Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave. Factores predictores de mortalidad

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A pesar de ello, su morbimortalidad continúa siendo alta1,4-6,9. Por este motivo, se insiste en la búsqueda de sistemas de monitorización de la dinámica cerebral y de predicción pronóstica10-12.Los objetivos del presente estudio han sido: a) conocer las características clínicas y evolutivas de los pacientes pediátricos con TCE grave (TCEG) ingresados en una unidad de medicina intensiva (UMI), y b) analizar los factores que influyen en la mortalidad.PACIENTES Y MÉTODO Durante el período comprendido entre agosto de 1983 y enero de 2001 ingresó en nuestra UMI un total de 262 pacientes pediátricos con TCE, de ellos 125 con TCEG. Sobre este último grupo se realizó el presente estudio.Variables analizadas 1. Variables cuantitativas: edad, puntuación de la escala de Glasgow (GCS), tiempo de estancia en UMI. 2. Variables cualitativas: sexo, procedencia, causa del TCE, lesiones asociadas extracraneales, lesiones en la TAC craneal, secuelas objetivadas, existencia de hiperglucemia, anemia, shock o midriasis pupilar, necesidad de monitorización de la presión intracraneal (PIC) y saturación venosa yugular de oxígeno (SyO2), existencia de hipertensión intracraneal (HTC) y necesidad de ventilación mecánica.Criterios utilizados 1. GCS: se utilizó el primer valor reflejado, una vez estabilizado el paciente, en la puntuación obtenida en la escala de Glasgow clásica13 o la modificada para pacientes pediátricos14. Esta última se diferencia de la primera únicamente en el apartado de respuesta verbal, que se puntúa de la siguiente manera: balbuceos (5 puntos), llanto irritable (4 puntos), llanto al dolor (3 puntos), queja o suspiro al dolor (2 puntos), ninguna respuesta (1 punto). 2. TCEG: puntuación GCS menor o igual a 8. 3. Paciente politraumatizado15-16: lesión grave en al menos 2 regiones corporales (cráneo/cerebro, tórax, abdomen, sistema musculoesquelético) o tres fracturas mayores. Lesión grave es aquella que se produce en: a) cráneo: inconsciencia o focalidad neurológica, rinorrea, otorrea o fractura facial; b) tórax: fracturas costales, fractura de esternón, neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar, rotura aórtica, taponamiento cardíaco o rotura diafragmática; c) abdomen: laceración o contusión orgánica, y d) sistema musculoesquelético: fractura de cuerpo o arco vertebral, fractura de pelvis, fémur, tibia, húmero o amputación de miembros. 4. Lesión en la TAC: se utilizó la clasificación del Traumatic Coma Data Bank (TCDB)17, que se presenta en la tabla 1. Se consideró lesión encefálica difusa (LED) grave a la LED III y a la LED IV.<img src="64v27n03-13046202tab01.gif"></img> 5. Shock: existencia de presión arterial sistólica menor de 55 mmHg en menores de un año y menor de 65 mmHg en mayores de un año, con repercusión orgánica y necesidad de administración de fluidoterapia (mayor o igual a 20 ml/kg) y/o catecolaminas para su control18. 6. Hiperglucemia: glucemia mayor a 250 mg/dl. 7. Ventilación mecánica: pacientes que precisaron ventilación con presión positiva intermitente en el momento del TCE o en relación con éste. 8. Anemia: hemoglobina menor de 8 g/dl o necesidad de transfusión de concentrados de hematíes en cantidad mayor o igual a 10 ml/kg. 9. Monitorizacion de PIC: se realizó con distintos sistemas de presión y en diferentes ubicaciones, según el caso clínico o la disponibilidad técnica. 10. HTC: PIC mayor de 20 mmHg de forma mantenida a pesar del control de todos los factores intra o extracraneales que pudiesen influir en su medida. 11. Midriasis: dilatación pupilar arreactiva uni o bilateral mayor de 4 mm. 12. SyO2: monitorización tras la canalización de la vena yugular interna de forma retrógrada con comprobación radiológica de la localización en el bulbo yugular. Las determinaciones se realizaron de forma intermitente. 13. Índice de extracción cerebral de oxígeno (IEO2)10: diferencia entre SaO2 y la SyO2. Se consideraron 3 posibilidades: a) hiperemia cerebral: IEO2 menor de 25%; b) isquemia cerebral: IEO2 mayor de 45%, y c) normal: IEO2 entre 25 y 45%. 14. Evolución clínica: se definió siguiendo la Glasgow Outcome Scale (GOS)19, que considera 4 categorías: 1 = alta sin secuelas: sin déficit neurológicos ni psicológicos; 2 = secuelas menores: no imposibilitan una actividad autónoma física, intelectual y de personalidad del paciente; 3 = secuelas mayores: estado vegetativo o necesidad de cuidados especiales; 4 = fallecimiento.Análisis estadísticoLos datos obtenidos fueron procesados en el programa SPSS 10.0. Los resultados se expresan como media y desviación estándar (DE). Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba de la t de Student y las cualitativas mediante el test de la χ2. El análisis multivariante se realizó mediante regresión logística con el método paso a paso, es decir, la selección de variables por pasos hacia delante, con comprobación de entrada basada en la significación del estadístico de puntuación y comprobación de eliminación, basada en la probabilidad del estadístico de razón de verosimilitud (estimaciones de máxima verosimilitud parcial). Se permitió un valor de significación entre 0,05 y 0,1 para obtener así un mejor ajuste de posibles variables de confusión.Se realizó, asimismo, un análisis de calibración mediante las pruebas de bondad de ajuste y medida del estadístico χ2 de Hosmer-Lemeshow, para valorar el ajuste del modelo. RESULTADOS Durante el período de estudio analizado, ingresó en nuestra UMI un total de 262 pacientes pediáticos con TCE. De ellos, 125 (48%) fueron TCEG, con predominio del sexo masculino (67%). La edad media de estos pacientes fue de 69,1 (41,5) meses. Un total de 14 pacientes (59%) ingresaron en la UMI procedentes del área de urgencias, y los 51 restantes (41%) fueron trasladados desde otros hospitales. Las causas del TCEG fueron los accidentes de tráfico en un 60% de las ocasiones, seguidos de las caídas (28%), otro tipo de accidentes (10%) y en último lugar las agresiones (2%).La estancia media en la UMI fue de 8,6 (8) días y la mortalidad de la población fue de 37 pacientes (29,6%). En la evolución clínica, cabe destacar que 46 pacientes (37%) presentaron situación de inestabilidad hemodinámica y shock, y que la existencia de anemia e hiperglucemia se constató en 78 (63%) y en 47 pacientes, (38%) respectivamente. El 93% de la población estudiada precisó ventilación mecánica y 32 pacientes (26%) presentaron secuelas de relevancia, que fueron graves en el 66% (fig. 1).<img src="64v27n03-13046202tab02.gif"></img>Figura 1. Evolución clínica de los pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico grave (TCEG).En la tabla 2 se exponen la variables de monitorización neurológica más importantes, destacando que la puntuación del GCS medio fue de 5,4 (1,8), presentando un 46% de los pacientes una puntuación de GCS menor o igual a 5. En 77 pacientes con TCEG se monitorizó la PIC, objetivándose HTC en un 75% de los mismos. De los 11 pacientes en los que se monitorizó la SyO2, en un 62% predominó la situación de baja extracción cerebral de oxígeno (hiperemia cerebral) respecto a la situación de alta extracción cerebral de oxígeno (isquemia cerebral) objetivada en un 23% de los pacientes.<img src="64v27n03-13046202tab03.gif"></img>Los hallazgos obtenidos en la TAC se presentan en la figura 2, destacando las lesiones encefálicas difusas tipos III y IV (LED III y LED IV), con una incidencia del 25 y del 19%, respectivamente. Así mismo, en la figura 3 se expone la mortalidad asociada a cada una de las lesiones objetivadas en la TAC, predominando la asociada a la LED IV con un 61% y la LED III y la LEV con un 30% cada una.<img src="64v27n03-13046202tab04.gif"></img>Figura 2. Distribución porcentual de los hallazgos de la TAC, en los pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico grave (TCEG).<img src="64v27n03-13046202tab05.gif"></img>Figura 3. Mortalidad asociada a la lesión observada en la TAC en los pacientes pediátricos con TCEP.Se analizó una serie de variables clínicas clásicamente relacionadas con la mortalidad en el TCEP. Los pacientes con menor puntuación del GCS presentaron globalmente una mortalidad más alta. El rango osciló entre un 8% para los pacientes con GCS de 8 y un 64% de mortalidad para los pacientes con GCS de 3 (fig. 4). La mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes con lesión encefálica difusa grave, en los pacientes que precisaron ventilación mecánica y en aquellos que presentaron shock. Asimismo, en los pacientes en que se constató hiperglucemia, HTC o midriasis pupilar, la mortalidad fue significativamente más elevada (tabla 3). No encontramos diferencias en relación con la mortalidad en los pacientes con politraumatismo asociado respecto a los que presentaron TCE puro (35 frente a 27%; NS), ni en los que presentaron fractura craneal respecto a aquellos pacientes en los que ésta no se objetivó (32 frente a 26%; NS). Los pacientes con anemia presentaron una mortalidad mayor que aquellos que no la manifestaron, siendo estas diferencias casi significativas (35 frente a 20%; p = 0,06).<img src="64v27n03-13046202tab06.gif"></img>Figura 4. Mortalidad asociada a la puntuación del GCS en los pacientes pediátricos con TCEP.  <img src="64v27n03-13046202tab07.gif"></img>Se realizó un análisis multivariante para determinar los factores responsables de la mortalidad de los pacientes pediátricos con TCEG. Estos factores fueron la presencia de midriasis, shock y lesión encefálica difusa grave en la TAC. En la tabla 4 se presentan estos factores, junto al riesgo asociado a la mortalidad de cada uno de ellos.<img src="64v27n03-13046202tab08.gif"></img>Por último, se validó el ajuste del modelo mediante un análisis de calibración (bondad de ajuste y estadístico χ2 de Hosmer-Lemeshow), obteniéndose un valor de χ2 = 5,45 y un valor de p = 0,24. DISCUSIÓNEl TCE constituye un grave problema de salud pública en los países desarrollados. En la población pediátrica es la principal causa de muerte traumática, con una mortalidad que puede alcanzar el 30% y unas secuelas graves de hasta un 40%19-20. Clásicamente se ha considerado que existían importantes diferencias entre el TCE pediátrico y el del adulto, en relación con aspectos anatómicos, etiológicos y fisiopatológicos20-22. Sin embargo, muchos de estos conceptos actualmente están en revisión, y las diferencias se están reduciendo.La importancia del estudio expuesto se basa en la amplia muestra de pacientes pediátricos analizados, el tratamiento estadístico realizado y, sobre todo, en la escasa bibliografía existente para poblaciones pediátricas amplias.La mortalidad de nuestra población es de un 29%, porcentaje similar al de otras series publicadas, aunque la comparación es difícil porque las poblaciones pueden ser diferentes en aspectos como la edad, la puntuación media del GCS, las lesiones objetivadas en la TAC, etc. La mortalidad global del presente estudio (14,7%) es sensiblemente superior a la publicada recientemente por Fernández et al23, de un 10,9%, y a la referida por Reid et al9 de un 12,8%, para poblaciones con un 19 y un 36% de TCEG, respectivamente. Sin embargo, la incidencia de TCEG en nuestro trabajo fue de un 47,7%, destacando además que sólo se incluyó a pacientes con edad comprendida entre un mes y 14 años, respecto a los trabajos anteriormente mencionados, que limitan la edad máxima en 18 y 19 años, respectivamente. En el estudio de Ward24 se incluyeron 201 pacientes con TCEG (GCS menor o igual a 8), y la mortalidad tras 12 meses de seguimiento fue de un 24%, mientras que la reflejada por Feickert et al1 fue del 22%. Asimismo, es importante destacar el valor de la puntuación del GCS, citado en múltiples trabajos como factor asociado o factor responsable de la mortalidad1,19,22,25-26. Sin embargo, la puntuación GCS puede presentar dificultad para su determinación debido a la utilización de sedoanalgesia o relajantes musculares, varibilidad evolutiva, información indirecta de la misma a través de los equipos de emergencia que atienden al niño con TCE, etcétera.En nuestro trabajo, la puntuación del GCS no se incluyó entre los factores determinantes de mortalidad en el análisis multivariante, incluso cuando se introdujo en el modelo como variable cualitativa (datos no expuestos). Para algunos autores, el GCS no debería ser utilizado como único factor pronóstico, debido a su bajo valor predictivo22, aunque en el estudio de Feickert et al1 la puntuación del GCS considerada como variable categórica presentó un alto valor predictivo por sí misma.A pesar de todos los inconvenientes anteriormente reflejados, la puntuación del GCS es un dato de innegable utilidad. En principio nos permitirá la clasificación en pacientes con TCE leve-moderado respecto al TCEG. Asimismo, su asociación con la mortalidad queda constatada en nuestro trabajo, ya que el 100% de los pacientes que fallecieron presentaban un GCS menor o igual que 8. Además, en pacientes con TCEG la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo con GCS comprendido entre 3 y 5 respecto al grupo con GCS comprendido entre 6 y 8 (70,3 frente a 29,7%; p < 0,001). Además, otro dato pronóstico a tener en cuenta es la indicación de la monitorización de la PIC, si el GCS es menor o igual a 8. En el presente trabajo, en dos tercios de los pacientes con GCS menor o igual de 8 en los que se monitorizó la PIC se objetivó HTC.Un segundo factor asociado a la mortalidad es la lesión objetivada en la TAC inicial, principalmente la existencia de edema cerebral12,27-28. Algunos autores consideran que el edema cerebral tiene un mejor pronóstico en los pacientes pediátricos respecto a los adultos29. Por el contrario, otras publicaciones consideran el edema cerebral, en los pacientes pediátricos, como el factor fisiopatológico más importante en la evolución desfavorable de éstos1,20, ya que se asocia a secuelas neurológicas de relevancia clínica hasta en un 39% de los casos. En nuestro estudio, la incidencia de edema cerebral, considerando las LED graves (grados III y IV), alcanzó un 40% y constatamos la asociación entre la mortalidad y un mayor grado de lesión objetivada en la TAC, según los criterios del TCDB17. Ahora bien, la importancia de la TAC en el TCEG debe entenderse como un elemento dinámico en el que pueden existir variaciones importantes entre la primera TAC y la segunda, realizadas en un período de 24 h23. Marshall et al20 presentan una clasificación pronóstica en la que relacionan la lesión inicial en la TAC y la morbimortalidad de los pacientes adultos con TCE. Fernández et al23 demuestran esta asociación en el TCE pediátrico y, aunque analizaron tanto la primera TAC como la segunda realizada al paciente, sólo objetivaron una asociación lineal entre la TAC inicial y la evolución clínica.En el resultado del análisis multivariante, la existencia de una lesión encefálica difusa grave fue incluida en el modelo final con un valor de p < 0,1, pero se amplió el valor de significación, dada la importancia del hallazgo y para evitar el posible efecto de variables de confusión. Otro dato en relación con la incidencia de edema cerebral fue la constación de aumento del flujo sanguíneo cerebral, estimado a partir de un IEO2 disminuido en el 60% de los pacientes con HTC en los que se monitorizó la SyO2, aunque el número de pacientes fue muy reducido y, por ello, no se pueden extrapolar conclusiones fiables.Una tercera variable a tener en cuenta es la afección hemodinámica y, en concreto, la existencia de hipotensión arterial, hipoperfusión cerebral y shock. Estos factores se han relacionado con una mayor mortalidad26,30-32. Así, Mansfield4 refleja un aumento de la mortalidad del 150% en pacientes con TCEG y shock, lo que supone un ascenso de la mortalidad del 22 al 66% en pacientes pediátricos con TCEG. En esta misma dirección, cabe destacar el reciente estudio de White et al33, en el que se concluye que valores de presión arterial elevados se asociaron a una mayor supervivencia. En nuestro trabajo, la existencia de shock incrementó el riesgo de mortalidad en 4 veces.La existencia de midriasis uni o bilateral como reflejo de HIC y un acontecimiento previo a la herniación cerebral fue un determinante de mortalidad asociado a una alta odds ratio, hecho previamente descrito por otros autores1,25,31. La existencia de HTC se asoció de forma significativa a una mayor mortalidad (46 frente a 7%; p < 0,001).Por último, analizamos otro grupo de factores de riesgo también relacionados habitualmente con la mortalidad del TCE6,34-36, como la edad, la existencia de politraumatismo asociado y la presencia de fractura craneal, hiperglucemia o anemia.El mejor pronóstico del TCE pediátrico en relación con los pacientes adultos se constata en múltiples estudios4,6,34. Otros estudios globalmente no objetivan esta diferencia y, cuando estratifican la población en distintos rangos de edad, no demuestran diferencias de mortalidad debido al reducido número de pacientes incluidos en cada grupo37. Sin embargo, la tendencia observada es hacia una mayor mortalidad en las edades más bajas de la población pediátrica4,25, atribuida en parte a una mayor sensibilidad de su cerebro inmaduro a las excitotoxinas que se liberan tras el TCE. Los resultados obtenidos en nuestro trabajo siguen esta línea, y en los 125 pacientes estudiados con TCEG, no existió influencia de la edad en la mortalidad comparando los 3 rangos de edad en que dividimos a la población (menores de un año, entre uno y 3 años y mayores de 3 años), aunque sí es cierto que la mortalidad mayor la presentaron lo pacientes menores de un año (46,7 frente a 29,7 frente a 15,8%; NS). Asimismo, no obtuvimos diferencias en la mortalidad entre pacientes con TCE puro o asociado a politraumatismo, coincidiendo con el trabajo de Feickert et al1. Sin embargo, en el estudio de Tepas et al6, la mortalidad asociada al TCE con lesiones extracraneales casi duplicaba la del TCE puro.La existencia de fractura craneal, considerada por algunos autores como factor de implicación pronóstica34-35, en nuestro trabajo, al igual que en el de Feikert1, no se asoció una mayor mortalidad (32,4 frente a 26,1%; NS). Otros factores clásicamente relacionados con una mayor mortalidad, como la hiperglucemia o la anemia, también fueron constatados en el presente estudio (p < 0,05 y p = 0,06, respectivamente). Sin embargo, estas variables no tuvieron trascendencia en el análisis multivariante.En conclusión, y a pesar del inconveniente de tratarse de un estudio restrospectivo, podemos establecer la relevancia, en relación con la mortalidad, de la lesión neurológica grave (objetivada en la TAC craneal o por la existencia de arreactividad pupilar) y de la situación de shock como reflejo de una inestabilidad hemodinámica grave." 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De los 262 pacientes con TCE ingresados en nuestra unidad durante el período de estudio, presentaron TCEG 125 (48%). La edad media de este grupo fue de 69,1 (41,5) meses, con una puntuación media en la escala de Glasgow (GCS) de 5,4 (1,8). El 43% de los pacientes presentaron lesión encefálica difusa (LED) grave en la TAC. En 32 pacientes (26%) se objetivaron secuelas de relevancia clínica, que fueron graves en un 66% de los casos. Un 75% de los pacientes en los que se monitorizó la presión intracraneal (PIC) presentaron hipertensión endocraneal (HTC). La mortalidad de los pacientes con TCEG fue de un 29% y se asoció de forma significativa a una menor puntuación del GCS, a la existencia de hiperglucemia o HTC, a la presencia de midriasis o shock y a la necesidad de ventilación mecánica. La mortalidad de la LED grave fue significativamente más elevada que la LED leve-moderada (69 frente a 6%; p < 0,001) y que la lesión focal (69 frente a 26%; p < 0,001). Los factores responsables de la mortalidad de forma independiente en los pacientes pediátricos con TCEG fueron la existencia de midriasis (p = 0,001), shock (p = 0,03) y LED grave en la TAC (p = 0,08). La morbimortalidad de la población estudiada con TCEG coincide globalmente con la mayoría de las series publicadas; b) la menor puntuación en la escala de Glasgow y la mayor afección en la TAC inicial se asociaron a una mayor mortalidad; c) los pacientes con TCEG en los que se monitorizó la PIC presentaron una alta incidencia de HTC; d) los factores de riesgo causantes de mortalidad fueron la midriasis, el shock y la lesión encefálica difusa grave en la TAC." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "To describe the epidemiological characteristics of pediatric patients with severe head injury (SHI) and the factors associated with mortality. We reviewed the patients admitted to the pediatric intensive care unit with SHI between July 1983 and January 2001. Of the 262 head-injured patients admitted to our unit during the study period, 125 (48%) presented SHI. The mean age in this group was 69 (41) months and the mean Glasgow Coma Scale (GCS) score was 5.4 (1.8). Forty-three percent of the patients presented severe diffuse brain lesions in the computerized tomography (CT) scan. Clinically important sequelae were found in 32 patients (26%) and 66% of these sequelae were severe. Seventy-five percent of patients who underwent intracranial pressure (ICP) monitoring presented intracranial hypertension. Mortality in patients with SHI was 29% and was significantly associated with a lower GCS score, hyperglycemia or intracranial hypertension, mydriasis or shock, and the need for mechanical ventilation. Mortality was significantly higher in patients with severe diffuse brain injury than in those with mild-moderate diffuse brain injury (69 vs 6%; p < 0.001) or focal lesions (69 vs 26%; p < 0.001). 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Estadísticas

Severe head injury in children. Predictive factors of mortality

J M. López Álvareza, J M: Limiñana Cañalb, A. Jiménez Bravo de Lagunaa, E. Consuegra Llapura, A. Morón Saen de Casasa, R. Gónzalez Jorgea

a Unidad de Medicina Intensiva Pediátrica. Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias.

b Departamento de Bioestadística de la Facultad de Medicina. Las Palmas de Gran Canaria. España.

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y por las lesiones secundarias &#40;hipoxia&#44; isquemia&#44; hipertensi&#243;n endocraneal&#44; etc&#46;&#41; cuyo efecto aparece tard&#237;amente y sobre las que podemos actuar de forma preventiva mediante una resucitaci&#243;n y estabilizaci&#243;n adecuadas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los avances en el conocimiento fisiopatol&#243;gico de los acontecimientos que se producen tras el TCE han permitido el desarrollo de nuevas medidas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#46; A pesar de ello&#44; su morbimortalidad contin&#250;a siendo alta<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4-6&#44;9</span>&#46; Por este motivo&#44; se insiste en la b&#250;squeda de sistemas de monitorizaci&#243;n de la din&#225;mica cerebral y de predicci&#243;n pron&#243;stica<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del presente estudio han sido&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> conocer las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y evolutivas de los pacientes pedi&#225;tricos con TCE grave &#40;TCEG&#41; ingresados en una unidad de medicina intensiva &#40;UMI&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> analizar los factores que influyen en la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara"> Durante el per&#237;odo comprendido entre agosto de 1983 y enero de 2001 ingres&#243; en nuestra UMI un total de 262 pacientes pedi&#225;tricos con TCE&#44; de ellos 125 con TCEG&#46; Sobre este &#250;ltimo grupo se realiz&#243; el presente estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Variables analizadas</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Variables cuantitativas&#58; edad&#44; puntuaci&#243;n de la escala de Glasgow &#40;GCS&#41;&#44; tiempo de estancia en UMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Variables cualitativas&#58; sexo&#44; procedencia&#44; causa del TCE&#44; lesiones asociadas extracraneales&#44; lesiones en la TAC craneal&#44; secuelas objetivadas&#44; existencia de hiperglucemia&#44; anemia&#44; shock o midriasis pupilar&#44; necesidad de monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41; y saturaci&#243;n venosa yugular de ox&#237;geno &#40;SyO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; existencia de hipertensi&#243;n intracraneal &#40;HTC&#41; y necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios utilizados</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> GCS&#58; se utiliz&#243; el primer valor reflejado&#44; una vez estabilizado el paciente&#44; en la puntuaci&#243;n obtenida en la escala de Glasgow cl&#225;sica<span class="elsevierStyleSup">13</span> o la modificada para pacientes pedi&#225;tricos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Esta &#250;ltima se diferencia de la primera &#250;nicamente en el apartado de respuesta verbal&#44; que se punt&#250;a de la siguiente manera&#58; balbuceos &#40;5 puntos&#41;&#44; llanto irritable &#40;4 puntos&#41;&#44; llanto al dolor &#40;3 puntos&#41;&#44; queja o suspiro al dolor &#40;2 puntos&#41;&#44; ninguna respuesta &#40;1 punto&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> TCEG&#58; puntuaci&#243;n GCS menor o igual a 8&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Paciente politraumatizado<span class="elsevierStyleSup">15-16</span>&#58; lesi&#243;n grave en al menos 2 regiones corporales &#40;cr&#225;neo&#47;cerebro&#44; t&#243;rax&#44; abdomen&#44; sistema musculoesquel&#233;tico&#41; o tres fracturas mayores&#46; Lesi&#243;n grave es aquella que se produce en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> cr&#225;neo&#58; inconsciencia o focalidad neurol&#243;gica&#44; rinorrea&#44; otorrea o fractura facial&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> t&#243;rax&#58; fracturas costales&#44; fractura de estern&#243;n&#44; neumot&#243;rax&#44; hemot&#243;rax&#44; contusi&#243;n pulmonar&#44; rotura a&#243;rtica&#44; taponamiento card&#237;aco o rotura diafragm&#225;tica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> abdomen&#58; laceraci&#243;n o contusi&#243;n org&#225;nica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> sistema musculoesquel&#233;tico&#58; fractura de cuerpo o arco vertebral&#44; fractura de pelvis&#44; f&#233;mur&#44; tibia&#44; h&#250;mero o amputaci&#243;n de miembros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Lesi&#243;n en la TAC&#58; se utiliz&#243; la clasificaci&#243;n del Traumatic Coma Data Bank &#40;TCDB&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; que se presenta en la tabla 1&#46; Se consider&#243; lesi&#243;n encef&#225;lica difusa &#40;LED&#41; grave a la LED III y a la LED IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n03-13046202tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> Shock&#58; existencia de presi&#243;n arterial sist&#243;lica menor de 55 mmHg en menores de un a&#241;o y menor de 65 mmHg en mayores de un a&#241;o&#44; con repercusi&#243;n org&#225;nica y necesidad de administraci&#243;n de fluidoterapia &#40;mayor o igual a 20 ml&#47;kg&#41; y&#47;o catecolaminas para su control<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> Hiperglucemia&#58; glucemia mayor a 250 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 7&#46;</span> Ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#58; pacientes que precisaron ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva intermitente en el momento del TCE o en relaci&#243;n con &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 8&#46;</span> Anemia&#58; hemoglobina menor de 8 g&#47;dl o necesidad de transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es en cantidad mayor o igual a 10 ml&#47;kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 9&#46;</span> Monitorizacion de PIC&#58; se realiz&#243; con distintos sistemas de presi&#243;n y en diferentes ubicaciones&#44; seg&#250;n el caso cl&#237;nico o la disponibilidad t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 10&#46;</span> HTC&#58; PIC mayor de 20 mmHg de forma mantenida a pesar del control de todos los factores intra o extracraneales que pudiesen influir en su medida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 11&#46;</span> Midriasis&#58; dilataci&#243;n pupilar arreactiva uni o bilateral mayor de 4 mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 12&#46;</span> SyO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; monitorizaci&#243;n tras la canalizaci&#243;n de la vena yugular interna de forma retr&#243;grada con comprobaci&#243;n radiol&#243;gica de la localizaci&#243;n en el bulbo yugular&#46; Las determinaciones se realizaron de forma intermitente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 13&#46;</span> &#205;ndice de extracci&#243;n cerebral de ox&#237;geno &#40;IEO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#58; diferencia entre SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la SyO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Se consideraron 3 posibilidades&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> hiperemia cerebral&#58; IEO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 25&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> isquemia cerebral&#58; IEO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor de 45&#37;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> normal&#58; IEO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 25 y 45&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 14&#46;</span> Evoluci&#243;n cl&#237;nica&#58; se defini&#243; siguiendo la Glasgow Outcome Scale &#40;GOS&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; que considera 4 categor&#237;as&#58; 1 &#61; alta sin secuelas&#58; sin d&#233;ficit neurol&#243;gicos ni psicol&#243;gicos&#59; 2 &#61; secuelas menores&#58; no imposibilitan una actividad aut&#243;noma f&#237;sica&#44; intelectual y de personalidad del paciente&#59; 3 &#61; secuelas mayores&#58; estado vegetativo o necesidad de cuidados especiales&#59; 4 &#61; fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos fueron procesados en el programa SPSS 10&#46;0&#46; Los resultados se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba de la t de Student y las cualitativas mediante el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El an&#225;lisis multivariante se realiz&#243; mediante regresi&#243;n log&#237;stica con el m&#233;todo paso a paso&#44; es decir&#44; la selecci&#243;n de variables por pasos hacia delante&#44; con comprobaci&#243;n de entrada basada en la significaci&#243;n del estad&#237;stico de puntuaci&#243;n y comprobaci&#243;n de eliminaci&#243;n&#44; basada en la probabilidad del estad&#237;stico de raz&#243;n de verosimilitud &#40;estimaciones de m&#225;xima verosimilitud parcial&#41;&#46; Se permiti&#243; un valor de significaci&#243;n entre 0&#44;05 y 0&#44;1 para obtener as&#237; un mejor ajuste de posibles variables de confusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243;&#44; asimismo&#44; un an&#225;lisis de calibraci&#243;n mediante las pruebas de bondad de ajuste y medida del estad&#237;stico &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Hosmer-Lemeshow&#44; para valorar el ajuste del modelo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> Durante el per&#237;odo de estudio analizado&#44; ingres&#243; en nuestra UMI un total de 262 pacientes pedi&#225;ticos con TCE&#46; De ellos&#44; 125 &#40;48&#37;&#41; fueron TCEG&#44; con predominio del sexo masculino &#40;67&#37;&#41;&#46; La edad media de estos pacientes fue de 69&#44;1 &#40;41&#44;5&#41; meses&#46; Un total de 14 pacientes &#40;59&#37;&#41; ingresaron en la UMI procedentes del &#225;rea de urgencias&#44; y los 51 restantes &#40;41&#37;&#41; fueron trasladados desde otros hospitales&#46; Las causas del TCEG fueron los accidentes de tr&#225;fico en un 60&#37; de las ocasiones&#44; seguidos de las ca&#237;das &#40;28&#37;&#41;&#44; otro tipo de accidentes &#40;10&#37;&#41; y en &#250;ltimo lugar las agresiones &#40;2&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia media en la UMI fue de 8&#44;6 &#40;8&#41; d&#237;as y la mortalidad de la poblaci&#243;n fue de 37 pacientes &#40;29&#44;6&#37;&#41;&#46; En la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; cabe destacar que 46 pacientes &#40;37&#37;&#41; presentaron situaci&#243;n de inestabilidad hemodin&#225;mica y shock&#44; y que la existencia de anemia e hiperglucemia se constat&#243; en 78 &#40;63&#37;&#41; y en 47 pacientes&#44; &#40;38&#37;&#41; respectivamente&#46; El 93&#37; de la poblaci&#243;n estudiada precis&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y 32 pacientes &#40;26&#37;&#41; presentaron secuelas de relevancia&#44; que fueron graves en el 66&#37; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n03-13046202tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes pedi&#225;tricos con traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;TCEG&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se exponen la variables de monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica m&#225;s importantes&#44; destacando que la puntuaci&#243;n del GCS medio fue de 5&#44;4 &#40;1&#44;8&#41;&#44; presentando un 46&#37; de los pacientes una puntuaci&#243;n de GCS menor o igual a 5&#46; En 77 pacientes con TCEG se monitoriz&#243; la PIC&#44; objetiv&#225;ndose HTC en un 75&#37; de los mismos&#46; De los 11 pacientes en los que se monitoriz&#243; la SyO<span class="elsevierStyleInf">2&#44;</span> en un 62&#37; predomin&#243; la situaci&#243;n de baja extracci&#243;n cerebral de ox&#237;geno &#40;hiperemia cerebral&#41; respecto a la situaci&#243;n de alta extracci&#243;n cerebral de ox&#237;geno &#40;isquemia cerebral&#41; objetivada en un 23&#37; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n03-13046202tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos obtenidos en la TAC se presentan en la figura 2&#44; destacando las lesiones encef&#225;licas difusas tipos III y IV &#40;LED III y LED IV&#41;&#44; con una incidencia del 25 y del 19&#37;&#44; respectivamente&#46; As&#237; mismo&#44; en la figura 3 se expone la mortalidad asociada a cada una de las lesiones objetivadas en la TAC&#44; predominando la asociada a la LED IV con un 61&#37; y la LED III y la LEV con un 30&#37; cada una&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n03-13046202tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Distribuci&#243;n porcentual de los hallazgos de la TAC&#44; en los pacientes pedi&#225;tricos con traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;TCEG&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n03-13046202tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 3&#46; Mortalidad asociada a la lesi&#243;n observada en la TAC en los pacientes pedi&#225;tricos con TCEP&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; una serie de variables cl&#237;nicas cl&#225;sicamente relacionadas con la mortalidad en el TCEP&#46; Los pacientes con menor puntuaci&#243;n del GCS presentaron globalmente una mortalidad m&#225;s alta&#46; El rango oscil&#243; entre un 8&#37; para los pacientes con GCS de 8 y un 64&#37; de mortalidad para los pacientes con GCS de 3 &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; La mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes con lesi&#243;n encef&#225;lica difusa grave&#44; en los pacientes que precisaron ventilaci&#243;n mec&#225;nica y en aquellos que presentaron shock&#46; Asimismo&#44; en los pacientes en que se constat&#243; hiperglucemia&#44; HTC o midriasis pupilar&#44; la mortalidad fue significativamente m&#225;s elevada &#40;tabla 3&#41;&#46; No encontramos diferencias en relaci&#243;n con la mortalidad en los pacientes con politraumatismo asociado respecto a los que presentaron TCE puro &#40;35 frente a 27&#37;&#59; NS&#41;&#44; ni en los que presentaron fractura craneal respecto a aquellos pacientes en los que &#233;sta no se objetiv&#243; &#40;32 frente a 26&#37;&#59; NS&#41;&#46; Los pacientes con anemia presentaron una mortalidad mayor que aquellos que no la manifestaron&#44; siendo estas diferencias casi significativas &#40;35 frente a 20&#37;&#59; p &#61; 0&#44;06&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n03-13046202tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 4&#46; Mortalidad asociada a la puntuaci&#243;n del GCS en los pacientes pedi&#225;tricos con TCEP&#46;</span> &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n03-13046202tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante para determinar los factores responsables de la mortalidad de los pacientes pedi&#225;tricos con TCEG&#46; Estos factores fueron la presencia de midriasis&#44; shock y lesi&#243;n encef&#225;lica difusa grave en la TAC&#46; En la tabla 4 se presentan estos factores&#44; junto al riesgo asociado a la mortalidad de cada uno de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n03-13046202tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; se valid&#243; el ajuste del modelo mediante un an&#225;lisis de calibraci&#243;n &#40;bondad de ajuste y estad&#237;stico &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Hosmer-Lemeshow&#41;&#44; obteni&#233;ndose un valor de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 5&#44;45 y un valor de p &#61; 0&#44;24&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El TCE constituye un grave problema de salud p&#250;blica en los pa&#237;ses desarrollados&#46; En la poblaci&#243;n pedi&#225;trica es la principal causa de muerte traum&#225;tica&#44; con una mortalidad que puede alcanzar el 30&#37; y unas secuelas graves de hasta un 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">19-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#225;sicamente se ha considerado que exist&#237;an importantes diferencias entre el TCE pedi&#225;trico y el del adulto&#44; en relaci&#243;n con aspectos anat&#243;micos&#44; etiol&#243;gicos y fisiopatol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46; Sin embargo&#44; muchos de estos conceptos actualmente est&#225;n en revisi&#243;n&#44; y las diferencias se est&#225;n reduciendo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia del estudio expuesto se basa en la amplia muestra de pacientes pedi&#225;tricos analizados&#44; el tratamiento estad&#237;stico realizado y&#44; sobre todo&#44; en la escasa bibliograf&#237;a existente para poblaciones pedi&#225;tricas amplias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad de nuestra poblaci&#243;n es de un 29&#37;&#44; porcentaje similar al de otras series publicadas&#44; aunque la comparaci&#243;n es dif&#237;cil porque las poblaciones pueden ser diferentes en aspectos como la edad&#44; la puntuaci&#243;n media del GCS&#44; las lesiones objetivadas en la TAC&#44; etc&#46; La mortalidad global del presente estudio &#40;14&#44;7&#37;&#41; es sensiblemente superior a la publicada recientemente por Fern&#225;ndez et al<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; de un 10&#44;9&#37;&#44; y a la referida por Reid et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> de un 12&#44;8&#37;&#44; para poblaciones con un 19 y un 36&#37; de TCEG&#44; respectivamente&#46; Sin embargo&#44; la incidencia de TCEG en nuestro trabajo fue de un 47&#44;7&#37;&#44; destacando adem&#225;s que s&#243;lo se incluy&#243; a pacientes con edad comprendida entre un mes y 14 a&#241;os&#44; respecto a los trabajos anteriormente mencionados&#44; que limitan la edad m&#225;xima en 18 y 19 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; En el estudio de Ward<span class="elsevierStyleSup">24</span> se incluyeron 201 pacientes con TCEG &#40;GCS menor o igual a 8&#41;&#44; y la mortalidad tras 12 meses de seguimiento fue de un 24&#37;&#44; mientras que la reflejada por Feickert et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> fue del 22&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo&#44; es importante destacar el valor de la puntuaci&#243;n del GCS&#44; citado en m&#250;ltiples trabajos como factor asociado o factor responsable de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;22&#44;25-26</span>&#46; Sin embargo&#44; la puntuaci&#243;n GCS puede presentar dificultad para su determinaci&#243;n debido a la utilizaci&#243;n de sedoanalgesia o relajantes musculares&#44; varibilidad evolutiva&#44; informaci&#243;n indirecta de la misma a trav&#233;s de los equipos de emergencia que atienden al ni&#241;o con TCE&#44; etc&#233;tera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo&#44; la puntuaci&#243;n del GCS no se incluy&#243; entre los factores determinantes de mortalidad en el an&#225;lisis multivariante&#44; incluso cuando se introdujo en el modelo como variable cualitativa &#40;datos no expuestos&#41;&#46; Para algunos autores&#44; el GCS no deber&#237;a ser utilizado como &#250;nico factor pron&#243;stico&#44; debido a su bajo valor predictivo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; aunque en el estudio de Feickert et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> la puntuaci&#243;n del GCS considerada como variable categ&#243;rica present&#243; un alto valor predictivo por s&#237; misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todos los inconvenientes anteriormente reflejados&#44; la puntuaci&#243;n del GCS es un dato de innegable utilidad&#46; En principio nos permitir&#225; la clasificaci&#243;n en pacientes con TCE leve-moderado respecto al TCEG&#46; Asimismo&#44; su asociaci&#243;n con la mortalidad queda constatada en nuestro trabajo&#44; ya que el 100&#37; de los pacientes que fallecieron presentaban un GCS menor o igual que 8&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes con TCEG la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo con GCS comprendido entre 3 y 5 respecto al grupo con GCS comprendido entre 6 y 8 &#40;70&#44;3 frente a 29&#44;7&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; otro dato pron&#243;stico a tener en cuenta es la indicaci&#243;n de la monitorizaci&#243;n de la PIC&#44; si el GCS es menor o igual a 8&#46; En el presente trabajo&#44; en dos tercios de los pacientes con GCS menor o igual de 8 en los que se monitoriz&#243; la PIC se objetiv&#243; HTC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un segundo factor asociado a la mortalidad es la lesi&#243;n objetivada en la TAC inicial&#44; principalmente la existencia de edema cerebral<span class="elsevierStyleSup">12&#44;27-28</span>&#46; Algunos autores consideran que el edema cerebral tiene un mejor pron&#243;stico en los pacientes pedi&#225;tricos respecto a los adultos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Por el contrario&#44; otras publicaciones consideran el edema cerebral&#44; en los pacientes pedi&#225;tricos&#44; como el factor fisiopatol&#243;gico m&#225;s importante en la evoluci&#243;n desfavorable de &#233;stos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;20</span>&#44; ya que se asocia a secuelas neurol&#243;gicas de relevancia cl&#237;nica hasta en un 39&#37; de los casos&#46; En nuestro estudio&#44; la incidencia de edema cerebral&#44; considerando las LED graves &#40;grados III y IV&#41;&#44; alcanz&#243; un 40&#37; y constatamos la asociaci&#243;n entre la mortalidad y un mayor grado de lesi&#243;n objetivada en la TAC&#44; seg&#250;n los criterios del TCDB<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Ahora bien&#44; la importancia de la TAC en el TCEG debe entenderse como un elemento din&#225;mico en el que pueden existir variaciones importantes entre la primera TAC y la segunda&#44; realizadas en un per&#237;odo de 24 h<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Marshall et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> presentan una clasificaci&#243;n pron&#243;stica en la que relacionan la lesi&#243;n inicial en la TAC y la morbimortalidad de los pacientes adultos con TCE&#46; Fern&#225;ndez et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> demuestran esta asociaci&#243;n en el TCE pedi&#225;trico y&#44; aunque analizaron tanto la primera TAC como la segunda realizada al paciente&#44; s&#243;lo objetivaron una asociaci&#243;n lineal entre la TAC inicial y la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el resultado del an&#225;lisis multivariante&#44; la existencia de una lesi&#243;n encef&#225;lica difusa grave fue incluida en el modelo final con un valor de p &#60; 0&#44;1&#44; pero se ampli&#243; el valor de significaci&#243;n&#44; dada la importancia del hallazgo y para evitar el posible efecto de variables de confusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro dato en relaci&#243;n con la incidencia de edema cerebral fue la constaci&#243;n de aumento del flujo sangu&#237;neo cerebral&#44; estimado a partir de un IEO<span class="elsevierStyleInf">2</span> disminuido en el 60&#37; de los pacientes con HTC en los que se monitoriz&#243; la SyO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; aunque el n&#250;mero de pacientes fue muy reducido y&#44; por ello&#44; no se pueden extrapolar conclusiones fiables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una tercera variable a tener en cuenta es la afecci&#243;n hemodin&#225;mica y&#44; en concreto&#44; la existencia de hipotensi&#243;n arterial&#44; hipoperfusi&#243;n cerebral y shock&#46; Estos factores se han relacionado con una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">26&#44;30-32</span>&#46; As&#237;&#44; Mansfield<span class="elsevierStyleSup">4</span> refleja un aumento de la mortalidad del 150&#37; en pacientes con TCEG y shock&#44; lo que supone un ascenso de la mortalidad del 22 al 66&#37; en pacientes pedi&#225;tricos con TCEG&#46; En esta misma direcci&#243;n&#44; cabe destacar el reciente estudio de White et al<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; en el que se concluye que valores de presi&#243;n arterial elevados se asociaron a una mayor supervivencia&#46; En nuestro trabajo&#44; la existencia de shock increment&#243; el riesgo de mortalidad en 4 veces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de midriasis uni o bilateral como reflejo de HIC y un acontecimiento previo a la herniaci&#243;n cerebral fue un determinante de mortalidad asociado a una alta <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>&#44; hecho previamente descrito por otros autores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;25&#44;31</span>&#46; La existencia de HTC se asoci&#243; de forma significativa a una mayor mortalidad &#40;46 frente a 7&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; analizamos otro grupo de factores de riesgo tambi&#233;n relacionados habitualmente con la mortalidad del TCE<span class="elsevierStyleSup">6&#44;34-36</span>&#44; como la edad&#44; la existencia de politraumatismo asociado y la presencia de fractura craneal&#44; hiperglucemia o anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mejor pron&#243;stico del TCE pedi&#225;trico en relaci&#243;n con los pacientes adultos se constata en m&#250;ltiples estudios<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;34</span>&#46; Otros estudios globalmente no objetivan esta diferencia y&#44; cuando estratifican la poblaci&#243;n en distintos rangos de edad&#44; no demuestran diferencias de mortalidad debido al reducido n&#250;mero de pacientes incluidos en cada grupo<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Sin embargo&#44; la tendencia observada es hacia una mayor mortalidad en las edades m&#225;s bajas de la poblaci&#243;n pedi&#225;trica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span>&#44; atribuida en parte a una mayor sensibilidad de su cerebro inmaduro a las excitotoxinas que se liberan tras el TCE&#46; Los resultados obtenidos en nuestro trabajo siguen esta l&#237;nea&#44; y en los 125 pacientes estudiados con TCEG&#44; no existi&#243; influencia de la edad en la mortalidad comparando los 3 rangos de edad en que dividimos a la poblaci&#243;n &#40;menores de un a&#241;o&#44; entre uno y 3 a&#241;os y mayores de 3 a&#241;os&#41;&#44; aunque s&#237; es cierto que la mortalidad mayor la presentaron lo pacientes menores de un a&#241;o &#40;46&#44;7 frente a 29&#44;7 frente a 15&#44;8&#37;&#59; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo&#44; no obtuvimos diferencias en la mortalidad entre pacientes con TCE puro o asociado a politraumatismo&#44; coincidiendo con el trabajo de Feickert et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; en el estudio de Tepas et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; la mortalidad asociada al TCE con lesiones extracraneales casi duplicaba la del TCE puro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de fractura craneal&#44; considerada por algunos autores como factor de implicaci&#243;n pron&#243;stica<span class="elsevierStyleSup">34-35</span>&#44; en nuestro trabajo&#44; al igual que en el de Feikert<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; no se asoci&#243; una mayor mortalidad &#40;32&#44;4 frente a 26&#44;1&#37;&#59; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros factores cl&#225;sicamente relacionados con una mayor mortalidad&#44; como la hiperglucemia o la anemia&#44; tambi&#233;n fueron constatados en el presente estudio &#40;p &#60; 0&#44;05 y p &#61; 0&#44;06&#44; respectivamente&#41;&#46; Sin embargo&#44; estas variables no tuvieron trascendencia en el an&#225;lisis multivariante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; y a pesar del inconveniente de tratarse de un estudio restrospectivo&#44; podemos establecer la relevancia&#44; en relaci&#243;n con la mortalidad&#44; de la lesi&#243;n neurol&#243;gica grave &#40;objetivada en la TAC craneal o por la existencia de arreactividad pupilar&#41; y de la situaci&#243;n de shock como reflejo de una inestabilidad hemodin&#225;mica grave&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	21	16	37
2024 Octubre	278	57	335
2024 Septiembre	297	28	325
2024 Agosto	222	50	272
2024 Julio	229	46	275
2024 Junio	208	47	255
2024 Mayo	176	30	206
2024 Abril	258	46	304
2024 Marzo	173	39	212
2024 Febrero	211	54	265
2024 Enero	284	57	341
2023 Diciembre	267	53	320
2023 Noviembre	369	58	427
2023 Octubre	425	46	471
2023 Septiembre	361	52	413
2023 Agosto	159	14	173
2023 Julio	109	25	134
2023 Junio	32	8	40
2023 Mayo	20	11	31

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