Pancreatitis aguda desde la perspectiva de la medicina intensiva y crítica. Antibioterapia profiláctica: argumentos a favor

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Definición Desde la Conferencia de Consenso de Atlanta de 199212, se entiende por sepsis pancreática las complicaciones infecciosas originadas en el páncreas, que aparecen habitualmente a partir de los 14 días12-14. Esta entidad la configuran dos cuadros clínicos bien diferenciados. La infección de la necrosis pancreática (INP) se define como la infección del magma necrótico pancreático y/o peripancreático por microorganismos que pueden afectar al resto de la cavidad abdominal y se caracterizan por no estar encapsulados. Se diagnostica por punción transcutánea y cultivo. La incidencia media en la etapa pre-antibiótica era del 44,8% (tabla 1)15-17. Toda necrosis infectada requiere intervención quirúrgica; y la evolución era frecuentemente fatal y con tratamiento quirúrgico la mortalidad alcanzaba el 15-50%, llegando en algunas series hasta el 80%7,14,15,18. El pronóstico es mucho más grave que la necrosis pancreática estéril, cuya mortalidad es inferior al 10%.<img src="64v27n02-13044076tab01.gif"></img>El absceso pancreático (AP) es una colección de material purulento intrabdominal, bien delimitado, rodeado de una pared delgada de tejido de granulación y colágeno. Globalmente aparece hacia la cuarta semana de evolución en el 18% de las PAG, llegando al 56% en las de etiología biliar19. Cirujanos extranjeros han contabilizado el AP en el total de pancreatitis agudas; de allí las cifras del 2,8%17. La mortalidad es del 7,5 y el 20%16. A diferencia de la necrosis pancreática infectada, contiene poco tejido necrótico y es de aparición más tardía. Un pseudoquiste infectado, con pus, se considera un auténtico absceso pancreático. EtiopatogeniaLa contaminación bacteriana de la necrosis pancreática y peripancreática ocurre de forma temprana a los 6 días de evolución, pero se hace evidente clínicamente a partir de la segunda semana12-15,20,21. La forma más grave, la infección de la necrosis se instaura entre los 7 y los 27 días y el absceso, a los 30-82 días del comienzo22.La vía principal por la que se produce la infección es la translocación transmural de los gérmenes desde la luz intestinal, especialmente del colon23. Sin embargo, el mecanismo patogénico exacto no es bien conocido. Existen cuatro vías posibles de infección mediante las cuales las bacterias pueden llegar y penetrar dentro del páncreas inflamado y del tejido peripancreático: 1. Vía hematógena, principalmente para gérmenes que provienen de focos a distancia. 2. Vía duodenal con infección ascendente a través del conducto principal pancreático; 3. Vía biliar desde la vena porta e hígado siguiendo los conductos biliares; 4. Vía transperitoneal de bacterias translocadas desde el colon (translocación), que es la hipótesis más aceptada después de estudios recientes24, uno de los cuales25 es demostrativo.El 75% de las bacterias que habitualmente se aíslan en la necrosis pancreática son bacilos gramnegativos de origen intestinal23, seguidos de cocos grampositivos, anaerobios y hongos13-15.EXPOSICION DEL TEMA¿Por qué antibióticos en profilaxis?La invasión bacteriana de la necrosis pancreática (NP) y de las colecciones peripancreáticas es causa frecuente de muerte de la PAG3,14. Por tanto, prevenir la infección es fundamental. Nuestra actitud profiláctica puede llevarse a cabo en distintos niveles: 1. Esterilizando directamente la necrosis pancreática y las colecciones peripancreáticas, mediante aquellos antibióticos con un buen factor de eficacia3. 2. Previniendo la translocación bacteriana desde el intestino, mediante la decontaminación digestiva selectiva (DDS)26-29. 3. Sobre la vía hematógena: actitud profiláctica sobre las infecciones nosocomiales intentando evitar la contaminación secundaria temprana de la glándula pancreática afectada y su posterior infección30. ¿Quiénes se benefician?De los estudios analizados se deriva que sólo debe recomendarse en las PAG con necrosis pancreática, donde la eficacia es significativa12,14,31-35. En su valoración diagnóstica son útiles: la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), elastasa-PMN, la ecografía abdominal y la tomografía axial computarizada (TAC) dinámica temprana. ¿Qué antibiótico?El antibiótico para prevenir la infección de la necrosis pancreática debe reunir tres condiciones3,36: a) ser activo contra la flora mencionada; b) penetrar el tejido pancreático sano e inflamado, así como las lesiones peripancreáticas, y c) alcanzar concentraciones eficaces en el tejido glandular.En la tabla 2, se resumen los primeros estudios sin y con antibióticos para reducir estas complicaciones en las pancreatitis: en esta línea, y para responder a la pregunta señalada, es necesario analizar estas tres condiciones:<img src="64v27n02-13044076tab02.gif"></img> 1. Bacteriología y hallazgos en la PAG. En un metaanálisis7, donde se estudian 1.100 casos de infección pancreática, que corresponden a 45 artículos y durante un período de 20 años, observaron la incidencia de patógenos en el siguiente orden de frecuencia: E. coli, K. pneumoniae, Enterococcus, S. aureus, P. aeruginosa, P. mirabilis, Streptococcus spp., E. aerogenes, E. faecalis y Bacteroides fragilis. Según Banks1 en el 84,3% de los casos, la etiología es monobacteriana y prácticamente la mitad de las infecciones son causadas por Klebsiella o E. coli. Este mismo autor coloca S. aureus en tercer lugar. Recientemente37, como consecuencia de la profilaxis antibiótica, se observa un incremento de la infección por Serratia marcescens y por hongos, como Candida albicans38,39. 2. Penetración de los antibióticos en el interior del páncreas sano y lesionado con necrosis y áreas peripancreáticas. Estudios recientes, como los de Büchler et al3, han demostrado la capacidad de penetración en el interior del tejido pancreático de diferentes antibióticos. Calculan un factor de eficacia (FE) de diferentes antibióticos entre 0 y 1, basándose en: a) el conocimiento del espectro bacteriano de la infección pancreática; b) la concentración tisular del antibiótico, y c) el porcentaje de microorganismos inhibidos con la concentración mínima inhibitoria del antibiótico.Un FE de 1 significa una penetración y concentración en el tejido pancreático capaz de eliminar cada una de las bacterias potencialmente infectantes de la necrosis mencionada. En este sentido, se establecen tres grupos de antibióticos: Sustancias como los aminoglucósidos que no alcanzan una adecuada concentración tisular, y permanecen por debajo de la necesaria concentración mínima inhibitoria (CMI) de muchas de las bacterias encontradas en la infección pancreática (FE: 0,12-0,14); Antibióticos, como las ureidopenicilinas y cefalosporinas de segunda y tercera generación con suficiente concentración del tejido pancreático para inhibir algunas bacterias pero no todas (FE: 0,71-0,78). Antibacterianos, como el imipenem y las quinolonas que alcanzan elevados valores en el tejido pancreático y fuerte actividad bactericida contra la mayoría de gérmenes presentes en la infección pancreática (FE: 0,86-0,98). No se incluye en el análisis el metronidazol, eficaz anaerobicida, ni el tazobactam, un inhibidor de las beta-lactamasas, que alcanzan suficiente concentración en el tejido pancreático (FE: 0,72) para ser efectiva. Por tanto, el metronidazol debe asociarse si el antibiótico elegido no cubre los aerobios. Si existe sospecha o constatación de que la bacteria causante de la infección pancreática es productora de beta-lactamasas se recomienda el tazobactam40.Eficacia clínicaEn un análisis histórico, hasta 1970, no se consideraba la antibioterapia profiláctica y los estudios de entonces no tenían en cuenta la etiopatogenia de la necrosis pancreática y menos de las complicaciones sépticas de esta enfermedad. En las décadas de los setenta-noventa, Ranson introdujo los lavados peritoneales (LP) con ampicilina32,41 sin encontrar grandes diferencias. En 1984 el grupo de Pamplona42 inició el tratamiento de las PAG en UCI e introduce los LP prolongados sin antibióticos, mejorando el pronóstico y disminuyendo la mortalidad, especialmente entre los enfermos menores de 60 años43,44. Estos autores no dispusieron de más oportunidades para seguir desarrollando este método. Desde los años noventa en adelante, tras conocerse los mecanismos fisiopatológicos infecciosos en la pancreatitis grave, se comienza a reconocer la eficacia del tratamiento temprano en cuidados intensivos y del uso de los antibióticos. Esto se constata al analizar por vez primera la "Sepsis pancreática: infecciones en la pancreatitis aguda grave", durante la VI Reunión Nacional del GTEI-SEMICYUC (Pamplona, 15-16 de junio de 1995).A partir de aquí, y de acuerdo con los estudios farmacocinéticos, como sólido argumento a falta de estudios clínicos controlados y a doble ciego45, se propone el tratamiento para la profilaxis de la infección en las PAG mediante imipenem o una combinación de una quinolona más metronidazol5,22,23,30,46-52, y los trabajos previos que no tenían en consideración este hecho demostraban la ineficacia de los antibióticos36. En un metaanálisis de estudios con antibióticos que cumplían los requisitos farmacocinéticos mencionados se demuestra que disminuyen la sepsis y la mortalidad al 21 y al 12,3%, respectivamente, comparado con el grupo sin profilaxis53.En el primer estudio, controlado y multicéntrico sobre este tema5, se demuestra que la administración profiláctica de imipenem, 500 mg/8 h, i.v. durante 2 semanas, previene la infección, y la disminuye del 30 al 12% (p < 0,01). También se observa que previene la infección en todos los enfermos con una necrosis de la glándula pancreática inferior al 50%. Mientras que en el subgrupo con necrosis superior al 50% de la glándula sólo conseguía reducir la infección del 50 al 37%. Estos resultados no reducían la mortalidad (tabla 3).<img src="64v27n02-13044076tab03.gif"></img>En un segundo trabajo (tabla 3), controlado y prospectivo, no doble ciego, la administración de cefuroxima a dosis elevadas de 1,5 g/8 h i.v. redujo las complicaciones y la mortalidad de los enfermos con PAG necrosante30. Los pacientes del grupo control no eran tratados hasta que presentaban signos clínicos de sepsis. La mortalidad del grupo con cefuroxima era más baja (1/30 frente a 7/30 en los controles) y disminuía significativamente la infección pancreática (el 30 frente al 40% del control). Es evidente que este estudio se inicia con una elevada incidencia de infecciones pancreáticas respecto a otras estadísticas. Por otro lado, manejan las complicaciones infecciosas de las PAG controlando las infecciones nosocomiales extrapancreáticas, y por eso emplea un antibiótico del grupo "b" con un FE de sólo 0,71. Se eligió la cefuroxima porque era activo frente a S. aureus, bacteria que junto a E. coli, es la más frecuente en la UCI de ese hospital. Sólo se ha demostrado una disminución de las infecciones urinarias de forma significativa, quedando en entredicho las ventajas aparentes (salvo para esa UCI) y el bajo coste mencionado en el trabajo en cuestión, ya que la antibioterapia alternativa propuesta es múltiple y costosa. Además, no tiene en cuenta que la cefuroxima a dosis altas posee propiedades antioxidantes y que los beneficios pueden ser achacables a este efecto54.El empleo de una cefalosporina de tercera generación especifica para gramnegativos como la ceftazidima, asociada con amicacina y metronidazol también reduce la infección pancreática46, pero al tratarse de antibióticos de baja liposolubilidad y escaso factor de difusión, sin penetración en el tejido necrótico3,21, actuarían eliminando focos infecciosos extrapancreáticos, de forma parecida a si se emplea cefuroxima a dosis altas30 o cefotaxima23. Schwarz et al observan una mejor evolución clínica de las PAG tratadas con ofloxacino y metronidazol55, confirmando los hallazgos de otros autores3,21. Recientemente, Ho y Frey47, en un análisis retrospectivo de cohortes en 180 pacientes afectados de PAG, refieren que desde 1982 (PAG sin profilaxis antibiótica) hasta 1996 (PAG con imipenem durante 28 días), observaron una disminución de la infección pancreática, desde el 76 al 27% (p = 0,004) y tan sólo una tendencia a mejorar la supervivencia (reducción de la mortalidad del 16 al 5%; p = 0,11); asimismo, confirman que el pronóstico es peor si la infección complica la NP, con una mortalidad de hasta el 40%, mientras que el absceso pancreático, detectado después de la cuarta semana tiene mejor pronóstico, falleciendo solo el 8%. En la misma línea, nuestra experiencia es similar43. Todos los estudios adolecen de no ser comparativos y doble ciego, muchas veces por razones logísticas y debido al escaso número de pacientes.De todo lo expuesto es evidente que los antibióticos mejoran el pronóstico de las PAG, y disminuyen de forma evidente la morbilidad, especialmente la sepsis pancreática y en consecuencia la mortalidad, aunque esto último queda todavía por demostrar. En este sentido los antibióticos óptimos son los carbapenémicos, como imipenem-cilastatina (por el momento el único estudiado), y las quinolonas más el metronidazol, con un FE de 0,98. El empleo y su indicación solo se recomiendan en las pancreatitis agudas graves con necrosis glandular demostrada y no en las otras formas de pancreatitis aguda. ¿Cuál es la vía de administración aceptada?La vía intravenosa es la más estudiada y aceptada. La descontaminación digestiva selectiva (DDS) es el único método que ha demostrado una disminución de la mortalidad en pacientes con PAG.Se ha demostrado de forma experimental7,50 que la infección en PAG se podía reducir o evitar totalmente25 mediante la DDS56, con estos estudios y conociendo la importancia de la translocación bacteriana intestinal en la fisiopatología de la sepsis pancreática51. Inicialmente se constató, en un estudio no controlado y con pocos pacientes27 un efecto positivo sobre la disminución de episodios sépticos, pero sin influir en la mortalidad. Más adelante, en otro estudio controlado, multicéntrico20, con 102 enfermos con PAG y con esta técnica terapéutica (tabla 3) se reduce la mortalidad del 35 al 22% (18/52 frente a 11/50; p < 0,05), consiguiendo un descenso significativo de la infección pancreática del 38 al 18%, gracias a la disminución de la incidencia de infección "tardía" de la necrosis pancreática por gramnegativos. Sin embargo, los beneficios además se explican porque existía un número menor de laparotomías en el grupo con DDS respecto al control. Por otro lado, junto con los antibióticos orales y en enema rectal, administrados diariamente cada 8 h (polimixina E, norfloxacino y amfotericina), también se suministraba cefotaxima por vía intravenosa, 500 mg/8 h/día, cuyo efecto antibiótico sistémico podía explicar estos resultados más que el de los antibióticos orales de la DDS. Por último, la alimentación enteral a que eran sometidos todos sus pacientes, excepto si existía retención gástrica recurrente, posee una influencia positiva en la prevención de complicaciones sépticas de origen intestinal. La crítica a este estudio es que el estudio comienza con cifras altas de mortalidad y de infecciones con respecto a otros autores. Todos los autores cifran una mortalidad inferior al 15% cuando se utilizan antibióticos (tabla 3).De forma reciente, el grupo de Alcalá de Henares57 estudia la DDS sin cefotaxima ni antibióticos por vía rectal, es decir sólo utiliza antibióticos por vía oral (gentamicina, polimixina E y amfotericina B), dejando los sistémicos para cuando aparece infección, de tal forma que el imipenem lo administra empíricamente sólo sí se confirma infección pancreática secundaria (¿y las infecciones nosocomiales?). El grupo estudia 49 casos, incluye 23 pacientes en el grupo con DDS y 26 en el grupo control. El primer grupo con DDS tenía un 17,4% de infecciones, mientras que el grupo control un 38,5% (p = 0,04). La mortalidad cruda fue del 16,3% (cuatro en cada grupo: 17,4% en el grupo DDS y 15,4% en el grupo control) y del 13% por FMO (tres en cada grupo: 13 y 11,5%, respectivamente, sin diferencias significativas). Este estudio puede estar solapado con casos de PA leve (hasta un 39%), donde las infecciones prácticamente no aparecen, y nunca necesitan ni están indicados los antibióticos como profilaxis. Por último, cabe plantearse si la mortalidad en el grupo con DDS es mayor que la del grupo control. Por otro lado, no se analiza la mortalidad derivada del FMO de origen infeccioso y de la pancreatitis fulminante, en este caso estéril pero fatal. El estudio está en marcha. Conviene actuar con precaución con esta política porque se describe una asociación entre DDS y emergencia de cocos grampositivos resistentes, sobre todo Staphylococcus aureus meticilin-resistentes (SAMR). Este tratamiento no se emplea con más entusiasmo debido a esta razón y a los inconvenientes asociados a su uso sistemático en pacientes críticos. A la vista de estos estudios, probablemente tendría sentido hacer un ensayo sobre descontaminación intestinal frente a imipenem en pancreatitis necrosante, pero usando un protocolo de descontaminación intestinal factible para la práctica clínica diaria.¿Y cuándo?Hoy día, la profilaxis antibiótica debe iniciarse de acuerdo con estos criterios11,22: a) cuando se objetive necrosis pancreática: El patrón oro es la TAC dinámica31, y b) en las primeras 72-96 h5, tan pronto como se haga el diagnóstico de PAG necrosante. Para prevenir el desarrollo de microorganismos emergentes y crear resistencias, los antibióticos deben estar restringidos exclusivamente a la PAG. Debe asumirse por otro lado, la intención de control de la profilaxis, es decir, conocer y tener a disposición los instrumentos de control de las infecciones nosocomiales.Por último, si el hospital no dispone de la técnica ideal de diagnóstico de la necrosis glandular ni de la infección pancreática, no debe iniciarse este tipo de antibioterapia: el método de elección para el control de esta medida terapéutica es el cultivo o tinción Gram del material aspirado mediante la punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la zona pancreática sospechosa de infección clínica, guiada por ecografía58 o TAC31,33,59, repitiendo si hace falta cada 3 días si persisten los signos inflamatorios sistémicos.Elección del antibiótico ideal, dosis y vía de administración Está demostrada la eficacia de los antibióticos con un FE elevado (> 0,9), como imipenem/cilastatina, 500 mg i.v./8 h (EF: 0,98) o quinolonas9. Pero aún quedaba por estudiar qué antibiótico es el ideal, y sobre todo el tiempo de tratamiento necesario para garantizar el objetivo, de acuerdo con las recomendaciones de los expertos12,14,15,44. En este sentido el grupo de Verona29 estudia el imipenem frente al pefloxacino y definen la superioridad del carbapenémico, sin influencia sobre la mortalidad cruda (tabla 4). Probablemente con el ciprofloxacino estas diferencias hubiesen sido menos evidentes. En caso de intolerancia o alergia a los betalactámicos se recomiendan las quinolonas, entre ellas el ciprofloxacino, 400 mg/12 h o el pefloxacino, 400mg/8 h, asociado con el metronidazol: 1.200 mg/24 h.<img src="64v27n02-13044076tab04.gif"></img>Aspecto por determinar: ¿cuánto tiempo debería durar la profilaxis y cuándo interrumpirla? Hasta hace poco, una vez iniciada esta profilaxis antibiótica se mantenía durante 2 o 4 semanas1,5,10,47,49,55,60,61, sin establecer duración exacta. Nuestro grupo ha sido capaz de dilucidar este aspecto22, de tal forma que debe mantenerse al menos durante 14 días y prolongarla si aparece alguna de las complicaciones mayores. En una primera lectura de los resultados no existían diferencias entre el régimen de 14 días con el de más de 14 días; sin embargo, al analizar el subgrupo de los pacientes que al día 14 tenían al menos una complicación mayor, se observó que la mortalidad era mayor entre los pacientes que habían dejado de recibir el antibiótico a los 14 días (tabla 5); por tanto la conclusión fue, que "la profilaxis debe mantenerse mientras persista una complicación mayor y la necrosis pancreática permanezca estéril".<img src="64v27n02-13044076tab05.gif"></img> Respecto a la DDS, la pregunta sobre la duración queda por contestar.Existe un problema añadido ¿Realmente supone una amenaza la infección fúngica y la resistencia al antibiótico, respecto al resto de población de enfermos en intensivos?Los antibióticos pueden ocasionar efectos indeseables y dar origen a nuevos problemas, como la emergencia de microorganismos resistentes, las infecciones nosocomiales y la aparición de mayor porcentaje de hongos en fases tardías, especialmente Candida spp.22,38,39,62. Respecto a la emergencia de resistencias queda por comparar con otros grupos de pacientes ingresados en UCI que también reciben antibióticos.En nuestra experiencia, Candida albicans origi-na el 22% de infección nosocomial22. Aún no se ha definido si es aconsejable el uso preventivo de un antifúngico, algunos autores refieren, en este sentido, que la mortalidad es mucho más elevada en las pancreatitis graves con infección fúngica que con infección bacteriana el 43 frente al 20%, respectivamente63. Sin embargo, estos últimos no aconsejan asociar profilaxis antifúngica, otros sí38,64. Cuando se utiliza este tipo de tratamiento debe mantenerse la intención de vigilancia continua de estos peligros65,66. En Glasgow devuelven la pregunta, ya que en la práctica diaria se han visto invadidos por infecciones micóticas que han obligado a suspender el antibiótico en la prevención de la sepsis pancreática, utilizándolo sólo en la profilaxis de la CPRE temprana66.Por estas razones, no debía ser irrazonable repetir estos ensayos con un mejor diseño, debido a que los estudios hasta ahora disponibles adolecen de deficiencias en el diseño, especialmente la falta de un estudio a ciegas10. Es difícil repetir ensayos, pero conviene realizar un nuevo estudio multicéntrico y prospectivo, dirigido a investigar las "infecciones en PAG que ingresan en UCI", y que son tratadas con un protocolo actualizado, con antibióticos por vía intravenosa, por vía oral (DDS) o sin ellos.¿Se dispone de alternativas distintas a los antibióticos?En estos momentos existen pocas alternativas a los antibióticos; los siguientes puntos apuntan las posibles y en un futuro próximo pueden clarificar su eficacia: ¿Previene la alimentación enteral yeyunal temprana la infección tardía en la PAG? ¿Se debe tener en cuenta el lavado peritoneal?41,42 La inmunoterapia puede ser útil frente a la "parálisis inmunológica en PAG"18,67-69. Respecto a la profilaxis de la sepsis pancreática, ¿queda algún papel para la cirugía?70,71. Conclusión y recomendaciones¿La profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda necrosante es beneficiosa? Respuesta: Disminución de las complicaciones: sí; grado de evidencia: II B. Descenso de la mortalidad: dudoso; grado de evidencia: II C. Recomendación: en la actualidad y con la evidencia disponible se considera beneficioso administrar a los pacientes con PAN antibióticos como un carbapenémico, una quinolona o dosis elevadas de cefuroxima.Es razonable repetir estos ensayos con un mejor diseño, debido a que existen deficiencias en los estudios actuales, especialmente carecemos de un estudio a ciegas.¿La descontaminación digestiva selectiva mejora la evolución de la pancreatitis aguda necrosante? Respuesta: sí; grado de evidencia científica: I C. Recomendación: es probable que la DDS disminuya la incidencia de infecciones respiratorias. Respecto a la disminución de la mortalidad en pacientes con pancreatitis necrosante se demuestra una disminución significativa en uno de los estudios, pero desde valores altos a niveles actualmente inaceptables, del 35 al 22% (p > 0,05)26, y otro estudio en marcha por el momento no demuestra disminución de la mortalidad57. No obstante, este tratamiento no se emplea con más entusiasmo, debido a esta razón y a los inconvenientes asociados con su uso rutinario en pacientes críticos. Probablemente es necesario planificar un estudio comparativo entre DDS (con una modalidad más simple y práctica) e imipenem. Recomendación general: en la actualidad y desde el Consenso de Santorini (septiembre 1997)65 la profilaxis antibiótica está recomendada en la PAG de acuerdo con los siguientes criterios: 1. Debe ser considerada e iniciada en todos los pacientes con evidencia de necrosis pancreática, cuyo patrón oro diagnóstico es la TAC dinámica. 2. Iniciar el tratamiento antibiótico por vía intravenosa, tan pronto como sea posible. 3. Emplear únicamente antibióticos en monoterapia, que sean capaces de penetrar en el interior del páncreas y del jugo pancreático "sano" y "necrosado", activos contra los microorganismos de origen intestinal: imipenem o, en alérgicos a los betalactámicos, una quinolona más metronidazol. 4. La duración de la profilaxis antibiótica en la pancreatitis necrosante debe ser por lo menos de 14 días y prolongarla si persisten las complicaciones sistémicas. 5. Advertencia de los peligros del amplio uso de la profilaxis antibiótica en la PAG, como la aparición de resistencias bacterianas y la superinfección por hongos, principalmente Candida albicans. Cuando se utiliza este tipo de tratamiento debe intensificarse la vigilancia al respecto. 6. Sin embargo, para determinar exactamente la elección del antibiótico, vía de administración y antifúngico, son necesarios estudios prospectivos, controlados, aleatorios y a ciegas." 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Estadísticas

Acute pancreatitis from the perspective of intensive and critical care medicine. Prophylactic antibiotic therapy: arguments in favor

E. Maravi-Pomaa, J M. Martínez Seguraa, A. Lander Azconaa

a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. España.

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se entiende por sepsis pancre&#225;tica las complicaciones infecciosas originadas en el p&#225;ncreas&#44; que aparecen habitualmente a partir de los 14 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta entidad la configuran dos cuadros cl&#237;nicos bien diferenciados&#46; La infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica &#40;INP&#41; se define como la infecci&#243;n del magma necr&#243;tico pancre&#225;tico y&#47;o peripancre&#225;tico por microorganismos que pueden afectar al resto de la cavidad abdominal y se caracterizan por no estar encapsulados&#46; Se diagnostica por punci&#243;n transcut&#225;nea y cultivo&#46; La incidencia media en la etapa pre-antibi&#243;tica era del 44&#44;8&#37; &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46; Toda necrosis infectada requiere intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#59; y la evoluci&#243;n era frecuentemente fatal y con tratamiento quir&#250;rgico la mortalidad alcanzaba el 15-50&#37;&#44; llegando en algunas series hasta el 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;15&#44;18</span>&#46; El pron&#243;stico es mucho m&#225;s grave que la necrosis pancre&#225;tica est&#233;ril&#44; cuya mortalidad es inferior al 10&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044076tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El absceso pancre&#225;tico &#40;AP&#41; es una colecci&#243;n de material purulento intrabdominal&#44; bien delimitado&#44; rodeado de una pared delgada de tejido de granulaci&#243;n y col&#225;geno&#46; Globalmente aparece hacia la cuarta semana de evoluci&#243;n en el 18&#37; de las PAG&#44; llegando al 56&#37; en las de etiolog&#237;a biliar<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Cirujanos extranjeros han contabilizado el AP en el total de pancreatitis agudas&#59; de all&#237; las cifras del 2&#44;8&#37;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La mortalidad es del 7&#44;5 y el 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; A diferencia de la necrosis pancre&#225;tica infectada&#44; contiene poco tejido necr&#243;tico y es de aparici&#243;n m&#225;s tard&#237;a&#46; Un pseudoquiste infectado&#44; con pus&#44; se considera un aut&#233;ntico absceso pancre&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Etiopatogenia</p><p class="elsevierStylePara">La contaminaci&#243;n bacteriana de la necrosis pancre&#225;tica y peripancre&#225;tica ocurre de forma temprana a los 6 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; pero se hace evidente cl&#237;nicamente a partir de la segunda semana<span class="elsevierStyleSup">12-15&#44;20&#44;21</span>&#46; La forma m&#225;s grave&#44; la infecci&#243;n de la necrosis se instaura entre los 7 y los 27 d&#237;as y el absceso&#44; a los 30-82 d&#237;as del comienzo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La v&#237;a principal por la que se produce la infecci&#243;n es la translocaci&#243;n transmural de los g&#233;rmenes desde la luz intestinal&#44; especialmente del colon<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Sin embargo&#44; el mecanismo patog&#233;nico exacto no es bien conocido&#46; Existen cuatro v&#237;as posibles de infecci&#243;n mediante las cuales las bacterias pueden llegar y penetrar dentro del p&#225;ncreas inflamado y del tejido peripancre&#225;tico&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> V&#237;a hemat&#243;gena&#44; principalmente para g&#233;rmenes que provienen de focos a distancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> V&#237;a duodenal con infecci&#243;n ascendente a trav&#233;s del conducto principal pancre&#225;tico&#59;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> V&#237;a biliar desde la vena porta e h&#237;gado siguiendo los conductos biliares&#59;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> V&#237;a transperitoneal de bacterias translocadas desde el colon &#40;translocaci&#243;n&#41;&#44; que es la hip&#243;tesis m&#225;s aceptada despu&#233;s de estudios recientes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; uno de los cuales<span class="elsevierStyleSup">25</span> es demostrativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 75&#37; de las bacterias que habitualmente se a&#237;slan en la necrosis pancre&#225;tica son bacilos gramnegativos de origen intestinal<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; seguidos de cocos grampositivos&#44; anaerobios y hongos<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EXPOSICION DEL TEMA</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Por qu&#233; antibi&#243;ticos en profilaxis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La invasi&#243;n bacteriana de la necrosis pancre&#225;tica &#40;NP&#41; y de las colecciones peripancre&#225;ticas es causa frecuente de muerte de la PAG<span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span>&#46; Por tanto&#44; prevenir la infecci&#243;n es fundamental&#46; Nuestra actitud profil&#225;ctica puede llevarse a cabo en distintos niveles&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Esterilizando directamente la necrosis pancre&#225;tica y las colecciones peripancre&#225;ticas&#44; mediante aquellos antibi&#243;ticos con un buen factor de eficacia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Previniendo la translocaci&#243;n bacteriana desde el intestino&#44; mediante la decontaminaci&#243;n digestiva selectiva &#40;DDS&#41;<span class="elsevierStyleSup">26-29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Sobre la v&#237;a hemat&#243;gena&#58; actitud profil&#225;ctica sobre las infecciones nosocomiales intentando evitar la contaminaci&#243;n secundaria temprana de la gl&#225;ndula pancre&#225;tica afectada y su posterior infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qui&#233;nes se benefician&#63;</p><p class="elsevierStylePara">De los estudios analizados se deriva que s&#243;lo debe recomendarse en las PAG con necrosis pancre&#225;tica&#44; donde la eficacia es significativa<span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;31-35</span>&#46; En su valoraci&#243;n diagn&#243;stica son &#250;tiles&#58; la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#44; elastasa-PMN&#44; la ecograf&#237;a abdominal y la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; din&#225;mica temprana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; antibi&#243;tico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El antibi&#243;tico para prevenir la infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica debe reunir tres condiciones<span class="elsevierStyleSup">3&#44;36</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> ser activo contra la flora mencionada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> penetrar el tejido pancre&#225;tico sano e inflamado&#44; as&#237; como las lesiones peripancre&#225;ticas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> alcanzar concentraciones eficaces en el tejido glandular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2&#44; se resumen los primeros estudios sin y con antibi&#243;ticos para reducir estas complicaciones en las pancreatitis&#58; en esta l&#237;nea&#44; y para responder a la pregunta se&#241;alada&#44; es necesario analizar estas tres condiciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v27n02-13044076tab02.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46; Bacteriolog&#237;a y hallazgos en la PAG&#46;</span> En un metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; donde se estudian 1&#46;100 casos de infecci&#243;n pancre&#225;tica&#44; que corresponden a 45 art&#237;culos y durante un per&#237;odo de 20 a&#241;os&#44; observaron la incidencia de pat&#243;genos en el siguiente orden de frecuencia&#58; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#44; K&#46; pneumoniae&#44; Enterococcus&#44; S&#46; aureus&#44; P&#46; aeruginosa&#44; P&#46; mirabilis&#44; Streptococcus</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; aerogenes&#44; E&#46; faecalis y Bacteroides fragilis&#46;</span> Seg&#250;n Banks<span class="elsevierStyleSup">1</span> en el 84&#44;3&#37; de los casos&#44; la etiolog&#237;a es monobacteriana y pr&#225;cticamente la mitad de las infecciones son causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> o <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#46;</span> Este mismo autor coloca <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> en tercer lugar&#46; Recientemente<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; como consecuencia de la profilaxis antibi&#243;tica&#44; se observa un incremento de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Serratia marcescens</span> y por hongos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46; Penetraci&#243;n de los antibi&#243;ticos en el interior del p&#225;ncreas sano y lesionado con necrosis y &#225;reas peripancre&#225;ticas&#46;</span> Estudios recientes&#44; como los de B&#252;chler et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; han demostrado la capacidad de penetraci&#243;n en el interior del tejido pancre&#225;tico de diferentes antibi&#243;ticos&#46; Calculan un factor de eficacia &#40;FE&#41; de diferentes antibi&#243;ticos entre 0 y 1&#44; bas&#225;ndose en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el conocimiento del espectro bacteriano de la infecci&#243;n pancre&#225;tica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la concentraci&#243;n tisular del antibi&#243;tico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span><br></br> el porcentaje de microorganismos inhibidos con la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria del antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un FE de 1 significa una penetraci&#243;n y concentraci&#243;n en el tejido pancre&#225;tico capaz de eliminar cada una de las bacterias potencialmente infectantes de la necrosis mencionada&#46; En este sentido&#44; se establecen tres grupos de antibi&#243;ticos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;Sustancias como los aminogluc&#243;sidos que no alcanzan una adecuada concentraci&#243;n tisular&#44; y permanecen por debajo de la necesaria concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; de muchas de las bacterias encontradas en la infecci&#243;n pancre&#225;tica &#40;FE&#58; 0&#44;12-0&#44;14&#41;&#59;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;Antibi&#243;ticos&#44; como las ureidopenicilinas y cefalosporinas de segunda y tercera generaci&#243;n con suficiente concentraci&#243;n del tejido pancre&#225;tico para inhibir algunas bacterias pero no todas &#40;FE&#58; 0&#44;71-0&#44;78&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;Antibacterianos&#44; como el imipenem y las quinolonas que alcanzan elevados valores en el tejido pancre&#225;tico y fuerte actividad bactericida contra la mayor&#237;a de g&#233;rmenes presentes en la infecci&#243;n pancre&#225;tica &#40;FE&#58; 0&#44;86-0&#44;98&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;No se incluye en el an&#225;lisis el metronidazol&#44; eficaz anaerobicida&#44; ni el tazobactam&#44; un inhibidor de las beta-lactamasas&#44; que alcanzan suficiente concentraci&#243;n en el tejido pancre&#225;tico &#40;FE&#58; 0&#44;72&#41; para ser efectiva&#46; Por tanto&#44; el metronidazol debe asociarse si el antibi&#243;tico elegido no cubre los aerobios&#46; Si existe sospecha o constataci&#243;n de que la bacteria causante de la infecci&#243;n pancre&#225;tica es productora de beta-lactamasas se recomienda el tazobactam<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eficacia cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">En un an&#225;lisis hist&#243;rico&#44; hasta 1970&#44; no se consideraba la antibioterapia profil&#225;ctica y los estudios de entonces no ten&#237;an en cuenta la etiopatogenia de la necrosis pancre&#225;tica y menos de las complicaciones s&#233;pticas de esta enfermedad&#46; En las d&#233;cadas de los setenta-noventa&#44; Ranson introdujo los lavados peritoneales &#40;LP&#41; con ampicilina<span class="elsevierStyleSup">32&#44;41</span> sin encontrar grandes diferencias&#46; En 1984 el grupo de Pamplona<span class="elsevierStyleSup">42</span> inici&#243; el tratamiento de las PAG en UCI e introduce los LP prolongados sin antibi&#243;ticos&#44; mejorando el pron&#243;stico y disminuyendo la mortalidad&#44; especialmente entre los enfermos menores de 60 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; Estos autores no dispusieron de m&#225;s oportunidades para seguir desarrollando este m&#233;todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde los a&#241;os noventa en adelante&#44; tras conocerse los mecanismos fisiopatol&#243;gicos infecciosos en la pancreatitis grave&#44; se comienza a reconocer la eficacia del tratamiento temprano en cuidados intensivos y del uso de los antibi&#243;ticos&#46; Esto se constata al analizar por vez primera la &#34;Sepsis pancre&#225;tica&#58; infecciones en la pancreatitis aguda grave&#34;&#44; durante la VI Reuni&#243;n Nacional del GTEI-SEMICYUC &#40;Pamplona&#44; 15-16 de junio de 1995&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de aqu&#237;&#44; y de acuerdo con los estudios farmacocin&#233;ticos&#44; como s&#243;lido argumento a falta de estudios cl&#237;nicos controlados y a doble ciego<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; se propone el tratamiento para la profilaxis de la infecci&#243;n en las PAG mediante imipenem o una combinaci&#243;n de una quinolona m&#225;s metronidazol<span class="elsevierStyleSup">5&#44;22&#44;23&#44;30&#44;46-52</span>&#44; y los trabajos previos que no ten&#237;an en consideraci&#243;n este hecho demostraban la ineficacia de los antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En un metaan&#225;lisis de estudios con antibi&#243;ticos que cumpl&#237;an los requisitos farmacocin&#233;ticos mencionados se demuestra que disminuyen la sepsis y la mortalidad al 21 y al 12&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#44; comparado con el grupo sin profilaxis<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el primer estudio&#44; controlado y multic&#233;ntrico sobre este tema<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; se demuestra que la administraci&#243;n profil&#225;ctica de imipenem&#44; 500 mg&#47;8 h&#44; i&#46;v&#46; durante 2 semanas&#44; previene la infecci&#243;n&#44; y la disminuye del 30 al 12&#37; &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; Tambi&#233;n se observa que previene la infecci&#243;n en todos los enfermos con una necrosis de la gl&#225;ndula pancre&#225;tica inferior al 50&#37;&#46; Mientras que en el subgrupo con necrosis superior al 50&#37; de la gl&#225;ndula s&#243;lo consegu&#237;a reducir la infecci&#243;n del 50 al 37&#37;&#46; Estos resultados no reduc&#237;an la mortalidad &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044076tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En un segundo trabajo &#40;tabla 3&#41;&#44; controlado y prospectivo&#44; no doble ciego&#44; la administraci&#243;n de cefuroxima a dosis elevadas de 1&#44;5 g&#47;8 h i&#46;v&#46; redujo las complicaciones y la mortalidad de los enfermos con PAG necrosante<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Los pacientes del grupo control no eran tratados hasta que presentaban signos cl&#237;nicos de sepsis&#46; La mortalidad del grupo con cefuroxima era m&#225;s baja &#40;1&#47;30 frente a 7&#47;30 en los controles&#41; y disminu&#237;a significativamente la infecci&#243;n pancre&#225;tica &#40;el 30 frente al 40&#37; del control&#41;&#46; Es evidente que este estudio se inicia con una elevada incidencia de infecciones pancre&#225;ticas respecto a otras estad&#237;sticas&#46; Por otro lado&#44; manejan las complicaciones infecciosas de las PAG controlando las infecciones nosocomiales extrapancre&#225;ticas&#44; y por eso emplea un antibi&#243;tico del grupo &#34;b&#34; con un FE de s&#243;lo 0&#44;71&#46; Se eligi&#243; la cefuroxima porque era activo frente a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; bacteria que junto a <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#44;</span> es la m&#225;s frecuente en la UCI de ese hospital&#46; S&#243;lo se ha demostrado una disminuci&#243;n de las infecciones urinarias de forma significativa&#44; quedando en entredicho las ventajas aparentes &#40;salvo para esa UCI&#41; y el bajo coste mencionado en el trabajo en cuesti&#243;n&#44; ya que la antibioterapia alternativa propuesta es m&#250;ltiple y costosa&#46; Adem&#225;s&#44; no tiene en cuenta que la cefuroxima a dosis altas posee propiedades antioxidantes y que los beneficios pueden ser achacables a este efecto<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de una cefalosporina de tercera generaci&#243;n especifica para gramnegativos como la ceftazidima&#44; asociada con amicacina y metronidazol tambi&#233;n reduce la infecci&#243;n pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; pero al tratarse de antibi&#243;ticos de baja liposolubilidad y escaso factor de difusi&#243;n&#44; sin penetraci&#243;n en el tejido necr&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">3&#44;21</span>&#44; actuar&#237;an eliminando focos infecciosos extrapancre&#225;ticos&#44; de forma parecida a si se emplea cefuroxima a dosis altas<span class="elsevierStyleSup">30</span> o cefotaxima<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Schwarz et al observan una mejor evoluci&#243;n cl&#237;nica de las PAG tratadas con ofloxacino y metronidazol<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; confirmando los hallazgos de otros autores<span class="elsevierStyleSup">3&#44;21</span>&#46; Recientemente&#44; Ho y Frey<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; en un an&#225;lisis retrospectivo de cohortes en 180 pacientes afectados de PAG&#44; refieren que desde 1982 &#40;PAG sin profilaxis antibi&#243;tica&#41; hasta 1996 &#40;PAG con imipenem durante 28 d&#237;as&#41;&#44; observaron una disminuci&#243;n de la infecci&#243;n pancre&#225;tica&#44; desde el 76 al 27&#37; &#40;p &#61; 0&#44;004&#41; y tan s&#243;lo una tendencia a mejorar la supervivencia &#40;reducci&#243;n de la mortalidad del 16 al 5&#37;&#59; p &#61; 0&#44;11&#41;&#59; asimismo&#44; confirman que el pron&#243;stico es peor si la infecci&#243;n complica la NP&#44; con una mortalidad de hasta el 40&#37;&#44; mientras que el absceso pancre&#225;tico&#44; detectado despu&#233;s de la cuarta semana tiene mejor pron&#243;stico&#44; falleciendo solo el 8&#37;&#46; En la misma l&#237;nea&#44; nuestra experiencia es similar<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los estudios adolecen de no ser comparativos y doble ciego&#44; muchas veces por razones log&#237;sticas y debido al escaso n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todo lo expuesto es evidente que los antibi&#243;ticos mejoran el pron&#243;stico de las PAG&#44; y disminuyen de forma evidente la morbilidad&#44; especialmente la sepsis pancre&#225;tica y en consecuencia la mortalidad&#44; aunque esto &#250;ltimo queda todav&#237;a por demostrar&#46; En este sentido los antibi&#243;ticos &#243;ptimos son los carbapen&#233;micos&#44; como imipenem-cilastatina &#40;por el momento el &#250;nico estudiado&#41;&#44; y las quinolonas m&#225;s el metronidazol&#44; con un FE de 0&#44;98&#46; El empleo y su indicaci&#243;n solo se recomiendan en las pancreatitis agudas graves con necrosis glandular demostrada y no en las otras formas de pancreatitis aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Cu&#225;l es la v&#237;a de administraci&#243;n aceptada&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La v&#237;a intravenosa es la m&#225;s estudiada y aceptada&#46; La descontaminaci&#243;n digestiva selectiva &#40;DDS&#41; es el &#250;nico m&#233;todo que ha demostrado una disminuci&#243;n de la mortalidad en pacientes con PAG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado de forma experimental<span class="elsevierStyleSup">7&#44;50</span> que la infecci&#243;n en PAG se pod&#237;a reducir o evitar totalmente<span class="elsevierStyleSup">25</span> mediante la DDS<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; con estos estudios y conociendo la importancia de la translocaci&#243;n bacteriana intestinal en la fisiopatolog&#237;a de la sepsis pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Inicialmente se constat&#243;&#44; en un estudio no controlado y con pocos pacientes<span class="elsevierStyleSup">27</span> un efecto positivo sobre la disminuci&#243;n de episodios s&#233;pticos&#44; pero sin influir en la mortalidad&#46; M&#225;s adelante&#44; en otro estudio controlado&#44; multic&#233;ntrico<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; con 102 enfermos con PAG y con esta t&#233;cnica terap&#233;utica &#40;tabla 3&#41; se reduce la mortalidad del 35 al 22&#37; &#40;18&#47;52 frente a 11&#47;50&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; consiguiendo un descenso significativo de la infecci&#243;n pancre&#225;tica del 38 al 18&#37;&#44; gracias a la disminuci&#243;n de la incidencia de infecci&#243;n &#34;tard&#237;a&#34; de la necrosis pancre&#225;tica por gramnegativos&#46; Sin embargo&#44; los beneficios adem&#225;s se explican porque exist&#237;a un n&#250;mero menor de laparotom&#237;as en el grupo con DDS respecto al control&#46; Por otro lado&#44; junto con los antibi&#243;ticos orales y en enema rectal&#44; administrados diariamente cada 8 h &#40;polimixina E&#44; norfloxacino y amfotericina&#41;&#44; tambi&#233;n se suministraba cefotaxima por v&#237;a intravenosa&#44; 500 mg&#47;8 h&#47;d&#237;a&#44; cuyo efecto antibi&#243;tico sist&#233;mico pod&#237;a explicar estos resultados m&#225;s que el de los antibi&#243;ticos orales de la DDS&#46; Por &#250;ltimo&#44; la alimentaci&#243;n enteral a que eran sometidos todos sus pacientes&#44; excepto si exist&#237;a retenci&#243;n g&#225;strica recurrente&#44; posee una influencia positiva en la prevenci&#243;n de complicaciones s&#233;pticas de origen intestinal&#46; La cr&#237;tica a este estudio es que el estudio comienza con cifras altas de mortalidad y de infecciones con respecto a otros autores&#46; Todos los autores cifran una mortalidad inferior al 15&#37; cuando se utilizan antibi&#243;ticos &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma reciente&#44; el grupo de Alcal&#225; de Henares<span class="elsevierStyleSup">57</span> estudia la DDS sin cefotaxima ni antibi&#243;ticos por v&#237;a rectal&#44; es decir s&#243;lo utiliza antibi&#243;ticos por v&#237;a oral &#40;gentamicina&#44; polimixina E y amfotericina B&#41;&#44; dejando los sist&#233;micos para cuando aparece infecci&#243;n&#44; de tal forma que el imipenem lo administra emp&#237;ricamente s&#243;lo s&#237; se confirma infecci&#243;n pancre&#225;tica secundaria &#40;&#191;y las infecciones nosocomiales&#63;&#41;&#46; El grupo estudia 49 casos&#44; incluye 23 pacientes en el grupo con DDS y 26 en el grupo control&#46; El primer grupo con DDS ten&#237;a un 17&#44;4&#37; de infecciones&#44; mientras que el grupo control un 38&#44;5&#37; &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#46; La mortalidad cruda fue del 16&#44;3&#37; &#40;cuatro en cada grupo&#58; 17&#44;4&#37; en el grupo DDS y 15&#44;4&#37; en el grupo control&#41; y del 13&#37; por FMO &#40;tres en cada grupo&#58; 13 y 11&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#44; sin diferencias significativas&#41;&#46; Este estudio puede estar solapado con casos de PA leve &#40;hasta un 39&#37;&#41;&#44; donde las infecciones pr&#225;cticamente no aparecen&#44; y nunca necesitan ni est&#225;n indicados los antibi&#243;ticos como profilaxis&#46; Por &#250;ltimo&#44; cabe plantearse si la mortalidad en el grupo con DDS es mayor que la del grupo control&#46; Por otro lado&#44; no se analiza la mortalidad derivada del FMO de origen infeccioso y de la pancreatitis fulminante&#44; en este caso est&#233;ril pero fatal&#46; El estudio est&#225; en marcha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conviene actuar con precauci&#243;n con esta pol&#237;tica porque se describe una asociaci&#243;n entre DDS y emergencia de cocos grampositivos resistentes&#44; sobre todo <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilin-resistentes &#40;SAMR&#41;&#46; Este tratamiento no se emplea con m&#225;s entusiasmo debido a esta raz&#243;n y a los inconvenientes asociados a su uso sistem&#225;tico en pacientes cr&#237;ticos&#46; A la vista de estos estudios&#44; probablemente tendr&#237;a sentido hacer un ensayo sobre descontaminaci&#243;n intestinal frente a imipenem en pancreatitis necrosante&#44; pero usando un protocolo de descontaminaci&#243;n intestinal factible para la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Y cu&#225;ndo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy d&#237;a&#44; la profilaxis antibi&#243;tica debe iniciarse de acuerdo con estos criterios<span class="elsevierStyleSup">11&#44;22</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> cuando se objetive necrosis pancre&#225;tica&#58; El patr&#243;n oro es la TAC din&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> en las primeras 72-96 h<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; tan pronto como se haga el diagn&#243;stico de PAG necrosante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para prevenir el desarrollo de microorganismos emergentes y crear resistencias&#44; los antibi&#243;ticos deben estar restringidos exclusivamente a la PAG&#46; Debe asumirse por otro lado&#44; la intenci&#243;n de control de la profilaxis&#44; es decir&#44; conocer y tener a disposici&#243;n los instrumentos de control de las infecciones nosocomiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; si el hospital no dispone de la t&#233;cnica ideal de diagn&#243;stico de la necrosis glandular ni de la infecci&#243;n pancre&#225;tica&#44; no debe iniciarse este tipo de antibioterapia&#58; el m&#233;todo de elecci&#243;n para el control de esta medida terap&#233;utica es el cultivo o tinci&#243;n Gram del material aspirado mediante la punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; de la zona pancre&#225;tica sospechosa de infecci&#243;n cl&#237;nica&#44; guiada por ecograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">58</span> o TAC<span class="elsevierStyleSup">31&#44;33&#44;59</span>&#44; repitiendo si hace falta cada 3 d&#237;as si persisten los signos inflamatorios sist&#233;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Elecci&#243;n del antibi&#243;tico ideal&#44; dosis y v&#237;a de administraci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> Est&#225; demostrada la eficacia de los antibi&#243;ticos con un FE elevado &#40;&#62; 0&#44;9&#41;&#44; como imipenem&#47;cilastatina&#44; 500 mg i&#46;v&#46;&#47;8 h &#40;EF&#58; 0&#44;98&#41; o quinolonas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pero a&#250;n quedaba por estudiar qu&#233; antibi&#243;tico es el ideal&#44; y sobre todo el tiempo de tratamiento necesario para garantizar el objetivo&#44; de acuerdo con las recomendaciones de los expertos<span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;15&#44;44</span>&#46; En este sentido el grupo de Verona<span class="elsevierStyleSup">29</span> estudia el imipenem frente al pefloxacino y definen la superioridad del carbapen&#233;mico&#44; sin influencia sobre la mortalidad cruda &#40;tabla 4&#41;&#46; Probablemente con el ciprofloxacino estas diferencias hubiesen sido menos evidentes&#46; En caso de intolerancia o alergia a los betalact&#225;micos se recomiendan las quinolonas&#44; entre ellas el ciprofloxacino&#44; 400 mg&#47;12 h o el pefloxacino&#44; 400mg&#47;8 h&#44; asociado con el metronidazol&#58; 1&#46;200 mg&#47;24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044076tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Aspecto por determinar&#58; &#191;cu&#225;nto tiempo deber&#237;a durar la profilaxis y cu&#225;ndo interrumpirla&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta hace poco&#44; una vez iniciada esta profilaxis antibi&#243;tica se manten&#237;a durante 2 o 4 semanas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;10&#44;47&#44;49&#44;55&#44;60&#44;61</span>&#44; sin establecer duraci&#243;n exacta&#46; Nuestro grupo ha sido capaz de dilucidar este aspecto<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; de tal forma que debe mantenerse al menos durante 14 d&#237;as y prolongarla si aparece alguna de las complicaciones mayores&#46; En una primera lectura de los resultados no exist&#237;an diferencias entre el r&#233;gimen de 14 d&#237;as con el de m&#225;s de 14 d&#237;as&#59; sin embargo&#44; al analizar el subgrupo de los pacientes que al d&#237;a 14 ten&#237;an al menos una complicaci&#243;n mayor&#44; se observ&#243; que la mortalidad era mayor entre los pacientes que hab&#237;an dejado de recibir el antibi&#243;tico a los 14 d&#237;as &#40;tabla 5&#41;&#59; por tanto la conclusi&#243;n fue&#44; que &#34;la profilaxis debe mantenerse mientras persista una complicaci&#243;n mayor y la necrosis pancre&#225;tica permanezca est&#233;ril&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044076tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la DDS&#44; la pregunta sobre la duraci&#243;n queda por contestar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un problema a&#241;adido</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Realmente supone una amenaza la infecci&#243;n f&#250;ngica y la resistencia al antibi&#243;tico&#44; respecto al resto de poblaci&#243;n de enfermos en intensivos&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los antibi&#243;ticos pueden ocasionar efectos indeseables y dar origen a nuevos problemas&#44; como la emergencia de microorganismos resistentes&#44; las infecciones nosocomiales y la aparici&#243;n de mayor porcentaje de hongos en fases tard&#237;as&#44; especialmente <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;38&#44;39&#44;62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la emergencia de resistencias queda por comparar con otros grupos de pacientes ingresados en UCI que tambi&#233;n reciben antibi&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> origi-na el 22&#37; de infecci&#243;n nosocomial<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; A&#250;n no se ha definido si es aconsejable el uso preventivo de un antif&#250;ngico&#44; algunos autores refieren&#44; en este sentido&#44; que la mortalidad es mucho m&#225;s elevada en las pancreatitis graves con infecci&#243;n f&#250;ngica que con infecci&#243;n bacteriana el 43 frente al 20&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Sin embargo&#44; estos &#250;ltimos no aconsejan asociar profilaxis antif&#250;ngica&#44; otros s&#237;<span class="elsevierStyleSup">38&#44;64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se utiliza este tipo de tratamiento debe mantenerse la intenci&#243;n de vigilancia continua de estos peligros<span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span>&#46; En Glasgow devuelven la pregunta&#44; ya que en la pr&#225;ctica diaria se han visto invadidos por infecciones mic&#243;ticas que han obligado a suspender el antibi&#243;tico en la prevenci&#243;n de la sepsis pancre&#225;tica&#44; utiliz&#225;ndolo s&#243;lo en la profilaxis de la CPRE temprana<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por estas razones&#44; no deb&#237;a ser irrazonable repetir estos ensayos con un mejor dise&#241;o&#44; debido a que los estudios hasta ahora disponibles adolecen de deficiencias en el dise&#241;o&#44; especialmente la falta de un estudio a ciegas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Es dif&#237;cil repetir ensayos&#44; pero conviene realizar un nuevo estudio multic&#233;ntrico y prospectivo&#44; dirigido a investigar las &#34;infecciones en PAG que ingresan en UCI&#34;&#44; y que son tratadas con un protocolo actualizado&#44; con antibi&#243;ticos por v&#237;a intravenosa&#44; por v&#237;a oral &#40;DDS&#41; o sin ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Se dispone de alternativas distintas a los antibi&#243;ticos&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En estos momentos existen pocas alternativas a los antibi&#243;ticos&#59; los siguientes puntos apuntan las posibles y en un futuro pr&#243;ximo pueden clarificar su eficacia&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;&#191;Previene la alimentaci&#243;n enteral yeyunal temprana la infecci&#243;n tard&#237;a en la PAG&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;&#191;Se debe tener en cuenta el lavado peritoneal&#63;<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#173;La inmunoterapia puede ser &#250;til frente a la &#34;par&#225;lisis inmunol&#243;gica en PAG&#34;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;67-69</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;Respecto a la profilaxis de la sepsis pancre&#225;tica&#44; &#191;queda alg&#250;n papel para la cirug&#237;a&#63;<span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusi&#243;n y recomendaciones</p><p class="elsevierStylePara">&#191;La profilaxis antibi&#243;tica en la pancreatitis aguda necrosante es beneficiosa&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Respuesta&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#173;Disminuci&#243;n de las complicaciones&#58; s&#237;&#59; grado de evidencia&#58; II B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;Descenso de la mortalidad&#58; dudoso&#59; grado de evidencia&#58; II C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Recomendaci&#243;n&#58;</span> en la actualidad y con la evidencia disponible se considera beneficioso administrar a los pacientes con PAN antibi&#243;ticos como un carbapen&#233;mico&#44; una quinolona o dosis elevadas de cefuroxima&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es razonable repetir estos ensayos con un mejor dise&#241;o&#44; debido a que existen deficiencias en los estudios actuales&#44; especialmente carecemos de un estudio a ciegas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;La descontaminaci&#243;n digestiva selectiva mejora la evoluci&#243;n de la pancreatitis aguda necrosante&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Respuesta&#58;</span> s&#237;&#59; grado de evidencia cient&#237;fica&#58; I C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Recomendaci&#243;n&#58;</span> es probable que la DDS disminuya la incidencia de infecciones respiratorias&#46; Respecto a la disminuci&#243;n de la mortalidad en pacientes con pancreatitis necrosante se demuestra una disminuci&#243;n significativa en uno de los estudios&#44; pero desde valores altos a niveles actualmente inaceptables&#44; del 35 al 22&#37; &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; y otro estudio en marcha por el momento no demuestra disminuci&#243;n de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; No obstante&#44; este tratamiento no se emplea con m&#225;s entusiasmo&#44; debido a esta raz&#243;n y a los inconvenientes asociados con su uso rutinario en pacientes cr&#237;ticos&#46; Probablemente es necesario planificar un estudio comparativo entre DDS &#40;con una modalidad m&#225;s simple y pr&#225;ctica&#41; e imipenem&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Recomendaci&#243;n general&#58;</span> en la actualidad y desde el Consenso de Santorini &#40;septiembre 1997&#41;<span class="elsevierStyleSup">65</span> la profilaxis antibi&#243;tica est&#225; recomendada en la PAG de acuerdo con los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Debe ser considerada e iniciada en todos los pacientes con evidencia de necrosis pancre&#225;tica&#44; cuyo patr&#243;n oro diagn&#243;stico es la TAC din&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Iniciar el tratamiento antibi&#243;tico por v&#237;a intravenosa&#44; tan pronto como sea posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Emplear &#250;nicamente antibi&#243;ticos en monoterapia&#44; que sean capaces de penetrar en el interior del p&#225;ncreas y del jugo pancre&#225;tico &#34;sano&#34; y &#34;necrosado&#34;&#44; activos contra los microorganismos de origen intestinal&#58; imipenem o&#44; en al&#233;rgicos a los betalact&#225;micos&#44; una quinolona m&#225;s metronidazol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> La duraci&#243;n de la profilaxis antibi&#243;tica en la pancreatitis necrosante debe ser por lo menos de 14 d&#237;as y prolongarla si persisten las complicaciones sist&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> Advertencia de los peligros del amplio uso de la profilaxis antibi&#243;tica en la PAG&#44; como la aparici&#243;n de resistencias bacterianas y la superinfecci&#243;n por hongos&#44; principalmente <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#46; Cuando se utiliza este tipo de tratamiento debe intensificarse la vigilancia al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> Sin embargo&#44; para determinar exactamente la elecci&#243;n del antibi&#243;tico&#44; v&#237;a de administraci&#243;n y antif&#250;ngico&#44; son necesarios estudios prospectivos&#44; controlados&#44; aleatorios y a ciegas&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	57	12	69
2024 Octubre	660	62	722
2024 Septiembre	657	36	693
2024 Agosto	685	55	740
2024 Julio	780	44	824
2024 Junio	637	38	675
2024 Mayo	642	40	682
2024 Abril	776	46	822
2024 Marzo	620	65	685
2024 Febrero	683	67	750
2024 Enero	732	64	796
2023 Diciembre	641	57	698
2023 Noviembre	804	40	844
2023 Octubre	1126	64	1190
2023 Septiembre	937	71	1008
2023 Agosto	675	25	700
2023 Julio	505	43	548
2023 Junio	423	26	449
2023 Mayo	185	15	200

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