¿Antibioterapia profiláctica en la pancreatitis aguda grave?

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En casi un 80% de los casos la PA se relaciona con la presencia de litiasis biliar o alcoholismo, como principales causas1,3. La mayoría de los casos de PA (80-90%) cursan de forma leve (PAL), mientras que una minoría (10-20%) lo hace de forma grave (PAG), y evolucionan con complicaciones locales y sistémicas, que suelen conducir a la muerte2,4,5. Las PAL corresponden a un edema intersticial pancreático PA edematosas, mientras que los casos graves suelen corresponderse con necrosis y/o hemorragias intra y/o peripancreáticas2. Actualmente el tratamiento de las PAG todavía es difícil y controvertido, y aún conlleva una elevada mortalidad. Los casos de PAG deben ser, pues, vigilados y tratados en las unidades de cuidados intensivos (UCI)5.La PA comienza con la activación intracelular de las enzimas digestivas que da paso a la autodigestión del páncreas6. Esta activación prematura de las enzinmas pancreáticas es el episodio central de la patogenia de la PA1. La destrucción química del parénquima pancreático induce una rápida reacción inflamatoria local en el lugar de la agresión. Este proceso inflamatorio tiende a amplificarse característicamente en la PA, diseminándose y dando lugar a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), que es responsable en gran parte de la morbilidad y la mortalidad de esta enfermedad6. Episodios intracelulares aún desconocidos determinan la lesión inicial de las células acinares páncreas exocrino6, que activa en cadena a las enzimas digestivas, que autodigieren el páncreas y, tras pasar a la circulación, lesionan otros órganos y sistemas, determinando la insuficiencia de uno o varios sistemas orgánicos y no en pocos casos la muerte1. Aunque la PA puede tener distintas etiologías, la respuesta inmunitaria es idéntica, distinguiéndose sólo en su grado de expresión, que condicionará su gravedad; incluso los casos de PAL suelen cursar con algunos signos de un SRIS6.Las complicaciones de la PA se relacionan con el curso de la respuesta inflamatoria. En los primeros 3 días aparece el SRIS inicial, consecuencia de la amplificación de la reacción inflamatoria local inicial; este SRIS obedece a una rápida cascada de activación inflamatoria que conlleva una activación de mediadores inflamatorios tanto humorales como celulares, tanto de leucocitos como del endotelio7. Este estado de hiperinflamación sistémica6 se resuelve gradualmente en un plazo de 7-10 días o puede dar lugar a una disfunción o hasta insuficiencia multiorgánica (SDMO/FMO), e incluso provocar la muerte7. Este SRIS suele ser aséptico, salvo que se complique con una infección seria, temprana y extrapancreática. El SRIS con el que cursan muchas PA es indistinguible del que se da en las sepsis8. El SDMO/FMO, que aparece tempranamente en la PA, suele ser de naturaleza no infecciosa, mientras el SDMO/FMO más tardío suele ser causado por fenómenos de translocación bacteriana intestinal5,7.Las fases iniciales de la PA cursan con edema intersticial del páncreas y con necrosis de la grasa peripancreática, y la enfermedad puede progresar rápidamente, y en algunos casos puede aparecer pronto, necrosis de coagulación de las glándulas y del tejido graso circundante, condición conocida como PA necrosante1. La necrosis pancreática y la colonización bacteriana del tejido y el jugo pancreático ocurren en las fases tempranas del curso de la PA9. Esta colonización temprana bacteriana del páncreas puede aparecer incluso en las PAL9. La extensión y la cuantía de la necrosis pancreática determinan, en gran parte, el pronóstico de esta enfermedad, y en este sentido algunos autores definen la PAG como aquella que tiene una extensión de la necrosis pancreática de al menos un 30% de la glándula10,11. El tejido pancreático desvitalizado está predispuesto a la infección, favorecida también por la contaminación bacteriana del páncreas; se considera que el riesgo de infeción se prolonga hasta unas 3 semanas después de la aparición de los síntomas9. La contaminación bacteriana del páncreas necrosado se ha asociado con una mayor mortalidad y con la aparición de graves complicaciones como el SDMO/FMO12. La inflamación del páncreas promueve la translocación de gérmenes gastrointestinales hacia el páncreas y áreas vecinas, y el colon es el origen de la mayoría de estas bacterias emigrantes5. La contaminación y ulterior infección del tejido pancreático necrótico, infección local que se estima que ocurre en un 30% de los pacientes con PAG13, es considerada como una importante causa de sepsis y consiguientes SDMO/FMO, e incluso muerte en la fase tardía de la PA5,14. A pesar de ello, no existe aún ninguna exploración complementaria que permita establecer con certeza el diagnóstico de necrosis pancreática infectada5. Las mejores pruebas diagnósticas hasta ahora se basan en la tinción de Gram y los cultivos microbianos de material obtenido mediante una punción aspirativa del páncreas guiada por ecografía o tomografía axial computarizada (TAC) o bien por laparatomía5,9. Por su lado, la TAC dinámica contrastada permite definir de forma aceptable, la extensión de la necrosis pancreática9. Las infecciones suelen ser causadas, en más de la mitad de los casos, por un solo gérmen5,9,14, y los microorganismos infectantes descritos con más frecuencia suelen ser de una flora de tipo colónico, como las bacterias Escherichia coli, los enterococos, los estafilococos, Pseudomonas sp., Klebsiella sp., Proteus sp., los estreptococos aerobios y anaerobios y otros anaerobios como Bacteroides sp., sin olvidar la creciente incidencia de hongos como Candida sp.5,9,14.ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA EN LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE Dado el mal pronóstico de los pacientes con PA necrosante infectada, se ha planteado la hipótesis de que la utilización de antibióticos de forma profiláctica pudiera reducir la aparición de una infección local con un consiguiente incremento de la supervivencia de los pacientes con PAG5,9,14,15. De todas formas el empleo de antibioterapia profiláctica para prevenir las complicaciones infecciosas de la PA, sigue estando en debate2,3,9,14,16, y es considerada todavía como una terapia novedosa y aún no probada2, aunque a pesar de ello algunos autores la recomiendan en la PAG y en la PA necrosante1,14,16. Aparte de los experimentos realizados en varios modelos animales, para estudiar la farmacocinética y los efectos terapéuticos de varios antibióticos9,14, no se han publicado muchos estudios clínicos que analicen la eficacia de la profilaxis antibiótica en la PA, y casi ninguno de ellos ha demostrado reducir significativamente la mortalidad de esta enfermedad (tabla 1).<img src="64v27n02-13044077tab01.gif"></img>ESTUDIOS CLÍNICOSLos primeros ensayos clínicos con profilaxis antibiótica en la PA humana, fueron hechos hace más de una década, y fueron incapaces de demostrar un efecto beneficioso sobre la supervivencia17-19. Estos tres primeros estudios aleatorizaron a un pequeño número de pacientes que recibieron ampicilina (23, 48 y 31 pacientes, respectivamente) frente a un placebo (23, 47 y 27 pacientes, respectivamente). En total se aleatorizó a 199 pacientes en los tres ensayos; no se observaron diferencias en su evolución en ninguno de los tres estudios en cuanto a supervivencia ni en cuanto al número de complicaciones infecciosas. Las principales limitaciones de estos estudios fueron dos: la mortalidad observada en el grupo de control fue nula, al igual que también fue muy reducida la incidencia de infecciones, lo que indica que la gravedad de los pacientes no era alta; por otro lado, se halló una limitación relacionada con el antibiótico utilizado, la ampicilina, que no tiene una considerable actividad contra muchas de las bacterias causantes de infección pancreática. Además, este antibiótico penetra poco en el tejido pancreático. Según se ha demostrado en estudios experimentales y clínicos, es importante el tipo de antibiótico que se utilice para combatir la infección pancreática9,14. La farmacocinética y la biodisponibilidad de los antibióticos varían, y con algunos antibióticos se obtiene una mayor penetración tisular pancreática que con otros que penetran poco en este tejido, con lo que el antibiótico no alcanza una adecuada concentración bactericida. Asimismo, el antibiótico elegido debe tener un amplio espectro de actividad antimicrobiana que cubra la mayoría de gérmenes causantes de infección pancreática, en general bacterias colónicas. Otros factores que hay que considerar al elegir un antibiótico profiláctico son su relación coste-efectividad y el hecho de que tenga poca incidencia de reacciones adversas14. Los antibióticos que alcanzan una mayor penetración tisular pancreática y con una mayor efectividad antibacteriana parecen ser los carbapenems, como el imipenem, las quinolonas, como el ciprofloxacino o el oxofloxacino, el metronidazol, las ureidopenicilinas, como la piperacilina o la mezlocilina, y las cefalosporinas de última generación9,14,16. No obstante, la inflamación pancreática puede alterar la farmacocinética conocida de los antibióticos14. Casi 20 años después, Pederzoli et al10 reconsideraron el uso preventivo de los antibióticos en la PA. Estos investigadores reclutaron a 74 pacientes con PA en un estudio multicéntrico, controlado y aleatorio. Todos presentaban una PAG, estableciéndose el diagnóstico de necrosis pancreática mediante TAC y de infección pancreática por cultivos de muestras obtenidas por una aspiración percutánea o por cirugía. Los pacientes fueron asignados a un tratamiento intravenoso con imipenem-cilastatina, a dosis de 1,5 g/día (41 pacientes), o bien no se les dio ningún antibiótico (33 pacientes). De los 74 pacientes, 39 presentaban una necrosis de más del 30% del páncreas, pero sólo dos de los pacientes que tenían una necrosis grave, de más del 50% del páncreas, fueron asignados al grupo control. La incidencia de sepsis tanto pancreática como no pancreática, fue menor en el grupo tratado con imipenem que en los no tratados (respectivamente, el 12 y el 15% frente al 30 y el 49%; p <0,01). Sin embargo, los tratados con el antibiótico no tuvieron ni una significativa menor incidencia de SDMO/FMO (el 29% en los tratados frente al 39% en los no tratados) ni una mayor supervivencia (el 7% de muertes en los tratados frente al 12% en los no tratados). Sainio et al11 ensayaron la utilización de cefuroxima en un estudio controlado, abierto y aleatorio, en pacientes con PA etílica y necrosis pancreática diagnosticada por TAC. Se incluyó a un total de 60 pacientes, administrándosele a 30 pacientes desde el ingreso hospitalario una dosis intravenosa de 4,5 g/día de cefuroxima, comparándolos con un grupo control de otros 30 pacientes a los que se administró antibióticos sólo cuando presentaron signos de infección. No se observaron diferencias significativas en la tasa de infección pancreática de ambos grupos (el 30% en el grupo de tratamiento frente al 40% del grupo control). Sí se apreciaron diferencias entre ambos grupos en cuanto al número de complicaciones infecciosas por paciente, que fue menor en los tratados (uno frente a 1,8; p < 0,01), aunque la diferencia pudo explicarse porque en general había una gran proporción de infecciones de vías urinarias. El tiempo de estancia hospitalaria no se vio afectado por el tratamiento, aunque sí se pudo observar que la profilaxis con cefuroxima redujo la mortalidad (el 3% de muertes frente al 23% del grupo control, p < 0,05). Delcensiere et al20 estudiaron la utilidad clínica de una antibioterapia combinada que consistía en la administración intravenosa de 6 g/día de ceftazidima, 15 mg/kg/día de amikacina y 1,5 g/día de metronidazol. Este tratamiento se empleó en un ensayo clínico controlado efectuado en 23 pacientes diagnosticados de PAG etílica. El subgrupo tratado con este tipo de antibioterapia sufrió menos infecciones que los pacientes que no recibieron tratamiento antibiótico. Sin embargo, no pudo apreciarse ninguna diferencia significativa en la tasa de mortalidad. Schwarz et al21 llevaron a cabo un ensayo clínico controlado con 26 pacientes con PA necrosante comprobada con una TAC, en el que estudiaron la administración intravenosa de un tratamiento combinado con 400 mg/día de ofloxacino y 1 g/día de metronidazol. En los 13 pacientes tratados con estos antibióticos se observó una mejoría clínica, documentada por una reducción en la puntuación repetida de la escala APACHE II (días 1, 5 y 10 de su evolución). Por otro lado, esta profilaxis antibiótica no fue capaz de retrasar la aparición de la infección pancreática ni redujo significativamente la mortalidad con respecto al grupo control (ninguna muerte en los 13 tratados frente a dos en los 13 pacientes del control; p > 0,05).Ho y Frey22 han publicado un estudio retrospectivo en que se revisa una cohorte de 180 pacientes con PAG, donde se valora el impacto que puede tener la profilaxis antibiótica intravenosa en la incidencia de infección pancreática y en la mortalidad de la PAG. En este estudio se revisan tres períodos anuales: un primero (1982-1989) con 50 pacientes a los cuales no se le administró antibióticos; un segundo (1990-1992) con 55 pacientes a los que se les dio antibióticos de forma no protocolizada, y un tercero (1993-1996) con 75 pacientes a los cuales se trató sistemáticamente de forma preventiva durante 4 semanas con 1,5 g/día de imipenem-cilastatina por vía intravenosa. La infección pancreática fue diagnosticada por cultivos de muestras obtenidas mediante punción aspirativa guiada por TAC o bien mediante laparotomía. Sin profilaxis antibiótica (1982-1989) la incidencia de infección pancreática fue del 76%. La profilaxis antibiótica no protocolizada (1990-1992) redujo la tasa de infección al 45% (p < 0,05). El protocolo de imipenem-cilastatina (1993-1996) redujo la proporción de infección hasta el 27% (p < 0,05). Por otra parte, aunque la tasa de mortalidad descendió ligeramente durante los tres períodos (el 16, el 7 y el 5%, respectivamente), no lo hizo de forma significativa (p = 0,11).La profilaxis antibiótica persigue impregnar con antibióticos el tejido pancreático y prevenir, así, la colonización del páncreas inflamado a partir de la translocación de microbios desde el intestino. Una alternativa terapéutica destinada también a reducir la translocación bacteriana es la descontaminación digestiva selectiva (SDD). Se han publicado varios estudios experimentales que analizan la eficacia de este método para disminuir la translocación bacteriana en distintos modelos animales de PA9,14. El primer y más conocido ensayo clínico con SDD en pacientes con PAG fue realizado por Luiten et al 23; que efectuaron un estudio multicéntrico controlado en el que incluyeron a 102 pacientes diagnosticados de PAG que fueron asignados de forma aleatoria para recibir o un tratamiento convencional (52 pacientes) o (en otros 50 pacientes) medidas de apoyo convencional suplementadas con un régimen de SDD, consistente en la aplicación faríngea de una pasta y de un enema rectal, compuestos de colistina, norfloxacino y amfotericina B, junto con un 1,5 g/día de cefotaxima por vía intravenosa. No observaron diferencias significativas en la mortalidad de los grupos (el 35% en el grupo control frente al 22% del grupo con SDD; p > 0,1, globalmente, y p . 0,05 al ajustarse a la gravedad de la enfermedad). Sí se redujo la tasa de infección pancreática en el grupo tratado con SDD comparado con el control (el 18 y el 38%, respectivamente; p < 0,05).EVIDENCIA CIENTÍFICALa gran mayoría de estos estudios clínicos con profilaxis antibiótica en la PAG no demuestran un significativo aumento de la supervivencia de estos pacientes aunque sí parecen reducir la presentación de infecciones. Es manifiesto el carácter heterogéneo de los distintos ensayos clínicos, tanto en cuanto a las características clínicas de los pacientes como en lo referente a los diversos antibióticos usados y la variable duración del tratamiento. Además, todos estos estudios adolecen de un insuficiente poder estadístico ya que el tamaño de las muestras estudiadas no permite responder con certeza a la cuestión de si la antibioterapia profiláctica reduce la mortalidad en la PAG. Si se asume que en un 30% de los pacientes con PAG ésta se complica con una infección de la necrosis pancreática, se necesitaría un tamaño de muestra de 322 pacientes para detectar una disminución del 50% reduciendo el riesgo al 15%, asumiendo un test de dos colas con un nivel de significavión (α) del 5% y un poder estadístico (1-β) del 90%14. Si se reduce al 80% la exigencia de potencia estadística, el tamaño muestral sería de unos 188 pacientes como mínimo9. Todo ello, por supuesto, unido con un adecuado diseño del estudio, que debería ser controlado y aleatorizado, y preferiblemente no abierto, ciego. Estas exigencias metodológicas aumentarían el peso de la evidencia científica respecto a este tema24. El nivel de evidencia científica actualmente establecido, en cuanto a la capacidad de una antibioterapia profiláctica para disminuir la mortalidad en la PAG, no parece hasta ahora suficiente como para recomendar su empleo sistemático. No obstante, algunos expertos y sociedades científicas aconsejan la utilización de antibioterapia profiláctica en la PAG necrosante16,25,26-28, pese a reconocer que persisten dudas acerca de su efecto sobre la supervivencia9,14,16,27,28.Por otro lado, el objetivo principal de la antibioterapia profiláctica en la PAG es disminuir la mortalidad reduciendo la aparición de infección local, ya que ésta suele provocar un SDMO/FMO que suele determinar el fallecimiento. En este sentido, Tenner et al29 han publicado recientemente un estudio en el que revisaron a 51 pacientes con PA necrosante diagnosticada por TAC. El diagnóstico de la infección pancreática se llevó a cabo mediante una aspiración percutánea guiada por TAC, y sólo en el 51% de los pacientes se complicó con un SDMO/FMO, cursando éstos con una mayor morbimortalidad que los que no sufrieron esta complicación. Además, los pacientes que presentaron infección de la necrosis pancreática no sufrieron una mayor prevalencia de SDMO/FMO que los que tuvieron una necrosis estéril (aproximadamente el 50% de SDMO/FMO en ambos grupos). Estos hallazgos pueden poner en duda la hipótesis de que impidiendo la infección local del páncreas necrosado, se evita con ello la aparición del SDMO/FMO y se previene la muerte.En un reciente metaanálisis30 se concluye, a partir de la revisión sistemática de sólo tres ensayos clínicos10,11,21 (con las limitaciones antes comentadas), que el empleo de profilaxis antibiótica en la PA necrosante disminuye la aparición de sepsis y reduce la mortalidad, por lo que recomienda la profilaxis con antibióticos en todos los casos30. INMUNOMODULACIÓN E INMUNOTERAPIA ¿Existen en la actualidad otras alternativas terapéuticas en desarrollo para incrementar la supervivencia de los pacientes con una PAG? Aún no existe evidencia de peso al respecto, pero se intuye algún prometedor beneficio resultante de bastantes estudios experimentales que han intentado modular la respuesta inflamatoria sistémica (RIS) que se da en la PA. Con indepencencia de la etiología responsable de la PA, el resultado final es una producción excesiva de mediadores inflamatorios a escala tanto local como sistémica6, que convierte esta enfermedad de un proceso inflamatorio local en una diseminación inflamatoria sistémica. La gravedad de su evolución se relaciona con la amplitud de la RIS consiguiente, es decir con la incapacidad del organismo de localizar la reacción inflamatoria, permitiendo su diseminación corporal. El SRIS temprano que aparece en los 3-5 días iniciales tras el inicio clínico de la PA parece ser de gran importancia en la evolución de esta enfermedad ya que el mayor determinante de sus muertes, el SDMO/FMO, puede aparecer a partir del quinto día, durante la primera semana de evolución, por lo que parece necesario tratar de regular pronto el SRIS, impidiendo precozmente la aparición de un SDMO/FMO y el consiguiente fallecimiento7.De forma muy parecida a lo que ocurre con las agresiones microbianas en la sepsis, los factores causales de la PA determinan una serie de alteraciones, aún no bien conocidas, dentro de las células acinares, que inducen la producción local y sistémica de una serie de mediadores inflamatorios que diseminan la inflamación. Esta cascada inflamatoria se desarrolla y progresa rápidamente, amplificándose así la respuesta inflamatoria (fig. 1)6. La lesión inicial del páncreas exocrino y sus células acinares determina la liberación de enzimas digestivas sobre todo lipolíticas y proteolíticas, éstas activadas en el interior de este órgano2. Una de estas últimas, la tripsina, parece ser responsable de la activación de muchas otras enzimas y sustancias bioactivas que intervienen en el SRIS y contribuyen a la lesión orgánica a distancia. Enzimas activadas por la tripsina son productos de la calicreína-cinina, de la quimiotripsina, de la elastasa y de la fosfolipasa A. La lipasa, por otro lado, es liberada en su forma activa y es responsable de la necrosis grasa2.<img src="64v27n02-13044077tab02.gif"></img>Figura 1. Mediadores inflamatorios en la pancreatitis aguda. IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral; NO: óxido nítrico; PAF: factor activador plaquetario; IFN: interferón.El potente estímulo inflamatorio inicial determina la síntesis y liberación de unos mediadores inflamatorios de primer orden como son las citocinas, el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina (IL)1. Estos mediadores iniciales darán lugar a la producción de otros mediadores de segundo orden, de los cuales algunos tendrán tanto un efecto proinflamatorio y lesivo como otros tendrán un efecto antiinflamatorio. Contribuyen a la progresión de la PA mediadores secundarios proinflamatorios, como interleucina (IL) como la IL-6, la IL-8, y la IL-2; los interferones (IFN); el factor activador plaquetario (PAF); sistemas de proteínas plasmáticas como el de contacto cininas, el de la coagulación, el del complemento y el de fibrinólisis; el óxido nítrico (NO), y otros productos leucocitarios, como los radicales libres de oxígeno y la elastasa6,31. El efecto acumulativo de todos y cada uno de estos mediadores determinará la aparición de complicaciones sistémicas, como la lesión vascular diseminada tanto del endotelio como de los miocitos, la lesión hística primero y después la lesión e insuficiencia orgánica única o múltiple (SDMO/FMO) y el shock circulatorio6. Frente a la producción excesiva de mediadores proinflamatorios que ocurre en el SRIS, el organismo intentará en lo posible contrarrestar su efecto produciendo mediadores antiinflamatorios (IL-4, IL-10, IL-13), lo que da lugar al síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora (SRAC)32. Del balance entre el SRIS y el SRAC, depende pues la evolución de la PA.En la actualidad, se considera la posibilidad de modular la RIS secundaria a la PA antagonizando la actividad de los mediadores proinflamatorios o potenciando el efecto de ciertos mediadores antiinflamatorios6,7. En este sentido, uno de los factores terapéuticos más buscados es el momento apropiado de la intervención inmunomoduladora. Así, el conocimiento del curso evolutivo de la PA pone de manifiesto la existencia de una ventana terapéutica en la que se podría antagonizar efectos de los mediadores inflamatorios con inmunoterapia. La mayoría de los pacientes con una PA reciben atención hospitalaria urgente entre unas 12 y 18 h tras haber aparecido el dolor abdominal. Durante el segundo o tercer día suelen aparecer las disfunciones orgánicas, complicación que diferencia a los pacientes que tendrán una evolución complicada y prolongada, de los que tendrán un curso más leve. La producción de mediadores inflamatorios, como las citocinas, empieza poco después del inicio clínico alcanzando su máximo nivel unas 36-48 h después. Si se trata de evitar la aparición de SDMO/FMO, los primeros 2 o 3 días de la evolución de la PA tras el ingreso hospitalario, constituyen una teórica y potencial ventana de intervención terapéutica6. Acerca de los mediadores implicados en el SRIS de la PA destacan las siguientes observaciones. El TNF-α tiene una vida media muy corta por lo que esta importante citocina no se ha podido medir bien en la PA7, lo que ha limitado su posible modulación terapéutica. Sí se han podido detectar y medir en la sangre sus receptores solubles (TNFR1 y TNFR2), lo que indica una secreción activa de TNF durante el curso de la PA33. Una importante observación respecto a este mediador primario es que el mismo páncreas lo produce. Se ha demostrado la presencia de los dos receptores para el TNF-α en el páncreas de ratas con y sin PA inducida experimentalmente34. También se demostró en este estudio que las células acinares producen TNF-α y que éste estimula la apoptosis o muerte programada de estas células acinares. Aún no se sabe si los fenómenos de apoptosis observados en el páncreas durante la PA, son nocivos o protectores; lo que sí parece es que una parte de la muerte celular pancreática en la PA que se creía que se debía a una simple necrosis por autodigestión, pueda deberse a una apoptosis mediada por el TNF que produce la glándula inflamada6. En otro experimento35 que provocaba una PA en dos tipos de ratones unos normales y otros manipulados genéticamente (CD14KO) para no poder producir citocinas en respuesta a endotoxina, se observaba no sólo una parecida mortalidad entre los dos grupos sino también una similar producción de citocinas TNF-α e IL-1β, concluyendo que en el curso de la PA la respuesta inflamatoria mediada por citocinas es independiente del efecto de las endotoxinas bacterianas. Un estudio experimental36 realizado en ratones con PA evidenció en el páncreas, una expresión suprarregulada de algunos genes responsables de estrés oxidativo y de los genes de las citocinas TNF-α, IL-1β e IL-6, acompañados de un incremento en la concentración intrapancreática de estas tres citocinas. Cuando, en un experimento paralelo, indujeron un estrés oxidativo pancreático con otro agresor distinto al que provocaba la PA, o bien desencadenaron una respuesta inflamatoria administrando endotoxina bacteriana, no observaron las alteraciones características de la PA. Aunque el antagonismo del TNF no ha conseguido reducir la mortalidad en los pacientes con sepsis grave37, la prevención de su producción, evitando así su liberación, pudiera tener algún valor en el tratamiento de la PAG6. Al igual que el otro mediador mayor, la citocina IL-1 es un responsable temprano de la amplificación y propagación de la cascada inflamatoria, induciendo la producción de muchos mediadores inflamatorios secundarios, iniciando la destrucción hística local y sistémica. De forma parecida al TNF, no se ha conseguido hasta ahora demostrar ninguna utilidad clínica en la sepsis grave, cuando se antagoniza la actividad de la IL-137, aunque también el prevenir la producción de esta citocina tenga alguna eficacia terapéutica6.La IL-6 es un importante mediador inflamatorio38 que induce en gran parte la respuesta de fase aguda39, que se correlaciona directamente con la gravedad del proceso. La gravedad de la PA viene manifestada por el grado y duración de la elevación de la IL-66 y la medida de sus valores circulantes durante las primeras 24 horas de la evolución de la enfermedad, puede servir como indicador de la gravedad potencial6. La IL-8 es una citocina proinflamatoria de la familia de las quimiocinas CXC, cuyo principal objetivo es activar el neutrófilo40, induciendo su quimiotaxis, degranulándolo y liberando de su interior enzimas y productos con gran poder destructivo. Su concentración sanguínea también se relaciona con la de la IL-6, y ambas con la gravedad de la PA, pero estas citocinas, aunque fiables indicadores de gravedad, no parecen ser más que unos efectos de la acción previa de otros mediadores inflamatorios más proximales (TNF e IL-1)6. La IL-10 es una citocina antiinflamatoria que reduce la secreción de las citocinas proinflamatorias, por lo que se cree que puede atenuar la RIS y la lesión orgánica en la PA6,7. Además, se ha observado que los pacientes con PAG tienen unas reducidas concentraciones circulantes de IL-1041.El PAF es un mediador inflamatorio distal, muy lesivo, en la PA. A este respecto, se ha demostrado que los valores del PAF están elevados en el suero de enfermos con PA42. Recientemente se han publicado los resultados de un ensayo clínico de fase III43, que descartan un efecto beneficioso derivado de la administración de un antagonista del PAF, el lexipafant, a pacientes con PA. Este ensayo multicéntrico43, efectuado en 290 pacientes, no consiguió demostrar que la administración de 100 mg diarios de lexipafant, durante una semana e iniciada durante las primeras 72 h tras la aparición de los síntomas, redujera la mortalidad ni la aparición de SDMO/FMO. Un hallazgo de este estudio es la elevada incidencia de SDMO/FMO durante las primeras 72 h del curso de la PA43. Otra medida de apoyo, que no sólo parece tener un potencial terapéutico sino que también reduce el coste económico44,45, es la nutrición administrada por vía enteral (NE). La nutrición parenteral (NP) parece asociarse con un mayor número de complicaciones o por lo menos carece de efectos beneficiosos46. Un estudio que comparó a dos grupos de pacientes con PA a los que se les administró o NE o NP, encontró que el SRIS se resolvía antes en el grupo de la NE44. Otro ensayo controlado comparando en dos grupos aleatorizados de pacientes con PAG, la NE y la NP, evidenció que el grupo de la NE, aparte de un menor coste, tuvo menos complicaciones y un menor riesgo de complicaciones infecciosas45. En otro ensayo clínico en pacientes con PA, se contrastó también el empleo de la NE y la NP, y se concluyó que la NE moderaba la respuesta de fase aguda, aliviaba la gravedad de la enfermedad y mejoraba su pronóstico47. La NE parece que modula el SRIS en la PAG y puede ser clínicamente beneficiosa48. No obstante, hasta ahora no se dispone de resultados evidentes que hagan optar definitivamente por una determinada vía de administración de la nutrición (NE o NP), ni por unos nutrientes en concreto48. Por ello, en los pacientes con PAG, parece prudente, comenzar lo antes posible la nutrición artificial combinando inicialmente la NP y la NE e instaurando esta última en cuanto se pueda48.En conclusión, hasta ahora no se ha demostrado claramente que el empleo profiláctico de antibióticos en la PAG reduzca su mortalidad. Aparte del coste económico que su uso generalizado supone, no hay que olvidar que los antibióticos son "armas de doble filo" que pueden tener un efecto ecológico considerable, y repercutir negativamente sobre la flora microbiana, tanto la endógena del paciente como la exógena de su entorno. La aseveración de Powell et al14 de que la frecuente fatalidad de la PA y la escasez de tratamientos racionales para ella justifican por sí solas el empleo de la profilaxis antibiótica, no parece un argumento de suficiente peso que justifique su utilización sistemática. 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Revisión de las publicaciones más relevantes sobre "pancreatitis aguda", "antibióticos", "profilaxis", "infecciones" y "síndrome de respuesta inflamatoria sistémica", asistida por una búsqueda informática en la base de datos Medline. Resultados y conclusiones. Hasta ahora no existe evidencia científica suficiente que pruebe que la antibioterapia profiláctica aumenta la supervivencia de los pacientes con una pancreatitis aguda grave necrotizante, aunque sí parece que algunas pautas pueden disminuir la aparición de infecciones pancreáticas secundarias. La magnitud de la temprana respuesta inflamatoria sistémica que se da en esta enfermedad parece influir en la aparición de complicaciones orgánicas y puede que la modulación precoz de esta respuesta inmunitaria, reduzca la mortalidad. En general, son necesarios más ensayos clínicos al respecto." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Objective. 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Should antibiotic prophylaxis be used in the treatment of severe acute pancreatitis?

R. Sierra Camerinoa

a Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.

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En casi un 80&#37; de los casos la PA se relaciona con la presencia de litiasis biliar o alcoholismo&#44; como principales causas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46; La mayor&#237;a de los casos de PA &#40;80-90&#37;&#41; cursan de forma leve &#40;PAL&#41;&#44; mientras que una minor&#237;a &#40;10-20&#37;&#41; lo hace de forma grave &#40;PAG&#41;&#44; y evolucionan con complicaciones locales y sist&#233;micas&#44; que suelen conducir a la muerte<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span>&#46; Las PAL corresponden a un edema intersticial pancre&#225;tico &#173;PA edematosas&#173;&#44; mientras que los casos graves suelen corresponderse con necrosis y&#47;o hemorragias intra y&#47;o peripancre&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Actualmente el tratamiento de las PAG todav&#237;a es dif&#237;cil y controvertido&#44; y a&#250;n conlleva una elevada mortalidad&#46; Los casos de PAG deben ser&#44; pues&#44; vigilados y tratados en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PA comienza con la activaci&#243;n intracelular de las enzimas digestivas que da paso a la autodigesti&#243;n del p&#225;ncreas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esta activaci&#243;n prematura de las enzinmas pancre&#225;ticas es el episodio central de la patogenia de la PA<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La destrucci&#243;n qu&#237;mica del par&#233;nquima pancre&#225;tico induce una r&#225;pida reacci&#243;n inflamatoria local en el lugar de la agresi&#243;n&#46; Este proceso inflamatorio tiende a amplificarse caracter&#237;sticamente en la PA&#44; disemin&#225;ndose y dando lugar a un s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SRIS&#41;&#44; que es responsable en gran parte de la morbilidad y la mortalidad de esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Episodios intracelulares a&#250;n desconocidos determinan la lesi&#243;n inicial de las c&#233;lulas acinares &#173;p&#225;ncreas exocrino&#173;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; que activa en cadena a las enzimas digestivas&#44; que autodigieren el p&#225;ncreas y&#44; tras pasar a la circulaci&#243;n&#44; lesionan otros &#243;rganos y sistemas&#44; determinando la insuficiencia de uno o varios sistemas org&#225;nicos y no en pocos casos la muerte<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque la PA puede tener distintas etiolog&#237;as&#44; la respuesta inmunitaria es id&#233;ntica&#44; distingui&#233;ndose s&#243;lo en su grado de expresi&#243;n&#44; que condicionar&#225; su gravedad&#59; incluso los casos de PAL suelen cursar con algunos signos de un SRIS<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones de la PA se relacionan con el curso de la respuesta inflamatoria&#46; En los primeros 3 d&#237;as aparece el SRIS inicial&#44; consecuencia de la amplificaci&#243;n de la reacci&#243;n inflamatoria local inicial&#59; este SRIS obedece a una r&#225;pida cascada de activaci&#243;n inflamatoria que conlleva una activaci&#243;n de mediadores inflamatorios tanto humorales como celulares&#44; tanto de leucocitos como del endotelio<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Este estado de hiperinflamaci&#243;n sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">6</span> se resuelve gradualmente en un plazo de 7-10 d&#237;as o puede dar lugar a una disfunci&#243;n o hasta insuficiencia multiorg&#225;nica &#40;SDMO&#47;FMO&#41;&#44; e incluso provocar la muerte<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Este SRIS suele ser as&#233;ptico&#44; salvo que se complique con una infecci&#243;n seria&#44; temprana y extrapancre&#225;tica&#46; El SRIS con el que cursan muchas PA es indistinguible del que se da en las sepsis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El SDMO&#47;FMO&#44; que aparece tempranamente en la PA&#44; suele ser de naturaleza no infecciosa&#44; mientras el SDMO&#47;FMO m&#225;s tard&#237;o suele ser causado por fen&#243;menos de translocaci&#243;n bacteriana intestinal<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fases iniciales de la PA cursan con edema intersticial del p&#225;ncreas y con necrosis de la grasa peripancre&#225;tica&#44; y la enfermedad puede progresar r&#225;pidamente&#44; y en algunos casos puede aparecer pronto&#44; necrosis de coagulaci&#243;n de las gl&#225;ndulas y del tejido graso circundante&#44; condici&#243;n conocida como PA necrosante<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La necrosis pancre&#225;tica y la colonizaci&#243;n bacteriana del tejido y el jugo pancre&#225;tico ocurren en las fases tempranas del curso de la PA<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Esta colonizaci&#243;n temprana bacteriana del p&#225;ncreas puede aparecer incluso en las PAL<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La extensi&#243;n y la cuant&#237;a de la necrosis pancre&#225;tica determinan&#44; en gran parte&#44; el pron&#243;stico de esta enfermedad&#44; y en este sentido algunos autores definen la PAG como aquella que tiene una extensi&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica de al menos un 30&#37; de la gl&#225;ndula<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; El tejido pancre&#225;tico desvitalizado est&#225; predispuesto a la infecci&#243;n&#44; favorecida tambi&#233;n por la contaminaci&#243;n bacteriana del p&#225;ncreas&#59; se considera que el riesgo de infeci&#243;n se prolonga hasta unas 3 semanas despu&#233;s de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La contaminaci&#243;n bacteriana del p&#225;ncreas necrosado se ha asociado con una mayor mortalidad y con la aparici&#243;n de graves complicaciones como el SDMO&#47;FMO<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La inflamaci&#243;n del p&#225;ncreas promueve la translocaci&#243;n de g&#233;rmenes gastrointestinales hacia el p&#225;ncreas y &#225;reas vecinas&#44; y el colon es el origen de la mayor&#237;a de estas bacterias emigrantes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La contaminaci&#243;n y ulterior infecci&#243;n del tejido pancre&#225;tico necr&#243;tico&#44; infecci&#243;n local que se estima que ocurre en un 30&#37; de los pacientes con PAG<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; es considerada como una importante causa de sepsis y consiguientes SDMO&#47;FMO&#44; e incluso muerte en la fase tard&#237;a de la PA<span class="elsevierStyleSup">5&#44;14</span>&#46; A pesar de ello&#44; no existe a&#250;n ninguna exploraci&#243;n complementaria que permita establecer con certeza el diagn&#243;stico de necrosis pancre&#225;tica infectada<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Las mejores pruebas diagn&#243;sticas hasta ahora se basan en la tinci&#243;n de Gram y los cultivos microbianos de material obtenido mediante una punci&#243;n aspirativa del p&#225;ncreas guiada por ecograf&#237;a o tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; o bien por laparatom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span>&#46; Por su lado&#44; la TAC din&#225;mica contrastada permite definir de forma aceptable&#44; la extensi&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Las infecciones suelen ser causadas&#44; en m&#225;s de la mitad de los casos&#44; por un solo g&#233;rmen<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;14</span>&#44; y los microorganismos infectantes descritos con m&#225;s frecuencia suelen ser de una flora de tipo col&#243;nico&#44; como las bacterias <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; los enterococos&#44; los estafilococos&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Pseudomonas</span> sp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> sp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span> sp&#46;&#44; los estreptococos aerobios y anaerobios y otros anaerobios como <span class="elsevierStyleItalic"> Bacteroides</span> sp&#46;&#44; sin olvidar la creciente incidencia de hongos como <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ANTIBIOTERAPIA PROFIL&#193;CTICA EN LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE</p><p class="elsevierStylePara"> Dado el mal pron&#243;stico de los pacientes con PA necrosante infectada&#44; se ha planteado la hip&#243;tesis de que la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos de forma profil&#225;ctica pudiera reducir la aparici&#243;n de una infecci&#243;n local con un consiguiente incremento de la supervivencia de los pacientes con PAG<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;14&#44;15</span>&#46; De todas formas el empleo de antibioterapia profil&#225;ctica para prevenir las complicaciones infecciosas de la PA&#44; sigue estando en debate<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;9&#44;14&#44;16</span>&#44; y es considerada todav&#237;a como una terapia novedosa y a&#250;n no probada<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque a pesar de ello algunos autores la recomiendan en la PAG y en la PA necrosante<span class="elsevierStyleSup">1&#44;14&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aparte de los experimentos realizados en varios modelos animales&#44; para estudiar la farmacocin&#233;tica y los efectos terap&#233;uticos de varios antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span>&#44; no se han publicado muchos estudios cl&#237;nicos que analicen la eficacia de la profilaxis antibi&#243;tica en la PA&#44; y casi ninguno de ellos ha demostrado reducir significativamente la mortalidad de esta enfermedad &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044077tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">ESTUDIOS CL&#205;NICOS</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros ensayos cl&#237;nicos con profilaxis antibi&#243;tica en la PA humana&#44; fueron hechos hace m&#225;s de una d&#233;cada&#44; y fueron incapaces de demostrar un efecto beneficioso sobre la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Estos tres primeros estudios aleatorizaron a un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes que recibieron ampicilina &#40;23&#44; 48 y 31 pacientes&#44; respectivamente&#41; frente a un placebo &#40;23&#44; 47 y 27 pacientes&#44; respectivamente&#41;&#46; En total se aleatoriz&#243; a 199 pacientes en los tres ensayos&#59; no se observaron diferencias en su evoluci&#243;n en ninguno de los tres estudios en cuanto a supervivencia ni en cuanto al n&#250;mero de complicaciones infecciosas&#46; Las principales limitaciones de estos estudios fueron dos&#58; la mortalidad observada en el grupo de control fue nula&#44; al igual que tambi&#233;n fue muy reducida la incidencia de infecciones&#44; lo que indica que la gravedad de los pacientes no era alta&#59; por otro lado&#44; se hall&#243; una limitaci&#243;n relacionada con el antibi&#243;tico utilizado&#44; la ampicilina&#44; que no tiene una considerable actividad contra muchas de las bacterias causantes de infecci&#243;n pancre&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; este antibi&#243;tico penetra poco en el tejido pancre&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n se ha demostrado en estudios experimentales y cl&#237;nicos&#44; es importante el tipo de antibi&#243;tico que se utilice para combatir la infecci&#243;n pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span>&#46; La farmacocin&#233;tica y la biodisponibilidad de los antibi&#243;ticos var&#237;an&#44; y con algunos antibi&#243;ticos se obtiene una mayor penetraci&#243;n tisular pancre&#225;tica que con otros que penetran poco en este tejido&#44; con lo que el antibi&#243;tico no alcanza una adecuada concentraci&#243;n bactericida&#46; Asimismo&#44; el antibi&#243;tico elegido debe tener un amplio espectro de actividad antimicrobiana que cubra la mayor&#237;a de g&#233;rmenes causantes de infecci&#243;n pancre&#225;tica&#44; en general bacterias col&#243;nicas&#46; Otros factores que hay que considerar al elegir un antibi&#243;tico profil&#225;ctico son su relaci&#243;n coste-efectividad y el hecho de que tenga poca incidencia de reacciones adversas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los antibi&#243;ticos que alcanzan una mayor penetraci&#243;n tisular pancre&#225;tica y con una mayor efectividad antibacteriana parecen ser los carbapenems&#44; como el imipenem&#44; las quinolonas&#44; como el ciprofloxacino o el oxofloxacino&#44; el metronidazol&#44; las ureidopenicilinas&#44; como la piperacilina o la mezlocilina&#44; y las cefalosporinas de &#250;ltima generaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9&#44;14&#44;16</span>&#46; No obstante&#44; la inflamaci&#243;n pancre&#225;tica puede alterar la farmacocin&#233;tica conocida de los antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Casi 20 a&#241;os despu&#233;s&#44; Pederzoli et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> reconsideraron el uso preventivo de los antibi&#243;ticos en la PA&#46; Estos investigadores reclutaron a 74 pacientes con PA en un estudio multic&#233;ntrico&#44; controlado y aleatorio&#46; Todos presentaban una PAG&#44; estableci&#233;ndose el diagn&#243;stico de necrosis pancre&#225;tica mediante TAC y de infecci&#243;n pancre&#225;tica por cultivos de muestras obtenidas por una aspiraci&#243;n percut&#225;nea o por cirug&#237;a&#46; Los pacientes fueron asignados a un tratamiento intravenoso con imipenem-cilastatina&#44; a dosis de 1&#44;5 g&#47;d&#237;a &#40;41 pacientes&#41;&#44; o bien no se les dio ning&#250;n antibi&#243;tico &#40;33 pacientes&#41;&#46; De los 74 pacientes&#44; 39 presentaban una necrosis de m&#225;s del 30&#37; del p&#225;ncreas&#44; pero s&#243;lo dos de los pacientes que ten&#237;an una necrosis grave&#44; de m&#225;s del 50&#37; del p&#225;ncreas&#44; fueron asignados al grupo control&#46; La incidencia de sepsis tanto pancre&#225;tica como no pancre&#225;tica&#44; fue menor en el grupo tratado con imipenem que en los no tratados &#40;respectivamente&#44; el 12 y el 15&#37; frente al 30 y el 49&#37;&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46; Sin embargo&#44; los tratados con el antibi&#243;tico no tuvieron ni una significativa menor incidencia de SDMO&#47;FMO &#40;el 29&#37; en los tratados frente al 39&#37; en los no tratados&#41; ni una mayor supervivencia &#40;el 7&#37; de muertes en los tratados frente al 12&#37; en los no tratados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sainio et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> ensayaron la utilizaci&#243;n de cefuroxima en un estudio controlado&#44; abierto y aleatorio&#44; en pacientes con PA et&#237;lica y necrosis pancre&#225;tica diagnosticada por TAC&#46; Se incluy&#243; a un total de 60 pacientes&#44; administr&#225;ndosele a 30 pacientes desde el ingreso hospitalario una dosis intravenosa de 4&#44;5 g&#47;d&#237;a de cefuroxima&#44; compar&#225;ndolos con un grupo control de otros 30 pacientes a los que se administr&#243; antibi&#243;ticos s&#243;lo cuando presentaron signos de infecci&#243;n&#46; No se observaron diferencias significativas en la tasa de infecci&#243;n pancre&#225;tica de ambos grupos &#40;el 30&#37; en el grupo de tratamiento frente al 40&#37; del grupo control&#41;&#46; S&#237; se apreciaron diferencias entre ambos grupos en cuanto al n&#250;mero de complicaciones infecciosas por paciente&#44; que fue menor en los tratados &#40;uno frente a 1&#44;8&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; aunque la diferencia pudo explicarse porque en general hab&#237;a una gran proporci&#243;n de infecciones de v&#237;as urinarias&#46; El tiempo de estancia hospitalaria no se vio afectado por el tratamiento&#44; aunque s&#237; se pudo observar que la profilaxis con cefuroxima redujo la mortalidad &#40;el 3&#37; de muertes frente al 23&#37; del grupo control&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Delcensiere et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> estudiaron la utilidad cl&#237;nica de una antibioterapia combinada que consist&#237;a en la administraci&#243;n intravenosa de 6 g&#47;d&#237;a de ceftazidima&#44; 15 mg&#47;kg&#47;d&#237;a de amikacina y 1&#44;5 g&#47;d&#237;a de metronidazol&#46; Este tratamiento se emple&#243; en un ensayo cl&#237;nico controlado efectuado en 23 pacientes diagnosticados de PAG et&#237;lica&#46; El subgrupo tratado con este tipo de antibioterapia sufri&#243; menos infecciones que los pacientes que no recibieron tratamiento antibi&#243;tico&#46; Sin embargo&#44; no pudo apreciarse ninguna diferencia significativa en la tasa de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Schwarz et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> llevaron a cabo un ensayo cl&#237;nico controlado con 26 pacientes con PA necrosante comprobada con una TAC&#44; en el que estudiaron la administraci&#243;n intravenosa de un tratamiento combinado con 400 mg&#47;d&#237;a de ofloxacino y 1 g&#47;d&#237;a de metronidazol&#46; En los 13 pacientes tratados con estos antibi&#243;ticos se observ&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; documentada por una reducci&#243;n en la puntuaci&#243;n repetida de la escala APACHE II &#40;d&#237;as 1&#44; 5 y 10 de su evoluci&#243;n&#41;&#46; Por otro lado&#44; esta profilaxis antibi&#243;tica no fue capaz de retrasar la aparici&#243;n de la infecci&#243;n pancre&#225;tica ni redujo significativamente la mortalidad con respecto al grupo control &#40;ninguna muerte en los 13 tratados frente a dos en los 13 pacientes del control&#59; p &#62; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ho y Frey<span class="elsevierStyleSup">22</span> han publicado un estudio retrospectivo en que se revisa una cohorte de 180 pacientes con PAG&#44; donde se valora el impacto que puede tener la profilaxis antibi&#243;tica intravenosa en la incidencia de infecci&#243;n pancre&#225;tica y en la mortalidad de la PAG&#46; En este estudio se revisan tres per&#237;odos anuales&#58; un primero &#40;1982-1989&#41; con 50 pacientes a los cuales no se le administr&#243; antibi&#243;ticos&#59; un segundo &#40;1990-1992&#41; con 55 pacientes a los que se les dio antibi&#243;ticos de forma no protocolizada&#44; y un tercero &#40;1993-1996&#41; con 75 pacientes a los cuales se trat&#243; sistem&#225;ticamente de forma preventiva durante 4 semanas con 1&#44;5 g&#47;d&#237;a de imipenem-cilastatina por v&#237;a intravenosa&#46; La infecci&#243;n pancre&#225;tica fue diagnosticada por cultivos de muestras obtenidas mediante punci&#243;n aspirativa guiada por TAC o bien mediante laparotom&#237;a&#46; Sin profilaxis antibi&#243;tica &#40;1982-1989&#41; la incidencia de infecci&#243;n pancre&#225;tica fue del 76&#37;&#46; La profilaxis antibi&#243;tica no protocolizada &#40;1990-1992&#41; redujo la tasa de infecci&#243;n al 45&#37; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; El protocolo de imipenem-cilastatina &#40;1993-1996&#41; redujo la proporci&#243;n de infecci&#243;n hasta el 27&#37; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Por otra parte&#44; aunque la tasa de mortalidad descendi&#243; ligeramente durante los tres per&#237;odos &#40;el 16&#44; el 7 y el 5&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; no lo hizo de forma significativa &#40;p &#61; 0&#44;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La profilaxis antibi&#243;tica persigue impregnar con antibi&#243;ticos el tejido pancre&#225;tico y prevenir&#44; as&#237;&#44; la colonizaci&#243;n del p&#225;ncreas inflamado a partir de la translocaci&#243;n de microbios desde el intestino&#46; Una alternativa terap&#233;utica destinada tambi&#233;n a reducir la translocaci&#243;n bacteriana es la descontaminaci&#243;n digestiva selectiva &#40;SDD&#41;&#46; Se han publicado varios estudios experimentales que analizan la eficacia de este m&#233;todo para disminuir la translocaci&#243;n bacteriana en distintos modelos animales de PA<span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span>&#46; El primer y m&#225;s conocido ensayo cl&#237;nico con SDD en pacientes con PAG fue realizado por Luiten et al <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#59; que efectuaron un estudio multic&#233;ntrico controlado en el que incluyeron a 102 pacientes diagnosticados de PAG que fueron asignados de forma aleatoria para recibir o un tratamiento convencional &#40;52 pacientes&#41; o &#40;en otros 50 pacientes&#41; medidas de apoyo convencional suplementadas con un r&#233;gimen de SDD&#44; consistente en la aplicaci&#243;n far&#237;ngea de una pasta y de un enema rectal&#44; compuestos de colistina&#44; norfloxacino y amfotericina B&#44; junto con un 1&#44;5 g&#47;d&#237;a de cefotaxima por v&#237;a intravenosa&#46; No observaron diferencias significativas en la mortalidad de los grupos &#40;el 35&#37; en el grupo control frente al 22&#37; del grupo con SDD&#59; p &#62; 0&#44;1&#44; globalmente&#44; y p &#46; 0&#44;05 al ajustarse a la gravedad de la enfermedad&#41;&#46; S&#237; se redujo la tasa de infecci&#243;n pancre&#225;tica en el grupo tratado con SDD comparado con el control &#40;el 18 y el 38&#37;&#44; respectivamente&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EVIDENCIA CIENT&#205;FICA</p><p class="elsevierStylePara">La gran mayor&#237;a de estos estudios cl&#237;nicos con profilaxis antibi&#243;tica en la PAG no demuestran un significativo aumento de la supervivencia de estos pacientes aunque s&#237; parecen reducir la presentaci&#243;n de infecciones&#46; Es manifiesto el car&#225;cter heterog&#233;neo de los distintos ensayos cl&#237;nicos&#44; tanto en cuanto a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes como en lo referente a los diversos antibi&#243;ticos usados y la variable duraci&#243;n del tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; todos estos estudios adolecen de un insuficiente poder estad&#237;stico ya que el tama&#241;o de las muestras estudiadas no permite responder con certeza a la cuesti&#243;n de si la antibioterapia profil&#225;ctica reduce la mortalidad en la PAG&#46; Si se asume que en un 30&#37; de los pacientes con PAG &#233;sta se complica con una infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#44; se necesitar&#237;a un tama&#241;o de muestra de 322 pacientes para detectar una disminuci&#243;n del 50&#37; &#173;reduciendo el riesgo al 15&#37;&#173;&#44; asumiendo un test de dos colas con un nivel de significavi&#243;n &#40;&#945;&#41; del 5&#37; y un poder estad&#237;stico &#40;1-&#946;&#41; del 90&#37;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Si se reduce al 80&#37; la exigencia de potencia estad&#237;stica&#44; el tama&#241;o muestral ser&#237;a de unos 188 pacientes como m&#237;nimo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Todo ello&#44; por supuesto&#44; unido con un adecuado dise&#241;o del estudio&#44; que deber&#237;a ser controlado y aleatorizado&#44; y preferiblemente no abierto&#44; ciego&#46; Estas exigencias metodol&#243;gicas aumentar&#237;an el peso de la evidencia cient&#237;fica respecto a este tema<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; El nivel de evidencia cient&#237;fica actualmente establecido&#44; en cuanto a la capacidad de una antibioterapia profil&#225;ctica para disminuir la mortalidad en la PAG&#44; no parece hasta ahora suficiente como para recomendar su empleo sistem&#225;tico&#46; No obstante&#44; algunos expertos y sociedades cient&#237;ficas aconsejan la utilizaci&#243;n de antibioterapia profil&#225;ctica en la PAG necrosante<span class="elsevierStyleSup">16&#44;25&#44;26-28</span>&#44; pese a reconocer que persisten dudas acerca de su efecto sobre la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">9&#44;14&#44;16&#44;27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el objetivo principal de la antibioterapia profil&#225;ctica en la PAG es disminuir la mortalidad reduciendo la aparici&#243;n de infecci&#243;n local&#44; ya que &#233;sta suele provocar un SDMO&#47;FMO que suele determinar el fallecimiento&#46; En este sentido&#44; Tenner et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> han publicado recientemente un estudio en el que revisaron a 51 pacientes con PA necrosante diagnosticada por TAC&#46; El diagn&#243;stico de la infecci&#243;n pancre&#225;tica se llev&#243; a cabo mediante una aspiraci&#243;n percut&#225;nea guiada por TAC&#44; y s&#243;lo en el 51&#37; de los pacientes se complic&#243; con un SDMO&#47;FMO&#44; cursando &#233;stos con una mayor morbimortalidad que los que no sufrieron esta complicaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes que presentaron infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica no sufrieron una mayor prevalencia de SDMO&#47;FMO que los que tuvieron una necrosis est&#233;ril &#40;aproximadamente el 50&#37; de SDMO&#47;FMO en ambos grupos&#41;&#46; Estos hallazgos pueden poner en duda la hip&#243;tesis de que impidiendo la infecci&#243;n local del p&#225;ncreas necrosado&#44; se evita con ello la aparici&#243;n del SDMO&#47;FMO y se previene la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">30</span> se concluye&#44; a partir de la revisi&#243;n sistem&#225;tica de s&#243;lo tres ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;21</span> &#40;con las limitaciones antes comentadas&#41;&#44; que el empleo de profilaxis antibi&#243;tica en la PA necrosante disminuye la aparici&#243;n de sepsis y reduce la mortalidad&#44; por lo que recomienda la profilaxis con antibi&#243;ticos en todos los casos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> INMUNOMODULACI&#211;N E INMUNOTERAPIA</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Existen en la actualidad otras alternativas terap&#233;uticas en desarrollo para incrementar la supervivencia de los pacientes con una PAG&#63; A&#250;n no existe evidencia de peso al respecto&#44; pero se intuye alg&#250;n prometedor beneficio resultante de bastantes estudios experimentales que han intentado modular la respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;RIS&#41; que se da en la PA&#46; Con indepencencia de la etiolog&#237;a responsable de la PA&#44; el resultado final es una producci&#243;n excesiva de mediadores inflamatorios a escala tanto local como sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; que convierte esta enfermedad de un proceso inflamatorio local en una diseminaci&#243;n inflamatoria sist&#233;mica&#46; La gravedad de su evoluci&#243;n se relaciona con la amplitud de la RIS consiguiente&#44; es decir con la incapacidad del organismo de localizar la reacci&#243;n inflamatoria&#44; permitiendo su diseminaci&#243;n corporal&#46; El SRIS temprano que aparece en los 3-5 d&#237;as iniciales tras el inicio cl&#237;nico de la PA parece ser de gran importancia en la evoluci&#243;n de esta enfermedad ya que el mayor determinante de sus muertes&#44; el SDMO&#47;FMO&#44; puede aparecer a partir del quinto d&#237;a&#44; durante la primera semana de evoluci&#243;n&#44; por lo que parece necesario tratar de regular pronto el SRIS&#44; impidiendo precozmente la aparici&#243;n de un SDMO&#47;FMO y el consiguiente fallecimiento<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma muy parecida a lo que ocurre con las agresiones microbianas en la sepsis&#44; los factores causales de la PA determinan una serie de alteraciones&#44; a&#250;n no bien conocidas&#44; dentro de las c&#233;lulas acinares&#44; que inducen la producci&#243;n local y sist&#233;mica de una serie de mediadores inflamatorios que diseminan la inflamaci&#243;n&#46; Esta cascada inflamatoria se desarrolla y progresa r&#225;pidamente&#44; amplific&#225;ndose as&#237; la respuesta inflamatoria &#40;fig&#46; 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La lesi&#243;n inicial del p&#225;ncreas exocrino y sus c&#233;lulas acinares determina la liberaci&#243;n de enzimas digestivas sobre todo lipol&#237;ticas y proteol&#237;ticas&#44; &#233;stas activadas en el interior de este &#243;rgano<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Una de estas &#250;ltimas&#44; la tripsina&#44; parece ser responsable de la activaci&#243;n de muchas otras enzimas y sustancias bioactivas que intervienen en el SRIS y contribuyen a la lesi&#243;n org&#225;nica a distancia&#46; Enzimas activadas por la tripsina son productos de la calicre&#237;na-cinina&#44; de la quimiotripsina&#44; de la elastasa y de la fosfolipasa A&#46; La lipasa&#44; por otro lado&#44; es liberada en su forma activa y es responsable de la necrosis grasa<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044077tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Mediadores inflamatorios en la pancreatitis aguda&#46; IL&#58; interleucina&#59; TNF&#58; factor de necrosis tumoral&#59; NO&#58; &#243;xido n&#237;trico&#59; PAF&#58; factor activador plaquetario&#59; IFN&#58; interfer&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El potente est&#237;mulo inflamatorio inicial determina la s&#237;ntesis y liberaci&#243;n de unos mediadores inflamatorios de primer orden como son las citocinas&#44; el factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; y la interleucina &#40;IL&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Estos mediadores iniciales dar&#225;n lugar a la producci&#243;n de otros mediadores de segundo orden&#44; de los cuales algunos tendr&#225;n tanto un efecto proinflamatorio y lesivo como otros tendr&#225;n un efecto antiinflamatorio&#46; Contribuyen a la progresi&#243;n de la PA mediadores secundarios proinflamatorios&#44; como interleucina &#40;IL&#41; como la IL-6&#44; la IL-8&#44; y la IL-2&#59; los interferones &#40;IFN&#41;&#59; el factor activador plaquetario &#40;PAF&#41;&#59; sistemas de prote&#237;nas plasm&#225;ticas como el de contacto &#173;cininas&#173;&#44; el de la coagulaci&#243;n&#44; el del complemento y el de fibrin&#243;lisis&#59; el &#243;xido n&#237;trico &#40;NO&#41;&#44; y otros productos leucocitarios&#44; como los radicales libres de ox&#237;geno y la elastasa<span class="elsevierStyleSup">6&#44;31</span>&#46; El efecto acumulativo de todos y cada uno de estos mediadores determinar&#225; la aparici&#243;n de complicaciones sist&#233;micas&#44; como la lesi&#243;n vascular diseminada &#173;tanto del endotelio como de los miocitos&#173;&#44; la lesi&#243;n h&#237;stica primero y despu&#233;s la lesi&#243;n e insuficiencia org&#225;nica &#173;&#250;nica o m&#250;ltiple &#40;SDMO&#47;FMO&#41;&#173; y el shock circulatorio<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Frente a la producci&#243;n excesiva de mediadores proinflamatorios que ocurre en el SRIS&#44; el organismo intentar&#225; en lo posible contrarrestar su efecto produciendo mediadores antiinflamatorios &#40;IL-4&#44; IL-10&#44; IL-13&#41;&#44; lo que da lugar al s&#237;ndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora &#40;SRAC&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Del balance entre el SRIS y el SRAC&#44; depende pues la evoluci&#243;n de la PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; se considera la posibilidad de modular la RIS secundaria a la PA antagonizando la actividad de los mediadores proinflamatorios o potenciando el efecto de ciertos mediadores antiinflamatorios<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; En este sentido&#44; uno de los factores terap&#233;uticos m&#225;s buscados es el momento apropiado de la intervenci&#243;n inmunomoduladora&#46; As&#237;&#44; el conocimiento del curso evolutivo de la PA pone de manifiesto la existencia de una ventana terap&#233;utica en la que se podr&#237;a antagonizar efectos de los mediadores inflamatorios con inmunoterapia&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con una PA reciben atenci&#243;n hospitalaria urgente entre unas 12 y 18 h tras haber aparecido el dolor abdominal&#46; Durante el segundo o tercer d&#237;a suelen aparecer las disfunciones org&#225;nicas&#44; complicaci&#243;n que diferencia a los pacientes que tendr&#225;n una evoluci&#243;n complicada y prolongada&#44; de los que tendr&#225;n un curso m&#225;s leve&#46; La producci&#243;n de mediadores inflamatorios&#44; como las citocinas&#44; empieza poco despu&#233;s del inicio cl&#237;nico alcanzando su m&#225;ximo nivel unas 36-48 h despu&#233;s&#46; Si se trata de evitar la aparici&#243;n de SDMO&#47;FMO&#44; los primeros 2 o 3 d&#237;as de la evoluci&#243;n de la PA tras el ingreso hospitalario&#44; constituyen una te&#243;rica y potencial ventana de intervenci&#243;n terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Acerca de los mediadores implicados en el SRIS de la PA destacan las siguientes observaciones&#46; El TNF-&#945; tiene una vida media muy corta por lo que esta importante citocina no se ha podido medir bien en la PA<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; lo que ha limitado su posible modulaci&#243;n terap&#233;utica&#46; S&#237; se han podido detectar y medir en la sangre sus receptores solubles &#40;TNFR1 y TNFR2&#41;&#44; lo que indica una secreci&#243;n activa de TNF durante el curso de la PA<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Una importante observaci&#243;n respecto a este mediador primario es que el mismo p&#225;ncreas lo produce&#46; Se ha demostrado la presencia de los dos receptores para el TNF-&#945;  en el p&#225;ncreas de ratas con y sin PA inducida experimentalmente<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Tambi&#233;n se demostr&#243; en este estudio que las c&#233;lulas acinares producen TNF-&#945; y que &#233;ste estimula la apoptosis o muerte programada de estas c&#233;lulas acinares&#46; A&#250;n no se sabe si los fen&#243;menos de apoptosis observados en el p&#225;ncreas durante la PA&#44; son nocivos o protectores&#59; lo que s&#237; parece es que una parte de la muerte celular pancre&#225;tica en la PA que se cre&#237;a que se deb&#237;a a una simple necrosis por autodigesti&#243;n&#44; pueda deberse a una apoptosis mediada por el TNF que produce la gl&#225;ndula inflamada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En otro experimento<span class="elsevierStyleSup">35</span> que provocaba una PA en dos tipos de ratones &#173;unos normales y otros manipulados gen&#233;ticamente &#40;CD14KO&#41; para no poder producir citocinas en respuesta a endotoxina&#173;&#44; se observaba no s&#243;lo una parecida mortalidad entre los dos grupos sino tambi&#233;n una similar producci&#243;n de citocinas TNF-&#945;  e IL-1&#946;&#44; concluyendo que en el curso de la PA la respuesta inflamatoria mediada por citocinas es independiente del efecto de las endotoxinas bacterianas&#46; Un estudio experimental<span class="elsevierStyleSup">36</span> realizado en ratones con PA evidenci&#243; en el p&#225;ncreas&#44; una expresi&#243;n suprarregulada de algunos genes responsables de estr&#233;s oxidativo y de los genes de las citocinas TNF-&#945;&#44; IL-1&#946; e IL-6&#44; acompa&#241;ados de un incremento en la concentraci&#243;n intrapancre&#225;tica de estas tres citocinas&#46; Cuando&#44; en un experimento paralelo&#44; indujeron un estr&#233;s oxidativo pancre&#225;tico con otro agresor distinto al que provocaba la PA&#44; o bien desencadenaron una respuesta inflamatoria administrando endotoxina bacteriana&#44; no observaron las alteraciones caracter&#237;sticas de la PA&#46; Aunque el antagonismo del TNF no ha conseguido reducir la mortalidad en los pacientes con sepsis grave<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; la prevenci&#243;n de su producci&#243;n&#44; evitando as&#237; su liberaci&#243;n&#44; pudiera tener alg&#250;n valor en el tratamiento de la PAG<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Al igual que el otro mediador mayor&#44; la citocina IL-1 es un responsable temprano de la amplificaci&#243;n y propagaci&#243;n de la cascada inflamatoria&#44; induciendo la producci&#243;n de muchos mediadores inflamatorios secundarios&#44; iniciando la destrucci&#243;n h&#237;stica local y sist&#233;mica&#46; De forma parecida al TNF&#44; no se ha conseguido hasta ahora demostrar ninguna utilidad cl&#237;nica en la sepsis grave&#44; cuando se antagoniza la actividad de la IL-1<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; aunque tambi&#233;n el prevenir la producci&#243;n de esta citocina tenga alguna eficacia terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La IL-6 es un importante mediador inflamatorio<span class="elsevierStyleSup">38</span> que induce en gran parte la respuesta de fase aguda<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; que se correlaciona directamente con la gravedad del proceso&#46; La gravedad de la PA viene manifestada por el grado y duraci&#243;n de la elevaci&#243;n de la IL-6<span class="elsevierStyleSup">6</span> y la medida de sus valores circulantes durante las primeras 24 horas de la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; puede servir como indicador de la gravedad potencial<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La IL-8 es una citocina proinflamatoria de la familia de las quimiocinas CXC&#44; cuyo principal objetivo es activar el neutr&#243;filo<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; induciendo su quimiotaxis&#44; degranul&#225;ndolo y liberando de su interior enzimas y productos con gran poder destructivo&#46; Su concentraci&#243;n sangu&#237;nea tambi&#233;n se relaciona con la de la IL-6&#44; y ambas con la gravedad de la PA&#44; pero estas citocinas&#44; aunque fiables indicadores de gravedad&#44; no parecen ser m&#225;s que unos efectos de la acci&#243;n previa de otros mediadores inflamatorios m&#225;s proximales &#40;TNF e IL-1&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La IL-10 es una citocina antiinflamatoria que reduce la secreci&#243;n de las citocinas proinflamatorias&#44; por lo que se cree que puede atenuar la RIS y la lesi&#243;n org&#225;nica en la PA<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que los pacientes con PAG tienen unas reducidas concentraciones circulantes de IL-10<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El PAF es un mediador inflamatorio distal&#44; muy lesivo&#44; en la PA&#46; A este respecto&#44; se ha demostrado que los valores del PAF est&#225;n elevados en el suero de enfermos con PA<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Recientemente se han publicado los resultados de un ensayo cl&#237;nico de fase III<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; que descartan un efecto beneficioso derivado de la administraci&#243;n de un antagonista del PAF&#44;<br></br> el lexipafant&#44; a pacientes con PA&#46; Este ensayo multic&#233;ntrico<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; efectuado en 290 pacientes&#44; no consigui&#243; demostrar que la administraci&#243;n de 100 mg diarios de lexipafant&#44; durante una semana e iniciada durante las primeras 72 h tras la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; redujera la mortalidad ni la aparici&#243;n de SDMO&#47;FMO&#46; Un hallazgo de este estudio es la elevada incidencia de SDMO&#47;FMO durante las primeras 72 h del curso de la PA<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra medida de apoyo&#44; que no s&#243;lo parece tener un potencial terap&#233;utico sino que tambi&#233;n reduce el coste econ&#243;mico<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#44; es la nutrici&#243;n administrada por v&#237;a enteral &#40;NE&#41;&#46; La nutrici&#243;n parenteral &#40;NP&#41; parece asociarse con un mayor n&#250;mero de complicaciones o por lo menos carece de efectos beneficiosos<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Un estudio que compar&#243; a dos grupos de pacientes con PA a los que se les administr&#243; o NE o NP&#44; encontr&#243; que el SRIS se resolv&#237;a antes en el grupo de la NE<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Otro ensayo controlado comparando en dos grupos aleatorizados de pacientes con PAG&#44; la NE y la NP&#44; evidenci&#243; que el grupo de la NE&#44; aparte de un menor coste&#44; tuvo menos complicaciones y un menor riesgo de complicaciones infecciosas<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; En otro ensayo cl&#237;nico en pacientes con PA&#44; se contrast&#243; tambi&#233;n el empleo de la NE y la NP&#44; y se concluy&#243; que la NE moderaba la respuesta de fase aguda&#44; aliviaba la gravedad de la enfermedad y mejoraba su pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; La NE parece que modula el SRIS en la PAG y puede ser cl&#237;nicamente beneficiosa<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; No obstante&#44; hasta ahora no se dispone de resultados evidentes que hagan optar definitivamente por una determinada v&#237;a de administraci&#243;n de la nutrici&#243;n &#40;NE o NP&#41;&#44; ni por unos nutrientes en concreto<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Por ello&#44; en los pacientes con PAG&#44; parece prudente&#44; comenzar lo antes posible la nutrici&#243;n artificial combinando inicialmente la NP y la NE e instaurando esta &#250;ltima en cuanto se pueda<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; hasta ahora no se ha demostrado claramente que el empleo profil&#225;ctico de antibi&#243;ticos en la PAG reduzca su mortalidad&#46; Aparte del coste econ&#243;mico que su uso generalizado supone&#44; no hay que olvidar que los antibi&#243;ticos son &#34;armas de doble filo&#34; que pueden tener un efecto ecol&#243;gico considerable&#44; y repercutir negativamente sobre la flora microbiana&#44; tanto la end&#243;gena del paciente como la ex&#243;gena de su entorno&#46; La aseveraci&#243;n de Powell et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> de que la frecuente fatalidad de la PA y la escasez de tratamientos racionales para ella justifican por s&#237; solas el empleo de la profilaxis antibi&#243;tica&#44; no parece un argumento de suficiente peso que justifique su utilizaci&#243;n sistem&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; parece que lo m&#225;s grave en la PAG es la inflamaci&#243;n diseminada desde el principio&#44; en mayor medida que los microbios adquiridos m&#225;s tarde&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	87	17	104
2024 Octubre	1004	54	1058
2024 Septiembre	1110	35	1145
2024 Agosto	1064	46	1110
2024 Julio	1175	47	1222
2024 Junio	972	40	1012
2024 Mayo	1153	44	1197
2024 Abril	1186	41	1227
2024 Marzo	944	47	991
2024 Febrero	1056	55	1111
2024 Enero	1169	54	1223
2023 Diciembre	979	33	1012
2023 Noviembre	1171	41	1212
2023 Octubre	1008	44	1052
2023 Septiembre	708	55	763
2023 Agosto	554	18	572
2023 Julio	446	34	480
2023 Junio	344	20	364
2023 Mayo	12	12	24

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