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "A"
              "apellidos" => "Córdoba López"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "I"
              "apellidos" => "Bueno Álvarez-Arenas"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "J"
              "apellidos" => "Monterrubio Villar"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "G"
              "apellidos" => "Corcho Sánchez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13028371?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000002600000002/v0_201212111735/13028371/v0_201212111737/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "13028369"
    "issn" => "02105691"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2002-02-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2002;26:71-4"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5576
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 140
        "HTML" => 4569
        "PDF" => 867
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Alteraciones transitorias del ECG y de la motilidad del ventrículo izquierdo durante la hemorragia subaracnoidea"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "71"
          "paginaFinal" => "74"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Transitory ECG alterations and left ventricular motility during subarachnoid hemorrhage"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "E Alemparte Pardavila, M J Castro Orjales, P Rascado Sedes, A Gómez Seijo, R Galeiras, G R Añel Fuentes"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "E"
              "apellidos" => "Alemparte Pardavila"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "M J"
              "apellidos" => "Castro Orjales"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "P"
              "apellidos" => "Rascado Sedes"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "A"
              "apellidos" => "Gómez Seijo"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "R"
              "apellidos" => "Galeiras"
            ]
            5 => array:2 [
              "Iniciales" => "G R"
              "apellidos" => "Añel Fuentes"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13028369?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000002600000002/v0_201212111735/13028369/v0_201212111736/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Estimulación bicameral en una paciente con miocardiopatía hipertrófica obstructiva refractaria y mala tolerancia a la ultrafiltración extracorpórea"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "75"
        "paginaFinal" => "78"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "J García Tejada, J C Tascón, J M Alcázar, C Pindado, A J Sanz, J Palacios, R Coma"
        "autores" => array:7 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "J"
            "apellidos" => "García Tejada"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "J C"
            "apellidos" => "Tasc&#243;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "J M"
            "apellidos" => "Alc&#225;zar"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "Iniciales" => "C"
            "apellidos" => "Pindado"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "Iniciales" => "A J"
            "apellidos" => "Sanz"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "Iniciales" => "J"
            "apellidos" => "Palacios"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "Iniciales" => "R"
            "apellidos" => "Coma"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria. Hospital 12 de Octubre. Madrid."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Dual-chamber pacing in a patient with refractory obstructive hypertrophic cardiomyopathy and intolerance to extracorporeal ultrafiltration"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con s&#237;ntomas refractarios al tratamiento m&#233;dico convencional constituyen aproximadamente el 5-10&#37; de los pacientes con miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Tradicionalmente&#44; el tratamiento quir&#250;rgico ha proporcionado una mejor&#237;a sintom&#225;tica significativa en este subgrupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; la miotom&#237;a-miectom&#237;a no est&#225; exenta de complicaciones y&#44; por ello&#44; en pacientes con elevado riesgo quir&#250;rgico se han propuesto otras modalidades terap&#233;uticas como la ablaci&#243;n qu&#237;mica del septo y la estimulaci&#243;n con marcapasos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aunque es motivo de controversia<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la estimulaci&#243;n secuencial auriculoventricular &#40;AV&#41; ha demostrado ser eficaz en mejorar los s&#237;ntomas y disminuir el gradiente din&#225;mico en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos el caso de una paciente con trasplante renal normofuncionante&#44; portadora de una MHO con gradiente suba&#243;rtico elevado que ingres&#243; en la unidad coronaria por insuficiencia card&#237;aca refractaria y deterioro de la funci&#243;n renal&#44; que precis&#243; ultrafiltraci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; La disminuci&#243;n de la precarga ocasionada por la extracci&#243;n h&#237;drica ocasionaba episodios de bajo gasto que obligaban a suspender reiteradamente la ultrafiltraci&#243;n&#46; La implantaci&#243;n de un marcapasos DDD-R determin&#243; la desaparici&#243;n del gradiente suba&#243;rtico&#44; y permiti&#243; la tolerancia a la ultrafiltraci&#243;n&#44; con posterior desaparici&#243;n de la cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca y recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CASO CL&#205;NICO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 58 a&#241;os&#44; con antecedentes de hiperlipemia controlada con dieta&#44; obesidad m&#243;rbida e insuficiencia renal cr&#243;nica terminal por glomerulonefritis extracapilar secundaria a p&#250;rpura de Schoenlein-Henoch&#44; por lo que recibi&#243; transplante renal en agosto de 1996&#44; con buena evoluci&#243;n postransplante&#46; En 1993 ingres&#243; por insuficiencia card&#237;aca en relaci&#243;n con un episodio de fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular r&#225;pida que revirti&#243; a ritmo sinusal mediante choque el&#233;ctrico&#46; En este ingreso se realiz&#243; un ecocardiograma que demostr&#243; la existencia de miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica asim&#233;trica &#40;septo 21 mm&#47; pared posterior 14 mm&#41; con gradiente suba&#243;rtico m&#225;ximo de 40 mmHg&#46; Hasta 1998 se encontraba en clase I de la New York Heart Association &#40;NYHA&#41; habiendo presentado varios episodios de descompensaci&#243;n en relaci&#243;n con crisis de fibrilaci&#243;n auricular que revert&#237;an a ritmo sinusal el&#233;ctrica o farmacol&#243;gicamente&#46; Segu&#237;a tratamiento con inmunosupresores &#40;prednisona&#44; ciclosporina y micofenolato&#41;&#44; sintrom&#44; propranolol &#40;120 mg diarios&#41; y amiodarona&#59; esta &#250;ltima hubo de ser suspendida por hipotiroidismo que precis&#243; tratamiento con L-tiroxina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En noviembre de 1998 ingresa por deterioro de clase funcional &#40;IV NYHA&#41;&#44; ortopnea&#44; aumento del per&#237;metro abdominal&#44; oliguria y edemas generalizados&#44; con una ganancia ponderal de 10 kg en los &#250;ltimos 3 meses&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la presi&#243;n arterial era de 130&#47;70 mmHg&#44; la presi&#243;n venosa yugular estaba elevada&#59; se auscultaban crepitantes en ambas bases pulmonares y un soplo sist&#243;lico 3&#47;6 en borde esternal izquierdo y foco a&#243;rtico&#44; no irradiado a car&#243;tidas&#44; que aumentaba con la maniobra deValsalva&#46; El electrocardiograma evidenciaba ritmo sinusal de 70 lat&#47;min&#44; criterios de voltaje de crecimiento de aur&#237;cula izquierda y de ventr&#237;culo izquierdo&#44; con alteraciones secundarias de la repolarizaci&#243;n &#40;descenso del segmento ST de 1 mm con onda T negativa en I&#44; aVL&#44; V5 y V6&#41;&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observaba cardiomegalia y redistribuci&#243;n vascular&#46; La anal&#237;tica en el ingreso presentaba anemia cr&#243;nica &#40;hemoglobina 10&#44;2 g&#47;dl&#41;&#44; creatinina 1&#44;7 mg&#47;dl &#40;su valor era de 1&#44;5 mg&#47;dl de manera estable tras el trasplante renal en 1996&#41;&#44; con sedimento de orina normal&#46; Se realiz&#243; un ecocardiograma que puso de manifiesto hipertrofia asim&#233;trica del ventr&#237;culo izquierdo&#44; con fracci&#243;n de eyecci&#243;n del 80&#37; y un patr&#243;n de relajaci&#243;n alterado con una relaci&#243;n E&#47;A de 0&#44;6&#46; Se detect&#243; la existencia de un gradiente suba&#243;rtico m&#225;ximo de 87 mmHg &#40;fig&#46; 1a&#41; que aumenta hasta 111 mmHg con la maniobra de Valsalva&#46; Adem&#225;s&#44; presentaba movimiento anterior sist&#243;lico &#40;SAM&#41; de la v&#225;lvula mitral e insuficiencia mitral moderada&#46; Durante los primeros d&#237;as de ingreso se realizaron balances h&#237;dricos negativos con disminuci&#243;n de los edemas y p&#233;rdida de 4 kg de peso&#46; Sin embargo&#44; la paciente present&#243; posteriormente un deterioro progresivo de la funci&#243;n renal hasta alcanzar una cifra de creatinina de 3&#44;4 mg&#47;dl&#44; con nueva ganancia ponderal y oligoanuria&#44; a pesar de intensificar tratamiento diur&#233;tico&#44; motivando su ingreso en la unidad coronaria y la necesidad de ultrafiltraci&#243;n&#46; El balance h&#237;drico negativo previsto para las sesiones de ultrafiltraci&#243;n era 2&#46;000 ml&#46; Cuando el volumen extra&#237;do era entre 150 ml y 400 ml &#40;no hab&#237;a transcurrido una hora desde el inicio de las sesiones&#41; la paciente presentaba reiteradamente cuadros de hipotensi&#243;n &#40;la presi&#243;n arterial sist&#243;lica ca&#237;a a 60-80 mmHg&#41; y disnea&#44; con desaturaci&#243;n arterial &#40;88-90&#37;&#44; pulsioximetr&#237;a&#41;&#44; obligando a suspender las sesiones de ultrafiltraci&#243;n&#46; La PVC disminu&#237;a entre 2 y 5 mmHg previamente a los cuadros de hipotensi&#243;n&#46; Estos episodios de bajo gasto&#44; atribu&#237;dos al empeoramiento de la obstrucci&#243;n suba&#243;rtica por la disminuci&#243;n de la precarga&#44; respond&#237;an r&#225;pidamente a la administraci&#243;n de expansores del plasma &#40;entre 100 y 250 ml de Elohes<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y propranolol intravenoso &#40;entre 5 y 15 mg&#41;&#46; Finalmente&#44; ante la mala evoluci&#243;n de la paciente&#44; la gran dificultad para el tratamiento de la volemia y la existencia de una miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva refractaria al tratamiento convencional&#44; se decidi&#243; implantar un marcapasos bicameral DDD-R&#44; program&#225;ndose de manera emp&#237;rica un intervalo PR de 120 ms&#46; Tras la estimulaci&#243;n secuencial AV se logra reducir el gradiente suba&#243;rtico a 30 mmHg &#40;fig&#46; 1b&#41;&#44; con desaparici&#243;n del SAM y la insuficiencia mitral&#44; y se consigui&#243; una adecuada tolerancia de las sesiones de ultrafiltraci&#243;n&#46; Precis&#243; ultrafiltraci&#243;n durante 5 d&#237;as tras el implante del marcapasos y toler&#243; extracciones de 2&#46;000 ml &#40;en 4 h&#41; cada d&#237;a&#46; La evoluci&#243;n posterior de la paciente fue satisfactoria&#44; con recuperaci&#243;n de su funci&#243;n renal basal y desaparici&#243;n de los edemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n02-13028370tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Gradiente suba&#243;rtico valorado por ecocardiograf&#237;a Doppler&#46; &#40;a&#41; Gradiente basal de 87 mmHg&#59; &#40;b&#41; el gradiente disminuye a 30 mmHg tras implantar marcapasos DDD-R&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos a&#241;os despu&#233;s de la implantaci&#243;n del marcapasos&#44; la paciente ha comenzado de nuevo las sesiones de di&#225;lisis debido a insuficiencia renal por rechazo cr&#243;nico del injerto&#46; En la actualidad&#44; se encuentra en clase funcional II de la NYHA&#44; en ritmo sinusal&#44; con estimulaci&#243;n secuencial por el marcapasos&#46; Se ha realizado un ecocardiograma que muestra un gradiente suba&#243;rtico m&#225;ximo de 25 mmHg&#44; ausencia de SAM e insuficiencia mitral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La MHO es una enfermedad que se caracteriza por la existencia de un gradiente din&#225;mico en el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo que var&#237;a en funci&#243;n de los cambios en la precarga&#44; la poscarga y la contractilidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La disminuci&#243;n de la precarga que ocurre en situaciones de deplecci&#243;n de volumen ocasiona disminuci&#243;n de la cavidad ventricular izquierda&#44; produciendo un aumento de la obstrucci&#243;n y del gradiente suba&#243;rtico que determina la aparici&#243;n de hipotensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ultrafiltraci&#243;n extracorp&#243;rea es un m&#233;todo no farmacol&#243;gico que permite la extracci&#243;n de l&#237;quido plasm&#225;tico en pacientes con oliguria y retenci&#243;n h&#237;drica refractaria al tratamiento m&#233;dico convencional<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Alivia los s&#237;ntomas congestivos y favorece la respuesta al tratamiento diur&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Sin embargo&#44; la aplicaci&#243;n de terapias de remplazo renal intermitente en pacientes cr&#237;ticos con insuficiencia card&#237;aca congestiva y fracaso renal se asocia con frecuencia a inestabilidad hemodin&#225;mica e hipotensi&#243;n arterial refractaria&#46; En pacientes con MHO&#44; como en el caso que presentamos&#44; la disminuci&#243;n de la precarga que ocurre con la ultrafiltraci&#243;n ocasiona un aumento de la obstrucci&#243;n y del gradiente suba&#243;rtico que determina la aparici&#243;n de hipotensi&#243;n&#44; en ocasiones grave&#46; Las t&#233;cnicas peri&#243;dicas de ultrafiltraci&#243;n pueden precipitar cuadros de inestabilidad hemodin&#225;mica con mayor facilidad que las t&#233;cnicas continuas&#46; No obstante&#44; este caso ilustra c&#243;mo la mejor&#237;a hemodin&#225;mica asociada a la colocaci&#243;n de un marcapasos bicameral en pacientes con MHO permite una adecuada tolerancia a las sesiones peri&#243;dicas de ultrafiltraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tradicionalmente el tratamiento de los pacientes con MHO ha consistido en bloqueadores beta y antagonistas del calcio&#44; pese a lo cual el 5-10&#37; de los pacientes persiste en clase funcional III-IV&#44; precisando entonces tratamiento quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La miotom&#237;a-miectom&#237;a es eficaz en la mayor&#237;a de los pacientes&#59; sin embargo&#44; tiene una mortalidad del 2-3&#37; en centros especializados&#44; persistiendo en el 30&#37; de los pacientes con s&#237;ntomas graves que en ocasiones requieren reintervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por este motivo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os ha habido un inter&#233;s creciente en la utilizaci&#243;n de la estimulaci&#243;n secuencial AV en estos pacientes&#46; A pesar de existir controversia en cuanto a los resultados obtenidos con esta modalidad terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la implantaci&#243;n de un marcapasos bicameral con programaci&#243;n de un intervalo AV &#243;ptimo en pacientes con s&#237;ntomas refractarios al tratamiento convencional es capaz de reducir el gradiente din&#225;mico en m&#225;s del 50&#37; y mejorar de manera significativa la clase funcional en la mayor&#237;a de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Los mecanismos por los cuales disminuye el gradiente no est&#225;n del todo aclarados&#44; y se han atribuido al aumento del di&#225;metro del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo debido a la alteraci&#243;n de la secuencia de activaci&#243;n ventricular que produce la estimulaci&#243;n del &#225;pex del ventr&#237;culo derecho&#44; as&#237; como a la disminuci&#243;n de la velocidad de eyecci&#243;n inicial del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Para conseguir el mejor resultado hemodin&#225;mico es necesaria la selecci&#243;n del intervalo AV &#243;ptimo&#46; Para ello la mayor&#237;a de los grupos realizan un estudio hemodin&#225;mico agudo&#44; aunque en ocasiones&#44; debido a la mala situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes como la del caso que presentamos&#44; se programa de manera emp&#237;rica con un intervalo en torno a los 120-125 ms<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de la estimulaci&#243;n secuencial en pacientes con MHO que son sometidos a ultrafiltraci&#243;n por presentar s&#237;ntomas congestivos refractarios al tratamiento m&#233;dico convencional no ha sido previamente comunicada&#46; El caso que presentamos ilustra la utilidad de esta modalidad terap&#233;utica en pacientes seleccionados en los que la cirug&#237;a conlleva una morbimortalidad elevada&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "64v26n02a13028370pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec12213"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva&#44; ultrafiltraci&#243;n&#44; estimulaci&#243;n secuencial&#44; marcapasos"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec12214"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "obstructive hypertrophic cardiomyopathy&#44; ultrafiltration&#44; sequential pacing"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "El tratamiento &#243;ptimo de los pacientes con miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva refractaria al tratamiento m&#233;dico convencional es motivo de controversia&#46; Algunos autores han demostrado la eficacia&#44; en cuanto a mejor&#237;a sintom&#225;tica y reducci&#243;n del gradiente din&#225;mico&#44; de la estimulaci&#243;n secuencial auriculoventricular en este tipo de pacientes&#46; Se presenta el caso de una paciente trasplantada renal&#44; con miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva con gradiente suba&#243;rtico elevado&#44; que ingres&#243; en la unidad coronaria por insuficiencia card&#237;aca refractaria y deterioro de la funci&#243;n renal&#59; precis&#243; ultrafiltraci&#243;n extracorp&#243;rea que no toleraba de manera reiterada por episodios graves de bajo gasto&#46; Se comentan los aspectos terap&#233;uticos y se destaca la buena respuesta a la estimulaci&#243;n con marcapasos bicameral&#46; La utilidad de la estimulaci&#243;n secuencial en pacientes con miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva sometidos a ultrafiltraci&#243;n por presentar s&#237;ntomas congestivos refractarios al tratamiento m&#233;dico convencional no ha sido previamente comunicada&#46;"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "Optimal treatment for severely symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy refractory to drug therapy is still under controversy&#46; Some authors have demonstrated the utility of atrioventricular sequential pacing in reducing the dynamic gradient and improving the symptomatic status in these patients&#46; We present a patient with a renal transplantation and an obstructive hypertrophic cardiomyopathy with a high subaortic gradient who was admitted to the Coronary Care Unit for refractory congestive heart failure and renal failure&#59; extracorporeal ultrafiltration was not tolerated because of repetitive severe episodes of low cardiac output&#46; The therapeutical aspects are reported&#44; emphasizing the good response to treatment with permanent dual-chamber pacing&#46; The utility of atrioventricular sequential pacing in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy undergoing extracorporeal ultrafiltration because of congestive symptoms refractory to drug therapy has not been previously reported&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:1 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v26n02-13028370tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 421
                  "imagenAncho" => 325
                  "imagenTamanyo" => 49506
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Gradiente suba&#243;rtico valorado por ecocardiograf&#237;a Doppler&#46; &#40;a&#41; Gradiente basal de 87 mmHg&#59; &#40;b&#41; el gradiente disminuye a 30 mmHg tras implantar marcapasos DDD-R&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:10 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hypertrophic cardiomyopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Maron BJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(97)01282-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "350"
                        "paginaInicial" => "127"
                        "paginaFinal" => "33"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9228976"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The management of hypertrophic cardiomyopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Spirito P"
                            1 => "Seidman CE"
                            2 => "McKenna WJ"
                            3 => "Maron BJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199703133361107"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "336"
                        "paginaInicial" => "775"
                        "paginaFinal" => "85"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9052657"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Extent of clinical improvement after surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "McCully RB"
                            1 => "Nishimura RA"
                            2 => "Tajik AJ"
                            3 => "Schaff HV"
                            4 => "Danielson GK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "467"
                        "paginaFinal" => "71"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8759090"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Therapeutic options in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy and severe drug-refractory symptoms&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Fananapazir L"
                            1 => "McAreavey D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "259"
                        "paginaFinal" => "64"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9462564"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Assessment of Permanent dual-chamber pacing as a treatment for drug-refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy&#46; A randomized&#44; double-blind&#44; crossover study &#40;M-PATHY&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Maron BJ"
                            1 => "Nishimura RA"
                            2 => "McKenna WJ"
                            3 => "Rakowski H"
                            4 => "Josephson ME"
                            5 => "Kieval RS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "99"
                        "paginaInicial" => "2927"
                        "paginaFinal" => "33"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10359738"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term results of dual-chamber &#40;DDD&#41; pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy&#46; Evidence for progressive hemodynamic improvement and reduction of left ventricular hypertrophy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Fananapazir L"
                            1 => "Epstein ND"
                            2 => "Curiel RV"
                            3 => "Panza JA"
                            4 => "Tripodi D"
                            5 => "McAreavey D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "90"
                        "paginaInicial" => "2731"
                        "paginaFinal" => "42"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7994815"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva y estimulaci&#243;n secuencial aur&#237;culoventricular&#46; Resultados agudos y seguimiento a largo plazo&#46; Siete a&#241;os de experiencia&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Tasc&#243;n JC"
                            1 => "Albarr&#225;n A"
                            2 => "Hern&#225;ndez F"
                            3 => "Alonso M"
                            4 => "Andreu J"
                            5 => "Coma R"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "1028"
                        "paginaFinal" => "39"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10956600"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hypertrophic cardiomyopathy&#58; interrelations of clinical manifestations&#44; pathophysiology and therapy &#40;1&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Maron BJ"
                            1 => "Bonow RO"
                            2 => "Cannon RO II&#46;I"
                            3 => "Le&#243;n MB"
                            4 => "Epstein SE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM198703263161305"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "316"
                        "paginaInicial" => "780"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3547130"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment of severe fluid overload by ultrafiltration&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Silverstein ME"
                            1 => "Ford CA"
                            2 => "Lysaght MJ"
                            3 => "Henderson LW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM197410102911501"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1974"
                        "volumen" => "291"
                        "paginaInicial" => "747"
                        "paginaFinal" => "51"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4416729"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hemofiltration as a short-term treatment for refractory congestive heart failure&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:9 [
                            0 => "Rimondini A"
                            1 => "Cipolla CM"
                            2 => "Della Bella P"
                            3 => "Grazi S"
                            4 => "Marenzi G"
                            5 => "Sisillo E"
                            6 => "Susini G"
                            7 => "Tondo C"
                            8 => "Guazzi MD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "43"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3120585"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02105691/0000002600000002/v0_201212111735/13028370/v0_201212111737/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "438"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Notas cl&#237;nicas"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000002600000002/v0_201212111735/13028370/v0_201212111737/es/64v26n02a13028370pdf001.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13028370?idApp=WMIE"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 26. Núm. 2.
Páginas 75-78 (febrero 2002)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 26. Núm. 2.
Páginas 75-78 (febrero 2002)
Acceso a texto completo
Estimulación bicameral en una paciente con miocardiopatía hipertrófica obstructiva refractaria y mala tolerancia a la ultrafiltración extracorpórea
Dual-chamber pacing in a patient with refractory obstructive hypertrophic cardiomyopathy and intolerance to extracorporeal ultrafiltration
Visitas
1839
J. García Tejadaa, J C. Tascóna, J M. Alcázarb, C. Pindadoa, A J. Sanza, J. Palaciosa, R. Comaa
a Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
b Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (1)
Fig. 1. Gradiente subaórtico valorado por ecocardiografía Doppler. (a) Gradiente basal de 87 mmHg; (b) el gradiente disminuye a 30 mmHg tras implantar marcapasos DDD-R.
Resumen
El tratamiento óptimo de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva refractaria al tratamiento médico convencional es motivo de controversia. Algunos autores han demostrado la eficacia, en cuanto a mejoría sintomática y reducción del gradiente dinámico, de la estimulación secuencial auriculoventricular en este tipo de pacientes. Se presenta el caso de una paciente trasplantada renal, con miocardiopatía hipertrófica obstructiva con gradiente subaórtico elevado, que ingresó en la unidad coronaria por insuficiencia cardíaca refractaria y deterioro de la función renal; precisó ultrafiltración extracorpórea que no toleraba de manera reiterada por episodios graves de bajo gasto. Se comentan los aspectos terapéuticos y se destaca la buena respuesta a la estimulación con marcapasos bicameral. La utilidad de la estimulación secuencial en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva sometidos a ultrafiltración por presentar síntomas congestivos refractarios al tratamiento médico convencional no ha sido previamente comunicada.
Palabras clave:
miocardiopatía hipertrófica obstructiva, ultrafiltración, estimulación secuencial, marcapasos
Abstract
Optimal treatment for severely symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy refractory to drug therapy is still under controversy. Some authors have demonstrated the utility of atrioventricular sequential pacing in reducing the dynamic gradient and improving the symptomatic status in these patients. We present a patient with a renal transplantation and an obstructive hypertrophic cardiomyopathy with a high subaortic gradient who was admitted to the Coronary Care Unit for refractory congestive heart failure and renal failure; extracorporeal ultrafiltration was not tolerated because of repetitive severe episodes of low cardiac output. The therapeutical aspects are reported, emphasizing the good response to treatment with permanent dual-chamber pacing. The utility of atrioventricular sequential pacing in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy undergoing extracorporeal ultrafiltration because of congestive symptoms refractory to drug therapy has not been previously reported.
Keywords:
obstructive hypertrophic cardiomyopathy, ultrafiltration, sequential pacing
Texto completo

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con síntomas refractarios al tratamiento médico convencional constituyen aproximadamente el 5-10% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva1,2. Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgico ha proporcionado una mejoría sintomática significativa en este subgrupo de pacientes3. Sin embargo, la miotomía-miectomía no está exenta de complicaciones y, por ello, en pacientes con elevado riesgo quirúrgico se han propuesto otras modalidades terapéuticas como la ablación química del septo y la estimulación con marcapasos4. Aunque es motivo de controversia5, la estimulación secuencial auriculoventricular (AV) ha demostrado ser eficaz en mejorar los síntomas y disminuir el gradiente dinámico en estos pacientes6,7.

Presentamos el caso de una paciente con trasplante renal normofuncionante, portadora de una MHO con gradiente subaórtico elevado que ingresó en la unidad coronaria por insuficiencia cardíaca refractaria y deterioro de la función renal, que precisó ultrafiltración extracorpórea. La disminución de la precarga ocasionada por la extracción hídrica ocasionaba episodios de bajo gasto que obligaban a suspender reiteradamente la ultrafiltración. La implantación de un marcapasos DDD-R determinó la desaparición del gradiente subaórtico, y permitió la tolerancia a la ultrafiltración, con posterior desaparición de la clínica de insuficiencia cardíaca y recuperación de la función renal.

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 58 años, con antecedentes de hiperlipemia controlada con dieta, obesidad mórbida e insuficiencia renal crónica terminal por glomerulonefritis extracapilar secundaria a púrpura de Schoenlein-Henoch, por lo que recibió transplante renal en agosto de 1996, con buena evolución postransplante. En 1993 ingresó por insuficiencia cardíaca en relación con un episodio de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida que revirtió a ritmo sinusal mediante choque eléctrico. En este ingreso se realizó un ecocardiograma que demostró la existencia de miocardiopatía hipertrófica asimétrica (septo 21 mm/ pared posterior 14 mm) con gradiente subaórtico máximo de 40 mmHg. Hasta 1998 se encontraba en clase I de la New York Heart Association (NYHA) habiendo presentado varios episodios de descompensación en relación con crisis de fibrilación auricular que revertían a ritmo sinusal eléctrica o farmacológicamente. Seguía tratamiento con inmunosupresores (prednisona, ciclosporina y micofenolato), sintrom, propranolol (120 mg diarios) y amiodarona; esta última hubo de ser suspendida por hipotiroidismo que precisó tratamiento con L-tiroxina.

En noviembre de 1998 ingresa por deterioro de clase funcional (IV NYHA), ortopnea, aumento del perímetro abdominal, oliguria y edemas generalizados, con una ganancia ponderal de 10 kg en los últimos 3 meses. En la exploración física, la presión arterial era de 130/70 mmHg, la presión venosa yugular estaba elevada; se auscultaban crepitantes en ambas bases pulmonares y un soplo sistólico 3/6 en borde esternal izquierdo y foco aórtico, no irradiado a carótidas, que aumentaba con la maniobra deValsalva. El electrocardiograma evidenciaba ritmo sinusal de 70 lat/min, criterios de voltaje de crecimiento de aurícula izquierda y de ventrículo izquierdo, con alteraciones secundarias de la repolarización (descenso del segmento ST de 1 mm con onda T negativa en I, aVL, V5 y V6). En la radiografía de tórax se observaba cardiomegalia y redistribución vascular. La analítica en el ingreso presentaba anemia crónica (hemoglobina 10,2 g/dl), creatinina 1,7 mg/dl (su valor era de 1,5 mg/dl de manera estable tras el trasplante renal en 1996), con sedimento de orina normal. Se realizó un ecocardiograma que puso de manifiesto hipertrofia asimétrica del ventrículo izquierdo, con fracción de eyección del 80% y un patrón de relajación alterado con una relación E/A de 0,6. Se detectó la existencia de un gradiente subaórtico máximo de 87 mmHg (fig. 1a) que aumenta hasta 111 mmHg con la maniobra de Valsalva. Además, presentaba movimiento anterior sistólico (SAM) de la válvula mitral e insuficiencia mitral moderada. Durante los primeros días de ingreso se realizaron balances hídricos negativos con disminución de los edemas y pérdida de 4 kg de peso. Sin embargo, la paciente presentó posteriormente un deterioro progresivo de la función renal hasta alcanzar una cifra de creatinina de 3,4 mg/dl, con nueva ganancia ponderal y oligoanuria, a pesar de intensificar tratamiento diurético, motivando su ingreso en la unidad coronaria y la necesidad de ultrafiltración. El balance hídrico negativo previsto para las sesiones de ultrafiltración era 2.000 ml. Cuando el volumen extraído era entre 150 ml y 400 ml (no había transcurrido una hora desde el inicio de las sesiones) la paciente presentaba reiteradamente cuadros de hipotensión (la presión arterial sistólica caía a 60-80 mmHg) y disnea, con desaturación arterial (88-90%, pulsioximetría), obligando a suspender las sesiones de ultrafiltración. La PVC disminuía entre 2 y 5 mmHg previamente a los cuadros de hipotensión. Estos episodios de bajo gasto, atribuídos al empeoramiento de la obstrucción subaórtica por la disminución de la precarga, respondían rápidamente a la administración de expansores del plasma (entre 100 y 250 ml de Elohes®) y propranolol intravenoso (entre 5 y 15 mg). Finalmente, ante la mala evolución de la paciente, la gran dificultad para el tratamiento de la volemia y la existencia de una miocardiopatía hipertrófica obstructiva refractaria al tratamiento convencional, se decidió implantar un marcapasos bicameral DDD-R, programándose de manera empírica un intervalo PR de 120 ms. Tras la estimulación secuencial AV se logra reducir el gradiente subaórtico a 30 mmHg (fig. 1b), con desaparición del SAM y la insuficiencia mitral, y se consiguió una adecuada tolerancia de las sesiones de ultrafiltración. Precisó ultrafiltración durante 5 días tras el implante del marcapasos y toleró extracciones de 2.000 ml (en 4 h) cada día. La evolución posterior de la paciente fue satisfactoria, con recuperación de su función renal basal y desaparición de los edemas.

Fig. 1. Gradiente subaórtico valorado por ecocardiografía Doppler. (a) Gradiente basal de 87 mmHg; (b) el gradiente disminuye a 30 mmHg tras implantar marcapasos DDD-R.

Dos años después de la implantación del marcapasos, la paciente ha comenzado de nuevo las sesiones de diálisis debido a insuficiencia renal por rechazo crónico del injerto. En la actualidad, se encuentra en clase funcional II de la NYHA, en ritmo sinusal, con estimulación secuencial por el marcapasos. Se ha realizado un ecocardiograma que muestra un gradiente subaórtico máximo de 25 mmHg, ausencia de SAM e insuficiencia mitral.

DISCUSIÓN

La MHO es una enfermedad que se caracteriza por la existencia de un gradiente dinámico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo que varía en función de los cambios en la precarga, la poscarga y la contractilidad1,2. La disminución de la precarga que ocurre en situaciones de deplección de volumen ocasiona disminución de la cavidad ventricular izquierda, produciendo un aumento de la obstrucción y del gradiente subaórtico que determina la aparición de hipotensión8.

La ultrafiltración extracorpórea es un método no farmacológico que permite la extracción de líquido plasmático en pacientes con oliguria y retención hídrica refractaria al tratamiento médico convencional9. Alivia los síntomas congestivos y favorece la respuesta al tratamiento diurético10. Sin embargo, la aplicación de terapias de remplazo renal intermitente en pacientes críticos con insuficiencia cardíaca congestiva y fracaso renal se asocia con frecuencia a inestabilidad hemodinámica e hipotensión arterial refractaria. En pacientes con MHO, como en el caso que presentamos, la disminución de la precarga que ocurre con la ultrafiltración ocasiona un aumento de la obstrucción y del gradiente subaórtico que determina la aparición de hipotensión, en ocasiones grave. Las técnicas periódicas de ultrafiltración pueden precipitar cuadros de inestabilidad hemodinámica con mayor facilidad que las técnicas continuas. No obstante, este caso ilustra cómo la mejoría hemodinámica asociada a la colocación de un marcapasos bicameral en pacientes con MHO permite una adecuada tolerancia a las sesiones periódicas de ultrafiltración.

Tradicionalmente el tratamiento de los pacientes con MHO ha consistido en bloqueadores beta y antagonistas del calcio, pese a lo cual el 5-10% de los pacientes persiste en clase funcional III-IV, precisando entonces tratamiento quirúrgico1,2. La miotomía-miectomía es eficaz en la mayoría de los pacientes; sin embargo, tiene una mortalidad del 2-3% en centros especializados, persistiendo en el 30% de los pacientes con síntomas graves que en ocasiones requieren reintervención3. Por este motivo, en los últimos años ha habido un interés creciente en la utilización de la estimulación secuencial AV en estos pacientes. A pesar de existir controversia en cuanto a los resultados obtenidos con esta modalidad terapéutica5, la implantación de un marcapasos bicameral con programación de un intervalo AV óptimo en pacientes con síntomas refractarios al tratamiento convencional es capaz de reducir el gradiente dinámico en más del 50% y mejorar de manera significativa la clase funcional en la mayoría de los pacientes6,7. Los mecanismos por los cuales disminuye el gradiente no están del todo aclarados, y se han atribuido al aumento del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo debido a la alteración de la secuencia de activación ventricular que produce la estimulación del ápex del ventrículo derecho, así como a la disminución de la velocidad de eyección inicial del ventrículo izquierdo7. Para conseguir el mejor resultado hemodinámico es necesaria la selección del intervalo AV óptimo. Para ello la mayoría de los grupos realizan un estudio hemodinámico agudo, aunque en ocasiones, debido a la mala situación clínica de los pacientes como la del caso que presentamos, se programa de manera empírica con un intervalo en torno a los 120-125 ms6.

La utilidad de la estimulación secuencial en pacientes con MHO que son sometidos a ultrafiltración por presentar síntomas congestivos refractarios al tratamiento médico convencional no ha sido previamente comunicada. El caso que presentamos ilustra la utilidad de esta modalidad terapéutica en pacientes seleccionados en los que la cirugía conlleva una morbimortalidad elevada.

Bibliografía
[1]
Maron BJ..
Hypertrophic cardiomyopathy..
[2]
Spirito P, Seidman CE, McKenna WJ, Maron BJ..
The management of hypertrophic cardiomyopathy..
N Engl J Med, 336 (1997), pp. 775-85
[3]
McCully RB, Nishimura RA, Tajik AJ, Schaff HV, Danielson GK..
Extent of clinical improvement after surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy..
Circulation, 94 (1996), pp. 467-71
[4]
Fananapazir L, McAreavey D..
Therapeutic options in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy and severe drug-refractory symptoms..
J Am Coll Cardiol, 31 (1998), pp. 259-64
[5]
Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ, Rakowski H, Josephson ME, Kieval RS..
Assessment of Permanent dual-chamber pacing as a treatment for drug-refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. A randomized, double-blind, crossover study (M-PATHY)..
Circulation, 99 (1999), pp. 2927-33
[6]
Fananapazir L, Epstein ND, Curiel RV, Panza JA, Tripodi D, McAreavey D..
Long-term results of dual-chamber (DDD) pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Evidence for progressive hemodynamic improvement and reduction of left ventricular hypertrophy..
Circulation, 90 (1994), pp. 2731-42
[7]
Tascón JC, Albarrán A, Hernández F, Alonso M, Andreu J, Coma R, et al..
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva y estimulación secuencial aurículoventricular. Resultados agudos y seguimiento a largo plazo. Siete años de experiencia..
Rev Esp Cardiol, 53 (2000), pp. 1028-39
[8]
Maron BJ, Bonow RO, Cannon RO II.I, León MB, Epstein SE..
Hypertrophic cardiomyopathy: interrelations of clinical manifestations, pathophysiology and therapy (1)..
N Engl J Med, 316 (1987), pp. 780-9
[9]
Silverstein ME, Ford CA, Lysaght MJ, Henderson LW..
Treatment of severe fluid overload by ultrafiltration..
N Engl J Med, 291 (1974), pp. 747-51
[10]
Rimondini A, Cipolla CM, Della Bella P, Grazi S, Marenzi G, Sisillo E, Susini G, Tondo C, Guazzi MD..
Hemofiltration as a short-term treatment for refractory congestive heart failure..
Am J Med, 83 (1987), pp. 43-8
Descargar PDF
Idiomas
Medicina Intensiva
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?