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y uno con eptafibatide &#40;PURSUIT<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#41; para recomendar dicha terapia&#44; incluso en los pacientes en los que no est&#225; planeada una intervenci&#243;n revascularizadora percut&#225;nea inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El optimismo suscitado por estos resultados ha favorecido el lanzamiento de nuevos estudios para ampliar su espectro terap&#233;utico&#46; As&#237;&#44; en junio de 2001 se ha publicado el estudio GUSTO V<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; incluyendo 16&#46;588 pacientes&#44; que buscaba mejorar los resultados del tratamiento fibrinol&#237;tico del infarto agudo de miocardio utilizando conjuntamente reteplasa y abciximab&#46; Sin embargo&#44; el objetivo primario del estudio &#40;mortalidad a los 30 d&#237;as&#41; no fue mejor en el grupo terap&#233;utico combinado&#44; a pesar de que el estudio estuviera preparado estad&#237;sticamente para conseguir detectar diferencias sutiles entre ambas estrategias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tampoco el estudio GUSTO-IV ACS<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; que incluy&#243; a 7&#46;800 pacientes&#44; intentando demostrar definitivamente la utilidad del empleo de estos f&#225;rmacos &#40;en este caso&#44; abciximab&#41; en los pacientes con un s&#237;ndrome coronario agudo con descenso del segmento ST o con elevaci&#243;n de la troponina&#44; en los que no se iba a realizar un procedimiento revascularizador precoz&#44; consigui&#243; demostrar diferencias significativas en su objetivo primario &#40;muerte o infarto de miocardio a los 30 d&#237;as de la aletorizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; ya se hab&#237;a generado un enorme entusiasmo y&#44; por ello&#44; han aparecido varios ensayos en los que se da por sentado la utilidad de estos f&#225;rmacos en el s&#237;ndrome coronario agudo de alto riesgo&#44; y se busca la estrategia m&#225;s adecuada para utilizarlos&#46; As&#237;&#44; en junio de 2001 se public&#243; el estudio TACTICS<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; con 2&#46;220 pacientes de alto riesgo &#40;cambios en el segmento ST o en la onda T&#44; elevaci&#243;n de marcadores de isquemia mioc&#225;rdica o historia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica previa&#41;&#44; comparando una estrategia agresiva &#40;cateterismo en las primeras 48 h&#41; con una estrategia conservadora &#40;cateterismo realizado s&#243;lo ante la evidencia de isquemia recurrente o prueba de esfuerzo positiva&#41;&#46; En ambos grupos se administr&#243; tirofib&#225;n a todos los pacientes&#44; asumiendo como probada la evidencia de tipo I suministrada en las gu&#237;as de la AHA&#46; En este estudio se demostr&#243; que la estrategia agresiva era mejor &#40;el objetivo primario del estudio&#44; en este caso combinado e incluyendo muerte&#44; infarto de miocardio no letal y necesidad de una nueva hospitalizaci&#243;n por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica aguda&#44; se produjo en el 15&#44;9&#37; en la estrategia agresiva y en el 19&#44;4&#37; en la conservadora&#44; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; 0&#44;78 con un intervalo de confianza &#91;IC&#93; 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con lo que la cuesti&#243;n sigue pendiente de resoluci&#243;n definitiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n en el campo del tratamiento del infarto agudo de miocardio mediante <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> como procedimiento inmediato han irrumpido estos f&#225;rmacos gracias al estudio ADMIRAL<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; publicado junto con los dos anteriores en junio de 2001 en el <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#46; Tras recoger datos de 300 pacientes y comparar abciximab &#40;administrado antes del procedimiento&#41; con placebo en esta situaci&#243;n en el 6&#44;0&#37; de los tratados con abciximab frente al 14&#44;6&#37; en los que se us&#243; placebo ocurrieron&#58; fallecimiento&#44; reinfarto o necesidad de tratamiento revascularizador urgente posterior a la colocaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; Esta diferencia&#44; estad&#237;sticamente significativa &#40;RR 0&#44;41 con un IC del 95&#37; de 0&#44;18-0&#44;93&#41;&#44; se correlacion&#243; con una mayor frecuencia de flujo TIMI 3 en los pacientes tratados con abciximab&#44; tanto antes de la colocaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> como inmediatamente despu&#233;s y a largo plazo &#40;hasta 6 meses despu&#233;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dada la importancia que ha adquirido la estratificaci&#243;n del riesgo en el tratamiento de los pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo&#44; un subestudio del TACTICS<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; publicado en noviembre de 2001&#44; intenta esclarecer el l&#237;mite que debemos emplear en los valores de troponina para adoptar una actitud agresiva ante un s&#237;ndrome coronario agudo&#46; Usando los 1&#46;780 pacientes en los que se determinaron los valores de troponina al ingreso y completaron los 6 meses de seguimiento&#44; se encontr&#243; incluso que peque&#241;as elevaciones de la troponina Ic &#40;entre 0&#44;1 ng&#47;ml y 0&#44;4 ng&#47;ml&#41; detectaban correctamente a aquellos pacientes que se beneficiaban de una actitud terap&#233;utica agresiva&#46; Sin embargo&#44; es importante recordar que ambas ramas del subestudio recibieron tirofib&#225;n&#44; al darse por probada su eficacia en este contexto cl&#237;nico&#46; En este subestudio no es el tirofib&#225;n lo que demuestra su eficacia sino el empleo combinado del bloqueante de los receptores plaquetarios y el cateterismo card&#237;aco en enfermos de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos estos datos nuevos nos obligan a volver la vista atr&#225;s&#46; &#191;Qu&#233; hab&#237;an demostrado en realidad los estudios PRISM&#44; PRISM-PLUS y PURSUIT&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio PRISM&#44; que recoge datos de 3&#46;232 pacientes con &#225;ngor y cambios electrocardiogr&#225;ficos o historia conocida de enfermedad coronaria&#44; que fueron aleatorizados a tirofib&#225;n o heparina&#44; demostr&#243; un descenso en el objetivo compuesto muerte-infarto de miocardio-isquemia refractaria a las 48 h &#40;el 3&#44;8 frente al 5&#44;6&#37;&#59; riesgo relativo &#91;RR&#93; 0&#44;67&#59; IC del 95&#37; 0&#44;48-0&#44;92&#41; con tirofib&#225;n frente a heparina&#46; Sin embargo&#44; a los 30 d&#237;as ya no hab&#237;a diferencia significativa entre ambos grupos&#44; aunque s&#237; en mortalidad&#46; Curiosamente&#44; en el estudio PRISM-PLUS se observaron resultados que&#44; en cierto modo&#44; contradec&#237;an al estudio anterior &#40;ambos fueron publicados en el mismo n&#250;mero del <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span> de mayo de 1998&#41;&#46; En este caso&#44; las tres ramas del estudio&#44; con 1&#46;915 pacientes en total&#44; con criterios de mayor riesgo que los pacientes del PRISM&#44; eran&#58; tirofib&#225;n solo&#44; heparina sola o combinaci&#243;n de ambos f&#225;rmacos&#46; En el dise&#241;o del estudio se contemplaba tambi&#233;n estimular a los investigadores hacia un empleo m&#225;s agresivo de las t&#233;cnicas invasivas de revascularizaci&#243;n&#46; La contradicci&#243;n del estudio con el PRISM se deriva del hallazgo de que el grupo tratado con tirofib&#225;n sin heparina fue suspendido por el comit&#233; de control del estudio al observar un aumento de mortalidad a los 7 d&#237;as &#40;el 4&#44;6 frente al 1&#44;1&#37;&#41; con respecto a los pacientes tratados s&#243;lo con heparina &#40;justo lo contrario que pretend&#237;a demostrar el PRISM&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados positivos del estudio fueron la reducci&#243;n del objetivo primario compuesto muerte-infarto de miocardio-isquemia refractaria a los 7 d&#237;as &#40;el 12&#44;9 frente al 17&#44;9&#37;&#59; RR 0&#44;68&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;53-0&#44;88&#41; en los pacientes tratados conjuntamente con tirofib&#225;n-heparina frente a los tratados s&#243;lo con heparina&#46; Estos efectos beneficiosos se extendieron durante los 6 meses del seguimiento&#46; Teniendo en cuenta que el estudio no se dise&#241;&#243; para comparar pacientes que recib&#237;an &#250;nicamente tratamiento farmacol&#243;gico&#44; sin intervencionismo coronario&#44; en el an&#225;lisis de ese subgrupo se encontr&#243; un beneficio sensiblemente inferior que no result&#243; estad&#237;sticamente significativo &#40;objetivo primario&#44; 14&#44;8&#37; con tirofib&#225;n-heparina en 344 pacientes frente al 16&#44;8&#37; en los 375 pacientes que s&#243;lo recibieron heparina&#44; con un OR de 0&#44;87&#44; y un IC del 95&#37;&#44; de 0&#44;6-1&#44;25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al PURSUIT&#44; que comprend&#237;a datos recogidos de 10&#46;948 pacientes&#44; en los que se administr&#243; eptafibatide o placebo&#44; adem&#225;s de la terapia convencional en ambos casos&#44; se demostr&#243; una reducci&#243;n de 1&#44;5 puntos porcentuales del objetivo compuesto &#40;muerte-infarto agudo de miocardio en los primeros 30 d&#237;as&#41;&#44; siendo del 14&#44;2 frente al 15&#44;7&#37; con placebo&#46; En la publicaci&#243;n del estudio en <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span> no se refiere expl&#237;citamente a un an&#225;lisis separado de los pacientes que no fueron sometidos a intervencionismo coronario&#46; Sin embargo&#44; este an&#225;lisis puede deducirse a partir del resto de los datos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 0&#44;91&#44; IC del 95&#37; 0&#44;8-1&#44;05&#41;&#46; En aquellos que s&#237; lo fueron&#44; las diferencias fueron significativas hasta los 7 d&#237;as&#44; para luego diluirse e ir descendiendo hasta dejar de serlo&#46; Cabe destacar tambi&#233;n que en el an&#225;lisis de subgrupos de dicho estudio&#44; la efectividad de los inhibidores de los receptores IIb&#47;IIIa en las distintas regiones que participaron en el ensayo va paralela a la prevalencia de procedimientos invasivos en dichas regiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros estudios arrojan m&#225;s luz a la hora de dar una posible explicaci&#243;n a todos estos datos&#46; En un estudio angiogr&#225;fico<span class="elsevierStyleSup">12</span> de los pacientes del PRISM-PLUS sometidos a intervencionismo coronario &#40;1&#46;491&#41;&#44; se demostr&#243; que los pacientes que recibieron tirofib&#225;n y heparina frente a los que recibieron s&#243;lo heparina presentaron menos trombos en la zona de las lesiones&#44; mejor flujo TIMI y menor gravedad de las obstrucciones&#46; Estos datos&#44; junto con lo referido previamente sobre el estudio ADMIRAL&#44; demuestra claramente el efecto beneficioso de estos f&#225;rmacos sobre el componente tromb&#243;tico de la lesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la conclusi&#243;n l&#243;gica que se obtiene es que no todo es trombo en el s&#237;ndrome coronario agudo&#46; Los resultados negativos obtenidos en los estudios con f&#225;rmacos de este grupo empleados por v&#237;a oral parecen reforzar esta conclusi&#243;n&#46; El otro componente&#44; la propia lesi&#243;n&#44; debe ser tratada de forma adecuada mediante intervencionismo en aquellos pacientes en riesgo&#46; Si no lo hacemos as&#237;&#44; el efecto beneficioso de los bloqueadores de los receptores IIb&#47;IIIa se diluye en el tiempo&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica llevada a cabo por Bosch et al para The Cochrane Collaboration<span class="elsevierStyleSup">13</span> demuestra que s&#243;lo los enfermos a los que se somete a revascularizaci&#243;n percut&#225;nea muestran disminuci&#243;n de la mortalidad a los 30 d&#237;as &#40;OR&#44; 0&#44;71&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;52-0&#44;97&#41; y del episodio combinado muerte&#47;infarto a treinta d&#237;as y 3 meses &#40;OR&#44; 0&#44;62&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;55-0&#44;70&#44; y OR&#44; 0&#44;65&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;58-0&#44;73&#41; pero a costa de un incremento de sangrado mayor &#40;OR 1&#44;38&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;04-1&#44;85&#41;&#46; En enfermos con s&#237;ndrome coronario agudo sin elevaci&#243;n del segmento ST&#44; la reducci&#243;n del riesgo relativo es escasa y con incremento del riesgo de sangrado &#40;OR 1&#44;27&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;12-1&#44;44&#41;&#46; En los pacientes tratados m&#233;dicamente&#44; el objetivo combinado muerte-infarto de miocardio a los 30 d&#237;as y a los 6 meses se redujo de manera estad&#237;sticamente significativa&#44; aunque s&#243;lo en un 1&#37;&#44; OR 0&#44;91&#44; IC del 95&#37; 0&#44;85-0&#44;98 a los 30 d&#237;as&#44; OR 0&#44;88&#44; IC 0&#44;81-0&#44;95 a los 6 meses&#46; Debe tenerse en cuenta que &#233;ste es un an&#225;lisis de subgrupo dentro de un metaan&#225;lisis&#46; Los mismos resultados se repiten en el metaan&#225;lisis publicado por Boersma et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; hay que ser consciente de que los estudios han demostrado claramente la eficacia de estos f&#225;rmacos usados conjuntamente con un enfoque agresivo&#44; pero analizando objetivamente los datos su empleo generalizado no parece adecuado&#44; sobre todo en enfermos en los que no se va a realizar un cateterismo en las 48 h siguientes&#46; Tampoco en el infarto agudo de miocardio con elevaci&#243;n persistente del segmento ST hay evidencia que justifique por ahora su empleo sistem&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importante presi&#243;n de marketing de la industria farmac&#233;utica parece&#44; sin embargo&#44; haber conseguido que en muchas unidades de cuidados intensivos se adopte este tratamiento como est&#225;ndar para el s&#237;ndrome coronario agudo&#44; incluso cuando no hay cateterismo a la vista&#46; Hasta que nuevos ensayos cl&#237;nicos establezcan claramente qu&#233; casos del s&#237;ndrome coronario agudo se benefician de esta terap&#233;utica&#44; afinando en la estratificaci&#243;n del riesgo&#44; tendr&#225; que ser el buen juicio de los intensivistas el que permita seleccionar a los pacientes que se puedan beneficiar de su empleo&#46; Por ahora&#44; la evidencia cient&#237;fica disponible s&#243;lo demuestra que su uso es beneficioso en aquellos pacientes de alto riesgo que ser&#225;n sometidos a un cateterismo card&#237;aco en menos de 48 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como peque&#241;a gu&#237;a de actuaci&#243;n&#44; se puede concluir del estudio de la bibliograf&#237;a&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los inhibidores de las glucoprote&#237;nas IIb&#47;IIIa deber&#237;an usarse en todos los pacientes que reciben intervencionismo coronario&#44; particularmente aquellos con s&#237;ndrome coronario agudo de riesgo alto &#40;angina inestable o cualquier variedad de infarto&#41; y siempre que exista una anatom&#237;a de riesgo a juicio del experto en hemodin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los inhibidores de las glucoprote&#237;nas IIb&#47;IIIa est&#225;n indicados para reducir la incidencia de complicaciones isqu&#233;micas en enfermos sometidos a angioplastia o <span class="elsevierStyleItalic"> stent</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El uso de troponinas puede delimitar un grupo especial de pacientes de alto riesgo que podr&#237;an beneficiarse sustancialmente m&#225;s del uso de estos f&#225;rmacos&#44; junto con una estrategia invasiva que incluya coronariograf&#237;a temprana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con estas premisas&#44; nosotros propugnamos que se siga la siguiente estrategia &#40;fig&#46; 1&#41; en el s&#237;ndrome coronario agudo sin elevaci&#243;n del segmento ST&#44; que trata de resumir toda la evidencia actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v26n03-13029419tab01.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara">Figura&#46; 1&#46; Estrategia de manejo de los bloqueadores de los receptores IIb&#47;IIIa en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo sin elevaci&#243;n persistente del segmento ST&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Debemos identificar r&#225;pidamente los pacientes de alto riesgo&#46; Siguiendo el planteamiento del estudio TACTICS podemos utilizar para definir a estos pacientes un TIMI risk score<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#8805; 3 y&#47;o Tn positiva&#47;desviaci&#243;n del ST &#62; 1 mm&#41;&#46; Los factores considerados en el TIMI risk score se exponen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v26n03-13029419tab02.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> En los pacientes que cumplan los criterios del punto anterior en que se vaya a poder realizar un cateterismo en las pr&#243;ximas 48 h&#44; se puede proceder como sigue&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si existe diponibilidad de cateterismo inmediato&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> realizar angiograf&#237;a &#40;&#43; revascularizaci&#243;n si procede&#41; bajo tratamiento con abciximab&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> mantener abciximab durante 12 h tras el procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si el cateterismo se va a realizar entre 4 y 48 h despu&#233;s del inicio del tratamiento&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> iniciar tirofib&#225;n o eptifibatide junto con aspirina y heparina &#40;fraccionada o no&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> realizar coronariograf&#237;a&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> mantener los anti-IIb&#47;IIIa durante 12 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Tambi&#233;n puede considerarse su empleo en los casos de &#225;ngor refractario al tratamiento convencional en los que por cualquier motivo no puede realizarse un cateterismo inmediato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> El empleo de bloqueantes de los receptores IIb&#47;IIIa no puede recomendarse sistem&#225;ticamente seg&#250;n evidencia disponible en pacientes que no vayan a someterse a intervencionismo coronario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; es obvia la necesidad de elaborar un plan de coordinaci&#243;n entre cl&#237;nicos y hemodinamistas con vistas a que estas estrategias sean aplicadas y puedan mejorar realmente el pron&#243;stico de nuestros pacientes&#46;</p>"
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¿Cómo utilizar los inhibidores de los receptores IIb/IIIa?
How should IIb/IIIa receptor inhibitors be used?
A. Nuñez Reiza, V. Gomez Tello b
a Unidad de Cuidados Intensivos. Fundación Hospital Alcorcón. 
b Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Moncloa de Madrid.
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y uno con eptafibatide &#40;PURSUIT<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#41; para recomendar dicha terapia&#44; incluso en los pacientes en los que no est&#225; planeada una intervenci&#243;n revascularizadora percut&#225;nea inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El optimismo suscitado por estos resultados ha favorecido el lanzamiento de nuevos estudios para ampliar su espectro terap&#233;utico&#46; As&#237;&#44; en junio de 2001 se ha publicado el estudio GUSTO V<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; incluyendo 16&#46;588 pacientes&#44; que buscaba mejorar los resultados del tratamiento fibrinol&#237;tico del infarto agudo de miocardio utilizando conjuntamente reteplasa y abciximab&#46; Sin embargo&#44; el objetivo primario del estudio &#40;mortalidad a los 30 d&#237;as&#41; no fue mejor en el grupo terap&#233;utico combinado&#44; a pesar de que el estudio estuviera preparado estad&#237;sticamente para conseguir detectar diferencias sutiles entre ambas estrategias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tampoco el estudio GUSTO-IV ACS<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; que incluy&#243; a 7&#46;800 pacientes&#44; intentando demostrar definitivamente la utilidad del empleo de estos f&#225;rmacos &#40;en este caso&#44; abciximab&#41; en los pacientes con un s&#237;ndrome coronario agudo con descenso del segmento ST o con elevaci&#243;n de la troponina&#44; en los que no se iba a realizar un procedimiento revascularizador precoz&#44; consigui&#243; demostrar diferencias significativas en su objetivo primario &#40;muerte o infarto de miocardio a los 30 d&#237;as de la aletorizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; ya se hab&#237;a generado un enorme entusiasmo y&#44; por ello&#44; han aparecido varios ensayos en los que se da por sentado la utilidad de estos f&#225;rmacos en el s&#237;ndrome coronario agudo de alto riesgo&#44; y se busca la estrategia m&#225;s adecuada para utilizarlos&#46; As&#237;&#44; en junio de 2001 se public&#243; el estudio TACTICS<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; con 2&#46;220 pacientes de alto riesgo &#40;cambios en el segmento ST o en la onda T&#44; elevaci&#243;n de marcadores de isquemia mioc&#225;rdica o historia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica previa&#41;&#44; comparando una estrategia agresiva &#40;cateterismo en las primeras 48 h&#41; con una estrategia conservadora &#40;cateterismo realizado s&#243;lo ante la evidencia de isquemia recurrente o prueba de esfuerzo positiva&#41;&#46; En ambos grupos se administr&#243; tirofib&#225;n a todos los pacientes&#44; asumiendo como probada la evidencia de tipo I suministrada en las gu&#237;as de la AHA&#46; En este estudio se demostr&#243; que la estrategia agresiva era mejor &#40;el objetivo primario del estudio&#44; en este caso combinado e incluyendo muerte&#44; infarto de miocardio no letal y necesidad de una nueva hospitalizaci&#243;n por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica aguda&#44; se produjo en el 15&#44;9&#37; en la estrategia agresiva y en el 19&#44;4&#37; en la conservadora&#44; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; 0&#44;78 con un intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37; de 0&#44;62 a 0&#44;97&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dudas existentes en el tratamiento del s&#237;ndrome coronario agudo en el que no est&#225; planteado un cateterismo inmediato no se aplican al caso en que vaya a existir intervencionismo&#44; porque los ensayos realizados desde el estudio CAPTURE<span class="elsevierStyleSup">8</span> han demostrado claramente la eficacia de abciximab en este contexto&#46; Sin embargo&#44; dado el precio de dicho f&#225;rmaco&#44; mucho m&#225;s elevado que otros agentes relacionados&#44; como tirofib&#225;n o eptifibatide&#44; se realiz&#243; el estudio TARGET<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; intentando demostrar que estos &#250;ltimos pod&#237;an usarse en lugar de su costoso predecesor&#46; Pero no fue as&#237;&#44; 4&#46;800 pacientes demostraron que el tirofib&#225;n ofrece menor protecci&#243;n contra episodios isqu&#233;micos mayores tras el cateterismo que el abciximab&#46; Un an&#225;lisis ulterior de los resultados a 6 meses y un a&#241;o no mostraron diferencias significativas &#40;resultados no publicados&#41;&#44; con lo que la cuesti&#243;n sigue pendiente de resoluci&#243;n definitiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n en el campo del tratamiento del infarto agudo de miocardio mediante <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> como procedimiento inmediato han irrumpido estos f&#225;rmacos gracias al estudio ADMIRAL<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; publicado junto con los dos anteriores en junio de 2001 en el <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#46; Tras recoger datos de 300 pacientes y comparar abciximab &#40;administrado antes del procedimiento&#41; con placebo en esta situaci&#243;n en el 6&#44;0&#37; de los tratados con abciximab frente al 14&#44;6&#37; en los que se us&#243; placebo ocurrieron&#58; fallecimiento&#44; reinfarto o necesidad de tratamiento revascularizador urgente posterior a la colocaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; Esta diferencia&#44; estad&#237;sticamente significativa &#40;RR 0&#44;41 con un IC del 95&#37; de 0&#44;18-0&#44;93&#41;&#44; se correlacion&#243; con una mayor frecuencia de flujo TIMI 3 en los pacientes tratados con abciximab&#44; tanto antes de la colocaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> como inmediatamente despu&#233;s y a largo plazo &#40;hasta 6 meses despu&#233;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dada la importancia que ha adquirido la estratificaci&#243;n del riesgo en el tratamiento de los pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo&#44; un subestudio del TACTICS<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; publicado en noviembre de 2001&#44; intenta esclarecer el l&#237;mite que debemos emplear en los valores de troponina para adoptar una actitud agresiva ante un s&#237;ndrome coronario agudo&#46; Usando los 1&#46;780 pacientes en los que se determinaron los valores de troponina al ingreso y completaron los 6 meses de seguimiento&#44; se encontr&#243; incluso que peque&#241;as elevaciones de la troponina Ic &#40;entre 0&#44;1 ng&#47;ml y 0&#44;4 ng&#47;ml&#41; detectaban correctamente a aquellos pacientes que se beneficiaban de una actitud terap&#233;utica agresiva&#46; Sin embargo&#44; es importante recordar que ambas ramas del subestudio recibieron tirofib&#225;n&#44; al darse por probada su eficacia en este contexto cl&#237;nico&#46; En este subestudio no es el tirofib&#225;n lo que demuestra su eficacia sino el empleo combinado del bloqueante de los receptores plaquetarios y el cateterismo card&#237;aco en enfermos de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos estos datos nuevos nos obligan a volver la vista atr&#225;s&#46; &#191;Qu&#233; hab&#237;an demostrado en realidad los estudios PRISM&#44; PRISM-PLUS y PURSUIT&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio PRISM&#44; que recoge datos de 3&#46;232 pacientes con &#225;ngor y cambios electrocardiogr&#225;ficos o historia conocida de enfermedad coronaria&#44; que fueron aleatorizados a tirofib&#225;n o heparina&#44; demostr&#243; un descenso en el objetivo compuesto muerte-infarto de miocardio-isquemia refractaria a las 48 h &#40;el 3&#44;8 frente al 5&#44;6&#37;&#59; riesgo relativo &#91;RR&#93; 0&#44;67&#59; IC del 95&#37; 0&#44;48-0&#44;92&#41; con tirofib&#225;n frente a heparina&#46; Sin embargo&#44; a los 30 d&#237;as ya no hab&#237;a diferencia significativa entre ambos grupos&#44; aunque s&#237; en mortalidad&#46; Curiosamente&#44; en el estudio PRISM-PLUS se observaron resultados que&#44; en cierto modo&#44; contradec&#237;an al estudio anterior &#40;ambos fueron publicados en el mismo n&#250;mero del <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span> de mayo de 1998&#41;&#46; En este caso&#44; las tres ramas del estudio&#44; con 1&#46;915 pacientes en total&#44; con criterios de mayor riesgo que los pacientes del PRISM&#44; eran&#58; tirofib&#225;n solo&#44; heparina sola o combinaci&#243;n de ambos f&#225;rmacos&#46; En el dise&#241;o del estudio se contemplaba tambi&#233;n estimular a los investigadores hacia un empleo m&#225;s agresivo de las t&#233;cnicas invasivas de revascularizaci&#243;n&#46; La contradicci&#243;n del estudio con el PRISM se deriva del hallazgo de que el grupo tratado con tirofib&#225;n sin heparina fue suspendido por el comit&#233; de control del estudio al observar un aumento de mortalidad a los 7 d&#237;as &#40;el 4&#44;6 frente al 1&#44;1&#37;&#41; con respecto a los pacientes tratados s&#243;lo con heparina &#40;justo lo contrario que pretend&#237;a demostrar el PRISM&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados positivos del estudio fueron la reducci&#243;n del objetivo primario compuesto muerte-infarto de miocardio-isquemia refractaria a los 7 d&#237;as &#40;el 12&#44;9 frente al 17&#44;9&#37;&#59; RR 0&#44;68&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;53-0&#44;88&#41; en los pacientes tratados conjuntamente con tirofib&#225;n-heparina frente a los tratados s&#243;lo con heparina&#46; Estos efectos beneficiosos se extendieron durante los 6 meses del seguimiento&#46; Teniendo en cuenta que el estudio no se dise&#241;&#243; para comparar pacientes que recib&#237;an &#250;nicamente tratamiento farmacol&#243;gico&#44; sin intervencionismo coronario&#44; en el an&#225;lisis de ese subgrupo se encontr&#243; un beneficio sensiblemente inferior que no result&#243; estad&#237;sticamente significativo &#40;objetivo primario&#44; 14&#44;8&#37; con tirofib&#225;n-heparina en 344 pacientes frente al 16&#44;8&#37; en los 375 pacientes que s&#243;lo recibieron heparina&#44; con un OR de 0&#44;87&#44; y un IC del 95&#37;&#44; de 0&#44;6-1&#44;25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al PURSUIT&#44; que comprend&#237;a datos recogidos de 10&#46;948 pacientes&#44; en los que se administr&#243; eptafibatide o placebo&#44; adem&#225;s de la terapia convencional en ambos casos&#44; se demostr&#243; una reducci&#243;n de 1&#44;5 puntos porcentuales del objetivo compuesto &#40;muerte-infarto agudo de miocardio en los primeros 30 d&#237;as&#41;&#44; siendo del 14&#44;2 frente al 15&#44;7&#37; con placebo&#46; En la publicaci&#243;n del estudio en <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span> no se refiere expl&#237;citamente a un an&#225;lisis separado de los pacientes que no fueron sometidos a intervencionismo coronario&#46; Sin embargo&#44; este an&#225;lisis puede deducirse a partir del resto de los datos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 0&#44;91&#44; IC del 95&#37; 0&#44;8-1&#44;05&#41;&#46; En aquellos que s&#237; lo fueron&#44; las diferencias fueron significativas hasta los 7 d&#237;as&#44; para luego diluirse e ir descendiendo hasta dejar de serlo&#46; Cabe destacar tambi&#233;n que en el an&#225;lisis de subgrupos de dicho estudio&#44; la efectividad de los inhibidores de los receptores IIb&#47;IIIa en las distintas regiones que participaron en el ensayo va paralela a la prevalencia de procedimientos invasivos en dichas regiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros estudios arrojan m&#225;s luz a la hora de dar una posible explicaci&#243;n a todos estos datos&#46; En un estudio angiogr&#225;fico<span class="elsevierStyleSup">12</span> de los pacientes del PRISM-PLUS sometidos a intervencionismo coronario &#40;1&#46;491&#41;&#44; se demostr&#243; que los pacientes que recibieron tirofib&#225;n y heparina frente a los que recibieron s&#243;lo heparina presentaron menos trombos en la zona de las lesiones&#44; mejor flujo TIMI y menor gravedad de las obstrucciones&#46; Estos datos&#44; junto con lo referido previamente sobre el estudio ADMIRAL&#44; demuestra claramente el efecto beneficioso de estos f&#225;rmacos sobre el componente tromb&#243;tico de la lesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la conclusi&#243;n l&#243;gica que se obtiene es que no todo es trombo en el s&#237;ndrome coronario agudo&#46; Los resultados negativos obtenidos en los estudios con f&#225;rmacos de este grupo empleados por v&#237;a oral parecen reforzar esta conclusi&#243;n&#46; El otro componente&#44; la propia lesi&#243;n&#44; debe ser tratada de forma adecuada mediante intervencionismo en aquellos pacientes en riesgo&#46; Si no lo hacemos as&#237;&#44; el efecto beneficioso de los bloqueadores de los receptores IIb&#47;IIIa se diluye en el tiempo&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica llevada a cabo por Bosch et al para The Cochrane Collaboration<span class="elsevierStyleSup">13</span> demuestra que s&#243;lo los enfermos a los que se somete a revascularizaci&#243;n percut&#225;nea muestran disminuci&#243;n de la mortalidad a los 30 d&#237;as &#40;OR&#44; 0&#44;71&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;52-0&#44;97&#41; y del episodio combinado muerte&#47;infarto a treinta d&#237;as y 3 meses &#40;OR&#44; 0&#44;62&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;55-0&#44;70&#44; y OR&#44; 0&#44;65&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;58-0&#44;73&#41; pero a costa de un incremento de sangrado mayor &#40;OR 1&#44;38&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;04-1&#44;85&#41;&#46; En enfermos con s&#237;ndrome coronario agudo sin elevaci&#243;n del segmento ST&#44; la reducci&#243;n del riesgo relativo es escasa y con incremento del riesgo de sangrado &#40;OR 1&#44;27&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;12-1&#44;44&#41;&#46; En los pacientes tratados m&#233;dicamente&#44; el objetivo combinado muerte-infarto de miocardio a los 30 d&#237;as y a los 6 meses se redujo de manera estad&#237;sticamente significativa&#44; aunque s&#243;lo en un 1&#37;&#44; OR 0&#44;91&#44; IC del 95&#37; 0&#44;85-0&#44;98 a los 30 d&#237;as&#44; OR 0&#44;88&#44; IC 0&#44;81-0&#44;95 a los 6 meses&#46; Debe tenerse en cuenta que &#233;ste es un an&#225;lisis de subgrupo dentro de un metaan&#225;lisis&#46; Los mismos resultados se repiten en el metaan&#225;lisis publicado por Boersma et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; hay que ser consciente de que los estudios han demostrado claramente la eficacia de estos f&#225;rmacos usados conjuntamente con un enfoque agresivo&#44; pero analizando objetivamente los datos su empleo generalizado no parece adecuado&#44; sobre todo en enfermos en los que no se va a realizar un cateterismo en las 48 h siguientes&#46; Tampoco en el infarto agudo de miocardio con elevaci&#243;n persistente del segmento ST hay evidencia que justifique por ahora su empleo sistem&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importante presi&#243;n de marketing de la industria farmac&#233;utica parece&#44; sin embargo&#44; haber conseguido que en muchas unidades de cuidados intensivos se adopte este tratamiento como est&#225;ndar para el s&#237;ndrome coronario agudo&#44; incluso cuando no hay cateterismo a la vista&#46; Hasta que nuevos ensayos cl&#237;nicos establezcan claramente qu&#233; casos del s&#237;ndrome coronario agudo se benefician de esta terap&#233;utica&#44; afinando en la estratificaci&#243;n del riesgo&#44; tendr&#225; que ser el buen juicio de los intensivistas el que permita seleccionar a los pacientes que se puedan beneficiar de su empleo&#46; Por ahora&#44; la evidencia cient&#237;fica disponible s&#243;lo demuestra que su uso es beneficioso en aquellos pacientes de alto riesgo que ser&#225;n sometidos a un cateterismo card&#237;aco en menos de 48 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como peque&#241;a gu&#237;a de actuaci&#243;n&#44; se puede concluir del estudio de la bibliograf&#237;a&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los inhibidores de las glucoprote&#237;nas IIb&#47;IIIa deber&#237;an usarse en todos los pacientes que reciben intervencionismo coronario&#44; particularmente aquellos con s&#237;ndrome coronario agudo de riesgo alto &#40;angina inestable o cualquier variedad de infarto&#41; y siempre que exista una anatom&#237;a de riesgo a juicio del experto en hemodin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los inhibidores de las glucoprote&#237;nas IIb&#47;IIIa est&#225;n indicados para reducir la incidencia de complicaciones isqu&#233;micas en enfermos sometidos a angioplastia o <span class="elsevierStyleItalic"> stent</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El uso de troponinas puede delimitar un grupo especial de pacientes de alto riesgo que podr&#237;an beneficiarse sustancialmente m&#225;s del uso de estos f&#225;rmacos&#44; junto con una estrategia invasiva que incluya coronariograf&#237;a temprana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con estas premisas&#44; nosotros propugnamos que se siga la siguiente estrategia &#40;fig&#46; 1&#41; en el s&#237;ndrome coronario agudo sin elevaci&#243;n del segmento ST&#44; que trata de resumir toda la evidencia actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v26n03-13029419tab01.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara">Figura&#46; 1&#46; Estrategia de manejo de los bloqueadores de los receptores IIb&#47;IIIa en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo sin elevaci&#243;n persistente del segmento ST&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Debemos identificar r&#225;pidamente los pacientes de alto riesgo&#46; Siguiendo el planteamiento del estudio TACTICS podemos utilizar para definir a estos pacientes un TIMI risk score<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#8805; 3 y&#47;o Tn positiva&#47;desviaci&#243;n del ST &#62; 1 mm&#41;&#46; Los factores considerados en el TIMI risk score se exponen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v26n03-13029419tab02.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> En los pacientes que cumplan los criterios del punto anterior en que se vaya a poder realizar un cateterismo en las pr&#243;ximas 48 h&#44; se puede proceder como sigue&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si existe diponibilidad de cateterismo inmediato&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> realizar angiograf&#237;a &#40;&#43; revascularizaci&#243;n si procede&#41; bajo tratamiento con abciximab&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> mantener abciximab durante 12 h tras el procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si el cateterismo se va a realizar entre 4 y 48 h despu&#233;s del inicio del tratamiento&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> iniciar tirofib&#225;n o eptifibatide junto con aspirina y heparina &#40;fraccionada o no&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> realizar coronariograf&#237;a&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> mantener los anti-IIb&#47;IIIa durante 12 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Tambi&#233;n puede considerarse su empleo en los casos de &#225;ngor refractario al tratamiento convencional en los que por cualquier motivo no puede realizarse un cateterismo inmediato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> El empleo de bloqueantes de los receptores IIb&#47;IIIa no puede recomendarse sistem&#225;ticamente seg&#250;n evidencia disponible en pacientes que no vayan a someterse a intervencionismo coronario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; es obvia la necesidad de elaborar un plan de coordinaci&#243;n entre cl&#237;nicos y hemodinamistas con vistas a que estas estrategias sean aplicadas y puedan mejorar realmente el pron&#243;stico de nuestros pacientes&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Julio 96 32 128
2024 Junio 96 25 121
2024 Mayo 104 31 135
2024 Abril 157 30 187
2024 Marzo 156 32 188
2024 Febrero 175 48 223
2024 Enero 151 38 189
2023 Diciembre 129 36 165
2023 Noviembre 153 18 171
2023 Octubre 234 24 258
2023 Septiembre 198 28 226
2023 Agosto 129 14 143
2023 Julio 151 32 183
2023 Junio 187 37 224
2023 Mayo 65 13 78
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