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el aumento del consumo de ox&#237;geno&#44; la facilitaci&#243;n de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos o la inmunosupresi&#243;n&#44; cortejo que se ha denominado respuestas de estr&#233;s&#41; con la escasa presencia de publicaciones sobre analgesia en el &#225;mbito de la medicina intensiva&#44; y con las t&#233;cnicas de analgesia empleadas en la mayor&#237;a de nuestras unidades<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; creemos que la afirmaci&#243;n del primer p&#225;rrafo est&#225; plenamente justificada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si nos circunscribimos al campo de la analgesia en la pancreatitis aguda&#44; el panorama es similar&#46; La necesidad de la analgesia es reconocida en pr&#225;cticamente cualquier texto sobre tratamiento de la pancreatitis&#44; pero pocos de ellos emplean m&#225;s all&#225; de unas pocas l&#237;neas&#59; la cantidad de publicaciones que pueden recogerse en b&#250;squedas en bases de datos informatizadas como Medline es muy escasa y en general se trata de textos con cinco o m&#225;s a&#241;os de antig&#252;edad&#46; Una b&#250;squeda realizada en enero de 1999 en Medline&#44; bajo la combinaci&#243;n &#91;&#40;<span class="elsevierStyleItalic">analgesia</span> OR <span class="elsevierStyleItalic"> pain</span>&#41; AND <span class="elsevierStyleItalic">pancreatitis</span>&#93; &#40;en su t&#237;tulo&#41; encontr&#243; solamente 149 publicaciones&#46; Cuando se especific&#243; que deb&#237;an referirse a la situaci&#243;n aguda <span class="elsevierStyleItalic">&#40;acute&#41;</span>&#44; quedaron reducidas a 17&#46; Eliminando aquellas dedicadas al diagn&#243;stico del dolor abdominal y a otras situaciones no relevantes para la revisi&#243;n&#44; quedaron &#250;nicamente seis que se refer&#237;an al tratamiento del dolor en pancreatitis aguda&#46; Excepto dos&#44; de 1990 y 1991&#44; respectivamente&#44; todas ellas eran anteriores&#46; Incluso&#44; en publicaciones recientes dedicadas a la analgesia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; los problemas son los mismos&#58; escasa extensi&#243;n y vetustez de las referencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello nos pareci&#243; interesantes revisar&#44; a la luz de los conocimientos actuales sobre fisiolog&#237;a del dolor&#44; las posibilidades terap&#233;uticas de que disponemos para proporcionar analgesia en esta entidad tan frecuente en nuestras unidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EL PROCESO NOCICEPTIVO</p><p class="elsevierStylePara">El dolor es percibido por el individuo como consecuencia de la activaci&#243;n de una serie de terminaciones nerviosas diseminadas por todo el organismo&#44; sensibles a variaciones bioqu&#237;micas&#44; t&#233;rmicas&#44; o mec&#225;nicas de su entorno que producen da&#241;o tisular&#46; Estas terminaciones se denominan receptores nociceptivos&#46; Los llamados receptores unimodales reaccionan solamente ante alg&#250;n tipo de est&#237;mulos nociceptivos&#44; mientras que los polimodales reaccionan ante varios tipos de est&#237;mulos&#46; Las terminaciones nerviosas pertenecen a fibras del tipo A&#948;&#44; y sobre todo a fibras C&#44; con mielinizaci&#243;n escasa o nula&#44; respectivamente&#44; y velocidades de conducci&#243;n bajas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nociceptores de los &#243;rganos perif&#233;ricos est&#225;n lejos de ser simples interruptores del inicio de la transmisi&#243;n nociceptiva&#46; Por contra&#44; estas terminales son capaces de liberar una amplia serie de sustancias qu&#237;micas que&#44; entre otras acciones&#44; producen estimulaci&#243;n adicional del propio receptor&#44; y &#34;reclutan&#34; a receptores silenciosos habitualmente inactivos<span class="elsevierStyleSup">5</span> que por ser en general polimodales&#44; producir&#225;n sensaci&#243;n dolorosa ante est&#237;mulos variados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las neuronas bipolares que transmiten las sensaciones dolorosas entran en las astas posteriores de la m&#233;dula espinal&#44; donde establecen conexi&#243;n con otras neuronas que transmitir&#225;n la informaci&#243;n nociceptiva hacia centros superiores&#46; Esta transmisi&#243;n no es en absoluto pasiva&#44; sino que los est&#237;mulos que llegan por las fibras aferentes son sometidos a profundas transformaciones de filtrado&#44; codificaci&#243;n&#44; integraci&#243;n y redireccionado hacia unas u otras de las estructuras superiores&#46; A su vez&#44; determinados centros superiores influir&#225;n sobre la progresi&#243;n de los est&#237;mulos nociceptivos&#44; con lo que se conforma un cada vez m&#225;s rico panorama de posibilidades de influir terap&#233;uticamente&#44; precisamente a trav&#233;s de las astas posteriores medulares&#44; en la percepci&#243;n final de los est&#237;mulos dolorosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El asta dorsal de la m&#233;dula espinal est&#225; organizada histol&#243;gicamente en zonas que fueron descritas por Rexed<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; por lo que habitualmente se denominan l&#225;minas de Rexed&#46; Las fibras transmisoras del dolor se diseminan a la entrada&#44; y parte de ellas pasan al lado contralateral&#46; Esto puede justificar la condici&#243;n m&#225;s difusa del dolor visceral<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La mayor parte de la modulaci&#243;n de los est&#237;mulos aferentes parece realizarse a trav&#233;s de las interneuronas de la l&#225;mina II&#44; denominada sustancia gelatinosa de Rolando&#46; Particularmente las denominadas c&#233;lulas limitantes de Cajal&#44; de car&#225;cter excitador&#44; reciben aferencias primarias t&#225;ctiles y nociceptivas&#44; y de fibras descendentes de n&#250;cleos supraespinales&#44; mientras que sus axones cruzan hasta la l&#225;mina I&#44; modificando las descargas de las neuronas de esta capa&#44; cuyos axones son el origen de los haces espinotal&#225;micos&#44; y modulando&#44; por tanto&#44; la transmisi&#243;n de los impulsos nociceptivos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La complejidad bioqu&#237;mica del asta posterior no desmerece de la anat&#243;mica&#44; y la llegada de est&#237;mulos por las fibras aferentes al asta posterior provoca la liberaci&#243;n de una serie de neurotransmisores estimuladores &#40;sustancia P&#44; neurocinina&#44; colecistocinina&#44; p&#233;ptido relacionado con el gen de la calcitonina&#44; bombesina&#44; vasopresina y una serie de amino&#225;cidos excitatorios&#44; fundamentalmente L-glutamato y N-metil-D-aspartato&#41;&#44; que activan receptores glutamin&#233;rgicos del tipo de NMDA<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; o depresores&#44; monoaminas y opiodes&#44; de la transmisi&#243;n a las neuronas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las v&#237;as de transmisi&#243;n nociceptiva del asta posterior cruzan la comisura anterior y ascienden por la regi&#243;n anterolateral formando los haces espinotal&#225;mico&#44; espinorreticular y espinomesencef&#225;lico&#46; Algunas v&#237;as ipsilaterales pueden actuar como alternativas&#46; Desde centros superiores&#44; fundamentalmente desde la sustancia gris periacueductal y la zona rostral ventromedial del bulbo&#44; se proyectan neuronas descendentes que finalizan fundamentalmente en la sustancia gelatinosa de la l&#225;mina II&#44; que tambi&#233;n mediante neurotransmisores monoamin&#233;rgicos&#44; opioides end&#243;genos y amino&#225;cidos inhibitorios como el GABA y la glicina&#44; pueden disminuir o inhibir la transmisi&#243;n de los impulsos nociceptivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos &#237;ntimos de la liberaci&#243;n y acciones de estos numerosos mediadores est&#225;n lejos de estar bien caracterizados&#44; aunque se sabe que su liberaci&#243;n es dependiente del calcio&#46; Cualquier mecanismo que impida la entrada del calcio a la c&#233;lula a trav&#233;s de los canales del calcio dependientes de voltaje disminuir&#225; la liberaci&#243;n de los neurotransmisores excitatorios y&#44; por tanto&#44; la transmisi&#243;n del impulso nociceptivo&#46; Por ello&#44; se han empleado con &#233;xito bloqueadores de los canales del calcio&#44; agonistas opi&#225;ceos y agonistas &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos&#46; Los propios neurotransmisores excitatorios ponen en marcha un mecanismo iniciado por la activaci&#243;n de la fosfolipasa C que finaliza por la activaci&#243;n transcripcional de diversos genes que codifican la producci&#243;n de p&#233;ptidos opioides end&#243;genos y taquicininas&#46; Se produce un aumento de la permeabilidad de los canales de potasio&#44; que&#44; al permitir la salida de &#233;ste&#44; producen una hiperpolarizaci&#243;n de la membrana&#44; con lo que la transmisi&#243;n de los impulsos nociceptivos posteriores se ve dificultada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; si deseamos producir analgesia&#44; podr&#237;amos actuar a escala perif&#233;rica&#44; en el entorno de las terminaciones libres que constituyen los receptores nociceptivos&#44; impidiendo la s&#237;ntesis de mediadores procedentes del &#225;cido araquid&#243;nico &#40;antiinflamatorios no esteroides &#91;AINE&#93;&#44; corticoides&#44; capsaicina&#44; inhibidores de la NO sintetasa&#44; etc&#46;&#41;&#44; antagonizar el efecto de otros p&#233;ptidos como la serotonina o bradicinina&#44; impedir la despolarizaci&#243;n de los receptores mediante anest&#233;sicos locales&#44; o antagonizar los neurop&#233;ptidos excitatorios con antagonistas espec&#237;ficos de la sustancia P o del p&#233;ptido relacionado con el gen de la calcitonina&#46; Aunque quiz&#225; los opi&#225;ceos y los antagonistas &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos tengan tambi&#233;n acci&#243;n en estos territorios perif&#233;ricos&#44; su efecto se puede utilizar en analgesia mayoritariamente en la integraci&#243;n medular&#44; donde tienen efectos claramente inhibitorios<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Aunque los antagonistas de los amino&#225;cidos excitatorios y los de la colecistocinina podr&#237;an utilizarse te&#243;ricamente&#44; en general todav&#237;a est&#225;n en el terreno experimental&#46; La manipulaci&#243;n de las sinapsis cerebrales es todav&#237;a m&#225;s compleja y no se dispone por el momento de f&#225;rmacos espec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA TRANSMISION DEL DOLOR EN LA PANCREATITIS</p><p class="elsevierStylePara">El p&#225;ncreas recibe inervaci&#243;n simp&#225;tica&#44; parasimp&#225;tica y sensorial&#46; Casi toda la inervaci&#243;n aferente viaja con el sistema simp&#225;tico&#44; recorriendo el plexo cel&#237;aco hasta llegar a las c&#233;lulas del asta dorsal de T<span class="elsevierStyleInf">5</span> a T<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#46; Casi toda la inervaci&#243;n sensorial del p&#225;ncreas proviene del sistema espl&#225;cnico izquierdo&#44; pero algunas fibras espl&#225;cnicas derechas cruzan la l&#237;nea media para inervarlo&#46; El nervio vago tambi&#233;n inerva la v&#237;scera&#44; pero la vagotom&#237;a no alivia el dolor pancre&#225;tico&#44; por lo que es dudoso que sus fibras lo medien&#46; En contraste con el sistema nervioso som&#225;tico&#44; en el visceral no existe distinci&#243;n precisa entre receptores sensoriales nociceptivos y no nociceptivos&#46; Al parecer&#44; cuanto m&#225;s intenso&#44; y m&#225;s receptores recluta el est&#237;mulo&#44; m&#225;s se transforma &#233;ste de inocuo a nocivo&#44; por sumaci&#243;n central en la m&#233;dula&#46; Por ello&#44; la lesi&#243;n localizada de una v&#237;scera abdominal no suele ser nociva&#44; mientras que la estimulaci&#243;n generalizada&#44; como la distensi&#243;n de un &#243;rgano hueco o la inflamaci&#243;n s&#237; causa dolor&#46; El dolor atribuido a inflamaci&#243;n pancre&#225;tica a menudo se irradia al t&#243;rax o a los flancos&#44; y causa espasmos reflejos de la musculatura de la espalda&#44; que aparecen como consecuencia de la convergencia del sistema nervioso som&#225;tico con aferentes viscerales en el asta medular dorsal&#46; Las respuestas simp&#225;ticas descendentes ocasionadas por la percepci&#243;n dolorosa producen una serie de alteraciones indeseables&#44; como &#237;leo&#44; taquicardia&#44; agitaci&#243;n&#44; hipertensi&#243;n&#44; aumento del consumo de ox&#237;geno&#44; etc&#46;&#44; que pueden ser yuguladas&#44; al menos en parte&#44; con una buena analgesia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La terap&#233;utica analg&#233;sica de la pancreatitis ha descansado hasta hace poco tiempo fundamentalmente en el empleo de analg&#233;sicos intravenosos&#46; El modo de administrarlos y la aparici&#243;n de otras t&#233;cnicas de igual o mayor eficacia&#44; con menores riesgos&#44; ha cambiado recientemente el panorama&#44; por lo que creemos que deben ser incorporadas progresivamente en el arsenal de nuestras unidades de medicina intensiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> ANALG&#201;SICOS DE ACCION PERIF&#201;RICA</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; de todos los posibles f&#225;rmacos que podr&#237;an emplearse por v&#237;a intravenosa en los receptores perif&#233;ricos&#44; para inhibir la transmisi&#243;n de la sensaci&#243;n dolorosa en la pancreatitis aguda&#44; los &#250;nicos empleados en cl&#237;nica son los AINE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fosfolipasa A<span class="elsevierStyleInf">2</span> tiene un papel patog&#233;nico en la pancreatitis aguda&#46; Su actividad s&#233;rica se correlaciona con la gravedad y aumenta al m&#225;ximo en la forma necrosante&#46; L&#243;gicamente los AINE debieran ser &#250;tiles al inhibir la cascada del &#225;cido araquid&#243;nico que es estimulada por la fosfolipasa A<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#59; no obstante&#44; s&#243;lo parecen &#250;tiles en la pancreatitis aguda leve<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El grupo de los f&#225;rmacos analg&#233;sicos&#44; antipir&#233;ticos y AINE est&#225; formado por un conjunto de compuestos qu&#237;micamente muy heterog&#233;neos&#44; que tiene en diverso grado estas tres propiedades&#46; Aunque todos ellos tienen un mecanismo de acci&#243;n com&#250;n&#58; la inhibici&#243;n de la ciclooxigenasa&#44; un complejo enzim&#225;tico que transforma el &#225;cido araquid&#243;nico en endoper&#243;xidos c&#237;clicos&#44; a partir de los cuales se sintetizan varios tipos de eicosanoides &#40;prostaglandinas&#44; prostaciclina y tromboxanos&#41;&#44; posiblemente ejerzan otras acciones a escala celular que contribuyan a sus acciones&#46; Los diversos grupos qu&#237;micos son los salicilatos &#40;aspirina&#44; salicilamida&#41;&#44; los paraaminofenoles &#40;paracetamol&#41;&#44; las pirazolonas &#40;fenilbutazona&#44; metamizol&#41;&#44; los derivados del &#225;cido propi&#243;nico &#40;ibuprofeno&#44; ketoprofeno&#41;&#44; los derivados del &#225;cido ac&#233;tico &#40;indometacina&#44; aceclofenaco&#44; ketorolaco&#41;&#44; los del &#225;cido antran&#237;lico &#40;&#225;cido flufen&#225;mico&#41;&#44; los oxicams &#40;piroxicam&#44; tenoxicam&#41; y los del &#225;cido nicot&#237;nico &#40;clonixina&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La acci&#243;n analg&#233;sica es de moderada intensidad&#46; Si bien guarda relaci&#243;n con la dosis&#44; la pendiente de esta relaci&#243;n es peque&#241;a&#44; por lo que el m&#225;ximo de eficacia de un AINE se consigue a dosis doble o como mucho triple de la habitual&#44; y el efecto m&#225;ximo alcanzable es muy inferior al que se consigue con los opi&#225;ceos &#40;&#34;efecto techo&#34;&#41;&#46; Su eficacia analg&#233;sica no guarda relaci&#243;n con su eficacia antiinflamatoria&#44; ni hay relaci&#243;n clara entre potencia antioxigen&#225;sica y analg&#233;sica&#46; Su acci&#243;n es fundamentalmente perif&#233;rica&#44; es decir&#44; en las propias terminaciones nerviosas sobre las que act&#250;an los mediadores liberados en el proceso inflamatorio o en la lesi&#243;n&#44; y posiblemente bloqueando la activaci&#243;n de los neutr&#243;filos&#46; Muchos de ellos son antiagregantes&#44; y algunos son uricos&#250;ricos&#44; por competencia renal en el transporte de &#225;cidos&#46; Como grupo pueden lesionar la mucosa gastroduodenal&#44; produciendo erosiones o &#250;lceras con sus complicaciones &#40;hemorragias o perforaci&#243;n&#41;&#46; Nuevamente no hay relaci&#243;n estricta entre potencia de inhibici&#243;n de la ciclooxigenasa y la frecuencia de ulceraciones&#44; aunque aquel factor es fundamental en la aparici&#243;n de &#233;stas&#46; Producen retenci&#243;n de sodio y agua&#44; y pueden precipitar la insuficiencia renal&#44; en el caso de situaciones de bajo flujo renal&#44; en que el ri&#241;&#243;n se defiende produciendo una mayor cantidad de prostaglandinas&#44; o empeorar cuadros debidos a retenci&#243;n de l&#237;quidos&#44; como hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; o insuficiencia card&#237;aca&#46; Su consumo prolongado puede dar lugar a la llamada nefropat&#237;a intersticial por analg&#233;sicos que termina con necrosis papilar e insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Con cierta frecuencia protagonizan reacciones al&#233;rgicas o seudoal&#233;rgicas &#40;de expresi&#243;n similar&#44; pero en las que no intervienen fen&#243;menos inmunitarios&#41;&#44; que no suelen evidenciar reacciones cruzadas con otros AINE&#46; Las reacciones hematol&#243;gicas en conjunto son infrecuentes&#44; pero dada la profusi&#243;n con que se utilizan estos productos&#44; hay que tenerlas presentes&#46; La mayor parte de ellas son debidas a fen&#243;menos de naturaleza inmunitaria&#44; como la agranulocitosis&#44; la anemia apl&#225;stica&#44; la trombocitopenia o la anemia hemol&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los AINE&#44; posiblemente convenga detenerse en el metamizol&#44; debido a su extendido uso en Espa&#241;a&#46; A dosis de 2 g se alcanzan ya los efectos m&#225;ximos&#44; comparables a dosis bajas de opi&#225;ceos &#40;6-8 mg de morfina&#41;&#46; Produce menor agresi&#243;n a la mucosa g&#225;strica que otros AINE y parece tener una ligera acci&#243;n relajante de la fibra lisa muscular&#44; por lo que es &#250;til&#44; solo o asociado con espasmol&#237;ticos&#44; en dolores de tipo c&#243;lico&#46; Realmente el metamizol es un prof&#225;rmaco&#44; y son sus productos de hidr&#243;lisis 4-metil-aminoantipirina&#44; y 4-aminoantipirina los que tienen actividad antiinflamatoria&#46; La vida media de los metabolitos activos es de unas 3-6 h&#44; y pueden duplicarse con la edad&#46; Sus reacciones adversas m&#225;s frecuentes son la agranulocitosis y la anemia apl&#225;stica&#44; aunque su incidencia real en Espa&#241;a parece m&#225;s baja que en otros pa&#237;ses&#59; a dosis elevadas puede producir hipotensi&#243;n&#46; Puede emplearse 1-2 g&#47;6-8 h por v&#237;a intramuscular o intravenosa&#46; No obstante&#44; su acci&#243;n analg&#233;sica no es lo suficientemente potente cuando el dolor es intenso&#44; y deber&#237;a emplearse en estos casos asociado a opi&#225;ceos menores o sedantes&#44; que potencian algo sus acciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No creemos que haya sitio para ning&#250;n otro AINE en la analgesia de las pancreatitis agudas&#44; aunque podr&#237;a utilizarse tambi&#233;n ketorolaco&#44; que tiene acci&#243;n m&#225;s analg&#233;sica que antiinflamatoria&#44; con los mismos problemas que el metamizol&#44; es decir&#44; un bajo techo terap&#233;utico &#40;30 mg por v&#237;a intramuscular tienen una eficacia comparable a la de 10 mg de morfina&#44; pero ya no aumenta si se incrementa la dosis&#41;&#44; y las acciones indeseables de los AINE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> ANALG&#201;SICOS DE ACCION CENTRAL</p><p class="elsevierStylePara"> Entre &#233;stos pueden utilizarse los opi&#225;ceos&#44; los estimulantes &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y m&#225;s recientemente una serie de polip&#233;ptidos y alcaloides sintetizados a partir de venenos animales o vegetales&#44; muy prometedores&#44; pero que est&#225;n en su mayor&#237;a en fases iniciales de experimentaci&#243;n&#44; por lo que nos referiremos fundamentalmente a los primeros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Opi&#225;ceos</p><p class="elsevierStylePara">Son f&#225;rmacos empleados con fines analg&#233;sicos desde la m&#225;s remota antig&#252;edad&#46; Algunos&#44; como la morfina&#44; son de origen natural&#44; y la mayor&#237;a de los utilizados en cl&#237;nica actualmente son sint&#233;ticos&#46; Para los farmac&#243;logos&#44; se denominar&#237;an opi&#225;ceos solamente a aquellos f&#225;rmacos naturales o sint&#233;ticos extra&#237;dos estrictamente del opio&#46; La inmensa mayor&#237;a son f&#225;rmacos sint&#233;ticos&#44; a los que se denominar&#237;a opioides&#46; Su estructura es muy variable&#58; la morfina es un derivado pentac&#237;clico&#44; mientras que otros son hexa&#44; tetra&#44; tri&#44; bic&#237;clicos&#44; algunos son derivados de la 3-3&#39; difenil propilamina&#44; de la aminoetralina&#44; o aun de otras cadenas como la hexahidroazepina o el ciclohexano<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; No obstante&#44; todos ellos act&#250;an sobre una serie de estructuras celulares que constituyen los receptores opi&#225;ceos&#46; Desde el punto de vista funcional se distinguen varios tipos de &#233;stos&#44; en dependencia de su activaci&#243;n mediante diversos tipos de opioides&#44; o su bloqueo con determinados antagonistas&#46; Aunque su subdivisi&#243;n var&#237;a seg&#250;n los autores&#44; los m&#225;s aceptados se exponen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044078tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista de su utilizaci&#243;n en la cl&#237;nica&#44; se distinguen los agonistas puros&#44; de acci&#243;n fundamental sobre los receptores &#956;&#44; cuyo prototipo podr&#237;a ser la morfina&#44; los agonistas-antagonistas&#44; que act&#250;an fundamentalmente sobre los receptores &#954;&#44; y son agonistas &#956; d&#233;biles&#44; o incluso antagonistas de este receptor&#44; cuyo prototipo m&#225;s conocido podr&#237;a ser la pentazocina&#44; los agonistas parciales&#44; que act&#250;an sobre receptores &#956;&#44; pero con una eficacia mucho menor que la de los agonistas&#44; con un representante t&#237;pico&#58; la buprenorfina&#44; y finalmente los antagonistas&#44; con afinidad por los receptores opi&#225;ceos&#44; a los que se ligan&#44; pero no activan&#44; impidiendo por tanto la acci&#243;n de otros opi&#225;ceos sobre el receptor&#46; El f&#225;rmaco protot&#237;pico es la naloxona<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los opi&#225;ceos m&#225;s utilizados para el tratamiento analg&#233;sico de las pancreatitis agudas son&#58; la morfina&#44; la meperidina&#44; y recientemente el tramadol&#46; Otros&#44; incluso m&#225;s potentes&#44; se emplean fundamentalmente en anestesiolog&#237;a&#44; como el fentanilo&#44; el alfentanilo y el sufentanilo&#44; por lo que apenas haremos referencias a ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Morfina</p><p class="elsevierStylePara">Es sin duda alguna el m&#225;s vers&#225;til y el m&#225;s utilizado para el tratamiento del dolor&#44; tanto agudo como cr&#243;nico&#44; por numerosas v&#237;as de administraci&#243;n&#46; Aunque es absorbido por v&#237;a oral&#44; su biodisponibilidad es baja&#44; y muy dependiente del fen&#243;meno de primer paso por el h&#237;gado&#44; por lo que var&#237;a ampliamente entre individuos&#46; Por v&#237;a intravenosa&#44; la &#250;nica viable en la pancreatitis&#44; se alcanza con rapidez el m&#225;ximo efecto analg&#233;sico&#44; con una duraci&#243;n de 2-3 h&#46; Por ello&#44; cuando se desea que el efecto contin&#250;e&#44; suele emplearse la infusi&#243;n continua&#46; Es muy hidrosoluble&#44; y su volumen de distribuci&#243;n es de 1 a 4&#44;7 l&#47;kg&#46; Se une a prote&#237;nas en un 36&#37;&#46; Como todos los opi&#225;ceos produce depresi&#243;n respiratoria&#46; Los inhibidores de la monoaminoxidasa &#40;IMAO&#41;&#44; los neurol&#233;pticos&#44; los hipn&#243;ticos&#44; el alcohol y los relajantes intensifican sus efectos depresores&#44; as&#237; como los de otros opi&#225;ceos&#46; Favorece la liberaci&#243;n de ADH&#44; por lo que puede reducir la eficacia de los diur&#233;ticos&#46; Produce constipaci&#243;n y puede producir retenci&#243;n urinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Petidina o meperidina</p><p class="elsevierStylePara">Al contrario que la morfina&#44; produce una cierta actividad anticolin&#233;rgica&#44; por lo que ha sido preconizado su uso en el c&#243;lico biliar&#46; No obstante&#44; tiene mayor cardiotoxicidad y neurotoxicidad&#44; lo que impide incrementar las dosis como puede hacerse con la morfina u otros opi&#225;ceos&#46; Aumenta la sensibilidad del aparato laber&#237;ntico&#44; por lo que las n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; y los mareos y v&#233;rtigos son m&#225;s comunes que con la morfina&#46; Su actividad es menor&#44; y 60-100 mg corresponden a la de 10 mg de morfina&#46; La duraci&#243;n del efecto es algo menor &#40;2-4 h&#41;&#46; Su volumen de distribuci&#243;n es alto&#44; de 200-300 l&#47;kg&#46; Su aclaramiento es de origen hep&#225;tico&#46; La norpetidina&#44; su metabolito desmetilado&#44; es eliminado muy lentamente y&#44; aunque su actividad analg&#233;sica es la mitad que la de la petidina&#44; tiene el doble de actividad convulsionante&#44; por lo que hay que tener precauci&#243;n con las dosis repetidas&#46; Al eliminarse este metabolito fundamentalmente por el ri&#241;&#243;n&#44; puede acumularse en caso de insuficiencia renal&#46; Por su acci&#243;n vagol&#237;tica puede dar lugar a taquicardias y arritmias&#46; Al elevar las dosis aparecen signos de excitaci&#243;n y agitaci&#243;n&#44; delirios&#44; alucinaciones y convulsiones&#46; Dado que en general la analgesia en las pancreatitis puede ser necesaria durante varios d&#237;as&#44; a pesar de su posible efecto favorable en la presi&#243;n de las v&#237;as biliares&#44; creemos que no es aconsejable su uso&#44; sobre todo&#44; cuando existen otras alternativas m&#225;s favorables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Buprenorfina</p><p class="elsevierStylePara">Es un agonista parcial que puede utilizarse por v&#237;a sublingual o parenteral&#46; A dosis de 0&#44;4 mg produce una analgesia similar a la de 10 mg de morfina&#46; Por la larga duraci&#243;n de su efecto&#44; debida a una lenta disociaci&#243;n de su receptor&#44; puede administrarse en intervalos mayores &#40;6-8 h&#41; que los de la morfina&#46; La absorci&#243;n por v&#237;a sublingual es bastante lenta&#44; y las m&#225;ximas concentraciones plasm&#225;ticas precisan de unos 200 min para ser alcanzadas&#44; por lo que no creemos que esta v&#237;a sea adecuada para la administraci&#243;n en el dolor de la pancreatitis aguda&#46; Por v&#237;a parenteral&#44; las concentraciones m&#225;ximas se alcanzan en pocos minutos&#46; Es un f&#225;rmaco de estrecho margen terap&#233;utico que adem&#225;s no es antagonizado por la naloxona&#44; por lo que la posibilidad de incrementar las dosis es escasa&#46; No obstante&#44; parece que su acci&#243;n sobre las v&#237;as biliares es menor&#44; como corresponde a su menor acci&#243;n sobre los receptores &#956;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tramadol</p><p class="elsevierStylePara">Es un derivado del ciclohexano&#44; disponible en Espa&#241;a desde hace pocos a&#241;os&#46; Su afinidad por pr&#225;cticamente todos los receptores opi&#225;ceos es baja&#44; del orden de 10 veces inferior a la de la code&#237;na&#44; aunque su poder analg&#233;sico es s&#243;lo de 5-10 veces menor que el de la morfina&#46; Como &#233;sta&#44; la actividad analg&#233;sica es central&#44; con un fuerte componente espinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es un opi&#225;ceo algo diferente&#44; porque la naloxona antagoniza solamente una parte de sus efectos&#44; lo que sugiere que parte de la analgesia es obtenida por otro mecanismo&#44; posiblemente por un efecto inhibidor de la recaptaci&#243;n de monoaminas como la 5-HT y la noradrenalina que&#44; hemos visto&#44; inhiben la transmisi&#243;n de los impulsos nerviosos de car&#225;cter nociceptivo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Deprime menos la actividad respiratoria que la morfina&#44; probablemente porque tambi&#233;n es menos potente&#46; La estabilidad cardiovascular&#44; con las dosis habituales&#44; es buena&#46; La duraci&#243;n del efecto es parecida a la de la morfina&#44; y es metabolizada en el h&#237;gado formando varios productos&#44; uno de los cuales&#44; el ortodesmetiltramadol es activo&#46; Un 80&#37; se elimina v&#237;a renal de forma inalterada&#44; por lo que puede acumularse en casos de insuficiencia renal&#46; Produce con cierta facilidad n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; hipotensi&#243;n ortost&#225;tica con taquicardia e irritabilidad&#46; En general creemos que puede utilizarse cuando el dolor sea menos intenso&#44; solo o acompa&#241;ando a AINE&#44; aunque no le encontramos ventajas evidentes sobre la morfina bien dosificada y posiblemente contribuya al suministro de una analgesia insuficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pol&#233;mica de la acci&#243;n de los opi&#225;ceos sobre la presi&#243;n en v&#237;as biliares</p><p class="elsevierStylePara">En la analgesia de la pancreatitis con opioides existe siempre la pol&#233;mica a causa de su efecto sobre el tono del esf&#237;nter de Oddi&#44; lo que conlleva un aumento de la presi&#243;n en la v&#237;a biliar&#46; Todos los agonistas opi&#225;ceos ocasionan este aumento de la presi&#243;n en v&#237;a biliares&#44; en un efecto dependiente de la dosis&#44; de las concentraciones plasm&#225;ticas del opi&#225;ceo&#44; y mediado al parecer por el receptor &#956;&#46; Su importancia cl&#237;nica no se conoce&#44; y los estudios suelen ser muy antiguos<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; a veces con observaciones anecd&#243;ticas&#44; y con un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#46; En general&#44; parecen coincidir en que las consecuencias cl&#237;nicas de este aumento de presi&#243;n en el &#225;rbol biliar son escasas&#44; excepto en algunas ocasiones&#44; en que pueden producir un dolor similar al de c&#243;lico biliar<span class="elsevierStyleSup">17-20</span>&#46; De hecho&#44; publicaciones recientes siguen recomendando su utilizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En inyecciones &#250;nicas&#44; el aumento de presi&#243;n de las v&#237;as ha demostrado ser ef&#237;mero&#44; de unos pocos minutos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; aunque estudios en animales indican que este tiempo puede ser m&#225;s largo<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Los escasos estudios en humanos&#44; se han efectuado empleando t&#233;cnicas muy variadas&#44; algunas de ellas con reproductibilidad escasa&#46; La mayor parte emplean manometr&#237;a intraoperatoria<span class="elsevierStyleSup">24-28</span>&#44; a trav&#233;s del tubo en T de Kher<span class="elsevierStyleSup">29-32</span> o en el curso de una colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41;<span class="elsevierStyleSup">33-36</span>&#46; Empleando mediciones ecogr&#225;ficas seriadas&#44; no se han podido encontrar cambios significativos en el di&#225;metro de las v&#237;as biliares tras la inyecci&#243;n de m&#243;rficos<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; La mayor parte de los estudios han sido efectuados en enfermos sin problemas pancre&#225;ticos&#44; por lo que el significado cl&#237;nico es incierto&#46; No obstante&#44; las evidencias disponibles&#44; si empleamos los estudios realizados mediante CPRE&#44; que parece por ahora el m&#233;todo m&#225;s adecuado&#44; y con la salvedad antes citada del escaso n&#250;mero de enfermos inclu&#237;dos&#44; indican que la morfina y la pentazocina parecen incrementar la presi&#243;n intraluminal en v&#237;as biliares&#44; que la meperidina&#44; al poseer un efecto anticolin&#233;rgico&#44; antagonizar&#237;a parte de la acci&#243;n mediada por receptores opi&#225;ceos y tiene efectos variables&#44; y que la buprenorfina y el tramadol no causan cambio o &#233;stos son m&#237;nimos&#46; Con todo&#44; la buprenorfina tiene un efecto analg&#233;sico discreto&#44; y las dosis empleadas de tramadol son bajas &#40;50 mg&#41;&#44; por lo que la evidencia para este &#250;ltimo f&#225;rmaco es todav&#237;a m&#225;s d&#233;bil&#46; Se ha publicado que la hidroximorfina ejercer&#237;a una acci&#243;n menor sobre este esf&#237;nter<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; pero no hemos encontrado estudios que lo avalen&#59; por otra parte&#44; no est&#225; comercializada en Espa&#241;a &#40;en Europa solamente en Alemania e Irlanda&#41;&#44; y en los pa&#237;ses en que s&#237; lo est&#225;&#44; no parece tener ventajas importantes sobre la morfina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Forma de administraci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque pr&#225;cticamente todos los opi&#225;ceos pueden administrarse v&#237;a oral&#44; siendo su absorci&#243;n y biodisponibilidad por esta v&#237;a muy diferente de unos a otros&#44; en la analgesia general de la pancreatitis&#44; la v&#237;a de elecci&#243;n es sin duda la intravenosa&#46; Las dosis inicial y el intervalo para repetirla pueden verse en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044078tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Analgesia controlada por el paciente &#40;ACP&#41; frente a administraci&#243;n convencional</p><p class="elsevierStylePara"> Desde hace algunos a&#241;os&#44; ha comenzado a utilizarse una nueva forma de administraci&#243;n de los analg&#233;sicos en cl&#237;nica&#46; Se trata de la ACP&#44; o analgesia controlada por el paciente&#44; cuyo concepto fue descrito en 1968 por Sechzer&#44; al evaluar la buena respuesta obtenida con peque&#241;os bolos de m&#243;rficos intravenosos a demanda del paciente<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; La t&#233;cnica depende de una bomba de infusi&#243;n especial que permite administrar una dosis inicial determinada&#44; seguida o no por una infusi&#243;n continua&#46; El propio paciente&#44; en relaci&#243;n con su estado de analgesia&#44; puede ordenar a la bomba&#44; mediante un pulsador&#44; nuevos bolos de una cantidad predeterminada del analg&#233;sico&#46; Para evitar sobredosis&#44; la demanda del paciente est&#225; sometida a unos intervalos de bloqueo&#44; dentro de los cuales&#44; por mucho que el paciente demande una nueva dosis&#44; la bomba no obedecer&#225;&#44; aunque registrar&#225; en su memoria las demandas&#46; La revisi&#243;n de estas demandas puede permitir a los terapeutas elegir nuevas dosificaciones o nuevos intervalos de bloqueo que correspondan a las necesidades de cada paciente&#46; Estas d&#233;biles dosis a intervalos relativamente frecuentes&#44; permiten al enfermo mantener su grado de dolor en la estrecha banda entre una zona inferior&#44; en que persiste cierto dolor&#44; y la superior&#44; en que aparecen la somnolencia y la depresi&#243;n respiratoria&#46; Los par&#225;metros que hay que conocer&#44; en todos los modelos de bombas son&#58; el analg&#233;sico a emplear&#44; la concentraci&#243;n de &#233;ste en la jeringa o reservorio de la bomba&#44; la dosis inicial o de carga&#44; si se va a emplear una infusi&#243;n basal continua&#44; y a qu&#233; velocidad&#44; y la dosis incremental o de demanda&#44; que se inyectar&#225; cada vez que el paciente lo desee&#44; si el intervalo de bloqueo se lo permite&#46; Este intervalo es una medida de seguridad&#44; y estar&#225; de acuerdo con la semivida de eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Existen estudios que parecen demostrar que la perfusi&#243;n continua no reduce especialmente el n&#250;mero de demandas&#44; y la probabilidad de aparici&#243;n de depresi&#243;n respiratoria es mayor<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Muchos modelos permiten programar tambi&#233;n una dosis m&#225;xima en un intervalo de tiempo prefijado &#40;4 o 24 h&#41;&#44; a partir de la cual la bomba cesar&#237;a de infundir el m&#243;rfico&#46; Aunque se han utilizado virtualmente todos los opi&#225;ceos&#44; la morfina sigue siendo el f&#225;rmaco m&#225;s empleado para la PCA&#44; ya que el alfentanil&#44; remifentanil y fentanil&#44; con su acci&#243;n tan breve&#44; precisan bolos m&#225;s frecuentes&#44; o de una infusi&#243;n de base con sus inconvenientes&#59; otros como la buprenorfina o la nalbufina&#44; por su car&#225;cter de agonistas parciales&#44; alcanzan su efecto techo con rapidez&#44; y otros&#44; como la pentazocina o el tramadol&#44; tienen los mismos efectos que la morfina&#44; pero a dosis mayores&#44; y su precio es m&#225;s elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la morfina&#44; una pauta inicial para programar la bomba puede ser de 1 mg&#47;ml&#44; en bolos de 3-4 mg &#40;ml&#41; hasta conseguir un nivel de analgesia aceptable&#59; si se opta por infusi&#243;n continua&#44; 1 ml&#47;h&#44; en bolo de 1-2 ml&#44; y un tiempo de cierre o bloqueo de 5 min&#46; Como en cualquier administraci&#243;n aguda prolongada de opi&#225;ceos&#44; debe tenerse monitorizado al paciente&#44; sobre todo la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y las frecuencias card&#237;aca y respiratoria&#46; Los problemas suelen ser muy escasos&#46; La t&#233;cnica exige explicar al enfermo cu&#225;l es el objetivo de la bomba y su manejo&#44; por otra parte sencill&#237;simo para &#233;l&#46; En general parece preferible utilizar bolos altos y tiempos de cierre largos&#44; que bolos peque&#241;os y posibilidad de demanda muy frecuente&#44; ya que si el paciente no logra analgesia con cierta rapidez&#44; puede perder la confianza en el sistema&#46; Ello no conlleva mayores peligros&#44; ya que los enfermos reducen la frecuencia de demandas&#46; Las ventajas del sistema son la individualizaci&#243;n de las dosis de analgesia&#44; la menor cantidad de analg&#233;sico total&#44; una sedaci&#243;n escasa en general&#44; disminuci&#243;n de la ansiedad del paciente&#44; al que se le dota de un instrumento para su propio alivio&#44; y disminuye las complicaciones y el tiempo de enfermer&#237;a dedicado a la analgesia&#46; Tiene&#44; como inconvenientes&#44; que requiere de un paciente colaborador&#44; y que haya sido instru&#237;do por el personal de enfermer&#237;a de los fines y funcionamiento de la bomba&#46; Por tanto&#44; no es adecuado para pacientes inconscientes o poco colaboradores&#46; El coste es m&#225;s elevado&#44; al requerir un aparato&#44; y su eficacia depende del buen funcionamiento de &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros f&#225;rmacos de acci&#243;n central</p><p class="elsevierStylePara"> Este apartado incluye a f&#225;rmacos mucho menos utilizados&#44; y con los que la experiencia en el tratamiento concreto del dolor de la pancreatitis aguda es escasa&#46; Alguno de ellos&#44; como la ketamina&#44; pueden ser &#250;tiles en algunas circunstancias concretas&#59; otros como la clonidina&#44; pueden permitir la disminuci&#243;n de las necesidades de opi&#225;ceos&#44; y dos nuevas series de analg&#233;sicos se encuentran a&#250;n en fase experimental&#44; pero tienen perfiles prometedores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ketamina es un f&#225;rmaco del grupo de las arilcicloalquilaminas con acciones analg&#233;sicas potentes&#46; Produce adem&#225;s sedaci&#243;n&#44; inmovilidad&#44; amnesia&#44; y un estado de indiferencia hacia el medio&#44; similar al que se consigue con la neuroleptoanalgesia&#44; pero con un &#250;nico f&#225;rmaco&#46; Por ello ha sido utilizado fundamentalmente en anestesiolog&#237;a en lo que se ha dado en llamar anestesia disociativa&#46; Su acci&#243;n analg&#233;sica parece ejercerse en los n&#250;cleos tal&#225;micos y del sistema l&#237;mbico&#44; y parece tener un ligero efecto opi&#225;ceo&#44; pues algunas de sus acciones pueden ser antagonizadas por la naloxona&#46; Tiene una cierta acci&#243;n simpaticomim&#233;tica&#44; manteniendo la presi&#243;n arterial&#44; por aumento de las resistencias perif&#233;ricas y de la frecuencia card&#237;aca&#44; por lo que podr&#237;a emplearse en situaciones de hipotensi&#243;n o shock&#46; Como derivado que es de la fenciclidina&#44; puede ocasionar cuadros agudos de alucinaciones y delirio&#44; que pueden aparecer poco despu&#233;s de su administraci&#243;n&#44; y reaparecer incluso semanas despu&#233;s&#44; sobre todo en los adultos&#44; en los que son extraordinariamente frecuentes&#46; La aparici&#243;n de estos cuadros puede minimizarse con el empleo asociado de benzodiacepinas<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Su acci&#243;n antagonista sobre los receptores del glutamato permite su empleo en inyecci&#243;n epidural&#44; aunque no es muy utilizado por esta v&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clonidina es un agonista &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgico con acciones hipotensoras y ligeramente sedantes&#46; Su acci&#243;n analg&#233;sica se ejerce en los receptores espinales y supraespinales&#44; disminuyendo la liberaci&#243;n de neurotransmisores excitatorios &#40;sustancia P&#44; p&#233;ptido relacionado con el gen de la calcitonina&#41; al mismo tiempo que hiperpolariza las membranas de la neurona postsin&#225;ptica&#44; inhibiendo o dificultando la transmisi&#243;n de los impulsos nociceptivos&#46; Produce analgesia dependiente de la dosis&#44; tanto si se administra por v&#237;a intravenosa como intramuscular&#44; subaracnoidea o epidural&#44; y a dosis de 1-15 &#956;g&#47;kg en bolo es eficaz en todo tipo de dolores de moderada intensidad&#46; Incrementa el efecto analg&#233;sico de los opi&#225;ceos&#44; sobre todo cuando ambos f&#225;rmacos se administran por v&#237;a epidural o espinal&#46; El efecto se acompa&#241;a de cierta sedaci&#243;n y de hipotensi&#243;n&#44; aunque a dosis bajas combinada con opi&#225;ceos estos efectos acompa&#241;antes son escasos&#46; La dexmedetomidina es un compuesto de acci&#243;n similar&#44; que parece algo m&#225;s selectivo&#44; pero no conocemos que est&#233; comercializado en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SNX-111 o zinocotide es un bloqueador de los canales de calcio voltaje-sensitivos de tipo N&#44; que intervienen en la modulaci&#243;n de las sensaciones dolorosas&#46; Se trata de un producto de s&#237;ntesis elaborado a partir de uno de los centenares de compuestos que forman el veneno de algunos caracoles de aguas tropicales&#44; concretamente del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Conus</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">C&#46; magus&#44; C&#46; geographicus</span>&#41;&#46; Est&#225; ya en fase 3&#44; es decir&#44; ensayos controlados en humanos&#44; y por ahora tiene una eficacia superior a la de la morfina&#44; sin tolerancia&#44; y es eficaz tanto en dolor agudo&#44; como cr&#243;nico&#44; como neurop&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">41-47</span>&#46; Se administra por v&#237;a intrarraqu&#237;dea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La epibatidina&#44; un compuesto sint&#233;tico&#44; similar al veneno de algunas ranas tropicales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Epipedobates tricolor</span>&#41; ha demostrado actividad analg&#233;sica de corta duraci&#243;n&#44; sin tolerancia ni dependencia&#44; originada a trav&#233;s de la activaci&#243;n de receptores nicot&#237;nicos neuronales<span class="elsevierStyleSup">48-54</span>&#46; La epibatidina como tal es muy t&#243;xica&#44; pero un compuesto similar&#44; el ABT-418&#44; tiene una actividad de 30 a 70 veces superior a la de la morfina&#44; sin causar depresi&#243;n respiratoria ni transtornos gastrointestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ambos compuestos son muy prometedores&#44; y te&#243;ricamente podr&#237;an estar muy indicados en la analgesia de la pancreatitis&#44; por su ausencia de efectos sobre las v&#237;as biliares&#44; pero todav&#237;a no se dispone de informaci&#243;n adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analgesia locorregional</p><p class="elsevierStylePara">Una forma de solventar los problemas indeseables de la administraci&#243;n de opi&#225;ceos por v&#237;a general es el empleo de &#233;stos o de anest&#233;sicos locales mediante su inyecci&#243;n en estructuras que permiten yugular el dolor de origen pancre&#225;tico con escasa dosificaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; tambi&#233;n con escasos efectos secundarios&#46; Dos t&#233;cnicas nos permiten una analgesia eficaz por m&#233;todos locorregionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Epidural</p><p class="elsevierStylePara">La inyecci&#243;n en el espacio peridural de las met&#225;meras antes citadas &#40;T<span class="elsevierStyleInf">5</span>-T<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#41;&#44; de analg&#233;sicos opi&#225;ceos o anest&#233;sicos locales&#44; bloquea la transmisi&#243;n de los impulsos nerviosos ascendentes de car&#225;cter nociceptivo&#44; con dosis de opi&#225;ceos mucho menores que las que se precisar&#237;an para yugular el dolor por v&#237;a general&#46; Por otra parte&#44; las escasas dosis necesarias eliminan la preocupaci&#243;n por su efecto en la presi&#243;n de la v&#237;a biliar<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que la t&#233;cnica m&#225;s aconsejable en la UMI&#44; es la inserci&#243;n de un cat&#233;ter epidural por v&#237;a lumbar&#44; que es siempre mucho m&#225;s sencilla que el abordaje tor&#225;cico&#46; La t&#233;cnica ha sido descrita en multitud de publicaciones<span class="elsevierStyleSup">55-57</span>&#44; por lo que no estimamos necesario entrar en ello&#46; El cat&#233;ter debe ser insertado unos 3 cm en direcci&#243;n cef&#225;lica&#44; con la t&#233;cnica habitual&#46; Existen <span class="elsevierStyleItalic">kits</span> preparados al efecto&#44; y debe proveerse siempre al cat&#233;ter de filtro antimicrobiano de 0&#44;22 &#956;&#44; y efectuar inexcusablemente una dosis de prueba con 3 ml de un anest&#233;sico local antes de comenzar la inyecci&#243;n del f&#225;rmaco elegido&#44; para asegurarse de que la punta del cat&#233;ter est&#225; en espacio epidural&#46; Aunque virtualmente cualquier opi&#225;ceo podr&#237;a ser introducido por esta v&#237;a&#44; creemos que el m&#225;s aconsejable en la pancreatitis sigue siendo la morfina&#44; ya que&#44; por su car&#225;cter hidr&#243;filo&#44; tiende a ascender a met&#225;meras m&#225;s altas&#44; consiguiendo analgesia suficiente con una punci&#243;n lumbar&#46; En general&#44; dosis bajas&#44; de 4-5 mg suelen producir analgesia eficaz&#44; que comienza aproximadamente a los 45 min&#44; y puede durar alrededor de 8 h o m&#225;s&#46; El volumen de disoluci&#243;n del opi&#225;ceo no parece ser determinante de la analgesia&#46; Otros opi&#225;ceos utilizados son el fentanilo y la buprenorfina&#44; y m&#225;s recientemente el tramadol y el alfentanilo&#46; En general&#44; al ser m&#225;s liposolubles&#44; son de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y tienen menor tendencia a producir depresi&#243;n respiratoria por migraci&#243;n rostral&#44; pero por la misma raz&#243;n&#44; precisan que el cat&#233;ter est&#233; colocado cercano a las met&#225;meras a analgesiar&#44; perdiendo as&#237; la ventaja que en este aspecto tiene la morfina&#46; Adem&#225;s de la analgesia&#44; se consigue eliminar el espasmo reflejo&#44; el &#237;leo inducido simp&#225;ticamente&#44; y la respuesta neuroendrocina&#46; En su defecto&#44; puede emplearse una dosis inicial de 5-8 ml de bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37;&#44; manteniendo despu&#233;s una perfusi&#243;n continua&#44; regulada seg&#250;n la respuesta&#46; Cuando se espera que sea necesaria la infusi&#243;n durante varios d&#237;as&#44; como suele ser el caso&#44; a veces convienen m&#225;s anest&#233;sicos locales de acci&#243;n m&#225;s corta y menos liposolubles&#44; como la lidoca&#237;na o la mepivaca&#237;na al 0&#44;5&#37;&#44; unos 15 a 35 mg&#47;h&#46; El empleo de dosis elevadas de anest&#233;sicos locales suele acarrear con cierta frecuencia hipotensi&#243;n&#44; lo que en la pancreatitis suele ser indeseable&#46; Por ello&#44; creemos que la primera elecci&#243;n debe ser la del m&#243;rfico&#44; solo o acompa&#241;ado de dosis m&#225;s bajas &#40;al 0&#44;125&#37;&#41; de bupivaca&#237;na&#44; a 6-10 ml&#47;h&#46; Las contraindicaciones a la t&#233;cnica son el shock o hipovolemia&#44; la infecci&#243;n en el lugar de la punci&#243;n o la sepsis&#44; las alteraciones de la coagulaci&#243;n o el tratamiento anticoagulante&#46; Tambi&#233;n una enfermedad neurol&#243;gica preexistente o una deformidad espinal muy grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones son bastante escasas&#58; pun-ci&#243;n dificultosa&#59; punci&#243;n vascular &#40;aproximadamente un 1&#37; de los casos&#41;&#59; punci&#243;n de la dura &#40;menor del 1&#37;&#41;&#44; analgesia incompleta&#44; en cuyo caso quiz&#225; haya que emplear otra t&#233;cnica o revisar las dosis&#59; bloqueo epidural extenso&#44; por sobredosificaci&#243;n absoluta o relativa del analg&#233;sico o anest&#233;sico local&#44; o bloqueo subaracnoideo masivo&#44; por punci&#243;n inadvertida de la dura&#44; a menudo por soslayar la prueba inicial con anest&#233;sico local&#46; La hipotensi&#243;n es relativamente frecuente &#40;m&#225;s con los anest&#233;sicos locales que con los opi&#225;ceos&#44; aunque no suele ser un problema si se monitoriza al paciente&#41;&#46; Puede aparecer bradicardia&#44; si se alcanzan las fibras cardioaceleradoras que nacen entre T<span class="elsevierStyleInf">1</span> y T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; o tambi&#233;n&#44; si la hipotensi&#243;n es importante&#44; por reflejo de origen auricular&#46; La retenci&#243;n de orina ocurre a causa del bloqueo de S<span class="elsevierStyleInf">2</span>-S<span class="elsevierStyleInf">4</span> y en la pancreatitis no suele ser relevante&#44; ya que el enfermo suele estar sondado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Interpleural</p><p class="elsevierStylePara">La analgesia interpleural se obtiene mediante la introducci&#243;n de anest&#233;sicos locales entre las pleuras parietal y visceral&#46; Fue introducida en 1984 por Kvalheim y Reiestad<span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span> para obtener analgesia postoperatoria&#44; pero posteriormente ha sido utilizada con &#233;xito para el tratamiento de s&#237;ndromes dolorosos agudos y cr&#243;nicos originados en v&#237;sceras del abdomen superior&#44; fundamentalmente en la ves&#237;cula y en el p&#225;ncreas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cavidad pleural es virtual&#46; Solamente unos pocos mililitros de l&#237;quido pleural sirven para el f&#225;cil deslizamiento de ambas hojas pleurales entre s&#237;&#44; aunque existe una secreci&#243;n continua&#44; de aproximadamente 100 ml&#47;h&#44; que es reabsorbida pr&#225;cticamente en su totalidad por la pleura visceral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El material necesario puede obtenerse de algunas casas comerciales en forma de <span class="elsevierStyleItalic">kit</span>&#44; o prepararlo momentos antes de proceder a la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> T&#233;cnica</span><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span>&#58; se pinta con antis&#233;ptico la piel de la zona del hemit&#243;rax izquierdo elegida para la punci&#243;n&#46; No parece existir diferencias en cuanto a su &#233;xito o a la eficacia de la analgesia obtenida tanto si la punci&#243;n se efect&#250;a en la l&#237;nea media axilar&#44; como si se hace en las l&#237;neas axilares anterior o posterior&#46; Tampoco hay que efectuarla en un espacio intercostal concreto&#44; aunque suelen preferirse los intermedios&#44; del quinto al noveno&#44; y de ellos&#44; el que sea m&#225;s c&#243;modo para el paciente concreto y el operador&#46; Se delimita la zona mediante campos est&#233;riles&#44; y el operador&#44; que vestir&#225; gorro&#44; mascarilla&#44; bata y guantes est&#233;riles&#44; efectuar&#225; un hab&#243;n cut&#225;neo con aguja del 25G con lidoca&#237;na al 1-2&#37; en la zona del espacio intercostal elegido&#46; Cambiando luego la aguja por una intramuscular&#44; seguir&#225; infiltrando anest&#233;sico por planos&#44; hasta tropezar con el borde superior de la costilla inferior&#46; Retirando entonces ligeramente la agu-ja&#44; e inclin&#225;ndola ligeramente hacia arriba&#44; penetrar&#225; 2-3 mm m&#225;s&#44; e infiltrar&#225; el espacio intercostal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras dejar unos minutos para que comience la acci&#243;n del anest&#233;sico&#44; se efect&#250;a una peque&#241;a incisi&#243;n en la piel de la zona anestesiada&#44; mediante la hoja de bistur&#237;&#44; para facilitar la introducci&#243;n de la aguja de Tuohy&#46; Se prepara la jeringa de vidrio con 8-10 ml de suero fisiol&#243;gico&#44; y se conecta a la llave de tres v&#237;as&#44; asegur&#225;ndose previamente que el cat&#233;ter pasa f&#225;cilmente por el interior de esta llave&#46; Se introduce la aguja de Tuhoy sin su fiador&#44; lentamente&#44; para pasar justo rozando el borde superior de la costilla inferior&#46; Durante este paso&#44; la boca de la llave de tres v&#237;as opuesta a la aguja debe estar cerrada&#44; y abierta la boca en &#225;ngulo recto conectada a la jeringa&#46; En el momento de entrar en el espacio pleural la presi&#243;n negativa de &#233;ste aspira con rapidez el suero fisiol&#243;gico&#44; y el &#233;mbolo desciende<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Es el momento de cerrar la lleve de tres v&#237;as&#44; introducir por el pabell&#243;n la punta del cat&#233;ter&#44; abrir la llave e introducir el cat&#233;ter en el espacio pleural unos 6-7 cm &#40;los cat&#233;teres suelen estar marcados para mantener el control del segmento introducido&#41;&#46; Sin mover ya el cat&#233;ter&#44; se extrae el conjunto aguja de Tuhoy-llave de tres v&#237;as-jeringa&#44; y se le inserta al cat&#233;ter su pabell&#243;n&#46; Se a&#241;ade a &#233;ste el filtro antibacteriano&#44; y puede procederse a fijar aqu&#233;l a la piel con un punto de seda&#46; Se pone un yod&#243;foro en pasta en la incisi&#243;n&#44; y se tapa la zona con ap&#243;sitos est&#233;riles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque puede utilizarse pr&#225;cticamente cualquier anest&#233;sico local&#44; hemos obtenido buenos resultados con la bupivaca&#237;na al 0&#44;5&#37; con adrenalina&#46; Puede elegirse entre utilizar bolos de 15-20 ml cada 6-8 h&#44; o bien un bolo inicial de esta cantidad&#44; seguido de una perfusi&#243;n cont&#237;nua de 5-6 ml&#47;h mediante bomba de infusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza una placa de t&#243;rax tras el procedimiento&#44; para detectar la aparici&#243;n de un posible neumot&#243;rax&#44; la complicaci&#243;n&#44; junto con la punci&#243;n inadvertida de un vaso intercostal&#44; m&#225;s frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados son muy a menudo espectaculares&#44; y el dolor desaparece de forma casi instant&#225;nea&#44; con muy buena calidad de analgesia&#44; sobre todo cuando se emplea la infusi&#243;n continua&#46; Con la infusi&#243;n intermitente&#44; algunos enfermos precisan acortar algo el intervalo entre dosis sobre lo recomendado anteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los problemas son escasos&#44; habi&#233;ndose descrito algunos neumot&#243;rax de escasa cuant&#237;a que rara vez precisan drenaje&#46; Con la t&#233;cnica descrita&#44; el suero fisiol&#243;gico que entra desde la jeringa cuando la aguja de Tuohy penetra en el espacio pleural previene en cierto modo la punci&#243;n de la pleura visceral&#44; al permitir que &#233;sta se aparte&#46; Con todo&#44; debe tenerse a mano material para proceder a un drenaje pleural&#46; La otra complicaci&#243;n&#44; tambi&#233;n infrecuente si se sigue una t&#233;cnica correcta&#44; es la punci&#243;n del paquete intercostal&#44; con la aparici&#243;n de hemorragia&#46; Tampoco suele ser importante&#44; pues la aguja de Tuhoy es bastante roma&#44; y m&#225;s bien suele lesionarse el paquete en la anestesia local&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo de acci&#243;n todav&#237;a no est&#225; claro&#44; aunque se cree que por difusi&#243;n se bloquean los aferentes intercostales&#44; y muy probablemente los ganglios de la cadena simp&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#44; produciendo un bloqueo en cierto modo similar a la infiltraci&#243;n del ganglio cel&#237;aco&#44; pero de forma m&#225;s f&#225;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las contraindicaciones son&#44; por supuesto&#44; la alergia al anest&#233;sico local elegido o a otros de su grupo&#59; la fibrosis pleural&#44; porque limita la facilidad de difusi&#243;n del anest&#233;sico&#59; la existencia previa de derrame pleural&#59; la infecci&#243;n en la zona de inserci&#243;n del cat&#233;ter&#44; y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; que aumenta el riesgo de causar un neumot&#243;rax en la introducci&#243;n del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la infusi&#243;n se mantiene durante varios d&#237;as&#44; puede aparecer taquifilaxia&#44; y precisarse dosis m&#225;s elevadas&#44; o un acortamiento del intervalo entre bolos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bloqueos del ganglio cel&#237;aco</p><p class="elsevierStylePara">El bloqueo del plexo cel&#237;aco es una opci&#243;n en aquellos enfermos en que no ha sido eficaz o hay contraindicaciones para emplear la v&#237;a extradural o no se considera el bloqueo interpleural&#46; Tambi&#233;n ha sido empleado en enfermos con pancreatitis aguda de etiolog&#237;a alcoh&#243;lica&#44; con historia de adicci&#243;n a opi&#225;ceos&#44; en los que la administraci&#243;n de estos f&#225;rmacos incluso por v&#237;a epidural puede ser ineficaz<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; El cat&#233;ter se inserta v&#237;a lateral izquierda&#44; dej&#225;ndolo en posici&#243;n pre o paraa&#243;rtica&#46; Creemos que la t&#233;cnica es suficientemente compleja como para que sea realizada por un anestesi&#243;logo experto en bloqueos regionales&#44; ya que en raras ocasiones se podr&#225; disponer de un intensivista con la suficiente experiencia como para realizarla sin riesgos para el paciente&#46; Se puede administrar de forma continua bupivaca&#237;na al 0&#44;5&#37; a un ritmo de 6 ml&#47;h&#44; o bien a dosis bolo intermitentes de 20 ml que eliminan el dolor de 6 a 12 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> SEDACION</p><p class="elsevierStylePara"> Mientras que&#44; como se afirmaba en la introducci&#243;n&#44; la analgesia es un tema que debe experimentar un abundante desarrollo en nuestras unidades de medicina intensiva&#44; antes de poder considerarlo como &#243;ptimo&#44; en el cap&#237;tulo de sedaci&#243;n existe un consenso considerablemente mayor&#44; ya que los f&#225;rmacos son mejor conocidos&#44; se aplican mayoritariamente escalas de medici&#243;n de la sedaci&#243;n y existen pocas controversias&#46; En la pancreatitis las necesidades de sedaci&#243;n son muy similares a las de otras entidades nosol&#243;gicas&#44; y las particularidades son escasas&#44; por lo que dedicaremos a su descripci&#243;n un espacio considerablemente menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pancreatitis aguda&#44; es posible precisar sedaci&#243;n fundamentalmente en tres situaciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> como coadyuvante en la analgesia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> como coadyuvante en la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> en el caso de aparici&#243;n de s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la variedad de f&#225;rmacos disponibles es ampl&#237;sima&#44; la experiencia ha ido seleccionando &#233;stos&#46; F&#225;rmacos de amplio uso hasta hace pocos a&#241;os&#44; como el diazepam y el pentotal s&#243;dico en perfusi&#243;n&#44; apenas si se emplean en la actualidad por existir otros de perfil m&#225;s favorable&#46; Realmente s&#243;lo dos o tres f&#225;rmacos son de uso corriente en la mayor&#237;a de nuestras unidades&#44; por lo que limitaremos nuestra descripci&#243;n a ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Propofol</p><p class="elsevierStylePara">Es el 2&#44;6-diisopropilfenol&#44; un anest&#233;sico intravenoso que&#44; como otros anest&#233;sicos&#44; a dosis bajas tiene propiedades hipn&#243;ticas y sedantes&#44; acci&#243;n ansiol&#237;tica&#44; y cierto grado de amnesia anter&#243;grada<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; Su eficacia como sedante es similar a la del midazolam<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; A las dosis utilizadas en la UCI no tiene propiedades analg&#233;sicas&#46; Parece tener capacidad antioxidante<span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span>&#44; probablemente por su semejanza estructural con la vitamina E&#44; aunque no est&#225; clara la importancia de esta cualidad a las dosis empleadas en cl&#237;nica&#46; Su acci&#243;n es muy corta&#44; con una vida media de 1&#44;8 a 8&#44;3 min&#44; debida a la redistribuci&#243;n&#44; seguida de una distribuci&#243;n secundaria de 34-64 min&#46; Su acci&#243;n es de comienzo r&#225;pido&#44; en 1-2 min&#44; y su efecto es breve&#44; de 10 a 15 min&#44; debido a su r&#225;pida penetraci&#243;n en el sistema nervioso central y su redistribuci&#243;n consiguiente en los l&#237;pidos corporales&#46; Por ello&#44; se recomienda administrarlo solamente en perfusi&#243;n&#44; comenzando con 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;h&#44; titulando su acci&#243;n mediante incrementos de 0&#44;3-0&#44;5 mg&#47;kg&#47;h que pueden cambiarse cada 5-10 minutos&#46; Lo habitual es alcanzar dosis de mantenimiento de 0&#44;5 a 3 mg&#47;kg&#47;h&#44; aunque no son raras las necesidades de mayores dosis&#44; hasta 8 mg&#47;kg&#47;h&#44; ya dosis consideradas anest&#233;sicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es metabolizado fundamentalmente en el h&#237;gado&#46; La infusi&#243;n durante largo tiempo&#44; acaba produciendo acumulaci&#243;n en los tejidos y una prolongaci&#243;n de la vida media de eliminaci&#243;n hasta de 300-700 min&#46; No obstante&#44; el aclaramiento plasm&#225;tico sigue siendo alto&#44; de 1&#44;4 a 1&#44;8 l&#47;m&#44; por lo que todo el f&#225;rmaco que entra en el compartimiento vascular es eliminado con rapidez&#59; de ah&#237; el r&#225;pido despertar una vez cerrada la infusi&#243;n&#46; Los ancianos tienen un menor volumen de distribuci&#243;n&#44; y menor aclaramiento&#44; lo que hace necesario dar dosis m&#225;s bajas&#46; No parece causar problemas en caso de insuficiencias hep&#225;tica o renal&#44; aunque estos enfermos parecen ser m&#225;s sensibles a sus efectos<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Es muy lipof&#237;lico&#44; por lo que se administra en una emulsi&#243;n de aceite en fosfol&#237;pidos que proporciona 1&#44;1 kcal&#47;ml&#46; En el caso de las pancreatitis&#44; que estos l&#237;pidos est&#233;n formados fundamentalmente por &#225;cidos grasos de cadena larga puede ser tambi&#233;n un inconveniente&#44; puesto que este tipo de &#225;cidos grasos parece estimular la secreci&#243;n de colecistocinina&#46; Requiere una v&#237;a dedicada&#44; porque tiene bastantes incompatibilidades fisicoqu&#237;micas y la posibilidad de infecci&#243;n es grande&#44; lo que por otra parte hace aconsejable el cambio de equipos de infusi&#243;n cada 12 h&#46; Produce hipotensi&#243;n&#44; bradicardia y dolor cuando se inyecta en v&#237;as perif&#233;ricas&#46; Los aportes nutricionales deben ser reevaluados<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Es preferible su administraci&#243;n por v&#237;a central&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Midazolam</p><p class="elsevierStylePara">Es una benzodiazepina de acci&#243;n corta&#46; Tras su administraci&#243;n por v&#237;a intravenosa sufre un cambio estructural que produce un compuesto lip&#243;filo que penetra con gran facilidad y rapidez en el sistema nervioso central&#44; produciendo sedaci&#243;n en 2&#44;5-3 min&#44; similar a la del diazepam&#46; Debido a redistribuci&#243;n&#44; tiene un descenso r&#225;pido de su concentraci&#243;n sangu&#237;nea&#44; y por tanto su acci&#243;n termina con rapidez&#46; Ello conlleva la necesidad de infusi&#243;n continua para mantener la sedaci&#243;n&#46; Pueden ser necesarios uno o dos bolos previos para conseguir una sedaci&#243;n adecuada antes de comenzar la infusi&#243;n&#46; En general se requieren infusiones de 2-5 mg&#47;h para mantener una sedaci&#243;n adecuada&#44; pero pueden ser precisas dosis mucho m&#225;s elevadas<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; Como todas las benzodiacepinas&#44; ocasiona amnesia anter&#243;grada&#46; Tiene un metabolito activo&#44; el 1-hidroximetil-midazolam&#44; que tiene una vida media similar al midazolam&#44; por lo que ambos pueden acumularse&#44; sobre todo en el anciano o en pacientes con enfermedad renal&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; o con valores bajos de alb&#250;mina s&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">72-74</span>&#46; Tras detener la infusi&#243;n&#44; los pacientes pueden permanecer sedados todav&#237;a varias horas o d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46; Desarrolla tolerancia tras varios d&#237;as de utilizaci&#243;n&#44; y algunos pacientes pueden experimentar reacciones de deprivaci&#243;n horas o d&#237;as tras detener la infusi&#243;n&#46; No est&#225; claro si conviene disminuir la perfusi&#243;n lentamente o de forma abrupta&#46; Es posible prevenirlas mediante la administraci&#243;n de una benzodiacepina de acci&#243;n larga a dosis bajas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Lorazepam</p><p class="elsevierStylePara">Es una benzodiazepina de acci&#243;n intermedia&#44; menos lipof&#237;lica que el diacepam&#44; que alcanza un pico en aproximadamente 30 min tras su administraci&#243;n intravenosa&#46; Como todas las benzodiacepinas&#44; ocasiona amnesia anter&#243;grada&#46; Al ser menos lipof&#237;lico que el diazepam&#44; se reduce tambi&#233;n su volumen de distribuci&#243;n y evita una acumulaci&#243;n&#46; Parece que el despertar es m&#225;s r&#225;pido que en los pacientes a los que se ha administrado midazolam<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; Es metabolizado por glucuronoconjugaci&#243;n hep&#225;tica y no tiene metabolitos activos&#46; Su eliminaci&#243;n no se ve alterada&#44; sin embargo&#44; cuando existen transtornos hep&#225;ticos o renales&#46; La dosis habitual en adultos es de 10 mg&#47;h&#46; Puede darse un bolo de 0&#44;05 mg&#47;kg cada 2-4 h al comienzo&#46; Puede administrarse en bolos o en perfusi&#243;n continua&#44; y su vida media de eliminaci&#243;n es muy parecida en ambos casos&#46; Puede administrarse sin diluir en una jeringa por una v&#237;a central&#46; Desgraciadamente no est&#225; comercializado en nuestro pa&#237;s en forma intravenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemineurina&#42;</p><p class="elsevierStylePara"> Denominada tambi&#233;n clometiazol&#44; es la fracci&#243;n tiaz&#243;lica de la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Tiene acciones sedantes&#44; hipn&#243;ticas y anticonvulsionantes<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; Es muy utilizado en Europa para el tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">Delirium tremens</span> y los s&#237;ndromes de abstinencia alcoh&#243;licos&#44; y habitualmente no suele ser considerada para la sedaci&#243;n en otras enfermedades aun cuando su perfil es relativamente favorable&#46; Se utiliza en perfusi&#243;n &#40;soluci&#243;n comercial de 4 g en 500 ml&#41; comenzando con 25-60 mg&#47;min &#40;3-7&#44;5 ml&#47;min&#41; hasta conseguir una sedaci&#243;n suficiente&#44; pasando despu&#233;s a una dosis de mantenimiento de 4-8 mg&#47;min&#47; 0&#44;5-1 ml&#47;min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es un f&#225;rmaco de amplio &#237;ndice terap&#233;utico&#44; que puede producir ligera taquicardia e hipotensi&#243;n&#44; pero que como todos los sedantes&#44; en la sobredosificaci&#243;n puede producir apnea e insuficiencia respiratoria&#46; Se acumula en la insuficiencia renal cr&#243;nica y en la insuficiencia hep&#225;tica&#46; Como la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; puede dar lugar a fen&#243;menos anafil&#225;cticos en personas al&#233;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre sus ventajas hay que incluir que es ampliamente conocido y utilizado&#59; que produce escasa depresi&#243;n respiratoria&#59; que tiene un amplio &#237;ndice terap&#233;utico&#44; y que es barato&#46; Como desventajas&#44; la posible alergia&#44; y el exceso de l&#237;quidos que puede representar&#46; Su pH bastante alcalino &#40;excipiente NaOH&#41; aconseja infundirlo por una v&#237;a central o una vena de grueso calibre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; aunque existe considerable controversia en la bibliograf&#237;a acerca de las ventajas de uno u otro de estos sedantes<span class="elsevierStyleSup">78-82</span>&#44; creemos que a favor del midazolam est&#225;n la amnesia anter&#243;grada&#44; la posibilidad de administrarlo por v&#237;a perif&#233;rica&#44; la menor cantidad de interacciones y la menor posibilidad de infecciones&#59; en contra&#44; la posibilidad de aparici&#243;n de tolerancia y de abstinencia&#44; un despertar algo m&#225;s lento y el tener un metabolito activo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A favor del propofol est&#225; el comienzo de la acci&#243;n y el despertar m&#225;s r&#225;pido&#59; en contra&#44; la administraci&#243;n de alto contenido cal&#243;rico&#44; la necesidad de una vena central&#44; la mayor cantidad de interacciones&#44; la m&#225;s frecuente posibilidad de infecciones&#44; la escasa amnesia&#44; la aparici&#243;n frecuente de hipotensi&#243;n y taquicardia&#44; y de dolor cuando se administra en vena perif&#233;rica&#44; y la necesidad de cambio del sistema cada 12 h&#46; En el caso de pancreatitis se podr&#237;a a&#241;adir tambi&#233;n la desventaja del veh&#237;culo lip&#237;dico a base fundamentalmente de &#225;cidos grasos de cadena larga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A favor del lorazepam est&#225; la vida media entre la del midazolam y la del diazepam&#44; el no tener metabolitos activos&#44; la posibilidad de administrarlo tanto en bolos o en infusi&#243;n&#44; y el coste econ&#243;mico&#46; En contra&#44; que no est&#225; comercializado en forma inyectable en el mercado espa&#241;ol&#46;</p>"
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Analgesia y sedación en la pancreatitis aguda
Analgesia and sedation in acute pancreatitis
J. Gil Cebriána, M P. Bello Cámarab, J C. Rodríguez Yáneza, A. Fernández Ruiza
a Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. España.
b Servicios de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara"> Cada vez es m&#225;s notorio que el tratamiento adecuado del dolor sigue siendo una asignatura pendiente para la mayor&#237;a de los profesionales m&#233;dicos&#44; sin que los intensivistas estemos exclu&#237;dos&#46; El dolor es muy frecuente en nuestras unidades de medicina intensiva&#44; bien sea causado por factores obvios&#44; como la cirug&#237;a&#44; los politraumatismos&#44; o los procesos inflamatorios de todo tipo&#44; o por otros no tan evidentes&#44; como los drenajes&#44; las v&#237;as&#44; los cat&#233;teres&#44; las aspiraciones endotraqueales&#44; la fisioterapia respiratoria&#44; los cambios posturales&#44; o por el contrario&#44; la inmovilidad prolongada&#46; Sin embargo&#44; si se compara la importancia que este problema tiene subjetivamente para el enfermo&#44; y las consecuencias fisiopatol&#243;gicas del dolor<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#40;entre ellas el desencadenamiento de m&#250;ltiples mecanismos hiperadren&#233;rgicos y hormonales de tipo catab&#243;lico&#44; el aumento del consumo de ox&#237;geno&#44; la facilitaci&#243;n de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos o la inmunosupresi&#243;n&#44; cortejo que se ha denominado respuestas de estr&#233;s&#41; con la escasa presencia de publicaciones sobre analgesia en el &#225;mbito de la medicina intensiva&#44; y con las t&#233;cnicas de analgesia empleadas en la mayor&#237;a de nuestras unidades<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; creemos que la afirmaci&#243;n del primer p&#225;rrafo est&#225; plenamente justificada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si nos circunscribimos al campo de la analgesia en la pancreatitis aguda&#44; el panorama es similar&#46; La necesidad de la analgesia es reconocida en pr&#225;cticamente cualquier texto sobre tratamiento de la pancreatitis&#44; pero pocos de ellos emplean m&#225;s all&#225; de unas pocas l&#237;neas&#59; la cantidad de publicaciones que pueden recogerse en b&#250;squedas en bases de datos informatizadas como Medline es muy escasa y en general se trata de textos con cinco o m&#225;s a&#241;os de antig&#252;edad&#46; Una b&#250;squeda realizada en enero de 1999 en Medline&#44; bajo la combinaci&#243;n &#91;&#40;<span class="elsevierStyleItalic">analgesia</span> OR <span class="elsevierStyleItalic"> pain</span>&#41; AND <span class="elsevierStyleItalic">pancreatitis</span>&#93; &#40;en su t&#237;tulo&#41; encontr&#243; solamente 149 publicaciones&#46; Cuando se especific&#243; que deb&#237;an referirse a la situaci&#243;n aguda <span class="elsevierStyleItalic">&#40;acute&#41;</span>&#44; quedaron reducidas a 17&#46; Eliminando aquellas dedicadas al diagn&#243;stico del dolor abdominal y a otras situaciones no relevantes para la revisi&#243;n&#44; quedaron &#250;nicamente seis que se refer&#237;an al tratamiento del dolor en pancreatitis aguda&#46; Excepto dos&#44; de 1990 y 1991&#44; respectivamente&#44; todas ellas eran anteriores&#46; Incluso&#44; en publicaciones recientes dedicadas a la analgesia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; los problemas son los mismos&#58; escasa extensi&#243;n y vetustez de las referencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello nos pareci&#243; interesantes revisar&#44; a la luz de los conocimientos actuales sobre fisiolog&#237;a del dolor&#44; las posibilidades terap&#233;uticas de que disponemos para proporcionar analgesia en esta entidad tan frecuente en nuestras unidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EL PROCESO NOCICEPTIVO</p><p class="elsevierStylePara">El dolor es percibido por el individuo como consecuencia de la activaci&#243;n de una serie de terminaciones nerviosas diseminadas por todo el organismo&#44; sensibles a variaciones bioqu&#237;micas&#44; t&#233;rmicas&#44; o mec&#225;nicas de su entorno que producen da&#241;o tisular&#46; Estas terminaciones se denominan receptores nociceptivos&#46; Los llamados receptores unimodales reaccionan solamente ante alg&#250;n tipo de est&#237;mulos nociceptivos&#44; mientras que los polimodales reaccionan ante varios tipos de est&#237;mulos&#46; Las terminaciones nerviosas pertenecen a fibras del tipo A&#948;&#44; y sobre todo a fibras C&#44; con mielinizaci&#243;n escasa o nula&#44; respectivamente&#44; y velocidades de conducci&#243;n bajas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nociceptores de los &#243;rganos perif&#233;ricos est&#225;n lejos de ser simples interruptores del inicio de la transmisi&#243;n nociceptiva&#46; Por contra&#44; estas terminales son capaces de liberar una amplia serie de sustancias qu&#237;micas que&#44; entre otras acciones&#44; producen estimulaci&#243;n adicional del propio receptor&#44; y &#34;reclutan&#34; a receptores silenciosos habitualmente inactivos<span class="elsevierStyleSup">5</span> que por ser en general polimodales&#44; producir&#225;n sensaci&#243;n dolorosa ante est&#237;mulos variados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las neuronas bipolares que transmiten las sensaciones dolorosas entran en las astas posteriores de la m&#233;dula espinal&#44; donde establecen conexi&#243;n con otras neuronas que transmitir&#225;n la informaci&#243;n nociceptiva hacia centros superiores&#46; Esta transmisi&#243;n no es en absoluto pasiva&#44; sino que los est&#237;mulos que llegan por las fibras aferentes son sometidos a profundas transformaciones de filtrado&#44; codificaci&#243;n&#44; integraci&#243;n y redireccionado hacia unas u otras de las estructuras superiores&#46; A su vez&#44; determinados centros superiores influir&#225;n sobre la progresi&#243;n de los est&#237;mulos nociceptivos&#44; con lo que se conforma un cada vez m&#225;s rico panorama de posibilidades de influir terap&#233;uticamente&#44; precisamente a trav&#233;s de las astas posteriores medulares&#44; en la percepci&#243;n final de los est&#237;mulos dolorosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El asta dorsal de la m&#233;dula espinal est&#225; organizada histol&#243;gicamente en zonas que fueron descritas por Rexed<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; por lo que habitualmente se denominan l&#225;minas de Rexed&#46; Las fibras transmisoras del dolor se diseminan a la entrada&#44; y parte de ellas pasan al lado contralateral&#46; Esto puede justificar la condici&#243;n m&#225;s difusa del dolor visceral<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La mayor parte de la modulaci&#243;n de los est&#237;mulos aferentes parece realizarse a trav&#233;s de las interneuronas de la l&#225;mina II&#44; denominada sustancia gelatinosa de Rolando&#46; Particularmente las denominadas c&#233;lulas limitantes de Cajal&#44; de car&#225;cter excitador&#44; reciben aferencias primarias t&#225;ctiles y nociceptivas&#44; y de fibras descendentes de n&#250;cleos supraespinales&#44; mientras que sus axones cruzan hasta la l&#225;mina I&#44; modificando las descargas de las neuronas de esta capa&#44; cuyos axones son el origen de los haces espinotal&#225;micos&#44; y modulando&#44; por tanto&#44; la transmisi&#243;n de los impulsos nociceptivos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La complejidad bioqu&#237;mica del asta posterior no desmerece de la anat&#243;mica&#44; y la llegada de est&#237;mulos por las fibras aferentes al asta posterior provoca la liberaci&#243;n de una serie de neurotransmisores estimuladores &#40;sustancia P&#44; neurocinina&#44; colecistocinina&#44; p&#233;ptido relacionado con el gen de la calcitonina&#44; bombesina&#44; vasopresina y una serie de amino&#225;cidos excitatorios&#44; fundamentalmente L-glutamato y N-metil-D-aspartato&#41;&#44; que activan receptores glutamin&#233;rgicos del tipo de NMDA<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; o depresores&#44; monoaminas y opiodes&#44; de la transmisi&#243;n a las neuronas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las v&#237;as de transmisi&#243;n nociceptiva del asta posterior cruzan la comisura anterior y ascienden por la regi&#243;n anterolateral formando los haces espinotal&#225;mico&#44; espinorreticular y espinomesencef&#225;lico&#46; Algunas v&#237;as ipsilaterales pueden actuar como alternativas&#46; Desde centros superiores&#44; fundamentalmente desde la sustancia gris periacueductal y la zona rostral ventromedial del bulbo&#44; se proyectan neuronas descendentes que finalizan fundamentalmente en la sustancia gelatinosa de la l&#225;mina II&#44; que tambi&#233;n mediante neurotransmisores monoamin&#233;rgicos&#44; opioides end&#243;genos y amino&#225;cidos inhibitorios como el GABA y la glicina&#44; pueden disminuir o inhibir la transmisi&#243;n de los impulsos nociceptivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos &#237;ntimos de la liberaci&#243;n y acciones de estos numerosos mediadores est&#225;n lejos de estar bien caracterizados&#44; aunque se sabe que su liberaci&#243;n es dependiente del calcio&#46; Cualquier mecanismo que impida la entrada del calcio a la c&#233;lula a trav&#233;s de los canales del calcio dependientes de voltaje disminuir&#225; la liberaci&#243;n de los neurotransmisores excitatorios y&#44; por tanto&#44; la transmisi&#243;n del impulso nociceptivo&#46; Por ello&#44; se han empleado con &#233;xito bloqueadores de los canales del calcio&#44; agonistas opi&#225;ceos y agonistas &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos&#46; Los propios neurotransmisores excitatorios ponen en marcha un mecanismo iniciado por la activaci&#243;n de la fosfolipasa C que finaliza por la activaci&#243;n transcripcional de diversos genes que codifican la producci&#243;n de p&#233;ptidos opioides end&#243;genos y taquicininas&#46; Se produce un aumento de la permeabilidad de los canales de potasio&#44; que&#44; al permitir la salida de &#233;ste&#44; producen una hiperpolarizaci&#243;n de la membrana&#44; con lo que la transmisi&#243;n de los impulsos nociceptivos posteriores se ve dificultada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; si deseamos producir analgesia&#44; podr&#237;amos actuar a escala perif&#233;rica&#44; en el entorno de las terminaciones libres que constituyen los receptores nociceptivos&#44; impidiendo la s&#237;ntesis de mediadores procedentes del &#225;cido araquid&#243;nico &#40;antiinflamatorios no esteroides &#91;AINE&#93;&#44; corticoides&#44; capsaicina&#44; inhibidores de la NO sintetasa&#44; etc&#46;&#41;&#44; antagonizar el efecto de otros p&#233;ptidos como la serotonina o bradicinina&#44; impedir la despolarizaci&#243;n de los receptores mediante anest&#233;sicos locales&#44; o antagonizar los neurop&#233;ptidos excitatorios con antagonistas espec&#237;ficos de la sustancia P o del p&#233;ptido relacionado con el gen de la calcitonina&#46; Aunque quiz&#225; los opi&#225;ceos y los antagonistas &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos tengan tambi&#233;n acci&#243;n en estos territorios perif&#233;ricos&#44; su efecto se puede utilizar en analgesia mayoritariamente en la integraci&#243;n medular&#44; donde tienen efectos claramente inhibitorios<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Aunque los antagonistas de los amino&#225;cidos excitatorios y los de la colecistocinina podr&#237;an utilizarse te&#243;ricamente&#44; en general todav&#237;a est&#225;n en el terreno experimental&#46; La manipulaci&#243;n de las sinapsis cerebrales es todav&#237;a m&#225;s compleja y no se dispone por el momento de f&#225;rmacos espec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA TRANSMISION DEL DOLOR EN LA PANCREATITIS</p><p class="elsevierStylePara">El p&#225;ncreas recibe inervaci&#243;n simp&#225;tica&#44; parasimp&#225;tica y sensorial&#46; Casi toda la inervaci&#243;n aferente viaja con el sistema simp&#225;tico&#44; recorriendo el plexo cel&#237;aco hasta llegar a las c&#233;lulas del asta dorsal de T<span class="elsevierStyleInf">5</span> a T<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#46; Casi toda la inervaci&#243;n sensorial del p&#225;ncreas proviene del sistema espl&#225;cnico izquierdo&#44; pero algunas fibras espl&#225;cnicas derechas cruzan la l&#237;nea media para inervarlo&#46; El nervio vago tambi&#233;n inerva la v&#237;scera&#44; pero la vagotom&#237;a no alivia el dolor pancre&#225;tico&#44; por lo que es dudoso que sus fibras lo medien&#46; En contraste con el sistema nervioso som&#225;tico&#44; en el visceral no existe distinci&#243;n precisa entre receptores sensoriales nociceptivos y no nociceptivos&#46; Al parecer&#44; cuanto m&#225;s intenso&#44; y m&#225;s receptores recluta el est&#237;mulo&#44; m&#225;s se transforma &#233;ste de inocuo a nocivo&#44; por sumaci&#243;n central en la m&#233;dula&#46; Por ello&#44; la lesi&#243;n localizada de una v&#237;scera abdominal no suele ser nociva&#44; mientras que la estimulaci&#243;n generalizada&#44; como la distensi&#243;n de un &#243;rgano hueco o la inflamaci&#243;n s&#237; causa dolor&#46; El dolor atribuido a inflamaci&#243;n pancre&#225;tica a menudo se irradia al t&#243;rax o a los flancos&#44; y causa espasmos reflejos de la musculatura de la espalda&#44; que aparecen como consecuencia de la convergencia del sistema nervioso som&#225;tico con aferentes viscerales en el asta medular dorsal&#46; Las respuestas simp&#225;ticas descendentes ocasionadas por la percepci&#243;n dolorosa producen una serie de alteraciones indeseables&#44; como &#237;leo&#44; taquicardia&#44; agitaci&#243;n&#44; hipertensi&#243;n&#44; aumento del consumo de ox&#237;geno&#44; etc&#46;&#44; que pueden ser yuguladas&#44; al menos en parte&#44; con una buena analgesia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La terap&#233;utica analg&#233;sica de la pancreatitis ha descansado hasta hace poco tiempo fundamentalmente en el empleo de analg&#233;sicos intravenosos&#46; El modo de administrarlos y la aparici&#243;n de otras t&#233;cnicas de igual o mayor eficacia&#44; con menores riesgos&#44; ha cambiado recientemente el panorama&#44; por lo que creemos que deben ser incorporadas progresivamente en el arsenal de nuestras unidades de medicina intensiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> ANALG&#201;SICOS DE ACCION PERIF&#201;RICA</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; de todos los posibles f&#225;rmacos que podr&#237;an emplearse por v&#237;a intravenosa en los receptores perif&#233;ricos&#44; para inhibir la transmisi&#243;n de la sensaci&#243;n dolorosa en la pancreatitis aguda&#44; los &#250;nicos empleados en cl&#237;nica son los AINE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fosfolipasa A<span class="elsevierStyleInf">2</span> tiene un papel patog&#233;nico en la pancreatitis aguda&#46; Su actividad s&#233;rica se correlaciona con la gravedad y aumenta al m&#225;ximo en la forma necrosante&#46; L&#243;gicamente los AINE debieran ser &#250;tiles al inhibir la cascada del &#225;cido araquid&#243;nico que es estimulada por la fosfolipasa A<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#59; no obstante&#44; s&#243;lo parecen &#250;tiles en la pancreatitis aguda leve<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El grupo de los f&#225;rmacos analg&#233;sicos&#44; antipir&#233;ticos y AINE est&#225; formado por un conjunto de compuestos qu&#237;micamente muy heterog&#233;neos&#44; que tiene en diverso grado estas tres propiedades&#46; Aunque todos ellos tienen un mecanismo de acci&#243;n com&#250;n&#58; la inhibici&#243;n de la ciclooxigenasa&#44; un complejo enzim&#225;tico que transforma el &#225;cido araquid&#243;nico en endoper&#243;xidos c&#237;clicos&#44; a partir de los cuales se sintetizan varios tipos de eicosanoides &#40;prostaglandinas&#44; prostaciclina y tromboxanos&#41;&#44; posiblemente ejerzan otras acciones a escala celular que contribuyan a sus acciones&#46; Los diversos grupos qu&#237;micos son los salicilatos &#40;aspirina&#44; salicilamida&#41;&#44; los paraaminofenoles &#40;paracetamol&#41;&#44; las pirazolonas &#40;fenilbutazona&#44; metamizol&#41;&#44; los derivados del &#225;cido propi&#243;nico &#40;ibuprofeno&#44; ketoprofeno&#41;&#44; los derivados del &#225;cido ac&#233;tico &#40;indometacina&#44; aceclofenaco&#44; ketorolaco&#41;&#44; los del &#225;cido antran&#237;lico &#40;&#225;cido flufen&#225;mico&#41;&#44; los oxicams &#40;piroxicam&#44; tenoxicam&#41; y los del &#225;cido nicot&#237;nico &#40;clonixina&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La acci&#243;n analg&#233;sica es de moderada intensidad&#46; Si bien guarda relaci&#243;n con la dosis&#44; la pendiente de esta relaci&#243;n es peque&#241;a&#44; por lo que el m&#225;ximo de eficacia de un AINE se consigue a dosis doble o como mucho triple de la habitual&#44; y el efecto m&#225;ximo alcanzable es muy inferior al que se consigue con los opi&#225;ceos &#40;&#34;efecto techo&#34;&#41;&#46; Su eficacia analg&#233;sica no guarda relaci&#243;n con su eficacia antiinflamatoria&#44; ni hay relaci&#243;n clara entre potencia antioxigen&#225;sica y analg&#233;sica&#46; Su acci&#243;n es fundamentalmente perif&#233;rica&#44; es decir&#44; en las propias terminaciones nerviosas sobre las que act&#250;an los mediadores liberados en el proceso inflamatorio o en la lesi&#243;n&#44; y posiblemente bloqueando la activaci&#243;n de los neutr&#243;filos&#46; Muchos de ellos son antiagregantes&#44; y algunos son uricos&#250;ricos&#44; por competencia renal en el transporte de &#225;cidos&#46; Como grupo pueden lesionar la mucosa gastroduodenal&#44; produciendo erosiones o &#250;lceras con sus complicaciones &#40;hemorragias o perforaci&#243;n&#41;&#46; Nuevamente no hay relaci&#243;n estricta entre potencia de inhibici&#243;n de la ciclooxigenasa y la frecuencia de ulceraciones&#44; aunque aquel factor es fundamental en la aparici&#243;n de &#233;stas&#46; Producen retenci&#243;n de sodio y agua&#44; y pueden precipitar la insuficiencia renal&#44; en el caso de situaciones de bajo flujo renal&#44; en que el ri&#241;&#243;n se defiende produciendo una mayor cantidad de prostaglandinas&#44; o empeorar cuadros debidos a retenci&#243;n de l&#237;quidos&#44; como hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; o insuficiencia card&#237;aca&#46; Su consumo prolongado puede dar lugar a la llamada nefropat&#237;a intersticial por analg&#233;sicos que termina con necrosis papilar e insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Con cierta frecuencia protagonizan reacciones al&#233;rgicas o seudoal&#233;rgicas &#40;de expresi&#243;n similar&#44; pero en las que no intervienen fen&#243;menos inmunitarios&#41;&#44; que no suelen evidenciar reacciones cruzadas con otros AINE&#46; Las reacciones hematol&#243;gicas en conjunto son infrecuentes&#44; pero dada la profusi&#243;n con que se utilizan estos productos&#44; hay que tenerlas presentes&#46; La mayor parte de ellas son debidas a fen&#243;menos de naturaleza inmunitaria&#44; como la agranulocitosis&#44; la anemia apl&#225;stica&#44; la trombocitopenia o la anemia hemol&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los AINE&#44; posiblemente convenga detenerse en el metamizol&#44; debido a su extendido uso en Espa&#241;a&#46; A dosis de 2 g se alcanzan ya los efectos m&#225;ximos&#44; comparables a dosis bajas de opi&#225;ceos &#40;6-8 mg de morfina&#41;&#46; Produce menor agresi&#243;n a la mucosa g&#225;strica que otros AINE y parece tener una ligera acci&#243;n relajante de la fibra lisa muscular&#44; por lo que es &#250;til&#44; solo o asociado con espasmol&#237;ticos&#44; en dolores de tipo c&#243;lico&#46; Realmente el metamizol es un prof&#225;rmaco&#44; y son sus productos de hidr&#243;lisis 4-metil-aminoantipirina&#44; y 4-aminoantipirina los que tienen actividad antiinflamatoria&#46; La vida media de los metabolitos activos es de unas 3-6 h&#44; y pueden duplicarse con la edad&#46; Sus reacciones adversas m&#225;s frecuentes son la agranulocitosis y la anemia apl&#225;stica&#44; aunque su incidencia real en Espa&#241;a parece m&#225;s baja que en otros pa&#237;ses&#59; a dosis elevadas puede producir hipotensi&#243;n&#46; Puede emplearse 1-2 g&#47;6-8 h por v&#237;a intramuscular o intravenosa&#46; No obstante&#44; su acci&#243;n analg&#233;sica no es lo suficientemente potente cuando el dolor es intenso&#44; y deber&#237;a emplearse en estos casos asociado a opi&#225;ceos menores o sedantes&#44; que potencian algo sus acciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No creemos que haya sitio para ning&#250;n otro AINE en la analgesia de las pancreatitis agudas&#44; aunque podr&#237;a utilizarse tambi&#233;n ketorolaco&#44; que tiene acci&#243;n m&#225;s analg&#233;sica que antiinflamatoria&#44; con los mismos problemas que el metamizol&#44; es decir&#44; un bajo techo terap&#233;utico &#40;30 mg por v&#237;a intramuscular tienen una eficacia comparable a la de 10 mg de morfina&#44; pero ya no aumenta si se incrementa la dosis&#41;&#44; y las acciones indeseables de los AINE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> ANALG&#201;SICOS DE ACCION CENTRAL</p><p class="elsevierStylePara"> Entre &#233;stos pueden utilizarse los opi&#225;ceos&#44; los estimulantes &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y m&#225;s recientemente una serie de polip&#233;ptidos y alcaloides sintetizados a partir de venenos animales o vegetales&#44; muy prometedores&#44; pero que est&#225;n en su mayor&#237;a en fases iniciales de experimentaci&#243;n&#44; por lo que nos referiremos fundamentalmente a los primeros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Opi&#225;ceos</p><p class="elsevierStylePara">Son f&#225;rmacos empleados con fines analg&#233;sicos desde la m&#225;s remota antig&#252;edad&#46; Algunos&#44; como la morfina&#44; son de origen natural&#44; y la mayor&#237;a de los utilizados en cl&#237;nica actualmente son sint&#233;ticos&#46; Para los farmac&#243;logos&#44; se denominar&#237;an opi&#225;ceos solamente a aquellos f&#225;rmacos naturales o sint&#233;ticos extra&#237;dos estrictamente del opio&#46; La inmensa mayor&#237;a son f&#225;rmacos sint&#233;ticos&#44; a los que se denominar&#237;a opioides&#46; Su estructura es muy variable&#58; la morfina es un derivado pentac&#237;clico&#44; mientras que otros son hexa&#44; tetra&#44; tri&#44; bic&#237;clicos&#44; algunos son derivados de la 3-3&#39; difenil propilamina&#44; de la aminoetralina&#44; o aun de otras cadenas como la hexahidroazepina o el ciclohexano<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; No obstante&#44; todos ellos act&#250;an sobre una serie de estructuras celulares que constituyen los receptores opi&#225;ceos&#46; Desde el punto de vista funcional se distinguen varios tipos de &#233;stos&#44; en dependencia de su activaci&#243;n mediante diversos tipos de opioides&#44; o su bloqueo con determinados antagonistas&#46; Aunque su subdivisi&#243;n var&#237;a seg&#250;n los autores&#44; los m&#225;s aceptados se exponen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044078tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista de su utilizaci&#243;n en la cl&#237;nica&#44; se distinguen los agonistas puros&#44; de acci&#243;n fundamental sobre los receptores &#956;&#44; cuyo prototipo podr&#237;a ser la morfina&#44; los agonistas-antagonistas&#44; que act&#250;an fundamentalmente sobre los receptores &#954;&#44; y son agonistas &#956; d&#233;biles&#44; o incluso antagonistas de este receptor&#44; cuyo prototipo m&#225;s conocido podr&#237;a ser la pentazocina&#44; los agonistas parciales&#44; que act&#250;an sobre receptores &#956;&#44; pero con una eficacia mucho menor que la de los agonistas&#44; con un representante t&#237;pico&#58; la buprenorfina&#44; y finalmente los antagonistas&#44; con afinidad por los receptores opi&#225;ceos&#44; a los que se ligan&#44; pero no activan&#44; impidiendo por tanto la acci&#243;n de otros opi&#225;ceos sobre el receptor&#46; El f&#225;rmaco protot&#237;pico es la naloxona<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los opi&#225;ceos m&#225;s utilizados para el tratamiento analg&#233;sico de las pancreatitis agudas son&#58; la morfina&#44; la meperidina&#44; y recientemente el tramadol&#46; Otros&#44; incluso m&#225;s potentes&#44; se emplean fundamentalmente en anestesiolog&#237;a&#44; como el fentanilo&#44; el alfentanilo y el sufentanilo&#44; por lo que apenas haremos referencias a ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Morfina</p><p class="elsevierStylePara">Es sin duda alguna el m&#225;s vers&#225;til y el m&#225;s utilizado para el tratamiento del dolor&#44; tanto agudo como cr&#243;nico&#44; por numerosas v&#237;as de administraci&#243;n&#46; Aunque es absorbido por v&#237;a oral&#44; su biodisponibilidad es baja&#44; y muy dependiente del fen&#243;meno de primer paso por el h&#237;gado&#44; por lo que var&#237;a ampliamente entre individuos&#46; Por v&#237;a intravenosa&#44; la &#250;nica viable en la pancreatitis&#44; se alcanza con rapidez el m&#225;ximo efecto analg&#233;sico&#44; con una duraci&#243;n de 2-3 h&#46; Por ello&#44; cuando se desea que el efecto contin&#250;e&#44; suele emplearse la infusi&#243;n continua&#46; Es muy hidrosoluble&#44; y su volumen de distribuci&#243;n es de 1 a 4&#44;7 l&#47;kg&#46; Se une a prote&#237;nas en un 36&#37;&#46; Como todos los opi&#225;ceos produce depresi&#243;n respiratoria&#46; Los inhibidores de la monoaminoxidasa &#40;IMAO&#41;&#44; los neurol&#233;pticos&#44; los hipn&#243;ticos&#44; el alcohol y los relajantes intensifican sus efectos depresores&#44; as&#237; como los de otros opi&#225;ceos&#46; Favorece la liberaci&#243;n de ADH&#44; por lo que puede reducir la eficacia de los diur&#233;ticos&#46; Produce constipaci&#243;n y puede producir retenci&#243;n urinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Petidina o meperidina</p><p class="elsevierStylePara">Al contrario que la morfina&#44; produce una cierta actividad anticolin&#233;rgica&#44; por lo que ha sido preconizado su uso en el c&#243;lico biliar&#46; No obstante&#44; tiene mayor cardiotoxicidad y neurotoxicidad&#44; lo que impide incrementar las dosis como puede hacerse con la morfina u otros opi&#225;ceos&#46; Aumenta la sensibilidad del aparato laber&#237;ntico&#44; por lo que las n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; y los mareos y v&#233;rtigos son m&#225;s comunes que con la morfina&#46; Su actividad es menor&#44; y 60-100 mg corresponden a la de 10 mg de morfina&#46; La duraci&#243;n del efecto es algo menor &#40;2-4 h&#41;&#46; Su volumen de distribuci&#243;n es alto&#44; de 200-300 l&#47;kg&#46; Su aclaramiento es de origen hep&#225;tico&#46; La norpetidina&#44; su metabolito desmetilado&#44; es eliminado muy lentamente y&#44; aunque su actividad analg&#233;sica es la mitad que la de la petidina&#44; tiene el doble de actividad convulsionante&#44; por lo que hay que tener precauci&#243;n con las dosis repetidas&#46; Al eliminarse este metabolito fundamentalmente por el ri&#241;&#243;n&#44; puede acumularse en caso de insuficiencia renal&#46; Por su acci&#243;n vagol&#237;tica puede dar lugar a taquicardias y arritmias&#46; Al elevar las dosis aparecen signos de excitaci&#243;n y agitaci&#243;n&#44; delirios&#44; alucinaciones y convulsiones&#46; Dado que en general la analgesia en las pancreatitis puede ser necesaria durante varios d&#237;as&#44; a pesar de su posible efecto favorable en la presi&#243;n de las v&#237;as biliares&#44; creemos que no es aconsejable su uso&#44; sobre todo&#44; cuando existen otras alternativas m&#225;s favorables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Buprenorfina</p><p class="elsevierStylePara">Es un agonista parcial que puede utilizarse por v&#237;a sublingual o parenteral&#46; A dosis de 0&#44;4 mg produce una analgesia similar a la de 10 mg de morfina&#46; Por la larga duraci&#243;n de su efecto&#44; debida a una lenta disociaci&#243;n de su receptor&#44; puede administrarse en intervalos mayores &#40;6-8 h&#41; que los de la morfina&#46; La absorci&#243;n por v&#237;a sublingual es bastante lenta&#44; y las m&#225;ximas concentraciones plasm&#225;ticas precisan de unos 200 min para ser alcanzadas&#44; por lo que no creemos que esta v&#237;a sea adecuada para la administraci&#243;n en el dolor de la pancreatitis aguda&#46; Por v&#237;a parenteral&#44; las concentraciones m&#225;ximas se alcanzan en pocos minutos&#46; Es un f&#225;rmaco de estrecho margen terap&#233;utico que adem&#225;s no es antagonizado por la naloxona&#44; por lo que la posibilidad de incrementar las dosis es escasa&#46; No obstante&#44; parece que su acci&#243;n sobre las v&#237;as biliares es menor&#44; como corresponde a su menor acci&#243;n sobre los receptores &#956;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tramadol</p><p class="elsevierStylePara">Es un derivado del ciclohexano&#44; disponible en Espa&#241;a desde hace pocos a&#241;os&#46; Su afinidad por pr&#225;cticamente todos los receptores opi&#225;ceos es baja&#44; del orden de 10 veces inferior a la de la code&#237;na&#44; aunque su poder analg&#233;sico es s&#243;lo de 5-10 veces menor que el de la morfina&#46; Como &#233;sta&#44; la actividad analg&#233;sica es central&#44; con un fuerte componente espinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es un opi&#225;ceo algo diferente&#44; porque la naloxona antagoniza solamente una parte de sus efectos&#44; lo que sugiere que parte de la analgesia es obtenida por otro mecanismo&#44; posiblemente por un efecto inhibidor de la recaptaci&#243;n de monoaminas como la 5-HT y la noradrenalina que&#44; hemos visto&#44; inhiben la transmisi&#243;n de los impulsos nerviosos de car&#225;cter nociceptivo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Deprime menos la actividad respiratoria que la morfina&#44; probablemente porque tambi&#233;n es menos potente&#46; La estabilidad cardiovascular&#44; con las dosis habituales&#44; es buena&#46; La duraci&#243;n del efecto es parecida a la de la morfina&#44; y es metabolizada en el h&#237;gado formando varios productos&#44; uno de los cuales&#44; el ortodesmetiltramadol es activo&#46; Un 80&#37; se elimina v&#237;a renal de forma inalterada&#44; por lo que puede acumularse en casos de insuficiencia renal&#46; Produce con cierta facilidad n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; hipotensi&#243;n ortost&#225;tica con taquicardia e irritabilidad&#46; En general creemos que puede utilizarse cuando el dolor sea menos intenso&#44; solo o acompa&#241;ando a AINE&#44; aunque no le encontramos ventajas evidentes sobre la morfina bien dosificada y posiblemente contribuya al suministro de una analgesia insuficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pol&#233;mica de la acci&#243;n de los opi&#225;ceos sobre la presi&#243;n en v&#237;as biliares</p><p class="elsevierStylePara">En la analgesia de la pancreatitis con opioides existe siempre la pol&#233;mica a causa de su efecto sobre el tono del esf&#237;nter de Oddi&#44; lo que conlleva un aumento de la presi&#243;n en la v&#237;a biliar&#46; Todos los agonistas opi&#225;ceos ocasionan este aumento de la presi&#243;n en v&#237;a biliares&#44; en un efecto dependiente de la dosis&#44; de las concentraciones plasm&#225;ticas del opi&#225;ceo&#44; y mediado al parecer por el receptor &#956;&#46; Su importancia cl&#237;nica no se conoce&#44; y los estudios suelen ser muy antiguos<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; a veces con observaciones anecd&#243;ticas&#44; y con un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#46; En general&#44; parecen coincidir en que las consecuencias cl&#237;nicas de este aumento de presi&#243;n en el &#225;rbol biliar son escasas&#44; excepto en algunas ocasiones&#44; en que pueden producir un dolor similar al de c&#243;lico biliar<span class="elsevierStyleSup">17-20</span>&#46; De hecho&#44; publicaciones recientes siguen recomendando su utilizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En inyecciones &#250;nicas&#44; el aumento de presi&#243;n de las v&#237;as ha demostrado ser ef&#237;mero&#44; de unos pocos minutos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; aunque estudios en animales indican que este tiempo puede ser m&#225;s largo<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Los escasos estudios en humanos&#44; se han efectuado empleando t&#233;cnicas muy variadas&#44; algunas de ellas con reproductibilidad escasa&#46; La mayor parte emplean manometr&#237;a intraoperatoria<span class="elsevierStyleSup">24-28</span>&#44; a trav&#233;s del tubo en T de Kher<span class="elsevierStyleSup">29-32</span> o en el curso de una colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41;<span class="elsevierStyleSup">33-36</span>&#46; Empleando mediciones ecogr&#225;ficas seriadas&#44; no se han podido encontrar cambios significativos en el di&#225;metro de las v&#237;as biliares tras la inyecci&#243;n de m&#243;rficos<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; La mayor parte de los estudios han sido efectuados en enfermos sin problemas pancre&#225;ticos&#44; por lo que el significado cl&#237;nico es incierto&#46; No obstante&#44; las evidencias disponibles&#44; si empleamos los estudios realizados mediante CPRE&#44; que parece por ahora el m&#233;todo m&#225;s adecuado&#44; y con la salvedad antes citada del escaso n&#250;mero de enfermos inclu&#237;dos&#44; indican que la morfina y la pentazocina parecen incrementar la presi&#243;n intraluminal en v&#237;as biliares&#44; que la meperidina&#44; al poseer un efecto anticolin&#233;rgico&#44; antagonizar&#237;a parte de la acci&#243;n mediada por receptores opi&#225;ceos y tiene efectos variables&#44; y que la buprenorfina y el tramadol no causan cambio o &#233;stos son m&#237;nimos&#46; Con todo&#44; la buprenorfina tiene un efecto analg&#233;sico discreto&#44; y las dosis empleadas de tramadol son bajas &#40;50 mg&#41;&#44; por lo que la evidencia para este &#250;ltimo f&#225;rmaco es todav&#237;a m&#225;s d&#233;bil&#46; Se ha publicado que la hidroximorfina ejercer&#237;a una acci&#243;n menor sobre este esf&#237;nter<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; pero no hemos encontrado estudios que lo avalen&#59; por otra parte&#44; no est&#225; comercializada en Espa&#241;a &#40;en Europa solamente en Alemania e Irlanda&#41;&#44; y en los pa&#237;ses en que s&#237; lo est&#225;&#44; no parece tener ventajas importantes sobre la morfina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Forma de administraci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque pr&#225;cticamente todos los opi&#225;ceos pueden administrarse v&#237;a oral&#44; siendo su absorci&#243;n y biodisponibilidad por esta v&#237;a muy diferente de unos a otros&#44; en la analgesia general de la pancreatitis&#44; la v&#237;a de elecci&#243;n es sin duda la intravenosa&#46; Las dosis inicial y el intervalo para repetirla pueden verse en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044078tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Analgesia controlada por el paciente &#40;ACP&#41; frente a administraci&#243;n convencional</p><p class="elsevierStylePara"> Desde hace algunos a&#241;os&#44; ha comenzado a utilizarse una nueva forma de administraci&#243;n de los analg&#233;sicos en cl&#237;nica&#46; Se trata de la ACP&#44; o analgesia controlada por el paciente&#44; cuyo concepto fue descrito en 1968 por Sechzer&#44; al evaluar la buena respuesta obtenida con peque&#241;os bolos de m&#243;rficos intravenosos a demanda del paciente<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; La t&#233;cnica depende de una bomba de infusi&#243;n especial que permite administrar una dosis inicial determinada&#44; seguida o no por una infusi&#243;n continua&#46; El propio paciente&#44; en relaci&#243;n con su estado de analgesia&#44; puede ordenar a la bomba&#44; mediante un pulsador&#44; nuevos bolos de una cantidad predeterminada del analg&#233;sico&#46; Para evitar sobredosis&#44; la demanda del paciente est&#225; sometida a unos intervalos de bloqueo&#44; dentro de los cuales&#44; por mucho que el paciente demande una nueva dosis&#44; la bomba no obedecer&#225;&#44; aunque registrar&#225; en su memoria las demandas&#46; La revisi&#243;n de estas demandas puede permitir a los terapeutas elegir nuevas dosificaciones o nuevos intervalos de bloqueo que correspondan a las necesidades de cada paciente&#46; Estas d&#233;biles dosis a intervalos relativamente frecuentes&#44; permiten al enfermo mantener su grado de dolor en la estrecha banda entre una zona inferior&#44; en que persiste cierto dolor&#44; y la superior&#44; en que aparecen la somnolencia y la depresi&#243;n respiratoria&#46; Los par&#225;metros que hay que conocer&#44; en todos los modelos de bombas son&#58; el analg&#233;sico a emplear&#44; la concentraci&#243;n de &#233;ste en la jeringa o reservorio de la bomba&#44; la dosis inicial o de carga&#44; si se va a emplear una infusi&#243;n basal continua&#44; y a qu&#233; velocidad&#44; y la dosis incremental o de demanda&#44; que se inyectar&#225; cada vez que el paciente lo desee&#44; si el intervalo de bloqueo se lo permite&#46; Este intervalo es una medida de seguridad&#44; y estar&#225; de acuerdo con la semivida de eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Existen estudios que parecen demostrar que la perfusi&#243;n continua no reduce especialmente el n&#250;mero de demandas&#44; y la probabilidad de aparici&#243;n de depresi&#243;n respiratoria es mayor<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Muchos modelos permiten programar tambi&#233;n una dosis m&#225;xima en un intervalo de tiempo prefijado &#40;4 o 24 h&#41;&#44; a partir de la cual la bomba cesar&#237;a de infundir el m&#243;rfico&#46; Aunque se han utilizado virtualmente todos los opi&#225;ceos&#44; la morfina sigue siendo el f&#225;rmaco m&#225;s empleado para la PCA&#44; ya que el alfentanil&#44; remifentanil y fentanil&#44; con su acci&#243;n tan breve&#44; precisan bolos m&#225;s frecuentes&#44; o de una infusi&#243;n de base con sus inconvenientes&#59; otros como la buprenorfina o la nalbufina&#44; por su car&#225;cter de agonistas parciales&#44; alcanzan su efecto techo con rapidez&#44; y otros&#44; como la pentazocina o el tramadol&#44; tienen los mismos efectos que la morfina&#44; pero a dosis mayores&#44; y su precio es m&#225;s elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la morfina&#44; una pauta inicial para programar la bomba puede ser de 1 mg&#47;ml&#44; en bolos de 3-4 mg &#40;ml&#41; hasta conseguir un nivel de analgesia aceptable&#59; si se opta por infusi&#243;n continua&#44; 1 ml&#47;h&#44; en bolo de 1-2 ml&#44; y un tiempo de cierre o bloqueo de 5 min&#46; Como en cualquier administraci&#243;n aguda prolongada de opi&#225;ceos&#44; debe tenerse monitorizado al paciente&#44; sobre todo la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y las frecuencias card&#237;aca y respiratoria&#46; Los problemas suelen ser muy escasos&#46; La t&#233;cnica exige explicar al enfermo cu&#225;l es el objetivo de la bomba y su manejo&#44; por otra parte sencill&#237;simo para &#233;l&#46; En general parece preferible utilizar bolos altos y tiempos de cierre largos&#44; que bolos peque&#241;os y posibilidad de demanda muy frecuente&#44; ya que si el paciente no logra analgesia con cierta rapidez&#44; puede perder la confianza en el sistema&#46; Ello no conlleva mayores peligros&#44; ya que los enfermos reducen la frecuencia de demandas&#46; Las ventajas del sistema son la individualizaci&#243;n de las dosis de analgesia&#44; la menor cantidad de analg&#233;sico total&#44; una sedaci&#243;n escasa en general&#44; disminuci&#243;n de la ansiedad del paciente&#44; al que se le dota de un instrumento para su propio alivio&#44; y disminuye las complicaciones y el tiempo de enfermer&#237;a dedicado a la analgesia&#46; Tiene&#44; como inconvenientes&#44; que requiere de un paciente colaborador&#44; y que haya sido instru&#237;do por el personal de enfermer&#237;a de los fines y funcionamiento de la bomba&#46; Por tanto&#44; no es adecuado para pacientes inconscientes o poco colaboradores&#46; El coste es m&#225;s elevado&#44; al requerir un aparato&#44; y su eficacia depende del buen funcionamiento de &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros f&#225;rmacos de acci&#243;n central</p><p class="elsevierStylePara"> Este apartado incluye a f&#225;rmacos mucho menos utilizados&#44; y con los que la experiencia en el tratamiento concreto del dolor de la pancreatitis aguda es escasa&#46; Alguno de ellos&#44; como la ketamina&#44; pueden ser &#250;tiles en algunas circunstancias concretas&#59; otros como la clonidina&#44; pueden permitir la disminuci&#243;n de las necesidades de opi&#225;ceos&#44; y dos nuevas series de analg&#233;sicos se encuentran a&#250;n en fase experimental&#44; pero tienen perfiles prometedores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ketamina es un f&#225;rmaco del grupo de las arilcicloalquilaminas con acciones analg&#233;sicas potentes&#46; Produce adem&#225;s sedaci&#243;n&#44; inmovilidad&#44; amnesia&#44; y un estado de indiferencia hacia el medio&#44; similar al que se consigue con la neuroleptoanalgesia&#44; pero con un &#250;nico f&#225;rmaco&#46; Por ello ha sido utilizado fundamentalmente en anestesiolog&#237;a en lo que se ha dado en llamar anestesia disociativa&#46; Su acci&#243;n analg&#233;sica parece ejercerse en los n&#250;cleos tal&#225;micos y del sistema l&#237;mbico&#44; y parece tener un ligero efecto opi&#225;ceo&#44; pues algunas de sus acciones pueden ser antagonizadas por la naloxona&#46; Tiene una cierta acci&#243;n simpaticomim&#233;tica&#44; manteniendo la presi&#243;n arterial&#44; por aumento de las resistencias perif&#233;ricas y de la frecuencia card&#237;aca&#44; por lo que podr&#237;a emplearse en situaciones de hipotensi&#243;n o shock&#46; Como derivado que es de la fenciclidina&#44; puede ocasionar cuadros agudos de alucinaciones y delirio&#44; que pueden aparecer poco despu&#233;s de su administraci&#243;n&#44; y reaparecer incluso semanas despu&#233;s&#44; sobre todo en los adultos&#44; en los que son extraordinariamente frecuentes&#46; La aparici&#243;n de estos cuadros puede minimizarse con el empleo asociado de benzodiacepinas<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Su acci&#243;n antagonista sobre los receptores del glutamato permite su empleo en inyecci&#243;n epidural&#44; aunque no es muy utilizado por esta v&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clonidina es un agonista &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgico con acciones hipotensoras y ligeramente sedantes&#46; Su acci&#243;n analg&#233;sica se ejerce en los receptores espinales y supraespinales&#44; disminuyendo la liberaci&#243;n de neurotransmisores excitatorios &#40;sustancia P&#44; p&#233;ptido relacionado con el gen de la calcitonina&#41; al mismo tiempo que hiperpolariza las membranas de la neurona postsin&#225;ptica&#44; inhibiendo o dificultando la transmisi&#243;n de los impulsos nociceptivos&#46; Produce analgesia dependiente de la dosis&#44; tanto si se administra por v&#237;a intravenosa como intramuscular&#44; subaracnoidea o epidural&#44; y a dosis de 1-15 &#956;g&#47;kg en bolo es eficaz en todo tipo de dolores de moderada intensidad&#46; Incrementa el efecto analg&#233;sico de los opi&#225;ceos&#44; sobre todo cuando ambos f&#225;rmacos se administran por v&#237;a epidural o espinal&#46; El efecto se acompa&#241;a de cierta sedaci&#243;n y de hipotensi&#243;n&#44; aunque a dosis bajas combinada con opi&#225;ceos estos efectos acompa&#241;antes son escasos&#46; La dexmedetomidina es un compuesto de acci&#243;n similar&#44; que parece algo m&#225;s selectivo&#44; pero no conocemos que est&#233; comercializado en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SNX-111 o zinocotide es un bloqueador de los canales de calcio voltaje-sensitivos de tipo N&#44; que intervienen en la modulaci&#243;n de las sensaciones dolorosas&#46; Se trata de un producto de s&#237;ntesis elaborado a partir de uno de los centenares de compuestos que forman el veneno de algunos caracoles de aguas tropicales&#44; concretamente del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Conus</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">C&#46; magus&#44; C&#46; geographicus</span>&#41;&#46; Est&#225; ya en fase 3&#44; es decir&#44; ensayos controlados en humanos&#44; y por ahora tiene una eficacia superior a la de la morfina&#44; sin tolerancia&#44; y es eficaz tanto en dolor agudo&#44; como cr&#243;nico&#44; como neurop&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">41-47</span>&#46; Se administra por v&#237;a intrarraqu&#237;dea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La epibatidina&#44; un compuesto sint&#233;tico&#44; similar al veneno de algunas ranas tropicales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Epipedobates tricolor</span>&#41; ha demostrado actividad analg&#233;sica de corta duraci&#243;n&#44; sin tolerancia ni dependencia&#44; originada a trav&#233;s de la activaci&#243;n de receptores nicot&#237;nicos neuronales<span class="elsevierStyleSup">48-54</span>&#46; La epibatidina como tal es muy t&#243;xica&#44; pero un compuesto similar&#44; el ABT-418&#44; tiene una actividad de 30 a 70 veces superior a la de la morfina&#44; sin causar depresi&#243;n respiratoria ni transtornos gastrointestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ambos compuestos son muy prometedores&#44; y te&#243;ricamente podr&#237;an estar muy indicados en la analgesia de la pancreatitis&#44; por su ausencia de efectos sobre las v&#237;as biliares&#44; pero todav&#237;a no se dispone de informaci&#243;n adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analgesia locorregional</p><p class="elsevierStylePara">Una forma de solventar los problemas indeseables de la administraci&#243;n de opi&#225;ceos por v&#237;a general es el empleo de &#233;stos o de anest&#233;sicos locales mediante su inyecci&#243;n en estructuras que permiten yugular el dolor de origen pancre&#225;tico con escasa dosificaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; tambi&#233;n con escasos efectos secundarios&#46; Dos t&#233;cnicas nos permiten una analgesia eficaz por m&#233;todos locorregionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Epidural</p><p class="elsevierStylePara">La inyecci&#243;n en el espacio peridural de las met&#225;meras antes citadas &#40;T<span class="elsevierStyleInf">5</span>-T<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#41;&#44; de analg&#233;sicos opi&#225;ceos o anest&#233;sicos locales&#44; bloquea la transmisi&#243;n de los impulsos nerviosos ascendentes de car&#225;cter nociceptivo&#44; con dosis de opi&#225;ceos mucho menores que las que se precisar&#237;an para yugular el dolor por v&#237;a general&#46; Por otra parte&#44; las escasas dosis necesarias eliminan la preocupaci&#243;n por su efecto en la presi&#243;n de la v&#237;a biliar<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que la t&#233;cnica m&#225;s aconsejable en la UMI&#44; es la inserci&#243;n de un cat&#233;ter epidural por v&#237;a lumbar&#44; que es siempre mucho m&#225;s sencilla que el abordaje tor&#225;cico&#46; La t&#233;cnica ha sido descrita en multitud de publicaciones<span class="elsevierStyleSup">55-57</span>&#44; por lo que no estimamos necesario entrar en ello&#46; El cat&#233;ter debe ser insertado unos 3 cm en direcci&#243;n cef&#225;lica&#44; con la t&#233;cnica habitual&#46; Existen <span class="elsevierStyleItalic">kits</span> preparados al efecto&#44; y debe proveerse siempre al cat&#233;ter de filtro antimicrobiano de 0&#44;22 &#956;&#44; y efectuar inexcusablemente una dosis de prueba con 3 ml de un anest&#233;sico local antes de comenzar la inyecci&#243;n del f&#225;rmaco elegido&#44; para asegurarse de que la punta del cat&#233;ter est&#225; en espacio epidural&#46; Aunque virtualmente cualquier opi&#225;ceo podr&#237;a ser introducido por esta v&#237;a&#44; creemos que el m&#225;s aconsejable en la pancreatitis sigue siendo la morfina&#44; ya que&#44; por su car&#225;cter hidr&#243;filo&#44; tiende a ascender a met&#225;meras m&#225;s altas&#44; consiguiendo analgesia suficiente con una punci&#243;n lumbar&#46; En general&#44; dosis bajas&#44; de 4-5 mg suelen producir analgesia eficaz&#44; que comienza aproximadamente a los 45 min&#44; y puede durar alrededor de 8 h o m&#225;s&#46; El volumen de disoluci&#243;n del opi&#225;ceo no parece ser determinante de la analgesia&#46; Otros opi&#225;ceos utilizados son el fentanilo y la buprenorfina&#44; y m&#225;s recientemente el tramadol y el alfentanilo&#46; En general&#44; al ser m&#225;s liposolubles&#44; son de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y tienen menor tendencia a producir depresi&#243;n respiratoria por migraci&#243;n rostral&#44; pero por la misma raz&#243;n&#44; precisan que el cat&#233;ter est&#233; colocado cercano a las met&#225;meras a analgesiar&#44; perdiendo as&#237; la ventaja que en este aspecto tiene la morfina&#46; Adem&#225;s de la analgesia&#44; se consigue eliminar el espasmo reflejo&#44; el &#237;leo inducido simp&#225;ticamente&#44; y la respuesta neuroendrocina&#46; En su defecto&#44; puede emplearse una dosis inicial de 5-8 ml de bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37;&#44; manteniendo despu&#233;s una perfusi&#243;n continua&#44; regulada seg&#250;n la respuesta&#46; Cuando se espera que sea necesaria la infusi&#243;n durante varios d&#237;as&#44; como suele ser el caso&#44; a veces convienen m&#225;s anest&#233;sicos locales de acci&#243;n m&#225;s corta y menos liposolubles&#44; como la lidoca&#237;na o la mepivaca&#237;na al 0&#44;5&#37;&#44; unos 15 a 35 mg&#47;h&#46; El empleo de dosis elevadas de anest&#233;sicos locales suele acarrear con cierta frecuencia hipotensi&#243;n&#44; lo que en la pancreatitis suele ser indeseable&#46; Por ello&#44; creemos que la primera elecci&#243;n debe ser la del m&#243;rfico&#44; solo o acompa&#241;ado de dosis m&#225;s bajas &#40;al 0&#44;125&#37;&#41; de bupivaca&#237;na&#44; a 6-10 ml&#47;h&#46; Las contraindicaciones a la t&#233;cnica son el shock o hipovolemia&#44; la infecci&#243;n en el lugar de la punci&#243;n o la sepsis&#44; las alteraciones de la coagulaci&#243;n o el tratamiento anticoagulante&#46; Tambi&#233;n una enfermedad neurol&#243;gica preexistente o una deformidad espinal muy grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones son bastante escasas&#58; pun-ci&#243;n dificultosa&#59; punci&#243;n vascular &#40;aproximadamente un 1&#37; de los casos&#41;&#59; punci&#243;n de la dura &#40;menor del 1&#37;&#41;&#44; analgesia incompleta&#44; en cuyo caso quiz&#225; haya que emplear otra t&#233;cnica o revisar las dosis&#59; bloqueo epidural extenso&#44; por sobredosificaci&#243;n absoluta o relativa del analg&#233;sico o anest&#233;sico local&#44; o bloqueo subaracnoideo masivo&#44; por punci&#243;n inadvertida de la dura&#44; a menudo por soslayar la prueba inicial con anest&#233;sico local&#46; La hipotensi&#243;n es relativamente frecuente &#40;m&#225;s con los anest&#233;sicos locales que con los opi&#225;ceos&#44; aunque no suele ser un problema si se monitoriza al paciente&#41;&#46; Puede aparecer bradicardia&#44; si se alcanzan las fibras cardioaceleradoras que nacen entre T<span class="elsevierStyleInf">1</span> y T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; o tambi&#233;n&#44; si la hipotensi&#243;n es importante&#44; por reflejo de origen auricular&#46; La retenci&#243;n de orina ocurre a causa del bloqueo de S<span class="elsevierStyleInf">2</span>-S<span class="elsevierStyleInf">4</span> y en la pancreatitis no suele ser relevante&#44; ya que el enfermo suele estar sondado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Interpleural</p><p class="elsevierStylePara">La analgesia interpleural se obtiene mediante la introducci&#243;n de anest&#233;sicos locales entre las pleuras parietal y visceral&#46; Fue introducida en 1984 por Kvalheim y Reiestad<span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span> para obtener analgesia postoperatoria&#44; pero posteriormente ha sido utilizada con &#233;xito para el tratamiento de s&#237;ndromes dolorosos agudos y cr&#243;nicos originados en v&#237;sceras del abdomen superior&#44; fundamentalmente en la ves&#237;cula y en el p&#225;ncreas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cavidad pleural es virtual&#46; Solamente unos pocos mililitros de l&#237;quido pleural sirven para el f&#225;cil deslizamiento de ambas hojas pleurales entre s&#237;&#44; aunque existe una secreci&#243;n continua&#44; de aproximadamente 100 ml&#47;h&#44; que es reabsorbida pr&#225;cticamente en su totalidad por la pleura visceral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El material necesario puede obtenerse de algunas casas comerciales en forma de <span class="elsevierStyleItalic">kit</span>&#44; o prepararlo momentos antes de proceder a la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> T&#233;cnica</span><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span>&#58; se pinta con antis&#233;ptico la piel de la zona del hemit&#243;rax izquierdo elegida para la punci&#243;n&#46; No parece existir diferencias en cuanto a su &#233;xito o a la eficacia de la analgesia obtenida tanto si la punci&#243;n se efect&#250;a en la l&#237;nea media axilar&#44; como si se hace en las l&#237;neas axilares anterior o posterior&#46; Tampoco hay que efectuarla en un espacio intercostal concreto&#44; aunque suelen preferirse los intermedios&#44; del quinto al noveno&#44; y de ellos&#44; el que sea m&#225;s c&#243;modo para el paciente concreto y el operador&#46; Se delimita la zona mediante campos est&#233;riles&#44; y el operador&#44; que vestir&#225; gorro&#44; mascarilla&#44; bata y guantes est&#233;riles&#44; efectuar&#225; un hab&#243;n cut&#225;neo con aguja del 25G con lidoca&#237;na al 1-2&#37; en la zona del espacio intercostal elegido&#46; Cambiando luego la aguja por una intramuscular&#44; seguir&#225; infiltrando anest&#233;sico por planos&#44; hasta tropezar con el borde superior de la costilla inferior&#46; Retirando entonces ligeramente la agu-ja&#44; e inclin&#225;ndola ligeramente hacia arriba&#44; penetrar&#225; 2-3 mm m&#225;s&#44; e infiltrar&#225; el espacio intercostal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras dejar unos minutos para que comience la acci&#243;n del anest&#233;sico&#44; se efect&#250;a una peque&#241;a incisi&#243;n en la piel de la zona anestesiada&#44; mediante la hoja de bistur&#237;&#44; para facilitar la introducci&#243;n de la aguja de Tuohy&#46; Se prepara la jeringa de vidrio con 8-10 ml de suero fisiol&#243;gico&#44; y se conecta a la llave de tres v&#237;as&#44; asegur&#225;ndose previamente que el cat&#233;ter pasa f&#225;cilmente por el interior de esta llave&#46; Se introduce la aguja de Tuhoy sin su fiador&#44; lentamente&#44; para pasar justo rozando el borde superior de la costilla inferior&#46; Durante este paso&#44; la boca de la llave de tres v&#237;as opuesta a la aguja debe estar cerrada&#44; y abierta la boca en &#225;ngulo recto conectada a la jeringa&#46; En el momento de entrar en el espacio pleural la presi&#243;n negativa de &#233;ste aspira con rapidez el suero fisiol&#243;gico&#44; y el &#233;mbolo desciende<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Es el momento de cerrar la lleve de tres v&#237;as&#44; introducir por el pabell&#243;n la punta del cat&#233;ter&#44; abrir la llave e introducir el cat&#233;ter en el espacio pleural unos 6-7 cm &#40;los cat&#233;teres suelen estar marcados para mantener el control del segmento introducido&#41;&#46; Sin mover ya el cat&#233;ter&#44; se extrae el conjunto aguja de Tuhoy-llave de tres v&#237;as-jeringa&#44; y se le inserta al cat&#233;ter su pabell&#243;n&#46; Se a&#241;ade a &#233;ste el filtro antibacteriano&#44; y puede procederse a fijar aqu&#233;l a la piel con un punto de seda&#46; Se pone un yod&#243;foro en pasta en la incisi&#243;n&#44; y se tapa la zona con ap&#243;sitos est&#233;riles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque puede utilizarse pr&#225;cticamente cualquier anest&#233;sico local&#44; hemos obtenido buenos resultados con la bupivaca&#237;na al 0&#44;5&#37; con adrenalina&#46; Puede elegirse entre utilizar bolos de 15-20 ml cada 6-8 h&#44; o bien un bolo inicial de esta cantidad&#44; seguido de una perfusi&#243;n cont&#237;nua de 5-6 ml&#47;h mediante bomba de infusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza una placa de t&#243;rax tras el procedimiento&#44; para detectar la aparici&#243;n de un posible neumot&#243;rax&#44; la complicaci&#243;n&#44; junto con la punci&#243;n inadvertida de un vaso intercostal&#44; m&#225;s frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados son muy a menudo espectaculares&#44; y el dolor desaparece de forma casi instant&#225;nea&#44; con muy buena calidad de analgesia&#44; sobre todo cuando se emplea la infusi&#243;n continua&#46; Con la infusi&#243;n intermitente&#44; algunos enfermos precisan acortar algo el intervalo entre dosis sobre lo recomendado anteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los problemas son escasos&#44; habi&#233;ndose descrito algunos neumot&#243;rax de escasa cuant&#237;a que rara vez precisan drenaje&#46; Con la t&#233;cnica descrita&#44; el suero fisiol&#243;gico que entra desde la jeringa cuando la aguja de Tuohy penetra en el espacio pleural previene en cierto modo la punci&#243;n de la pleura visceral&#44; al permitir que &#233;sta se aparte&#46; Con todo&#44; debe tenerse a mano material para proceder a un drenaje pleural&#46; La otra complicaci&#243;n&#44; tambi&#233;n infrecuente si se sigue una t&#233;cnica correcta&#44; es la punci&#243;n del paquete intercostal&#44; con la aparici&#243;n de hemorragia&#46; Tampoco suele ser importante&#44; pues la aguja de Tuhoy es bastante roma&#44; y m&#225;s bien suele lesionarse el paquete en la anestesia local&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo de acci&#243;n todav&#237;a no est&#225; claro&#44; aunque se cree que por difusi&#243;n se bloquean los aferentes intercostales&#44; y muy probablemente los ganglios de la cadena simp&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#44; produciendo un bloqueo en cierto modo similar a la infiltraci&#243;n del ganglio cel&#237;aco&#44; pero de forma m&#225;s f&#225;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las contraindicaciones son&#44; por supuesto&#44; la alergia al anest&#233;sico local elegido o a otros de su grupo&#59; la fibrosis pleural&#44; porque limita la facilidad de difusi&#243;n del anest&#233;sico&#59; la existencia previa de derrame pleural&#59; la infecci&#243;n en la zona de inserci&#243;n del cat&#233;ter&#44; y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; que aumenta el riesgo de causar un neumot&#243;rax en la introducci&#243;n del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la infusi&#243;n se mantiene durante varios d&#237;as&#44; puede aparecer taquifilaxia&#44; y precisarse dosis m&#225;s elevadas&#44; o un acortamiento del intervalo entre bolos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bloqueos del ganglio cel&#237;aco</p><p class="elsevierStylePara">El bloqueo del plexo cel&#237;aco es una opci&#243;n en aquellos enfermos en que no ha sido eficaz o hay contraindicaciones para emplear la v&#237;a extradural o no se considera el bloqueo interpleural&#46; Tambi&#233;n ha sido empleado en enfermos con pancreatitis aguda de etiolog&#237;a alcoh&#243;lica&#44; con historia de adicci&#243;n a opi&#225;ceos&#44; en los que la administraci&#243;n de estos f&#225;rmacos incluso por v&#237;a epidural puede ser ineficaz<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; El cat&#233;ter se inserta v&#237;a lateral izquierda&#44; dej&#225;ndolo en posici&#243;n pre o paraa&#243;rtica&#46; Creemos que la t&#233;cnica es suficientemente compleja como para que sea realizada por un anestesi&#243;logo experto en bloqueos regionales&#44; ya que en raras ocasiones se podr&#225; disponer de un intensivista con la suficiente experiencia como para realizarla sin riesgos para el paciente&#46; Se puede administrar de forma continua bupivaca&#237;na al 0&#44;5&#37; a un ritmo de 6 ml&#47;h&#44; o bien a dosis bolo intermitentes de 20 ml que eliminan el dolor de 6 a 12 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> SEDACION</p><p class="elsevierStylePara"> Mientras que&#44; como se afirmaba en la introducci&#243;n&#44; la analgesia es un tema que debe experimentar un abundante desarrollo en nuestras unidades de medicina intensiva&#44; antes de poder considerarlo como &#243;ptimo&#44; en el cap&#237;tulo de sedaci&#243;n existe un consenso considerablemente mayor&#44; ya que los f&#225;rmacos son mejor conocidos&#44; se aplican mayoritariamente escalas de medici&#243;n de la sedaci&#243;n y existen pocas controversias&#46; En la pancreatitis las necesidades de sedaci&#243;n son muy similares a las de otras entidades nosol&#243;gicas&#44; y las particularidades son escasas&#44; por lo que dedicaremos a su descripci&#243;n un espacio considerablemente menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pancreatitis aguda&#44; es posible precisar sedaci&#243;n fundamentalmente en tres situaciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> como coadyuvante en la analgesia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> como coadyuvante en la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> en el caso de aparici&#243;n de s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la variedad de f&#225;rmacos disponibles es ampl&#237;sima&#44; la experiencia ha ido seleccionando &#233;stos&#46; F&#225;rmacos de amplio uso hasta hace pocos a&#241;os&#44; como el diazepam y el pentotal s&#243;dico en perfusi&#243;n&#44; apenas si se emplean en la actualidad por existir otros de perfil m&#225;s favorable&#46; Realmente s&#243;lo dos o tres f&#225;rmacos son de uso corriente en la mayor&#237;a de nuestras unidades&#44; por lo que limitaremos nuestra descripci&#243;n a ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Propofol</p><p class="elsevierStylePara">Es el 2&#44;6-diisopropilfenol&#44; un anest&#233;sico intravenoso que&#44; como otros anest&#233;sicos&#44; a dosis bajas tiene propiedades hipn&#243;ticas y sedantes&#44; acci&#243;n ansiol&#237;tica&#44; y cierto grado de amnesia anter&#243;grada<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; Su eficacia como sedante es similar a la del midazolam<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; A las dosis utilizadas en la UCI no tiene propiedades analg&#233;sicas&#46; Parece tener capacidad antioxidante<span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span>&#44; probablemente por su semejanza estructural con la vitamina E&#44; aunque no est&#225; clara la importancia de esta cualidad a las dosis empleadas en cl&#237;nica&#46; Su acci&#243;n es muy corta&#44; con una vida media de 1&#44;8 a 8&#44;3 min&#44; debida a la redistribuci&#243;n&#44; seguida de una distribuci&#243;n secundaria de 34-64 min&#46; Su acci&#243;n es de comienzo r&#225;pido&#44; en 1-2 min&#44; y su efecto es breve&#44; de 10 a 15 min&#44; debido a su r&#225;pida penetraci&#243;n en el sistema nervioso central y su redistribuci&#243;n consiguiente en los l&#237;pidos corporales&#46; Por ello&#44; se recomienda administrarlo solamente en perfusi&#243;n&#44; comenzando con 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;h&#44; titulando su acci&#243;n mediante incrementos de 0&#44;3-0&#44;5 mg&#47;kg&#47;h que pueden cambiarse cada 5-10 minutos&#46; Lo habitual es alcanzar dosis de mantenimiento de 0&#44;5 a 3 mg&#47;kg&#47;h&#44; aunque no son raras las necesidades de mayores dosis&#44; hasta 8 mg&#47;kg&#47;h&#44; ya dosis consideradas anest&#233;sicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es metabolizado fundamentalmente en el h&#237;gado&#46; La infusi&#243;n durante largo tiempo&#44; acaba produciendo acumulaci&#243;n en los tejidos y una prolongaci&#243;n de la vida media de eliminaci&#243;n hasta de 300-700 min&#46; No obstante&#44; el aclaramiento plasm&#225;tico sigue siendo alto&#44; de 1&#44;4 a 1&#44;8 l&#47;m&#44; por lo que todo el f&#225;rmaco que entra en el compartimiento vascular es eliminado con rapidez&#59; de ah&#237; el r&#225;pido despertar una vez cerrada la infusi&#243;n&#46; Los ancianos tienen un menor volumen de distribuci&#243;n&#44; y menor aclaramiento&#44; lo que hace necesario dar dosis m&#225;s bajas&#46; No parece causar problemas en caso de insuficiencias hep&#225;tica o renal&#44; aunque estos enfermos parecen ser m&#225;s sensibles a sus efectos<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Es muy lipof&#237;lico&#44; por lo que se administra en una emulsi&#243;n de aceite en fosfol&#237;pidos que proporciona 1&#44;1 kcal&#47;ml&#46; En el caso de las pancreatitis&#44; que estos l&#237;pidos est&#233;n formados fundamentalmente por &#225;cidos grasos de cadena larga puede ser tambi&#233;n un inconveniente&#44; puesto que este tipo de &#225;cidos grasos parece estimular la secreci&#243;n de colecistocinina&#46; Requiere una v&#237;a dedicada&#44; porque tiene bastantes incompatibilidades fisicoqu&#237;micas y la posibilidad de infecci&#243;n es grande&#44; lo que por otra parte hace aconsejable el cambio de equipos de infusi&#243;n cada 12 h&#46; Produce hipotensi&#243;n&#44; bradicardia y dolor cuando se inyecta en v&#237;as perif&#233;ricas&#46; Los aportes nutricionales deben ser reevaluados<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Es preferible su administraci&#243;n por v&#237;a central&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Midazolam</p><p class="elsevierStylePara">Es una benzodiazepina de acci&#243;n corta&#46; Tras su administraci&#243;n por v&#237;a intravenosa sufre un cambio estructural que produce un compuesto lip&#243;filo que penetra con gran facilidad y rapidez en el sistema nervioso central&#44; produciendo sedaci&#243;n en 2&#44;5-3 min&#44; similar a la del diazepam&#46; Debido a redistribuci&#243;n&#44; tiene un descenso r&#225;pido de su concentraci&#243;n sangu&#237;nea&#44; y por tanto su acci&#243;n termina con rapidez&#46; Ello conlleva la necesidad de infusi&#243;n continua para mantener la sedaci&#243;n&#46; Pueden ser necesarios uno o dos bolos previos para conseguir una sedaci&#243;n adecuada antes de comenzar la infusi&#243;n&#46; En general se requieren infusiones de 2-5 mg&#47;h para mantener una sedaci&#243;n adecuada&#44; pero pueden ser precisas dosis mucho m&#225;s elevadas<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; Como todas las benzodiacepinas&#44; ocasiona amnesia anter&#243;grada&#46; Tiene un metabolito activo&#44; el 1-hidroximetil-midazolam&#44; que tiene una vida media similar al midazolam&#44; por lo que ambos pueden acumularse&#44; sobre todo en el anciano o en pacientes con enfermedad renal&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; o con valores bajos de alb&#250;mina s&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">72-74</span>&#46; Tras detener la infusi&#243;n&#44; los pacientes pueden permanecer sedados todav&#237;a varias horas o d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46; Desarrolla tolerancia tras varios d&#237;as de utilizaci&#243;n&#44; y algunos pacientes pueden experimentar reacciones de deprivaci&#243;n horas o d&#237;as tras detener la infusi&#243;n&#46; No est&#225; claro si conviene disminuir la perfusi&#243;n lentamente o de forma abrupta&#46; Es posible prevenirlas mediante la administraci&#243;n de una benzodiacepina de acci&#243;n larga a dosis bajas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Lorazepam</p><p class="elsevierStylePara">Es una benzodiazepina de acci&#243;n intermedia&#44; menos lipof&#237;lica que el diacepam&#44; que alcanza un pico en aproximadamente 30 min tras su administraci&#243;n intravenosa&#46; Como todas las benzodiacepinas&#44; ocasiona amnesia anter&#243;grada&#46; Al ser menos lipof&#237;lico que el diazepam&#44; se reduce tambi&#233;n su volumen de distribuci&#243;n y evita una acumulaci&#243;n&#46; Parece que el despertar es m&#225;s r&#225;pido que en los pacientes a los que se ha administrado midazolam<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; Es metabolizado por glucuronoconjugaci&#243;n hep&#225;tica y no tiene metabolitos activos&#46; Su eliminaci&#243;n no se ve alterada&#44; sin embargo&#44; cuando existen transtornos hep&#225;ticos o renales&#46; La dosis habitual en adultos es de 10 mg&#47;h&#46; Puede darse un bolo de 0&#44;05 mg&#47;kg cada 2-4 h al comienzo&#46; Puede administrarse en bolos o en perfusi&#243;n continua&#44; y su vida media de eliminaci&#243;n es muy parecida en ambos casos&#46; Puede administrarse sin diluir en una jeringa por una v&#237;a central&#46; Desgraciadamente no est&#225; comercializado en nuestro pa&#237;s en forma intravenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemineurina&#42;</p><p class="elsevierStylePara"> Denominada tambi&#233;n clometiazol&#44; es la fracci&#243;n tiaz&#243;lica de la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Tiene acciones sedantes&#44; hipn&#243;ticas y anticonvulsionantes<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; Es muy utilizado en Europa para el tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">Delirium tremens</span> y los s&#237;ndromes de abstinencia alcoh&#243;licos&#44; y habitualmente no suele ser considerada para la sedaci&#243;n en otras enfermedades aun cuando su perfil es relativamente favorable&#46; Se utiliza en perfusi&#243;n &#40;soluci&#243;n comercial de 4 g en 500 ml&#41; comenzando con 25-60 mg&#47;min &#40;3-7&#44;5 ml&#47;min&#41; hasta conseguir una sedaci&#243;n suficiente&#44; pasando despu&#233;s a una dosis de mantenimiento de 4-8 mg&#47;min&#47; 0&#44;5-1 ml&#47;min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es un f&#225;rmaco de amplio &#237;ndice terap&#233;utico&#44; que puede producir ligera taquicardia e hipotensi&#243;n&#44; pero que como todos los sedantes&#44; en la sobredosificaci&#243;n puede producir apnea e insuficiencia respiratoria&#46; Se acumula en la insuficiencia renal cr&#243;nica y en la insuficiencia hep&#225;tica&#46; Como la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; puede dar lugar a fen&#243;menos anafil&#225;cticos en personas al&#233;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre sus ventajas hay que incluir que es ampliamente conocido y utilizado&#59; que produce escasa depresi&#243;n respiratoria&#59; que tiene un amplio &#237;ndice terap&#233;utico&#44; y que es barato&#46; Como desventajas&#44; la posible alergia&#44; y el exceso de l&#237;quidos que puede representar&#46; Su pH bastante alcalino &#40;excipiente NaOH&#41; aconseja infundirlo por una v&#237;a central o una vena de grueso calibre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; aunque existe considerable controversia en la bibliograf&#237;a acerca de las ventajas de uno u otro de estos sedantes<span class="elsevierStyleSup">78-82</span>&#44; creemos que a favor del midazolam est&#225;n la amnesia anter&#243;grada&#44; la posibilidad de administrarlo por v&#237;a perif&#233;rica&#44; la menor cantidad de interacciones y la menor posibilidad de infecciones&#59; en contra&#44; la posibilidad de aparici&#243;n de tolerancia y de abstinencia&#44; un despertar algo m&#225;s lento y el tener un metabolito activo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A favor del propofol est&#225; el comienzo de la acci&#243;n y el despertar m&#225;s r&#225;pido&#59; en contra&#44; la administraci&#243;n de alto contenido cal&#243;rico&#44; la necesidad de una vena central&#44; la mayor cantidad de interacciones&#44; la m&#225;s frecuente posibilidad de infecciones&#44; la escasa amnesia&#44; la aparici&#243;n frecuente de hipotensi&#243;n y taquicardia&#44; y de dolor cuando se administra en vena perif&#233;rica&#44; y la necesidad de cambio del sistema cada 12 h&#46; En el caso de pancreatitis se podr&#237;a a&#241;adir tambi&#233;n la desventaja del veh&#237;culo lip&#237;dico a base fundamentalmente de &#225;cidos grasos de cadena larga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A favor del lorazepam est&#225; la vida media entre la del midazolam y la del diazepam&#44; el no tener metabolitos activos&#44; la posibilidad de administrarlo tanto en bolos o en infusi&#243;n&#44; y el coste econ&#243;mico&#46; En contra&#44; que no est&#225; comercializado en forma inyectable en el mercado espa&#241;ol&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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