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En los pacientes conscientes se produce un cambio en la exploraci&#243;n abdominal que alerta al cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#44; pero en los pacientes cr&#237;ticos bajo sedoanalgesia&#44; la exploraci&#243;n abdominal est&#225; interferida y la morbimortalidad puede ser mayor&#44; aunque no hay datos publicados&#46; Presentamos el caso de un paciente politraumatizado ingresado en una unidad de cuidados intensivos que desarroll&#243; perforaci&#243;n del sigma d&#237;as despu&#233;s del traumatismo y discutimos las posibilidades diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un var&#243;n de 65 a&#241;os&#44; sin antecedentes personales de inter&#233;s que&#44; tras sufrir un accidente de tr&#225;fico&#44; ingres&#243; en el servicio de urgencias hemodin&#225;micamente estable&#44; con una puntuaci&#243;n Glasgow de 15&#44; enfisema subcut&#225;neo en el hemit&#243;rax derecho y un abdomen ligeramente doloroso&#46; El estudio radiol&#243;gico puso de manifiesto una contusi&#243;n pulmonar derecha&#44; un enfisema subcut&#225;neo&#44; fracturas costales derechas m&#250;ltiples<span class="elsevierStyleSup">3-11</span>&#44; fractura de la rama iliopubiana derecha y luxaci&#243;n de la cadera izquierda&#46; La ecograf&#237;a abdominal fue normal&#46; En la anal&#237;tica destacaba un pH de 7&#44;20&#44; P0<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 56 mmHg y bicarbonato de 18 mmol&#47;l&#46; Bajo anestesia general se redujo la luxaci&#243;n de cadera&#46; El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En su ingreso el paciente estaba sedado y relajado&#44; p&#225;lido&#44; con livideces&#44; y las pupilas eran mi&#243;ticas&#46; La auscultaci&#243;n card&#237;aca era r&#237;tmica y ambos campos pulmonares ventilaban normalmente&#46; El abdomen no estaba distendido&#44; sin lesiones causadas por el cintur&#243;n de seguridad y era blando y depresible&#44; con ruidos intestinales&#46; Los pulsos femorales eran d&#233;biles&#46; Un electrocardiograma revel&#243; un ritmo sinusal a 80 lat&#47;min y onda T plana generalizada&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax hab&#237;a fracturas desde la tercera a la onceava costillas derechas&#44; contusi&#243;n en el tercio inferior del pulm&#243;n derecho y enfisema subcut&#225;neo&#46; La anal&#237;tica se expone en la tabla 1&#46; Una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; toracoabdominal objetiv&#243; neumot&#243;rax derecho&#44; hemot&#243;rax bilateral con contusi&#243;n pulmonar subyacente y fracturas costales m&#250;ltiples derechas&#44; enfisema subcut&#225;neo&#44; con una m&#237;nima cantidad de l&#237;quido libre intraperitoneal perihep&#225;tico y fractura de la rama iliopubiana derecha y de las ap&#243;fisis transversas de L4 y L5&#46; Se colocaron drenajes pleurales bilaterales&#46; En las primeras 24 h necesit&#243; 7 concentrados de hemat&#237;es&#44; 8 unidades de plasma fresco congelado y 4 unidades de plaquetas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n09-13040012tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Entre los d&#237;as primero y cuarto desarroll&#243; un s&#237;ndrome del distr&#233;s respiratorio agudo&#44; fracaso renal agudo no olig&#250;rico y afecci&#243;n hemodin&#225;mica &#40;precisando noradrenalina a 0&#44;2 &#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#59; present&#243; equimosis cut&#225;nea desde el flanco derecho hasta el gl&#250;teo&#46; Inicialmente&#44; recibi&#243; tratamiento con imipenem y el quinto d&#237;a se a&#241;adi&#243; teicoplanina&#46; Se objetiv&#243; hiperbilirrubinemia creciente que se consider&#243; secundaria a la politransfusi&#243;n&#44; la reabsorci&#243;n de hematomas&#44; la nutrici&#243;n parenteral total y a los f&#225;rmacos&#44; en un paciente sin tr&#225;nsito intestinal&#46; El cuarto d&#237;a present&#243; peristaltismo abdominal&#44; inici&#225;ndose dieta enteral por sonda nasog&#225;strica que tuvo que suspenderse el d&#237;a d&#233;cimo por altos residuos&#59; no present&#243; deposici&#243;n a pesar de administrar activadores del tr&#225;nsito intestinal y enemas rectales&#46; Los soportes respiratorio y hemodin&#225;mico pudieron ir reduci&#233;ndose hasta el d&#237;a und&#233;cimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron ecograf&#237;as abdominales los d&#237;as 1&#44; 2 y 7&#44; que pusieron de manifiesto una moderada cantidad de l&#237;quido periespl&#233;nico y una dudosa imagen que hac&#237;a sospechar un hematoma en la ra&#237;z del meso o en la cola del p&#225;ncreas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a 12 apareci&#243; fiebre sin cambios en la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; con deterioro hemodin&#225;mico &#40;precisando noradrenalina a 1&#44;5 &#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#44; respiratorio &#40;precisando Fi0<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1 y PEEP de 12 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0&#41; y renal&#44; indic&#225;ndose hemodi&#225;lisis&#46; Al d&#237;a siguiente&#44; y aunque no exist&#237;an datos de empeoramiento abdominal ni signos de peritonitis&#44; se realiz&#243; una TAC abdominal&#44; que revel&#243; la presencia de l&#237;quido libre peritoneal&#46; Una paracentesis diagn&#243;stica realizada bajo control ecogr&#225;fico evidenci&#243; 11&#46;200 leucocitos&#47;&#956;l&#44; con un 70&#37; de polimorfonucleares&#44; LDH 1&#46;228 U&#44; amilasa de 207 U&#44; glucosa de 54 mg&#47;dl y bilirrubina total 14 mg&#47;dl&#46; Tres d&#237;as despu&#233;s se inform&#243; del crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic"> Klebsiella oxytoca</span> en el l&#237;quido asc&#237;tico&#44; pero los hemocultivos fueron negativos&#46; Se realiz&#243; una laparotom&#237;a exploradora objetivando una peritonitis generalizada con necrosis y perforaci&#243;n del sigma sin desgarro de mesos&#46; No se objetivaron hematomas o lesiones vasculares responsables&#46; El paciente sufri&#243; una parada card&#237;aca&#44; falleciendo en el quir&#243;fano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El intestino ocupa el tercer lugar entre los &#243;rganos lesionados en el traumatismo abdominal cerrado y&#44; de ellos&#44; el colon se lesiona entre un 3 y un 5&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En un 25&#37; de las laparotom&#237;as realizadas en estos casos aparecen lesiones intestinales asociadas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En estas situaciones la fuerza requerida para lesionar el colon es mayor que en los traumatismos penetrantes&#44; por lo que las lesiones asociadas son m&#225;s graves&#44; ensombreciendo el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Excepcionalmente&#44; la perforaci&#243;n intestinal puede ocurrir d&#237;as despu&#233;s del traumatismo &#40;entre 3 y 60 d&#237;as&#41;&#44; aunque la mitad se manifiestan dentro de la primera semana&#59; en estos casos&#44; las complicaciones s&#233;pticas aparecen en el 58&#37; de los casos y la mortalidad alcanza el 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La lesi&#243;n del colon secundaria a trauma abdominal cerrado suele ocurrir como resultado de un traumatismo directo sobre la pared intestinal o indirectamente por traumatismo sobre los vasos mesent&#233;ricos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La lesi&#243;n directa se debe a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> aplastamiento del intestino entre las v&#233;rtebras y la pared abdominal anterior y&#47;o huesos de la pelvis&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> fuerzas tangenciales sobre estructuras fijas del intestino &#40;&#225;ngulo espl&#233;nico y hep&#225;tico del colon&#44; o &#225;reas fijas por hernias o adherencias&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> incremento s&#250;bito de la presi&#243;n intraluminal con estallido<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El sigma es especialmente vulnerable a estos mecanismos por su localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; Se han descrito lesiones diferidas por los dos primeros mecanismos&#44; que pueden conducir a la formaci&#243;n de un hematoma intramural&#44; en la serosa o en el mesenterio&#59; la mayor&#237;a cura sin complicaciones&#44; pero en un desconocido n&#250;mero de casos se produce licuefacci&#243;n del hematoma o compromiso del suministro sangu&#237;neo intestinal&#59; si el hematoma es intramural&#44; la licuefacci&#243;n o formaci&#243;n de absceso puede conducir a la perforaci&#243;n diferida del asa intestinal&#46; Alternativamente&#44; puede curar el &#225;rea apareciendo una zona fibrosada que meses despu&#233;s podr&#225; estenosar la luz intestinal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La compresi&#243;n vascular por un hematoma mesent&#233;rico puede conducir a un infarto gradual con necrosis de la pared intestinal y posible perforaci&#243;n&#46; Hay otro mecanismo en el que las lesiones precoces se manifiestan tard&#237;amente&#59; esto ocurre cuando una perforaci&#243;n aguda inicial se cubre por el mesenterio o el intestino delgado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente present&#243; inicialmente una evoluci&#243;n favorable&#44; mejor&#237;a cl&#237;nica y anal&#237;tica de la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;afecci&#243;n pulmonar&#44; renal&#44; hematol&#243;gica y hemodin&#225;mica&#41; y peristaltismo abdominal que permiti&#243; el inicio de la nutrici&#243;n enteral&#46; En una segunda fase de la evoluci&#243;n present&#243; un deterioro s&#250;bito asociado a un cuadro s&#233;ptico sin foco evidente&#44; manifest&#225;ndose con intolerancia a la nutrici&#243;n enteral&#44; ausencia de deposici&#243;n&#44; deterioro hemodin&#225;mico&#44; empeoramiento respiratorio&#44; insuficiencia renal olig&#250;rica con necesidad de hemodi&#225;lisis&#44; anasarca&#44; coagulopat&#237;a&#44; plaquetopenia&#44; anemia y acidosis metab&#243;lica&#46; No hab&#237;a datos cl&#237;nicos o anal&#237;ticos de afecci&#243;n intraabdominal&#46; La primera exploraci&#243;n que orient&#243; hacia el foco infeccioso fue una paracentesis&#46; La ausencia de cambios en la exploraci&#243;n abdominal no alert&#243; sobre la posible existencia de lesi&#243;n intestinal secundaria al traumatismo y&#44; aunque en el l&#237;quido asc&#237;tico creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; oxytoca</span>&#44; las pruebas de imagen descartaban la perforaci&#243;n intestinal&#46; El origen de la peritonitis pudo haber sido un &#237;leo paral&#237;tico en un paciente sedoanalgesiado&#44; una perforaci&#243;n rectal secundaria a la colocaci&#243;n repetida de enemas y&#47;o una lesi&#243;n de las v&#237;as biliares&#44; aunque podr&#237;a descartarse por la existencia de valores de bilirrubina en sangre mayores que en el l&#237;quido asc&#237;tico&#46; El diagn&#243;stico definitivo se estableci&#243; por laparotom&#237;a&#58; hab&#237;a necrosis y perforaci&#243;n del sigma que se interpret&#243; como secundaria a un hematoma de la pared del mismo&#44; porque era una lesi&#243;n focal y no exist&#237;a desgarro ni hematomas en los mesos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La perforaci&#243;n diferida del colon es f&#225;cil de sospechar en pacientes conscientes&#44; ya que se manifiesta con dolor abdominal brusco&#44; signos de peritonismo y&#47;o sepsis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes cr&#237;ticos bajo sedoanalgesia&#44; lesiones medulares y&#47;o afecci&#243;n del nivel de conciencia es muy dif&#237;cil de descubrir&#44; pudiendo alertarnos la presencia de lesiones cut&#225;neas sobre el abdomen bajo y las crestas il&#237;acas&#44; secundarias a la colocaci&#243;n incorrecta del cintur&#243;n de seguridad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Otros hallazgos que pueden hacer sospecharlo se exponen en la tabla 2<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; a los que podr&#237;amos a&#241;adir la hiperbilirrubinemia inexplicable &#40;secundaria a la ausencia de actividad intestinal&#41;&#46; Este caso re&#250;ne varios de estos factores&#58; fractura de las ap&#243;fisis transversas lumbares&#44; fractura p&#233;lvica&#44; &#237;leo el s&#233;ptimo d&#237;a del ingreso&#44; posible lesi&#243;n de la cola del p&#225;ncreas y sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n09-13040012tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la sensibilidad de las pruebas de imagen hay que tener en cuenta&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> en m&#225;s del 50&#37; de los pacientes con perforaci&#243;n intestinal no aparece aire libre&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la TAC es &#250;til en el diagn&#243;stico del da&#241;o de un &#243;rgano s&#243;lido&#44; pero es menos fiable para detectar lesiones de un &#243;rgano hueco&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los contrastes solubles en agua se utilizan para detectar lesiones del intestino delgado proximal&#46; De esta manera&#44; es muy dif&#237;cil detectar de manera temprana mediante TAC la presencia de una necrosis de la pared intestinal por da&#241;o vascular<span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual se est&#225; extendiendo la utilizaci&#243;n de la laparoscopia diagn&#243;stica y terap&#233;utica en el traumatismo abdominal cerrado&#44; ya que es un procedimiento adecuado &#40;cuando se realiza tras una punci&#243;n-lavado o TAC positivos&#41; y especialmente &#250;til en el caso de lesiones de &#243;rgano s&#243;lido&#44; diafragma y retroperitoneo&#44; aunque es mucho menos sensible para evaluar las perforaciones de v&#237;scera hueca<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En este caso&#44; en la fase aguda no hubo indicaci&#243;n de laparoscopia diagn&#243;stica&#44; dado que no hab&#237;a lesiones cut&#225;neas del cintur&#243;n de seguridad y la TAC abdominal descartaba la existencia de l&#237;quido o aire libre&#46; En las series donde se utiliza la laparoscopia diagn&#243;stica en la peritonitis aguda &#40;en pacientes sin shock y sin &#237;leo paral&#237;tico&#41; se llega a establecer la causa de peritonitis en un 84&#44;8&#37; de los casos&#59; de los 15&#44;2&#37; restantes&#44; el 83&#37; de las veces la peritonitis es secundaria a perforaci&#243;n de colon<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la realizaci&#243;n de laparoscopia en los pacientes inestables es m&#225;s dificultosa debido a que en la peritonitis las asas de intestino pueden estar hiper&#233;micas y dilatadas&#44; siendo muy peligrosa su manipulaci&#243;n con los f&#243;rceps utilizados&#46; Otro problema que puede plantear la laparoscopia es la hipercapnia&#44; secundaria a la utilizaci&#243;n de di&#243;xido de carbono para crear el neumoperitoneo&#44; ya que puede ser reabsorbido y producir problemas en su eliminaci&#243;n cuando existe alteraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar secundaria a la sepsis&#46; Por tanto&#44; en este paciente s&#233;ptico&#44; inestable y en anasarca hubiera dado importantes problemas diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#59; en cambio&#44; la laparotom&#237;a exploradora&#44; a pesar de ser m&#225;s agresiva&#44; es m&#225;s sensible y salva los problemas de tratamiento quir&#250;rgico del colon&#46; Sin embargo&#44; los escasos estudios realizados<span class="elsevierStyleSup">11</span> demuestran una disminuci&#243;n de la morbimortalidad con la aplicaci&#243;n de la laparoscopia diagn&#243;stica en pacientes cr&#237;ticos al evitar en gran n&#250;mero de ellos la laparotom&#237;a en blanco&#44; pero con bajo &#233;xito en el caso de lesiones de las v&#237;sceras huecas y el mesenterio&#44; por lo que por el momento no siempre son &#243;ptimas para el diagn&#243;stico de la peritonitis aguda en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; en los pacientes politraumatizados cr&#237;ticos con traumatismo abdominal cerrado&#44; cuya exploraci&#243;n abdominal puede estar interferida por traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; sedoanalgesia y&#47;o lesi&#243;n medular&#44; las pruebas de imagen tambi&#233;n pueden ser enga&#241;osas&#46; Por tanto&#44; cuando estos pacientes&#44; en su evoluci&#243;n&#44; presenten un cuadro s&#233;ptico sin foco aparente&#44; aunque la laparoscopia es menos agresiva&#44; hay que valorar la realizaci&#243;n de laparotom&#237;a diagn&#243;stica&#44; especialmente si&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> presentan signos asociados que se pueden considerar de &#34;riesgo&#34; &#40;tabla 2&#41; para presentar lesiones que&#44; tard&#237;amente&#44; conduzcan a la perforaci&#243;n intestinal&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> hay sospecha de lesi&#243;n intestinal o mesent&#233;rica en las que la TAC y la laparoscopia son menos sensibles&#46;</p>"
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Perforación diferida de colon en el traumatismo abdominal cerrado
Delayed colon perforation in blunt abdominal injuries
M L. Gómez-Grandea, A. Ambrós-Checaa, J. Ortega-Carnicera
a Unidad de Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
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En los pacientes conscientes se produce un cambio en la exploraci&#243;n abdominal que alerta al cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#44; pero en los pacientes cr&#237;ticos bajo sedoanalgesia&#44; la exploraci&#243;n abdominal est&#225; interferida y la morbimortalidad puede ser mayor&#44; aunque no hay datos publicados&#46; Presentamos el caso de un paciente politraumatizado ingresado en una unidad de cuidados intensivos que desarroll&#243; perforaci&#243;n del sigma d&#237;as despu&#233;s del traumatismo y discutimos las posibilidades diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un var&#243;n de 65 a&#241;os&#44; sin antecedentes personales de inter&#233;s que&#44; tras sufrir un accidente de tr&#225;fico&#44; ingres&#243; en el servicio de urgencias hemodin&#225;micamente estable&#44; con una puntuaci&#243;n Glasgow de 15&#44; enfisema subcut&#225;neo en el hemit&#243;rax derecho y un abdomen ligeramente doloroso&#46; El estudio radiol&#243;gico puso de manifiesto una contusi&#243;n pulmonar derecha&#44; un enfisema subcut&#225;neo&#44; fracturas costales derechas m&#250;ltiples<span class="elsevierStyleSup">3-11</span>&#44; fractura de la rama iliopubiana derecha y luxaci&#243;n de la cadera izquierda&#46; La ecograf&#237;a abdominal fue normal&#46; En la anal&#237;tica destacaba un pH de 7&#44;20&#44; P0<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 56 mmHg y bicarbonato de 18 mmol&#47;l&#46; Bajo anestesia general se redujo la luxaci&#243;n de cadera&#46; El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En su ingreso el paciente estaba sedado y relajado&#44; p&#225;lido&#44; con livideces&#44; y las pupilas eran mi&#243;ticas&#46; La auscultaci&#243;n card&#237;aca era r&#237;tmica y ambos campos pulmonares ventilaban normalmente&#46; El abdomen no estaba distendido&#44; sin lesiones causadas por el cintur&#243;n de seguridad y era blando y depresible&#44; con ruidos intestinales&#46; Los pulsos femorales eran d&#233;biles&#46; Un electrocardiograma revel&#243; un ritmo sinusal a 80 lat&#47;min y onda T plana generalizada&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax hab&#237;a fracturas desde la tercera a la onceava costillas derechas&#44; contusi&#243;n en el tercio inferior del pulm&#243;n derecho y enfisema subcut&#225;neo&#46; La anal&#237;tica se expone en la tabla 1&#46; Una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; toracoabdominal objetiv&#243; neumot&#243;rax derecho&#44; hemot&#243;rax bilateral con contusi&#243;n pulmonar subyacente y fracturas costales m&#250;ltiples derechas&#44; enfisema subcut&#225;neo&#44; con una m&#237;nima cantidad de l&#237;quido libre intraperitoneal perihep&#225;tico y fractura de la rama iliopubiana derecha y de las ap&#243;fisis transversas de L4 y L5&#46; Se colocaron drenajes pleurales bilaterales&#46; En las primeras 24 h necesit&#243; 7 concentrados de hemat&#237;es&#44; 8 unidades de plasma fresco congelado y 4 unidades de plaquetas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n09-13040012tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Entre los d&#237;as primero y cuarto desarroll&#243; un s&#237;ndrome del distr&#233;s respiratorio agudo&#44; fracaso renal agudo no olig&#250;rico y afecci&#243;n hemodin&#225;mica &#40;precisando noradrenalina a 0&#44;2 &#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#59; present&#243; equimosis cut&#225;nea desde el flanco derecho hasta el gl&#250;teo&#46; Inicialmente&#44; recibi&#243; tratamiento con imipenem y el quinto d&#237;a se a&#241;adi&#243; teicoplanina&#46; Se objetiv&#243; hiperbilirrubinemia creciente que se consider&#243; secundaria a la politransfusi&#243;n&#44; la reabsorci&#243;n de hematomas&#44; la nutrici&#243;n parenteral total y a los f&#225;rmacos&#44; en un paciente sin tr&#225;nsito intestinal&#46; El cuarto d&#237;a present&#243; peristaltismo abdominal&#44; inici&#225;ndose dieta enteral por sonda nasog&#225;strica que tuvo que suspenderse el d&#237;a d&#233;cimo por altos residuos&#59; no present&#243; deposici&#243;n a pesar de administrar activadores del tr&#225;nsito intestinal y enemas rectales&#46; Los soportes respiratorio y hemodin&#225;mico pudieron ir reduci&#233;ndose hasta el d&#237;a und&#233;cimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron ecograf&#237;as abdominales los d&#237;as 1&#44; 2 y 7&#44; que pusieron de manifiesto una moderada cantidad de l&#237;quido periespl&#233;nico y una dudosa imagen que hac&#237;a sospechar un hematoma en la ra&#237;z del meso o en la cola del p&#225;ncreas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a 12 apareci&#243; fiebre sin cambios en la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; con deterioro hemodin&#225;mico &#40;precisando noradrenalina a 1&#44;5 &#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#44; respiratorio &#40;precisando Fi0<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1 y PEEP de 12 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0&#41; y renal&#44; indic&#225;ndose hemodi&#225;lisis&#46; Al d&#237;a siguiente&#44; y aunque no exist&#237;an datos de empeoramiento abdominal ni signos de peritonitis&#44; se realiz&#243; una TAC abdominal&#44; que revel&#243; la presencia de l&#237;quido libre peritoneal&#46; Una paracentesis diagn&#243;stica realizada bajo control ecogr&#225;fico evidenci&#243; 11&#46;200 leucocitos&#47;&#956;l&#44; con un 70&#37; de polimorfonucleares&#44; LDH 1&#46;228 U&#44; amilasa de 207 U&#44; glucosa de 54 mg&#47;dl y bilirrubina total 14 mg&#47;dl&#46; Tres d&#237;as despu&#233;s se inform&#243; del crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic"> Klebsiella oxytoca</span> en el l&#237;quido asc&#237;tico&#44; pero los hemocultivos fueron negativos&#46; Se realiz&#243; una laparotom&#237;a exploradora objetivando una peritonitis generalizada con necrosis y perforaci&#243;n del sigma sin desgarro de mesos&#46; No se objetivaron hematomas o lesiones vasculares responsables&#46; El paciente sufri&#243; una parada card&#237;aca&#44; falleciendo en el quir&#243;fano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El intestino ocupa el tercer lugar entre los &#243;rganos lesionados en el traumatismo abdominal cerrado y&#44; de ellos&#44; el colon se lesiona entre un 3 y un 5&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En un 25&#37; de las laparotom&#237;as realizadas en estos casos aparecen lesiones intestinales asociadas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En estas situaciones la fuerza requerida para lesionar el colon es mayor que en los traumatismos penetrantes&#44; por lo que las lesiones asociadas son m&#225;s graves&#44; ensombreciendo el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Excepcionalmente&#44; la perforaci&#243;n intestinal puede ocurrir d&#237;as despu&#233;s del traumatismo &#40;entre 3 y 60 d&#237;as&#41;&#44; aunque la mitad se manifiestan dentro de la primera semana&#59; en estos casos&#44; las complicaciones s&#233;pticas aparecen en el 58&#37; de los casos y la mortalidad alcanza el 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La lesi&#243;n del colon secundaria a trauma abdominal cerrado suele ocurrir como resultado de un traumatismo directo sobre la pared intestinal o indirectamente por traumatismo sobre los vasos mesent&#233;ricos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La lesi&#243;n directa se debe a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> aplastamiento del intestino entre las v&#233;rtebras y la pared abdominal anterior y&#47;o huesos de la pelvis&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> fuerzas tangenciales sobre estructuras fijas del intestino &#40;&#225;ngulo espl&#233;nico y hep&#225;tico del colon&#44; o &#225;reas fijas por hernias o adherencias&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> incremento s&#250;bito de la presi&#243;n intraluminal con estallido<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El sigma es especialmente vulnerable a estos mecanismos por su localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; Se han descrito lesiones diferidas por los dos primeros mecanismos&#44; que pueden conducir a la formaci&#243;n de un hematoma intramural&#44; en la serosa o en el mesenterio&#59; la mayor&#237;a cura sin complicaciones&#44; pero en un desconocido n&#250;mero de casos se produce licuefacci&#243;n del hematoma o compromiso del suministro sangu&#237;neo intestinal&#59; si el hematoma es intramural&#44; la licuefacci&#243;n o formaci&#243;n de absceso puede conducir a la perforaci&#243;n diferida del asa intestinal&#46; Alternativamente&#44; puede curar el &#225;rea apareciendo una zona fibrosada que meses despu&#233;s podr&#225; estenosar la luz intestinal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La compresi&#243;n vascular por un hematoma mesent&#233;rico puede conducir a un infarto gradual con necrosis de la pared intestinal y posible perforaci&#243;n&#46; Hay otro mecanismo en el que las lesiones precoces se manifiestan tard&#237;amente&#59; esto ocurre cuando una perforaci&#243;n aguda inicial se cubre por el mesenterio o el intestino delgado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente present&#243; inicialmente una evoluci&#243;n favorable&#44; mejor&#237;a cl&#237;nica y anal&#237;tica de la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;afecci&#243;n pulmonar&#44; renal&#44; hematol&#243;gica y hemodin&#225;mica&#41; y peristaltismo abdominal que permiti&#243; el inicio de la nutrici&#243;n enteral&#46; En una segunda fase de la evoluci&#243;n present&#243; un deterioro s&#250;bito asociado a un cuadro s&#233;ptico sin foco evidente&#44; manifest&#225;ndose con intolerancia a la nutrici&#243;n enteral&#44; ausencia de deposici&#243;n&#44; deterioro hemodin&#225;mico&#44; empeoramiento respiratorio&#44; insuficiencia renal olig&#250;rica con necesidad de hemodi&#225;lisis&#44; anasarca&#44; coagulopat&#237;a&#44; plaquetopenia&#44; anemia y acidosis metab&#243;lica&#46; No hab&#237;a datos cl&#237;nicos o anal&#237;ticos de afecci&#243;n intraabdominal&#46; La primera exploraci&#243;n que orient&#243; hacia el foco infeccioso fue una paracentesis&#46; La ausencia de cambios en la exploraci&#243;n abdominal no alert&#243; sobre la posible existencia de lesi&#243;n intestinal secundaria al traumatismo y&#44; aunque en el l&#237;quido asc&#237;tico creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; oxytoca</span>&#44; las pruebas de imagen descartaban la perforaci&#243;n intestinal&#46; El origen de la peritonitis pudo haber sido un &#237;leo paral&#237;tico en un paciente sedoanalgesiado&#44; una perforaci&#243;n rectal secundaria a la colocaci&#243;n repetida de enemas y&#47;o una lesi&#243;n de las v&#237;as biliares&#44; aunque podr&#237;a descartarse por la existencia de valores de bilirrubina en sangre mayores que en el l&#237;quido asc&#237;tico&#46; El diagn&#243;stico definitivo se estableci&#243; por laparotom&#237;a&#58; hab&#237;a necrosis y perforaci&#243;n del sigma que se interpret&#243; como secundaria a un hematoma de la pared del mismo&#44; porque era una lesi&#243;n focal y no exist&#237;a desgarro ni hematomas en los mesos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La perforaci&#243;n diferida del colon es f&#225;cil de sospechar en pacientes conscientes&#44; ya que se manifiesta con dolor abdominal brusco&#44; signos de peritonismo y&#47;o sepsis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes cr&#237;ticos bajo sedoanalgesia&#44; lesiones medulares y&#47;o afecci&#243;n del nivel de conciencia es muy dif&#237;cil de descubrir&#44; pudiendo alertarnos la presencia de lesiones cut&#225;neas sobre el abdomen bajo y las crestas il&#237;acas&#44; secundarias a la colocaci&#243;n incorrecta del cintur&#243;n de seguridad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Otros hallazgos que pueden hacer sospecharlo se exponen en la tabla 2<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; a los que podr&#237;amos a&#241;adir la hiperbilirrubinemia inexplicable &#40;secundaria a la ausencia de actividad intestinal&#41;&#46; Este caso re&#250;ne varios de estos factores&#58; fractura de las ap&#243;fisis transversas lumbares&#44; fractura p&#233;lvica&#44; &#237;leo el s&#233;ptimo d&#237;a del ingreso&#44; posible lesi&#243;n de la cola del p&#225;ncreas y sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n09-13040012tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la sensibilidad de las pruebas de imagen hay que tener en cuenta&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> en m&#225;s del 50&#37; de los pacientes con perforaci&#243;n intestinal no aparece aire libre&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la TAC es &#250;til en el diagn&#243;stico del da&#241;o de un &#243;rgano s&#243;lido&#44; pero es menos fiable para detectar lesiones de un &#243;rgano hueco&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los contrastes solubles en agua se utilizan para detectar lesiones del intestino delgado proximal&#46; De esta manera&#44; es muy dif&#237;cil detectar de manera temprana mediante TAC la presencia de una necrosis de la pared intestinal por da&#241;o vascular<span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual se est&#225; extendiendo la utilizaci&#243;n de la laparoscopia diagn&#243;stica y terap&#233;utica en el traumatismo abdominal cerrado&#44; ya que es un procedimiento adecuado &#40;cuando se realiza tras una punci&#243;n-lavado o TAC positivos&#41; y especialmente &#250;til en el caso de lesiones de &#243;rgano s&#243;lido&#44; diafragma y retroperitoneo&#44; aunque es mucho menos sensible para evaluar las perforaciones de v&#237;scera hueca<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En este caso&#44; en la fase aguda no hubo indicaci&#243;n de laparoscopia diagn&#243;stica&#44; dado que no hab&#237;a lesiones cut&#225;neas del cintur&#243;n de seguridad y la TAC abdominal descartaba la existencia de l&#237;quido o aire libre&#46; En las series donde se utiliza la laparoscopia diagn&#243;stica en la peritonitis aguda &#40;en pacientes sin shock y sin &#237;leo paral&#237;tico&#41; se llega a establecer la causa de peritonitis en un 84&#44;8&#37; de los casos&#59; de los 15&#44;2&#37; restantes&#44; el 83&#37; de las veces la peritonitis es secundaria a perforaci&#243;n de colon<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la realizaci&#243;n de laparoscopia en los pacientes inestables es m&#225;s dificultosa debido a que en la peritonitis las asas de intestino pueden estar hiper&#233;micas y dilatadas&#44; siendo muy peligrosa su manipulaci&#243;n con los f&#243;rceps utilizados&#46; Otro problema que puede plantear la laparoscopia es la hipercapnia&#44; secundaria a la utilizaci&#243;n de di&#243;xido de carbono para crear el neumoperitoneo&#44; ya que puede ser reabsorbido y producir problemas en su eliminaci&#243;n cuando existe alteraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar secundaria a la sepsis&#46; Por tanto&#44; en este paciente s&#233;ptico&#44; inestable y en anasarca hubiera dado importantes problemas diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#59; en cambio&#44; la laparotom&#237;a exploradora&#44; a pesar de ser m&#225;s agresiva&#44; es m&#225;s sensible y salva los problemas de tratamiento quir&#250;rgico del colon&#46; Sin embargo&#44; los escasos estudios realizados<span class="elsevierStyleSup">11</span> demuestran una disminuci&#243;n de la morbimortalidad con la aplicaci&#243;n de la laparoscopia diagn&#243;stica en pacientes cr&#237;ticos al evitar en gran n&#250;mero de ellos la laparotom&#237;a en blanco&#44; pero con bajo &#233;xito en el caso de lesiones de las v&#237;sceras huecas y el mesenterio&#44; por lo que por el momento no siempre son &#243;ptimas para el diagn&#243;stico de la peritonitis aguda en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; en los pacientes politraumatizados cr&#237;ticos con traumatismo abdominal cerrado&#44; cuya exploraci&#243;n abdominal puede estar interferida por traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; sedoanalgesia y&#47;o lesi&#243;n medular&#44; las pruebas de imagen tambi&#233;n pueden ser enga&#241;osas&#46; Por tanto&#44; cuando estos pacientes&#44; en su evoluci&#243;n&#44; presenten un cuadro s&#233;ptico sin foco aparente&#44; aunque la laparoscopia es menos agresiva&#44; hay que valorar la realizaci&#243;n de laparotom&#237;a diagn&#243;stica&#44; especialmente si&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> presentan signos asociados que se pueden considerar de &#34;riesgo&#34; &#40;tabla 2&#41; para presentar lesiones que&#44; tard&#237;amente&#44; conduzcan a la perforaci&#243;n intestinal&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> hay sospecha de lesi&#243;n intestinal o mesent&#233;rica en las que la TAC y la laparoscopia son menos sensibles&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Junio 388 84 472
2024 Mayo 583 51 634
2024 Abril 533 65 598
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2024 Enero 316 94 410
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