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y Cuidados Cardiovasculares de Urgencia<span class="elsevierStyleSup">8</span> en los que la reciente evidencia cient&#237;fica ha demostrado hallazgos significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las Recomendaciones 2000 para Resucitaci&#243;n Cardiopulmonar &#40;RCP&#41; y Cuidados Cardiovasculares de Urgencia&#44; publicadas simult&#225;neamente en <span class="elsevierStyleItalic">Circulation</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Resuscitation</span><span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; son el resultado de una revisi&#243;n exhaustiva de toda la evidencia cient&#237;fica en resucitaci&#243;n publicada en los &#250;ltimos a&#241;os mediante una rigurosa metodolog&#237;a&#44; y una discusi&#243;n posterior para acordar los grados de recomendaciones&#44; realizada por expertos que representaron a m&#225;s de 35 sociedades cient&#237;ficas y organizaciones<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Este proceso ha sido patrocinado por la American Heart Association &#40;AHA&#41; en colaboraci&#243;n con el International Liasion Committee on Resuscitation &#40;ILCOR&#41; y representa un consenso pr&#225;cticamente mundial&#44; por lo que muy bien pueden denominarse recomendaciones internacionales 2000 para RCP&#46; El nivel de recomendaci&#243;n ha sido muy variable seg&#250;n los aspectos analizados&#44; pues el grado de evidencia tambi&#233;n lo era&#46; Esto ha hecho que&#44; a la hora de incorporar las recomendaciones a los algoritmos de actuaci&#243;n&#44; hayan surgido algunas discrepancias que han motivado que las recomendaciones del ERC publicadas en <span class="elsevierStyleItalic">Resuscitation</span> y ahora traducidas en Medicina Intensiva sean algo diferentes de las internacionales&#46; Estas &#250;ltimas se han considerado finalmente como un &#34;consenso en la ciencia&#34; actual en resucitaci&#243;n y son una excelente y exhaustiva fuente referencial&#46; Otra de las razones por las que el ERC s&#243;lo ha modificado ligeramente sus recomendaciones publicadas en 1998 ha sido que &#233;stas ya incorporaban las propuestas del ILCOR<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Muchos de los cambios introducidos por el ERC en 1998 han sido incorporados ahora como novedad en las recomendaciones internacionales de 2000&#44; pues&#44; al ser la AHA el principal impulsor de su elaboraci&#243;n&#44; han sustituido a las recomendaciones de la AHA vigentes hasta ahora&#44; publicadas en 1992<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CAMBIOS EN LAS RECOMENDACIONES DE SOPORTE VITAL AVANZADO</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los cambios m&#225;s importantes en las recomendaciones internacionales es el no recomendar la comprobaci&#243;n de la existencia de pulso en los reanimadores no profesionales&#46; Las posibilidades de error son altas en los 10 s que se recomiendan de manera est&#225;ndar para realizar esta maniobra&#44; e incluso aunque se emplee m&#225;s tiempo en realizarla<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los reanimadores sanitarios tambi&#233;n pueden equivocarse al practicar esta t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Las posibilidades de error son tan elevadas que hasta en un 45&#37; de las veces que los reanimadores inician maniobras de RCP pueden hacerlo en una persona que tiene pulso y&#44; lo que es peor&#44; que no las realicen en un 10&#37; de los sujetos que est&#225;n en paro card&#237;aco real&#44; por creer que tienen pulso<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las recomendaciones del ERC de 1998 ya no resaltaban tanto la comprobaci&#243;n del pulso para los reanimadores no profesionales y recomendaban comprobar los signos de circulaci&#243;n o los signos de vida tras administrar dos ventilaciones iniciales &#40;alg&#250;n movimiento o sonido&#44; una respiraci&#243;n normal&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto destacable es la recomendaci&#243;n de una frecuencia de compresiones de 100&#47;min y una secuencia de 15 compresiones&#58; 2 ventilaciones&#44; incluso en el SVB por profesionales sanitarios en lugar de 5&#58;1&#44; como se recomendaba hasta ahora cuando la realizaban dos reanimadores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span>&#46; Desde los estudios de Paradis en 1990<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; se sabe que las posibilidades de recuperar la circulaci&#243;n espont&#225;nea en un paro card&#237;aco est&#225;n relacionadas con la presi&#243;n de perfusi&#243;n coronaria &#40;PPC&#41; que se consigue con las compresiones tor&#225;cicas&#46; La PPC desciende pr&#225;cticamente a cero cuando las compresiones tor&#225;cicas se interrumpen para realizar la ventilaci&#243;n y despu&#233;s se necesitan varias compresiones para volver a alcanzar la PPC previa&#44; que es siempre mayor tras 15 compresiones que despu&#233;s de 5<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Una PPC adecuada puede enlentecer la degradaci&#243;n del metabolismo mioc&#225;rdico y evitar que presente lesiones irreversibles que impidan la recuperaci&#243;n de un ritmo normal<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Hay evidencia experimental de que la RCP previa a la desfibrilaci&#243;n puede favorecer la resoluci&#243;n de fibrilaciones ventriculares &#40;FV&#41; prolongadas<span class="elsevierStyleSup">17</span> y esto podr&#237;a explicar los resultados del estudio de Cobb que parecen demostrar una mayor supervivencia en las FV tratadas tras m&#225;s de 4 minutos del colapso si&#44; antes de realizar las descargas&#44; se hacen 90 minutos de RCP<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Por ello&#44; tambi&#233;n&#44; una vez que a un paciente que ha sufrido un paro card&#237;aco se le ha colocado un tubo traqueal&#44; no se recomienda interrumpir las compresiones tor&#225;cicas&#44; que en estas circunstancias se hacen sin pausa a un ritmo de 100&#47;min&#44; mientras que se ventila a una frecuencia de 12&#47;min de manera asincr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;8</span>&#46; En un intento de mejorar la PPC&#44; tambi&#233;n se ha propuesto como alternativa a la alternancia de compresiones-ventilaciones de compresiones est&#225;ndares &#40;15&#58;2&#41; una secuencia de 50&#58;5&#44; con lo que se consigue incrementar las compresiones tor&#225;cicas en un 58&#37;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; aunque esta hip&#243;tesis debe ser todav&#237;a evaluada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IMPORTANCIA DE LA DESFIBRILACION PRECOZ&#46; EL USO DE LA DESFIBRILACION EXTERNA AUTOMATICA POR PERSONAL NO M&#201;DICO</span></p><p class="elsevierStylePara">La desfibrilaci&#243;n el&#233;ctrica precoz es la terapia que&#44; considerada de forma aislada&#44; puede salvar m&#225;s vidas en el paro card&#237;aco debido a FV y taquicardia ventricular &#40;TV&#41; sin pulso<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el paro card&#237;aco es presenciado&#44; y el ritmo card&#237;aco puede ser analizado precozmente&#44; el trastorno del ritmo observado m&#225;s frecuentemente es la FV&#46; La incidencia de FV puede ser&#44; en estos casos&#44; del 65&#37;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; y algunos expertos la consideran incluso m&#225;s elevada&#44; hasta del 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se admite cl&#225;sicamente que las posibilidades de que una persona que presenta una FV sobreviva y pueda ser dada de alta del hospital disminuyen un 10&#37; por cada minuto que transcurre entre que se produce el colapso y se practica la desfibrilaci&#243;n el&#233;ctrica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una reciente revisi&#243;n de los art&#237;culos publicados entre 1966 y finales de 2000 sobre el uso de desfibriladores externos autom&#225;ticos &#40;DEA&#41; en pacientes&#44; se pudo observar que&#44; cuando se dota de DEA a los primeros intervinientes &#40;polic&#237;as&#44; bomberos&#44; etc&#46;&#41;&#44; el tiempo entre la llamada y la administraci&#243;n de la descarga para desfibrilar disminuye y la supervivencia se incrementa&#44; en algunos casos de manera significativa cuando se compara con los servicios de emergencias tradicionales &#40;ambulancias con personal param&#233;dico&#41;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio prospectivo llevado a cabo en una serie de casinos americanos&#44; en los cuales el personal de seguridad fue dotado y entrenado para usar DEA&#44; &#233;stos fueron empleados en 105 pacientes con una supervivencia al alta del hospital del 53&#37;&#46; Analizando a los 90 pacientes en los que el paro fue presenciado&#44; el tiempo entre el colapso y la primera descarga fue de 4&#44;4 &#40;DE&#58; 2&#44;9&#41; min&#46; El tiempo entre el colapso y la llegada del equipo de emergencia &#40;param&#233;dicos&#41; fue&#44; sin embargo&#44; de 9&#44;8 &#40;DE&#58; 4&#44;3&#41; min&#46; Es importante se&#241;alar que&#44; en estos pacientes&#44; cuando la descarga desfibrilatoria se hac&#237;a antes de transcurridos 3 min desde que ocurr&#237;a el colapso la supervivencia era del 74&#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos datos han motivado que en las recomendaciones internacionales se plantee como objetivo prioritario que en los paros card&#237;acos extrahospitalarios la descarga desfibrilatoria se administre dentro de los 5 min tras producirse la llamada al servicio de emergencias m&#233;dicas &#40;SEM&#41;&#44; y que en los paros card&#237;acos hospitalarios sea un objetivo de clase I conseguir que el tiempo colapso-descarga sea menos de 3 min<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Para conseguir estos objetivos fuera de los hospitales se recomienda que los posibles primeros actuantes &#40;polic&#237;as&#44; bomberos&#44; auxiliares de vuelo&#44; etc&#46;&#41; sean entrenados y dotados de DEA &#40;clase IIa&#41; <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s hay varios SEM que est&#225;n ya usando DEA manejados por t&#233;cnicos sanitarios &#40;Madrid&#44; Pa&#237;s Vasco y Galicia&#41;&#44; aunque s&#243;lo dos autonom&#237;as han publicado decretos para regular su uso&#58; Galicia y Andaluc&#237;a<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; El decreto gallego recoge la mayor&#237;a de las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas y las normas de otros decretos similares publicados en otros pa&#237;ses&#59; sin embargo&#44; el andaluz tiene un aspecto diferencial&#58; no reconoce a los DEA como aparatos m&#233;dicos que se usan por delegaci&#243;n&#44; posibilitando que &#233;stos puedan ser utilizados con s&#243;lo realizar un curso de formaci&#243;n sin que sea necesario que una estructura que incorpore m&#233;dicos controle su uso&#46; En todos los pa&#237;ses que han regulado el uso de los DEA&#44; &#233;stos se usan con autorizaci&#243;n de un m&#233;dico&#44; o un comit&#233; o un servicio que incluya personal m&#233;dico&#44; etc&#46;&#44; que es el responsable del uso correcto de los DEA<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10</span>&#46; En un reciente art&#237;culo se describe la forma en que se han implementado los DEA en Inglaterra&#44; art&#237;culo que explica en detalle c&#243;mo se puede dise&#241;ar un plan de introducci&#243;n de los DEA para ser manejados por personal no m&#233;dico&#46; All&#237; tambi&#233;n un comit&#233;&#44; en el que est&#225;n integrados m&#233;dicos&#44; ha supervisado&#44; y contin&#250;a haci&#233;ndolo&#44; el proceso para asesorar y auditar el uso de los DEA por personal no m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; La utilizaci&#243;n de un DEA es un eslab&#243;n m&#225;s de la &#34;cadena de la vida&#34; y as&#237; deben usarse&#44; para garantizar que se realice el resto de las acciones recomendadas para tratar un paro card&#237;aco con eficacia<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la sencillez de uso de los DEA&#44; su implementaci&#243;n tiene un coste econ&#243;mico elevado&#44; pues implica no s&#243;lo la compra de aparatos sino tambi&#233;n el coste del entrenamiento del personal que lo usar&#225; y la organizaci&#243;n y el mantenimiento de la calidad del sistema dentro del cual se utilizan&#46; Esto ha hecho que en las recomendaciones internacionales se recomiende su implementaci&#243;n cuando&#44; adem&#225;s de en las situaciones en las que los tiempos colapso-descarga desfibrilatoria indicados anteriormente no pueden cumplirse&#44; el n&#250;mero de paros card&#237;acos supera una cifra determinada&#58; que al menos haya la probabilidad de una utilizaci&#243;n del DEA cada 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En un estudio&#44; llevado a cabo en Seattle y King County<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; se pudo identificar 10 tipos de lugares p&#250;blicos con una alta incidencia de paros card&#237;acos&#44; que totalizaban 172 espacios distintos&#44; en los que se habr&#237;a podido tratar 134 paros en 5 a&#241;os&#46; Para cubrir las necesidades de DEA de estos lugares se habr&#237;a necesitado 276 aparatos&#46; Los 10 tipos de lugares con alta incidencia de paros card&#237;acos fueron&#44; por orden de mayor a menor incidencia&#44; los siguientes&#58; el aeropuerto internacional&#44; las c&#225;rceles del condado&#44; grandes centros comerciales&#44; grandes instalaciones deportivas&#44; grandes f&#225;bricas&#44; campos de golf&#44; albergues de acogida&#44; estaciones de trenes y de transbordadores&#44; gimnasios y centros de salud&#44; y centros de tercera edad<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Sin embargo&#44; los restantes 347 paros card&#237;acos que ocurrieron en lugares p&#250;blicos durante ese per&#237;odo se produjeron en 13 tipos de lugares en los que el n&#250;mero de sitios que agrupaban habr&#237;a obligado a colocar 71&#46;000 DEA<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Otro criterio para decidir la dotaci&#243;n de DEA para ser manejados por personal no m&#233;dico es la imposibilidad de poder prestar una asistencia adecuada urgente&#44; como sucede en los aviones durante el vuelo&#46; No obstante&#44; es importante conocer tambi&#233;n el coste de lo que esto significa&#46; La American Airlines&#44; desde que instal&#243; DEA en sus aparatos&#44; en 1997&#44; los us&#243; en poco m&#225;s de 2 a&#241;os en 200 pacientes que sufrieron un colapso&#44; con p&#233;rdida de conciencia o sin ella&#44; en sus aviones&#46; En 16 pacientes el DEA recomen d&#243; aplicar una descarga&#46; Se aplicaron descargas en 15 pacientes con una alta supervivencia tras el alta del hospital&#44; del 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Sin embargo&#44; para conseguir salvar a estos 6 pacientes&#44; la American Airlines hab&#237;a tenido que dotar de DEA a todos sus aviones y formar a 24&#46;000 asistentes de vuelo en un curso de 4 horas&#44; seguido de un curso de recuerdo anual de hora y media&#46; La incidencia de un paro card&#237;aco&#44; recuperado o seguido de muerte&#44; en la serie estudiada fue de un episodio por cada 21&#46;654 vuelos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto t&#233;cnico importante tambi&#233;n recogido en las Guidelines 2000 es el reconocimiento de que las descargas con ondas bif&#225;sicas &#190; 200 J son tan seguras y eficaces para conseguir una desfibrilaci&#243;n como las monof&#225;sicas crecientes &#40;recomendaci&#243;n de clase IIa&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;31</span>&#46; Esto tiene gran importancia&#44; y tendr&#225; m&#225;s en el futuro&#44; para el dise&#241;o de desfibriladores&#46; Las ondas bif&#225;sicas son ahora utilizadas en los desfibriladores internos implantables y en los DEA y han empezado a serlo tambi&#233;n en los desfibriladores manuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CAMBIOS EN LAS <span class="elsevierStyleItalic">GUIDELINES 2000</span> PARA EL SOPORTE VITAL AVANZADO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos no farmacol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los aspectos no farmacol&#243;gicos&#44; las Recomendaciones 2000 del ERC siguen incluyendo el golpe precordial como algo &#250;til en alguna circunstancia&#44; siempre que se aplique antes de los 30 s de ocurrido el colapso<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#44; mientras que las recomendaciones internacionales siguen sin considerarlo &#250;til<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Hay que recordar que esta t&#233;cnica no debe utilizarse fuera del SVA&#44; pue s&#243;lo puede ser practicado por personal sanitario con posibilidades de usar un desfibrilador si es necesario&#44; por los riesgos que puede presentar un golpe en el t&#243;rax&#44; en esta localizaci&#243;n&#44; en un coraz&#243;n con ritmo normal<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto destacable de las nuevas recomendaciones&#44; en este caso tanto en las europeas como en las internacionales&#44; es la importancia de dominar la t&#233;cnica de intubaci&#243;n traqueal para tomar la decisi&#243;n de realizarla&#46; Aunque se sigue considerando como la t&#233;cnica que mejor consigue una v&#237;a a&#233;rea permeable y previene una aspiraci&#243;n pulmonar de l&#237;quidos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; si no la realiza personal entrenado hay un riesgo de mala colocaci&#243;n del tubo&#44; lo que puede provocar la muerte del paciente o lesiones neurol&#243;gicas irreversibles&#46; Hasta en un 17&#37; de las intubaciones traqueales practicadas en un medio extrahospitalario los tubos traqueales pueden estar mal colocados inadvertidamente<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Se ha descrito que incluso los tubos bien colocados pueden movilizarse con las maniobras de SVA y con el traslado&#44; por lo que se recomienda recomprobar la posici&#243;n del tubo traqueal frecuentemente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Hay diversos dispositivos que permiten comprobar la colocaci&#243;n correcta del tubo traqueal &#40;capn&#243;grafos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Estos dispositivos son m&#225;s &#250;tiles en pacientes con circulaci&#243;n presente &#40;recomendaci&#243;n de su uso de clase IIa&#41; que en los pacientes con paro card&#237;aco o con poco flujo pulmonar &#40;recomendaci&#243;n de clase IIb&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Si los reanimadores no son suficientemente diestros como para intentar una intubaci&#243;n traqueal es preferible que usen una t&#233;cnica alternativa&#44; como la m&#225;scara lar&#237;ngea o el Combitube &#40;clase IIa&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">F&#225;rmacos en el soporte vital avanzado</span></p><p class="elsevierStylePara">En las primeras recomendaciones para el SVA del ERC&#44; publicadas en 1992&#44; ya se planteaba que los f&#225;rmacos no ten&#237;an mucha utilidad en el tratamiento m&#233;dico del paro card&#237;aco y que la supervivencia estaba m&#225;s relacionada con unas maniobras de resucitaci&#243;n adecuadas y la desfibrilaci&#243;n precoz que con los f&#225;rmacos que se administraban<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Esta opini&#243;n sigue estando vigente a pesar de los trabajos aparecidos en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Incluso el empleo de f&#225;rmacos &#40;adrenalina&#44; atropina&#44; bicarbonato&#44; calcio y lidoca&#237;na&#41; se ha asociado con una proporci&#243;n mayor de fracasos en los intentos de resucitaci&#243;n del paro card&#237;aco hospitalario<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto las recomendaciones internacionales como las recomendaciones del ERC no indican la administraci&#243;n de adrenalina a dosis altas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;8</span>&#44; ya que ning&#250;n estudio ha logrado demostrar su beneficio&#46; Ocho estudios controlados realizados en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; que comparaban dosis altas de adrenalina con dosis est&#225;ndares&#44; que inclu&#237;an 9&#46;462 pacientes con paros card&#237;acos extrahospitalarios evaluables&#44; analizados conjuntamente s&#243;lo demuestran que el empleo de dosis altas de adrenalina s&#243;lo consigue un mayor n&#250;mero de pacientes ingresados en el hospital &#40;26&#44;1&#37; con dosis altas de adrenalina frente al 23&#44;4&#37; con dosis est&#225;ndares&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; pero sin que haya diferencias en cuanto la supervivencia al alta del hospital &#40;2&#44;9&#37; con dosis altas frente al 3&#44;0&#37; con dosis est&#225;ndares&#59; p &#61; 0&#44;73&#41;<span class="elsevierStyleSup">37</span> y&#44; adem&#225;s&#44; el empleo de dosis acumulativas de adrenalina se ha asociado con un empeoramiento de la funci&#243;n neurol&#243;gica en los pacientes que se recuperan de un paro card&#237;aco producido por fibrilaci&#243;n ventricular<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han realizado numerosos estudios intentando encontrar una medicaci&#243;n presora que sea una alternativa de la adrenalina y&#44; entre ellos&#44; destacan los realizados con la vasopresina<span class="elsevierStyleSup">35&#44;39</span>&#46; Esta sustancia se ha considerado beneficiosa en el paro card&#237;aco por su efecto vasopresor al encontrarse valores superiores de vasopresina end&#243;gena en los paros que sobreviven en relaci&#243;n con los que no se recuperan<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Numerosos estudios se han llevado a cabo para estudiar el efecto de esta medicaci&#243;n en el paro card&#237;aco experimental<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Sin embargo&#44; la evidencia basada en estudios comparativos en humanos es limitada&#46; En un estudio llevado a cabo en s&#243;lo 40 pacientes con un paro card&#237;aco extrahospitalario se encontr&#243; que a las 24 h hab&#237;a un mayor n&#250;mero de pacientes vivos entre los que hab&#237;an recibido 40 unidades de vasopresina en la FV resistente a las descargas desfibrilatorias que los que recibieron la dosis est&#225;ndar de 1 mg de adrenalina &#40;60 frente al 20&#37;&#44; respectivamente&#59; p &#60; 0&#44;02&#41;&#44; pero el estudio no consigui&#243; demostrar una mayor supervivencia al alta hospitalaria &#40;40 frente al 15&#37;&#59; p &#61; 0&#44;16&#41;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; El nivel de evidencia acordado en el consenso de elaboraci&#243;n de las recomendaciones internacionales para el empleo de la vasopresina como alternativa de la adrenalina fue de clase IIb en la FV refractaria a las descargas<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Sin embargo&#44; en los algoritmos de actuaci&#243;n de las recomendaciones internacionales se ha incluido la vasopresina como una alternativa de la adrenalina en estas circunstancias<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; el ERC&#44; en la adaptaci&#243;n a sus recomendaciones europeas de la evidencia recogida en las recomendaciones internacionales&#44; decidi&#243; no incluir la vasopresina en esta indicaci&#243;n y mantener la adrenalina como hasta ahora<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#46; Se bas&#243; para ello en la poca evidencia del estudio de Lindner<span class="elsevierStyleSup">40</span> y los resultados de un estudio que evaluaba los paros card&#237;acos hospitalarios comparando el empleo de vasopresina y el de adrenalina&#44; publicado con posterioridad a las recomendaciones internacionales&#44; en el que fueron incluidos 200 pacientes&#46; En este estudio no se encuentran diferencias en la supervivencia entre los dos grupos<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; El ERC ha preferido esperar los resultados de un estudio controlado europeo que compara los dos f&#225;rmacos&#44; en el que se pretende incluir 1&#46;500 pacientes y cuyos resultados se conocer&#225;n pr&#243;ximamente<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el empleo de antiarr&#237;tmicos en el paro card&#237;aco por FV y TV sin pulso se consensu&#243; recomendar la amiodarona como el primer antiarr&#237;tmico a emplear en estas circunstancias&#44; en un bolo &#250;nico de 300 mg en los pacientes que persisten con estas arritmias despu&#233;s de las tres descargas el&#233;ctricas iniciales<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La evidencia es tambi&#233;n escasa&#46; El ensayo cl&#237;nico m&#225;s demostrativo&#44; con 504 pacientes evaluables&#44; demuestra una supervivencia a la admisi&#243;n en el hospital superior &#40;44&#37;&#41; en el grupo tratado con amiodarona que en el que recibi&#243; placebo &#40;34&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;03&#41;&#44; pero sin que hubiera diferencias significativas en la supervivencia al alta hospitalaria &#40;13&#44;4 frente al 13&#44;2&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Al ser el primer antiarr&#237;tmico que demuestra alg&#250;n beneficio en la FV o en la TV sin pulso resistentes a las descargas desfibrilatorias&#44; y aunque el nivel de evidencia se consider&#243; de clase IIb&#44; en las recomendaciones internacionales y en las del ERC se ha considerado que la amiodarona debe ser el primer antiarr&#237;tmico a utilizar en esas circunstancias<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;8</span>&#46; Esta decisi&#243;n se ha visto refrendada por los resultados presentados recientemente del estudio ALIVE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Amiodarone versus Lidocaine in pre-hospital refractory Ventricular fibrillation Evaluation&#41;</span> que demuestran una supervivencia al ingreso en el hospital del 22&#44;7&#37; en un grupo de 179 pacientes que reciben amiodarona&#44; en relaci&#243;n con el 11&#37; &#40;p &#60; 0&#44;0043&#41; en el grupo comparativo de 165 pacientes que reciben lidoca&#237;na<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos auxiliares a la compresi&#243;n tor&#225;cica</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto la RCP con compresi&#243;n abdominal intercalada &#40;CAI&#41;&#44; la RCP con compresi&#243;n-descompresi&#243;n activa &#40;CDA&#41; y la RCP circunferencial&#44; como la VEST<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-CPR&#44; la RCP con pist&#243;n&#44; la RCP con v&#225;lvula de umbral de impedancia &#40;VUI&#41;&#44; etc&#46;&#44; son una serie de ayudas a la compresi&#243;n tor&#225;cica durante la RCP que se han utilizado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Todas ellas fueron revisadas por los expertos que analizaron la evidencia y participaron en la elaboraci&#243;n de las recomendaciones internacionales<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; La evidencia encontrada fue escasa&#44; lo que llevo a considerar la recomendaci&#243;n de la mayor&#237;a de estos m&#233;todos de clase IIb como alternativa a la RCP est&#225;ndar cuando pueden ser manejados por suficiente personal entrenado en un medio hospitalario<span class="elsevierStyleSup">8&#44;44</span>&#46; Algunas de estas t&#233;cnicas de ayuda a la RCP merecen un an&#225;lisis m&#225;s pormenorizado&#44; como la CDA-RCP y la RCP circunferencial&#46; La CDA-RCP ha producido gran controversia y cantidad de publicaciones en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; como los dos &#250;ltimos estudios publicados&#44; prospectivos y aleatorizados&#44; de Plaisance et al<span class="elsevierStyleSup">45</span> y Skogvoll et al<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; que encontraron resultados contradictorios&#44; como muchos de los estudios previos&#46; No obstante&#44; una excelente revisi&#243;n publicada recientemente por la Biblioteca Cochrane sobre este tema&#44; llevada a cabo por m&#233;dicos espa&#241;oles&#44; podr&#237;a terminar con la controversia al concluir que la CDA-RCP en pacientes en paro card&#237;aco no se asocia a un claro beneficio<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Una t&#233;cnica prometedora por su eficacia es la RCP circunferencial&#44; en la que la compresi&#243;n tor&#225;cica se realiza mediante una especie de manguito de presi&#243;n gigante que se hincha a una frecuencia variable con aire a presi&#243;n mediante un compresor&#44; seguido de un vaciado r&#225;pido<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Aunque este sistema&#44; llamado VEST-CPR<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;chaleco para RCP&#41;&#44; consigue muy buenas PPC y no parece producir m&#225;s lesiones que la RCP convencional<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; su uso no se ha introducido en la cl&#237;nica por haberse parado prematuramente&#44; por falta de financiaci&#243;n&#44; un estudio prospectivo aleatorizado que pretend&#237;a demostrar su utilidad<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; El mismo equipo que dise&#241;&#243; el &#34;chaleco&#34; para RCP ha dise&#241;ado un sistema parecido&#44; m&#225;s ligero&#44; que permitir&#237;a su uso en un medio extrahospitalario<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUTURO DE LA RCP</span></p><p class="elsevierStylePara">Todas las recomendaciones publicadas a partir de la declaraci&#243;n ILCOR en 1997<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; como las del ERC de 1998<span class="elsevierStyleSup">8</span> y&#44; ahora&#44; las recomendaciones internacionales<span class="elsevierStyleSup">8</span> y las del ERC<span class="elsevierStyleSup">1-6</span>&#44; se basan en la evidencia que demuestra que las posibilidades de supervivencia de un paro card&#237;aco son mayores cuando coincide una serie de factores&#44; aparte de la enfermedad que ha motivado esta complicaci&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> que el paro sea observado cuando ocurre&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que la persona que lo observa sepa valorar la gravedad de la situaci&#243;n y avise a un SEM de manera inmediata&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> que mientras llega la ayuda especializada se realicen unas maniobras de resucitaci&#243;n cardiopulmonar adecuadas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> que el ritmo card&#237;aco causante del paro sea una fibrilaci&#243;n ventricular&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> e&#41;</span> que el paciente sea desfibrilado de forma precoz<span class="elsevierStyleSup">8&#44;22-24&#44;51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la &#250;ltima reuni&#243;n del ILCOR sobre educaci&#243;n en RCP&#44; celebrada en Utstein en junio de 2001<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; ha quedado patente que lo m&#225;s importante es que la ense&#241;anza de la RCP para un colectivo es programarla de acuerdo con los objetivos que se pretende alcanzar en esa poblaci&#243;n determinada&#59; en la situaci&#243;n que nos ocupa&#44; representar&#237;a que las poblaciones que tienen posibilidades de atender un paro card&#237;aco lo hagan de la manera m&#225;s adecuada&#46; La RCP &#34;m&#225;s adecuada&#34; ser&#237;a la &#34;la RCP que salva m&#225;s vidas&#34;&#44; aunque est&#225; por definir cu&#225;l es esta RCP<span class="elsevierStyleSup">19&#44;53</span>&#46; Teniendo en cuenta que la mayor&#237;a de las muertes s&#250;bitas ocurre en medios extrahospitalarios&#44; es vital que cuantos m&#225;s ciudadanos con posibilidades de practicar RCP aprendan c&#243;mo hacerlo&#44; m&#225;s vidas se salvar&#225;n&#44; como han demostrado numerosos estudios realizados en Seattle y King County<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Sin embargo&#44; la RCP que ahora ense&#241;amos es complicada&#44; con una escasa retenci&#243;n de las habilidades al cabo de pocas semanas de haber asistido a un curso de formaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Otro factor a tener en cuenta es que cada vez hay m&#225;s personas reacias a practicar ventilaci&#243;n boca-boca por miedo a contagios<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quiz&#225; la &#34;RCP que salva m&#225;s vidas&#34; sea una RCP simple&#44; que permita ser practicada por el mayor n&#250;mero posible de ciudadanos y que se recuerde al cabo del tiempo&#44; aunque tenga que ser practicada una sola vez en la vida&#46; Teniendo en cuenta que el procedimiento aislado que salva m&#225;s vidas es la desfibrilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#44; el principal objetivo de la ense&#241;anza de RCP a los ciudadanos ser&#237;a fortalecer el primer eslab&#243;n de la cadena de supervivencia<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#58; saber reconocer un paro card&#237;aco y llamar a un SEM o al servicio que pueda llegar antes con un desfibrilador&#46; Lo que los ciudadanos deben hacer mientras llega la ayuda solicitada est&#225; siendo actualmente sometido a debate y podr&#237;a cambiar en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tan importante como que lo aprendan es que lo recuerden y est&#233;n dispuestos a hacerlo&#46; As&#237;&#44; un reciente art&#237;culo podr&#237;a dilucidar la evoluci&#243;n de la RCP&#46; S&#243;lo un 15&#37; de los individuos que han seguido un curso de SVB reconocen que estar&#237;an dispuestos a practicar ventilaci&#243;n boca a boca<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Teniendo en cuenta esto&#44; y que la compresi&#243;n tor&#225;cica aislada puede ser tan eficaz como la compresi&#243;n tor&#225;cica y la ventilaci&#243;n boca a boca combinadas en los primeros minutos de un paro card&#237;aco de origen cardiol&#243;gico&#44; el Subcomit&#233; de SVB de la AHA propuso en 1997 la necesidad de valorar la posibilidad de practicar una RCP sin ventilaci&#243;n boca-boca<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; En mayo de 2000 se publicaron los resultados de un estudio comparativo aleatorizado&#44; en el que se demostraba que&#44; en 520 pacientes evaluables&#44; no hab&#237;a diferencias en la supervivencia al alta del hospital entre los que s&#243;lo se les practic&#243; compresi&#243;n tor&#225;cica &#40;14&#44;6&#37;&#41; y los que se les practicaron compresiones tor&#225;cicas y ventilaci&#243;n boca a boca &#40;10&#44;4&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;18&#41;<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al dise&#241;ar este estudio&#44; se plante&#243; el empleo de una RCP que difiere de c&#243;mo se practica habitualmente en nuestro medio&#58; muchos de los ciudadanos que practicaron las maniobras de RCP mientras llegaba la ayuda especializada lo hac&#237;an siguiendo las instrucciones que les daban telef&#243;nicamente desde la central de llamadas del SEM &#40;62&#37; en el grupo de compresi&#243;n tor&#225;cica m&#225;s ventilaci&#243;n boca a boca&#44; frente al 81&#37; en el grupo de compresi&#243;n tor&#225;cica aislada&#59; p &#61; 0&#44;005&#41;<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Estas instrucciones eran tales como&#58; &#34;escuche cuidadosamente y haga lo que le diga&#34;&#44; &#34;ponga su mano en el centro del pecho&#44; entre los pezones&#34;&#44; &#34;ponga su otra mano encima de esa mano&#34;&#44; &#34;empuje hacia abajo firmemente s&#243;lo sobre los talones de sus manos&#34;&#44; etc&#46; Ello lleva a plantear una posible segunda conclusi&#243;n del trabajo&#58; que la RCP practicada por personas sin formaci&#243;n en SVB&#44; a las que se les indica por tel&#233;fono c&#243;mo hacerlo&#44; puede ser tan eficaz como la RCP practicada por personas entrenadas en SVB&#46; Estos datos no fueron analizados en el estudio&#44; pero plantean la hip&#243;tesis de que quiz&#225; no sea imprescindible que la mayor&#237;a de los ciudadanos tenga que hacer cursos de SVB como los que actualmente hacemos para conseguir porcentajes de supervivencia al paro card&#237;aco como los de Seattle y King County<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; sino simplemente diagnosticar un paro card&#237;aco y llamar inmediatamente a un SEM&#46; Esto deber&#237;a acompa&#241;arse de unas estructuras que permitieran la RCP guiada por tel&#233;fono y que la ayuda especializada llegara a tiempo para poder desfibrilar en los primeros 5 min desde que se produce el colapso&#46; Aunque el trabajo de Hallstrom et al<span class="elsevierStyleSup">58</span> tiene algunos problemas metodol&#243;gicos &#40;mezcla de pacientes de dos estudios &#173;piloto y prospectivo&#173;&#44; RCP guiada por tel&#233;fono&#44; mayor porcentaje de esta modalidad en un grupo que en otro&#44; etc&#46;&#41;&#44; las recomendaciones internacionales establecen las compresiones tor&#225;cicas sin ventilaci&#243;n boca-boca como alternativa a la RCP est&#225;ndar en algunas circunstancias&#44; concluyendo que &#34;la RCP s&#243;lo con compresi&#243;n tor&#225;cica es recomendada para ser usada en la RCP guiada telef&#243;nicamente por las centrales de llamadas de emergencias o cuando el reanimador no desea o no puede practicar ventilaci&#243;n boca a boca &#40;clase IIa&#41;&#34;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para determinar qu&#233; tipo de RCP salva m&#225;s vidas ser&#225; necesario realizar en el futuro grandes estudios epidemiol&#243;gicos de poblaciones para poder valorar qu&#233; cambios en la ense&#241;anza&#44; pr&#225;ctica de la RCP&#44; etc&#46;&#44; logra salvar m&#225;s paros card&#237;acos con una funci&#243;n neurol&#243;gica que permita una buena calidad de vida&#44; objetivo final de todos los que nos dedicamos a la resucitaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; As&#237;&#44; el proyecto PARCA de la SEMICYUC &#40;disponible en&#58; www&#46;semicyuc&#46;org&#41; puede permitirnos conocer cu&#225;l puede ser la mejor manera de ense&#241;ar e implementar la RCP en nuestro pa&#237;s&#46; </p>"
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Nuevas recomendaciones en resucitación cardiopulmonar
New guidelines for cardiopulmonary resuscitation
FJ DE LATORRE ARTECHEa
a Servei de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona.
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y Cuidados Cardiovasculares de Urgencia<span class="elsevierStyleSup">8</span> en los que la reciente evidencia cient&#237;fica ha demostrado hallazgos significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las Recomendaciones 2000 para Resucitaci&#243;n Cardiopulmonar &#40;RCP&#41; y Cuidados Cardiovasculares de Urgencia&#44; publicadas simult&#225;neamente en <span class="elsevierStyleItalic">Circulation</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Resuscitation</span><span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; son el resultado de una revisi&#243;n exhaustiva de toda la evidencia cient&#237;fica en resucitaci&#243;n publicada en los &#250;ltimos a&#241;os mediante una rigurosa metodolog&#237;a&#44; y una discusi&#243;n posterior para acordar los grados de recomendaciones&#44; realizada por expertos que representaron a m&#225;s de 35 sociedades cient&#237;ficas y organizaciones<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Este proceso ha sido patrocinado por la American Heart Association &#40;AHA&#41; en colaboraci&#243;n con el International Liasion Committee on Resuscitation &#40;ILCOR&#41; y representa un consenso pr&#225;cticamente mundial&#44; por lo que muy bien pueden denominarse recomendaciones internacionales 2000 para RCP&#46; El nivel de recomendaci&#243;n ha sido muy variable seg&#250;n los aspectos analizados&#44; pues el grado de evidencia tambi&#233;n lo era&#46; Esto ha hecho que&#44; a la hora de incorporar las recomendaciones a los algoritmos de actuaci&#243;n&#44; hayan surgido algunas discrepancias que han motivado que las recomendaciones del ERC publicadas en <span class="elsevierStyleItalic">Resuscitation</span> y ahora traducidas en Medicina Intensiva sean algo diferentes de las internacionales&#46; Estas &#250;ltimas se han considerado finalmente como un &#34;consenso en la ciencia&#34; actual en resucitaci&#243;n y son una excelente y exhaustiva fuente referencial&#46; Otra de las razones por las que el ERC s&#243;lo ha modificado ligeramente sus recomendaciones publicadas en 1998 ha sido que &#233;stas ya incorporaban las propuestas del ILCOR<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Muchos de los cambios introducidos por el ERC en 1998 han sido incorporados ahora como novedad en las recomendaciones internacionales de 2000&#44; pues&#44; al ser la AHA el principal impulsor de su elaboraci&#243;n&#44; han sustituido a las recomendaciones de la AHA vigentes hasta ahora&#44; publicadas en 1992<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CAMBIOS EN LAS RECOMENDACIONES DE SOPORTE VITAL AVANZADO</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los cambios m&#225;s importantes en las recomendaciones internacionales es el no recomendar la comprobaci&#243;n de la existencia de pulso en los reanimadores no profesionales&#46; Las posibilidades de error son altas en los 10 s que se recomiendan de manera est&#225;ndar para realizar esta maniobra&#44; e incluso aunque se emplee m&#225;s tiempo en realizarla<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los reanimadores sanitarios tambi&#233;n pueden equivocarse al practicar esta t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Las posibilidades de error son tan elevadas que hasta en un 45&#37; de las veces que los reanimadores inician maniobras de RCP pueden hacerlo en una persona que tiene pulso y&#44; lo que es peor&#44; que no las realicen en un 10&#37; de los sujetos que est&#225;n en paro card&#237;aco real&#44; por creer que tienen pulso<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las recomendaciones del ERC de 1998 ya no resaltaban tanto la comprobaci&#243;n del pulso para los reanimadores no profesionales y recomendaban comprobar los signos de circulaci&#243;n o los signos de vida tras administrar dos ventilaciones iniciales &#40;alg&#250;n movimiento o sonido&#44; una respiraci&#243;n normal&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto destacable es la recomendaci&#243;n de una frecuencia de compresiones de 100&#47;min y una secuencia de 15 compresiones&#58; 2 ventilaciones&#44; incluso en el SVB por profesionales sanitarios en lugar de 5&#58;1&#44; como se recomendaba hasta ahora cuando la realizaban dos reanimadores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span>&#46; Desde los estudios de Paradis en 1990<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; se sabe que las posibilidades de recuperar la circulaci&#243;n espont&#225;nea en un paro card&#237;aco est&#225;n relacionadas con la presi&#243;n de perfusi&#243;n coronaria &#40;PPC&#41; que se consigue con las compresiones tor&#225;cicas&#46; La PPC desciende pr&#225;cticamente a cero cuando las compresiones tor&#225;cicas se interrumpen para realizar la ventilaci&#243;n y despu&#233;s se necesitan varias compresiones para volver a alcanzar la PPC previa&#44; que es siempre mayor tras 15 compresiones que despu&#233;s de 5<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Una PPC adecuada puede enlentecer la degradaci&#243;n del metabolismo mioc&#225;rdico y evitar que presente lesiones irreversibles que impidan la recuperaci&#243;n de un ritmo normal<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Hay evidencia experimental de que la RCP previa a la desfibrilaci&#243;n puede favorecer la resoluci&#243;n de fibrilaciones ventriculares &#40;FV&#41; prolongadas<span class="elsevierStyleSup">17</span> y esto podr&#237;a explicar los resultados del estudio de Cobb que parecen demostrar una mayor supervivencia en las FV tratadas tras m&#225;s de 4 minutos del colapso si&#44; antes de realizar las descargas&#44; se hacen 90 minutos de RCP<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Por ello&#44; tambi&#233;n&#44; una vez que a un paciente que ha sufrido un paro card&#237;aco se le ha colocado un tubo traqueal&#44; no se recomienda interrumpir las compresiones tor&#225;cicas&#44; que en estas circunstancias se hacen sin pausa a un ritmo de 100&#47;min&#44; mientras que se ventila a una frecuencia de 12&#47;min de manera asincr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;8</span>&#46; En un intento de mejorar la PPC&#44; tambi&#233;n se ha propuesto como alternativa a la alternancia de compresiones-ventilaciones de compresiones est&#225;ndares &#40;15&#58;2&#41; una secuencia de 50&#58;5&#44; con lo que se consigue incrementar las compresiones tor&#225;cicas en un 58&#37;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; aunque esta hip&#243;tesis debe ser todav&#237;a evaluada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IMPORTANCIA DE LA DESFIBRILACION PRECOZ&#46; EL USO DE LA DESFIBRILACION EXTERNA AUTOMATICA POR PERSONAL NO M&#201;DICO</span></p><p class="elsevierStylePara">La desfibrilaci&#243;n el&#233;ctrica precoz es la terapia que&#44; considerada de forma aislada&#44; puede salvar m&#225;s vidas en el paro card&#237;aco debido a FV y taquicardia ventricular &#40;TV&#41; sin pulso<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el paro card&#237;aco es presenciado&#44; y el ritmo card&#237;aco puede ser analizado precozmente&#44; el trastorno del ritmo observado m&#225;s frecuentemente es la FV&#46; La incidencia de FV puede ser&#44; en estos casos&#44; del 65&#37;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; y algunos expertos la consideran incluso m&#225;s elevada&#44; hasta del 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se admite cl&#225;sicamente que las posibilidades de que una persona que presenta una FV sobreviva y pueda ser dada de alta del hospital disminuyen un 10&#37; por cada minuto que transcurre entre que se produce el colapso y se practica la desfibrilaci&#243;n el&#233;ctrica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una reciente revisi&#243;n de los art&#237;culos publicados entre 1966 y finales de 2000 sobre el uso de desfibriladores externos autom&#225;ticos &#40;DEA&#41; en pacientes&#44; se pudo observar que&#44; cuando se dota de DEA a los primeros intervinientes &#40;polic&#237;as&#44; bomberos&#44; etc&#46;&#41;&#44; el tiempo entre la llamada y la administraci&#243;n de la descarga para desfibrilar disminuye y la supervivencia se incrementa&#44; en algunos casos de manera significativa cuando se compara con los servicios de emergencias tradicionales &#40;ambulancias con personal param&#233;dico&#41;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio prospectivo llevado a cabo en una serie de casinos americanos&#44; en los cuales el personal de seguridad fue dotado y entrenado para usar DEA&#44; &#233;stos fueron empleados en 105 pacientes con una supervivencia al alta del hospital del 53&#37;&#46; Analizando a los 90 pacientes en los que el paro fue presenciado&#44; el tiempo entre el colapso y la primera descarga fue de 4&#44;4 &#40;DE&#58; 2&#44;9&#41; min&#46; El tiempo entre el colapso y la llegada del equipo de emergencia &#40;param&#233;dicos&#41; fue&#44; sin embargo&#44; de 9&#44;8 &#40;DE&#58; 4&#44;3&#41; min&#46; Es importante se&#241;alar que&#44; en estos pacientes&#44; cuando la descarga desfibrilatoria se hac&#237;a antes de transcurridos 3 min desde que ocurr&#237;a el colapso la supervivencia era del 74&#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos datos han motivado que en las recomendaciones internacionales se plantee como objetivo prioritario que en los paros card&#237;acos extrahospitalarios la descarga desfibrilatoria se administre dentro de los 5 min tras producirse la llamada al servicio de emergencias m&#233;dicas &#40;SEM&#41;&#44; y que en los paros card&#237;acos hospitalarios sea un objetivo de clase I conseguir que el tiempo colapso-descarga sea menos de 3 min<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Para conseguir estos objetivos fuera de los hospitales se recomienda que los posibles primeros actuantes &#40;polic&#237;as&#44; bomberos&#44; auxiliares de vuelo&#44; etc&#46;&#41; sean entrenados y dotados de DEA &#40;clase IIa&#41; <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s hay varios SEM que est&#225;n ya usando DEA manejados por t&#233;cnicos sanitarios &#40;Madrid&#44; Pa&#237;s Vasco y Galicia&#41;&#44; aunque s&#243;lo dos autonom&#237;as han publicado decretos para regular su uso&#58; Galicia y Andaluc&#237;a<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; El decreto gallego recoge la mayor&#237;a de las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas y las normas de otros decretos similares publicados en otros pa&#237;ses&#59; sin embargo&#44; el andaluz tiene un aspecto diferencial&#58; no reconoce a los DEA como aparatos m&#233;dicos que se usan por delegaci&#243;n&#44; posibilitando que &#233;stos puedan ser utilizados con s&#243;lo realizar un curso de formaci&#243;n sin que sea necesario que una estructura que incorpore m&#233;dicos controle su uso&#46; En todos los pa&#237;ses que han regulado el uso de los DEA&#44; &#233;stos se usan con autorizaci&#243;n de un m&#233;dico&#44; o un comit&#233; o un servicio que incluya personal m&#233;dico&#44; etc&#46;&#44; que es el responsable del uso correcto de los DEA<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10</span>&#46; En un reciente art&#237;culo se describe la forma en que se han implementado los DEA en Inglaterra&#44; art&#237;culo que explica en detalle c&#243;mo se puede dise&#241;ar un plan de introducci&#243;n de los DEA para ser manejados por personal no m&#233;dico&#46; All&#237; tambi&#233;n un comit&#233;&#44; en el que est&#225;n integrados m&#233;dicos&#44; ha supervisado&#44; y contin&#250;a haci&#233;ndolo&#44; el proceso para asesorar y auditar el uso de los DEA por personal no m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; La utilizaci&#243;n de un DEA es un eslab&#243;n m&#225;s de la &#34;cadena de la vida&#34; y as&#237; deben usarse&#44; para garantizar que se realice el resto de las acciones recomendadas para tratar un paro card&#237;aco con eficacia<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la sencillez de uso de los DEA&#44; su implementaci&#243;n tiene un coste econ&#243;mico elevado&#44; pues implica no s&#243;lo la compra de aparatos sino tambi&#233;n el coste del entrenamiento del personal que lo usar&#225; y la organizaci&#243;n y el mantenimiento de la calidad del sistema dentro del cual se utilizan&#46; Esto ha hecho que en las recomendaciones internacionales se recomiende su implementaci&#243;n cuando&#44; adem&#225;s de en las situaciones en las que los tiempos colapso-descarga desfibrilatoria indicados anteriormente no pueden cumplirse&#44; el n&#250;mero de paros card&#237;acos supera una cifra determinada&#58; que al menos haya la probabilidad de una utilizaci&#243;n del DEA cada 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En un estudio&#44; llevado a cabo en Seattle y King County<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; se pudo identificar 10 tipos de lugares p&#250;blicos con una alta incidencia de paros card&#237;acos&#44; que totalizaban 172 espacios distintos&#44; en los que se habr&#237;a podido tratar 134 paros en 5 a&#241;os&#46; Para cubrir las necesidades de DEA de estos lugares se habr&#237;a necesitado 276 aparatos&#46; Los 10 tipos de lugares con alta incidencia de paros card&#237;acos fueron&#44; por orden de mayor a menor incidencia&#44; los siguientes&#58; el aeropuerto internacional&#44; las c&#225;rceles del condado&#44; grandes centros comerciales&#44; grandes instalaciones deportivas&#44; grandes f&#225;bricas&#44; campos de golf&#44; albergues de acogida&#44; estaciones de trenes y de transbordadores&#44; gimnasios y centros de salud&#44; y centros de tercera edad<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Sin embargo&#44; los restantes 347 paros card&#237;acos que ocurrieron en lugares p&#250;blicos durante ese per&#237;odo se produjeron en 13 tipos de lugares en los que el n&#250;mero de sitios que agrupaban habr&#237;a obligado a colocar 71&#46;000 DEA<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Otro criterio para decidir la dotaci&#243;n de DEA para ser manejados por personal no m&#233;dico es la imposibilidad de poder prestar una asistencia adecuada urgente&#44; como sucede en los aviones durante el vuelo&#46; No obstante&#44; es importante conocer tambi&#233;n el coste de lo que esto significa&#46; La American Airlines&#44; desde que instal&#243; DEA en sus aparatos&#44; en 1997&#44; los us&#243; en poco m&#225;s de 2 a&#241;os en 200 pacientes que sufrieron un colapso&#44; con p&#233;rdida de conciencia o sin ella&#44; en sus aviones&#46; En 16 pacientes el DEA recomen d&#243; aplicar una descarga&#46; Se aplicaron descargas en 15 pacientes con una alta supervivencia tras el alta del hospital&#44; del 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Sin embargo&#44; para conseguir salvar a estos 6 pacientes&#44; la American Airlines hab&#237;a tenido que dotar de DEA a todos sus aviones y formar a 24&#46;000 asistentes de vuelo en un curso de 4 horas&#44; seguido de un curso de recuerdo anual de hora y media&#46; La incidencia de un paro card&#237;aco&#44; recuperado o seguido de muerte&#44; en la serie estudiada fue de un episodio por cada 21&#46;654 vuelos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto t&#233;cnico importante tambi&#233;n recogido en las Guidelines 2000 es el reconocimiento de que las descargas con ondas bif&#225;sicas &#190; 200 J son tan seguras y eficaces para conseguir una desfibrilaci&#243;n como las monof&#225;sicas crecientes &#40;recomendaci&#243;n de clase IIa&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;31</span>&#46; Esto tiene gran importancia&#44; y tendr&#225; m&#225;s en el futuro&#44; para el dise&#241;o de desfibriladores&#46; Las ondas bif&#225;sicas son ahora utilizadas en los desfibriladores internos implantables y en los DEA y han empezado a serlo tambi&#233;n en los desfibriladores manuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CAMBIOS EN LAS <span class="elsevierStyleItalic">GUIDELINES 2000</span> PARA EL SOPORTE VITAL AVANZADO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos no farmacol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los aspectos no farmacol&#243;gicos&#44; las Recomendaciones 2000 del ERC siguen incluyendo el golpe precordial como algo &#250;til en alguna circunstancia&#44; siempre que se aplique antes de los 30 s de ocurrido el colapso<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#44; mientras que las recomendaciones internacionales siguen sin considerarlo &#250;til<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Hay que recordar que esta t&#233;cnica no debe utilizarse fuera del SVA&#44; pue s&#243;lo puede ser practicado por personal sanitario con posibilidades de usar un desfibrilador si es necesario&#44; por los riesgos que puede presentar un golpe en el t&#243;rax&#44; en esta localizaci&#243;n&#44; en un coraz&#243;n con ritmo normal<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto destacable de las nuevas recomendaciones&#44; en este caso tanto en las europeas como en las internacionales&#44; es la importancia de dominar la t&#233;cnica de intubaci&#243;n traqueal para tomar la decisi&#243;n de realizarla&#46; Aunque se sigue considerando como la t&#233;cnica que mejor consigue una v&#237;a a&#233;rea permeable y previene una aspiraci&#243;n pulmonar de l&#237;quidos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; si no la realiza personal entrenado hay un riesgo de mala colocaci&#243;n del tubo&#44; lo que puede provocar la muerte del paciente o lesiones neurol&#243;gicas irreversibles&#46; Hasta en un 17&#37; de las intubaciones traqueales practicadas en un medio extrahospitalario los tubos traqueales pueden estar mal colocados inadvertidamente<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Se ha descrito que incluso los tubos bien colocados pueden movilizarse con las maniobras de SVA y con el traslado&#44; por lo que se recomienda recomprobar la posici&#243;n del tubo traqueal frecuentemente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Hay diversos dispositivos que permiten comprobar la colocaci&#243;n correcta del tubo traqueal &#40;capn&#243;grafos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Estos dispositivos son m&#225;s &#250;tiles en pacientes con circulaci&#243;n presente &#40;recomendaci&#243;n de su uso de clase IIa&#41; que en los pacientes con paro card&#237;aco o con poco flujo pulmonar &#40;recomendaci&#243;n de clase IIb&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Si los reanimadores no son suficientemente diestros como para intentar una intubaci&#243;n traqueal es preferible que usen una t&#233;cnica alternativa&#44; como la m&#225;scara lar&#237;ngea o el Combitube &#40;clase IIa&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">F&#225;rmacos en el soporte vital avanzado</span></p><p class="elsevierStylePara">En las primeras recomendaciones para el SVA del ERC&#44; publicadas en 1992&#44; ya se planteaba que los f&#225;rmacos no ten&#237;an mucha utilidad en el tratamiento m&#233;dico del paro card&#237;aco y que la supervivencia estaba m&#225;s relacionada con unas maniobras de resucitaci&#243;n adecuadas y la desfibrilaci&#243;n precoz que con los f&#225;rmacos que se administraban<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Esta opini&#243;n sigue estando vigente a pesar de los trabajos aparecidos en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Incluso el empleo de f&#225;rmacos &#40;adrenalina&#44; atropina&#44; bicarbonato&#44; calcio y lidoca&#237;na&#41; se ha asociado con una proporci&#243;n mayor de fracasos en los intentos de resucitaci&#243;n del paro card&#237;aco hospitalario<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto las recomendaciones internacionales como las recomendaciones del ERC no indican la administraci&#243;n de adrenalina a dosis altas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;8</span>&#44; ya que ning&#250;n estudio ha logrado demostrar su beneficio&#46; Ocho estudios controlados realizados en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; que comparaban dosis altas de adrenalina con dosis est&#225;ndares&#44; que inclu&#237;an 9&#46;462 pacientes con paros card&#237;acos extrahospitalarios evaluables&#44; analizados conjuntamente s&#243;lo demuestran que el empleo de dosis altas de adrenalina s&#243;lo consigue un mayor n&#250;mero de pacientes ingresados en el hospital &#40;26&#44;1&#37; con dosis altas de adrenalina frente al 23&#44;4&#37; con dosis est&#225;ndares&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; pero sin que haya diferencias en cuanto la supervivencia al alta del hospital &#40;2&#44;9&#37; con dosis altas frente al 3&#44;0&#37; con dosis est&#225;ndares&#59; p &#61; 0&#44;73&#41;<span class="elsevierStyleSup">37</span> y&#44; adem&#225;s&#44; el empleo de dosis acumulativas de adrenalina se ha asociado con un empeoramiento de la funci&#243;n neurol&#243;gica en los pacientes que se recuperan de un paro card&#237;aco producido por fibrilaci&#243;n ventricular<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han realizado numerosos estudios intentando encontrar una medicaci&#243;n presora que sea una alternativa de la adrenalina y&#44; entre ellos&#44; destacan los realizados con la vasopresina<span class="elsevierStyleSup">35&#44;39</span>&#46; Esta sustancia se ha considerado beneficiosa en el paro card&#237;aco por su efecto vasopresor al encontrarse valores superiores de vasopresina end&#243;gena en los paros que sobreviven en relaci&#243;n con los que no se recuperan<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Numerosos estudios se han llevado a cabo para estudiar el efecto de esta medicaci&#243;n en el paro card&#237;aco experimental<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Sin embargo&#44; la evidencia basada en estudios comparativos en humanos es limitada&#46; En un estudio llevado a cabo en s&#243;lo 40 pacientes con un paro card&#237;aco extrahospitalario se encontr&#243; que a las 24 h hab&#237;a un mayor n&#250;mero de pacientes vivos entre los que hab&#237;an recibido 40 unidades de vasopresina en la FV resistente a las descargas desfibrilatorias que los que recibieron la dosis est&#225;ndar de 1 mg de adrenalina &#40;60 frente al 20&#37;&#44; respectivamente&#59; p &#60; 0&#44;02&#41;&#44; pero el estudio no consigui&#243; demostrar una mayor supervivencia al alta hospitalaria &#40;40 frente al 15&#37;&#59; p &#61; 0&#44;16&#41;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; El nivel de evidencia acordado en el consenso de elaboraci&#243;n de las recomendaciones internacionales para el empleo de la vasopresina como alternativa de la adrenalina fue de clase IIb en la FV refractaria a las descargas<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Sin embargo&#44; en los algoritmos de actuaci&#243;n de las recomendaciones internacionales se ha incluido la vasopresina como una alternativa de la adrenalina en estas circunstancias<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; el ERC&#44; en la adaptaci&#243;n a sus recomendaciones europeas de la evidencia recogida en las recomendaciones internacionales&#44; decidi&#243; no incluir la vasopresina en esta indicaci&#243;n y mantener la adrenalina como hasta ahora<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#46; Se bas&#243; para ello en la poca evidencia del estudio de Lindner<span class="elsevierStyleSup">40</span> y los resultados de un estudio que evaluaba los paros card&#237;acos hospitalarios comparando el empleo de vasopresina y el de adrenalina&#44; publicado con posterioridad a las recomendaciones internacionales&#44; en el que fueron incluidos 200 pacientes&#46; En este estudio no se encuentran diferencias en la supervivencia entre los dos grupos<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; El ERC ha preferido esperar los resultados de un estudio controlado europeo que compara los dos f&#225;rmacos&#44; en el que se pretende incluir 1&#46;500 pacientes y cuyos resultados se conocer&#225;n pr&#243;ximamente<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el empleo de antiarr&#237;tmicos en el paro card&#237;aco por FV y TV sin pulso se consensu&#243; recomendar la amiodarona como el primer antiarr&#237;tmico a emplear en estas circunstancias&#44; en un bolo &#250;nico de 300 mg en los pacientes que persisten con estas arritmias despu&#233;s de las tres descargas el&#233;ctricas iniciales<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La evidencia es tambi&#233;n escasa&#46; El ensayo cl&#237;nico m&#225;s demostrativo&#44; con 504 pacientes evaluables&#44; demuestra una supervivencia a la admisi&#243;n en el hospital superior &#40;44&#37;&#41; en el grupo tratado con amiodarona que en el que recibi&#243; placebo &#40;34&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;03&#41;&#44; pero sin que hubiera diferencias significativas en la supervivencia al alta hospitalaria &#40;13&#44;4 frente al 13&#44;2&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Al ser el primer antiarr&#237;tmico que demuestra alg&#250;n beneficio en la FV o en la TV sin pulso resistentes a las descargas desfibrilatorias&#44; y aunque el nivel de evidencia se consider&#243; de clase IIb&#44; en las recomendaciones internacionales y en las del ERC se ha considerado que la amiodarona debe ser el primer antiarr&#237;tmico a utilizar en esas circunstancias<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;8</span>&#46; Esta decisi&#243;n se ha visto refrendada por los resultados presentados recientemente del estudio ALIVE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Amiodarone versus Lidocaine in pre-hospital refractory Ventricular fibrillation Evaluation&#41;</span> que demuestran una supervivencia al ingreso en el hospital del 22&#44;7&#37; en un grupo de 179 pacientes que reciben amiodarona&#44; en relaci&#243;n con el 11&#37; &#40;p &#60; 0&#44;0043&#41; en el grupo comparativo de 165 pacientes que reciben lidoca&#237;na<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos auxiliares a la compresi&#243;n tor&#225;cica</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto la RCP con compresi&#243;n abdominal intercalada &#40;CAI&#41;&#44; la RCP con compresi&#243;n-descompresi&#243;n activa &#40;CDA&#41; y la RCP circunferencial&#44; como la VEST<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-CPR&#44; la RCP con pist&#243;n&#44; la RCP con v&#225;lvula de umbral de impedancia &#40;VUI&#41;&#44; etc&#46;&#44; son una serie de ayudas a la compresi&#243;n tor&#225;cica durante la RCP que se han utilizado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Todas ellas fueron revisadas por los expertos que analizaron la evidencia y participaron en la elaboraci&#243;n de las recomendaciones internacionales<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; La evidencia encontrada fue escasa&#44; lo que llevo a considerar la recomendaci&#243;n de la mayor&#237;a de estos m&#233;todos de clase IIb como alternativa a la RCP est&#225;ndar cuando pueden ser manejados por suficiente personal entrenado en un medio hospitalario<span class="elsevierStyleSup">8&#44;44</span>&#46; Algunas de estas t&#233;cnicas de ayuda a la RCP merecen un an&#225;lisis m&#225;s pormenorizado&#44; como la CDA-RCP y la RCP circunferencial&#46; La CDA-RCP ha producido gran controversia y cantidad de publicaciones en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; como los dos &#250;ltimos estudios publicados&#44; prospectivos y aleatorizados&#44; de Plaisance et al<span class="elsevierStyleSup">45</span> y Skogvoll et al<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; que encontraron resultados contradictorios&#44; como muchos de los estudios previos&#46; No obstante&#44; una excelente revisi&#243;n publicada recientemente por la Biblioteca Cochrane sobre este tema&#44; llevada a cabo por m&#233;dicos espa&#241;oles&#44; podr&#237;a terminar con la controversia al concluir que la CDA-RCP en pacientes en paro card&#237;aco no se asocia a un claro beneficio<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Una t&#233;cnica prometedora por su eficacia es la RCP circunferencial&#44; en la que la compresi&#243;n tor&#225;cica se realiza mediante una especie de manguito de presi&#243;n gigante que se hincha a una frecuencia variable con aire a presi&#243;n mediante un compresor&#44; seguido de un vaciado r&#225;pido<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Aunque este sistema&#44; llamado VEST-CPR<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;chaleco para RCP&#41;&#44; consigue muy buenas PPC y no parece producir m&#225;s lesiones que la RCP convencional<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; su uso no se ha introducido en la cl&#237;nica por haberse parado prematuramente&#44; por falta de financiaci&#243;n&#44; un estudio prospectivo aleatorizado que pretend&#237;a demostrar su utilidad<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; El mismo equipo que dise&#241;&#243; el &#34;chaleco&#34; para RCP ha dise&#241;ado un sistema parecido&#44; m&#225;s ligero&#44; que permitir&#237;a su uso en un medio extrahospitalario<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUTURO DE LA RCP</span></p><p class="elsevierStylePara">Todas las recomendaciones publicadas a partir de la declaraci&#243;n ILCOR en 1997<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; como las del ERC de 1998<span class="elsevierStyleSup">8</span> y&#44; ahora&#44; las recomendaciones internacionales<span class="elsevierStyleSup">8</span> y las del ERC<span class="elsevierStyleSup">1-6</span>&#44; se basan en la evidencia que demuestra que las posibilidades de supervivencia de un paro card&#237;aco son mayores cuando coincide una serie de factores&#44; aparte de la enfermedad que ha motivado esta complicaci&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> que el paro sea observado cuando ocurre&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que la persona que lo observa sepa valorar la gravedad de la situaci&#243;n y avise a un SEM de manera inmediata&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> que mientras llega la ayuda especializada se realicen unas maniobras de resucitaci&#243;n cardiopulmonar adecuadas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> que el ritmo card&#237;aco causante del paro sea una fibrilaci&#243;n ventricular&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> e&#41;</span> que el paciente sea desfibrilado de forma precoz<span class="elsevierStyleSup">8&#44;22-24&#44;51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la &#250;ltima reuni&#243;n del ILCOR sobre educaci&#243;n en RCP&#44; celebrada en Utstein en junio de 2001<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; ha quedado patente que lo m&#225;s importante es que la ense&#241;anza de la RCP para un colectivo es programarla de acuerdo con los objetivos que se pretende alcanzar en esa poblaci&#243;n determinada&#59; en la situaci&#243;n que nos ocupa&#44; representar&#237;a que las poblaciones que tienen posibilidades de atender un paro card&#237;aco lo hagan de la manera m&#225;s adecuada&#46; La RCP &#34;m&#225;s adecuada&#34; ser&#237;a la &#34;la RCP que salva m&#225;s vidas&#34;&#44; aunque est&#225; por definir cu&#225;l es esta RCP<span class="elsevierStyleSup">19&#44;53</span>&#46; Teniendo en cuenta que la mayor&#237;a de las muertes s&#250;bitas ocurre en medios extrahospitalarios&#44; es vital que cuantos m&#225;s ciudadanos con posibilidades de practicar RCP aprendan c&#243;mo hacerlo&#44; m&#225;s vidas se salvar&#225;n&#44; como han demostrado numerosos estudios realizados en Seattle y King County<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Sin embargo&#44; la RCP que ahora ense&#241;amos es complicada&#44; con una escasa retenci&#243;n de las habilidades al cabo de pocas semanas de haber asistido a un curso de formaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Otro factor a tener en cuenta es que cada vez hay m&#225;s personas reacias a practicar ventilaci&#243;n boca-boca por miedo a contagios<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quiz&#225; la &#34;RCP que salva m&#225;s vidas&#34; sea una RCP simple&#44; que permita ser practicada por el mayor n&#250;mero posible de ciudadanos y que se recuerde al cabo del tiempo&#44; aunque tenga que ser practicada una sola vez en la vida&#46; Teniendo en cuenta que el procedimiento aislado que salva m&#225;s vidas es la desfibrilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#44; el principal objetivo de la ense&#241;anza de RCP a los ciudadanos ser&#237;a fortalecer el primer eslab&#243;n de la cadena de supervivencia<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#58; saber reconocer un paro card&#237;aco y llamar a un SEM o al servicio que pueda llegar antes con un desfibrilador&#46; Lo que los ciudadanos deben hacer mientras llega la ayuda solicitada est&#225; siendo actualmente sometido a debate y podr&#237;a cambiar en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tan importante como que lo aprendan es que lo recuerden y est&#233;n dispuestos a hacerlo&#46; As&#237;&#44; un reciente art&#237;culo podr&#237;a dilucidar la evoluci&#243;n de la RCP&#46; S&#243;lo un 15&#37; de los individuos que han seguido un curso de SVB reconocen que estar&#237;an dispuestos a practicar ventilaci&#243;n boca a boca<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Teniendo en cuenta esto&#44; y que la compresi&#243;n tor&#225;cica aislada puede ser tan eficaz como la compresi&#243;n tor&#225;cica y la ventilaci&#243;n boca a boca combinadas en los primeros minutos de un paro card&#237;aco de origen cardiol&#243;gico&#44; el Subcomit&#233; de SVB de la AHA propuso en 1997 la necesidad de valorar la posibilidad de practicar una RCP sin ventilaci&#243;n boca-boca<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; En mayo de 2000 se publicaron los resultados de un estudio comparativo aleatorizado&#44; en el que se demostraba que&#44; en 520 pacientes evaluables&#44; no hab&#237;a diferencias en la supervivencia al alta del hospital entre los que s&#243;lo se les practic&#243; compresi&#243;n tor&#225;cica &#40;14&#44;6&#37;&#41; y los que se les practicaron compresiones tor&#225;cicas y ventilaci&#243;n boca a boca &#40;10&#44;4&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;18&#41;<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al dise&#241;ar este estudio&#44; se plante&#243; el empleo de una RCP que difiere de c&#243;mo se practica habitualmente en nuestro medio&#58; muchos de los ciudadanos que practicaron las maniobras de RCP mientras llegaba la ayuda especializada lo hac&#237;an siguiendo las instrucciones que les daban telef&#243;nicamente desde la central de llamadas del SEM &#40;62&#37; en el grupo de compresi&#243;n tor&#225;cica m&#225;s ventilaci&#243;n boca a boca&#44; frente al 81&#37; en el grupo de compresi&#243;n tor&#225;cica aislada&#59; p &#61; 0&#44;005&#41;<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Estas instrucciones eran tales como&#58; &#34;escuche cuidadosamente y haga lo que le diga&#34;&#44; &#34;ponga su mano en el centro del pecho&#44; entre los pezones&#34;&#44; &#34;ponga su otra mano encima de esa mano&#34;&#44; &#34;empuje hacia abajo firmemente s&#243;lo sobre los talones de sus manos&#34;&#44; etc&#46; Ello lleva a plantear una posible segunda conclusi&#243;n del trabajo&#58; que la RCP practicada por personas sin formaci&#243;n en SVB&#44; a las que se les indica por tel&#233;fono c&#243;mo hacerlo&#44; puede ser tan eficaz como la RCP practicada por personas entrenadas en SVB&#46; Estos datos no fueron analizados en el estudio&#44; pero plantean la hip&#243;tesis de que quiz&#225; no sea imprescindible que la mayor&#237;a de los ciudadanos tenga que hacer cursos de SVB como los que actualmente hacemos para conseguir porcentajes de supervivencia al paro card&#237;aco como los de Seattle y King County<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; sino simplemente diagnosticar un paro card&#237;aco y llamar inmediatamente a un SEM&#46; Esto deber&#237;a acompa&#241;arse de unas estructuras que permitieran la RCP guiada por tel&#233;fono y que la ayuda especializada llegara a tiempo para poder desfibrilar en los primeros 5 min desde que se produce el colapso&#46; Aunque el trabajo de Hallstrom et al<span class="elsevierStyleSup">58</span> tiene algunos problemas metodol&#243;gicos &#40;mezcla de pacientes de dos estudios &#173;piloto y prospectivo&#173;&#44; RCP guiada por tel&#233;fono&#44; mayor porcentaje de esta modalidad en un grupo que en otro&#44; etc&#46;&#41;&#44; las recomendaciones internacionales establecen las compresiones tor&#225;cicas sin ventilaci&#243;n boca-boca como alternativa a la RCP est&#225;ndar en algunas circunstancias&#44; concluyendo que &#34;la RCP s&#243;lo con compresi&#243;n tor&#225;cica es recomendada para ser usada en la RCP guiada telef&#243;nicamente por las centrales de llamadas de emergencias o cuando el reanimador no desea o no puede practicar ventilaci&#243;n boca a boca &#40;clase IIa&#41;&#34;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para determinar qu&#233; tipo de RCP salva m&#225;s vidas ser&#225; necesario realizar en el futuro grandes estudios epidemiol&#243;gicos de poblaciones para poder valorar qu&#233; cambios en la ense&#241;anza&#44; pr&#225;ctica de la RCP&#44; etc&#46;&#44; logra salvar m&#225;s paros card&#237;acos con una funci&#243;n neurol&#243;gica que permita una buena calidad de vida&#44; objetivo final de todos los que nos dedicamos a la resucitaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; As&#237;&#44; el proyecto PARCA de la SEMICYUC &#40;disponible en&#58; www&#46;semicyuc&#46;org&#41; puede permitirnos conocer cu&#225;l puede ser la mejor manera de ense&#241;ar e implementar la RCP en nuestro pa&#237;s&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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