Experiencia inicial con el empleo de rocuronio para el bloqueo neuromuscular intravenoso continuo de pacientes críticos
Initial experience with rocuronium for continuous neuromuscular blockade in critically-ill patients
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Además, es frecuente su empleo en pacientes ventilados con presión intracraneal elevada, estatus asmático refractario a fármacos broncodilatadores y en aquellos en los que es útil disminuir una excesiva actividad neuromuscular (p. ej., tétanos, hipotermia y estatus convulsivo).</p><p class="elsevierStylePara">Paralelamente al aumento del empleo de estos fármacos, han surgido numerosas publicaciones sobre las complicaciones que presentan los pacientes críticos cuando se les administra BNM de forma repetida o continua. Así, se han descrito parálisis prolongadas, algunas producidas por la acumulación del BNM, y otras por su probable relación con la aparición de polineuropatías y miopatías<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Uno de los factores más importantes que contribuyen a la aparición de estas complicaciones es un exceso de la profundidad del bloqueo neuromuscular, y probablemente está influido por la ausencia de monitorización de la función neuromuscular<span class="elsevierStyleSup">4</span>. El mantenimiento del bloqueo neuromuscular al mínimo nivel de profundidad indispensable puede disminuir de forma importante la incidencia de estas complicaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El rocuronio es el último BNM aminoesteroide comercializado. Es un fármaco químicamente relacionado con el vecuronio, encuadrándose conjuntamente con éste, con el atracurio y con el cisatracurio en BNM de duración intermedia<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Presenta dos diferencias relevantes con respecto al vecuronio. Por un lado, al poseer menor potencia farmacológica, tiene un efecto más rápido, lo que permite su uso en la secuencia rápida de inducción-intubación, con una efectividad muy similar a la succinilcolina<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Por otro lado, al metabolizarse el rocuronio no se producen metabolitos activos. El metabolito farmacológicamente activo del vecuronio, 3-OH-vecuronio, es el responsable de sus efectos acumulativos cuando se usa de forma continua en pacientes críticos con alteraciones de la función renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Estas dos diferencias le conceden teóricas ventajas para su empleo en los pacientes críticos.</p><p class="elsevierStylePara">A finales del año 2000 se aprobó en nuestro país el uso de rocuronio en perfusión continua en pacientes críticos. La experiencia publicada en esta indicación es muy escasa, por lo que el objetivo de nuestro estudio fue analizar la dosis necesaria para conseguir una completa adaptación a la ventilación mecánica con el mínimo nivel de profundidad de bloqueo neuromuscular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo en pacientes en ventilación mecánica, sedados en grados 5-6 de la escala de Ramsay, en los que se decidió administrar BNM en perfusión continua con una duración prevista de al menos 24 h. Se recogieron los siguientes datos: edad, peso, sexo, motivo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), APACHE II, motivo de ventilación mecánica y de uso de BNM, y patología concurrente.</p><p class="elsevierStylePara">Previamente a la administración del fármaco, los pacientes fueron monitorizados con el neuroestimulador TOF-GUARD<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Biometer, en el nervio cubital recogiendo la respuesta en el aductor del pulgar. Tras una dosis inicial de 50 mg de rocuronio, se inició la perfusión, 10 min más tarde, a una dosis de 0,6 mg/kg/h. Cada 10 min se valoró la respuesta al tren de cuatro (TOF) y se modificó la infusión hasta alcanzar la mínima dosis con la que se conseguía la presencia de 4 respuestas con agotamiento al TOF y/o la adaptación completa a la ventilación mecánica con abolición del reflejo tusígeno a la estimulación endotraqueal. Una vez alcanzada la mínima dosis de infusión, la monitorización se realizó cada 6 h y siempre que hubiera un episodio de desadaptación a la ventilación mecánica. Las modifica ciones de la perfusión se efectuaron con subidas o bajadas de 0,1 mg/kg/h. En los pacientes que fue necesario incrementar la dosificación, previamen te a la subida se administró una dosis aislada de entre 5 y 15 mg de rocuronio, dependiendo del nivel de profundidad del bloqueo existente. Tras la suspensión de la perfusión, se valoró el tiempo necesario para la desaparición del efecto bloqueador, mediante la estimulación doble ráfaga (DBS) cada 10 min hasta la obtención de las dos respuestas iguales.</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron datos sobre tiempo de infusión, dosis horaria necesaria para conseguir el mínimo grado de profundidad del bloqueo neuromuscular necesario, número de ajustes de la dosificación y tiempo necesario para la recuperación del bloqueo una vez suspendida la infusión. En los supervivientes se hizo un seguimiento para detectar posibles alteraciones neuromusculares clínicamente relevantes.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los datos son expresados como media y desviación estándar (DE).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyó a 5 pacientes (tres mujeres), con edades de 49 (DE, 11) años y peso aproximado de 65 ± 10 kg. Los pacientes fueron ingresados en la UCI en 2 casos por insuficiencia respiratoria aguda, y en un caso por intoxicación farmacológica (por antidepresivos, antipsicóticos y benzodiacepinas), shock séptico y tras parada cardiorrespiratoria reanimada. El APACHE II al ingreso fue de 22 (DE, 6). Los pacientes necesitaron ventilación mecánica y sedación profunda, con midazolam (rango de 16 a 34 mg/h) y fentanilo, por SDRA (4 casos) y estatus mioclónico (un caso). Los 4 pacientes con SDRA fueron ventilados con VC < 6 ml/kg, PEEP 12-20 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O e hipercapnia permisiva. Dos de ellos necesitaron relación invertida. Un paciente presentaba criterios de fallo multiorgánico (FMO). Se decidió bloqueo neuromuscular con rocuronio en perfusión continua para conseguir la adaptación a la ventilación mecánica en 4 casos, y para la abolición de las mioclonías en un caso (tabla 1). El tiempo total de infusión del rocuronio fue de 123 (DE, 70) h, lo que supuso el 45 (DE, 23)% de la duración total de la ventilación mecánica. En todos los casos se consiguió la adaptación a la ventilación mecánica con la presencia de las 4 respuestas a la estimulación TOF con una relación T4/T1 < 30%. La dosis necesaria para conseguir este nivel de bloqueo neuromuscular fue de 28 (DE, 20) mg/h, con un rango de 10-80 mg/h. Hubo 7 (DE, 3) cambios de dosificación por paciente. El paciente que presentaba criterios de FMO (con afección de la función hepática y renal) fue el que necesitó menos dosificación del fármaco. No se precisó aumentar la dosis durante el tiempo de infusión. Tres pacientes fallecieron. En los dos supervivientes, la recuperación del bloqueo (DBS 1) fue de 55 (DE, 5) min, y en su seguimiento no se observaron complicaciones neuromusculares relevantes.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n06-13036164tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos evaluado de forma prospectiva la dosis necesaria de rocuronio en perfusión continua para conseguir la adaptación a la ventilación mecánica, en 5 pacientes críticos, con el menor grado de profundidad de bloqueo neuromuscular necesario. Aunque con las limitaciones debidas al número de pacientes incluidos, varios aspectos del estudio merecen un comentario.</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar, hemos observado una amplia variabilidad en la dosis necesaria, de entre 10 y 80 mg/h, para conseguir el objetivo. Este hallazgo es común en la mayoría de los estudios con el uso de otros BNM en pacientes críticos y queda justificado tanto por la diversidad de problemas médicos que presentan estos pacientes como por las diferentes medicaciones que se usan conjuntamente y que pueden provocar alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de los BNM<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar, hemos observado que un mínimo nivel de profundidad del bloqueo neuromuscular (presencia de 4 respuestas con relación T4/T1 < 30%) fue suficiente para conseguir el objetivo, es decir, la adaptación completa a la ventilación mecánica. Estos mismos hallazgos se han obtenido en otros estudios con vecuronio en perfusión continua<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>. Sin embargo, esta conclusión puede no ser aplicable en circunstancias diferentes de las de nuestro estudio, como, por ejemplo, cuando se emplee el rocuronio en pacientes sedados con dosis menores de midazolam o sedados con otro tipo de sedante, o uso de BNM para otras indicaciones, como el tratamiento de los pacientes con hipertensión intracraneal, en cuyo caso podría ser necesaria una mayor profundidad del bloqueo neuromuscular.</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar, la estrecha monitorización de estos pacientes ha impedido la acumulación del fármaco y, por tanto, ha evitado el retraso en la desapa rición del efecto bloqueador. El rocuronio es un fármaco de eliminación hepatobiliar y en un 30%, de eliminación renal<span class="elsevierStyleSup">14</span>. La administración del fármaco en estos casos, sin control de la profundidad del bloqueo neuromuscular, puede provocar su acumulación e inducir parálisis prolongadas<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>. En nuestro estudio, el único paciente con FMO tuvo una rápi da recuperación del bloqueo una vez suspendido el fármaco.</p><p class="elsevierStylePara">Estos tres aspectos recalcan la importancia de la monitorización del efecto del BNM en los pacientes críticos. Además, esta monitorización puede dis minuir la incidencia de miopatías<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Aunque en ninguno de los casos se realizó un estudio electromiográfico posterior, los dos únicos supervivientes de nuestro estudio no presentaron alteraciones neuromusculares clínicamente relevantes.</p><p class="elsevierStylePara">Existe muy poca experiencia publicada con el uso de rocuronio en pacientes críticos. En el momento de realizar el estudio, sólo existíann dos trabajos publicados en forma definitiva (uno de ellos en población infantil), y uno más en forma de resumen. Sparr et al publicaron la primera experiencia<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Los autores estudiaron a 32 pacientes críticos, de los cuales sólo 5 recibieron el fármaco en perfusión. El fármaco fue ajustado a un nivel de profundidad de bloqueo para tener una respuesta al estímulo TOF, es decir, más intenso que en nuestro estudio, y como es de esperar la dosis necesaria fue mayor, 44 mg/h (rango, 31-50) frente a 28 mg/h (rango, 10-80 mg/h). La menor variabilidad de la dosis probablemente se explique por los criterios de exclusión del estudio de Sparr et al, en el que se excluyó a los pacientes con fallo renal y/o hepático. El estudio publicado sólo en forma de resumen<span class="elsevierStyleSup">19</span> refiere la necesidad de dosis menores en los pacientes con criterios de FMO. Tobías<span class="elsevierStyleSup">20</span>, en su trabajo sobre una población infantil (20 pacientes), también encuentra una amplia variabilidad (de hasta 8 veces) de la dosis necesaria para mantener una respuesta al estímulo TOF. Este autor refiere la presencia de tolerancia al fármaco cuando se administra más de 5 días. En nuestro estudio no hemos encontrado tolerancia, pero sólo un paciente recibió el fármaco más de 5 días.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, nuestro estudio, limitado por el pequeño número de pacientes estudiados, indica cuál es la dosis de rocuronio necesaria para adaptar a los pacientes a la ventilación mecánica, cuando se administra de forma intravenosa continua y ajustada para conseguir el mínimo grado de profundidad del bloqueo neuromuscular.</p>" "pdfFichero" => "64v26n06a13036164pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec12181" "palabras" => array:1 [ 0 => "rocuronio, bloqueo neuromuscular, parálisis, monitorización, síndrome de distrés respiratorio agudo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec12182" "palabras" => array:1 [ 0 => "rocuronium, neuromuscular blockade, paralysis, monitoring, acute respiratory distress syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Fundamento. El rocuronio es un bloqueador neuromuscular aminoesteroide cuya indicación en perfusión continua en pacientes críticos se ha aprobado recientemente. Describimos nuestra experiencia con su empleo, ajustado al mínimo nivel de profundidad de bloqueo neuromuscular necesario para conseguir la completa adaptación de los pacientes críticos a la ventilación mecánica. Método. Estudio prospectivo en pacientes ventilados y sedados en grados 5-6 de Ramsay con necesidad de bloqueo neuromuscular para su adaptación a la ventilación mecánica. Tras una dosis inicial de 50 mg se inició, 10 min más tarde, una infusión continua a 0,6 mg/kg/h. La dosificación se modificó hasta alcanzar la mínima dosis necesaria para conseguir la adaptación completa a la ventilación mecánica junto con la ausencia del reflejo tusígeno. Todos los pacientes fueron monitorizados mediante el neuroestimulador TOF-GUARD® sobre el nervio cubital. Resultados. Se incluyó a 5 pacientes, 4 con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y uno con estatus mioclónico. En todos los pacientes se consiguió el objetivo con la presencia de 4 respuestas a la estimulación TOF con una relación T4/T1 inferior al 30%. La dosis media (DE) necesaria fue de 28 (20) mg/h, administrada durante una media de 123 (70) h. En los dos supervivientes la recuperación del bloqueo, una vez suspendido el rocuronio, fue de 55 (5) mi nutos. Conclusiones. Al igual que con el resto de los bloqueadores neuromusculares, la variabilidad en la dosis necesaria para conseguir el mínimo grado de profundidad de bloqueo hace necesaria la monitorización del bloqueo. Con el mantenimiento de dicho nivel de bloqueo la recuperación fue muy rápida tras la suspensión del rocuronio." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Background. Rocuronium is an aminosteroidal neuromuscular blocking agent that has recently been approved for continuous perfusion in critically-ill patients. We describe our experience of using this drug, adjusted to the minimum depth of neuromuscular blockade required for critically-ill patients to undergo mechanical ventilation. Method. We performed a prospective study in sedated patients with a Ramsay score of 5-6 who required neuromuscular blockade for mechanical ventilation. An initial dose of 50 mg was followed 10 min later by a continuous infusion of 0.6 mg/ kg/h. The dosage was modified to obtain the minimum dose required to achieve complete adaptation to mechanical ventilation and absence of the cough reflex. All the patients underwent monitoring with the TOF-GUARD® neurostimulator on the cubital nerve. Results. Five patients were included, four with acute respiratory distress syndrome and one with myoclonic status. In all patients, the objective was achieved with four responses to train-of-four (TOF) stimulation and a T4/T1 ratio of < 30%. The mean doses (SD) required were 28 (20) mg/h, administered over a mean time of 123 (70) h. In the two survivors recovery from the blockade on withdrawal of rocuronium was 55 (5) min. Conclusions. As with other neuromuscular blocking agents, monitoring is required because of the variability in the doses needed to obtain the minimum depth of blockade. When this was obtained, recovery was rapid on withdrawal of rocuronium." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v26n06-13036164tab01.gif" "imagenAlto" => 128 "imagenAncho" => 579 "imagenTamanyo" => 6050 ] ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Uso racional de los bloqueantes neuromusculares en la unidad de cuidados intensivos." 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Información del artículo
ISSN: 02105691Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 22 | 12 | 34 |
| 2024 Octubre | 162 | 66 | 228 |
| 2024 Septiembre | 177 | 56 | 233 |
| 2024 Agosto | 141 | 61 | 202 |
| 2024 Julio | 186 | 56 | 242 |
| 2024 Junio | 116 | 43 | 159 |
| 2024 Mayo | 105 | 29 | 134 |
| 2024 Abril | 89 | 30 | 119 |
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| 2024 Febrero | 118 | 48 | 166 |
| 2024 Enero | 168 | 35 | 203 |
| 2023 Diciembre | 110 | 37 | 147 |
| 2023 Noviembre | 87 | 16 | 103 |
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| 2023 Junio | 38 | 15 | 53 |
| 2023 Mayo | 12 | 12 | 24 |
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