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siendo precisamente esta nueva tendencia en el tratamiento la que ha demostrado un mayor impacto sobre el pron&#243;stico de la PN<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FRACASO RENAL AGUDO Y PANCREATITIS AGUDA</p><p class="elsevierStylePara">El fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; es un problema importante en la evoluci&#243;n de estos pacientes &#40;es la causa de alrededor del 3&#37; de episodios de necrosis tubular aguda&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y uno de los que revisten mayor gravedad &#40;la etiolog&#237;a pancre&#225;tica es un factor de mal pron&#243;stico en los pacientes con FRA ingresados en la UCI&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; y sin embargo&#44; la incidencia de afectaci&#243;n renal en el seno de la PA se puede considerar baja &#40;por debajo del 15&#37;&#41;&#46; No obstante&#44; y pese a esta baja frecuencia de aparici&#243;n&#44; tiene una importante repercusi&#243;n sobre el pron&#243;stico del cuadro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que el tratamiento actual de la PN se base en una rehidrataci&#243;n agresiva &#40;al ser el aumento de la permeabilidad del endotelio la alteraci&#243;n fisiopatol&#243;gica inicial m&#225;s relevante&#41;&#44; deber&#237;a haber supuesto un descenso en la aparici&#243;n de FRA en estos pacientes al evitar la aparici&#243;n de fracaso de origen prerrenal&#59; sin embargo&#44; esta expectativa no se ha cumplido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la aparici&#243;n aislada podr&#237;a considerarse muy infrecuente &#40;alrededor del 4&#37; del total&#41;&#44; se detecta una frecuencia relativamente elevada de aparici&#243;n en el seno de un cuadro de disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple &#40;FMO&#41; y en estas circunstancias implica un aumento alarmante de la mortalidad&#58; del 70 al 80&#37; frente al 8&#37; en pacientes que no presentan afectaci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Un detalle que se debe tener en cuenta es lo infrecuente de que el ri&#241;&#243;n sea el primer &#243;rgano en fracasar &#40;el 9&#37; de los casos&#41;&#44; presentando generalmente una afecci&#243;n m&#225;s temprana y frecuente los sistemas respiratorio y hemodin&#225;mico<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46; Si distinguimos los casos en que el fracaso renal es moderado &#40;con conservaci&#243;n de la diuresis y sin necesidad de tratamiento de depuraci&#243;n&#41;&#44; la mortalidad se cifra alrededor del 30 al 40&#37;&#44; pero en los casos con fracaso renal establecido y con necesidad de tratamiento espec&#237;fico&#44; esta cifra se eleva hasta el 95&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aparte de la repercusi&#243;n en la morbilidad del cuadro&#44; tambi&#233;n afecta a su tratamiento &#40;las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n son costosas en t&#233;rminos de econom&#237;a y sobrecarga de trabajo&#41; e implica un importante aumento de la estancia media de estos pacientes en la UCI<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra caracter&#237;stica del fracaso renal asociado con la PN es que no presenta un perfil definido que permita detectar <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar esta complicaci&#243;n&#59; los &#250;nicos par&#225;metros con capacidad de discriminaci&#243;n son los referidos a la gravedad del cuadro de PN &#40;criterios de Ranson&#44; APACHE II o n&#250;mero de fracaso de &#243;rganos&#41; como una indicaci&#243;n m&#225;s de la estrecha relaci&#243;n existente entre el fracaso renal y el cuadro de FMO que caracteriza la evoluci&#243;n de esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FISIOPATOLOGIA DEL FRACASO RENAL AGUDO</p><p class="elsevierStylePara"> Esta estrecha relaci&#243;n se hace evidente si consideramos la fisiopatolog&#237;a de la PN&#46; Sea cual sea el proceso patol&#243;gico inicial que desencadena el cuadro&#44; &#233;ste determina una inflamaci&#243;n local de la gl&#225;ndula que conlleva una hiperactividad leucocitaria y la activaci&#243;n de c&#233;lulas endoteliales&#44; que determi-nan la producci&#243;n y la eliminaci&#243;n al plasma de concentraciones elevadas de interleucinas &#40;IC&#41; con desarrollo de un cuadro inflamatorio a distancia y&#44; por tanto&#44; aunque el proceso inicial es local&#44; sus consecuencias se hacen r&#225;pidamente generalizadas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y provocan el fracaso de los &#243;rganos mencionados&#44; entre ellos el ri&#241;&#243;n&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas de esta afecci&#243;n &#40;s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#91;SRIS&#93; y posterior desarrollo de FMO&#41; son iguales a las de otros cuadros que tienen en com&#250;n el provocar una activaci&#243;n y alteraci&#243;n del equilibrio en los sistemas org&#225;nicos de respuesta inflamatoria &#40;sepsis&#44; quemaduras&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#59; de hecho esta evoluci&#243;n a FMO es la causa del 96&#37; de las muertes causadas por la PN<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Toda esta cascada de episodios se desarrolla de forma muy temprana tras la agresi&#243;n inicial &#40;24-48 h&#41;&#44; lo que dificulta seriamente cualquier intento terap&#233;utico sobre estas alteraciones<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya en los a&#241;os ochenta&#44; algunos autores definieron un patron hemodin&#225;mico en la PN muy similar al observado en pacientes con sepsis grave y lo atribuyeron al posible efecto de sustancias proinflamatorias liberadas por el p&#225;ncreas necr&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; aunque habr&#237;a que esperar una d&#233;cada para empezar a conocer el papel de estas sustancias&#44; las IL&#46; Las sustancias clave en este proceso son la IL-1&#44; 6 y 8 y el factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41;&#58; inicialmente la activaci&#243;n de los leucocitos que infiltran la gl&#225;ndula provoca una producci&#243;n elevada de IL-1 y TNF-&#945;&#46; Esta activaci&#243;n y posterior ampliaci&#243;n de la respuesta es la causa de las lesiones en diferentes &#243;rganos y de hecho&#44; en fases m&#225;s avanzadas&#44; la producci&#243;n se detecta tambi&#233;n en &#243;rganos a distancia&#46; Estos mediadores act&#250;an sobre los macr&#243;fagos&#44; activando la producci&#243;n de IL-6 y 8 con ampliaci&#243;n del efecto sobre los neutr&#243;filos&#44; los cuales se agrupan en &#243;rganos diana y tras cualquier nuevo est&#237;mulo o agresi&#243;n se activan en una segunda fase que es la que suele desencadenar el proceso evolutivo a FMO<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito tambi&#233;n una afectaci&#243;n vascular renal&#44; explicable en parte por la hipovolemia&#44; pero posiblemente tambi&#233;n propiciada por un efecto patog&#233;nico directo sobre el &#225;rbol vascular renal&#46; Ya en 1991&#44; Satake en un estudio experimental en perros demostr&#243; que el l&#237;quido asc&#237;tico de animales afectados&#44; al ser inyectado en animales sanos&#44; provocaba una ca&#237;da del flujo renal y el filtrado glomerular&#44; concluyendo que este l&#237;quido deb&#237;a contener sustancias nefrot&#243;xicas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#59; este efecto sobre la circulaci&#243;n renal ha sido verificado posteriormente en repetidas ocasiones<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; De forma reciente se han descrito fen&#243;menos de apoptosis en c&#233;lulas tubulares renales varias horas despu&#233;s de la inducci&#243;n de PA&#44; fen&#243;meno que tambi&#233;n es provocado mediante la infusi&#243;n de l&#237;quido asc&#237;tico de animales afectados<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Otros factores que pueden contribuir al desarrollo de fracaso renal ser&#237;an la hipovolemia inicial caracter&#237;stica de estos pacientes y el hecho de que con relativa frecuencia puedan detectarse cuadros de rabdomi&#243;lisis y mioglobinuria complicando el curso de la PN<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE E IRA</p><p class="elsevierStylePara">Al valorar el tratamiento de la afecci&#243;n renal en estos pacientes&#44; debemos considerar dos formas diferentes de presentaci&#243;n&#58; una forma leve&#44; con diuresis conservada y mejor pron&#243;stico &#40;posiblemente influenciada por la situaci&#243;n de hipovolemia&#41; y una forma tard&#237;a&#44; en relaci&#243;n a los fen&#243;menos inflamatorios mencionados&#44; que se presenta en el seno del cuadro de FMO y que presenta un pron&#243;stico m&#225;s sombr&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En principio&#44; el tratamiento del paciente con un cuadro leve no presenta ninguna caracter&#237;stica diferencial&#44; pero es importante tenerlo presente pues es quiz&#225; el &#250;nico sobre el que nuestra actuaci&#243;n ser&#225; rentable&#58; un tratamiento temprano y agresivo&#44; basado en la rehidrataci&#243;n temprana y la monitorizaci&#243;n estrecha&#44; podr&#237;a detener el proceso a FRA establecido con lo que mejoraremos de forma significativa el pron&#243;stico de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en los casos en que el cuadro se presenta como componente del FMO o evoluciona pese a nuestro tratamiento&#44; generalmente ser&#225; necesario realizar una terapia de sustituci&#243;n renal&#44; lo que complica de forma muy importante su tratamiento y ensombrece el pron&#243;stico &#40;la necesidad de tratamiento de depuraci&#243;n se acompa&#241;a de una mortalidad superior al 80&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de realizar este tratamiento se ve afectada por una parte por el mal pron&#243;stico que presentan&#44; pero tambi&#233;n como consecuencia de la dificultad de elegir la t&#233;cnica de sustituci&#243;n id&#243;nea&#46; Se trata de pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; hipoxia y con frecuencia alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; lo que supone que en un porcentaje muy elevado de casos tanto la di&#225;lisis peritoneal como la hemodi&#225;lisis intermitente est&#233;n relativamente contraindicadas o bien no puedan usarse a pleno rendimiento&#44; con el resultado de infradosificaci&#243;n o no tratamiento en absoluto &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Otro punto muy importante que cabe considerar es que la hemodi&#225;lisis convencional no s&#243;lo es poco eficaz en estos pacientes o t&#233;cnicamente poco factible &#40;por el desequilibrio osm&#243;tico&#44; hemodin&#225;mico y de la oxigenaci&#243;n que provoca&#41;&#44; sino que se ha demostrado que el uso de las membranas de cuprofano usadas habitualmente condicionan una respuesta biol&#243;gica intensa&#44; con activaci&#243;n de fen&#243;menos proinflamatorios en el hu&#233;sped&#44; lo que podr&#237;a intensificar la cascada patol&#243;gica del SRIS y empeorar el cuadro &#40;incluso con aumento de la mortalidad&#41;<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044080tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La hemofiltraci&#243;n &#40;HF&#41; es una t&#233;cnica de depuraci&#243;n que basa su funcionamiento en la eliminaci&#243;n de grandes cantidades de ultrafiltrado del plasma &#40;de forma similar al funcionamiento del glom&#233;rulo renal&#41; de modo que mediante el uso de membranas con gran capacidad de filtraci&#243;n y mediante aplicaci&#243;n de mecanismos de convecci&#243;n &#40;la hemodi&#225;lisis intermitente basa su funcionamiento de forma preferente en la difusi&#243;n&#41;&#44; conseguimos un aclaramiento significativo de gran cantidad de sustancias &#40;similar en determinadas circunstancias a la hemodi&#225;lisis intermitente y superior a la di&#225;lisis peritoneal&#41;<span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su principal ventaja radica en que al realizar una ultrafiltraci&#243;n&#44; y por tanto un aclaramiento muy lento y mantenido&#44; no provoca alteraciones hemodin&#225;micas ni desequilibrio osm&#243;tico &#40;y tampoco oxigenaci&#243;n&#41;&#44; y por tanto es bien tolerada por pacientes muy inestables<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Por otra parte&#44; las membranas usadas para HF presentan un perfil biol&#243;gico mucho m&#225;s neutro que las de celulosa&#59; por tanto&#44; no suponen un est&#237;mulo adicional para el sistema inflamatorio&#46; Los tratamientos con t&#233;cnicas de depuraci&#243;n continua y membranas biocompatibles han mejorado de hecho el pron&#243;stico de otros grupos de pacientes&#44; aunque no existen datos objetivos respecto su uso en la PN<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; presenta menos requerimientos t&#233;cnicos&#44; lo que hace que sea f&#225;cilmente usada en las UCI sin necesidad de contar con medios sofisticados ni personal experimentado &#40;tabla 2&#41;&#44; por lo que se ha convertido en el tratamiento de sustituci&#243;n renal de elecci&#243;n en estos servicios<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044080tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n estos argumentos&#44; la HF se debe considerar el tratamiento de elecci&#243;n en los paciente inestables con PN que requieren sustituci&#243;n renal&#58; ha aumentado el espectro terap&#233;utico&#44; ha posibilitado el tratamiento de pacientes que antes de su desarrollo no hubieran podido ser tratados y ha hecho que este tratamiento pueda ser decidido y realizado por los mismos intensivistas que tratan al paciente&#44; facilitando su prescripci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA HEMOFILTRACION EN EL TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE&#58; INMUNOMODULACION E INTENTOS TERAP&#201;UTICOS DE CONTROL</p><p class="elsevierStylePara">Una vez determinado que el problema evolutivo m&#225;s serio en la PN &#40;y el factor patog&#233;nico causal de los cuadros m&#225;s graves de FRA&#41; es la aparici&#243;n de una respuesta inflamatoria descontrolada&#44; parece l&#243;gico que los esfuerzos terap&#233;uticos se encaminen en esta direcci&#243;n&#46; Ya en los a&#241;os setenta un grupo de pioneros sugirieron un cambio de estrategia en el planteamiento terap&#233;utico de la PN&#58; &#34;disminuir o atenuar el proceso inflamatorio en el p&#225;ncreas&#34;&#46; Los primeros intentos se realizaron mediante el lavado peritoneal&#44; que ha demostrado su utilidad en ensayos con animales &#40;elimina mediadores de la inflamaci&#243;n pancre&#225;tica a escala local&#44; como la amilasa&#44; la lipasa&#44; la fosfolipasa A&#41;&#44; pero no se ha visto refrendado de forma definitiva en la cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; Es gracias al desarrollo en el conocimiento de los mediadores inflamatorios &#40;leucinas&#41; y a la posibilidad de crear en el laboratorio anticuerpos espec&#237;ficos contra ellos o contra sus receptores biol&#243;gicos que esta propuesta terap&#233;utica ha comenzado a ser realmente prometedora&#46; Hasta el momento se han ensayado actuaciones en anticuerpos anti-TNF-&#945;&#44; el uso de IL-1ra o IL-10&#44; con buenos resultados en estudios con animales pero a&#250;n sin ensayos en humanos que puedan avalar su eficacia<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HF presenta algunas caracter&#237;sticas que la hacen susceptible de ser usada para la eliminaci&#243;n de estas sustancias proinflamatorias&#46; Las citocinas son sustancias de peso molecular medio &#40;16-25&#46;000 daltons&#41; que se producen en cantidades extremadamente peque&#241;as y son estrechamente reguladas&#44; por lo que concentraciones muy bajas en plasma presentan importantes efectos biol&#243;gicos&#59; por otra parte&#44; son sustancias apocrinas&#44; lo que supone que el exceso de producci&#243;n descontrolado con salida de las mismas al plasma es el causante potencial de su efecto sobre &#243;rganos a distancia&#44; por lo que un sistema de depuraci&#243;n plasm&#225;tica eficaz podr&#237;a neutralizar su efecto sist&#233;mico&#46; Su peso molecular las hace susceptibles de ser eliminadas mediante convecci&#243;n &#40;mecanismo b&#225;sico de depuraci&#243;n de la hemofiltraci&#243;n&#41;&#59; sin embargo&#44; los sistemas de eliminaci&#243;n por difusi&#243;n &#40;di&#225;lisis convencional&#41; son muy poco eficaces en su depuraci&#243;n&#44; lo que explicar&#237;a el escaso &#233;xito alcanzado con la hemodi&#225;lisis intermitente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen datos contradictorios en la bibliograf&#237;a respecto de la capacidad real de la hemofiltraci&#243;n para eliminar mediadores de la inflamaci&#243;n &#40;TNF-&#945;<span class="elsevierStyleInf">&#44;</span> IL-1&#44; PAF &#91;factor activador de las plaquetas&#93;&#44; IL-6 y fracciones del complemento&#41;&#44; pues aunque se ha demostrado aclaramiento de estas sustancias no siempre se ha podido demostrar que este aclaramiento tenga repercusi&#243;n a escala sist&#233;mica&#46; Esta eliminaci&#243;n no s&#243;lo se realiza mediante convecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36-38</span> sino tambi&#233;n mediante adsorci&#243;n de estas sustancias a la membrana del sistema&#44; donde quedan atrapadas de forma efectiva &#40;este mecanismo podr&#237;a de hecho ser m&#225;s efectivo a&#250;n que la eliminaci&#243;n por convecci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Sin embargo&#44; existen datos a favor de un efecto beneficioso de la HF sobre la cl&#237;nica y evoluci&#243;n de los pacientes con SRIS o FMO&#44; contribuyendo de forma especial a la estabilizaci&#243;n de los sistemas respiratorio y hemodin&#225;mico<span class="elsevierStyleSup">40-44</span>&#44; aunque no se han publicado datos referidos de forma concreta a pacientes con PN&#46; Por &#250;ltimo &#40;aunque es un punto a&#250;n no probado&#41; algunos autores sugieren que este tratamiento podr&#237;a disminuir la mortalidad es pacientes con SRIS al detener el proceso evolutivo a FMO<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA HEMOFILTRACION EN EL TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE&#58; EXPERIENCIA CLINICA Y EXPERIMENTAL</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia acumulada hasta el momento con la depuraci&#243;n extrarrenal en el tratamiento de la PN es escasa&#46; Miller et al<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; en 1994&#44; presentaron una serie retrospectiva de 7 casos a los cuales aplicaron hemofiltraci&#243;n veno-venosa continua &#40;HFVVC&#41; temprana &#40;las primeras 24 horas tras la aparici&#243;n de fracaso de 2 o m&#225;s &#243;rganos&#41; obteniendo unos resultados alentadores &#40;supervivencia del 71&#37;&#41;&#46; Gebhardt et al<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; este mismo a&#241;o&#44; hacen p&#250;blico un estudio en el que aplicaron HFVVC de alto flujo y balance cero a 11 pacientes con PN &#40;APACHE II medio de 18&#41; con supervivencia de 10 de ellos&#46; Posteriormente no se han publicado nuevos resultados&#44; pero en base a estos datos y a los argumentos fisiopatol&#243;gicos en que se justifica el tratamiento&#44; es cada vez m&#225;s frecuente encontrar referencias a la HF como posible arma terap&#233;utica en la PN<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;49&#44;50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma reciente&#44; Yekebas et al<span class="elsevierStyleSup">51</span> ha aplicado HFVVC en un modelo animal de PN demostrando un menor deterioro hemodin&#225;mico y gasom&#233;trico en los animales tratados frente al grupo control&#44; as&#237; como una prolongaci&#243;n del tiempo de supervivencia de los mismos&#46; Por otra parte&#44; constatan una diferencia significativa en los valores s&#233;ricos de TNF-&#945; y fosfolipasa A en los diferentes grupos de animales&#44; sugiriendo &#233;sta como la causa m&#225;s probable del efecto beneficioso del tratamiento&#46; Para la realizaci&#243;n del estudio&#44; aplican una t&#233;cnica de alto flujo y balance cero y es significativo el hecho de que los efectos son m&#225;s evidentes en los animales tratados de forma temprana que en aquellos en que el tratamiento se inicia una vez aparece el deterioro cl&#237;nico&#46; Por otra parte&#44; merece la pena mencionar que la capacidad de aclaramiento disminuy&#243; de forma significativa durante el experimento&#44; siendo un argumento m&#225;s a favor de la existencia de fen&#243;menos de saturaci&#243;n por adsorci&#243;n en la membrana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">HEMOFILTRACION EN EL TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE</p><p class="elsevierStylePara">Es dif&#237;cil hacer una indicaci&#243;n de tratamiento de la PN con HF en el momento actual&#46; Existen argumentos de peso en favor del uso de esta t&#233;cnica&#44; pero son necesarios datos m&#225;s concluyentes&#59; sin embargo&#44; estos estudios son de dif&#237;cil dise&#241;o&#58; por una parte&#44; es complicado predecir qu&#233; pacientes desarrollar&#225;n una PN&#44; ya que actualmente con los sistemas de evaluaci&#243;n de gravedad disponibles&#44; catalogamos mal al 25&#37; de los casos considerados graves&#59; no es factible emplear un tratamiento agresivo y con alg&#250;n riesgo si en el 25&#37; de los casos la necesidad de su uso no est&#225; claramente establecida&#46; Por otra parte&#44; existen variaciones gen&#233;ticas interindividuales que hacen imprevisible la respuesta del paciente al disbalance de los mediadores inflamatorios&#44; lo que dificulta a&#250;n m&#225;s la selecci&#243;n de pacientes&#46; A favor del desarrollo de estudios est&#225; el hecho de que la TAC es un buen par&#225;metro para cuantificar la necrosis &#40;relacionada de forma directa con la aparici&#243;n de respuesta inflamatoria&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span> y que el inicio de la PN suele ser un episodio f&#225;cil de definir&#44; haciendo factible el inicio de la terapia en el momento en que ser&#225; m&#225;s &#250;til &#40;fig&#46; 1&#41; circunstancia que no se presenta en los pacientes con respuesta inflamatoria alterada por otras causas &#40;sepsis&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044080tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Efecto del tiempo sobre las posibilidades terap&#233;uti cas en inmunomodulaci&#243;n&#46; Relaci&#243;n con la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; elevaci&#243;n s&#233;rica de mediadores y desarrollo de fracaso multior g&#225;nico&#46; FMO&#58; disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple&#46; &#40;Adaptado de Norman<span class="elsevierStyleSup">12</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Por este motivo&#44; ser&#225; necesario esperar la publicaci&#243;n de estudios concluyentes&#59; no obstante&#44; a la luz de los datos presentados podemos obtener conclusiones positivas&#46; La HF es el tratamiento de elecci&#243;n para los pacientes con PN que presentan FRA y requieren tratamiento de sustituci&#243;n y la mayor&#237;a de estos pacientes desarrollan el episodio de FRA en el seno de una respuesta inflamatoria descontrolada&#46; Podemos&#44; por tanto&#44; optimizar su uso de forma que aumentemos al m&#225;ximo la capacidad demostrada de la t&#233;cnica para atenuar esta respuesta inflamatoria&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Aplicar el tratamiento en las etapas iniciales de la PN para disminuir el efecto nocivo de la respuesta inflamatoria alterada y no tras la aparici&#243;n de fracaso multiorg&#225;nico&#44; ya que en este momento la disminuci&#243;n de la respuesta sist&#233;mica no podr&#225; detener la evoluci&#243;n y dificilmente afectar&#225; al pron&#243;stico del cuadro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Evitar el uso de membranas no biocompatibles &#40;derivados de la celulosa&#41;&#44; para no aumentar el est&#237;mulo inflamatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Usar t&#233;cnicas de hemofiltraci&#243;n &#40;frente a dialfiltraci&#243;n&#41; e intentar conseguir un volumen de ultrafiltrado elevado para mejorar la capacidad de aclaramiento convectivo de la depuraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Hacer cambios frecuentes de los filtros para evitar el efecto de saturaci&#243;n de los mismos y optimizar la eliminaci&#243;n por adsorci&#243;n en la membrana&#44; ya que el uso prolongado de los filtros &#40;m&#225;s de 8 h&#41; disminuye de forma significativa la capacidad de eliminaci&#243;n mediante adsorci&#243;n&#46;</p>"
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Hemofiltración en la pancreatitis aguda
Hemofiltration in acute pancreatitis
M E. Herreraa, G. Sellera, C. de la Rubiaa, M J. Chaparroa, B. Naclea
a UCI. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. España.
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siendo precisamente esta nueva tendencia en el tratamiento la que ha demostrado un mayor impacto sobre el pron&#243;stico de la PN<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FRACASO RENAL AGUDO Y PANCREATITIS AGUDA</p><p class="elsevierStylePara">El fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; es un problema importante en la evoluci&#243;n de estos pacientes &#40;es la causa de alrededor del 3&#37; de episodios de necrosis tubular aguda&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y uno de los que revisten mayor gravedad &#40;la etiolog&#237;a pancre&#225;tica es un factor de mal pron&#243;stico en los pacientes con FRA ingresados en la UCI&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; y sin embargo&#44; la incidencia de afectaci&#243;n renal en el seno de la PA se puede considerar baja &#40;por debajo del 15&#37;&#41;&#46; No obstante&#44; y pese a esta baja frecuencia de aparici&#243;n&#44; tiene una importante repercusi&#243;n sobre el pron&#243;stico del cuadro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que el tratamiento actual de la PN se base en una rehidrataci&#243;n agresiva &#40;al ser el aumento de la permeabilidad del endotelio la alteraci&#243;n fisiopatol&#243;gica inicial m&#225;s relevante&#41;&#44; deber&#237;a haber supuesto un descenso en la aparici&#243;n de FRA en estos pacientes al evitar la aparici&#243;n de fracaso de origen prerrenal&#59; sin embargo&#44; esta expectativa no se ha cumplido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la aparici&#243;n aislada podr&#237;a considerarse muy infrecuente &#40;alrededor del 4&#37; del total&#41;&#44; se detecta una frecuencia relativamente elevada de aparici&#243;n en el seno de un cuadro de disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple &#40;FMO&#41; y en estas circunstancias implica un aumento alarmante de la mortalidad&#58; del 70 al 80&#37; frente al 8&#37; en pacientes que no presentan afectaci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Un detalle que se debe tener en cuenta es lo infrecuente de que el ri&#241;&#243;n sea el primer &#243;rgano en fracasar &#40;el 9&#37; de los casos&#41;&#44; presentando generalmente una afecci&#243;n m&#225;s temprana y frecuente los sistemas respiratorio y hemodin&#225;mico<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46; Si distinguimos los casos en que el fracaso renal es moderado &#40;con conservaci&#243;n de la diuresis y sin necesidad de tratamiento de depuraci&#243;n&#41;&#44; la mortalidad se cifra alrededor del 30 al 40&#37;&#44; pero en los casos con fracaso renal establecido y con necesidad de tratamiento espec&#237;fico&#44; esta cifra se eleva hasta el 95&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aparte de la repercusi&#243;n en la morbilidad del cuadro&#44; tambi&#233;n afecta a su tratamiento &#40;las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n son costosas en t&#233;rminos de econom&#237;a y sobrecarga de trabajo&#41; e implica un importante aumento de la estancia media de estos pacientes en la UCI<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra caracter&#237;stica del fracaso renal asociado con la PN es que no presenta un perfil definido que permita detectar <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar esta complicaci&#243;n&#59; los &#250;nicos par&#225;metros con capacidad de discriminaci&#243;n son los referidos a la gravedad del cuadro de PN &#40;criterios de Ranson&#44; APACHE II o n&#250;mero de fracaso de &#243;rganos&#41; como una indicaci&#243;n m&#225;s de la estrecha relaci&#243;n existente entre el fracaso renal y el cuadro de FMO que caracteriza la evoluci&#243;n de esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FISIOPATOLOGIA DEL FRACASO RENAL AGUDO</p><p class="elsevierStylePara"> Esta estrecha relaci&#243;n se hace evidente si consideramos la fisiopatolog&#237;a de la PN&#46; Sea cual sea el proceso patol&#243;gico inicial que desencadena el cuadro&#44; &#233;ste determina una inflamaci&#243;n local de la gl&#225;ndula que conlleva una hiperactividad leucocitaria y la activaci&#243;n de c&#233;lulas endoteliales&#44; que determi-nan la producci&#243;n y la eliminaci&#243;n al plasma de concentraciones elevadas de interleucinas &#40;IC&#41; con desarrollo de un cuadro inflamatorio a distancia y&#44; por tanto&#44; aunque el proceso inicial es local&#44; sus consecuencias se hacen r&#225;pidamente generalizadas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y provocan el fracaso de los &#243;rganos mencionados&#44; entre ellos el ri&#241;&#243;n&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas de esta afecci&#243;n &#40;s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#91;SRIS&#93; y posterior desarrollo de FMO&#41; son iguales a las de otros cuadros que tienen en com&#250;n el provocar una activaci&#243;n y alteraci&#243;n del equilibrio en los sistemas org&#225;nicos de respuesta inflamatoria &#40;sepsis&#44; quemaduras&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#59; de hecho esta evoluci&#243;n a FMO es la causa del 96&#37; de las muertes causadas por la PN<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Toda esta cascada de episodios se desarrolla de forma muy temprana tras la agresi&#243;n inicial &#40;24-48 h&#41;&#44; lo que dificulta seriamente cualquier intento terap&#233;utico sobre estas alteraciones<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya en los a&#241;os ochenta&#44; algunos autores definieron un patron hemodin&#225;mico en la PN muy similar al observado en pacientes con sepsis grave y lo atribuyeron al posible efecto de sustancias proinflamatorias liberadas por el p&#225;ncreas necr&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; aunque habr&#237;a que esperar una d&#233;cada para empezar a conocer el papel de estas sustancias&#44; las IL&#46; Las sustancias clave en este proceso son la IL-1&#44; 6 y 8 y el factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41;&#58; inicialmente la activaci&#243;n de los leucocitos que infiltran la gl&#225;ndula provoca una producci&#243;n elevada de IL-1 y TNF-&#945;&#46; Esta activaci&#243;n y posterior ampliaci&#243;n de la respuesta es la causa de las lesiones en diferentes &#243;rganos y de hecho&#44; en fases m&#225;s avanzadas&#44; la producci&#243;n se detecta tambi&#233;n en &#243;rganos a distancia&#46; Estos mediadores act&#250;an sobre los macr&#243;fagos&#44; activando la producci&#243;n de IL-6 y 8 con ampliaci&#243;n del efecto sobre los neutr&#243;filos&#44; los cuales se agrupan en &#243;rganos diana y tras cualquier nuevo est&#237;mulo o agresi&#243;n se activan en una segunda fase que es la que suele desencadenar el proceso evolutivo a FMO<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito tambi&#233;n una afectaci&#243;n vascular renal&#44; explicable en parte por la hipovolemia&#44; pero posiblemente tambi&#233;n propiciada por un efecto patog&#233;nico directo sobre el &#225;rbol vascular renal&#46; Ya en 1991&#44; Satake en un estudio experimental en perros demostr&#243; que el l&#237;quido asc&#237;tico de animales afectados&#44; al ser inyectado en animales sanos&#44; provocaba una ca&#237;da del flujo renal y el filtrado glomerular&#44; concluyendo que este l&#237;quido deb&#237;a contener sustancias nefrot&#243;xicas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#59; este efecto sobre la circulaci&#243;n renal ha sido verificado posteriormente en repetidas ocasiones<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; De forma reciente se han descrito fen&#243;menos de apoptosis en c&#233;lulas tubulares renales varias horas despu&#233;s de la inducci&#243;n de PA&#44; fen&#243;meno que tambi&#233;n es provocado mediante la infusi&#243;n de l&#237;quido asc&#237;tico de animales afectados<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Otros factores que pueden contribuir al desarrollo de fracaso renal ser&#237;an la hipovolemia inicial caracter&#237;stica de estos pacientes y el hecho de que con relativa frecuencia puedan detectarse cuadros de rabdomi&#243;lisis y mioglobinuria complicando el curso de la PN<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE E IRA</p><p class="elsevierStylePara">Al valorar el tratamiento de la afecci&#243;n renal en estos pacientes&#44; debemos considerar dos formas diferentes de presentaci&#243;n&#58; una forma leve&#44; con diuresis conservada y mejor pron&#243;stico &#40;posiblemente influenciada por la situaci&#243;n de hipovolemia&#41; y una forma tard&#237;a&#44; en relaci&#243;n a los fen&#243;menos inflamatorios mencionados&#44; que se presenta en el seno del cuadro de FMO y que presenta un pron&#243;stico m&#225;s sombr&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En principio&#44; el tratamiento del paciente con un cuadro leve no presenta ninguna caracter&#237;stica diferencial&#44; pero es importante tenerlo presente pues es quiz&#225; el &#250;nico sobre el que nuestra actuaci&#243;n ser&#225; rentable&#58; un tratamiento temprano y agresivo&#44; basado en la rehidrataci&#243;n temprana y la monitorizaci&#243;n estrecha&#44; podr&#237;a detener el proceso a FRA establecido con lo que mejoraremos de forma significativa el pron&#243;stico de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en los casos en que el cuadro se presenta como componente del FMO o evoluciona pese a nuestro tratamiento&#44; generalmente ser&#225; necesario realizar una terapia de sustituci&#243;n renal&#44; lo que complica de forma muy importante su tratamiento y ensombrece el pron&#243;stico &#40;la necesidad de tratamiento de depuraci&#243;n se acompa&#241;a de una mortalidad superior al 80&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de realizar este tratamiento se ve afectada por una parte por el mal pron&#243;stico que presentan&#44; pero tambi&#233;n como consecuencia de la dificultad de elegir la t&#233;cnica de sustituci&#243;n id&#243;nea&#46; Se trata de pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; hipoxia y con frecuencia alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; lo que supone que en un porcentaje muy elevado de casos tanto la di&#225;lisis peritoneal como la hemodi&#225;lisis intermitente est&#233;n relativamente contraindicadas o bien no puedan usarse a pleno rendimiento&#44; con el resultado de infradosificaci&#243;n o no tratamiento en absoluto &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Otro punto muy importante que cabe considerar es que la hemodi&#225;lisis convencional no s&#243;lo es poco eficaz en estos pacientes o t&#233;cnicamente poco factible &#40;por el desequilibrio osm&#243;tico&#44; hemodin&#225;mico y de la oxigenaci&#243;n que provoca&#41;&#44; sino que se ha demostrado que el uso de las membranas de cuprofano usadas habitualmente condicionan una respuesta biol&#243;gica intensa&#44; con activaci&#243;n de fen&#243;menos proinflamatorios en el hu&#233;sped&#44; lo que podr&#237;a intensificar la cascada patol&#243;gica del SRIS y empeorar el cuadro &#40;incluso con aumento de la mortalidad&#41;<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044080tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La hemofiltraci&#243;n &#40;HF&#41; es una t&#233;cnica de depuraci&#243;n que basa su funcionamiento en la eliminaci&#243;n de grandes cantidades de ultrafiltrado del plasma &#40;de forma similar al funcionamiento del glom&#233;rulo renal&#41; de modo que mediante el uso de membranas con gran capacidad de filtraci&#243;n y mediante aplicaci&#243;n de mecanismos de convecci&#243;n &#40;la hemodi&#225;lisis intermitente basa su funcionamiento de forma preferente en la difusi&#243;n&#41;&#44; conseguimos un aclaramiento significativo de gran cantidad de sustancias &#40;similar en determinadas circunstancias a la hemodi&#225;lisis intermitente y superior a la di&#225;lisis peritoneal&#41;<span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su principal ventaja radica en que al realizar una ultrafiltraci&#243;n&#44; y por tanto un aclaramiento muy lento y mantenido&#44; no provoca alteraciones hemodin&#225;micas ni desequilibrio osm&#243;tico &#40;y tampoco oxigenaci&#243;n&#41;&#44; y por tanto es bien tolerada por pacientes muy inestables<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Por otra parte&#44; las membranas usadas para HF presentan un perfil biol&#243;gico mucho m&#225;s neutro que las de celulosa&#59; por tanto&#44; no suponen un est&#237;mulo adicional para el sistema inflamatorio&#46; Los tratamientos con t&#233;cnicas de depuraci&#243;n continua y membranas biocompatibles han mejorado de hecho el pron&#243;stico de otros grupos de pacientes&#44; aunque no existen datos objetivos respecto su uso en la PN<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; presenta menos requerimientos t&#233;cnicos&#44; lo que hace que sea f&#225;cilmente usada en las UCI sin necesidad de contar con medios sofisticados ni personal experimentado &#40;tabla 2&#41;&#44; por lo que se ha convertido en el tratamiento de sustituci&#243;n renal de elecci&#243;n en estos servicios<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044080tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n estos argumentos&#44; la HF se debe considerar el tratamiento de elecci&#243;n en los paciente inestables con PN que requieren sustituci&#243;n renal&#58; ha aumentado el espectro terap&#233;utico&#44; ha posibilitado el tratamiento de pacientes que antes de su desarrollo no hubieran podido ser tratados y ha hecho que este tratamiento pueda ser decidido y realizado por los mismos intensivistas que tratan al paciente&#44; facilitando su prescripci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA HEMOFILTRACION EN EL TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE&#58; INMUNOMODULACION E INTENTOS TERAP&#201;UTICOS DE CONTROL</p><p class="elsevierStylePara">Una vez determinado que el problema evolutivo m&#225;s serio en la PN &#40;y el factor patog&#233;nico causal de los cuadros m&#225;s graves de FRA&#41; es la aparici&#243;n de una respuesta inflamatoria descontrolada&#44; parece l&#243;gico que los esfuerzos terap&#233;uticos se encaminen en esta direcci&#243;n&#46; Ya en los a&#241;os setenta un grupo de pioneros sugirieron un cambio de estrategia en el planteamiento terap&#233;utico de la PN&#58; &#34;disminuir o atenuar el proceso inflamatorio en el p&#225;ncreas&#34;&#46; Los primeros intentos se realizaron mediante el lavado peritoneal&#44; que ha demostrado su utilidad en ensayos con animales &#40;elimina mediadores de la inflamaci&#243;n pancre&#225;tica a escala local&#44; como la amilasa&#44; la lipasa&#44; la fosfolipasa A&#41;&#44; pero no se ha visto refrendado de forma definitiva en la cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; Es gracias al desarrollo en el conocimiento de los mediadores inflamatorios &#40;leucinas&#41; y a la posibilidad de crear en el laboratorio anticuerpos espec&#237;ficos contra ellos o contra sus receptores biol&#243;gicos que esta propuesta terap&#233;utica ha comenzado a ser realmente prometedora&#46; Hasta el momento se han ensayado actuaciones en anticuerpos anti-TNF-&#945;&#44; el uso de IL-1ra o IL-10&#44; con buenos resultados en estudios con animales pero a&#250;n sin ensayos en humanos que puedan avalar su eficacia<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HF presenta algunas caracter&#237;sticas que la hacen susceptible de ser usada para la eliminaci&#243;n de estas sustancias proinflamatorias&#46; Las citocinas son sustancias de peso molecular medio &#40;16-25&#46;000 daltons&#41; que se producen en cantidades extremadamente peque&#241;as y son estrechamente reguladas&#44; por lo que concentraciones muy bajas en plasma presentan importantes efectos biol&#243;gicos&#59; por otra parte&#44; son sustancias apocrinas&#44; lo que supone que el exceso de producci&#243;n descontrolado con salida de las mismas al plasma es el causante potencial de su efecto sobre &#243;rganos a distancia&#44; por lo que un sistema de depuraci&#243;n plasm&#225;tica eficaz podr&#237;a neutralizar su efecto sist&#233;mico&#46; Su peso molecular las hace susceptibles de ser eliminadas mediante convecci&#243;n &#40;mecanismo b&#225;sico de depuraci&#243;n de la hemofiltraci&#243;n&#41;&#59; sin embargo&#44; los sistemas de eliminaci&#243;n por difusi&#243;n &#40;di&#225;lisis convencional&#41; son muy poco eficaces en su depuraci&#243;n&#44; lo que explicar&#237;a el escaso &#233;xito alcanzado con la hemodi&#225;lisis intermitente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen datos contradictorios en la bibliograf&#237;a respecto de la capacidad real de la hemofiltraci&#243;n para eliminar mediadores de la inflamaci&#243;n &#40;TNF-&#945;<span class="elsevierStyleInf">&#44;</span> IL-1&#44; PAF &#91;factor activador de las plaquetas&#93;&#44; IL-6 y fracciones del complemento&#41;&#44; pues aunque se ha demostrado aclaramiento de estas sustancias no siempre se ha podido demostrar que este aclaramiento tenga repercusi&#243;n a escala sist&#233;mica&#46; Esta eliminaci&#243;n no s&#243;lo se realiza mediante convecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36-38</span> sino tambi&#233;n mediante adsorci&#243;n de estas sustancias a la membrana del sistema&#44; donde quedan atrapadas de forma efectiva &#40;este mecanismo podr&#237;a de hecho ser m&#225;s efectivo a&#250;n que la eliminaci&#243;n por convecci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Sin embargo&#44; existen datos a favor de un efecto beneficioso de la HF sobre la cl&#237;nica y evoluci&#243;n de los pacientes con SRIS o FMO&#44; contribuyendo de forma especial a la estabilizaci&#243;n de los sistemas respiratorio y hemodin&#225;mico<span class="elsevierStyleSup">40-44</span>&#44; aunque no se han publicado datos referidos de forma concreta a pacientes con PN&#46; Por &#250;ltimo &#40;aunque es un punto a&#250;n no probado&#41; algunos autores sugieren que este tratamiento podr&#237;a disminuir la mortalidad es pacientes con SRIS al detener el proceso evolutivo a FMO<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LA HEMOFILTRACION EN EL TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE&#58; EXPERIENCIA CLINICA Y EXPERIMENTAL</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia acumulada hasta el momento con la depuraci&#243;n extrarrenal en el tratamiento de la PN es escasa&#46; Miller et al<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; en 1994&#44; presentaron una serie retrospectiva de 7 casos a los cuales aplicaron hemofiltraci&#243;n veno-venosa continua &#40;HFVVC&#41; temprana &#40;las primeras 24 horas tras la aparici&#243;n de fracaso de 2 o m&#225;s &#243;rganos&#41; obteniendo unos resultados alentadores &#40;supervivencia del 71&#37;&#41;&#46; Gebhardt et al<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; este mismo a&#241;o&#44; hacen p&#250;blico un estudio en el que aplicaron HFVVC de alto flujo y balance cero a 11 pacientes con PN &#40;APACHE II medio de 18&#41; con supervivencia de 10 de ellos&#46; Posteriormente no se han publicado nuevos resultados&#44; pero en base a estos datos y a los argumentos fisiopatol&#243;gicos en que se justifica el tratamiento&#44; es cada vez m&#225;s frecuente encontrar referencias a la HF como posible arma terap&#233;utica en la PN<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;49&#44;50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma reciente&#44; Yekebas et al<span class="elsevierStyleSup">51</span> ha aplicado HFVVC en un modelo animal de PN demostrando un menor deterioro hemodin&#225;mico y gasom&#233;trico en los animales tratados frente al grupo control&#44; as&#237; como una prolongaci&#243;n del tiempo de supervivencia de los mismos&#46; Por otra parte&#44; constatan una diferencia significativa en los valores s&#233;ricos de TNF-&#945; y fosfolipasa A en los diferentes grupos de animales&#44; sugiriendo &#233;sta como la causa m&#225;s probable del efecto beneficioso del tratamiento&#46; Para la realizaci&#243;n del estudio&#44; aplican una t&#233;cnica de alto flujo y balance cero y es significativo el hecho de que los efectos son m&#225;s evidentes en los animales tratados de forma temprana que en aquellos en que el tratamiento se inicia una vez aparece el deterioro cl&#237;nico&#46; Por otra parte&#44; merece la pena mencionar que la capacidad de aclaramiento disminuy&#243; de forma significativa durante el experimento&#44; siendo un argumento m&#225;s a favor de la existencia de fen&#243;menos de saturaci&#243;n por adsorci&#243;n en la membrana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">HEMOFILTRACION EN EL TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE</p><p class="elsevierStylePara">Es dif&#237;cil hacer una indicaci&#243;n de tratamiento de la PN con HF en el momento actual&#46; Existen argumentos de peso en favor del uso de esta t&#233;cnica&#44; pero son necesarios datos m&#225;s concluyentes&#59; sin embargo&#44; estos estudios son de dif&#237;cil dise&#241;o&#58; por una parte&#44; es complicado predecir qu&#233; pacientes desarrollar&#225;n una PN&#44; ya que actualmente con los sistemas de evaluaci&#243;n de gravedad disponibles&#44; catalogamos mal al 25&#37; de los casos considerados graves&#59; no es factible emplear un tratamiento agresivo y con alg&#250;n riesgo si en el 25&#37; de los casos la necesidad de su uso no est&#225; claramente establecida&#46; Por otra parte&#44; existen variaciones gen&#233;ticas interindividuales que hacen imprevisible la respuesta del paciente al disbalance de los mediadores inflamatorios&#44; lo que dificulta a&#250;n m&#225;s la selecci&#243;n de pacientes&#46; A favor del desarrollo de estudios est&#225; el hecho de que la TAC es un buen par&#225;metro para cuantificar la necrosis &#40;relacionada de forma directa con la aparici&#243;n de respuesta inflamatoria&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span> y que el inicio de la PN suele ser un episodio f&#225;cil de definir&#44; haciendo factible el inicio de la terapia en el momento en que ser&#225; m&#225;s &#250;til &#40;fig&#46; 1&#41; circunstancia que no se presenta en los pacientes con respuesta inflamatoria alterada por otras causas &#40;sepsis&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044080tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Efecto del tiempo sobre las posibilidades terap&#233;uti cas en inmunomodulaci&#243;n&#46; Relaci&#243;n con la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; elevaci&#243;n s&#233;rica de mediadores y desarrollo de fracaso multior g&#225;nico&#46; FMO&#58; disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple&#46; &#40;Adaptado de Norman<span class="elsevierStyleSup">12</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Por este motivo&#44; ser&#225; necesario esperar la publicaci&#243;n de estudios concluyentes&#59; no obstante&#44; a la luz de los datos presentados podemos obtener conclusiones positivas&#46; La HF es el tratamiento de elecci&#243;n para los pacientes con PN que presentan FRA y requieren tratamiento de sustituci&#243;n y la mayor&#237;a de estos pacientes desarrollan el episodio de FRA en el seno de una respuesta inflamatoria descontrolada&#46; Podemos&#44; por tanto&#44; optimizar su uso de forma que aumentemos al m&#225;ximo la capacidad demostrada de la t&#233;cnica para atenuar esta respuesta inflamatoria&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Aplicar el tratamiento en las etapas iniciales de la PN para disminuir el efecto nocivo de la respuesta inflamatoria alterada y no tras la aparici&#243;n de fracaso multiorg&#225;nico&#44; ya que en este momento la disminuci&#243;n de la respuesta sist&#233;mica no podr&#225; detener la evoluci&#243;n y dificilmente afectar&#225; al pron&#243;stico del cuadro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Evitar el uso de membranas no biocompatibles &#40;derivados de la celulosa&#41;&#44; para no aumentar el est&#237;mulo inflamatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Usar t&#233;cnicas de hemofiltraci&#243;n &#40;frente a dialfiltraci&#243;n&#41; e intentar conseguir un volumen de ultrafiltrado elevado para mejorar la capacidad de aclaramiento convectivo de la depuraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Hacer cambios frecuentes de los filtros para evitar el efecto de saturaci&#243;n de los mismos y optimizar la eliminaci&#243;n por adsorci&#243;n en la membrana&#44; ya que el uso prolongado de los filtros &#40;m&#225;s de 8 h&#41; disminuye de forma significativa la capacidad de eliminaci&#243;n mediante adsorci&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Abril 241 44 285
2024 Marzo 261 41 302
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2024 Enero 194 57 251
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2023 Octubre 362 43 405
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