Estratificación del riesgo: marcadores bioquímicos y escalas pronósticas en la pancreatitis aguda

array:19 ["pii" => "13044075" "issn" => "02105691" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2003-02-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:93-100" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 38010 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 234 "HTML" => 30644 "PDF" => 7132 ] ] "itemSiguiente" => array:15 [ "pii" => "13044076" "issn" => "02105691" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2003-02-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:101-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 11580 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 200 "HTML" => 10158 "PDF" => 1222 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Pancreatitis aguda desde la perspectiva de la medicina intensiva y crítica. Antibioterapia profiláctica: argumentos a favor" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "101" "paginaFinal" => "109" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Acute pancreatitis from the perspective of intensive and critical care medicine. Prophylactic antibiotic therapy: arguments in favor" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E Maravi-Poma, J M Martínez Segura, A Lander Azcona" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "E" "apellidos" => "Maravi-Poma" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "J M" "apellidos" => "Martínez Segura" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Lander Azcona" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13044076?idApp=WMIE" "url" => "/02105691/0000002700000002/v0_201212111651/13044076/v0_201212111653/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:15 [ "pii" => "13044074" "issn" => "02105691" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2003-02-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:80-92" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 14766 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 181 "HTML" => 12461 "PDF" => 2124 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Pancreatitis aguda y base experimental en la respuesta fisiopatológica local y sistémica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "80" "paginaFinal" => "92" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Acute pancreatitis and experimental models in local and systemic physiopathologial response" ] ] "contieneResumen" => array:1 [ "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M V de la Torre Prados, A García Alcántara, A Soler García, I Fernández García, M M Luque Fernández, J Merino Vega" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "M V" "apellidos" => "de la Torre Prados" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "García Alcántara" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Soler García" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "I" "apellidos" => "Fernández García" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "M M" "apellidos" => "Luque Fernández" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Merino Vega" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13044074?idApp=WMIE" "url" => "/02105691/0000002700000002/v0_201212111651/13044074/v0_201212111652/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Estratificación del riesgo: marcadores bioquímicos y escalas pronósticas en la pancreatitis aguda" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "93" "paginaFinal" => "100" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "J Fernández Castroagudin, J Iglesias Canle, J E Domínguez Muñoz" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Fernández Castroagudin" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Iglesias Canle" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "J E" "apellidos" => "Domínguez Muñoz" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. España." "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Biochemical Markirs and prognostic scores for evaluation of prognosis in acute pancreatitis" ] ] "textoCompleto" => " INTRODUCCIONLa historia natural de la pancreatitis aguda (PA) es variable, y abarca desde una pancreatitis leve con una rápida curación y restitutio ad integrum, has ta una pancreatitis necrosante grave con sepsis, síndrome de distrés respiratorio, fracaso renal y, finalmente, fallo multiorgánico y fallecimiento del paciente. Aproximadamente un 80% de los pacientes desarrolla una enfermedad leve, mientras que el restante 20% presenta una enfermedad grave, de los cuales fallece aproximadamente una cuarta parte. Aunque la tasa de mortalidad ha descendido de forma significativa en la última década, debido fundamentalmente a la mejoría de la monitorización y terapia intensivas, sigue siendo fundamental establecer el pronóstico de gravedad de la PA de forma temprana. Ello es debido a que la pancreatitis grave generalmente adopta un curso evolutivo de mal pronóstico, que sólo puede evitarse mediante la instauración temprana de monitorización y tratamiento intensivos, así como de la realización de técnicas de diagnóstico por la imagen, como la tomografía axial computarizada (TAC). Por el contrario, la pancreatitis leve no requerirá tratamiento intensivo ni técnicas de diagnóstico adicionales de alto coste. La clasificación de la PA de acuerdo con su gravedad es, por tanto, necesaria para un tratamiento óptimo de la enfermedad.Los factores que permitirán estratificar el riesgo en la PA pueden ser divididos en tres apartados: La integración de diferentes marcadores clínicos y analíticos en sistemas de puntuación multifactoriales, las técnicas de imagen y los marcadores bioquímicos de inflamación y necrosis.SISTEMAS DE PUNTUACION MULTIFACTORIALESSe ha investigado el papel de numerosos factores clínicos y analíticos en la predicción de la gravedad de la PA. Clásicamente se ha observado que la presencia de edad avanzada, fiebre, taquipnea, tetania, masa abdominal palpable, íleo paralítico persistente, obesidad, shock y signos hemorrágicos (Cullen y Grey-Turner) tienen valor pronóstico, pero sólo algunos de ellos pueden ser cuantificados, y su precisión es baja (39-64%) en la predicción de la gravedad de la enfermedad pancreática1-3. Diferentes parámetros analíticos (hematócrito, leucocitos, factores de coagulación, glucemia, urea, calcio, amilasa, transaminasas, presión arterial de O2, déficit de bases, lactato-deshidrogenasa) también se han evaluado en este sentido, pero su eficacia es escasa cuando se valoran aisladamente. No obstante, su valor pronóstico aumenta cuando son integrados en sistemas de puntuación multifactoriales4.Los sistemas pronósticos más utilizados son los criterios de Ranson, Glasgow y el APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation [evaluación crónica y fisiológica de la salud]), los cuales han demostrado su utilidad en varios estudios clínicos. El SAPS (Simplified Acute Physiology Score [sistema de puntuación para la evaluación fisiológica aguda simplificada]), el MOSF (Multi-Organ System Failure [sistema de evaluación del fallo multiorgánico]), el SPC (Simplified Prognostic Criteria [criterios pronósticos simplificados]) y el MRC (sistema del Medical Research Council) aún no han sido estudiados exhaustivamente5-7.Criterios de Ranson y GlasgowLos criterios de Ranson fueron descritos inicialmente para los pacientes alcohólicos y posteriormente se extendió su aplicación a la PA de origen biliar (tabla 1). Cinco de los criterios se determinan en el momento del ingreso (que reflejan la intensidad del proceso inflamatorio, excepto la edad) y seis de ellos a las 48 h del mismo (hacen relación a las complicaciones sistémicas)8-12. En un análisis de 450 pacientes con PA se observó que la existencia de dos factores se asociaba con baja mortalidad, la cual aumenta de forma paralela al incrementar el número de factores de riesgo (el 0,9% con uno o dos, el 16% cuando existen tres o cuatro, el 40% con cinco o seis y el 100% si existen siete o más factores de riesgo)8. Los pacientes con más de tres criterios de Ranson tenían una incidencia más alta de necrosis pancreática13, mientras que el número de criterios era mayor en aquellos enfermos que desarrollaban PA necrosante con necrosis estéril y evolución fatal que en aquellos que sobrevivían. En una revisión de siete estudios incluyendo más de 700 pacientes con PA, la presencia de tres o más criterios de Ranson predijo la existencia de PA grave, con una sensibilidad del 72% (40-88%), especificidad del 76% (43-99%), valor predictivo positivo del 51% (31-95%) y negativo del 99% (74-94%)14. El estudio más amplio en que se evaluaron los criterios de Ranson a las 48 h, es un análisis prospectivo analizando 290 episodios de PA, en el que se obtienen una sensibilidad del 75%, una especificidad del 68%, un valor predictivo positivo del 37% y un valor predictivo negativo del 91%. Cuando se compararon con los criterios de Ranson al ingreso se observó que presentaban una mejor sensibilidad (el 75 frente al 44%), una menor especificidad (el 68 frente al 95%) y un menor valor predictivo positivo (el 37 frente al 68%)15.<img src="64v27n02-13044075tab01.gif"></img>Los criterios de Glasgow son similares a los de Ranson, y pueden ser valorados también a las 48 h (tabla 2)1,2,16. Steinberg14 analizó seis estudios que emplearon los criterios de Glasgow para predecir la gravedad de la PA, obteniéndose una sensibilidad en el 63% (56-85%), una especificidad del 84% (79-89%), un valor predictivo positivo del 52% (39-71%) y negativo del 89% (85-94%). El estudio prospectivo más extenso proporcionó una sensibilidad y especificidad del 61 y el 89%, respectivamente15.<img src="64v27n02-13044075tab02.gif"></img>Las limitaciones más importantes de los criterios de Ranson y Glasgow derivan por un lado, de su bajo valor predictivo positivo, y por otro de la necesidad de esperar 48 h desde el ingreso para su definición completa, período clave para la instauración adecuada del tratamiento en la PA. Asimismo, incluye numerosos parámetros y valores a determinar, éstos pueden ser influenciados parcialmente por las medidas terapéuticas instauradas y no permiten un seguimiento del paciente más allá de las 48 h, ya que han sido definidos sólo para la fase inicial de la PA6,17-19. Todo esto hace que estos criterios no deban seguir siendo empleados en la clasificación pronóstica de la PA en la práctica clínica.Sistema APACHE-IIEl sistema más reciente y complejo usado para predecir la gravedad de la PA es la puntuación APACHE, que mide 12 variables, la edad de los pacientes y el estado de salud de los mismos20. La última modificación efectuada en este índice es la inclusión del porcentaje de grasa corporal. La principal característica diferenciadora de esta escala es que valora el estado del paciente en un momento determinado de su ingreso, no sólo durante las 48 h iniciales. Varios estudios sugieren que el APACHE-II es superior a los criterios de Ranson y Glasgow en la evaluación pronóstica de la PA21. La existencia de una puntuación superior a 9 en APACHE-II proporcionó una sensibilidad del 75%, una especificidad del 92%, un valor predictivo positivo del 71% y negativo del 93%15. Aunque otros estudios contradi-cen los resultados anteriores6,13, en general un APACHE-II al ingreso igual o inferior a 7 predice una PA de curso leve, mientras que puntuaciones de 8 o superiores predicen cursos más graves. A las 48 h del ingreso, la precisión del APACHE-II es similar a la obtenida con los criterios de Ranson y Glasgow22,23. Diversos estudios han comparado estos tres índices para predecir la gravedad de una PA, cuyos resultados se resumen en la tabla 3. El bajo valor predictivo positivo del APACHE-II sigue siendo su principal limitación en la predicción de gravedad de la PA, pero en la actualidad es el método de evaluación pronóstica aplicado en numerosos centros y ensayos clínicos.<img src="64v27n02-13044075tab03.gif"></img> Debido a la complejidad del APACHE-II se ha empleado un sistema menos complejo, el SAPS, pero su sensibilidad es menor3,5. El MOSF evalúa la disfunción observada durante el mismo día en los sistemas cardiovascular, pulmonar, renal, neurológico, hematológico, hepático y gastrointestinal. La gravedad de la PA se incrementa con el número de órganos y sistemas afectos, y prácticamente todos los pacientes sufren un curso grave de la PA si el MOSF es superior a 4 o mayor, y se obtiene una precisión diagnóstica del 88% en el ingreso y del 90% en la evaluación efectuada a las 48 h6. Este sistema podría sustituir en un futuro cercano al APACHE-II en la evaluación pronóstica de la PA.TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADALas complicaciones locales y sistémicas influyen notablemente en la gravedad de la PA, siendo la infección del tejido pancreático necrosado una causa importante de morbilidad y mortalidad. Así, la existencia de necrosis pancreática se asoció con un incremento de complicaciones el (82 frente al 6%) y de la tasa de mortalidad (el 23 frente al 0%)24. Varios estudios demuestran que la necrosis pancreática predice gravedad con una sensibilidad del 79-83%, pero con una especificidad baja, del 42-65%25,26. De esta forma, la constatación de la existencia de necrosis pancreática en la PA podría constituirse en una forma de predecir la gravedad de la misma27.En la actualidad, la TAC dinámica con contraste es el patrón oro en la identificación y la cuantificación de la necrosis pancreática28-30. No obstante, todavía es controvertido el valor de la TAC como predictor de la infección del tejido necrosado, a pesar de la evidencia de que la extensión de la necrosis se correlaciona con el riesgo de sepsis de origen pancreático31-32. Por tanto, la utilidad clínica de la TAC en la PA será la constatación de necrosis en aquellos pacientes que a priori presentan criterios clínicos y/o bioquímicos de PA grave, con el fin de iniciar la administración de antibióticos profilácticos.MARCADORES BIOQUIMICOSLa utilidad de diversos marcadores bioquímicos para la determinación del pronóstico de la PA ha sido recientemente estudiada. Comparados con las clasificaciones multifactoriales previamente analizadas, los marcadores bioquímicos presentan las ventajas de su realización temprana, incluso en el momento mismo del ingreso. Además permiten una monitorización continua del curso clínico de la enfermedad pancreática y facilitan su obtención, limitada exclusivamente a la disponibilidad de su determinación en el laboratorio. Los parámetros bioquímicos para la evaluación pronóstica de la PA se pueden clasificar en marcadores de necrosis, marcadores de activación proteásica y marcadores de respuesta inflamatoria. La eficacia de los diferentes marcadores en la evaluación pronóstica de la PA se resume en la tabla 433.<img src="64v27n02-13044075tab04.gif"></img>Marcadores de necrosisLa methemalbúmina es un complejo formado por albúmina y hematina formada tras la hidrólisis de la hemoglobina mediada por proteasas. La presencia de methemalbúmina circulante es indicadora de pancreatitis necrosante con una especificidad alta, pero sensibilidad limitada1,34, siendo su valor pronóstico similar a los sistemas de puntuación clásicos35. Por otra parte, el aumento de los niveles séricos de ribonucleasa pancreática es indicativo de muerte celular, ya que se trata de una enzima esencialmente intracelular36,37. Al igual que la methemalbúmina, su sensibilidad es baja como marcador de pancreatitis necrosante, lo que limita su utilidad clínica.Marcadores de activación de las proteasasEl péptido de activación del tripsinógeno (TAP) se genera durante la activación intrapancreática patológica del tripsinógeno, de modo que la activación de una mólecula de tripsinógeno da lugar a una molécula de tripsina y una molécula de TAP. Este se libera a la cavidad peritoneal y a la circulación sistémica, siendo eliminado por vía renal y excretado por la orina, donde puede ser cuantificado. Se ha observado que la presencia de una alta concentración de TAP en líquido peritoneal indica necrosis pancreática con una precisión similar a la TAC38, mientras que valores elevados de TAP en orina se observan de forma temprana en pacientes con enfermedad pancreática grave. Así, la concentración de TAP urinario superior a 2 nmol/l indica PA grave con una precisión del 85-90%39, pero sólo permite diferenciar pancreatitis leve de grave en las primeras 12 h de la enfermedad. En un análisis posterior se confirma la alta eficacia de la concentración urinaria de TAP superior a 10 nmol/l en la evaluación pronóstica de la PA, pero sólo en las primeras 24 h de la enfermedad40. En un reciente estudio multicéntrico la concentración urinaria de TAP superior a 35 nmol/l identificó PA grave con una sensibilidad del 58%, una especificidad del 73%, un valor predictivo positivo del 39% y un valor predictivo negativo del 86% a las 24 h del ingreso, mientras que estos valores eran respectivamente del 83, el 72, el 44 y el 94% a las 48 h del mismo41. La discrepancia entre los resultados publicados y la necesidad para su determinación de técnicas de enzimoinmunoanálisis limita la aplicabilidad clínica de este marcador.El péptido activador de la profosfolipasa A2 tipo I (PROP) se libera durante la activación de este enzima como consecuencia de la actividad de los granulocitos, y parece estar en relación con el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda en el seno de la PA42. En asociación con el TAP, la determinación de PROP podría constituirse en un marcador de gravedad de la PA, con la limitación que supone el precisar de técnicas de enzimoinmunoensayo. No obstante, son necesarios estudios clínicos más amplios para determinar la verdadera utilidad de este test.La proteína páncreas-específica humana (hPASP) se ha identificado como una procarboxipeptidasa B localizada en el citoplasma de las células pancreáticas normales, y sus valores sanguíneos se elevan en el curso de la PA43. Al igual que otra enzima pancreática, la hidrolasa ester-carboxílica (CEH), los valores más elevados se obtienen en la PA necrosante, por lo que podrían tener valor a la hora de discernir entre una PA de curso leve o grave44-46.De forma reciente se ha evaluado la utilidad de la determinación del péptido activador de la carboxipeptidasa B (CAPAP) en la predicción temprana de la gravedad de la PA. Los valores urinarios y séricos de CAPAP se correlacionaron con la gravedad de la pancreatitis. Concretamente, el CAPAP urinario demostró un valor predictivo positivo del 69%, un valor predictivo negativo del 98% y una precisión global del 90%47,48. No obstante, estos resultados precisan de ulteriores estudios para su confirmación.Marcadores de respuesta inflamatoria AntiproteasasLas proteasas activadas en el seno de la cascada inflamatoria pancreática son inhibidas por antiproteasas circulantes, fundamentalmente la a2-macroglobulina (AMG). Esta proteína es, por tanto, consumida en la PA, y más intensamente si la enfermedad sigue un curso grave. Así, un descenso de la AMG sérica de más de 25 mg/dl en las primeras 48 h de la enfermedad indica PA grave con una precisión del 70-80%49. Dado que los valores séricos de AMG son un reflejo del equilibrio proteasas-antiproteasas, su determinación seriada podría ser útil en la monitorización del curso evolutivo de la PA. Una eficacia similar se observa en la determinación sérica del α1-proteasa-inhibidor (API)49-51.Sistemas proteolíticosEn el proceso inflamatorio que tiene lugar en la PA se produce una activación de diferentes sistemas proteolíticos, que incluyen complemento, coagulación, fibrinolisis y calicreína-cinina. El consumo de factores de estos sistemas es más intenso en la PA grave. Así, se han encontrado valores bajos de C3, C4, antitrombina-III, péptido-C, inhibidor del activador del plasminógeno, inhibidor de α2-plasmina, precalicreína y cininógeno en pacientes con enfermedad grave49,52-57. No obstante, su precisión como factores pronósticos es limitada o no ha sido todavía debidamente evaluada.Respuesta inflamatoria mediada por célulasUno de los fenómenos iniciales en la patogenia de la PA es la infiltración del intersticio pancreático de neutrófilos y macrófagos activados, que liberan una gran cantidad de sustancias mediadoras de la inflamación. La elastasa, liberada por los polimorfonucleares neutrófilos, es la más relevante desde el punto de vista clínico. Las concentraciones de elastasa polimorfonuclear (PMN) se elevan muy inicialmente en aquellos pacientes que desarrollarán una PA grave58,59 (fig. 1). La sensibilidad y la especificidad de este test son superiores al 90%, con un valor predictivo positivo de casi el 80% en el momento del ingreso y el 97% a las 24 h, y un valor predictivo negativo de aproximadamente del 98%, proporcionando una precisión superior al 90% en la evaluación pronóstica temprana de esta enfermedad 58,60.<img src="64v27n02-13044075tab05.gif"></img>Figura 1. Niveles plasmáticos de elastasa-PMN en pancreatitis aguda leve y grave.La medición de los valores circulantes de interleucina-6 presenta también un elevado grado de precisión en la evaluación pronóstica de la PA61-64, y se correlaciona con los valores plasmáticos de elastasa-(PMN)61,65. La fosfolipasa A2 es un marcador de actividad fagocítica en los procesos necroinflamatorios, y se ha visto involucrada en la fisiopatología de la PA grave, sobre todo en el desarrollo de necrosis pancreática e insuficiencia respiratoria. Sus concentraciones circulantes se correlacionan con la gravedad de la enfermedad pancreática, con una precisión de aproximadamente el 80%61,66,67. La necesidad de un enzimoinmunoensayo para su determinación dificulta su empleo en la práctica clínica diaria, sobre todo como parámetro de obtención urgente.Reactantes de fase agudaLa proteína C-reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda cuya síntesis hepática es estimulada fundamentalmente por la IL-6. Por tanto, su aparición en suero es posterior a la de los mediadores sintetizados por neutrófilos y macrófagos, y su incremento es mayor en aquellos pacientes con PA grave. En un estudio, el análisis de la PCR presentaba un resultado superior al análisis de los criterios de Ranson y Glasgow en la predicción de PA grave, con una sensibilidad y una especificidad del 83 y el 85%, respectivamente. De esta forma, su utilidad en la evaluación pronóstica de la PA es similar a la elastasa-PMN y a la IL-6, pero menos temprana, alcanzando su mayor valor a las 48-72 h del inicio de la enfermedad, lo que constituye su mayor limitación49,52,53,61-63,68,69 (fig. 2).<img src="64v27n02-13044075tab06.gif"></img>Figura 2. Valores séricos de proteína C reactiva en pancreatitis aguda leve y grave.En estudios recientes, se ha encontrado que los valores plasmáticos de procalcitonina (PCT) se encuentran más elevados en pacientes con PA grave70, fundamentalmente en aquellos con infección de la necrosis pancreática71. En este sentido, la cuantificación de PCT podría desempeñar un papel diagnóstico, previo a la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) ante la sospecha de infección de la necrosis pancreática. CONCLUSIONESEl TAP, la elastasa-PMN y la PCR son los marcadores más precisos en la evaluación pronóstica de la PA. El TAP tiene el inconveniente de ser útil sólo en las primeras 24 h de la enfermedad y, al igual que la IL-6, de precisar técnicas de inmunoensayo para su determinación analítica. La PCR tiene la limitación de que alcanza sus valores máximos a las 72-96 h después del comienzo de la enfermedad. La elastasa-PMN es, de esta forma, el parámetro con valor pronóstico más útil. Sus concentraciones circulantes se elevan antes de que la gravedad de la enfermedad se haga clínicamente evidente y si se alcanzan determinados valores (> 250 mg/l) es imperativa una monitorización intensiva de las constantes vitales y tratamiento de soporte, que incluye una adecuada reposición hidroelectrolítica y la instauración temprana de nutrición enteral con dietas inmunomoduladoras mediante sonda nasoyeyunal. Asimismo, es necesario realizar una TAC dinámica en las primeras 48-72 h del comienzo del cuadro clínico, con el fin de detectar necrosis pancreática. Si se confirma la presencia de necrosis, está indicado el inicio temprano de profilaxis de infección del tejido necrótico con imipenem. Por el contrario, valores inferiores de elastasa-PMN requerirán solamente una evaluación clínica cuidadosa, sin posteriores técnicas de ima-gen72 (fig. 3).<img src="64v27n02-13044075tab07.gif"></img>Figura 3. Algoritmo para el tratamiento de la pancreatitis aguda según la evaluación pronóstica.  " "pdfFichero" => "64v27n02a13044075pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec12127" "palabras" => array:1 [ 0 => "pancreatitis aguda, pronóstico, monitorización" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec12128" "palabras" => array:1 [ 0 => "acute pancreatitis, prognosis, monitoring" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El 20% de los pacientes con pancreatitis aguda adoptan un curso evolutivo grave, con aparición de sepsis, síndrome de distrés respiratorio, insuficiencia renal y fallo multiorgánico, con una tasa de mortalidad del 25%. Esta evolución sólo puede evitarse mediante la pronta instauración de monitorización y terapia intensivas, por lo que es fundamental establecer el pronóstico de la pancreatitis aguda de forma temprana. Los sistemas de puntuación multifactoriales valoran conjuntamente una serie de factores clínicos y analíticos para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda. El APACHE-II modificado es el método de puntuación más ampliamente utilizado, aunque su valor predictivo positivo es limitado. Entre los marcadores bioquímicos, la elastasa-PMN y el péptido de activación del tripsinógeno (TAP) son los parámetros con mayor valor pronóstico. Valores plasmáticos de elastasa-PMN superiores a 250 mg/l predicen un curso grave de la pancreatitis aguda antes de que la gravedad de la enfermedad se haga clínicamente evidente, permitiendo la instauración temprana de vigilancia y terapia intensivas y la realización de una tomografía axial computarizada (TAC) dinámica para detectar necrosis pancréatica. Valores inferiores requerirán únicamente una evaluación clínica cuidadosa y tratamiento de soporte, sin necesidad de posteriores técnicas de imagen. La aplicación clínica urgente del TAP está limitada por su determinación mediante enzimoinmunoensayo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Acute pancreatitis with severe outcome presents in 20% of the cases. In these patients, sepsis, respiratory distress syndrome, renal and multiple organ failure develop, leading to a mortality rate of 25%. This clinical course may be avoided by early monitoring of vital functions and intensive care. Therefore, early prognostic classification of acute pancreatitis must be achieved. Multi-factorial scores evaluate some clinical and analytical parameters to predict the severity of acute pancreatitis. Modified APACHE-II is the more widely applied score despite its low positive predictive value. PMN-elastase and tripsinogen activation peptide (TAP) are the biochemical parameters with higher prognostic value in acute pancreatitis. PMN-elastase values higher than 250 mg/L predict a severe outcome even before the severity of the disease is clinically evident. In these cases, early monitoring and intensive care are imperative. A dynamic CT is then needed to detect pancreatic necrosis. Patients with lower values of PMN-elastase require only a careful clinical evaluation and supportive treatment. The early applicability of TAP is limited in clinical practice by the need of enzymoimmunoassay methodology." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab01.gif" "imagenAlto" => 265 "imagenAncho" => 351 "imagenTamanyo" => 9702 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de Ranson en la evaluación pronóstica de la pancreatitis aguda" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab02.gif" "imagenAlto" => 180 "imagenAncho" => 357 "imagenTamanyo" => 6744 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de Glasgow modificados en la evaluación pronósticva de la pancreatitis aguda" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab03.gif" "imagenAlto" => 327 "imagenAncho" => 679 "imagenTamanyo" => 14110 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sistemas de puntuación multifactoriales en la evaluación pronóstica de la pancreatitis aguda" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab04.gif" "imagenAlto" => 182 "imagenAncho" => 356 "imagenTamanyo" => 7733 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Marcadores bioquímicos en la evaluación pronóstica de la pancreatitis aguda" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab05.gif" "imagenAlto" => 279 "imagenAncho" => 352 "imagenTamanyo" => 4933 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles plasmáticos de elastasa-PMN en pancreatitis aguda leve y grave." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab06.gif" "imagenAlto" => 303 "imagenAncho" => 354 "imagenTamanyo" => 5301 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valores séricos de proteína C reactiva en pancreatitis aguda leve y grave." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl7" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab07.gif" "imagenAlto" => 483 "imagenAncho" => 357 "imagenTamanyo" => 10710 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para el tratamiento de la pancreatitis aguda según la evaluación pronóstica." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:72 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A comparative study of methods for the prediction of severity of attacks of acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "McMahon MJ" 1 => "Playforth MJ" 2 => "Pickford IR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1980" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "22" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7357236" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prediction of severity in acute pancreatitis: a prospective comparison of three prognostic indices." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Corfield AP" 1 => "Cooper MJ" 2 => "Williamson RC.N" 3 => "Mayer AD" 4 => "McMahon MJ" 5 => "Dickson AP" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1985" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "403" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2569597" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "The diagnosis and assessment of severity in acute pancreatitis. In: Hohnson CD, Imrie CW, editors. Pancreatic disease. Progress and prospect. London: Springer-Verlag, 1991." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The diagnosis and assessment of severity in acute pancreatitis. In: Hohnson CD, Imrie CW, editors. Pancreatic disease. Progress and prospect. London: Springer-Verlag, 1991." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Heath DI" 1 => "Imrie CW." ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clinical value of multifactorial classification in the prognostic evaluation of acute pancreatitis. In: Malfertheiner P, Domínguez-Muñoz JE, Schulz HU, Lippert H, editors. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1997." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical value of multifactorial classification in the prognostic evaluation of acute pancreatitis. In: Malfertheiner P, Domínguez-Muñoz JE, Schulz HU, Lippert H, editors. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1997." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Uomo G" 1 => "Manes G" 2 => "Rabitti PG." ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Evaluation of the clinical usefulness of APACHE II and SAPS systems in the initial prognostic classification of acute pancreatitis: a multicenter study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Domínguez-Muñoz JE" 1 => "Carballo F" 2 => "García MJ" 3 => "de Diego JM" 4 => "Campos R" 5 => "Yanguela J" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pancreas" "fecha" => "1993" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "682" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8255883" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Evaluation of severity in patients with acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Tran DD" 1 => "Cuesta MA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1992" "volumen" => "87" "paginaInicial" => "604" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1595648" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The grading of sepsis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Elebute EA" 1 => "Stoner HB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1983" "volumen" => "70" "paginaInicial" => "29" "paginaFinal" => "31" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6824878" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Ranson JH." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1982" "volumen" => "77" "paginaInicial" => "633" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7051819" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Ranson JH" 1 => "Rifkinf KM" 2 => "Turner JW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surg Gynecol Obstet" "fecha" => "1976" "volumen" => "143" "paginaInicial" => "209" "paginaFinal" => "19" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/941075" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Ranson JH.C" 1 => "Rifkind KM" 2 => "Roses DF" 3 => "Fink SD" 4 => "Eng K" 5 => "Spencer FC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surg Gynecol Obstet" "fecha" => "1974" "volumen" => "139" "paginaInicial" => "69" "paginaFinal" => "81" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4834279" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The timing of biliary surgery in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Ranson JHC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Surg" "fecha" => "1979" "volumen" => "189" "paginaInicial" => "654" "paginaFinal" => "62" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/443917" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Discriminant power and information content of Ranson's pronostic signs in acute pancreatitis: a meta-analytic study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "De Bernardinis M" 1 => "Violi V" 2 => "Roncorini L" 3 => "Boselli AS" 4 => "Giunta A" 5 => "Peracchia A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "1999" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "2272" "paginaFinal" => "83" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10548220" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Comparison of multiple-parameter prognostic systems in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Demmy TL" 1 => "Burch JM" 2 => "Feliciano DV" 3 => "Mattox KL" 4 => "Jordan GL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Surg" "fecha" => "1988" "volumen" => "156" "paginaInicial" => "492" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3202262" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Predictors of severity of acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Steinberg WM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterol Clin North Am" "fecha" => "1990" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "849" "paginaFinal" => "61" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2269521" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "APACHE-II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Larvin M" 1 => "McMahon MJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1989" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "201" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2568529" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Bilizry surgery in the same admission for gallstone-associated acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Osborne DH" 1 => "Imrie CW" 2 => "Carter DC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1981" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "758" "paginaFinal" => "61" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6794703" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prediction of severity of acute pancreatitis: an alternative approach." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Fan ST" 1 => "Choi TK" 2 => "Lai EC.S" 3 => "Wong J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gut" "fecha" => "1989" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "1591" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2489025" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Early assessment of severity in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Williamson RCN." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gut" "fecha" => "1984" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "1331" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6392034" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Predictors of severity in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Banks PA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pancreas" "fecha" => "1991" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "7" "paginaFinal" => "12" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "APACHE-II: a severity of disease classification system." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Knaus WA" 1 => "Draper EA" 2 => "Wagner DP" 3 => "Zimmerman JE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "1985" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "818" "paginaFinal" => "29" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3928249" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE-II, clinical assessment and multiple factor scoring systems." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Wilson C" 1 => "Heath DI" 2 => "Imrie CW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1990" "volumen" => "77" "paginaInicial" => "1260" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2253005" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Acute pancreatitis: medical and surgical management." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Banks PA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1994" "volumen" => "89" "paginaInicial" => "78" "paginaFinal" => "85" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Evaluation of prognostic factors in patients with acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Brisinda G" 1 => "Maria G" 2 => "Ferrante A" 3 => "Civello IM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hepatogastroenterology" "fecha" => "1999" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "1990" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10430383" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Balthazar EJ" 1 => "Robinson DL" 2 => "Megibow AJ" 3 => "Ranson JH." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiology.174.2.2296641" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "1990" "volumen" => "174" "paginaInicial" => "331" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2296641" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Contrast-enhanced abdominal computed tomography scanning and prediction of severity of acute pancreatitis: a prospective study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "London NJ" 1 => "Neoptolemos JP" 2 => "Lavelle J" 3 => "Bailey I" 4 => "James D." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1989" "volumen" => "76" "paginaInicial" => "878" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2765850" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Rapid-bolus contrast-enhanced dynamic computed tomography in acute pancreatitis: a prospective study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "London NJ" 1 => "Leese T" 2 => "Lavelle JM" 3 => "Miles K" 4 => "West KP" 5 => "Watkin DF" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1991" "volumen" => "78" "paginaInicial" => "1452" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1773324" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Computed tomography severity index is a predictor of outcomes for severe pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Simchuk EJ" 1 => "Traverso LW" 2 => "Nukui Y" 3 => "Kozarek RA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Surg" "fecha" => "2000" "volumen" => "179" "paginaInicial" => "352" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10930478" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Systemic complication of acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Pitchumoni CS" 1 => "Agarwal N" 2 => "Jain NK." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1988" "volumen" => "83" "paginaInicial" => "597" "paginaFinal" => "606" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3287900" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Acute pancreatitis: prognostic value of CT." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Balthazar EJ" 1 => "Ranson JH" 2 => "Naidich DP" 3 => "Megibow AJ" 4 => "Caccavale R" 5 => "Cooper MM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiology.156.3.4023241" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "1985" "volumen" => "156" "paginaInicial" => "767" "paginaFinal" => "72" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4023241" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The radiologic assessment of acute pancreatitis and its complications." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Moulton JS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pancreas" "fecha" => "1991" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "13" "paginaFinal" => "22" ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Positive comparison of C-reactive protein level, Ranson score and contrast-enhanced computed tomography in the prediction of septic complications of acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Vesentini S" 1 => "Bassi C" 2 => "Talamini G" 3 => "Campedelli A" 4 => "Pederzoli P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1993" "volumen" => "80" "paginaInicial" => "755" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8330167" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Relationship between the extent of pancreatic necrosis and sepsis in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Laccetti M" 1 => "Rabitti PG" 2 => "Manes G" 3 => "Picciotto FP" 4 => "Esposito P" 5 => "Uomo G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Eur J Gastroent Hepatol" "fecha" => "1993" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "871" "paginaFinal" => "4" ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Biochemical markers in the early prognostic evaluation of acute pancreatitis. In: Malfertheiner P, Domínguez-Muñoz JE, Schulz HU, Lippert H, editors. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1997." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Biochemical markers in the early prognostic evaluation of acute pancreatitis. In: Malfertheiner P, Domínguez-Muñoz JE, Schulz HU, Lippert H, editors. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1997." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Domínguez Muñoz JE" 1 => "Malfertheiner P." ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Objective early identification of severe acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Ranson JH.C" 1 => "Rifkind KM" 2 => "Roses DF" 3 => "Fink SD" 4 => "Eng K" 5 => "Localio SA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1974" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "443" "paginaFinal" => "51" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4835417" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Methemalbumin in acute pancreatitis: An evaluation of its prognostic value and comparison with multiple prognostic parameters." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Lankisch PG" 1 => "Schirren CA" 2 => "Otto J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1989" "volumen" => "84" "paginaInicial" => "1391" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2816872" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Serum ribonuclease elevations and pancreatic necrosis in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Warshaw AL" 1 => "Lee KH." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surgery" "fecha" => "1979" "volumen" => "86" "paginaInicial" => "227" "paginaFinal" => "34" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/462372" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Serum ribonuclease activity in the diagnosis of pancreatic disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Kemmer TP" 1 => "Malfertheiner P" 2 => "Büchler M" 3 => "Kemmer DL" 4 => "Ditschuneit H." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Pancreatol" "fecha" => "1991" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "23" "paginaFinal" => "33" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2033316" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Trypsinogen activation peptides (TAP) concentrations in the peritoneal fluid of patients with acute pancreatitis and their relation to the presence of histologically confirmed pancreatic necrosis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Heath DI" 1 => "Wilson C" 2 => "Gudgeon AM" 3 => "Jehanli A" 4 => "Shenkin A" 5 => "Imrie CW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gut" "fecha" => "1994" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "1311" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7525422" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Trypsinogen activation peptides assay in the early prediction of severity of acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Gudgeon AM" 1 => "Heath DI" 2 => "Hurley P" 3 => "Jehanli A" 4 => "Patel G" 5 => "Wilson C" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1990" "volumen" => "335" "paginaInicial" => "4" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1967341" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Urinary trypsinogen activation peptide (TAP) predicts severity in patients with acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Tenner S" 1 => "Fernández del Castillo C" 2 => "Warshaw A" 3 => "Steinberg W" 4 => "Hermon-Taylor J" 5 => "Valenzuela JE" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Pancreatol" "fecha" => "1997" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "105" "paginaFinal" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9209951" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Neoptolemos JP" 1 => "Kemppainen EA" 2 => "Mayer JM" 3 => "Fitzpatrick JM" 4 => "Raraty MG" 5 => "Slavin J" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2000" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "1924" "paginaFinal" => "5" ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Type 1-phospholipase A2 propeptide in acute lung injury." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Rae D" 1 => "Porter J" 2 => "Beechey-Newmann N" 3 => "Sumar N" 4 => "Bennet D" 5 => "Hermon-Taylor J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1994" "volumen" => "344" "paginaInicial" => "1472" "paginaFinal" => "3" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7968121" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A novel assay for pancreatic celular damage: I. Characterization of protein profiles in human pancreatic cytosol and purification and characterization of a pancreatic specific protein." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Pousette Å" 1 => "Fernstad R" 2 => "Sköldefors H" 3 => "Carlström K." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pancreas" "fecha" => "1988" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "421" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2459692" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Human pancreas-specific protein. A diagnostic and prognostic marker in acute pancreatitis and pancreas transplantation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Schmid SW" 1 => "Uhl W" 2 => "Steinle A" 3 => "Rau B" 4 => "Seiler C" 5 => "Büchler MW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/BF02787364" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Pancreatol" "fecha" => "1996" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "165" "paginaFinal" => "70" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8807361" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Carboxylic ester hydrolase. A sensitive serum marker and indicator of severity of acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Blind PJ" 1 => "Büchler M" 2 => "Bläckberg L" 3 => "Andersson Y" 4 => "Uhl W" 5 => "Beger HG" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Pancreatol" "fecha" => "1991" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "65" "paginaFinal" => "73" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1709672" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Prognostic evaluation of acute pancreatitis: When and how-Consequences for clinical management. In: Malfertheiner P, Domínguez-Muñoz JE, Schulz HU, Lippert H, editors. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1997." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognostic evaluation of acute pancreatitis: When and how-Consequences for clinical management. In: Malfertheiner P, Domínguez-Muñoz JE, Schulz HU, Lippert H, editors. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1997." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Uhl W" 1 => "Vogel R" 2 => "Büchler MW." ] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Activation peptide of carboxypeptidase B in serum and urine in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Appelros S" 1 => "Thim L" 2 => "Borgstrom A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gut" "fecha" => "1998" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "97" "paginaFinal" => "102" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9505893" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Activation peptide of carboxypeptidase B and anionic trypsinogen as early predictors of the severity of acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Appelros S" 1 => "Petersson U" 2 => "Toh S" 3 => "Johnson C" 4 => "Borgstrom A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1046/j.1365-2168.2001.01672.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "2001" "volumen" => "88" "paginaInicial" => "216" "paginaFinal" => "21" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11167870" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Monitoring of serum proteinase-antiproteinase balance and systemic inflammatory response in the prognostic evaluation of acute pancreatitis: Results of a prospective multicenter study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Domínguez-Muñoz JE" 1 => "Carballo F" 2 => "García MJ" 3 => "Miguel de Diego J" 4 => "Gea F" 5 => "Yanguela J" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dig Dis Sci" "fecha" => "1993" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "507" "paginaFinal" => "12" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7680302" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Relation of a2-macroglobulin and other antiproteinases to the clinical features of acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "McMahon MJ" 1 => "Bowen M" 2 => "Mayer AD" 3 => "Cooper EH." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Surg" "fecha" => "1984" "volumen" => "147" "paginaInicial" => "164" "paginaFinal" => "70" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6197893" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Biochemical staging of acute pancreatitis. In: Beger HG, Büchler M, editors. Acute pancreatitis. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag,1987." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Biochemical staging of acute pancreatitis. In: Beger HG, Büchler M, editors. Acute pancreatitis. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag,1987." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Büchler M" 1 => "Uhl W" 2 => "Malfertheiner P." ] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Sensitivity of antiproteases, complement factors anc C-reactive protein in detecting pancreatic necrosis. Results of a prospective clinical study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Büchler M" 1 => "Malfertheiner P" 2 => "Schötensack C" 3 => "Uhl W" 4 => "Beger HG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/BF02795248" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Pancreatol" "fecha" => "1986" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "227" "paginaFinal" => "35" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2445867" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Wilson C" 1 => "Heads A" 2 => "Shenkin A" 3 => "Imrie CW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1989" "volumen" => "76" "paginaInicial" => "177" "paginaFinal" => "81" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2467718" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Systemic involvement in pancreatic damage: coagulation and fybrinolysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Lässon A" 1 => "Ohlsson K." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Int J Pancreatol" "fecha" => "1988" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "579" "paginaFinal" => "86" ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Coagulation, fibrinolysis and kallikrein systems in sepsis: relation to outcome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Hesselvik JF" 1 => "Blombäck M" 2 => "Brodin B" 3 => "Maller R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "1989" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "724" "paginaFinal" => "33" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2502362" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Changes in the kallikrein-kinin system during acute pancreatitis in man." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Lässon A" 1 => "Ohlsson K." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Thrombos Res" "fecha" => "1984" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "27" "paginaFinal" => "41" ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Inflammatory response in the initial phase of acute pancreatitis: relationship to the onset and severity of the disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Domínguez-Muñoz JE" 1 => "Viedma JA" 2 => "Pérez-Mateo M" 3 => "Carballo F" 4 => "García Fe M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Enferm Dig" "fecha" => "1995" "volumen" => "87" "paginaInicial" => "225" "paginaFinal" => "46" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7742053" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical usefulness of polymorphonuclear elastase in prediction of severity of acute pancreatitis: Results of a multicentre study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Domínguez-Muñoz JE" 1 => "Carballo F" 2 => "García MJ" 3 => "De Diego JM" 4 => "Rábag.o" 5 => "Simon MA" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1991" "volumen" => "78" "paginaInicial" => "1230" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1958993" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Granulocyte elastase in assesement of severity of acute pancreatitis: Comparison with acute phase proteins C-reactive protein, alpha1-antitrypsin, and protease inhibitor a2-macroglobulin." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Gross V" 1 => "Schölmerich J" 2 => "Leser HG" 3 => "Salm R" 4 => "Lausen M" 5 => "Ruckauer K" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dig Dis Sci" "fecha" => "1990" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "97" "paginaFinal" => "105" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1688526" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical value of an automated granulocyte elastase assay in predicting severity of acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Liras G" 1 => "Carballo F" 2 => "Domínguez-Muñoz JE" 3 => "De la Morena J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Enferm Dig" "fecha" => "1995" "volumen" => "87" "paginaInicial" => "641" "paginaFinal" => "52" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7577123" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Role of interleukin-6 in acute pancreatitis: Comparison with C-reactive protein and phospholipase A." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Viedma JA" 1 => "Pérez-Mateo M" 2 => "Domínguez-Muñoz JE" 3 => "Carballo F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gut" "fecha" => "1992" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "1264" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1427382" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Elevation of serum interleukin-6 concentration precedes acute-phase response and reflects severity in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Leser HG" 1 => "Gross V" 2 => "Scheibenbogen C" 3 => "Heinisch A" 4 => "Salm R" 5 => "Lausen M" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1991" "volumen" => "101" "paginaInicial" => "782" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1907253" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Role of interleukin-6 in mediating the acute-phase response and potential as an early means of severity assesement in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Heath DJ" 1 => "Crickshank A" 2 => "Gudgeon M" 3 => "Jehanli A" 4 => "Shenkin A" 5 => "Imrie CW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gut" "fecha" => "1993" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "41" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7679365" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Proinflammatory cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Chen CC" 1 => "Wang SS" 2 => "Lee FY" 3 => "Chang FY" 4 => "Lee SD." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1572-0241.1999.00709.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1999" "volumen" => "94" "paginaInicial" => "213" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9934758" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Blood concentration of polymorphonuclear leucocyte elastase and interleukin-6 are indicators for the ocurrence of multiple organ failures at the early stage of acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Ikei S" 1 => "Ogawa M" 2 => "Yamaguchi Y." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Gastroenterol Hepatol" "fecha" => "1998" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "1274" "paginaFinal" => "83" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9918438" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Role of phospholipase A2 in human acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Büchler M" 1 => "Malfertheiner P" 2 => "Schädlich H" 3 => "Nevaleinen TJ" 4 => "Friess H" 5 => "Beger HG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1989" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "1521" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2684722" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Serum phospholipase A2 activity in acute pancreatitis: an early guide to severity." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Bird NC" 1 => "Goodman AJ" 2 => "Johnson AG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1989" "volumen" => "76" "paginaInicial" => "731" "paginaFinal" => "2" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2765813" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib68" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "PMN-Elastase in comparison with CRP, antiproteases, and LDH as indicators of necrosis in human acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Uhl W" 1 => "Büchler M" 2 => "Malfertheiner P" 3 => "Martini M" 4 => "Beger HG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pancreas" "fecha" => "1991" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "253" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1713669" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib69" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "C-reactive protein: an aid to assessment and monitoring acute pancreatitis. J Clin Pathol 1984;37 207-11." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "C-reactive protein: an aid to assessment and monitoring acute pancreatitis. J Clin Pathol 1984;37 207-11." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Mayer AD" 1 => "McMahon MJ" 2 => "Bowen M" 3 => "Cooper EH." ] ] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib70" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-selectin in predicting the severity of acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Kilanpaa-Back ML" 1 => "Takala A" 2 => "Kemppainen EA" 3 => "Puolakkainen PA" 4 => "Leppaniemi AK" 5 => "Karonen SL" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "63" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11176162" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib71" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Diagnostic relevance of procalcitonin, IL-6, and sICAM-1 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Mandi Y" 1 => "Farkas G" 2 => "Takacs T" 3 => "Boda K" 4 => "Lonovics J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1385/IJGC:28:1:41" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Pancreatol" "fecha" => "2000" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "41" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11185709" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib72" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Management of severe acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Domínguez-Muñoz JE" 1 => "Malfertheiner P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterologist" "fecha" => "1993" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "248" "paginaFinal" => "56" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8055221" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02105691/0000002700000002/v0_201212111651/13044075/v0_201212111652/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "474" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Monográfico: Pancreatitis aguda en la perspectiva de la medicina intensiva y crítica" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000002700000002/v0_201212111651/13044075/v0_201212111652/es/64v27n02a13044075pdf001.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13044075?idApp=WMIE"]

Estadísticas

Biochemical Markirs and prognostic scores for evaluation of prognosis in acute pancreatitis

J. Fernández Castroagudina, J. Iglesias Canlea, J E. Domínguez Muñoza

a Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. España.

Leído

26958

Veces
se ha leído el artículo

2584

Total PDF

24374

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:19 [
  "pii" => "13044075"
  "issn" => "02105691"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2003-02-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:93-100"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 38010
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 234
      "HTML" => 30644
      "PDF" => 7132
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "13044076"
    "issn" => "02105691"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2003-02-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:101-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 11580
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 200
        "HTML" => 10158
        "PDF" => 1222
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Pancreatitis aguda desde la perspectiva de la medicina intensiva y cr&#237;tica&#46; Antibioterapia profil&#225;ctica&#58; argumentos a favor"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "101"
          "paginaFinal" => "109"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Acute pancreatitis from the perspective of intensive and critical care medicine&#46; Prophylactic antibiotic therapy&#58; arguments in favor"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "E Maravi-Poma, J M Mart&#237;nez Segura, A Lander Azcona"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "E"
              "apellidos" => "Maravi-Poma"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "J M"
              "apellidos" => "Mart&#237;nez Segura"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "A"
              "apellidos" => "Lander Azcona"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13044076?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000002700000002/v0_201212111651/13044076/v0_201212111653/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "13044074"
    "issn" => "02105691"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2003-02-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:80-92"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 14766
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 181
        "HTML" => 12461
        "PDF" => 2124
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Pancreatitis aguda y base experimental en la respuesta fisiopatol&#243;gica local y sist&#233;mica"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "en"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "80"
          "paginaFinal" => "92"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Acute pancreatitis and experimental models in local and systemic physiopathologial response"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M V de la Torre Prados, A Garc&#237;a Alc&#225;ntara, A Soler Garc&#237;a, I Fern&#225;ndez Garc&#237;a, M M Luque Fern&#225;ndez, J Merino Vega"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "M V"
              "apellidos" => "de la Torre Prados"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "A"
              "apellidos" => "Garc&#237;a Alc&#225;ntara"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "A"
              "apellidos" => "Soler Garc&#237;a"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "I"
              "apellidos" => "Fern&#225;ndez Garc&#237;a"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "M M"
              "apellidos" => "Luque Fern&#225;ndez"
            ]
            5 => array:2 [
              "Iniciales" => "J"
              "apellidos" => "Merino Vega"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13044074?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000002700000002/v0_201212111651/13044074/v0_201212111652/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Estratificaci&#243;n del riesgo&#58; marcadores bioqu&#237;micos y escalas pron&#243;sticas en la pancreatitis aguda"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "93"
        "paginaFinal" => "100"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "J Fern&#225;ndez Castroagudin, J Iglesias Canle, J E Dom&#237;nguez Mu&#241;oz"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "J"
            "apellidos" => "Fern&#225;ndez Castroagudin"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "J"
            "apellidos" => "Iglesias Canle"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "J E"
            "apellidos" => "Dom&#237;nguez Mu&#241;oz"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Biochemical Markirs and prognostic scores for evaluation of prognosis in acute pancreatitis"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">La historia natural de la pancreatitis aguda &#40;PA&#41; es variable&#44; y abarca desde una pancreatitis leve con una r&#225;pida curaci&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">restitutio ad integrum</span>&#44; has ta una pancreatitis necrosante grave con sepsis&#44; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio&#44; fracaso renal y&#44; finalmente&#44; fallo multiorg&#225;nico y fallecimiento del paciente&#46; Aproximadamente un 80&#37; de los pacientes desarrolla una enfermedad leve&#44; mientras que el restante 20&#37; presenta una enfermedad grave&#44; de los cuales fallece aproximadamente una cuarta parte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la tasa de mortalidad ha descendido de forma significativa en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; debido fundamentalmente a la mejor&#237;a de la monitorizaci&#243;n y terapia intensivas&#44; sigue siendo fundamental establecer el pron&#243;stico de gravedad de la PA de forma temprana&#46; Ello es debido a que la pancreatitis grave generalmente adopta un curso evolutivo de mal pron&#243;stico&#44; que s&#243;lo puede evitarse mediante la instauraci&#243;n temprana de monitorizaci&#243;n y tratamiento intensivos&#44; as&#237; como de la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por la imagen&#44; como la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41;&#46; Por el contrario&#44; la pancreatitis leve no requerir&#225; tratamiento intensivo ni t&#233;cnicas de diagn&#243;stico adicionales de alto coste&#46; La clasificaci&#243;n de la PA de acuerdo con su gravedad es&#44; por tanto&#44; necesaria para un tratamiento &#243;ptimo de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores que permitir&#225;n estratificar el riesgo en la PA pueden ser divididos en tres apartados&#58; La integraci&#243;n de diferentes marcadores cl&#237;nicos y anal&#237;ticos en sistemas de puntuaci&#243;n multifactoriales&#44; las t&#233;cnicas de imagen y los marcadores bioqu&#237;micos de inflamaci&#243;n y necrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SISTEMAS DE PUNTUACION MULTIFACTORIALES</p><p class="elsevierStylePara">Se ha investigado el papel de numerosos factores cl&#237;nicos y anal&#237;ticos en la predicci&#243;n de la gravedad de la PA&#46; Cl&#225;sicamente se ha observado que la presencia de edad avanzada&#44; fiebre&#44; taquipnea&#44; tetania&#44; masa abdominal palpable&#44; &#237;leo paral&#237;tico persistente&#44; obesidad&#44; shock y signos hemorr&#225;gicos &#40;Cullen y Grey-Turner&#41; tienen valor pron&#243;stico&#44; pero s&#243;lo algunos de ellos pueden ser cuantificados&#44; y su precisi&#243;n es baja &#40;39-64&#37;&#41; en la predicci&#243;n de la gravedad de la enfermedad pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Diferentes par&#225;metros anal&#237;ticos &#40;hemat&#243;crito&#44; leucocitos&#44; factores de coagulaci&#243;n&#44; glucemia&#44; urea&#44; calcio&#44; amilasa&#44; transaminasas&#44; presi&#243;n arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; d&#233;ficit de bases&#44; lactato-deshidrogenasa&#41; tambi&#233;n se han evaluado en este sentido&#44; pero su eficacia es escasa cuando se valoran aisladamente&#46; No obstante&#44; su valor pron&#243;stico aumenta cuando son integrados en sistemas de puntuaci&#243;n multifactoriales<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas pron&#243;sticos m&#225;s utilizados son los criterios de Ranson&#44; Glasgow y el APACHE-II &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology and Chronic Health Evaluation</span> &#91;evaluaci&#243;n cr&#243;nica y fisiol&#243;gica de la salud&#93;&#41;&#44; los cuales han demostrado su utilidad en varios estudios cl&#237;nicos&#46; El SAPS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Simplified Acute Physiology Score</span> &#91;sistema de puntuaci&#243;n para la evaluaci&#243;n fisiol&#243;gica aguda simplificada&#93;&#41;&#44; el MOSF &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Multi-Organ System Failure</span> &#91;sistema de evaluaci&#243;n del fallo multiorg&#225;nico&#93;&#41;&#44; el SPC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Simplified Prognostic Criteria</span> &#91;criterios pron&#243;sticos simplificados&#93;&#41; y el MRC &#40;sistema del Medical Research Council&#41; a&#250;n no han sido estudiados exhaustivamente<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de Ranson y Glasgow</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de Ranson fueron descritos inicialmente para los pacientes alcoh&#243;licos y posteriormente se extendi&#243; su aplicaci&#243;n a la PA de origen biliar &#40;tabla 1&#41;&#46; Cinco de los criterios se determinan en el momento del ingreso &#40;que reflejan la intensidad del proceso inflamatorio&#44; excepto la edad&#41; y seis de ellos a las 48 h del mismo &#40;hacen relaci&#243;n a las complicaciones sist&#233;micas&#41;<span class="elsevierStyleSup">8-12</span>&#46; En un an&#225;lisis de 450 pacientes con PA se observ&#243; que la existencia de dos factores se asociaba con baja mortalidad&#44; la cual aumenta de forma paralela al incrementar el n&#250;mero de factores de riesgo &#40;el 0&#44;9&#37; con uno o dos&#44; el 16&#37; cuando existen tres o cuatro&#44; el 40&#37; con cinco o seis y el 100&#37; si existen siete o m&#225;s factores de riesgo&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Los pacientes con m&#225;s de tres criterios de Ranson ten&#237;an una incidencia m&#225;s alta de necrosis pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; mientras que el n&#250;mero de criterios era mayor en aquellos enfermos que desarrollaban PA necrosante con necrosis est&#233;ril y evoluci&#243;n fatal que en aquellos que sobreviv&#237;an&#46; En una revisi&#243;n de siete estudios incluyendo m&#225;s de 700 pacientes con PA&#44; la presencia de tres o m&#225;s criterios de Ranson predijo la existencia de PA grave&#44; con una sensibilidad del 72&#37; &#40;40-88&#37;&#41;&#44; especificidad del 76&#37; &#40;43-99&#37;&#41;&#44; valor predictivo positivo del 51&#37; &#40;31-95&#37;&#41; y negativo del 99&#37; &#40;74-94&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El estudio m&#225;s amplio en que se evaluaron los criterios de Ranson a las 48 h&#44; es un an&#225;lisis prospectivo analizando 290 episodios de PA&#44; en el que se obtienen una sensibilidad del 75&#37;&#44; una especificidad del 68&#37;&#44; un valor predictivo positivo del 37&#37; y un valor predictivo negativo del 91&#37;&#46; Cuando se compararon con los criterios de Ranson al ingreso se observ&#243; que presentaban una mejor sensibilidad &#40;el 75 frente al 44&#37;&#41;&#44; una menor especificidad &#40;el 68 frente al 95&#37;&#41; y un menor valor predictivo positivo &#40;el 37 frente al 68&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044075tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de Glasgow son similares a los de Ranson&#44; y pueden ser valorados tambi&#233;n a las 48 h &#40;tabla 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;16</span>&#46; Steinberg<span class="elsevierStyleSup">14</span> analiz&#243; seis estudios que emplearon los criterios de Glasgow para predecir la gravedad de la PA&#44; obteni&#233;ndose una sensibilidad en el 63&#37; &#40;56-85&#37;&#41;&#44; una especificidad del 84&#37; &#40;79-89&#37;&#41;&#44; un valor predictivo positivo del 52&#37; &#40;39-71&#37;&#41; y negativo del 89&#37; &#40;85-94&#37;&#41;&#46; El estudio prospectivo m&#225;s extenso proporcion&#243; una sensibilidad y especificidad del 61 y el 89&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044075tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones m&#225;s importantes de los criterios de Ranson y Glasgow derivan por un lado&#44; de su bajo valor predictivo positivo&#44; y por otro de la necesidad de esperar 48 h desde el ingreso para su definici&#243;n completa&#44; per&#237;odo clave para la instauraci&#243;n adecuada del tratamiento en la PA&#46; Asimismo&#44; incluye numerosos par&#225;metros y valores a determinar&#44; &#233;stos pueden ser influenciados parcialmente por las medidas terap&#233;uticas instauradas y no permiten un seguimiento del paciente m&#225;s all&#225; de las 48 h&#44; ya que han sido definidos s&#243;lo para la fase inicial de la PA<span class="elsevierStyleSup">6&#44;17-19</span>&#46; Todo esto hace que estos criterios no deban seguir siendo empleados en la clasificaci&#243;n pron&#243;stica de la PA en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sistema APACHE-II</p><p class="elsevierStylePara">El sistema m&#225;s reciente y complejo usado para predecir la gravedad de la PA es la puntuaci&#243;n APACHE&#44; que mide 12 variables&#44; la edad de los pacientes y el estado de salud de los mismos<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La &#250;ltima modificaci&#243;n efectuada en este &#237;ndice es la inclusi&#243;n del porcentaje de grasa corporal&#46; La principal caracter&#237;stica diferenciadora de esta escala es que valora el estado del paciente en un momento determinado de su ingreso&#44; no s&#243;lo durante las 48 h iniciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Varios estudios sugieren que el APACHE-II es superior a los criterios de Ranson y Glasgow en la evaluaci&#243;n pron&#243;stica de la PA<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La existencia de una puntuaci&#243;n superior a 9 en APACHE-II proporcion&#243; una sensibilidad del 75&#37;&#44; una especificidad del 92&#37;&#44; un valor predictivo positivo del 71&#37; y negativo del 93&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Aunque otros estudios contradi-cen los resultados anteriores<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span>&#44; en general un APACHE-II al ingreso igual o inferior a 7 predice una PA de curso leve&#44; mientras que puntuaciones de 8 o superiores predicen cursos m&#225;s graves&#46; A las 48 h del ingreso&#44; la precisi&#243;n del APACHE-II es similar a la obtenida con los criterios de Ranson y Glasgow<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; Diversos estudios han comparado estos tres &#237;ndices para predecir la gravedad de una PA&#44; cuyos resultados se resumen en la tabla 3&#46; El bajo valor predictivo positivo del APACHE-II sigue siendo su principal limitaci&#243;n en la predicci&#243;n de gravedad de la PA&#44; pero en la actualidad es el m&#233;todo de evaluaci&#243;n pron&#243;stica aplicado en numerosos centros y ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044075tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Debido a la complejidad del APACHE-II se ha empleado un sistema menos complejo&#44; el SAPS&#44; pero su sensibilidad es menor<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span>&#46; El MOSF eval&#250;a la disfunci&#243;n observada durante el mismo d&#237;a en los sistemas cardiovascular&#44; pulmonar&#44; renal&#44; neurol&#243;gico&#44; hematol&#243;gico&#44; hep&#225;tico y gastrointestinal&#46; La gravedad de la PA se incrementa con el n&#250;mero de &#243;rganos y sistemas afectos&#44; y pr&#225;cticamente todos los pacientes sufren un curso grave de la PA si el MOSF es superior a 4 o mayor&#44; y se obtiene una precisi&#243;n diagn&#243;stica del 88&#37; en el ingreso y del 90&#37; en la evaluaci&#243;n efectuada a las 48 h<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Este sistema podr&#237;a sustituir en un futuro cercano al APACHE-II en la evaluaci&#243;n pron&#243;stica de la PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones locales y sist&#233;micas influyen notablemente en la gravedad de la PA&#44; siendo la infecci&#243;n del tejido pancre&#225;tico necrosado una causa importante de morbilidad y mortalidad&#46; As&#237;&#44; la existencia de necrosis pancre&#225;tica se asoci&#243; con un incremento de complicaciones el &#40;82 frente al 6&#37;&#41; y de la tasa de mortalidad &#40;el 23 frente al 0&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Varios estudios demuestran que la necrosis pancre&#225;tica predice gravedad con una sensibilidad del 79-83&#37;&#44; pero con una especificidad baja&#44; del 42-65&#37;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; De esta forma&#44; la constataci&#243;n de la existencia de necrosis pancre&#225;tica en la PA podr&#237;a constituirse en una forma de predecir la gravedad de la misma<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la TAC din&#225;mica con contraste es el patr&#243;n oro en la identificaci&#243;n y la cuantificaci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>&#46; No obstante&#44; todav&#237;a es controvertido el valor de la TAC como predictor de la infecci&#243;n del tejido necrosado&#44; a pesar de la evidencia de que la extensi&#243;n de la necrosis se correlaciona con el riesgo de sepsis de origen pancre&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">31-32</span>&#46; Por tanto&#44; la utilidad cl&#237;nica de la TAC en la PA ser&#225; la constataci&#243;n de necrosis en aquellos pacientes que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> presentan criterios cl&#237;nicos y&#47;o bioqu&#237;micos de PA grave&#44; con el fin de iniciar la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MARCADORES BIOQUIMICOS</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de diversos marcadores bioqu&#237;micos para la determinaci&#243;n del pron&#243;stico de la PA ha sido recientemente estudiada&#46; Comparados con las clasificaciones multifactoriales previamente analizadas&#44; los marcadores bioqu&#237;micos presentan las ventajas de su realizaci&#243;n temprana&#44; incluso en el momento mismo del ingreso&#46; Adem&#225;s permiten una monitorizaci&#243;n continua del curso cl&#237;nico de la enfermedad pancre&#225;tica y facilitan su obtenci&#243;n&#44; limitada exclusivamente a la disponibilidad de su determinaci&#243;n en el laboratorio&#46; Los par&#225;metros bioqu&#237;micos para la evaluaci&#243;n pron&#243;stica de la PA se pueden clasificar en marcadores de necrosis&#44; marcadores de activaci&#243;n prote&#225;sica y marcadores de respuesta inflamatoria&#46; La eficacia de los diferentes marcadores en la evaluaci&#243;n pron&#243;stica de la PA se resume en la tabla 4<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044075tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Marcadores de necrosis</p><p class="elsevierStylePara">La methemalb&#250;mina es un complejo formado por alb&#250;mina y hematina formada tras la hidr&#243;lisis de la hemoglobina mediada por proteasas&#46; La presencia de methemalb&#250;mina circulante es indicadora de pancreatitis necrosante con una especificidad alta&#44; pero sensibilidad limitada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;34</span>&#44; siendo su valor pron&#243;stico similar a los sistemas de puntuaci&#243;n cl&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Por otra parte&#44; el aumento de los niveles s&#233;ricos de ribonucleasa pancre&#225;tica es indicativo de muerte celular&#44; ya que se trata de una enzima esencialmente intracelular<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; Al igual que la methemalb&#250;mina&#44; su sensibilidad es baja como marcador de pancreatitis necrosante&#44; lo que limita su utilidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Marcadores de activaci&#243;n de las proteasas</p><p class="elsevierStylePara">El p&#233;ptido de activaci&#243;n del tripsin&#243;geno &#40;TAP&#41; se genera durante la activaci&#243;n intrapancre&#225;tica patol&#243;gica del tripsin&#243;geno&#44; de modo que la activaci&#243;n de una m&#243;lecula de tripsin&#243;geno da lugar a una mol&#233;cula de tripsina y una mol&#233;cula de TAP&#46; Este se libera a la cavidad peritoneal y a la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; siendo eliminado por v&#237;a renal y excretado por la orina&#44; donde puede ser cuantificado&#46; Se ha observado que la presencia de una alta concentraci&#243;n de TAP en l&#237;quido peritoneal indica necrosis pancre&#225;tica con una precisi&#243;n similar a la TAC<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; mientras que valores elevados de TAP en orina se observan de forma temprana en pacientes con enfermedad pancre&#225;tica grave&#46; As&#237;&#44; la concentraci&#243;n de TAP urinario superior a 2 nmol&#47;l indica PA grave con una precisi&#243;n del 85-90&#37;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; pero s&#243;lo permite diferenciar pancreatitis leve de grave en las primeras 12 h de la enfermedad&#46; En un an&#225;lisis posterior se confirma la alta eficacia de la concentraci&#243;n urinaria de TAP superior a 10 nmol&#47;l en la evaluaci&#243;n pron&#243;stica de la PA&#44; pero s&#243;lo en las primeras 24 h de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En un reciente estudio multic&#233;ntrico la concentraci&#243;n urinaria de TAP superior a 35 nmol&#47;l identific&#243; PA grave con una sensibilidad del 58&#37;&#44; una especificidad del 73&#37;&#44; un valor predictivo positivo del 39&#37; y un valor predictivo negativo del 86&#37; a las 24 h del ingreso&#44; mientras que estos valores eran respectivamente del 83&#44; el 72&#44; el 44 y el 94&#37; a las 48 h del mismo<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; La discrepancia entre los resultados publicados y la necesidad para su determinaci&#243;n de t&#233;cnicas de enzimoinmunoan&#225;lisis limita la aplicabilidad cl&#237;nica de este marcador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El p&#233;ptido activador de la profosfolipasa A<span class="elsevierStyleInf">2</span> tipo I &#40;PROP&#41; se libera durante la activaci&#243;n de este enzima como consecuencia de la actividad de los granulocitos&#44; y parece estar en relaci&#243;n con el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda en el seno de la PA<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En asociaci&#243;n con el TAP&#44; la determinaci&#243;n de PROP podr&#237;a constituirse en un marcador de gravedad de la PA&#44; con la limitaci&#243;n que supone el precisar de t&#233;cnicas de enzimoinmunoensayo&#46; No obstante&#44; son necesarios estudios cl&#237;nicos m&#225;s amplios para determinar la verdadera utilidad de este test&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prote&#237;na p&#225;ncreas-espec&#237;fica humana &#40;hPASP&#41; se ha identificado como una procarboxipeptidasa B localizada en el citoplasma de las c&#233;lulas pancre&#225;ticas normales&#44; y sus valores sangu&#237;neos se elevan en el curso de la PA<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Al igual que otra enzima pancre&#225;tica&#44; la hidrolasa ester-carbox&#237;lica &#40;CEH&#41;&#44; los valores m&#225;s elevados se obtienen en la PA necrosante&#44; por lo que podr&#237;an tener valor a la hora de discernir entre una PA de curso leve o grave<span class="elsevierStyleSup">44-46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma reciente se ha evaluado la utilidad de la determinaci&#243;n del p&#233;ptido activador de la carboxipeptidasa B &#40;CAPAP&#41; en la predicci&#243;n temprana de la gravedad de la PA&#46; Los valores urinarios y s&#233;ricos de CAPAP se correlacionaron con la gravedad de la pancreatitis&#46; Concretamente&#44; el CAPAP urinario demostr&#243; un valor predictivo positivo del 69&#37;&#44; un valor predictivo negativo del 98&#37; y una precisi&#243;n global del 90&#37;<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#46; No obstante&#44; estos resultados precisan de ulteriores estudios para su confirmaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Marcadores de respuesta inflamatoria</p><p class="elsevierStylePara"> Antiproteasas</p><p class="elsevierStylePara">Las proteasas activadas en el seno de la cascada inflamatoria pancre&#225;tica son inhibidas por antiproteasas circulantes&#44; fundamentalmente la a<span class="elsevierStyleInf">2</span>-macroglobulina &#40;AMG&#41;&#46; Esta prote&#237;na es&#44; por tanto&#44; consumida en la PA&#44; y m&#225;s intensamente si la enfermedad sigue un curso grave&#46; As&#237;&#44; un descenso de la AMG s&#233;rica de m&#225;s de 25 mg&#47;dl en las primeras 48 h de la enfermedad indica PA grave con una precisi&#243;n del 70-80&#37;<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Dado que los valores s&#233;ricos de AMG son un reflejo del equilibrio proteasas-antiproteasas&#44; su determinaci&#243;n seriada podr&#237;a ser &#250;til en la monitorizaci&#243;n del curso evolutivo de la PA&#46; Una eficacia similar se observa en la determinaci&#243;n s&#233;rica del &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>-proteasa-inhibidor &#40;API&#41;<span class="elsevierStyleSup">49-51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sistemas proteol&#237;ticos</p><p class="elsevierStylePara">En el proceso inflamatorio que tiene lugar en la PA se produce una activaci&#243;n de diferentes sistemas proteol&#237;ticos&#44; que incluyen complemento&#44; coagulaci&#243;n&#44; fibrinolisis y calicre&#237;na-cinina&#46; El consumo de factores de estos sistemas es m&#225;s intenso en la PA grave&#46; As&#237;&#44; se han encontrado valores bajos de C3&#44; C4&#44; antitrombina-III&#44; p&#233;ptido-C&#44; inhibidor del activador del plasmin&#243;geno&#44; inhibidor de &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-plasmina&#44; precalicre&#237;na y cinin&#243;geno en pacientes con enfermedad grave<span class="elsevierStyleSup">49&#44;52-57</span>&#46; No obstante&#44; su precisi&#243;n como factores pron&#243;sticos es limitada o no ha sido todav&#237;a debidamente evaluada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta inflamatoria mediada por c&#233;lulas</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los fen&#243;menos iniciales en la patogenia de la PA es la infiltraci&#243;n del intersticio pancre&#225;tico de neutr&#243;filos y macr&#243;fagos activados&#44; que liberan una gran cantidad de sustancias mediadoras de la inflamaci&#243;n&#46; La elastasa&#44; liberada por los polimorfonucleares neutr&#243;filos&#44; es la m&#225;s relevante desde el punto de vista cl&#237;nico&#46; Las concentraciones de elastasa polimorfonuclear &#40;PMN&#41; se elevan muy inicialmente en aquellos pacientes que desarrollar&#225;n una PA grave<span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La sensibilidad y la especificidad de este test son superiores al 90&#37;&#44; con un valor predictivo positivo de casi el 80&#37; en el momento del ingreso y el 97&#37; a las 24 h&#44; y un valor predictivo negativo de aproximadamente del 98&#37;&#44; proporcionando una precisi&#243;n superior al 90&#37; en la evaluaci&#243;n pron&#243;stica temprana de esta enfermedad <span class="elsevierStyleSup">58&#44;60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044075tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Niveles plasm&#225;ticos de elastasa-PMN en pancreatitis aguda leve y grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medici&#243;n de los valores circulantes de interleucina-6 presenta tambi&#233;n un elevado grado de precisi&#243;n en la evaluaci&#243;n pron&#243;stica de la PA<span class="elsevierStyleSup">61-64</span>&#44; y se correlaciona con los valores plasm&#225;ticos de elastasa-&#40;PMN&#41;<span class="elsevierStyleSup">61&#44;65</span>&#46; La fosfolipasa A<span class="elsevierStyleInf">2</span> es un marcador de actividad fagoc&#237;tica en los procesos necroinflamatorios&#44; y se ha visto involucrada en la fisiopatolog&#237;a de la PA grave&#44; sobre todo en el desarrollo de necrosis pancre&#225;tica e insuficiencia respiratoria&#46; Sus concentraciones circulantes se correlacionan con la gravedad de la enfermedad pancre&#225;tica&#44; con una precisi&#243;n de aproximadamente el 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">61&#44;66&#44;67</span>&#46; La necesidad de un enzimoinmunoensayo para su determinaci&#243;n dificulta su empleo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; sobre todo como par&#225;metro de obtenci&#243;n urgente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reactantes de fase aguda</p><p class="elsevierStylePara">La prote&#237;na C-reactiva &#40;PCR&#41; es un reactante de fase aguda cuya s&#237;ntesis hep&#225;tica es estimulada fundamentalmente por la IL-6&#46; Por tanto&#44; su aparici&#243;n en suero es posterior a la de los mediadores sintetizados por neutr&#243;filos y macr&#243;fagos&#44; y su incremento es mayor en aquellos pacientes con PA grave&#46; En un estudio&#44; el an&#225;lisis de la PCR presentaba un resultado superior al an&#225;lisis de los criterios de Ranson y Glasgow en la predicci&#243;n de PA grave&#44; con una sensibilidad y una especificidad del 83 y el 85&#37;&#44; respectivamente&#46; De esta forma&#44; su utilidad en la evaluaci&#243;n pron&#243;stica de la PA es similar a la elastasa-PMN y a la IL-6&#44; pero menos temprana&#44; alcanzando su mayor valor a las 48-72 h del inicio de la enfermedad&#44; lo que constituye su mayor limitaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">49&#44;52&#44;53&#44;61-63&#44;68&#44;69</span> &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044075tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Valores s&#233;ricos de prote&#237;na C reactiva en pancreatitis aguda leve y grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios recientes&#44; se ha encontrado que los valores plasm&#225;ticos de procalcitonina &#40;PCT&#41; se encuentran m&#225;s elevados en pacientes con PA grave<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#44; fundamentalmente en aquellos con infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; En este sentido&#44; la cuantificaci&#243;n de PCT podr&#237;a desempe&#241;ar un papel diagn&#243;stico&#44; previo a la punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; ante la sospecha de infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">El TAP&#44; la elastasa-PMN y la PCR son los marcadores m&#225;s precisos en la evaluaci&#243;n pron&#243;stica de la PA&#46; El TAP tiene el inconveniente de ser &#250;til s&#243;lo en las primeras 24 h de la enfermedad y&#44; al igual que la IL-6&#44; de precisar t&#233;cnicas de inmunoensayo para su determinaci&#243;n anal&#237;tica&#46; La PCR tiene la limitaci&#243;n de que alcanza sus valores m&#225;ximos a las 72-96 h despu&#233;s del comienzo de la enfermedad&#46; La elastasa-PMN es&#44; de esta forma&#44; el par&#225;metro con valor pron&#243;stico m&#225;s &#250;til&#46; Sus concentraciones circulantes se elevan antes de que la gravedad de la enfermedad se haga cl&#237;nicamente evidente y si se alcanzan determinados valores &#40;&#62; 250 mg&#47;l&#41; es imperativa una monitorizaci&#243;n intensiva de las constantes vitales y tratamiento de soporte&#44; que incluye una adecuada reposici&#243;n hidroelectrol&#237;tica y la instauraci&#243;n temprana de nutrici&#243;n enteral con dietas inmunomoduladoras mediante sonda nasoyeyunal&#46; Asimismo&#44; es necesario realizar una TAC din&#225;mica en las primeras 48-72 h del comienzo del cuadro cl&#237;nico&#44; con el fin de detectar necrosis pancre&#225;tica&#46; Si se confirma la presencia de necrosis&#44; est&#225; indicado el inicio temprano de profilaxis de infecci&#243;n del tejido necr&#243;tico con imipenem&#46; Por el contrario&#44; valores inferiores de elastasa-PMN requerir&#225;n solamente una evaluaci&#243;n cl&#237;nica cuidadosa&#44; sin posteriores t&#233;cnicas de ima-gen<span class="elsevierStyleSup">72</span> &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044075tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Algoritmo para el tratamiento de la pancreatitis aguda seg&#250;n la evaluaci&#243;n pron&#243;stica&#46; &#160;</p>"
    "pdfFichero" => "64v27n02a13044075pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec12127"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "pancreatitis aguda&#44; pron&#243;stico&#44; monitorizaci&#243;n"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec12128"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "acute pancreatitis&#44; prognosis&#44; monitoring"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "El 20&#37; de los pacientes con pancreatitis aguda adoptan un curso evolutivo grave&#44; con aparici&#243;n de sepsis&#44; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio&#44; insuficiencia renal y fallo multiorg&#225;nico&#44; con una tasa de mortalidad del 25&#37;&#46; Esta evoluci&#243;n s&#243;lo puede evitarse mediante la pronta instauraci&#243;n de monitorizaci&#243;n y terapia intensivas&#44; por lo que es fundamental establecer el pron&#243;stico de la pancreatitis aguda de forma temprana&#46; Los sistemas de puntuaci&#243;n multifactoriales valoran conjuntamente una serie de factores cl&#237;nicos y anal&#237;ticos para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda&#46; El APACHE-II modificado es el m&#233;todo de puntuaci&#243;n m&#225;s ampliamente utilizado&#44; aunque su valor predictivo positivo es limitado&#46; Entre los marcadores bioqu&#237;micos&#44; la elastasa-PMN y el p&#233;ptido de activaci&#243;n del tripsin&#243;geno &#40;TAP&#41; son los par&#225;metros con mayor valor pron&#243;stico&#46; Valores plasm&#225;ticos de elastasa-PMN superiores a 250 mg&#47;l predicen un curso grave de la pancreatitis aguda antes de que la gravedad de la enfermedad se haga cl&#237;nicamente evidente&#44; permitiendo la instauraci&#243;n temprana de vigilancia y terapia intensivas y la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; din&#225;mica para detectar necrosis pancr&#233;atica&#46; Valores inferiores requerir&#225;n &#250;nicamente una evaluaci&#243;n cl&#237;nica cuidadosa y tratamiento de soporte&#44; sin necesidad de posteriores t&#233;cnicas de imagen&#46; La aplicaci&#243;n cl&#237;nica urgente del TAP est&#225; limitada por su determinaci&#243;n mediante enzimoinmunoensayo&#46;"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "Acute pancreatitis with severe outcome presents in 20&#37; of the cases&#46; In these patients&#44; sepsis&#44; respiratory distress syndrome&#44; renal and multiple organ failure develop&#44; leading to a mortality rate of 25&#37;&#46; This clinical course may be avoided by early monitoring of vital functions and intensive care&#46; Therefore&#44; early prognostic classification of acute pancreatitis must be achieved&#46; Multi-factorial scores evaluate some clinical and analytical parameters to predict the severity of acute pancreatitis&#46; Modified APACHE-II is the more widely applied score despite its low positive predictive value&#46; PMN-elastase and tripsinogen activation peptide &#40;TAP&#41; are the biochemical parameters with higher prognostic value in acute pancreatitis&#46; PMN-elastase values higher than 250 mg&#47;L predict a severe outcome even before the severity of the disease is clinically evident&#46; In these cases&#44; early monitoring and intensive care are imperative&#46; A dynamic CT is then needed to detect pancreatic necrosis&#46; Patients with lower values of PMN-elastase require only a careful clinical evaluation and supportive treatment&#46; The early applicability of TAP is limited in clinical practice by the need of enzymoimmunoassay methodology&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:7 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "TABLA 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 265
                  "imagenAncho" => 351
                  "imagenTamanyo" => 9702
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Criterios de Ranson en la evaluaci&#243;n pron&#243;stica de la pancreatitis aguda"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "TABLA 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 180
                  "imagenAncho" => 357
                  "imagenTamanyo" => 6744
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Criterios de Glasgow modificados en la evaluaci&#243;n pron&#243;sticva de la pancreatitis aguda"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "TABLA 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 327
                  "imagenAncho" => 679
                  "imagenTamanyo" => 14110
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Sistemas de puntuaci&#243;n multifactoriales en la evaluaci&#243;n pron&#243;stica de la pancreatitis aguda"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "TABLA 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 182
                  "imagenAncho" => 356
                  "imagenTamanyo" => 7733
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Marcadores bioqu&#237;micos en la evaluaci&#243;n pron&#243;stica de la pancreatitis aguda"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl5"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab05.gif"
                  "imagenAlto" => 279
                  "imagenAncho" => 352
                  "imagenTamanyo" => 4933
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Niveles plasm&#225;ticos de elastasa-PMN en pancreatitis aguda leve y grave&#46;"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl6"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab06.gif"
                  "imagenAlto" => 303
                  "imagenAncho" => 354
                  "imagenTamanyo" => 5301
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Valores s&#233;ricos de prote&#237;na C reactiva en pancreatitis aguda leve y grave&#46;"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "tbl7"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v27n02-13044075tab07.gif"
                  "imagenAlto" => 483
                  "imagenAncho" => 357
                  "imagenTamanyo" => 10710
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Algoritmo para el tratamiento de la pancreatitis aguda seg&#250;n la evaluaci&#243;n pron&#243;stica&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:72 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A comparative study of methods for the prediction of severity of attacks of acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "McMahon MJ"
                            1 => "Playforth MJ"
                            2 => "Pickford IR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "1980"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "22"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7357236"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prediction of severity in acute pancreatitis&#58; a prospective comparison of three prognostic indices&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Corfield AP"
                            1 => "Cooper MJ"
                            2 => "Williamson RC&#46;N"
                            3 => "Mayer AD"
                            4 => "McMahon MJ"
                            5 => "Dickson AP"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "403"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2569597"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "The diagnosis and assessment of severity in acute pancreatitis. In: Hohnson CD, Imrie CW, editors. Pancreatic disease. Progress and prospect. London: Springer-Verlag, 1991."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The diagnosis and assessment of severity in acute pancreatitis&#46; In&#58; Hohnson CD&#44; Imrie CW&#44; editors&#46; Pancreatic disease&#46; Progress and prospect&#46; London&#58; Springer-Verlag&#44; 1991&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Heath DI"
                            1 => "Imrie CW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Clinical value of multifactorial classification in the prognostic evaluation of acute pancreatitis. In: Malfertheiner P, Domínguez-Muñoz JE, Schulz HU, Lippert H, editors. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1997."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical value of multifactorial classification in the prognostic evaluation of acute pancreatitis&#46; In&#58; Malfertheiner P&#44; Dom&#237;nguez-Mu&#241;oz JE&#44; Schulz HU&#44; Lippert H&#44; editors&#46; Diagnostic procedures in pancreatic disease&#46; Berlin-Heidelberg&#58; Springer-Verlag&#44; 1997&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Uomo G"
                            1 => "Manes G"
                            2 => "Rabitti PG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Evaluation of the clinical usefulness of APACHE II and SAPS systems in the initial prognostic classification of acute pancreatitis&#58; a multicenter study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Dom&#237;nguez-Mu&#241;oz JE"
                            1 => "Carballo F"
                            2 => "Garc&#237;a MJ"
                            3 => "de Diego JM"
                            4 => "Campos R"
                            5 => "Yanguela J"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pancreas"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "682"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8255883"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Evaluation of severity in patients with acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Tran DD"
                            1 => "Cuesta MA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "87"
                        "paginaInicial" => "604"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1595648"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The grading of sepsis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Elebute EA"
                            1 => "Stoner HB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "1983"
                        "volumen" => "70"
                        "paginaInicial" => "29"
                        "paginaFinal" => "31"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6824878"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis&#58; a review&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Ranson JH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "77"
                        "paginaInicial" => "633"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7051819"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Ranson JH"
                            1 => "Rifkinf KM"
                            2 => "Turner JW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Surg Gynecol Obstet"
                        "fecha" => "1976"
                        "volumen" => "143"
                        "paginaInicial" => "209"
                        "paginaFinal" => "19"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/941075"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Ranson JH&#46;C"
                            1 => "Rifkind KM"
                            2 => "Roses DF"
                            3 => "Fink SD"
                            4 => "Eng K"
                            5 => "Spencer FC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Surg Gynecol Obstet"
                        "fecha" => "1974"
                        "volumen" => "139"
                        "paginaInicial" => "69"
                        "paginaFinal" => "81"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4834279"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The timing of biliary surgery in acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Ranson JHC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Surg"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "189"
                        "paginaInicial" => "654"
                        "paginaFinal" => "62"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/443917"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Discriminant power and information content of Ranson&#39;s pronostic signs in acute pancreatitis&#58; a meta-analytic study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "De Bernardinis M"
                            1 => "Violi V"
                            2 => "Roncorini L"
                            3 => "Boselli AS"
                            4 => "Giunta A"
                            5 => "Peracchia A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "2272"
                        "paginaFinal" => "83"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10548220"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Comparison of multiple-parameter prognostic systems in acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Demmy TL"
                            1 => "Burch JM"
                            2 => "Feliciano DV"
                            3 => "Mattox KL"
                            4 => "Jordan GL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Surg"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "156"
                        "paginaInicial" => "492"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3202262"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Predictors of severity of acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Steinberg WM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterol Clin North Am"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "849"
                        "paginaFinal" => "61"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2269521"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "APACHE-II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Larvin M"
                            1 => "McMahon MJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "201"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2568529"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Bilizry surgery in the same admission for gallstone-associated acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Osborne DH"
                            1 => "Imrie CW"
                            2 => "Carter DC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "1981"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "758"
                        "paginaFinal" => "61"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6794703"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prediction of severity of acute pancreatitis&#58; an alternative approach&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Fan ST"
                            1 => "Choi TK"
                            2 => "Lai EC&#46;S"
                            3 => "Wong J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gut"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "1591"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2489025"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Early assessment of severity in acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Williamson RCN&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gut"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "1331"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6392034"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Predictors of severity in acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Banks PA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pancreas"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "7"
                        "paginaFinal" => "12"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "APACHE-II&#58; a severity of disease classification system&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Knaus WA"
                            1 => "Draper EA"
                            2 => "Wagner DP"
                            3 => "Zimmerman JE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "818"
                        "paginaFinal" => "29"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3928249"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prediction of outcome in acute pancreatitis&#58; a comparative study of APACHE-II&#44; clinical assessment and multiple factor scoring systems&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Wilson C"
                            1 => "Heath DI"
                            2 => "Imrie CW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "77"
                        "paginaInicial" => "1260"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2253005"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Acute pancreatitis&#58; medical and surgical management&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Banks PA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "89"
                        "paginaInicial" => "78"
                        "paginaFinal" => "85"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Evaluation of prognostic factors in patients with acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Brisinda G"
                            1 => "Maria G"
                            2 => "Ferrante A"
                            3 => "Civello IM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Hepatogastroenterology"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "1990"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10430383"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Acute pancreatitis&#58; value of CT in establishing prognosis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Balthazar EJ"
                            1 => "Robinson DL"
                            2 => "Megibow AJ"
                            3 => "Ranson JH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1148/radiology.174.2.2296641"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiology"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "174"
                        "paginaInicial" => "331"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2296641"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Contrast-enhanced abdominal computed tomography scanning and prediction of severity of acute pancreatitis&#58; a prospective study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "London NJ"
                            1 => "Neoptolemos JP"
                            2 => "Lavelle J"
                            3 => "Bailey I"
                            4 => "James D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "76"
                        "paginaInicial" => "878"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2765850"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Rapid-bolus contrast-enhanced dynamic computed tomography in acute pancreatitis&#58; a prospective study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "London NJ"
                            1 => "Leese T"
                            2 => "Lavelle JM"
                            3 => "Miles K"
                            4 => "West KP"
                            5 => "Watkin DF"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "78"
                        "paginaInicial" => "1452"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1773324"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Computed tomography severity index is a predictor of outcomes for severe pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Simchuk EJ"
                            1 => "Traverso LW"
                            2 => "Nukui Y"
                            3 => "Kozarek RA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Surg"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "179"
                        "paginaInicial" => "352"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10930478"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Systemic complication of acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Pitchumoni CS"
                            1 => "Agarwal N"
                            2 => "Jain NK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "597"
                        "paginaFinal" => "606"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3287900"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Acute pancreatitis&#58; prognostic value of CT&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Balthazar EJ"
                            1 => "Ranson JH"
                            2 => "Naidich DP"
                            3 => "Megibow AJ"
                            4 => "Caccavale R"
                            5 => "Cooper MM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1148/radiology.156.3.4023241"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiology"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "156"
                        "paginaInicial" => "767"
                        "paginaFinal" => "72"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4023241"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The radiologic assessment of acute pancreatitis and its complications&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Moulton JS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pancreas"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "13"
                        "paginaFinal" => "22"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Positive comparison of C-reactive protein level&#44; Ranson score and contrast-enhanced computed tomography in the prediction of septic complications of acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Vesentini S"
                            1 => "Bassi C"
                            2 => "Talamini G"
                            3 => "Campedelli A"
                            4 => "Pederzoli P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "80"
                        "paginaInicial" => "755"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8330167"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Relationship between the extent of pancreatic necrosis and sepsis in acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Laccetti M"
                            1 => "Rabitti PG"
                            2 => "Manes G"
                            3 => "Picciotto FP"
                            4 => "Esposito P"
                            5 => "Uomo G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Gastroent Hepatol"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "871"
                        "paginaFinal" => "4"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Biochemical markers in the early prognostic evaluation of acute pancreatitis. In: Malfertheiner P, Domínguez-Muñoz JE, Schulz HU, Lippert H, editors. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1997."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Biochemical markers in the early prognostic evaluation of acute pancreatitis&#46; In&#58; Malfertheiner P&#44; Dom&#237;nguez-Mu&#241;oz JE&#44; Schulz HU&#44; Lippert H&#44; editors&#46; Diagnostic procedures in pancreatic disease&#46; Berlin-Heidelberg&#58; Springer-Verlag&#44; 1997&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Dom&#237;nguez Mu&#241;oz JE"
                            1 => "Malfertheiner P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Objective early identification of severe acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Ranson JH&#46;C"
                            1 => "Rifkind KM"
                            2 => "Roses DF"
                            3 => "Fink SD"
                            4 => "Eng K"
                            5 => "Localio SA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "1974"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "443"
                        "paginaFinal" => "51"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4835417"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Methemalbumin in acute pancreatitis&#58; An evaluation of its prognostic value and comparison with multiple prognostic parameters&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Lankisch PG"
                            1 => "Schirren CA"
                            2 => "Otto J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "84"
                        "paginaInicial" => "1391"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2816872"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Serum ribonuclease elevations and pancreatic necrosis in acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Warshaw AL"
                            1 => "Lee KH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Surgery"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "86"
                        "paginaInicial" => "227"
                        "paginaFinal" => "34"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/462372"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Serum ribonuclease activity in the diagnosis of pancreatic disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Kemmer TP"
                            1 => "Malfertheiner P"
                            2 => "B&#252;chler M"
                            3 => "Kemmer DL"
                            4 => "Ditschuneit H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pancreatol"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "23"
                        "paginaFinal" => "33"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2033316"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Trypsinogen activation peptides &#40;TAP&#41; concentrations in the peritoneal fluid of patients with acute pancreatitis and their relation to the presence of histologically confirmed pancreatic necrosis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Heath DI"
                            1 => "Wilson C"
                            2 => "Gudgeon AM"
                            3 => "Jehanli A"
                            4 => "Shenkin A"
                            5 => "Imrie CW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gut"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "1311"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7525422"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Trypsinogen activation peptides assay in the early prediction of severity of acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Gudgeon AM"
                            1 => "Heath DI"
                            2 => "Hurley P"
                            3 => "Jehanli A"
                            4 => "Patel G"
                            5 => "Wilson C"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "335"
                        "paginaInicial" => "4"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1967341"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Urinary trypsinogen activation peptide &#40;TAP&#41; predicts severity in patients with acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Tenner S"
                            1 => "Fern&#225;ndez del Castillo C"
                            2 => "Warshaw A"
                            3 => "Steinberg W"
                            4 => "Hermon-Taylor J"
                            5 => "Valenzuela JE"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pancreatol"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "105"
                        "paginaFinal" => "10"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9209951"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide&#58; a multicentre study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Neoptolemos JP"
                            1 => "Kemppainen EA"
                            2 => "Mayer JM"
                            3 => "Fitzpatrick JM"
                            4 => "Raraty MG"
                            5 => "Slavin J"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "1924"
                        "paginaFinal" => "5"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Type 1-phospholipase A2 propeptide in acute lung injury&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Rae D"
                            1 => "Porter J"
                            2 => "Beechey-Newmann N"
                            3 => "Sumar N"
                            4 => "Bennet D"
                            5 => "Hermon-Taylor J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "344"
                        "paginaInicial" => "1472"
                        "paginaFinal" => "3"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7968121"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A novel assay for pancreatic celular damage&#58; I&#46; Characterization of protein profiles in human pancreatic cytosol and purification and characterization of a pancreatic specific protein&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Pousette &#197;"
                            1 => "Fernstad R"
                            2 => "Sk&#246;ldefors H"
                            3 => "Carlstr&#246;m K&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pancreas"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "421"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2459692"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Human pancreas-specific protein&#46; A diagnostic and prognostic marker in acute pancreatitis and pancreas transplantation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Schmid SW"
                            1 => "Uhl W"
                            2 => "Steinle A"
                            3 => "Rau B"
                            4 => "Seiler C"
                            5 => "B&#252;chler MW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/BF02787364"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pancreatol"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "165"
                        "paginaFinal" => "70"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8807361"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Carboxylic ester hydrolase&#46; A sensitive serum marker and indicator of severity of acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Blind PJ"
                            1 => "B&#252;chler M"
                            2 => "Bl&#228;ckberg L"
                            3 => "Andersson Y"
                            4 => "Uhl W"
                            5 => "Beger HG"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pancreatol"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "65"
                        "paginaFinal" => "73"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1709672"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Prognostic evaluation of acute pancreatitis: When and how-Consequences for clinical management. In: Malfertheiner P, Domínguez-Muñoz JE, Schulz HU, Lippert H, editors. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1997."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prognostic evaluation of acute pancreatitis&#58; When and how-Consequences for clinical management&#46; In&#58; Malfertheiner P&#44; Dom&#237;nguez-Mu&#241;oz JE&#44; Schulz HU&#44; Lippert H&#44; editors&#46; Diagnostic procedures in pancreatic disease&#46; Berlin-Heidelberg&#58; Springer-Verlag&#44; 1997&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Uhl W"
                            1 => "Vogel R"
                            2 => "B&#252;chler MW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Activation peptide of carboxypeptidase B in serum and urine in acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Appelros S"
                            1 => "Thim L"
                            2 => "Borgstrom A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gut"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "97"
                        "paginaFinal" => "102"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9505893"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Activation peptide of carboxypeptidase B and anionic trypsinogen as early predictors of the severity of acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Appelros S"
                            1 => "Petersson U"
                            2 => "Toh S"
                            3 => "Johnson C"
                            4 => "Borgstrom A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1046/j.1365-2168.2001.01672.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "88"
                        "paginaInicial" => "216"
                        "paginaFinal" => "21"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11167870"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Monitoring of serum proteinase-antiproteinase balance and systemic inflammatory response in the prognostic evaluation of acute pancreatitis&#58; Results of a prospective multicenter study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Dom&#237;nguez-Mu&#241;oz JE"
                            1 => "Carballo F"
                            2 => "Garc&#237;a MJ"
                            3 => "Miguel de Diego J"
                            4 => "Gea F"
                            5 => "Yanguela J"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dig Dis Sci"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "507"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7680302"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Relation of a2-macroglobulin and other antiproteinases to the clinical features of acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "McMahon MJ"
                            1 => "Bowen M"
                            2 => "Mayer AD"
                            3 => "Cooper EH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Surg"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "147"
                        "paginaInicial" => "164"
                        "paginaFinal" => "70"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6197893"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Biochemical staging of acute pancreatitis. In: Beger HG, Büchler M, editors. Acute pancreatitis. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag,1987."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Biochemical staging of acute pancreatitis&#46; In&#58; Beger HG&#44; B&#252;chler M&#44; editors&#46; Acute pancreatitis&#46; Berlin-Heidelberg&#58; Springer-Verlag&#44;1987&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "B&#252;chler M"
                            1 => "Uhl W"
                            2 => "Malfertheiner P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Sensitivity of antiproteases&#44; complement factors anc C-reactive protein in detecting pancreatic necrosis&#46; Results of a prospective clinical study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "B&#252;chler M"
                            1 => "Malfertheiner P"
                            2 => "Sch&#246;tensack C"
                            3 => "Uhl W"
                            4 => "Beger HG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/BF02795248"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pancreatol"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "227"
                        "paginaFinal" => "35"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2445867"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "C-reactive protein&#44; antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Wilson C"
                            1 => "Heads A"
                            2 => "Shenkin A"
                            3 => "Imrie CW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "76"
                        "paginaInicial" => "177"
                        "paginaFinal" => "81"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2467718"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Systemic involvement in pancreatic damage&#58; coagulation and fybrinolysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#228;sson A"
                            1 => "Ohlsson K&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pancreatol"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "579"
                        "paginaFinal" => "86"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Coagulation&#44; fibrinolysis and kallikrein systems in sepsis&#58; relation to outcome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Hesselvik JF"
                            1 => "Blomb&#228;ck M"
                            2 => "Brodin B"
                            3 => "Maller R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "724"
                        "paginaFinal" => "33"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2502362"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Changes in the kallikrein-kinin system during acute pancreatitis in man&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#228;sson A"
                            1 => "Ohlsson K&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Thrombos Res"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "27"
                        "paginaFinal" => "41"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Inflammatory response in the initial phase of acute pancreatitis&#58; relationship to the onset and severity of the disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Dom&#237;nguez-Mu&#241;oz JE"
                            1 => "Viedma JA"
                            2 => "P&#233;rez-Mateo M"
                            3 => "Carballo F"
                            4 => "Garc&#237;a Fe M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Enferm Dig"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "87"
                        "paginaInicial" => "225"
                        "paginaFinal" => "46"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7742053"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical usefulness of polymorphonuclear elastase in prediction of severity of acute pancreatitis&#58; Results of a multicentre study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Dom&#237;nguez-Mu&#241;oz JE"
                            1 => "Carballo F"
                            2 => "Garc&#237;a MJ"
                            3 => "De Diego JM"
                            4 => "R&#225;bag&#46;o"
                            5 => "Simon MA"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "78"
                        "paginaInicial" => "1230"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1958993"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Granulocyte elastase in assesement of severity of acute pancreatitis&#58; Comparison with acute phase proteins C-reactive protein&#44; alpha1-antitrypsin&#44; and protease inhibitor a2-macroglobulin&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Gross V"
                            1 => "Sch&#246;lmerich J"
                            2 => "Leser HG"
                            3 => "Salm R"
                            4 => "Lausen M"
                            5 => "Ruckauer K"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dig Dis Sci"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "97"
                        "paginaFinal" => "105"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1688526"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical value of an automated granulocyte elastase assay in predicting severity of acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Liras G"
                            1 => "Carballo F"
                            2 => "Dom&#237;nguez-Mu&#241;oz JE"
                            3 => "De la Morena J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Enferm Dig"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "87"
                        "paginaInicial" => "641"
                        "paginaFinal" => "52"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7577123"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Role of interleukin-6 in acute pancreatitis&#58; Comparison with C-reactive protein and phospholipase A&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Viedma JA"
                            1 => "P&#233;rez-Mateo M"
                            2 => "Dom&#237;nguez-Mu&#241;oz JE"
                            3 => "Carballo F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gut"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "1264"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1427382"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Elevation of serum interleukin-6 concentration precedes acute-phase response and reflects severity in acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Leser HG"
                            1 => "Gross V"
                            2 => "Scheibenbogen C"
                            3 => "Heinisch A"
                            4 => "Salm R"
                            5 => "Lausen M"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterology"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "101"
                        "paginaInicial" => "782"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1907253"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Role of interleukin-6 in mediating the acute-phase response and potential as an early means of severity assesement in acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Heath DJ"
                            1 => "Crickshank A"
                            2 => "Gudgeon M"
                            3 => "Jehanli A"
                            4 => "Shenkin A"
                            5 => "Imrie CW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gut"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "41"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7679365"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Proinflammatory cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Chen CC"
                            1 => "Wang SS"
                            2 => "Lee FY"
                            3 => "Chang FY"
                            4 => "Lee SD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1572-0241.1999.00709.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "213"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9934758"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Blood concentration of polymorphonuclear leucocyte elastase and interleukin-6 are indicators for the ocurrence of multiple organ failures at the early stage of acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Ikei S"
                            1 => "Ogawa M"
                            2 => "Yamaguchi Y&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gastroenterol Hepatol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "1274"
                        "paginaFinal" => "83"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9918438"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Role of phospholipase A2 in human acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#252;chler M"
                            1 => "Malfertheiner P"
                            2 => "Sch&#228;dlich H"
                            3 => "Nevaleinen TJ"
                            4 => "Friess H"
                            5 => "Beger HG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterology"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "97"
                        "paginaInicial" => "1521"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2684722"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Serum phospholipase A2 activity in acute pancreatitis&#58; an early guide to severity&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Bird NC"
                            1 => "Goodman AJ"
                            2 => "Johnson AG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "76"
                        "paginaInicial" => "731"
                        "paginaFinal" => "2"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2765813"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib68"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "PMN-Elastase in comparison with CRP&#44; antiproteases&#44; and LDH as indicators of necrosis in human acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Uhl W"
                            1 => "B&#252;chler M"
                            2 => "Malfertheiner P"
                            3 => "Martini M"
                            4 => "Beger HG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pancreas"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "253"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1713669"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib69"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "C-reactive protein: an aid to assessment and monitoring acute pancreatitis. J Clin Pathol 1984;37 207-11."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "C-reactive protein&#58; an aid to assessment and monitoring acute pancreatitis&#46; J Clin Pathol 1984&#59;37 207-11&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Mayer AD"
                            1 => "McMahon MJ"
                            2 => "Bowen M"
                            3 => "Cooper EH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib70"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Procalcitonin&#44; soluble interleukin-2 receptor&#44; and soluble E-selectin in predicting the severity of acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Kilanpaa-Back ML"
                            1 => "Takala A"
                            2 => "Kemppainen EA"
                            3 => "Puolakkainen PA"
                            4 => "Leppaniemi AK"
                            5 => "Karonen SL"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "63"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11176162"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib71"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Diagnostic relevance of procalcitonin&#44; IL-6&#44; and sICAM-1 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Mandi Y"
                            1 => "Farkas G"
                            2 => "Takacs T"
                            3 => "Boda K"
                            4 => "Lonovics J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1385/IJGC:28:1:41"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pancreatol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "41"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11185709"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib72"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Management of severe acute pancreatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Dom&#237;nguez-Mu&#241;oz JE"
                            1 => "Malfertheiner P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterologist"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "248"
                        "paginaFinal" => "56"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8055221"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02105691/0000002700000002/v0_201212111651/13044075/v0_201212111652/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "474"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Monogr&#225;fico&#58; Pancreatitis aguda en la perspectiva de la medicina intensiva y cr&#237;tica"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000002700000002/v0_201212111651/13044075/v0_201212111652/es/64v27n02a13044075pdf001.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13044075?idApp=WMIE"
]

Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	234	24	258
2024 Octubre	2335	173	2508
2024 Septiembre	2067	195	2262
2024 Agosto	1647	160	1807
2024 Julio	1373	170	1543
2024 Junio	1300	146	1446
2024 Mayo	1206	221	1427
2024 Abril	1228	158	1386
2024 Marzo	1114	160	1274
2024 Febrero	1272	171	1443
2024 Enero	1648	163	1811
2023 Diciembre	1156	163	1319
2023 Noviembre	1433	139	1572
2023 Octubre	1752	144	1896
2023 Septiembre	1619	149	1768
2023 Agosto	1238	108	1346
2023 Julio	959	91	1050
2023 Junio	765	35	800
2023 Mayo	28	14	42

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter