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queda por conocer de forma m&#225;s profunda los mecanismos de la puesta en marcha de la cascada de acontecimientos celulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La complejidad de la PA no se debe s&#243;lo a la variedad en las diferentes etiolog&#237;as que se relacionan con la enfermedad&#44; sino tambi&#233;n al grado de gravedad&#44; a la diferente forma de evoluci&#243;n y a otros factores&#44; como&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La incidencia baja de formas graves que conlleva dificultad en el dise&#241;o de estudios aleatorizados en un centro regional en un per&#237;odo determinado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Las diferencias entre los centros hospitalarios en relaci&#243;n al diagn&#243;stico inicial&#44; los conceptos terap&#233;uticos y los intereses en la investigaci&#243;n&#44; hacen dif&#237;cil el dise&#241;o de un estudio en com&#250;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> La indicaci&#243;n de la cirug&#237;a temprana en la PA se ha hecho m&#225;s restrictiva&#44; y en consecuencia pocos pacientes con PA se trasladan a centros especializados&#59; as&#237; los derivados son pacientes con PA muy grave que no pueden aleatorizarse en estudios con intervenciones terap&#233;uticas tempranas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> El inicio de la enfermedad no puede determinarse con exactitud &#40;habitualmente nos estamos refiriendo al inicio del dolor abdominal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> La localizaci&#243;n del p&#225;ncreas en el retroperitoneo hace inaccesible investigaciones detalladas &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v27n02-13044074tab01.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; P&#225;ncreas situado en el marco duodenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> Las PA graves requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; donde la coordinaci&#243;n de los recursos disponibles se realiza por el intensivista de forma interdisciplinaria&#59; por ello la implicaci&#243;n de este especialista es imprescindible en Espa&#241;a para la organizaci&#243;n y la planificaci&#243;n en el dise&#241;o de estudios multic&#233;ntricos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LOS MODELOS ANIMALES EN LAS PANCREATITIS AGUDAS Y SU RELEVANCIA EN LA CLINICA</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n experimental con animales ha ayudado a comprender la fisiopatolog&#237;a de la PA&#59; sin embargo&#44; no ocurre lo mismo cuando se aplica el modelo animal en las investigaciones orientadas a las intervenciones terap&#233;uticas&#46; Un ejemplo ser&#237;a la eficacia demostrada en modelos animales del antagonista de la colecistocinina y de los inhibidores de la proteasa&#44; y el fracaso en su aplicaci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">3-5&#46;</span> Estas discrepancias pueden explicarse por las diferencias metodol&#243;gicas&#46; Si en el modelo animal las sustancias terap&#233;uticas se aplicaron antes del desarrollo de la propia enfermedad&#44; en la cl&#237;nica se hizo pasadas 24-36 h del inicio de los s&#237;ntomas&#59; el n&#250;mero de pacientes incluidos en los ensayos cl&#237;nicos era peque&#241;o para obtener poder estad&#237;stico suficiente&#59; finalmente&#44; el modelo de reproducci&#243;n de la PA no era similar al desarrollo de la PA a escala humana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Foitzik T et al han especificado los puntos que cualquier modelo animal debe considerar para estudiar la PA<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Pancreatitis necr&#243;tica grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> Necrosis intra y extraparenquimatosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> Signos de inflamaci&#243;n sist&#233;mica y disfunci&#243;n org&#225;nica &#40;FMO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> Mortalidad reproducible &#40;no tratados del 30 al 50&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La fase del curso de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> Desde el inicio de la respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SIRS&#41; al da&#241;o pancre&#225;tico con disfunci&#243;n org&#225;nica temprana &#40;FMO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> Respuesta inflamatoria secundaria o exacerbaci&#243;n asociada a la infecci&#243;n pancre&#225;tica con FMO tard&#237;a o s&#233;ptica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Respuesta a la terapia</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> Mejor&#237;a de la FMO temprana y reducci&#243;n de la mortalidad temprana con la reposici&#243;n h&#237;drica y las medidas de soporte intensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> Reducci&#243;n de las complicaciones infecciosas y de la mortalidad tard&#237;a con varias medidas &#40;tratamiento antibi&#243;tico y estabilizaci&#243;n de la barrera de la mucosa gastrointestinal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Monitorizaci&#243;n de par&#225;metros fundamentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> Protocolos que reproduzcan y verifiquen la gravedad de la pancreatitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> Posibilidad de continuar o de repetir el registro de la funcionalidad de los &#243;rganos vitales durante la terapia y despu&#233;s de la terapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios terap&#233;uticos m&#225;s que la etiolog&#237;a tiene m&#225;s valor la posibilidad de relacionar los problemas morfol&#243;gicos con los s&#237;ntomas sist&#233;micos y la fase de la enfermedad&#46; Por ello deben ser animales que permitan valorar la funcionalidad de los &#243;rganos vitales&#44; el da&#241;o local o necrosis del p&#225;ncreas y la mortalidad&#46; Los estudios realizados en animales que correlacionaban en el pasado los par&#225;metros anal&#237;ticos &#40;amilasa&#44; lipasa&#44; citocinas&#41; con la gravedad de la enfermedad est&#225;n hoy&#44; en parte&#44; en controversia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La rata es&#44; quiz&#225;&#44; el animal m&#225;s utilizado en los modelos experimentales de la PA&#59; los ratones por su peque&#241;o peso y por la dificultad para monitorizar la funci&#243;n org&#225;nica no re&#250;nen las condiciones ideales para las investigaciones terap&#233;uticas&#46; En estos casos ser&#237;an ideales animales de mayor tama&#241;o como cerdos&#44; gatos&#44; ovejas o perros&#44; si bien las limitaciones &#233;ticas y el alto coste han dificultado en Europa el desarrollo de estudios con monitorizaci&#243;n de par&#225;metros org&#225;nicos durante varios d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se exponen de forma resumida los diferentes modelos experimentales de la PA&#46; Estos modelos se diferencias seg&#250;n <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la t&#233;cnica de inducci&#243;n de invasivos&#44; no invasivos o <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la causa &#40;biliar&#44; obstructiva&#44; alcoh&#243;lica&#44; t&#243;xica o traum&#225;tica&#44; isqu&#233;mica&#44; etc&#46;&#41;&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> grado de gravedad &#40;media&#47;edematosa frente a grave&#47;necr&#243;tica&#41;&#46; Los modelos m&#225;s ampliamente usados han sido revisados por diferentes autores en los &#250;ltimos 10 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el modelo no invasivo de secretagogos todas las sustancias utilizadas &#40;colecistocinina&#59; el an&#225;logo de la colecistocinina&#44; como la ceruleina&#59; agonistas colin&#233;rgicos&#44; como la carbamicolina&#59; el veneno del escorpi&#243;n&#44; y agentes anticolinesterasa&#41; inducen PA por la excesiva estimulaci&#243;n del p&#225;ncreas<span class="elsevierStyleSup">13-19</span>&#46; El modelo de la cerule&#237;na se ha utilizado ampliamente para el an&#225;lisis de los episodios intracelulares en la fase temprana de la PA&#44; para relacionar el grado de lesi&#243;n seg&#250;n la dosis utilizada y para el an&#225;lisis de las lesiones pulmonares provocadas por la PA&#46; Con 5-10 &#956;g&#47;kg&#47;h en la rata se induce un incremento de enzimas en sangre asociado con edema intersticial pancre&#225;tico&#44; y el grado m&#225;ximo de lesi&#243;n a las 6-12 h tras la infusi&#243;n de la cerule&#237;na&#44; con recuperaci&#243;n &#237;ntegra de la estructura pancre&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; este modelo tiene limitaci&#243;n de la no reproducci&#243;n de formas m&#225;s graves necr&#243;ticas de PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el modelo no invasivo de PA inducida por dieta por deficiencia de colina y&#47;o suplemento de etionina se reproduce un modelo con cierta similitud al humano por el desarrollo hacia la necrosis de forma progresiva &#40;la mortalidad puede variar desde el 0 al 100&#37; seg&#250;n la cantidad de dieta administrada&#41;&#44; la respuesta bioqu&#237;mica y los cambios histol&#243;gicos&#46; Sin embargo el modelo experimental al ser con animales de peque&#241;o tama&#241;o conlleva dificultades para la investigaci&#243;n de sustancias terap&#233;uticas en la PA <span class="elsevierStyleSup"> 20-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo inducido por la respuesta inmunol&#243;gica a toxinas o sueros en la PA se basa en la inyecci&#243;n de toxinas de meningococo o <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> en el conducto pancre&#225;tico del conejo&#44; seguido de la misma sustancia diluida al 1&#47;40 por v&#237;a intravenosa&#46; En un per&#237;odo variable de 4-24 h se desarrolla una PA necr&#243;tica con una mortalidad del 100&#37;&#46; La sensibilizaci&#243;n inmunol&#243;gica se ha reproducido tambi&#233;n con 1 g de ovalb&#250;mina intravenosa seguido de 200 mg subcut&#225;neos al quinto d&#237;a&#46; A las 4 semanas una inyecci&#243;n intraductal de ovalb&#250;mina induce una PA intersticial o edematosa y a las 8 semanas otra favorece el desarrollo hacia la forma necr&#243;tica&#46; Este modelo se ha desarrollado escasamente por la dificultad de regular la graduaci&#243;n de las lesiones y por la alta mortalidad que impide estudiar de forma m&#225;s detenida la patogenia<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo invasivo del lazo cerrado del duodeno fue de los primeros modelos experimentales en PA descritos por Pfeffer et al en 1957&#46; Se ligan los primeros 10 cm del duodeno&#44; por debajo del p&#237;loro&#44; y el conducto com&#250;n biliar&#46; El conducto pancre&#225;tico se comunica con el duodeno ligado&#46; Una gastroduodenostom&#237;a restablece el flujo g&#225;strico&#46; A las 4 h aparece edema de la cabeza y cuerpo del p&#225;ncreas&#46; Entre las 9 y 12 h se aprecia una PA hemorr&#225;gica sin necrosis grasa&#46; El modelo de PA incluye distensi&#243;n del duodeno ligado con reflujo de las enzimas activadas&#46; A este modelo se le han a&#241;adido modificaciones como la ligadura del conducto pancre&#225;tico y la inyecci&#243;n de bilis infectada en el duodeno ligado&#44; junto con otras m&#225;s&#46; Se ha utilizado para el estudio etiol&#243;gico de la PA&#44; por la graduaci&#243;n de la gravedad en el estudio de diferentes sustancias terap&#233;uticas y ha ayudado a profundizar en los factores patog&#233;nicos responsables del inicio de la PA&#44; principalmente el papel del reflujo duodenal<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ligadura del conducto pancre&#225;tico fue descrita por Opie et al en 1901 al describir dos pacientes que fallecieron por pancreatitis necr&#243;tica y el hallazgo de dos piedras impactadas en la papila de Vater&#44; sugiriendo que este acontecimiento favorecer&#237;a el paso de bilis al conducto pancre&#225;tico con el inicio de PA&#46; Esta teor&#237;a del canal com&#250;n ha sido estudiada en diferentes modelos animales sobre todo en aquellos cuya anatom&#237;a del conducto pancre&#225;tico y biliar era similar al humano&#44; como es el <span class="elsevierStyleItalic"> oposum</span>&#44; provocando la ligadura del conducto com&#250;n una PA con una mortalidad del 100&#37; en el d&#237;a 14&#46; Este modelo se relaciona con la PA desarrollada con presencia de litiasis biliar en el canal com&#250;n al provocar una obstrucci&#243;n transitoria y un reflujo biliar al conducto pancre&#225;tico&#46; Sin embargo&#44; Lerch et al demostraron que el grado de necrosis no se modificaba en diferentes variantes de este modelo&#58; obstrucci&#243;n del canal com&#250;n&#44; obstrucci&#243;n por separado del conducto biliar y del pancre&#225;tico y s&#243;lo del conducto pancre&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo a baja presi&#243;n de perfusi&#243;n o de inyecci&#243;n de sustancias en el conducto pancre&#225;tico reproduce la hip&#243;tesis del factor del reflujo biliar en la PA desencadenada por litiasis biliar&#46; Este modelo permite modular la inducci&#243;n de las lesiones inflamatorias a trav&#233;s del grado de presi&#243;n en el l&#237;quido a perfundir&#44; la concentraci&#243;n de las sustancias inyectadas y del tiempo de exposici&#243;n&#46; La PA edematosa puede ser inducida en gatos con diferentes sustancias ajust&#225;ndose a diferentes modelos&#44; en todos se perfunde en segundo lugar secreci&#243;n pancre&#225;tica activada&#59; en el modelo biliar en primer lugar es una sal biliar &#40;&#225;cido glucodeoxic&#243;lico&#41;&#59; en el modelo alcoh&#243;lico se inyecta alcohol&#59; en el modelo por hipercalcemia se perfunde por v&#237;a intravenosa gluconato c&#225;lcico&#44; y por &#250;ltimo&#44; en el modelo de obstrucci&#243;n-secreci&#243;n tras obstruir el conducto principal pancre&#225;tico en un 50&#37; se perfunden sustancias como secretina y colescistocinina intravenosas que estimulan el p&#225;ncreas&#46; Cualquiera de los cuatro modelos anteriores se convierte en forma necr&#243;tica al a&#241;adir una perfusi&#243;n de 16-dimetilprostaglandina E<span class="elsevierStyleInf">2&#46;</span> Este modelo en general es valorado para la patogenia de la PA y las diferentes modalidades terap&#233;uticas&#44; as&#237; como para la infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#46; Schmidt et al reproducen la PA necr&#243;tica con diferentes grados de gravedad&#44; a&#241;adiendo a la infusi&#243;n de cerule&#237;na&#44; con una presi&#243;n y tiempo determinados&#44; una inyecci&#243;n de &#225;cido glucodeoxic&#243;lico&#44; a diferente concentraci&#243;n y tiempo de infusi&#243;n&#44; dentro del conducto pancre&#225;tico de las ratas&#46; Las ventajas de este modelo de baja presi&#243;n de perfusi&#243;n son su similitud con las PA en el hombre con baja morbilidad y mortalidad&#44; con un importante paralelismo en las etiolog&#237;as&#44; el tiempo de evoluci&#243;n y en los cambios histol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">31-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya Panum en 1986 inform&#243; de la PA hemorr&#225;gica focal por compromiso en la circulaci&#243;n del p&#225;ncreas&#46; Desde entonces&#44; el modelo de PA inducida por cambios vasculares se ha usado de forma espec&#237;fica para estudiar los cambios fisiopatol&#243;gicos&#44; bien por problemas en la entrada o en la salida del flujo circulatorio&#44; o por problemas en la microcirculaci&#243;n del p&#225;ncreas&#46; En este modelo se incluyen las PA desarrolladas en el contexto de un shock hipovol&#233;mico&#46; Para que se produzcan cambios significativos histol&#243;gicos en forma de necrosis es necesaria la obstrucci&#243;n permanente de la arteria duodenopancre&#225;tica superior&#46; A escala venosa es necesaria la ligadura de la vena espl&#233;cnica y de la pancreaticoduodenal superior para que se produzcan cambios significativos en el p&#225;ncreas&#46; El modelo de la microcirculaci&#243;n se reproduce por la inyecci&#243;n de microesferas de poliestereno de 10 a 40  &#956;m en la arteria pancreaticoduodenal superior de la rata favoreciendo la aparici&#243;n de edema&#44; infiltraci&#243;n inflamatoria celular&#44; hemorragia y necrosis del p&#225;ncreas&#46; El modelo de la microcirculaci&#243;n tiene vigencia hoy por su similitud con situaciones de deplecci&#243;n de volumen&#44; vasoconstricci&#243;n qu&#237;mica provocada por f&#225;rmacos&#44; cuagulaci&#243;n intravascular y aumento de la permeabilidad endotelial&#46; El modelo vascular de acceso o de salida de los vasos principales pancre&#225;ticos tiene su correspondencia s&#243;lo con casos de arteritis&#44; esclerosis arteriolar o trombosis de venas como la porta y&#47;o espl&#233;cnica&#44; a esto se le a&#241;ade la necesidad de realizarlo con animales de tama&#241;o grande lo que encarece la experiencia<span class="elsevierStyleSup">36-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> tiene a&#250;n escasa relevancia para la implicaci&#243;n cl&#237;nica en el hombre<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FACTORES ASOCIADOS A LA PANCREATITIS AGUDA&#46; INCIDENCIA</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque los acontecimientos celulares son la base del desarrollo de la PA est&#225;n descritos varios factores y enfermedades asociados al desarrollo de la pancreatitis aguda &#40;tabla 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; De los modelos descritos experimentales&#44; los m&#225;s usados&#44; para inducir la PA en modelos animales&#44; tales como la perfusi&#243;n de cerule&#237;na o la dieta con deficiencia de colina y&#47;o suplemento de etionina&#44; no son reconocidos como causas de PA humana&#46; Los c&#225;lculos biliares y el abuso del etanol que juntos explican cerca del 80&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; en ninguno de los modelos animales descritos anteriormente se duplican estas situaciones&#59; sin embargo&#44; la estructura y los cambios bioqu&#237;micos observados en la fase temprana de las PA&#44; son constantes en los diferentes modelos animales&#44; y cambios similares se han observado en la PA humana&#46; La frecuencia relativa con la que cada una de estas etiolog&#237;as descritas se encuentra depende en gran parte de la poblaci&#243;n que es evaluada&#46; En Inglaterra algunos investigadores han publicado que dos tercios de sus pacientes tienen la litiasis biliar como causa&#44; sobre todo entre mujeres y en el &#225;mbito rural<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; En los EE&#46;UU&#46; la principal causa es el alcohol&#44; sobre todo entre varones y grandes ciudades<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Un 10&#37; est&#225; causado por diversas causas&#44; como hiperlipemia&#44; la infecci&#243;n viral&#44; diferentes f&#225;rmacos&#44; hipercalcemia&#44; la obstrucci&#243;n ductal y la perfusi&#243;n pancre&#225;tica deteriorada&#46; Finalmente&#44; aproximadamente el 10&#37; de los casos son por causas idiop&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a la incidencia se sit&#250;a entre 30 y 50 casos por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o y afecta especialmente a mujeres de mediana edad &#40;alrededor de 55 a&#241;os&#41; en una proporci&#243;n doble que a varones y relacionado con litiasis biliar&#46; En los varones&#44; adem&#225;s se relaciona con el abuso de alcohol<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 est&#225; desarrollada la incidencia de la PA en diferentes partes del mundo&#44; apreci&#225;ndose una tendencia al ascenso y en probable relaci&#243;n con los h&#225;bitos alimentarios<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Estudios realizados en la misma &#225;rea geogr&#225;fica muestran un cambio en la etiolog&#237;a&#44; reduci&#233;ndose la causa biliar y ascendiendo la et&#237;lica&#44; este ascenso en las cifras de incidencia puede estar relacionado con los h&#225;bitos alimentarios &#40;tabla 4&#41;<span class="elsevierStyleSup">52-53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con el g&#233;nero&#44; Lankish et al<span class="elsevierStyleSup">51</span> estudian 18 publicaciones en el per&#237;odo de 1949 a 1994 con m&#225;s de 100 pacientes&#44; valorando el g&#233;nero y la etiolog&#237;a de la primera crisis de PA&#46; De los 6&#46;749 pacientes estudiados el 57&#44;4&#37; eran varones y el 42&#44;6&#37; mujeres&#59; en el 38&#44;1&#37; la etiolog&#237;a era biliar y en el 35&#44;4&#37; alcoh&#243;lica&#46; La mayor incidencia global en el var&#243;n puede explicarse por la suma de las dos etiolog&#237;as principales de la PA&#58; la biliar y la et&#237;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada &#40;CPRE&#41; desempe&#241;a un papel fundamental en la evaluaci&#243;n de pacientes con PA idiop&#225;tica y se debe realizar despu&#233;s de la recuperaci&#243;n del paciente del episodio agudo<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Aunque la ecograf&#237;a abdominal es muy sensible en la detecci&#243;n de litiasis en la ves&#237;cula biliar&#44; un 4-7&#37; de los casos pueden ser no detectados<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; y en la litiasis del conducto biliar com&#250;n la ecografia s&#243;lo es sensible en el 50-75&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la PA se asocia normalmente con piedras peque&#241;as &#40;&#60; 3 mm&#41;&#44; siendo m&#225;s dif&#237;cil el diagn&#243;stico por ultrasonograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Recientemente&#44; dos estudios prospectivos de pacientes consecutivos con PA idiop&#225;tica&#44; entre dos tercios y un 75&#37; de los casos&#44; tras estudios iniciales&#44; encontraron microlitiasis mediante el examen microsc&#243;pico de la bilis&#44; en forma de cristales de monohidrato de colesterol o gr&#225;nulos de bilirrubinato c&#225;lcico<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA PANCREATITIS EMPIEZA EN LAS C&#201;LULAS ACINARES</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las limitaciones del modelo animal&#44; los datos sugieren que&#44; con independencia del episodio o mecanismo inicial&#44; una cascada similar de acontecimientos ocurre una vez que la pancreatitis se inicia&#46; Los mecanismos moleculares a escala celular que envuelven la patogenia de la PA est&#225;n escasamente clarificados&#46; Diversas situaciones pueden precipitar la PA en humanos&#44; aunque solamente una peque&#241;a proporci&#243;n de pacientes con estos factores precipitantes desarrolla la enfermedad&#58; en un 3 a un 7&#37; de los casos de litiasis biliar&#44; en un 10&#37; de los alcoh&#243;licos y en unos pocos casos con hipercalcemia<span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo exacto de inducci&#243;n de la PA por estos agentes no es conocido&#44; aunque ya se ha descrito que el modelo animal a baja presi&#243;n de perfusi&#243;n o de inyecci&#243;n de sustancias en el conducto pancre&#225;tico&#44; junto con el lazo del duodeno&#44; reproducen la hip&#243;tesis del factor del reflujo biliar en la PA desencadenada por litiasis biliar&#44; y la ligadura del conducto pancre&#225;tico o la teor&#237;a del canal com&#250;n a la PA con presencia de litiasis biliar en dicho canal<span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span>&#46; En la hiperlipemia&#44; la concentraci&#243;n t&#243;xica de &#225;cidos grasos libres liberados desde los triglic&#233;ridos por la acci&#243;n de la lipasa pancre&#225;tica en los capilares pancre&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; claro por qu&#233; la pancreatitis inducida por alcohol ocurre s&#243;lo despu&#233;s de algunos a&#241;os y no despu&#233;s de una gran ingesti&#243;n t&#243;xica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un importante n&#250;mero de investigadores han intentado definir los episodios celulares que est&#225;n en el desarrollo de la PA&#46; En condiciones normales&#44; diferentes mecanismos naturales protegen al p&#225;ncreas de la autodigesti&#243;n por las proteasas pancre&#225;ticas&#46; Estos mecanismos son<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Las enzimas pancre&#225;ticas se sintetizan en el ret&#237;culo endopl&#225;smico de la c&#233;lula acinar&#44; se almacenan en vacuolas que al madurar se transforman en zim&#243;genos&#44; los cuales cuando se fusionan en la membrana celular se liberan en la luz acinar &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La activaci&#243;n de estas proenzimas &#40;p&#46;ej&#46;&#44; tripsin&#243;geno&#44; proelastasa&#41; normalmente ocurre en el duodeno&#44; donde la enteropeptidasa secretada por la mucosa duodenal activa el tripsin&#243;geno a tripsina&#44; que activa las proenzimas restantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v27n02-13044074tab06.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; La fisiolog&#237;a secretora de la c&#233;lula acinar pancre&#225;tica empieza con la s&#237;ntesis de las enzimas en el ret&#237;culo endopl&#225;smico&#46; Las enzimas son transportadas al aparato de Golgi&#46; Las hidrolasas lisosomales son segregadas dentro de los lisosomas y las enzimas digestivas en unas vacuolas de condensaci&#243;n&#44; madurando en gr&#225;nulos de zim&#243;genos&#44; que son descargados dentro de la luz acinar fusion&#225;ndose con la membrana celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La presencia de inhibidores de la tripsina del p&#225;ncreas puede inactivar el 20&#37; de la actividad de la tripsina&#59; una segunda l&#237;nea de defensa es la mesotripsina&#44; la enzima de&#58; la tripsina en s&#237; misma&#44; lisa e inactiva la tripsina&#44; y las antiproteasas circulantes no espec&#237;ficas &#40;&#945;1-antitripsina y &#945;-2-macroglobulina&#41; previenen la activaci&#243;n de proenzimas pancre&#225;ticas dentro del tejido pancre&#225;tico o de sus conductos&#46; Cantidades m&#225;s grandes liberadas de tripsina&#44; sin embargo&#44; conllevan insuficiencia de los mecanismos de defensa del p&#225;ncreas y del sistema en su conjunto&#44; activando otras enzimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> En el ret&#237;culo endopl&#225;smico de la c&#233;lula acinar se segregan las enzimas digestivas&#44; posteriormente son transportadas al aparato de Golgi&#44; de donde son liberadas en unas vacuolas condensativas que al madurar se convierten en zim&#243;genos&#44; liber&#225;ndose posteriormente en la luz acinar &#40;figs&#46; 2 y 3&#41;&#46; En la c&#233;lula normal los zim&#243;genos y las enzimas lisosomales o hidrolasas&#44; como la captesina B&#44; se segregan de forma separada de la red del aparato de Golgi impidiendo su contacto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Ilustraci&#243;n de la estructura de la c&#233;lula acinar del p&#225;ncreas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios m&#225;s recientes sugieren que una anomal&#237;a en el transporte y secreci&#243;n en la c&#233;lula acinar de las prote&#237;nas enzim&#225;ticas juegan un importante papel en la evoluci&#243;n de la PA<span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span>&#46; Modelos experimentales de PA demostraron uni&#243;n de gr&#225;nulos de zim&#243;geno con vacuolas del lisosoma&#44; fen&#243;meno denominado &#34;colocalizaci&#243;n&#34; o &#34;crinofagia&#34; &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; La activaci&#243;n prematura del tripsin&#243;geno por la catepsina&#44; enzima lisosomial&#44; es el primer acontecimiento<span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span>&#59; posteriormente estas vacuolas del citoplasma se vuelven m&#225;s inestables&#44; favoreci&#233;ndose la liberaci&#243;n de enzimas&#44; proteol&#237;ticas y lipol&#237;ticas&#44; en el citoplasma de la c&#233;lula y la cascada de activaciones enzim&#225;ticas &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Fusi&#243;n intracelular de los gr&#225;nulos de zim&#243;genos con lisosomas &#40;colocalizaci&#243;n o crinofagia&#41; permitiendo la posible activaci&#243;n de los zim&#243;genos por las hidrolasas&#46; Estas organelas conteniendo los zim&#243;genos digestivos y las hidrolasas lisosomales se debilitan y pueden liberar las enzimas en el citoplasma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; La activaci&#243;n del tripsin&#243;geno en la patogenia de la pancreatitis aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esto va acompa&#241;ado por un aumento de la concentraci&#243;n de calcio intracelular&#44; que se libera del ret&#237;culo endopl&#225;smico rugoso&#46; Este incremento de &#40;Ca&#43;&#41; va seguido de deshidrataci&#243;n de la c&#233;lula y bloqueo en la secreci&#243;n de prote&#237;nas en los conductos acinares<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; El desarrollo de estos tres factores da por resultado la activaci&#243;n del tripsin&#243;geno dentro de la c&#233;lula acinar<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#44; dando lugar al proceso de la autodigesti&#243;n<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El calcio liberado intracelular no s&#243;lo es mediador del da&#241;o acinar&#44; sino que tambien regula las actividades de numerosas enzimas&#44; hormonas y factores de crecimiento&#44; participando directamente en la patogenia de la PA<span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La activaci&#243;n del tripsin&#243;geno est&#225; considerada como un escal&#243;n fundamental en la evoluci&#243;n de la activaci&#243;n de la PA&#46; Una vez la tripsina se ha activado por el tripsin&#243;geno&#44; su inhibici&#243;n no altera el curso de la pancreatitis&#44; ya que otras proteasas contin&#250;an con el da&#241;o celular&#46; Esto explica por qu&#233; los inhibidores de la tripsina no alteran el curso de la PA&#46; La activaci&#243;n de las enzimas pancre&#225;ticas en la c&#233;lula acinar antes de ser secretadas en la luz acinar es una de las teor&#237;as de la patogenia de la PA<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El potencial nocivo de las enzimas digestivas en las c&#233;lulas acinares del p&#225;ncreas es notablemente diferente<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; La elastasa&#44; la lipasa&#44; la quimotripsina y la fosfolipasa-A2 son m&#225;s potentes al da&#241;ar las c&#233;lulas acinares cuando se comparan con la tripsina molecular &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Aunque la activaci&#243;n del tripsin&#243;geno comienza la activaci&#243;n y desarrolla la respuesta en cascada inflamatoria&#44; esta enzima es la que menor da&#241;o directo realiza al p&#225;ncreas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PATOGENIA DE LA PANCREATITIS HEREDITARIA</p><p class="elsevierStylePara">La prematura activaci&#243;n de los zim&#243;genos pancre&#225;ticos se ha propuesto como mecanismo patog&#233;netico en las crisis de PA con base hereditaria con mutaci&#243;n en el brazo largo del cromosoma 7&#40;7q35&#41; y en el gen del tripsin&#243;geno cati&#243;nico en el residuo R117&#44; resultando un fallo del mecanismo de seguridad de la c&#233;lula acinar y activ&#225;ndose la tripsina<span class="elsevierStyleSup">74-76</span>&#46; Sin embargo&#44; no todos los pacientes con pancreatitis hereditaria tienen una mutaci&#243;n a nivel del R117&#44; y no todos los pacientes con la mutaci&#243;n en el gen del tripsin&#243;geno desarrollan la enfermedad&#44; un 20&#37; no la padecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado se ha demostrado en pacientes con brotes de PA recurrente&#44; con p&#225;ncreas <span class="elsevierStyleItalic">divisum</span> o fibrosis qu&#237;stica&#44; una mutaci&#243;n en al menos un alelo de la fibrosis qu&#237;stica conductasa transmebrana reguladora &#40;FQCTR&#41;&#46; Esta mutaci&#243;n est&#225; asociada a la mayor producci&#243;n y concentraci&#243;n de la secreci&#243;n pancre&#225;tica y conlleva una obstrucci&#243;n ductal y una alteraci&#243;n de la c&#233;lula acinar&#44; reduci&#233;ndose el pH y provocando un transporte an&#243;malo intracelular<span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA MICROCIRCULACION EN LA PANCREATITIS AGUDA</p><p class="elsevierStylePara">La liberaci&#243;n de las enzimas pancre&#225;ticas da&#241;a el endotelio vascular as&#237; como las c&#233;lulas acinares<span class="elsevierStyleSup">79-81</span>&#46; Los cambios en la microcirculaci&#243;n en una fase temprana de las PA pueden favorecer el desarrollo de la enfermedad&#46; Posibles mecanismos como el aumento de la permeabilidad capilar&#44; la reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo&#44; la interacci&#243;n de los leucocitos del endotelio vascular&#44; la formaci&#243;n de trombos&#44; la vasoconstricci&#243;n&#44; la estasis capilar&#44; el descenso de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno y la progresiva isquemia&#44; ocurren de forma temprana en los modelos animales de PA&#46; Estos cambios conllevan la extravasaci&#243;n de l&#237;quido en el espacio perilobular y la inflamaci&#243;n de la gl&#225;ndula &#40;pancreatitis edematosa e intersticial&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existe especulaci&#243;n sobre el papel de la isquemia-reperfusi&#243;n en el da&#241;o del p&#225;ncreas<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#44; aunque cada vez se reconoce m&#225;s en la patogenia el mecanismo de isquemia&#47;reperfusi&#243;n&#44; sobre todo cuando nos referimos al paso de pancreatitis edematosa a necr&#243;tica&#46; El mecanismo de este da&#241;o est&#225; bien establecido en el coraz&#243;n&#44; m&#250;sculo esquel&#233;tico e intestinos&#46; El da&#241;o tisular secundario a la reperfusi&#243;n conlleva liberaci&#243;n de radicales libres de citocinas inflamatorias en la circulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estudios con leucocitos marcados con radionucle&#243;tidos como el indio-111 han demostrado invasi&#243;n del p&#225;ncreas por macr&#243;fagos y leucocitos polimorfonucleares en los estadios iniciales de la PA experimental y en humanos<span class="elsevierStyleSup">82-84</span>&#46; La activaci&#243;n del complemento y la liberaci&#243;n del C5a demuestra un papel significativo en la respuesta de estas c&#233;lulas inflamatorias&#46; Los granulocitos y los macr&#243;fagos activados causan liberaci&#243;n de citoquinas proinflamatorias &#40;factor de necrosis tumoral&#44; interleucinas 1&#44; 6 y 8&#41;&#44; los metabolitos del &#225;cido araquid&#243;nico &#40;prostaglandinas&#44; factor de activador de plaquetas y leucotrienos&#41;&#44; enzimas lipol&#237;ticas y proteol&#237;ticas&#44; de radicales libres de ox&#237;geno&#44; siendo soprepasada la capacidad antioxidante del sistema end&#243;geno&#44; y aumento de la concentraci&#243;n de calcio intracelular&#46; Estas sustancias tambi&#233;n interact&#250;an con la microcirculaci&#243;n pancre&#225;tica aumentando la permeabilidad e induciendo trombosis y hemorragia&#59; as&#237; la PA evoluciona hacia la necrosis&#44; resultando un c&#237;rculo vicioso en el que se liberan m&#225;s enzimas pancre&#225;ticas y ocurre m&#225;s da&#241;o pancre&#225;tico&#44; propiamente dicho<span class="elsevierStyleSup">85-89</span>&#46; Los radicales libres de oxigeno son unos potentes agentes oxidantes que a trav&#233;s de la peroxidaci&#243;n lesionan los componentes lip&#237;dicos mitocondriales y de la membrana celular&#44; lesionando el endotelio y favoreciendo la permeabilidad capilar<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; La administraci&#243;n de catalasa y de dismutasa experimental antes de la inducci&#243;n de PA&#44; disminuye el da&#241;o del tejido pancre&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#59; no obstante&#44; la administraci&#243;n tras estar establecida la PA evidencia s&#243;lo un limitado beneficio<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adhesi&#243;n de los leucocitos a los vasos en la microcirculaci&#243;n es un episodio secundario a los cambios de la permeabilidad capilar de la PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las enzimas pancre&#225;ticas activadas&#44; la disfunci&#243;n de la microcirculaci&#243;n y la liberaci&#243;n de mediadores inflamatorios conlleva un r&#225;pido deterioro del tejido pancre&#225;tico y necrosis&#46; La interacci&#243;n entre estos factores hace dif&#237;cil valorar el papel desempe&#241;ado individualmente por ellos para inducir la lesi&#243;n pancre&#225;tica&#46; Los factores que inciden en limitar el da&#241;o pancre&#225;tico no se comprenden bien&#44; haciendo que la pancreatitis aguda no evolucione hacia necr&#243;tica en un 80&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA RESPUESTA SIST&#201;MICA EN LA PANCREATITIS AGUDA</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que se activa la c&#233;lula acinar sigue una cascada imprevisible de episodios que puede llevar localmente a la inflamaci&#243;n del intersticio o a necrosis grave&#44; extendi&#233;ndose a los espacios peripancre&#225;ticos y a la secreci&#243;n de factores t&#243;xicos en la circulaci&#243;n sist&#233;mica o espacio peritoneal&#44; induciendo manifestaciones sist&#233;micas o fracaso de los diferentes &#243;rganos secundarios a la PA &#40;fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Durante la pancreatitis aguda&#44; junto con los episodios incipientes&#44; varias citocinas inflamatorias son producidas&#44; tanto a escala local como sist&#233;mica&#46; La cascada se desarrolla y se ampl&#237;a r&#225;pidamente envolviendo varios mediadores&#59; cada uno de &#233;sos tiene un papel en el desarrollo de las manifestaciones sist&#233;micas&#46; El desarrollo de la necrosis pancre&#225;tica infectada tiene un factor pron&#243;stico adverso&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La secreci&#243;n de tripsina activa el complemento y el sistema de cinina-calecre&#237;na<span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span>&#46; Los productos del sistema calecreina-cinina causan vasodilataci&#243;n&#44; aumento de la permeabilidad vascular y acumulaci&#243;n de leucocitos&#44; favoreciendo la inestabilidad hemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46; Concentraciones elevadas sist&#233;micas de estos p&#233;ptidos vasoactivos pueden contribuir a trastornos hemodin&#225;micos&#44; a cuagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; al shock&#44; insuficiencia renal y al s&#237;ndrome de fallo multiorg&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tripsina activa la fosfolipasa-A<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; esta enzima en presencia de los &#225;cidos biliares destruye las membranas celulares&#44; causando necrosis del par&#233;nquima pancre&#225;tico&#46; Si bien hay inhibidores para la tripsina y otras enzimas proteol&#237;ticas&#44; no existe para la fosfolipasa-A<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#59; &#233;sta y otros t&#243;xicos de la membrana lisofosfolip&#237;dica celular alcanzan la circulaci&#243;n y causan da&#241;o al surfactante pulmonar&#44; y son responsables del s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las pancreatitis cl&#237;nicas y experimentales&#44; la fosfolipasa-A<span class="elsevierStyleInf">2</span> s&#233;rica se correlaciona con la gravedad de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elastasa es bastante perjudicial por su efecto directo celular&#44; lesiona la elastina de los vasos&#44; produciendo complicaciones hemorr&#225;gicas siendo su espectro de acci&#243;n amplio&#44; en numerosas prote&#237;nas<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; Estudios recientes sugieren que la liberaci&#243;n de la elastasa conlleva la activaci&#243;n de las c&#233;lulas inflamatorias o neutr&#243;filos 37 con un importante papel citot&#243;xico a nivel de &#243;rganos distantes del p&#225;ncreas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La lipasa&#44; sintetizada en las c&#233;lulas acinares en forma activa&#44; necesita de la presencia de &#225;cidos biliares para su actividad biol&#243;gica&#44; su liberaci&#243;n en el espacio peripancre&#225;tico induce necrosis de la grasa&#46; Otros sistemas en cascada activados en la PA son la cuagulaci&#243;n-fibrin&#243;lisis y el sistema del complemento<span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span>&#46; Estas dos activaciones junto con la cascada de la calecre&#237;na-cinina tienen importancia en la fisiopatolog&#237;a de la PA&#44; contribuyendo a las complicaciones por la toxicidad sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#46; La respuesta inflamatoria que se extiende de forma generalizada es responsable de la morbilidad y mortalidad en la PA<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las investigaciones en la actualidad est&#225;n centradas en identificar los inductores de esta enfermedad sist&#233;mica&#44; destacando diferentes citocinas &#40;IL&#41; como IL-1&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; y factor activador plaquetario&#46; Estas citocinas se consideran los principales mediadores en la transformaci&#243;n de la PA de un proceso local inflamatorio a una enfermedad multiorg&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la hipercitocinemia resultante del proceso inflamatorio local pancre&#225;tico y de los tejidos peripancre&#225;ticos&#44; existe evidencia de que son liberadas tambi&#233;n por los macr&#243;fagos hiperactivados cuando la pancreatitis se complica con infecci&#243;n&#59; estas citocinas activan los neutr&#243;filos que han infiltrado &#243;rganos vitales&#44; como el pulm&#243;n&#44; el h&#237;gado y los &#243;rganos digestivos&#44; y se realiza un &#34;segundo ataque&#34;<span class="elsevierStyleSup">100&#44;101</span>&#46; Los neutr&#243;filos a trav&#233;s de las enzimas proteol&#237;ticas y oxidantes lesionan los &#243;rganos vitales infiltrados&#44; causando da&#241;o celular y disfunci&#243;n de los &#243;rganos distales al p&#225;ncreas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una explicaci&#243;n en la patogenia de la PA con estos mediadores inflamatorios ha llevado a plantear diferentes preguntas en relaci&#243;n al tratamiento de esta enfermedad&#46; Aunque a escala experimental han sido relevantes los resultados usando antagonistas de las citocinas&#44; la estrecha ventana terap&#233;utica en pacientes s&#233;pticos con los antagonistas espec&#237;ficos de las citocinas hace enormemente complejo su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; incluso con el antagonista del factor activador plaquetario&#44; lexipafant<span class="elsevierStyleSup">102</span>&#46; En el futuro las l&#237;neas de investigaci&#243;n desarrollaran terapias espec&#237;ficas para inhibir la progresi&#243;n destructiva de la gl&#225;ndula y el desarrollo de complicaciones sist&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA LESION PULMONAR EN LA PANCREATITIS AGUDA</p><p class="elsevierStylePara"> Aproximadamente un tercio de los pacientes con PA desarrollar&#225;n lesi&#243;n aguda pulmonar &#40;LAP&#41; y s&#237;ndrome del distr&#233;s respiratorio del adulto &#40;SDRA&#41;<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#44; con una mortalidad del 60&#37; en la primera semana<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#46; La excesiva citotoxicidad de los neutr&#243;filos parece estar implicada en el desarrollo del da&#241;o pulmonar<span class="elsevierStyleSup">104</span>&#46; El aumento de la permeabilidad microvascular conlleva liberaci&#243;n al espacio alveolar de un trasudado rico en prote&#237;nas con una disminuci&#243;n de la distensibilidad pulmonar&#46; La activaci&#243;n de la fosfolipasa A favorece la digesti&#243;n de la lecitina&#44; el mayor componente del surfactante pulmonar&#46; Cl&#237;nicamente aparece una hipoxemia con los s&#237;ntomas acompa&#241;antes de infiltrado bilateral difuso&#46; En modelos de LAP experimental se induce edema intraalveolar&#44; reducci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea distal<span class="elsevierStyleSup">105</span>&#44; da&#241;o en las c&#233;lulas endoteliales&#44; y secuestro de los leucocitos<span class="elsevierStyleSup">106</span> evidenci&#225;ndose la actividad de la mieloperoxidasa<span class="elsevierStyleSup">107&#44; 108</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de los neutr&#243;filos &#40;reclutamiento&#44; adhesi&#243;n y activaci&#243;n&#41; y la circulaci&#243;n de los mismos&#44; la activaci&#243;n de las v&#237;as de se&#241;ales de transducci&#243;n y las deficiencias en la producci&#243;n de surfactante pulmonar por los neumocitos tipo II<span class="elsevierStyleSup">109</span> son claves en las complicaciones a distancia del p&#225;ncreas no s&#243;lo en el pulm&#243;n sino tambi&#233;n en el colon&#44; el h&#237;gado y los ri&#241;ones&#44; al provocar trastornos en la microcirculaci&#243;n en estos &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La activaci&#243;n de los neutr&#243;filos conlleva una respuesta del sistema inmunol&#243;gico del hu&#233;sped&#44; que si es inadecuada puede amortiguarse con intervenciones que modulen esta citotoxicidad de los neutr&#243;filos&#44; como se ha demostrado con diferentes estudios<span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span>&#46; Esta activaci&#243;n se induce por la activaci&#243;n del complemento&#44; la producci&#243;n de las citocinas y la estimulaci&#243;n de la expresi&#243;n de la mol&#233;cula de adherencia y de los macr&#243;fagos alveolares<span class="elsevierStyleSup">112</span>&#46; La secreci&#243;n de sustancias quimioatrayentes como la IL-8&#44; el TNF&#44; la &#946;IL-1&#44; fMet-Leu-Phe &#40;un producto de la pared bacteriana&#41; y el factor del complemento C5<span class="elsevierStyleInf">a</span>&#44; da como resultado la concentraci&#243;n de neutr&#243;filos en la microcirculaci&#243;n pulmonar&#46; La exposici&#243;n de los neutr&#243;filos a los mediadores inflamatorios end&#243;genos conlleva una disregulaci&#243;n de la expresi&#243;n de la &#946;2 integrina y a reforzar el potencial adhesivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha encontrado correlaci&#243;n entre la gravedad de la PA y la activaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">113</span>&#44; y la concentraci&#243;n del TNF&#44; y la IL-8 tanto en suero<span class="elsevierStyleSup">114</span> como en el l&#237;quido asc&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">115</span> y en el l&#237;quido alveolar<span class="elsevierStyleSup">116</span>&#46; La IL-8 es quimioatrayente y activadora de los leucocitos T<span class="elsevierStyleSup">114</span>&#59; la IL-8 se encontr&#243; en los espacios a&#233;reos de pacientes con SDRA y se asocia con mortalidad elevada<span class="elsevierStyleSup">117</span>&#46; Otro estudio reciente ha encontrado en una serie de 11 pacientes con PA una elevaci&#243;n de IL-8&#44; interleucina-6 y expresi&#243;n neutr&#243;fila CD11b significativamente m&#225;s elevada en pacientes que desarrollaron ALI<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hartwing et al han desarrollado nuevas t&#233;cnicas con an&#225;logos de la glucosa&#44; fluordioxiglucosa &#40;FDG&#41;&#44; en un modelo experimental con ratas&#44; permitiendo medir la actividad de los neutr&#243;filos en el pulm&#243;n en las PA y favoreciendo el conocimiento de la compleja fisiopatolog&#237;a de la LAP y la PA<span class="elsevierStyleSup">119</span>&#46; Los futuros estudios deberan confirmar en seres humanos la sensibilidad&#44; la especificidad y el valor predictivo de esta t&#233;cnica en el diagn&#243;stico y valoraci&#243;n de la gravedad de la respuesta inflamatoria de la PA en el pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">120</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSION</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n en la PA experimental nos ha permitido conocer el inicio y el desarrollo de la enfermedad en la c&#233;lula acinar&#44; en el tejido pancre&#225;tico&#44; peripancre&#225;tico y a escala sist&#233;mica&#44; con la afectaci&#243;n de &#243;rganos que inciden en el aumento de la mortalidad como es la activaci&#243;n de los neutr&#243;filos en el pulm&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la fisiopatolog&#237;a en la PA nos revela la importancia de un diagn&#243;stico temprano con medidas&#44; f&#225;ciles y en la cabecera del paciente&#44; de marcadores biol&#243;gicos que nos ayuden a detectar a pacientes potencialmente graves&#44; indicando su ingreso en las unidades de cuidados intensivos para favorecer un soporte &#40;hemodin&#225;mico y respiratorio&#41; adecuado y como medidas que contrarresten la situaci&#243;n patol&#243;gica de un p&#225;ncreas con afectaci&#243;n celular&#44; tisular y en su microcirculaci&#243;n&#46; La modulaci&#243;n de la respuesta inflamatoria con medidas de intervenci&#243;n terape&#250;tica espec&#237;ficas que impidan la disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; frenen el proceso de destrucci&#243;n glandular y favorezcan la regeneraci&#243;n de la misma&#44; son aspectos pendientes que tienen una ventana de actuaci&#243;n determinada y donde el retraso en dichas actuaciones har&#225; el proceso irreversible&#46;</p>"
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Pancreatitis aguda y base experimental en la respuesta fisiopatológica local y sistémica
Acute pancreatitis and experimental models in local and systemic physiopathologial response
M V. de la Torre Pradosa, A. García Alcántaraa, A. Soler Garcíaa, I. Fernández Garcíaa, M M. Luque Fernándeza, J. Merino Vegaa
a Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">La pancreatitis aguda &#40;PA&#41; es una enfermedad inflamatoria&#44; en la que las formas de presentaci&#243;n grave cursan con necrosis digestiva del p&#225;ncreas&#46; Diferentes estudios realizados han investigado los estadios tempranos intracelulares que conducen a da&#241;o celular y a pancreatitis&#46; La posibilidad de estudiar estas fases en el hombre es dif&#237;cil&#44; a la mayor&#237;a de los estudios est&#225;n realizados experimentalmente con diferentes modelos animales&#44; dado las dificultades que encierra investigar cl&#237;nicamente la PA<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen aspectos de esta enfermedad que est&#225;n pendientes de ser aclarados&#44; y aunque se ha avanzado en &#225;reas&#44; como los factores predisponentes&#44; enfermedad y eventos bioqu&#237;micos dentro del p&#225;ncreas&#44; por el enorme n&#250;mero de estudios experimentales y cl&#237;nicos&#44; queda por conocer de forma m&#225;s profunda los mecanismos de la puesta en marcha de la cascada de acontecimientos celulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La complejidad de la PA no se debe s&#243;lo a la variedad en las diferentes etiolog&#237;as que se relacionan con la enfermedad&#44; sino tambi&#233;n al grado de gravedad&#44; a la diferente forma de evoluci&#243;n y a otros factores&#44; como&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La incidencia baja de formas graves que conlleva dificultad en el dise&#241;o de estudios aleatorizados en un centro regional en un per&#237;odo determinado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Las diferencias entre los centros hospitalarios en relaci&#243;n al diagn&#243;stico inicial&#44; los conceptos terap&#233;uticos y los intereses en la investigaci&#243;n&#44; hacen dif&#237;cil el dise&#241;o de un estudio en com&#250;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> La indicaci&#243;n de la cirug&#237;a temprana en la PA se ha hecho m&#225;s restrictiva&#44; y en consecuencia pocos pacientes con PA se trasladan a centros especializados&#59; as&#237; los derivados son pacientes con PA muy grave que no pueden aleatorizarse en estudios con intervenciones terap&#233;uticas tempranas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> El inicio de la enfermedad no puede determinarse con exactitud &#40;habitualmente nos estamos refiriendo al inicio del dolor abdominal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> La localizaci&#243;n del p&#225;ncreas en el retroperitoneo hace inaccesible investigaciones detalladas &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v27n02-13044074tab01.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; P&#225;ncreas situado en el marco duodenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> Las PA graves requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; donde la coordinaci&#243;n de los recursos disponibles se realiza por el intensivista de forma interdisciplinaria&#59; por ello la implicaci&#243;n de este especialista es imprescindible en Espa&#241;a para la organizaci&#243;n y la planificaci&#243;n en el dise&#241;o de estudios multic&#233;ntricos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LOS MODELOS ANIMALES EN LAS PANCREATITIS AGUDAS Y SU RELEVANCIA EN LA CLINICA</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n experimental con animales ha ayudado a comprender la fisiopatolog&#237;a de la PA&#59; sin embargo&#44; no ocurre lo mismo cuando se aplica el modelo animal en las investigaciones orientadas a las intervenciones terap&#233;uticas&#46; Un ejemplo ser&#237;a la eficacia demostrada en modelos animales del antagonista de la colecistocinina y de los inhibidores de la proteasa&#44; y el fracaso en su aplicaci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">3-5&#46;</span> Estas discrepancias pueden explicarse por las diferencias metodol&#243;gicas&#46; Si en el modelo animal las sustancias terap&#233;uticas se aplicaron antes del desarrollo de la propia enfermedad&#44; en la cl&#237;nica se hizo pasadas 24-36 h del inicio de los s&#237;ntomas&#59; el n&#250;mero de pacientes incluidos en los ensayos cl&#237;nicos era peque&#241;o para obtener poder estad&#237;stico suficiente&#59; finalmente&#44; el modelo de reproducci&#243;n de la PA no era similar al desarrollo de la PA a escala humana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Foitzik T et al han especificado los puntos que cualquier modelo animal debe considerar para estudiar la PA<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Pancreatitis necr&#243;tica grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> Necrosis intra y extraparenquimatosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> Signos de inflamaci&#243;n sist&#233;mica y disfunci&#243;n org&#225;nica &#40;FMO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> Mortalidad reproducible &#40;no tratados del 30 al 50&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La fase del curso de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> Desde el inicio de la respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SIRS&#41; al da&#241;o pancre&#225;tico con disfunci&#243;n org&#225;nica temprana &#40;FMO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> Respuesta inflamatoria secundaria o exacerbaci&#243;n asociada a la infecci&#243;n pancre&#225;tica con FMO tard&#237;a o s&#233;ptica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Respuesta a la terapia</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> Mejor&#237;a de la FMO temprana y reducci&#243;n de la mortalidad temprana con la reposici&#243;n h&#237;drica y las medidas de soporte intensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> Reducci&#243;n de las complicaciones infecciosas y de la mortalidad tard&#237;a con varias medidas &#40;tratamiento antibi&#243;tico y estabilizaci&#243;n de la barrera de la mucosa gastrointestinal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Monitorizaci&#243;n de par&#225;metros fundamentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> Protocolos que reproduzcan y verifiquen la gravedad de la pancreatitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> Posibilidad de continuar o de repetir el registro de la funcionalidad de los &#243;rganos vitales durante la terapia y despu&#233;s de la terapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios terap&#233;uticos m&#225;s que la etiolog&#237;a tiene m&#225;s valor la posibilidad de relacionar los problemas morfol&#243;gicos con los s&#237;ntomas sist&#233;micos y la fase de la enfermedad&#46; Por ello deben ser animales que permitan valorar la funcionalidad de los &#243;rganos vitales&#44; el da&#241;o local o necrosis del p&#225;ncreas y la mortalidad&#46; Los estudios realizados en animales que correlacionaban en el pasado los par&#225;metros anal&#237;ticos &#40;amilasa&#44; lipasa&#44; citocinas&#41; con la gravedad de la enfermedad est&#225;n hoy&#44; en parte&#44; en controversia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La rata es&#44; quiz&#225;&#44; el animal m&#225;s utilizado en los modelos experimentales de la PA&#59; los ratones por su peque&#241;o peso y por la dificultad para monitorizar la funci&#243;n org&#225;nica no re&#250;nen las condiciones ideales para las investigaciones terap&#233;uticas&#46; En estos casos ser&#237;an ideales animales de mayor tama&#241;o como cerdos&#44; gatos&#44; ovejas o perros&#44; si bien las limitaciones &#233;ticas y el alto coste han dificultado en Europa el desarrollo de estudios con monitorizaci&#243;n de par&#225;metros org&#225;nicos durante varios d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se exponen de forma resumida los diferentes modelos experimentales de la PA&#46; Estos modelos se diferencias seg&#250;n <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la t&#233;cnica de inducci&#243;n de invasivos&#44; no invasivos o <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la causa &#40;biliar&#44; obstructiva&#44; alcoh&#243;lica&#44; t&#243;xica o traum&#225;tica&#44; isqu&#233;mica&#44; etc&#46;&#41;&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> grado de gravedad &#40;media&#47;edematosa frente a grave&#47;necr&#243;tica&#41;&#46; Los modelos m&#225;s ampliamente usados han sido revisados por diferentes autores en los &#250;ltimos 10 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el modelo no invasivo de secretagogos todas las sustancias utilizadas &#40;colecistocinina&#59; el an&#225;logo de la colecistocinina&#44; como la ceruleina&#59; agonistas colin&#233;rgicos&#44; como la carbamicolina&#59; el veneno del escorpi&#243;n&#44; y agentes anticolinesterasa&#41; inducen PA por la excesiva estimulaci&#243;n del p&#225;ncreas<span class="elsevierStyleSup">13-19</span>&#46; El modelo de la cerule&#237;na se ha utilizado ampliamente para el an&#225;lisis de los episodios intracelulares en la fase temprana de la PA&#44; para relacionar el grado de lesi&#243;n seg&#250;n la dosis utilizada y para el an&#225;lisis de las lesiones pulmonares provocadas por la PA&#46; Con 5-10 &#956;g&#47;kg&#47;h en la rata se induce un incremento de enzimas en sangre asociado con edema intersticial pancre&#225;tico&#44; y el grado m&#225;ximo de lesi&#243;n a las 6-12 h tras la infusi&#243;n de la cerule&#237;na&#44; con recuperaci&#243;n &#237;ntegra de la estructura pancre&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; este modelo tiene limitaci&#243;n de la no reproducci&#243;n de formas m&#225;s graves necr&#243;ticas de PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el modelo no invasivo de PA inducida por dieta por deficiencia de colina y&#47;o suplemento de etionina se reproduce un modelo con cierta similitud al humano por el desarrollo hacia la necrosis de forma progresiva &#40;la mortalidad puede variar desde el 0 al 100&#37; seg&#250;n la cantidad de dieta administrada&#41;&#44; la respuesta bioqu&#237;mica y los cambios histol&#243;gicos&#46; Sin embargo el modelo experimental al ser con animales de peque&#241;o tama&#241;o conlleva dificultades para la investigaci&#243;n de sustancias terap&#233;uticas en la PA <span class="elsevierStyleSup"> 20-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo inducido por la respuesta inmunol&#243;gica a toxinas o sueros en la PA se basa en la inyecci&#243;n de toxinas de meningococo o <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> en el conducto pancre&#225;tico del conejo&#44; seguido de la misma sustancia diluida al 1&#47;40 por v&#237;a intravenosa&#46; En un per&#237;odo variable de 4-24 h se desarrolla una PA necr&#243;tica con una mortalidad del 100&#37;&#46; La sensibilizaci&#243;n inmunol&#243;gica se ha reproducido tambi&#233;n con 1 g de ovalb&#250;mina intravenosa seguido de 200 mg subcut&#225;neos al quinto d&#237;a&#46; A las 4 semanas una inyecci&#243;n intraductal de ovalb&#250;mina induce una PA intersticial o edematosa y a las 8 semanas otra favorece el desarrollo hacia la forma necr&#243;tica&#46; Este modelo se ha desarrollado escasamente por la dificultad de regular la graduaci&#243;n de las lesiones y por la alta mortalidad que impide estudiar de forma m&#225;s detenida la patogenia<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo invasivo del lazo cerrado del duodeno fue de los primeros modelos experimentales en PA descritos por Pfeffer et al en 1957&#46; Se ligan los primeros 10 cm del duodeno&#44; por debajo del p&#237;loro&#44; y el conducto com&#250;n biliar&#46; El conducto pancre&#225;tico se comunica con el duodeno ligado&#46; Una gastroduodenostom&#237;a restablece el flujo g&#225;strico&#46; A las 4 h aparece edema de la cabeza y cuerpo del p&#225;ncreas&#46; Entre las 9 y 12 h se aprecia una PA hemorr&#225;gica sin necrosis grasa&#46; El modelo de PA incluye distensi&#243;n del duodeno ligado con reflujo de las enzimas activadas&#46; A este modelo se le han a&#241;adido modificaciones como la ligadura del conducto pancre&#225;tico y la inyecci&#243;n de bilis infectada en el duodeno ligado&#44; junto con otras m&#225;s&#46; Se ha utilizado para el estudio etiol&#243;gico de la PA&#44; por la graduaci&#243;n de la gravedad en el estudio de diferentes sustancias terap&#233;uticas y ha ayudado a profundizar en los factores patog&#233;nicos responsables del inicio de la PA&#44; principalmente el papel del reflujo duodenal<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ligadura del conducto pancre&#225;tico fue descrita por Opie et al en 1901 al describir dos pacientes que fallecieron por pancreatitis necr&#243;tica y el hallazgo de dos piedras impactadas en la papila de Vater&#44; sugiriendo que este acontecimiento favorecer&#237;a el paso de bilis al conducto pancre&#225;tico con el inicio de PA&#46; Esta teor&#237;a del canal com&#250;n ha sido estudiada en diferentes modelos animales sobre todo en aquellos cuya anatom&#237;a del conducto pancre&#225;tico y biliar era similar al humano&#44; como es el <span class="elsevierStyleItalic"> oposum</span>&#44; provocando la ligadura del conducto com&#250;n una PA con una mortalidad del 100&#37; en el d&#237;a 14&#46; Este modelo se relaciona con la PA desarrollada con presencia de litiasis biliar en el canal com&#250;n al provocar una obstrucci&#243;n transitoria y un reflujo biliar al conducto pancre&#225;tico&#46; Sin embargo&#44; Lerch et al demostraron que el grado de necrosis no se modificaba en diferentes variantes de este modelo&#58; obstrucci&#243;n del canal com&#250;n&#44; obstrucci&#243;n por separado del conducto biliar y del pancre&#225;tico y s&#243;lo del conducto pancre&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo a baja presi&#243;n de perfusi&#243;n o de inyecci&#243;n de sustancias en el conducto pancre&#225;tico reproduce la hip&#243;tesis del factor del reflujo biliar en la PA desencadenada por litiasis biliar&#46; Este modelo permite modular la inducci&#243;n de las lesiones inflamatorias a trav&#233;s del grado de presi&#243;n en el l&#237;quido a perfundir&#44; la concentraci&#243;n de las sustancias inyectadas y del tiempo de exposici&#243;n&#46; La PA edematosa puede ser inducida en gatos con diferentes sustancias ajust&#225;ndose a diferentes modelos&#44; en todos se perfunde en segundo lugar secreci&#243;n pancre&#225;tica activada&#59; en el modelo biliar en primer lugar es una sal biliar &#40;&#225;cido glucodeoxic&#243;lico&#41;&#59; en el modelo alcoh&#243;lico se inyecta alcohol&#59; en el modelo por hipercalcemia se perfunde por v&#237;a intravenosa gluconato c&#225;lcico&#44; y por &#250;ltimo&#44; en el modelo de obstrucci&#243;n-secreci&#243;n tras obstruir el conducto principal pancre&#225;tico en un 50&#37; se perfunden sustancias como secretina y colescistocinina intravenosas que estimulan el p&#225;ncreas&#46; Cualquiera de los cuatro modelos anteriores se convierte en forma necr&#243;tica al a&#241;adir una perfusi&#243;n de 16-dimetilprostaglandina E<span class="elsevierStyleInf">2&#46;</span> Este modelo en general es valorado para la patogenia de la PA y las diferentes modalidades terap&#233;uticas&#44; as&#237; como para la infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#46; Schmidt et al reproducen la PA necr&#243;tica con diferentes grados de gravedad&#44; a&#241;adiendo a la infusi&#243;n de cerule&#237;na&#44; con una presi&#243;n y tiempo determinados&#44; una inyecci&#243;n de &#225;cido glucodeoxic&#243;lico&#44; a diferente concentraci&#243;n y tiempo de infusi&#243;n&#44; dentro del conducto pancre&#225;tico de las ratas&#46; Las ventajas de este modelo de baja presi&#243;n de perfusi&#243;n son su similitud con las PA en el hombre con baja morbilidad y mortalidad&#44; con un importante paralelismo en las etiolog&#237;as&#44; el tiempo de evoluci&#243;n y en los cambios histol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">31-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya Panum en 1986 inform&#243; de la PA hemorr&#225;gica focal por compromiso en la circulaci&#243;n del p&#225;ncreas&#46; Desde entonces&#44; el modelo de PA inducida por cambios vasculares se ha usado de forma espec&#237;fica para estudiar los cambios fisiopatol&#243;gicos&#44; bien por problemas en la entrada o en la salida del flujo circulatorio&#44; o por problemas en la microcirculaci&#243;n del p&#225;ncreas&#46; En este modelo se incluyen las PA desarrolladas en el contexto de un shock hipovol&#233;mico&#46; Para que se produzcan cambios significativos histol&#243;gicos en forma de necrosis es necesaria la obstrucci&#243;n permanente de la arteria duodenopancre&#225;tica superior&#46; A escala venosa es necesaria la ligadura de la vena espl&#233;cnica y de la pancreaticoduodenal superior para que se produzcan cambios significativos en el p&#225;ncreas&#46; El modelo de la microcirculaci&#243;n se reproduce por la inyecci&#243;n de microesferas de poliestereno de 10 a 40  &#956;m en la arteria pancreaticoduodenal superior de la rata favoreciendo la aparici&#243;n de edema&#44; infiltraci&#243;n inflamatoria celular&#44; hemorragia y necrosis del p&#225;ncreas&#46; El modelo de la microcirculaci&#243;n tiene vigencia hoy por su similitud con situaciones de deplecci&#243;n de volumen&#44; vasoconstricci&#243;n qu&#237;mica provocada por f&#225;rmacos&#44; cuagulaci&#243;n intravascular y aumento de la permeabilidad endotelial&#46; El modelo vascular de acceso o de salida de los vasos principales pancre&#225;ticos tiene su correspondencia s&#243;lo con casos de arteritis&#44; esclerosis arteriolar o trombosis de venas como la porta y&#47;o espl&#233;cnica&#44; a esto se le a&#241;ade la necesidad de realizarlo con animales de tama&#241;o grande lo que encarece la experiencia<span class="elsevierStyleSup">36-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> tiene a&#250;n escasa relevancia para la implicaci&#243;n cl&#237;nica en el hombre<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FACTORES ASOCIADOS A LA PANCREATITIS AGUDA&#46; INCIDENCIA</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque los acontecimientos celulares son la base del desarrollo de la PA est&#225;n descritos varios factores y enfermedades asociados al desarrollo de la pancreatitis aguda &#40;tabla 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; De los modelos descritos experimentales&#44; los m&#225;s usados&#44; para inducir la PA en modelos animales&#44; tales como la perfusi&#243;n de cerule&#237;na o la dieta con deficiencia de colina y&#47;o suplemento de etionina&#44; no son reconocidos como causas de PA humana&#46; Los c&#225;lculos biliares y el abuso del etanol que juntos explican cerca del 80&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; en ninguno de los modelos animales descritos anteriormente se duplican estas situaciones&#59; sin embargo&#44; la estructura y los cambios bioqu&#237;micos observados en la fase temprana de las PA&#44; son constantes en los diferentes modelos animales&#44; y cambios similares se han observado en la PA humana&#46; La frecuencia relativa con la que cada una de estas etiolog&#237;as descritas se encuentra depende en gran parte de la poblaci&#243;n que es evaluada&#46; En Inglaterra algunos investigadores han publicado que dos tercios de sus pacientes tienen la litiasis biliar como causa&#44; sobre todo entre mujeres y en el &#225;mbito rural<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; En los EE&#46;UU&#46; la principal causa es el alcohol&#44; sobre todo entre varones y grandes ciudades<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Un 10&#37; est&#225; causado por diversas causas&#44; como hiperlipemia&#44; la infecci&#243;n viral&#44; diferentes f&#225;rmacos&#44; hipercalcemia&#44; la obstrucci&#243;n ductal y la perfusi&#243;n pancre&#225;tica deteriorada&#46; Finalmente&#44; aproximadamente el 10&#37; de los casos son por causas idiop&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a la incidencia se sit&#250;a entre 30 y 50 casos por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o y afecta especialmente a mujeres de mediana edad &#40;alrededor de 55 a&#241;os&#41; en una proporci&#243;n doble que a varones y relacionado con litiasis biliar&#46; En los varones&#44; adem&#225;s se relaciona con el abuso de alcohol<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 est&#225; desarrollada la incidencia de la PA en diferentes partes del mundo&#44; apreci&#225;ndose una tendencia al ascenso y en probable relaci&#243;n con los h&#225;bitos alimentarios<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Estudios realizados en la misma &#225;rea geogr&#225;fica muestran un cambio en la etiolog&#237;a&#44; reduci&#233;ndose la causa biliar y ascendiendo la et&#237;lica&#44; este ascenso en las cifras de incidencia puede estar relacionado con los h&#225;bitos alimentarios &#40;tabla 4&#41;<span class="elsevierStyleSup">52-53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con el g&#233;nero&#44; Lankish et al<span class="elsevierStyleSup">51</span> estudian 18 publicaciones en el per&#237;odo de 1949 a 1994 con m&#225;s de 100 pacientes&#44; valorando el g&#233;nero y la etiolog&#237;a de la primera crisis de PA&#46; De los 6&#46;749 pacientes estudiados el 57&#44;4&#37; eran varones y el 42&#44;6&#37; mujeres&#59; en el 38&#44;1&#37; la etiolog&#237;a era biliar y en el 35&#44;4&#37; alcoh&#243;lica&#46; La mayor incidencia global en el var&#243;n puede explicarse por la suma de las dos etiolog&#237;as principales de la PA&#58; la biliar y la et&#237;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada &#40;CPRE&#41; desempe&#241;a un papel fundamental en la evaluaci&#243;n de pacientes con PA idiop&#225;tica y se debe realizar despu&#233;s de la recuperaci&#243;n del paciente del episodio agudo<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Aunque la ecograf&#237;a abdominal es muy sensible en la detecci&#243;n de litiasis en la ves&#237;cula biliar&#44; un 4-7&#37; de los casos pueden ser no detectados<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; y en la litiasis del conducto biliar com&#250;n la ecografia s&#243;lo es sensible en el 50-75&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la PA se asocia normalmente con piedras peque&#241;as &#40;&#60; 3 mm&#41;&#44; siendo m&#225;s dif&#237;cil el diagn&#243;stico por ultrasonograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Recientemente&#44; dos estudios prospectivos de pacientes consecutivos con PA idiop&#225;tica&#44; entre dos tercios y un 75&#37; de los casos&#44; tras estudios iniciales&#44; encontraron microlitiasis mediante el examen microsc&#243;pico de la bilis&#44; en forma de cristales de monohidrato de colesterol o gr&#225;nulos de bilirrubinato c&#225;lcico<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA PANCREATITIS EMPIEZA EN LAS C&#201;LULAS ACINARES</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las limitaciones del modelo animal&#44; los datos sugieren que&#44; con independencia del episodio o mecanismo inicial&#44; una cascada similar de acontecimientos ocurre una vez que la pancreatitis se inicia&#46; Los mecanismos moleculares a escala celular que envuelven la patogenia de la PA est&#225;n escasamente clarificados&#46; Diversas situaciones pueden precipitar la PA en humanos&#44; aunque solamente una peque&#241;a proporci&#243;n de pacientes con estos factores precipitantes desarrolla la enfermedad&#58; en un 3 a un 7&#37; de los casos de litiasis biliar&#44; en un 10&#37; de los alcoh&#243;licos y en unos pocos casos con hipercalcemia<span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo exacto de inducci&#243;n de la PA por estos agentes no es conocido&#44; aunque ya se ha descrito que el modelo animal a baja presi&#243;n de perfusi&#243;n o de inyecci&#243;n de sustancias en el conducto pancre&#225;tico&#44; junto con el lazo del duodeno&#44; reproducen la hip&#243;tesis del factor del reflujo biliar en la PA desencadenada por litiasis biliar&#44; y la ligadura del conducto pancre&#225;tico o la teor&#237;a del canal com&#250;n a la PA con presencia de litiasis biliar en dicho canal<span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span>&#46; En la hiperlipemia&#44; la concentraci&#243;n t&#243;xica de &#225;cidos grasos libres liberados desde los triglic&#233;ridos por la acci&#243;n de la lipasa pancre&#225;tica en los capilares pancre&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; claro por qu&#233; la pancreatitis inducida por alcohol ocurre s&#243;lo despu&#233;s de algunos a&#241;os y no despu&#233;s de una gran ingesti&#243;n t&#243;xica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un importante n&#250;mero de investigadores han intentado definir los episodios celulares que est&#225;n en el desarrollo de la PA&#46; En condiciones normales&#44; diferentes mecanismos naturales protegen al p&#225;ncreas de la autodigesti&#243;n por las proteasas pancre&#225;ticas&#46; Estos mecanismos son<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Las enzimas pancre&#225;ticas se sintetizan en el ret&#237;culo endopl&#225;smico de la c&#233;lula acinar&#44; se almacenan en vacuolas que al madurar se transforman en zim&#243;genos&#44; los cuales cuando se fusionan en la membrana celular se liberan en la luz acinar &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La activaci&#243;n de estas proenzimas &#40;p&#46;ej&#46;&#44; tripsin&#243;geno&#44; proelastasa&#41; normalmente ocurre en el duodeno&#44; donde la enteropeptidasa secretada por la mucosa duodenal activa el tripsin&#243;geno a tripsina&#44; que activa las proenzimas restantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v27n02-13044074tab06.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; La fisiolog&#237;a secretora de la c&#233;lula acinar pancre&#225;tica empieza con la s&#237;ntesis de las enzimas en el ret&#237;culo endopl&#225;smico&#46; Las enzimas son transportadas al aparato de Golgi&#46; Las hidrolasas lisosomales son segregadas dentro de los lisosomas y las enzimas digestivas en unas vacuolas de condensaci&#243;n&#44; madurando en gr&#225;nulos de zim&#243;genos&#44; que son descargados dentro de la luz acinar fusion&#225;ndose con la membrana celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La presencia de inhibidores de la tripsina del p&#225;ncreas puede inactivar el 20&#37; de la actividad de la tripsina&#59; una segunda l&#237;nea de defensa es la mesotripsina&#44; la enzima de&#58; la tripsina en s&#237; misma&#44; lisa e inactiva la tripsina&#44; y las antiproteasas circulantes no espec&#237;ficas &#40;&#945;1-antitripsina y &#945;-2-macroglobulina&#41; previenen la activaci&#243;n de proenzimas pancre&#225;ticas dentro del tejido pancre&#225;tico o de sus conductos&#46; Cantidades m&#225;s grandes liberadas de tripsina&#44; sin embargo&#44; conllevan insuficiencia de los mecanismos de defensa del p&#225;ncreas y del sistema en su conjunto&#44; activando otras enzimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> En el ret&#237;culo endopl&#225;smico de la c&#233;lula acinar se segregan las enzimas digestivas&#44; posteriormente son transportadas al aparato de Golgi&#44; de donde son liberadas en unas vacuolas condensativas que al madurar se convierten en zim&#243;genos&#44; liber&#225;ndose posteriormente en la luz acinar &#40;figs&#46; 2 y 3&#41;&#46; En la c&#233;lula normal los zim&#243;genos y las enzimas lisosomales o hidrolasas&#44; como la captesina B&#44; se segregan de forma separada de la red del aparato de Golgi impidiendo su contacto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Ilustraci&#243;n de la estructura de la c&#233;lula acinar del p&#225;ncreas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios m&#225;s recientes sugieren que una anomal&#237;a en el transporte y secreci&#243;n en la c&#233;lula acinar de las prote&#237;nas enzim&#225;ticas juegan un importante papel en la evoluci&#243;n de la PA<span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span>&#46; Modelos experimentales de PA demostraron uni&#243;n de gr&#225;nulos de zim&#243;geno con vacuolas del lisosoma&#44; fen&#243;meno denominado &#34;colocalizaci&#243;n&#34; o &#34;crinofagia&#34; &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; La activaci&#243;n prematura del tripsin&#243;geno por la catepsina&#44; enzima lisosomial&#44; es el primer acontecimiento<span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span>&#59; posteriormente estas vacuolas del citoplasma se vuelven m&#225;s inestables&#44; favoreci&#233;ndose la liberaci&#243;n de enzimas&#44; proteol&#237;ticas y lipol&#237;ticas&#44; en el citoplasma de la c&#233;lula y la cascada de activaciones enzim&#225;ticas &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Fusi&#243;n intracelular de los gr&#225;nulos de zim&#243;genos con lisosomas &#40;colocalizaci&#243;n o crinofagia&#41; permitiendo la posible activaci&#243;n de los zim&#243;genos por las hidrolasas&#46; Estas organelas conteniendo los zim&#243;genos digestivos y las hidrolasas lisosomales se debilitan y pueden liberar las enzimas en el citoplasma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; La activaci&#243;n del tripsin&#243;geno en la patogenia de la pancreatitis aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esto va acompa&#241;ado por un aumento de la concentraci&#243;n de calcio intracelular&#44; que se libera del ret&#237;culo endopl&#225;smico rugoso&#46; Este incremento de &#40;Ca&#43;&#41; va seguido de deshidrataci&#243;n de la c&#233;lula y bloqueo en la secreci&#243;n de prote&#237;nas en los conductos acinares<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; El desarrollo de estos tres factores da por resultado la activaci&#243;n del tripsin&#243;geno dentro de la c&#233;lula acinar<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#44; dando lugar al proceso de la autodigesti&#243;n<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El calcio liberado intracelular no s&#243;lo es mediador del da&#241;o acinar&#44; sino que tambien regula las actividades de numerosas enzimas&#44; hormonas y factores de crecimiento&#44; participando directamente en la patogenia de la PA<span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La activaci&#243;n del tripsin&#243;geno est&#225; considerada como un escal&#243;n fundamental en la evoluci&#243;n de la activaci&#243;n de la PA&#46; Una vez la tripsina se ha activado por el tripsin&#243;geno&#44; su inhibici&#243;n no altera el curso de la pancreatitis&#44; ya que otras proteasas contin&#250;an con el da&#241;o celular&#46; Esto explica por qu&#233; los inhibidores de la tripsina no alteran el curso de la PA&#46; La activaci&#243;n de las enzimas pancre&#225;ticas en la c&#233;lula acinar antes de ser secretadas en la luz acinar es una de las teor&#237;as de la patogenia de la PA<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El potencial nocivo de las enzimas digestivas en las c&#233;lulas acinares del p&#225;ncreas es notablemente diferente<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; La elastasa&#44; la lipasa&#44; la quimotripsina y la fosfolipasa-A2 son m&#225;s potentes al da&#241;ar las c&#233;lulas acinares cuando se comparan con la tripsina molecular &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Aunque la activaci&#243;n del tripsin&#243;geno comienza la activaci&#243;n y desarrolla la respuesta en cascada inflamatoria&#44; esta enzima es la que menor da&#241;o directo realiza al p&#225;ncreas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PATOGENIA DE LA PANCREATITIS HEREDITARIA</p><p class="elsevierStylePara">La prematura activaci&#243;n de los zim&#243;genos pancre&#225;ticos se ha propuesto como mecanismo patog&#233;netico en las crisis de PA con base hereditaria con mutaci&#243;n en el brazo largo del cromosoma 7&#40;7q35&#41; y en el gen del tripsin&#243;geno cati&#243;nico en el residuo R117&#44; resultando un fallo del mecanismo de seguridad de la c&#233;lula acinar y activ&#225;ndose la tripsina<span class="elsevierStyleSup">74-76</span>&#46; Sin embargo&#44; no todos los pacientes con pancreatitis hereditaria tienen una mutaci&#243;n a nivel del R117&#44; y no todos los pacientes con la mutaci&#243;n en el gen del tripsin&#243;geno desarrollan la enfermedad&#44; un 20&#37; no la padecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado se ha demostrado en pacientes con brotes de PA recurrente&#44; con p&#225;ncreas <span class="elsevierStyleItalic">divisum</span> o fibrosis qu&#237;stica&#44; una mutaci&#243;n en al menos un alelo de la fibrosis qu&#237;stica conductasa transmebrana reguladora &#40;FQCTR&#41;&#46; Esta mutaci&#243;n est&#225; asociada a la mayor producci&#243;n y concentraci&#243;n de la secreci&#243;n pancre&#225;tica y conlleva una obstrucci&#243;n ductal y una alteraci&#243;n de la c&#233;lula acinar&#44; reduci&#233;ndose el pH y provocando un transporte an&#243;malo intracelular<span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA MICROCIRCULACION EN LA PANCREATITIS AGUDA</p><p class="elsevierStylePara">La liberaci&#243;n de las enzimas pancre&#225;ticas da&#241;a el endotelio vascular as&#237; como las c&#233;lulas acinares<span class="elsevierStyleSup">79-81</span>&#46; Los cambios en la microcirculaci&#243;n en una fase temprana de las PA pueden favorecer el desarrollo de la enfermedad&#46; Posibles mecanismos como el aumento de la permeabilidad capilar&#44; la reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo&#44; la interacci&#243;n de los leucocitos del endotelio vascular&#44; la formaci&#243;n de trombos&#44; la vasoconstricci&#243;n&#44; la estasis capilar&#44; el descenso de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno y la progresiva isquemia&#44; ocurren de forma temprana en los modelos animales de PA&#46; Estos cambios conllevan la extravasaci&#243;n de l&#237;quido en el espacio perilobular y la inflamaci&#243;n de la gl&#225;ndula &#40;pancreatitis edematosa e intersticial&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existe especulaci&#243;n sobre el papel de la isquemia-reperfusi&#243;n en el da&#241;o del p&#225;ncreas<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#44; aunque cada vez se reconoce m&#225;s en la patogenia el mecanismo de isquemia&#47;reperfusi&#243;n&#44; sobre todo cuando nos referimos al paso de pancreatitis edematosa a necr&#243;tica&#46; El mecanismo de este da&#241;o est&#225; bien establecido en el coraz&#243;n&#44; m&#250;sculo esquel&#233;tico e intestinos&#46; El da&#241;o tisular secundario a la reperfusi&#243;n conlleva liberaci&#243;n de radicales libres de citocinas inflamatorias en la circulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estudios con leucocitos marcados con radionucle&#243;tidos como el indio-111 han demostrado invasi&#243;n del p&#225;ncreas por macr&#243;fagos y leucocitos polimorfonucleares en los estadios iniciales de la PA experimental y en humanos<span class="elsevierStyleSup">82-84</span>&#46; La activaci&#243;n del complemento y la liberaci&#243;n del C5a demuestra un papel significativo en la respuesta de estas c&#233;lulas inflamatorias&#46; Los granulocitos y los macr&#243;fagos activados causan liberaci&#243;n de citoquinas proinflamatorias &#40;factor de necrosis tumoral&#44; interleucinas 1&#44; 6 y 8&#41;&#44; los metabolitos del &#225;cido araquid&#243;nico &#40;prostaglandinas&#44; factor de activador de plaquetas y leucotrienos&#41;&#44; enzimas lipol&#237;ticas y proteol&#237;ticas&#44; de radicales libres de ox&#237;geno&#44; siendo soprepasada la capacidad antioxidante del sistema end&#243;geno&#44; y aumento de la concentraci&#243;n de calcio intracelular&#46; Estas sustancias tambi&#233;n interact&#250;an con la microcirculaci&#243;n pancre&#225;tica aumentando la permeabilidad e induciendo trombosis y hemorragia&#59; as&#237; la PA evoluciona hacia la necrosis&#44; resultando un c&#237;rculo vicioso en el que se liberan m&#225;s enzimas pancre&#225;ticas y ocurre m&#225;s da&#241;o pancre&#225;tico&#44; propiamente dicho<span class="elsevierStyleSup">85-89</span>&#46; Los radicales libres de oxigeno son unos potentes agentes oxidantes que a trav&#233;s de la peroxidaci&#243;n lesionan los componentes lip&#237;dicos mitocondriales y de la membrana celular&#44; lesionando el endotelio y favoreciendo la permeabilidad capilar<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; La administraci&#243;n de catalasa y de dismutasa experimental antes de la inducci&#243;n de PA&#44; disminuye el da&#241;o del tejido pancre&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#59; no obstante&#44; la administraci&#243;n tras estar establecida la PA evidencia s&#243;lo un limitado beneficio<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adhesi&#243;n de los leucocitos a los vasos en la microcirculaci&#243;n es un episodio secundario a los cambios de la permeabilidad capilar de la PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las enzimas pancre&#225;ticas activadas&#44; la disfunci&#243;n de la microcirculaci&#243;n y la liberaci&#243;n de mediadores inflamatorios conlleva un r&#225;pido deterioro del tejido pancre&#225;tico y necrosis&#46; La interacci&#243;n entre estos factores hace dif&#237;cil valorar el papel desempe&#241;ado individualmente por ellos para inducir la lesi&#243;n pancre&#225;tica&#46; Los factores que inciden en limitar el da&#241;o pancre&#225;tico no se comprenden bien&#44; haciendo que la pancreatitis aguda no evolucione hacia necr&#243;tica en un 80&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA RESPUESTA SIST&#201;MICA EN LA PANCREATITIS AGUDA</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que se activa la c&#233;lula acinar sigue una cascada imprevisible de episodios que puede llevar localmente a la inflamaci&#243;n del intersticio o a necrosis grave&#44; extendi&#233;ndose a los espacios peripancre&#225;ticos y a la secreci&#243;n de factores t&#243;xicos en la circulaci&#243;n sist&#233;mica o espacio peritoneal&#44; induciendo manifestaciones sist&#233;micas o fracaso de los diferentes &#243;rganos secundarios a la PA &#40;fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044074tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Durante la pancreatitis aguda&#44; junto con los episodios incipientes&#44; varias citocinas inflamatorias son producidas&#44; tanto a escala local como sist&#233;mica&#46; La cascada se desarrolla y se ampl&#237;a r&#225;pidamente envolviendo varios mediadores&#59; cada uno de &#233;sos tiene un papel en el desarrollo de las manifestaciones sist&#233;micas&#46; El desarrollo de la necrosis pancre&#225;tica infectada tiene un factor pron&#243;stico adverso&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La secreci&#243;n de tripsina activa el complemento y el sistema de cinina-calecre&#237;na<span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span>&#46; Los productos del sistema calecreina-cinina causan vasodilataci&#243;n&#44; aumento de la permeabilidad vascular y acumulaci&#243;n de leucocitos&#44; favoreciendo la inestabilidad hemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46; Concentraciones elevadas sist&#233;micas de estos p&#233;ptidos vasoactivos pueden contribuir a trastornos hemodin&#225;micos&#44; a cuagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; al shock&#44; insuficiencia renal y al s&#237;ndrome de fallo multiorg&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tripsina activa la fosfolipasa-A<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; esta enzima en presencia de los &#225;cidos biliares destruye las membranas celulares&#44; causando necrosis del par&#233;nquima pancre&#225;tico&#46; Si bien hay inhibidores para la tripsina y otras enzimas proteol&#237;ticas&#44; no existe para la fosfolipasa-A<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#59; &#233;sta y otros t&#243;xicos de la membrana lisofosfolip&#237;dica celular alcanzan la circulaci&#243;n y causan da&#241;o al surfactante pulmonar&#44; y son responsables del s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las pancreatitis cl&#237;nicas y experimentales&#44; la fosfolipasa-A<span class="elsevierStyleInf">2</span> s&#233;rica se correlaciona con la gravedad de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elastasa es bastante perjudicial por su efecto directo celular&#44; lesiona la elastina de los vasos&#44; produciendo complicaciones hemorr&#225;gicas siendo su espectro de acci&#243;n amplio&#44; en numerosas prote&#237;nas<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; Estudios recientes sugieren que la liberaci&#243;n de la elastasa conlleva la activaci&#243;n de las c&#233;lulas inflamatorias o neutr&#243;filos 37 con un importante papel citot&#243;xico a nivel de &#243;rganos distantes del p&#225;ncreas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La lipasa&#44; sintetizada en las c&#233;lulas acinares en forma activa&#44; necesita de la presencia de &#225;cidos biliares para su actividad biol&#243;gica&#44; su liberaci&#243;n en el espacio peripancre&#225;tico induce necrosis de la grasa&#46; Otros sistemas en cascada activados en la PA son la cuagulaci&#243;n-fibrin&#243;lisis y el sistema del complemento<span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span>&#46; Estas dos activaciones junto con la cascada de la calecre&#237;na-cinina tienen importancia en la fisiopatolog&#237;a de la PA&#44; contribuyendo a las complicaciones por la toxicidad sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#46; La respuesta inflamatoria que se extiende de forma generalizada es responsable de la morbilidad y mortalidad en la PA<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las investigaciones en la actualidad est&#225;n centradas en identificar los inductores de esta enfermedad sist&#233;mica&#44; destacando diferentes citocinas &#40;IL&#41; como IL-1&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; y factor activador plaquetario&#46; Estas citocinas se consideran los principales mediadores en la transformaci&#243;n de la PA de un proceso local inflamatorio a una enfermedad multiorg&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la hipercitocinemia resultante del proceso inflamatorio local pancre&#225;tico y de los tejidos peripancre&#225;ticos&#44; existe evidencia de que son liberadas tambi&#233;n por los macr&#243;fagos hiperactivados cuando la pancreatitis se complica con infecci&#243;n&#59; estas citocinas activan los neutr&#243;filos que han infiltrado &#243;rganos vitales&#44; como el pulm&#243;n&#44; el h&#237;gado y los &#243;rganos digestivos&#44; y se realiza un &#34;segundo ataque&#34;<span class="elsevierStyleSup">100&#44;101</span>&#46; Los neutr&#243;filos a trav&#233;s de las enzimas proteol&#237;ticas y oxidantes lesionan los &#243;rganos vitales infiltrados&#44; causando da&#241;o celular y disfunci&#243;n de los &#243;rganos distales al p&#225;ncreas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una explicaci&#243;n en la patogenia de la PA con estos mediadores inflamatorios ha llevado a plantear diferentes preguntas en relaci&#243;n al tratamiento de esta enfermedad&#46; Aunque a escala experimental han sido relevantes los resultados usando antagonistas de las citocinas&#44; la estrecha ventana terap&#233;utica en pacientes s&#233;pticos con los antagonistas espec&#237;ficos de las citocinas hace enormemente complejo su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; incluso con el antagonista del factor activador plaquetario&#44; lexipafant<span class="elsevierStyleSup">102</span>&#46; En el futuro las l&#237;neas de investigaci&#243;n desarrollaran terapias espec&#237;ficas para inhibir la progresi&#243;n destructiva de la gl&#225;ndula y el desarrollo de complicaciones sist&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA LESION PULMONAR EN LA PANCREATITIS AGUDA</p><p class="elsevierStylePara"> Aproximadamente un tercio de los pacientes con PA desarrollar&#225;n lesi&#243;n aguda pulmonar &#40;LAP&#41; y s&#237;ndrome del distr&#233;s respiratorio del adulto &#40;SDRA&#41;<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#44; con una mortalidad del 60&#37; en la primera semana<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#46; La excesiva citotoxicidad de los neutr&#243;filos parece estar implicada en el desarrollo del da&#241;o pulmonar<span class="elsevierStyleSup">104</span>&#46; El aumento de la permeabilidad microvascular conlleva liberaci&#243;n al espacio alveolar de un trasudado rico en prote&#237;nas con una disminuci&#243;n de la distensibilidad pulmonar&#46; La activaci&#243;n de la fosfolipasa A favorece la digesti&#243;n de la lecitina&#44; el mayor componente del surfactante pulmonar&#46; Cl&#237;nicamente aparece una hipoxemia con los s&#237;ntomas acompa&#241;antes de infiltrado bilateral difuso&#46; En modelos de LAP experimental se induce edema intraalveolar&#44; reducci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea distal<span class="elsevierStyleSup">105</span>&#44; da&#241;o en las c&#233;lulas endoteliales&#44; y secuestro de los leucocitos<span class="elsevierStyleSup">106</span> evidenci&#225;ndose la actividad de la mieloperoxidasa<span class="elsevierStyleSup">107&#44; 108</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de los neutr&#243;filos &#40;reclutamiento&#44; adhesi&#243;n y activaci&#243;n&#41; y la circulaci&#243;n de los mismos&#44; la activaci&#243;n de las v&#237;as de se&#241;ales de transducci&#243;n y las deficiencias en la producci&#243;n de surfactante pulmonar por los neumocitos tipo II<span class="elsevierStyleSup">109</span> son claves en las complicaciones a distancia del p&#225;ncreas no s&#243;lo en el pulm&#243;n sino tambi&#233;n en el colon&#44; el h&#237;gado y los ri&#241;ones&#44; al provocar trastornos en la microcirculaci&#243;n en estos &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La activaci&#243;n de los neutr&#243;filos conlleva una respuesta del sistema inmunol&#243;gico del hu&#233;sped&#44; que si es inadecuada puede amortiguarse con intervenciones que modulen esta citotoxicidad de los neutr&#243;filos&#44; como se ha demostrado con diferentes estudios<span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span>&#46; Esta activaci&#243;n se induce por la activaci&#243;n del complemento&#44; la producci&#243;n de las citocinas y la estimulaci&#243;n de la expresi&#243;n de la mol&#233;cula de adherencia y de los macr&#243;fagos alveolares<span class="elsevierStyleSup">112</span>&#46; La secreci&#243;n de sustancias quimioatrayentes como la IL-8&#44; el TNF&#44; la &#946;IL-1&#44; fMet-Leu-Phe &#40;un producto de la pared bacteriana&#41; y el factor del complemento C5<span class="elsevierStyleInf">a</span>&#44; da como resultado la concentraci&#243;n de neutr&#243;filos en la microcirculaci&#243;n pulmonar&#46; La exposici&#243;n de los neutr&#243;filos a los mediadores inflamatorios end&#243;genos conlleva una disregulaci&#243;n de la expresi&#243;n de la &#946;2 integrina y a reforzar el potencial adhesivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha encontrado correlaci&#243;n entre la gravedad de la PA y la activaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">113</span>&#44; y la concentraci&#243;n del TNF&#44; y la IL-8 tanto en suero<span class="elsevierStyleSup">114</span> como en el l&#237;quido asc&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">115</span> y en el l&#237;quido alveolar<span class="elsevierStyleSup">116</span>&#46; La IL-8 es quimioatrayente y activadora de los leucocitos T<span class="elsevierStyleSup">114</span>&#59; la IL-8 se encontr&#243; en los espacios a&#233;reos de pacientes con SDRA y se asocia con mortalidad elevada<span class="elsevierStyleSup">117</span>&#46; Otro estudio reciente ha encontrado en una serie de 11 pacientes con PA una elevaci&#243;n de IL-8&#44; interleucina-6 y expresi&#243;n neutr&#243;fila CD11b significativamente m&#225;s elevada en pacientes que desarrollaron ALI<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hartwing et al han desarrollado nuevas t&#233;cnicas con an&#225;logos de la glucosa&#44; fluordioxiglucosa &#40;FDG&#41;&#44; en un modelo experimental con ratas&#44; permitiendo medir la actividad de los neutr&#243;filos en el pulm&#243;n en las PA y favoreciendo el conocimiento de la compleja fisiopatolog&#237;a de la LAP y la PA<span class="elsevierStyleSup">119</span>&#46; Los futuros estudios deberan confirmar en seres humanos la sensibilidad&#44; la especificidad y el valor predictivo de esta t&#233;cnica en el diagn&#243;stico y valoraci&#243;n de la gravedad de la respuesta inflamatoria de la PA en el pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">120</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSION</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n en la PA experimental nos ha permitido conocer el inicio y el desarrollo de la enfermedad en la c&#233;lula acinar&#44; en el tejido pancre&#225;tico&#44; peripancre&#225;tico y a escala sist&#233;mica&#44; con la afectaci&#243;n de &#243;rganos que inciden en el aumento de la mortalidad como es la activaci&#243;n de los neutr&#243;filos en el pulm&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la fisiopatolog&#237;a en la PA nos revela la importancia de un diagn&#243;stico temprano con medidas&#44; f&#225;ciles y en la cabecera del paciente&#44; de marcadores biol&#243;gicos que nos ayuden a detectar a pacientes potencialmente graves&#44; indicando su ingreso en las unidades de cuidados intensivos para favorecer un soporte &#40;hemodin&#225;mico y respiratorio&#41; adecuado y como medidas que contrarresten la situaci&#243;n patol&#243;gica de un p&#225;ncreas con afectaci&#243;n celular&#44; tisular y en su microcirculaci&#243;n&#46; La modulaci&#243;n de la respuesta inflamatoria con medidas de intervenci&#243;n terape&#250;tica espec&#237;ficas que impidan la disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; frenen el proceso de destrucci&#243;n glandular y favorezcan la regeneraci&#243;n de la misma&#44; son aspectos pendientes que tienen una ventana de actuaci&#243;n determinada y donde el retraso en dichas actuaciones har&#225; el proceso irreversible&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Febrero 490 125 615
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