Nutrición artificial en las pancreatitis agudas graves
Artificial nutrition in severe acute pancreatitis
Leído
4570
Vecesse ha leído el artículo
725
Total PDF
3845
Total HTML
Compartir estadísticas
array:19 [ "pii" => "13044079" "issn" => "02105691" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2003-02-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:131-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 7435 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 148 "HTML" => 6239 "PDF" => 1048 ] ] "itemSiguiente" => array:15 [ "pii" => "13044080" "issn" => "02105691" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2003-02-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:137-43" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8486 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 124 "HTML" => 7224 "PDF" => 1138 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Hemofiltración en la pancreatitis aguda" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "137" "paginaFinal" => "143" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Hemofiltration in acute pancreatitis" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M E Herrera, G Seller, C de la Rubia, M J Chaparro, B Nacle" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "M E" "apellidos" => "Herrera" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "G" "apellidos" => "Seller" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "C" "apellidos" => "de la Rubia" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "M J" "apellidos" => "Chaparro" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "B" "apellidos" => "Nacle" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13044080?idApp=WMIE" "url" => "/02105691/0000002700000002/v0_201212111651/13044080/v0_201212111654/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:15 [ "pii" => "13044078" "issn" => "02105691" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2003-02-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:118-30" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 90120 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 419 "HTML" => 76346 "PDF" => 13355 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Analgesia y sedación en la pancreatitis aguda" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "118" "paginaFinal" => "130" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Analgesia and sedation in acute pancreatitis" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J Gil Cebrián, M P Bello Cámara, J C Rodríguez Yánez, A Fernández Ruiz" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Gil Cebrián" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "M P" "apellidos" => "Bello Cámara" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "J C" "apellidos" => "Rodríguez Yánez" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Fernández Ruiz" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13044078?idApp=WMIE" "url" => "/02105691/0000002700000002/v0_201212111651/13044078/v0_201212111654/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Nutrición artificial en las pancreatitis agudas graves" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "131" "paginaFinal" => "136" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "C Ortiz Leyba" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "C" "apellidos" => "Ortiz Leyba" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Cuidados Intensivos. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Artificial nutrition in severe acute pancreatitis" ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">Las pancreatitis agudas (PA) graves son entidades hipercatabólicas que inducen el desarrollo rápido de una malnutrición caloricoproteica con las implicaciones en la morbi-mortalidad que ello motiva. Es habitual que se compliquen, además de con distrés respiratorio del adulto y sepsis, con disfunción gastrointestinal, lo que conlleva una alteración de la correcta función a lo que se suele asociar la presencia de íleo paralítico, fístulas, hemorragia digestiva, abscesos, etc. Todo ello, unido al dolor que el mismo proceso provoca, impide la correcta alimentación a través del tracto digestivo del paciente, agravando aún más la referida malnutrición<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha sugerido que el reposo de la glándula pancreática con la disminución de la secreción pancreática y de su contenido en enzimas, podría tener efectos beneficiosos en el curso evolutivo de la enfermedad. El reposo pancreático podría conseguirse a partir de diversas maniobras terapéuticas, y sin ninguna duda, el ayuno sería el mecanismo que conseguiría de una manera más eficaz suprimir los distintos estímulos que pueden incidir en las fases pancreáticas de la digestión; el vaciamiento gástrico completo inhibiría la secreción pancreática y en voluntarios sanos se ha demostrado que el ayuno comporta disminución marcada de los valores de amilasa y lipasa. La administración de soluciones hipertónicas de glucosa así como diversos polipéptidos intestinales como la somatostatina inhiben de forma experimental y en humanos la secreción pancreática<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Harper et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> en un modelo animal y Owyang et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> en humanos demostraron que la instilación de ácido oleico en el intestino delgado distal o en el colon tendría efectos inhibitorios sobre dicha secreción. En el curso evolutivo de la enfermedad desempeñaría un papel importante el soporte nutricional<span class="elsevierStyleSup">5</span>, ya que no se debe olvidar que las pancreatitis agudas, al igual que la sepsis y otras lesiones, cursan con un grado importante de estrés que motiva una serie de efectos metabólicos que llevarán rápidamente, junto con la imposibilidad de comer debido al dolor abdominal, náuseas, vómitos e íleo, casi siempre presente secundario a la inflamación del páncreas, a una malnutrición grave. Pero este planteamiento básico se cuestiona en la revisión del soporte nutricional en las pancreatitis agudas, lo que constituye la primera de las controversias con las que nos encontramos cuando tratamos los aspectos terapéuticos de la pancreatitis aguda<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Existen diversas opiniones, incluso en los últimos años, sobre la utilidad o no del empleo de la nutrición artificial (NA) por lo que respecta a su influencia sobre la mortalidad y sobre las complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara">¿HAY QUE APORTAR NUTRICION ARTIFICIAL A LAS PANCREATITIS AGUDAS?</p><p class="elsevierStylePara"> Sobre si hay que nutrir o no en las PA existe un vivo debate, y los autores se alinean en los dos bandos; así Koretz<span class="elsevierStyleSup">7</span> se opone mientras que Marulendra<span class="elsevierStyleSup">8</span> y McClave et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> entre otros<span class="elsevierStyleSup">10</span> apoyan la NA en el subgrupo de pacientes con PA grave, así como ante la aparición de disfunción orgánica y/o presencia de necrosis pancreática, e incluso en el caso de las PA leves este último autor considera que el empleo de nutrición enteral (NE) es apropiado<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Por tanto, ¿está indicada o no la NA en las PA? Los hechos establecidos son que:</p><p class="elsevierStylePara"> ­La mayoría de las PA leves inician dieta oral en 5-7 días.</p><p class="elsevierStylePara"> ­Es altamente improbable que las PA graves (definidas como Ranson al inicio ≥ 3 o APACHE II ≥ 10, especialmente si aumenta en las primeras 48 h, lo que conllevaría un riesgo elevado de desarrollar síndrome de disfunción multiorgánica [SDMO] o sepsis) puedan nutrirse oralmente en dicho período.</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos de la NA en el transcurso de una PA grave recogidos en la bibliografía se detallan en la tabla 1<span class="elsevierStyleSup">12-22</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044079tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En este debate, la opinión mayoritaria actual es que ante una pancreatitis aguda grave hay que proceder a la NA aun cuando no existe un nivel de evidencia I que indique un grado de recomendación A; los argumentos favorables se exponen en la tabla 2.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044079tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">SITUACIONES METABOLICA Y CLINICA QUE CONDICIONAN LA NUTRICION ARTIFICIAL EN LAS PANCREATITIS AGUDAS GRAVES</p><p class="elsevierStylePara"> Estos pacientes sometidos a una gran agresión y con fiebre practicamente desde su inicio presentan una respuesta metabólica similar a la que encontramos en la sepsis<span class="elsevierStyleSup">23</span> junto con una afección en mayor o menor medida de la función y de la estructura del tracto gastrointestinal (TGI), lo que se traduce por náuseas, vómitos y distensión abdominal frecuentes, cuando no existe un compromiso de compresión extrínseca del mismo por la glándula inflamada. Esta disfunción induce alteración y disminución de la asimilación de los sustratos que, eventualmente, alcanzarán el intestino, mientras que en el líquido peri toneal que se aprecia en la tomografía axial computarizada (TAC) de estos pacientes se acumulan importantes pérdidas proteicas. Todo ello configurará un marco que se expone en la figura 1 y que estará definido por un balance nitrogenado negativo junto con requerimientos de energía elevados, y secundariamente a un deterioro rápido metabólico y nutricional.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044079tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Situación metabólica y clínica en la PA grave.</p><p class="elsevierStylePara">NUTRICION PARENTERAL TOTAL EN PANCREATITIS AGUDAS GRAVES</p><p class="elsevierStylePara"> Históricamente los autores se alinearon en un primer momento con la nutrición parenteral total (NPT) y de hecho, en trabajos retrospectivos no controlados, se han publicado una menor mortalidad y un menor número de complicaciones frente a la ausencia de nutrición<span class="elsevierStyleSup">21,24-47</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, posteriormente han surgido trabajos que han cuestionado la idoneidad de la NPT en este tipo de procesos a partir del de Sax et al<span class="elsevierStyleSup">28</span>, que realizaron un estudio prospectivo sobre 54 pacientes a los que administraba NPT frente a fluidoterapia, sin hallar ventajas en la NPT y sí un incremento de la sepsis por catéter en un 10,4% de los casos. No obstante, hay que hacer notar que en todos los casos se trataba de PA leves, por lo que quizá ni siquiera estaría indicada la NA.</p><p class="elsevierStylePara"> Ventajas</p><p class="elsevierStylePara"> ­Permite alcanzar rápidamente el soporte requerido.</p><p class="elsevierStylePara"> ­Se produce una falta de estimulación pancreática.</p><p class="elsevierStylePara"> ­Evita el empleo del tracto gastrointestinal proximal.</p><p class="elsevierStylePara"> ­En algunas ocasiones es la única vía de acceso posible.</p><p class="elsevierStylePara"> Inconvenientes</p><p class="elsevierStylePara"> ­Parece incrementar la respuesta al estrés<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> ­Se asocia con un mayor riesgo de hiperglucemia<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> ­Se asocia con un mayor riesgo de infección por catéter.</p><p class="elsevierStylePara"> ­Tiene mayor coste; en este punto conviene llevar a cabo la siguiente reflexión, que habitualmente no se hace: ¿son baratas las sondas de doble luz y/o las yeyunales que requieren procedimientos endoscópicos?</p><p class="elsevierStylePara">No obstante, la NP constituye un recurso que permite la nutrición eficaz en pacientes con PA con un tracto gastrointestinal disfuncionante y en los que no es posible la NE.</p><p class="elsevierStylePara">NUTRICION ENTERAL TEMPRANA EN PANCREATITIS AGUDAS GRAVES</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de NE temprana en la PA se basa en el efecto de prevenir la disfunción de la barrera que se originaria en nutriciones tardías y por tanto consitituir un posible origen de traslocación bacteriana, lo que llevaría a una segunda onda de infección. En un estudio prospectivo sobre 21 pacientes con pancreatitis aguda grave de distintas etiologías, aunque mayoritariamente biliar<span class="elsevierStyleSup">29</span>, y con Ranson medio de 3,57, el empleo de NE temprana por sonda nasogastroyeyunal dentro de las primeras 60 h tras la admisión se realizó sin complicaciones significativas en todos excepto en un paciente, por lo que los autores concluyeron que la NE temprana yeyunal puede usarse sin complicaciones en la PA. En otro estudio<span class="elsevierStyleSup">30</span> se administró NE a 18 pacientes por sonda nasoentérica frente a 20 sometidos a NP, y se encontró una menor cantidad de complicaciones sépticas y totales en el primer grupo; la NE fue bien tolerada y tuvo menor coste. No obstante, existe el riesgo de exacerbación de la PA en el caso de descolocación de la sonda, como han descrito McClave et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Aun cuando queda por demostrar si el empleo de este acceso y vía es superior o no a la NP, tal como postulan algunos autores<span class="elsevierStyleSup">10,31,32</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El camino para un empleo generalizado de la NE en las PA aún no está libre de preguntas, y ejemplo de ello es el trabajo en fase II publicado muy recientemente de Powell et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> sobre 13 PA graves sometidas a NE frente a 14 sin aporte nutricional. Los autores no encontraron ninguna mejoría en la escala de disfunción de órganos ni en los marcadores inflamatorios estudiados (interleucina [IL]-6, receptor 1 soluble de factor de necrosis tumoral [TNF], anticuerpo IgG antiendotoxina core y proteína C reactiva [PCR]) en el grupo nutrido. Además presentaban una peor función intestinal medida como permeabilidad intestinal en el cuarto día de forma significativa.</p><p class="elsevierStylePara">Los factores que limitan al empleo de la NE en las PA son los siguientes:</p><p class="elsevierStylePara"> ­Requiere implantación nasoyeyunal y con frecuencia por endoscopia.</p><p class="elsevierStylePara"> ­Tiene el riesgo de desplazamiento y empeoramiento de la pancreatitis.</p><p class="elsevierStylePara"> ­Se tarda en alcanzar el soporte requerido.</p><p class="elsevierStylePara">NUTRICION FLEXIBLE</p><p class="elsevierStylePara">En el debate NE frente a NPT se ha acuñado otro criterio alternativo: la flexibilidad en el aporte de la nutrición<span class="elsevierStyleSup">34</span>, lo que equivaldría a no adoptar una vía de acceso rígida e inamovible en la NA de las PA, sino que dependiendo de la funcionalidad o no del aparato digestivo y del estado clínico del paciente podría combinarse el empleo de ambas rutas. Este abordaje estaría indicado en los pacientes en los que se presume una larga estancia en la UCI, bien por su afección multiorgánica, bien por la necesidad de reintervenciones sucesivas, bien por la aparición de nuevas complicaciones. Y la administración de NPT estaría indicada siempre que se produjeran cualquiera de estos criterios objetivos: intolerancia a la NE, aumento del dolor y/o reascenso de la amilasemia.</p><p class="elsevierStylePara">SUSTRATOS SISTEMA-ESPECIFICOS Y PANCREATITIS AGUDA</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de algunos sustratos con conocidas acciones inmunomoduladoras y aminoácidos condicionalmente indispensables en otras situaciones de hipercatabolismo, como es el caso de la sepsis<span class="elsevierStyleSup">35</span> o del trasplante de médula ósea, se ha considerado en las PA, y concretamente el empleo de glutamina. En un estudio realizado por de Beaux et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> sobre 14 pacientes aleatorizados para ser sometidos a NP sin y con adición de glutamina durante 7 días para determinar el efecto de este aminoácido sobre la proliferación linfocítica y sobre la producción de citocinas proinflamatorias no se llegó a resultados concluyentes, probablemente debido al escaso número de pacientes, pero sí existía una tendencia en el grupo suplementado a la mejoría de dicha proliferación, medida como síntesis de ADN, así como una reducción en la liberación de IL-8 aunque no en el TNF ni en la IL-6.</p><p class="elsevierStylePara"> Quizá en ello influya también la vía de acceso, tal como se establece en el trabajo de Windsor et al<span class="elsevierStyleSup">37</span>, quienes diseñaron un estudio para determinar si mediante la NE se podía modular la respuesta inflamatoria y la gravedad del curso clínico al compararla con la NP. Sobre un grupo de 34 pacientes con PA estratificado según su APACHE II en el ingreso se aleatorizó el empleo de NP o bien de NE durante 7 días, y se apreció en el grupo enteral una mejoría de la respuesta inflamatoria aguda, pedida por valores de PCR y escala APACHE II, aunque sin cambio en la escala de la TAC y un incremento en la capacidad antioxidante del plasma sin cambios en los anticuerpos IgM antiendotoxina, séricos, mientras que en el grupo de NP se apreció un incremento de estos últimos con descenso de la capacidad antioxidante; los parámetros de inflamación o la escala de TAC no se modificaron. Los autores concluyeron que esta NE modulaba la respuesta sérica e inflamatoria y que era clínicamente beneficiosa en la PA.</p><p class="elsevierStylePara">DIRECTRICES PARA LA PRESCRIPCION DE NUTRICION ARTIFICIAL EN LA PANCREATITIS AGUDA</p><p class="elsevierStylePara"> Existen tras peculiaridades que es necesario considerar antes del inicio del soporte nutricional:</p><p class="elsevierStylePara"> ­Hasta el 40-90% de los pacientes desarrolla intolerancia hidrocarbonada.</p><p class="elsevierStylePara"> ­Hasta el 81% requiere insulina.</p><p class="elsevierStylePara"> ­Hasta un 15% desarrolla hipertrigliceridemia.</p><p class="elsevierStylePara"> Ello condicionará el empleo de hidratos de carbono, evitando en las formulaciones enterales aquellas que se basan en sacarosa y buscando aquellas cuya fuente son dextrinomaltosas. Pero, asimismo, plantearse un aporte energético con mayor participación de grasas para disminuir el aporte hidrocarbonado, pasando desde un 25-35% hasta un 40-60% puede entrar en conflicto si el paciente tiene previamente o desarrolla <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> una hipertrigliceridemia superior a 400 mg/dl, cuyas causas son múltiples y se identifican las siguientes: aumento de la síntesis por hiperglucemia e insulina endógena y disminución de la oxidación grasa y efecto bloqueador de enzimas por TNF. En esta situación hay que reducir al mínimo la relación de calorias no proteicas/g de N hasta 80/1. En el caso que no exista hipertrigliceridemia, el empleo de lípidos, incluso por vía parenteral, es seguro<span class="elsevierStyleSup">14,38</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso específico de la NE hay que tener en cuenta que es deseable emplear formulaciones pobres en grasas para evitar la estimulación pancreática incluso en el yeyuno y con presencia de triglicéridos de cadena media, ya que éstos se absorben en ausencia de la lipasa, la colipasa y las sales biliares.</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a una alternativa con polioles sólo se recoge en un trabajo de Pérez Campos<span class="elsevierStyleSup">39</span>, donde en una serie de enfermos afectados de pancreatitis aguda grave, aquellos que recibieron los hidratos de carbono de la nutrición parenteral con una mezcla de fructosa, glucosa y xilitol, en la relación 2:1:1, obtuvieron valores significativamente inferiores de glucemia e insulinemia frente al grupo control que recibió solamente glucosa.</p><p class="elsevierStylePara">No quedan, pues, definidas las necesidades energéticas (tabla 3) pero se suele aplicar el mismo patrón que en las sepsis<span class="elsevierStyleSup">40</span>. El gasto energético evaluado por la fórmula de Harris-Benedict tiene poco valor, y la calorimetría indirecta está sujeta a múltiples variaciones, según el grado de fiebre, se haya procedido a ventilación mecánica o no, se haya administrado sedación o no, haya habido revisión quirúrgica o no, etc. Por tanto, se suele aplicar una proporción teórica bastante ajustada ya que el incremento del gasto energético sobre el valor teórico no parece ser tan marcado como en otros procesos críticos y parece estar mediado fundamentalmente por si existe asociación de sepsis<span class="elsevierStyleSup">41</span>. Al igual que en otras situaciones hipercatabólicas, parece que la relación kcal no proteicas/g de nitrógeno más adecuada es la cercana a 120/1 aun cuando pueda disminuir hasta valores menores como en la consideración anterior, por la hiperlipemia asociada con hiperglucemia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044079tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tampoco quedan definidas las necesidades cualicuantitativas del aporte proteico. Por lo que respecta a qué formulación emplear en la NPT y basándose en su paralelismo con la sepsis, donde se han empleado de forma satisfactoria formulaciones enriquecidas con aminoácidos de cadena ramificada (AACR)<span class="elsevierStyleSup">35,44,45</span> se ha postulado su empleo en la PA; a este respecto existen trabajos sobre su tolerancia y mejoría de la supervivencia en un modelo experimental de pancreatitis experimental<span class="elsevierStyleSup">46</span>. Si dichas acciones de los AACR se consiguen de forma directa o a través de su conversión en glutamina es algo aún no dilucidado.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso concreto de la NE hay que formular la siguiente consideración: por lo que respecta al empleo de dietas con proteínas intactas, éstas ligan tripsina y reducen las concentraciones, lo que desencadena liberación de colecistocinina, mientras que las dietas con aminoácidos ligan menos tripsina y, por tanto, disminuirían el riesgo de exacerbaciones. Las necesidades proteicas en cuanto a cantidad y calidad no han quedado definidas tal como se expone en la tabla 4.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044079tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La corriente actual pasa por un aporte más conservador en el que priman mejorías cualitativas de sustratos en detrimento de reducciones cuantitativas energeticoproteicas para mantener la función de los órganos en lugar de la masa tisular<span class="elsevierStyleSup">51</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span> Se recomienda la NA siempre que se estime que no hay ingestión oral eficaz en 7 días o en menos si el paciente se encuentra previamente malnutrido o séptico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span> Sólo se indica en PA graves (en riesgo de SDMO o sepsis).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3.</span> La NE es de elección si se consigue o está indicado un acceso yeyunal. Con formulación pobre en grasas (rica en triglicéridos de cadena media) y preferentemente con buen porcentaje de aminoácidos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4.</span> Si hay intolerancia o mala evolución clínica, o bien imposibilidad o no indicación de acceso yeyunal, pasar a NPT, controlando la hiperglucemia e hipertrigliceridemia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5.</span> La NPT incluyendo lípidos se tolera bien, no estimula la secreción pancreática y puede minimizar la malnutrición ante una disfunción gastrointestinal<span class="elsevierStyleSup">52</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6.</span> El aporte de aminoácidos no debe ser superior a 1,5 g/kg/día. Existe tendencia a preferir AACR y quizá glutamina pero no existe aún una nutrición organoespecífica en la pancreatitis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 7.</span> No existen suficientes estudios controlados con polioles.</p>" "pdfFichero" => "64v27n02a13044079pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec12135" "palabras" => array:1 [ 0 => "pancreatitis aguda, nutrición enteral, nutrición parenteral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec12136" "palabras" => array:1 [ 0 => "acute pancreatitis, enteral nutrition, parenteral nutrition" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Las pancreatitis agudas graves son entidades hipercatabólicas que inducen el desarrollo rápido de una malnutrición calorico-proteica. El empleo de nutrición enteral temprana en esta enfermedad es de elección, la nutrición parenteral no obstante constituye un recurso que permite la nutrición eficaz en pacientes con pancreatitis aguda con un tracto gastrointestinal disfuncionante y en los que no es posible la nutrición enteral. Con respecto a los sustratos que se deben emplear actualmente se considera que el aporte de aminoácidos no debe ser superior a 1,5 g/kg/día y existe tendencia a preferir aminoácidos ramificados y quizá glutamina, aunque no existe aún una nutrición organoespecífica en la pancreatitis. No existen suficientes estudios controlados con polioles, y por lo que respecta a las grasas en nutrición enteral se recomiendan formulaciones pobres en grasas y ricas en triglicéridos de cadena media; no obstante, la nutrición parenteral incluyendo lípidos se tolera bien." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Severe acute pancreatitides (AP) are hypercatabolic entities that induce the rapid appearance of calorific-protein malnutrition. Early enteral nutrition (EN) is the therapy of choice in AP but parenteral nutrition (PN) provides effective nutrition in patients with AP and gastrointestinal tract dysfunction and in those unable to receive EN. Regarding the substrates to be used, it is currently believed that amino acid intake should not exceed 1.5 g/Kg/day. Branched amino acids tend to be preferred and possibly glutamine but there is still no organ-specific nutrition in pancreatitis. Insufficient controlled studies with polyols are available. Concerning fats in EN, formulations poor in fat but rich in medium-chain triglycerides are recommended but PN including lipids is well tolerated." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n02-13044079tab01.gif" "imagenAlto" => 311 "imagenAncho" => 361 "imagenTamanyo" => 10301 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos de la nutrición artificial sobre las pancreatitis agudas12-22" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n02-13044079tab02.gif" "imagenAlto" => 193 "imagenAncho" => 350 "imagenTamanyo" => 8810 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Bases para nutrir artificialmente en las pancreatitis agudas graves. Características generales" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n02-13044079tab03.gif" "imagenAlto" => 349 "imagenAncho" => 569 "imagenTamanyo" => 9566 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Situación metabólica y clínica en la PA grave." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n02-13044079tab04.gif" "imagenAlto" => 151 "imagenAncho" => 352 "imagenTamanyo" => 5425 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Necesidades calóricas en las pancreatitis agudas" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n02-13044079tab05.gif" "imagenAlto" => 178 "imagenAncho" => 356 "imagenTamanyo" => 6108 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Necesidades proteicas en las pancreatitis agudas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Soporte nutricional en las pancreatitis agudas graves. En: Caparrós Fernández de Aguilar T, coordinador. Medicina intensiva práctica. Madrid: IDEPSA" "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Planas Vilá M" 1 => "Ortiz Leyba C" 2 => "Bonet Saris A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "titulo" => "Soporte nutricional en las pancreatitis agudas graves. En: Caparrós Fernández de Aguilar T, coordinador. Medicina intensiva práctica. Madrid: IDEPSA" "fecha" => "1993" "paginaInicial" => "142" "paginaFinal" => "51" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Inhibition of secretin release and pancreatic bicarbonate secretion by somatostatin infusion in man." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Hanssen LE" 1 => "Hanssen KF" 2 => "Myren J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Scand J Gastroenterol" "fecha" => "1977" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "391" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18787" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Inhibition of external pancreatic secretion by intracolonic and intraileal infusions in the cat." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Harper AA" 1 => "Hood AJ" 2 => "Mushen J" 3 => "Smy JR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "V Physiol" "fecha" => "1979" "volumen" => "292" "paginaInicial" => "445" "paginaFinal" => "54" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Colonic inhibition of pancreatic and biliary secretion." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Owyang C" 1 => "Green L" 2 => "Radar D." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1983" "volumen" => "84" "paginaInicial" => "470" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6822321" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The value of intensive nutritional support in pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Kirby DF" 1 => "Craig RM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "JPEN" "fecha" => "1985" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "353" "paginaFinal" => "7" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Acute necrotizing pancreatitis." "idioma" => "ro" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Baron TH" 1 => "Morgan DE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199905063401807" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1999" "volumen" => "340" "paginaInicial" => "1412" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10228193" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A=B " "idioma" => "hu" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Koretz RL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1997" "volumen" => "113" "paginaInicial" => "1414" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9340299" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nutrition support in pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Marulendr.a" 1 => "Kirby D." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nutr Clin Pract" "fecha" => "1995" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "45" "paginaFinal" => "53" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7731424" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical nutrition in pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "McClave SA" 1 => "Snider H" 2 => "Owens N" 3 => "Sexton LK." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Dig Dis Sci" "fecha" => "1997" "paginaInicial" => "2035" "paginaFinal" => "44" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Enteral nutritional support in acute alcoholic pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Simpson WG" 1 => "Marsano L" 2 => "Gates L." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Nutr" "fecha" => "1995" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "6" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "McClave SA" 1 => "Greene LM" 2 => "Snider HL" 3 => "Makk LJ" 4 => "Cheadle WG" 5 => "Owens NA" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "JPEN" "fecha" => "1997" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "14" "paginaFinal" => "20" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Changing methods in the treatment of severe pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Feller JH" 1 => "Brown RA" 2 => "Toussaint GP" 3 => "Thompson AG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Surg" "fecha" => "1974" "volumen" => "127" "paginaInicial" => "196" "paginaFinal" => "201" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4204594" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clinical and experimental evaluation of total parenteral nutrition in the treatment of acute pancreatitis. In: Tanaka T, Okada A, editors. Nutrition support in organ failure. Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1990." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical and experimental evaluation of total parenteral nutrition in the treatment of acute pancreatitis. In: Tanaka T, Okada A, editors. Nutrition support in organ failure. Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1990." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Fujita H" 1 => "Tanaka SH" 2 => "Nakawavara G." ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The safety and efficacy of a lipid-based system of parenteral nutrition in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Silbermann H" 1 => "Dixon NP" 2 => "Eisemberg D." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1982" "volumen" => "77" "paginaInicial" => "494" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6178287" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Total parenteral nutrition and alternate energy substrates in treatment of severe acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Sitzmann H" 1 => "Steinborn PA" 2 => "Zinner MJ" 3 => "Cameron JL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surg Gynecol Obstet" "fecha" => "1989" "volumen" => "168" "paginaInicial" => "311" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2494706" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The value of intensive nutritional support in pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Kirby DF" 1 => "Craig RM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "JPEN" "fecha" => "1985" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "353" "paginaFinal" => "7" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Pancreatic fistulas. In: Blackburn, Bell, Mullen, editors. Nutritional Medicine: a casse management approach. Philadelphia: WB Saunders, 1989." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pancreatic fistulas. In: Blackburn, Bell, Mullen, editors. Nutritional Medicine: a casse management approach. Philadelphia: WB Saunders, 1989." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Koruda MJ" 1 => "Feurer ID." ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nutritional management of acute and chronic pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Lafiti R" 1 => "McIntosh JK" 2 => "Dudrick SJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surg Clin North Am" "fecha" => "1991" "volumen" => "71" "paginaInicial" => "579" "paginaFinal" => "95" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1904645" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Central vein hyperalimentation in pancreatic ascites." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Variyan EP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1983" "volumen" => "78" "paginaInicial" => "178" "paginaFinal" => "81" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6402923" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of postoperative nutritional support on length of hospitalization." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Askanazi J" 1 => "Hensle TW" 2 => "Starker PM" 3 => "Lockhart SH" 4 => "Lasa-la PA" 5 => "Olsson C" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Surg" "fecha" => "1986" "volumen" => "203" "paginaInicial" => "236" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3082301" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Lipid-associated total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Van Gossum A" 1 => "Lemoyne M" 2 => "Greig PD" 3 => "Jeejeebhoy KN." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "JPEN" "fecha" => "1988" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "250" "paginaFinal" => "5" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hemosuccus pancreaticus: A cause for obscure gastrointestinal bleeding-diagnosis by endoscopy and succesful management by total parenteral nutrition." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Morse JM.D" 1 => "Reddy KR" 2 => "Thomas E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1983" "volumen" => "78" "paginaInicial" => "572" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6412541" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => ".a ed. Valencia: Editorial Convaser, CEE." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Ortiz Leyba C" 1 => "Jiménez Jiménez FJ" 2 => "Garnacho Montero J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "titulo" => ".a ed. Valencia: Editorial Convaser, CEE." "fecha" => "1999" "paginaInicial" => "400" "paginaFinal" => "30" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Changing methods in the treatment of severe pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Feller JH" 1 => "Brown RA" 2 => "MacLaren Touissant GP" 3 => "Thompson AG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Surg" "fecha" => "1974" "volumen" => "127" "paginaInicial" => "196" "paginaFinal" => "201" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4204594" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "New approaches to the management os severe acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Blackbyrn JL" 1 => "Williams LF" 2 => "Bistrian BR" 3 => "Stone MS" 4 => "Phillips E" 5 => "Hirsch E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Surg" "fecha" => "1976" "volumen" => "131" "paginaInicial" => "114" "paginaFinal" => "24" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1247147" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Total parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: Clinical experience with 156 patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Robin AP" 1 => "Campbell R" 2 => "Palani K" 3 => "Liu K" 4 => "Donahue PE" 5 => "Nyhus LM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "World J Surg" "fecha" => "1990" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "572" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2122603" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Total parenteral nutrition in severe acte pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Kalfarentzos FE" 1 => "Karavias DD" 2 => "Karatzas TM" 3 => "Alevizatos BA" 4 => "Androulakis JA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Nutr" "fecha" => "1991" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "156" "paginaFinal" => "62" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1903137" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis. Lack of beneficial effects." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Sax HC" 1 => "Warer WB" 2 => "Talamini MA" 3 => "Hamilton FN" 4 => "Bell RH Jr" 5 => "Fischer JE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Surg" "fecha" => "1987" "volumen" => "153" "paginaInicial" => "117" "paginaFinal" => "24" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3099588" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Is early enteral nutrition in acute pancreatitis dagerous? About 20 patients fed by an endoscopically placed nasogastrojejunal tube." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Nakad A" 1 => "Piessevaux H" 2 => "Marot JC" 3 => "Hoang P" 4 => "Geubel A" 5 => "Van Steenbergen W" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pancreas" "fecha" => "1998" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "187" "paginaFinal" => "93" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9700952" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Kalfarentzos F" 1 => "Kehagias J" 2 => "Mead N" 3 => "Kokkinis K" 4 => "Gogos CA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1997" "volumen" => "84" "paginaInicial" => "1665" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9448611" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nutritional management in acute and chronic pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "McClave SA" 1 => "Spain DA" 2 => "Snider HL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterol Clin North Am" "fecha" => "1998" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "421" "paginaFinal" => "34" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9650025" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Enteral nutrition in acute pancreatitis." "idioma" => "ro" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Karamitsios N" 1 => "Saltzman JR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nutr Rev" "fecha" => "1997" "volumen" => "55" "paginaInicial" => "279" "paginaFinal" => "82" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9279065" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Randomized controlled trial of the effect of early enteral nutrition on markers of the inflammatory response in predicted severe acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Powell JJ" 1 => "Murchison JT" 2 => "Fearon KC" 3 => "Ross JA" 4 => "Siriwardena AK." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1046/j.1365-2168.2000.01558.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "2000" "volumen" => "87" "paginaInicial" => "1375" "paginaFinal" => "81" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11044164" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Flexible approach to nutritional support in severe acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "De Beaux AC Plester C" 1 => "Fearon KC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nutrition" "fecha" => "1994" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "246" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7919677" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Parenteral administration of different amounts of branched-chain amino acids in septic patients: clinical and metabolic aspects." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "García de Lorenzo A" 1 => "Ortiz Leyba C" 2 => "Planas M" 3 => "Montejo JC" 4 => "Núñez R" 5 => "Ordóñez FJ" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "1997" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "418" "paginaFinal" => "24" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9118656" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Glutamine-supplemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interleukin-8 release in severe acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "De Beaux AC; O'Riordain MG" 1 => "Ross JA" 2 => "Jodozi L" 3 => "Car-ter DC" 4 => "Fearon KC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nutrition" "fecha" => "1998" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "261" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9583368" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Windsor AC" 1 => "Kanwar S" 2 => "Li AG" 3 => "Barnes E" 4 => "Guthrie JA" 5 => "Spark JI" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gut" "fecha" => "1998" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "431" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9577354" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intravenous fat emulsions and the pancreas: a review." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Leiwobitz AB" 1 => "O'Sullivan P" 2 => "Iberti TJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Mt Sinai J Med" "fecha" => "1992" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "38" "paginaFinal" => "42" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1734236" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nutrición parenteral total con substitutos de la glucosa en las pancreatitis agudas." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Pérez Campos A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Intensiva" "fecha" => "1989" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "69" "paginaFinal" => "85" ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Nutrición parenteral. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Bonet A, editores. Manual de medicina intensiva. 2000." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nutrición parenteral. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Bonet A, editores. Manual de medicina intensiva. 2000." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Ortiz Leyba C" 1 => "García de Lorenzo A." ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Resting energy expenditure in patients with pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Dickerson Rn" 1 => "Vebre KL" 2 => "Mullen JL" 3 => "Feurer ID." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "1991" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "489" "paginaFinal" => "90" ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Energy expenditure during severe acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Bouffard YH" 1 => "Delafosse BX" 2 => "Annat GJ" 3 => "Viale JP" 4 => "Ber-trand OM" 5 => "Motin JP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "JPEN" "fecha" => "1989" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "26" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Glucose, fatty acid, and urea kine-tics in patients with severe pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Shaw JH" 1 => "Wolfe RR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Surg" "fecha" => "1986" "volumen" => "204" "paginaInicial" => "665" "paginaFinal" => "72" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3098198" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prospective study on the efficacy of branched chain amino acids in septic patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Jiménez Jiménez FJ" 1 => "Ortiz Leyba C" 2 => "Morales Méndez S" 3 => "Barros Pérez M" 4 => "Muñoz García J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "JPEN" "fecha" => "1991" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "252" "paginaFinal" => "61" ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Variation of plasma amino acids in septic patients subjected to parenteral nutrition with a high proportion of branched chain amino acids." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Jiménez Jiménez FJ" 1 => "Ortiz Leyba C" 2 => "Morales Méndez S" 3 => "Barros Pérez M" 4 => "Muñoz García J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nutrition" "fecha" => "1992" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "237" "paginaFinal" => "44" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1498455" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effects of total parenteral nutrition using a solution enriched with branched-chain amino acids on experimental pancreatitis in rats." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Alhan E" 1 => "Kucuktulu U" 2 => "Ercin C" 3 => "Calik A" 4 => "Cinel A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Surg Res" "fecha" => "1997" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "382" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9323491" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Surgical nutrition. Mosby" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Cerra FB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "titulo" => "Surgical nutrition. Mosby" "fecha" => "1984" "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "60" ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tailoring nutritional support: What, when, and why." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D'Atellis NP" 1 => "Bursztein S" 2 => "Askanazi J" 3 => "Kvetan W." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "J Crit Illness" "fecha" => "1988" "paginaInicial" => "49" "paginaFinal" => "68" ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nutritional support in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Havala T" 1 => "Shronts E" 2 => "Cerra F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Gastroent Clin North Am" "fecha" => "1989" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "525" "paginaFinal" => "41" ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Metabolic changes and their management in acute pancreatitis. En: Tanaka T, Okada A, editors. Nutritional support in organ failure. Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1990." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Metabolic changes and their management in acute pancreatitis. En: Tanaka T, Okada A, editors. Nutritional support in organ failure. Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1990." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Ohyanagi H" 1 => "Usami M" 2 => "Nishimatsu SH" 3 => "et al." ] ] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nutritional support and functional recovery." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Lobo DN" 1 => "Allison SP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Nutr Metab Care" "fecha" => "2000" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "129" "paginaFinal" => "34" ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Evolution of nutritional support in acute pancreatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Lobo DN" 1 => "Memon MA" 2 => "Allison SP" 3 => "Rowlands BJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1046/j.1365-2168.2000.01463.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "2000" "volumen" => "87" "paginaInicial" => "695" "paginaFinal" => "707" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10848847" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02105691/0000002700000002/v0_201212111651/13044079/v0_201212111654/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "474" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Monográfico: Pancreatitis aguda en la perspectiva de la medicina intensiva y crítica" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000002700000002/v0_201212111651/13044079/v0_201212111654/es/64v27n02a13044079pdf001.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13044079?idApp=WMIE" ]
Información del artículo
ISSN: 02105691Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 30 | 15 | 45 |
| 2024 Octubre | 401 | 63 | 464 |
| 2024 Septiembre | 304 | 39 | 343 |
| 2024 Agosto | 255 | 54 | 309 |
| 2024 Julio | 216 | 42 | 258 |
| 2024 Junio | 222 | 61 | 283 |
| 2024 Mayo | 291 | 45 | 336 |
| 2024 Abril | 241 | 32 | 273 |
| 2024 Marzo | 244 | 33 | 277 |
| 2024 Febrero | 195 | 47 | 242 |
| 2024 Enero | 239 | 48 | 287 |
| 2023 Diciembre | 228 | 56 | 284 |
| 2023 Noviembre | 214 | 35 | 249 |
| 2023 Octubre | 214 | 30 | 244 |
| 2023 Septiembre | 159 | 35 | 194 |
| 2023 Agosto | 189 | 25 | 214 |
| 2023 Julio | 81 | 26 | 107 |
| 2023 Junio | 114 | 24 | 138 |
| 2023 Mayo | 8 | 15 | 23 |
Mostrar todo
