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El complejo trombina-trombomodulina cataliza la activaci&#243;n de la prote&#237;na C a prote&#237;na C activada&#46; Este proceso est&#225; acelerado si sucede en la proximidad de otra prote&#237;na de membrana&#44; el receptor endotelial de la prote&#237;na C &#40;<span class="elsevierStyleItalic">endothelial protein C receptor</span> &#91;EPCR&#93;&#41;&#46; La prote&#237;na C activada en uni&#243;n a su cofactor&#44; la prote&#237;na S&#44; hidroliza los factores Va y VIIIa&#44; inhibiendo as&#237; la formaci&#243;n de complejos factor IXa-VIIIa &#40;factor Xasa&#41; y factor Xa-Va &#40;protrombinasa&#41;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se entiende as&#237; que el equilibrio entre la hemostasia normal y la situaci&#243;n patol&#243;gica &#40;caracterizada por una formaci&#243;n anormal de trombos&#41; est&#225; determinado por la actividad dual de la trombina&#58; procoagulante &#40;formaci&#243;n de fibrina y activaci&#243;n de las plaquetas&#41; y anticoagulante &#40;activaci&#243;n de la prote&#237;na C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El equilibrio entre la formaci&#243;n y la lisis de fibrina se encuentra gravemente alterado en la sepsis&#46; El perfil hemost&#225;sico de la sepsis se caracteriza por&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> una activaci&#243;n de la v&#237;a extr&#237;nseca de la coagulaci&#243;n &#40;debida a un aumento inducido por citocinas proinflamatorias de la expresi&#243;n del factor tisular en la superficie de los monocitos y las c&#233;lulas endoteliales&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> una inhibici&#243;n de la fibrin&#243;lisis &#40;debida a un aumento en la concentraci&#243;n del inhibidor del activador del plasmin&#243;geno &#91;PAI&#93;-1&#44; el principal inhibidor de la fibrin&#243;lisis&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> una disminuci&#243;n de los mecanismos anticoagulantes fisiol&#243;gicos &#40;la antitrombina y la prote&#237;na C&#41;&#46; Estos cambios conducen a la formaci&#243;n extensa de dep&#243;sitos intravasculares de fibrina&#46; La trombina &#40;responsable de la formaci&#243;n de la fibrina&#41; conduce a una amplificaci&#243;n de la respuesta procoagulante y proinflamatoria&#44; originando un c&#237;rculo vicioso que causa da&#241;o de la c&#233;lula endotelial&#44; trombosis microvascular&#44; disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n tisular y disfunci&#243;n multiorg&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de la prote&#237;na C&#44; tan importante para mantener una hemostasia normal&#44; es disfuncionante en la sepsis&#44; favoreciendo la instauraci&#243;n de una situaci&#243;n marcadamente procoagulante&#46; Tres cambios explican la reducci&#243;n de la funci&#243;n de la prote&#237;na C&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de la prote&#237;na C por un aumento de su consumo en el proceso de la coagulaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> disminuci&#243;n de la activaci&#243;n de la prote&#237;na C debida a una reducci&#243;n de la expresi&#243;n de trombomodulina en la superficie de la c&#233;lula endotelial&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> disminuci&#243;n de la acci&#243;n de la prote&#237;na C debida a un aumento del reactante de fase aguda C4bBP&#44; que se une con gran afinidad a la prote&#237;na S&#44; cofactor de la prote&#237;na C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de la prote&#237;na C en la sepsis se encuentra apoyado por varias observaciones cl&#237;nicas&#46; Existe una correlaci&#243;n inversa entre la concentraci&#243;n de prote&#237;na C y la mortalidad en pacientes con sepsis y shock s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El tratamiento con prote&#237;na C activada reduce la mortalidad en modelos de sepsis en primates e inhibe la coagulaci&#243;n intravascular diseminada<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y la utilizaci&#243;n de prote&#237;na C parece eficaz en el tratamiento de casos aislados de sepsis meningoc&#243;cica y p&#250;rpura fulminante <span class="elsevierStyleSup">10</span> y de sepsis por grampositivos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Finalmente&#44; el d&#233;ficit de prote&#237;na C o de prote&#237;na S se asocia con p&#250;rpura fulminante<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En estos ni&#241;os&#44; la administraci&#243;n de concentrado de prote&#237;na C previene el desarrollo de trombosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Parte de los progresos en el conocimiento de los cambios en la funci&#243;n hemost&#225;sica asociados a la sepsis se han realizado en estudios en pacientes con sepsis meningoc&#243;cica&#46; Esta forma de sepsis es peculiar en cuanto a que se asocia con una gran activaci&#243;n de la inflamaci&#243;n y de la coagulaci&#243;n&#44; dando lugar a una coagulopat&#237;a y trombosis microvascular particularmente graves<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Entre el 10 y el 20&#37; de los casos presentan p&#250;rpura fulminante<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; con trombosis de vasos de gran calibre en los casos m&#225;s graves&#44; observ&#225;ndose extensas &#225;reas de infarto en la superficie cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se han aportado pruebas que documentan una activaci&#243;n defectuosa de la prote&#237;na C en pacientes con sepsis meningoc&#243;cica&#46; Faust et al han descrito&#44; mediante la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica en muestras de tejido cut&#225;neo de 21 pacientes diagnosticados de sepsis meningoc&#243;cica&#44; una disminuci&#243;n de la expresi&#243;n de trombomodulina y del EPCR&#44; tanto en vasos con trombosis como en vasos sin trombosis<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los valores plasm&#225;ticos de trombomodulina se encuentran elevados en comparaci&#243;n con los determinados en sujetos control&#44; y los valores plasm&#225;ticos de los ant&#237;genos de la prote&#237;na C&#44; la prote&#237;na S y la antitrombina est&#225;n disminuidos&#46; El tratamiento con prote&#237;na C &#40;no activada&#41; en dos pacientes no se sigui&#243; de la aparici&#243;n de valores detectables de prote&#237;na C activada en el plasma&#46; La demostraci&#243;n de estos cambios en muestras de tejido de pacientes con sepsis meningoc&#243;cica&#44; as&#237; como la observaci&#243;n de una falta de activaci&#243;n de la prote&#237;na C administrada ex&#243;genamente&#44; aporta pruebas m&#225;s directas que las apoyadas en determinaciones en plasma para demostrar una deficiente activaci&#243;n de la prote&#237;na C en esta forma particularmente grave de sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n en la expresi&#243;n endotelial de trombomodulina y de EPCR impide una eficaz activaci&#243;n de la prote&#237;na C en presencia de trombina&#44; explicando&#44; al menos en parte&#44; la presencia de valores bajos o indetectables de prote&#237;na C activada y la ausencia de elevaci&#243;n de la prote&#237;na C activada tras la administraci&#243;n de prote&#237;na C en pacientes con sepsis meningoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En el contexto de una marcada activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n y una gran formaci&#243;n de trombina&#44; ser&#237;a esperable la presencia de valores muy elevados de prote&#237;na C activada si el proceso de activaci&#243;n de la prote&#237;na C fuera normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores plasm&#225;ticos de trombomodulina se encuentran elevados en pacientes con sepsis<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Este hallazgo es compatible con el hecho de que la concentraci&#243;n de trombomodulina en el sitio requerido para que ejerza su acci&#243;n anticoagulante &#40;la superficie endotelial&#41; se encuentre disminuida<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disminuci&#243;n de la expresi&#243;n de trombomodulina en la superficie endotelial podr&#237;a explicarse al menos por dos mecanismos&#46; En primer lugar&#44; diversas citocinas y la endotoxina inducen una disminuci&#243;n de la transcripci&#243;n del gen de la trombomodulina<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En segundo lugar&#44; la elastasa neutr&#243;fila podr&#237;a degradar el complejo de activaci&#243;n de la prote&#237;na C<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Se ha descrito que el meningococo act&#250;a aumentando la expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n en la superficie endotelial que favorecen la adhesi&#243;n de neutr&#243;filos al endotelio<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Los neutr&#243;filos activados&#44; as&#237; como otros est&#237;mulos inflamatorios&#44; degradan mol&#233;culas de glucosaminoglicanos en la superficie endotelial&#46; La trombomodulina se encuentra unida al endotelio mediante un glucosaminoglicano &#40;hepar&#225;n sulfato&#41;&#44; de forma que en condiciones inflamatorias se produce una liberaci&#243;n de trombomodulina desde la superficie endotelial a la circulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento disponible para corregir la coagulopat&#237;a en pacientes con sepsis y marcada activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n consiste en la administraci&#243;n de factores de la coagulaci&#243;n&#44; plaquetas y fibrin&#243;geno&#46; Esta estrategia resulta con frecuencia insuficiente para detener la progresi&#243;n de la enfermedad&#46; En ni&#241;os con sepsis meningoc&#243;cica&#44; el tratamiento con concentrado de prote&#237;na C no activada ha demostrado ser eficaz en los casos comunicados y en series no controladas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La ventaja te&#243;rica de la prote&#237;na C es que act&#250;a espec&#237;ficamente donde la coagulaci&#243;n se encuentra activada&#44; en el sitio de formaci&#243;n de trombina &#40;puesto que la activaci&#243;n de la prote&#237;na C requiere la formaci&#243;n del complejo trombina-trombomodulina&#41;&#44; cesando su efecto en localizaciones donde no hay activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la prote&#237;na C requiere que el complejo de activaci&#243;n de la prote&#237;na C &#40;complejo trombina-trombomodulina&#41; se encuentre intacto&#44; y que exista prote&#237;na S disponible para fijarse como cofactor a la prote&#237;na C activada&#46; Los hallazgos de Faust et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> sobre la deficiente activaci&#243;n de la prote&#237;na C tienen implicaciones terap&#233;uticas&#44; pues pueden indicar que el tratamiento con prote&#237;na C activada puede ser superior al tratamiento con prote&#237;na C no activada en pacientes con sepsis<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las conclusiones de Faust et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; basadas en parte en la ausencia de activaci&#243;n de prote&#237;na C &#40;no activada&#41; administrada a estos enfermos &#40;150 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; ha sido puesta en duda por otro estudio&#44; en el que se encontr&#243; un aumento dependiente de la dosis de la concentraci&#243;n de prote&#237;na C activada tras la administraci&#243;n de dosis m&#225;s elevadas de prote&#237;na C &#40;200&#44; 400 o 600 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; en 27 de 28 ni&#241;os con sepsis meningoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Sin embargo&#44; es posible que el amplio intervalo de confianza comunicado en los valores de prote&#237;na C activada en este estudio<span class="elsevierStyleSup">23</span> indiquen la posibilidad de una variable e ineficaz activaci&#243;n de la prote&#237;na C&#46; De hecho&#44; tambi&#233;n en adultos se ha descrito que&#44; en ciertos pacientes con sepsis grave&#44; la prote&#237;na C no es activada de forma eficaz<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; existen pruebas que indican que la activaci&#243;n de la prote&#237;na C es deficiente en la sepsis&#44; contribuyendo a la formaci&#243;n excesiva de dep&#243;sitos de fibrina en la circulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; La deficiente activaci&#243;n de la prote&#237;na C en la sepsis se explica por la disminuci&#243;n de la expresi&#243;n de la trombomodulina&#44; la degradaci&#243;n del complejo de activaci&#243;n de la prote&#237;na C &#40;complejo trombina-trombomodulina&#41;&#44; la disminuci&#243;n de la expresi&#243;n del receptor endotelial de la prote&#237;na C&#44; y la formaci&#243;n de complejos prote&#237;na S-C4bBP&#46; Estos cambios justifican el inter&#233;s por administrar prote&#237;na C en su forma activada&#44; m&#225;s que prote&#237;na C &#40;inactiva&#41; como tratamiento de la coagulopat&#237;a de la sepsis<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p>"
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El sistema de la proteína C en la sepsis
The protein C system in sepsis
J A. Lorentea, L. Landínb
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
b Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.
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El complejo trombina-trombomodulina cataliza la activaci&#243;n de la prote&#237;na C a prote&#237;na C activada&#46; Este proceso est&#225; acelerado si sucede en la proximidad de otra prote&#237;na de membrana&#44; el receptor endotelial de la prote&#237;na C &#40;<span class="elsevierStyleItalic">endothelial protein C receptor</span> &#91;EPCR&#93;&#41;&#46; La prote&#237;na C activada en uni&#243;n a su cofactor&#44; la prote&#237;na S&#44; hidroliza los factores Va y VIIIa&#44; inhibiendo as&#237; la formaci&#243;n de complejos factor IXa-VIIIa &#40;factor Xasa&#41; y factor Xa-Va &#40;protrombinasa&#41;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se entiende as&#237; que el equilibrio entre la hemostasia normal y la situaci&#243;n patol&#243;gica &#40;caracterizada por una formaci&#243;n anormal de trombos&#41; est&#225; determinado por la actividad dual de la trombina&#58; procoagulante &#40;formaci&#243;n de fibrina y activaci&#243;n de las plaquetas&#41; y anticoagulante &#40;activaci&#243;n de la prote&#237;na C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El equilibrio entre la formaci&#243;n y la lisis de fibrina se encuentra gravemente alterado en la sepsis&#46; El perfil hemost&#225;sico de la sepsis se caracteriza por&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> una activaci&#243;n de la v&#237;a extr&#237;nseca de la coagulaci&#243;n &#40;debida a un aumento inducido por citocinas proinflamatorias de la expresi&#243;n del factor tisular en la superficie de los monocitos y las c&#233;lulas endoteliales&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> una inhibici&#243;n de la fibrin&#243;lisis &#40;debida a un aumento en la concentraci&#243;n del inhibidor del activador del plasmin&#243;geno &#91;PAI&#93;-1&#44; el principal inhibidor de la fibrin&#243;lisis&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> una disminuci&#243;n de los mecanismos anticoagulantes fisiol&#243;gicos &#40;la antitrombina y la prote&#237;na C&#41;&#46; Estos cambios conducen a la formaci&#243;n extensa de dep&#243;sitos intravasculares de fibrina&#46; La trombina &#40;responsable de la formaci&#243;n de la fibrina&#41; conduce a una amplificaci&#243;n de la respuesta procoagulante y proinflamatoria&#44; originando un c&#237;rculo vicioso que causa da&#241;o de la c&#233;lula endotelial&#44; trombosis microvascular&#44; disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n tisular y disfunci&#243;n multiorg&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de la prote&#237;na C&#44; tan importante para mantener una hemostasia normal&#44; es disfuncionante en la sepsis&#44; favoreciendo la instauraci&#243;n de una situaci&#243;n marcadamente procoagulante&#46; Tres cambios explican la reducci&#243;n de la funci&#243;n de la prote&#237;na C&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de la prote&#237;na C por un aumento de su consumo en el proceso de la coagulaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> disminuci&#243;n de la activaci&#243;n de la prote&#237;na C debida a una reducci&#243;n de la expresi&#243;n de trombomodulina en la superficie de la c&#233;lula endotelial&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> disminuci&#243;n de la acci&#243;n de la prote&#237;na C debida a un aumento del reactante de fase aguda C4bBP&#44; que se une con gran afinidad a la prote&#237;na S&#44; cofactor de la prote&#237;na C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de la prote&#237;na C en la sepsis se encuentra apoyado por varias observaciones cl&#237;nicas&#46; Existe una correlaci&#243;n inversa entre la concentraci&#243;n de prote&#237;na C y la mortalidad en pacientes con sepsis y shock s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El tratamiento con prote&#237;na C activada reduce la mortalidad en modelos de sepsis en primates e inhibe la coagulaci&#243;n intravascular diseminada<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y la utilizaci&#243;n de prote&#237;na C parece eficaz en el tratamiento de casos aislados de sepsis meningoc&#243;cica y p&#250;rpura fulminante <span class="elsevierStyleSup">10</span> y de sepsis por grampositivos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Finalmente&#44; el d&#233;ficit de prote&#237;na C o de prote&#237;na S se asocia con p&#250;rpura fulminante<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En estos ni&#241;os&#44; la administraci&#243;n de concentrado de prote&#237;na C previene el desarrollo de trombosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Parte de los progresos en el conocimiento de los cambios en la funci&#243;n hemost&#225;sica asociados a la sepsis se han realizado en estudios en pacientes con sepsis meningoc&#243;cica&#46; Esta forma de sepsis es peculiar en cuanto a que se asocia con una gran activaci&#243;n de la inflamaci&#243;n y de la coagulaci&#243;n&#44; dando lugar a una coagulopat&#237;a y trombosis microvascular particularmente graves<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Entre el 10 y el 20&#37; de los casos presentan p&#250;rpura fulminante<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; con trombosis de vasos de gran calibre en los casos m&#225;s graves&#44; observ&#225;ndose extensas &#225;reas de infarto en la superficie cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se han aportado pruebas que documentan una activaci&#243;n defectuosa de la prote&#237;na C en pacientes con sepsis meningoc&#243;cica&#46; Faust et al han descrito&#44; mediante la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica en muestras de tejido cut&#225;neo de 21 pacientes diagnosticados de sepsis meningoc&#243;cica&#44; una disminuci&#243;n de la expresi&#243;n de trombomodulina y del EPCR&#44; tanto en vasos con trombosis como en vasos sin trombosis<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los valores plasm&#225;ticos de trombomodulina se encuentran elevados en comparaci&#243;n con los determinados en sujetos control&#44; y los valores plasm&#225;ticos de los ant&#237;genos de la prote&#237;na C&#44; la prote&#237;na S y la antitrombina est&#225;n disminuidos&#46; El tratamiento con prote&#237;na C &#40;no activada&#41; en dos pacientes no se sigui&#243; de la aparici&#243;n de valores detectables de prote&#237;na C activada en el plasma&#46; La demostraci&#243;n de estos cambios en muestras de tejido de pacientes con sepsis meningoc&#243;cica&#44; as&#237; como la observaci&#243;n de una falta de activaci&#243;n de la prote&#237;na C administrada ex&#243;genamente&#44; aporta pruebas m&#225;s directas que las apoyadas en determinaciones en plasma para demostrar una deficiente activaci&#243;n de la prote&#237;na C en esta forma particularmente grave de sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n en la expresi&#243;n endotelial de trombomodulina y de EPCR impide una eficaz activaci&#243;n de la prote&#237;na C en presencia de trombina&#44; explicando&#44; al menos en parte&#44; la presencia de valores bajos o indetectables de prote&#237;na C activada y la ausencia de elevaci&#243;n de la prote&#237;na C activada tras la administraci&#243;n de prote&#237;na C en pacientes con sepsis meningoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En el contexto de una marcada activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n y una gran formaci&#243;n de trombina&#44; ser&#237;a esperable la presencia de valores muy elevados de prote&#237;na C activada si el proceso de activaci&#243;n de la prote&#237;na C fuera normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores plasm&#225;ticos de trombomodulina se encuentran elevados en pacientes con sepsis<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Este hallazgo es compatible con el hecho de que la concentraci&#243;n de trombomodulina en el sitio requerido para que ejerza su acci&#243;n anticoagulante &#40;la superficie endotelial&#41; se encuentre disminuida<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disminuci&#243;n de la expresi&#243;n de trombomodulina en la superficie endotelial podr&#237;a explicarse al menos por dos mecanismos&#46; En primer lugar&#44; diversas citocinas y la endotoxina inducen una disminuci&#243;n de la transcripci&#243;n del gen de la trombomodulina<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En segundo lugar&#44; la elastasa neutr&#243;fila podr&#237;a degradar el complejo de activaci&#243;n de la prote&#237;na C<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Se ha descrito que el meningococo act&#250;a aumentando la expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n en la superficie endotelial que favorecen la adhesi&#243;n de neutr&#243;filos al endotelio<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Los neutr&#243;filos activados&#44; as&#237; como otros est&#237;mulos inflamatorios&#44; degradan mol&#233;culas de glucosaminoglicanos en la superficie endotelial&#46; La trombomodulina se encuentra unida al endotelio mediante un glucosaminoglicano &#40;hepar&#225;n sulfato&#41;&#44; de forma que en condiciones inflamatorias se produce una liberaci&#243;n de trombomodulina desde la superficie endotelial a la circulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento disponible para corregir la coagulopat&#237;a en pacientes con sepsis y marcada activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n consiste en la administraci&#243;n de factores de la coagulaci&#243;n&#44; plaquetas y fibrin&#243;geno&#46; Esta estrategia resulta con frecuencia insuficiente para detener la progresi&#243;n de la enfermedad&#46; En ni&#241;os con sepsis meningoc&#243;cica&#44; el tratamiento con concentrado de prote&#237;na C no activada ha demostrado ser eficaz en los casos comunicados y en series no controladas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La ventaja te&#243;rica de la prote&#237;na C es que act&#250;a espec&#237;ficamente donde la coagulaci&#243;n se encuentra activada&#44; en el sitio de formaci&#243;n de trombina &#40;puesto que la activaci&#243;n de la prote&#237;na C requiere la formaci&#243;n del complejo trombina-trombomodulina&#41;&#44; cesando su efecto en localizaciones donde no hay activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la prote&#237;na C requiere que el complejo de activaci&#243;n de la prote&#237;na C &#40;complejo trombina-trombomodulina&#41; se encuentre intacto&#44; y que exista prote&#237;na S disponible para fijarse como cofactor a la prote&#237;na C activada&#46; Los hallazgos de Faust et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> sobre la deficiente activaci&#243;n de la prote&#237;na C tienen implicaciones terap&#233;uticas&#44; pues pueden indicar que el tratamiento con prote&#237;na C activada puede ser superior al tratamiento con prote&#237;na C no activada en pacientes con sepsis<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las conclusiones de Faust et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; basadas en parte en la ausencia de activaci&#243;n de prote&#237;na C &#40;no activada&#41; administrada a estos enfermos &#40;150 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; ha sido puesta en duda por otro estudio&#44; en el que se encontr&#243; un aumento dependiente de la dosis de la concentraci&#243;n de prote&#237;na C activada tras la administraci&#243;n de dosis m&#225;s elevadas de prote&#237;na C &#40;200&#44; 400 o 600 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; en 27 de 28 ni&#241;os con sepsis meningoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Sin embargo&#44; es posible que el amplio intervalo de confianza comunicado en los valores de prote&#237;na C activada en este estudio<span class="elsevierStyleSup">23</span> indiquen la posibilidad de una variable e ineficaz activaci&#243;n de la prote&#237;na C&#46; De hecho&#44; tambi&#233;n en adultos se ha descrito que&#44; en ciertos pacientes con sepsis grave&#44; la prote&#237;na C no es activada de forma eficaz<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; existen pruebas que indican que la activaci&#243;n de la prote&#237;na C es deficiente en la sepsis&#44; contribuyendo a la formaci&#243;n excesiva de dep&#243;sitos de fibrina en la circulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; La deficiente activaci&#243;n de la prote&#237;na C en la sepsis se explica por la disminuci&#243;n de la expresi&#243;n de la trombomodulina&#44; la degradaci&#243;n del complejo de activaci&#243;n de la prote&#237;na C &#40;complejo trombina-trombomodulina&#41;&#44; la disminuci&#243;n de la expresi&#243;n del receptor endotelial de la prote&#237;na C&#44; y la formaci&#243;n de complejos prote&#237;na S-C4bBP&#46; Estos cambios justifican el inter&#233;s por administrar prote&#237;na C en su forma activada&#44; m&#225;s que prote&#237;na C &#40;inactiva&#41; como tratamiento de la coagulopat&#237;a de la sepsis<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 18 14 32
2024 Octubre 199 79 278
2024 Septiembre 213 63 276
2024 Agosto 193 68 261
2024 Julio 191 69 260
2024 Junio 191 82 273
2024 Mayo 261 56 317
2024 Abril 217 48 265
2024 Marzo 173 46 219
2024 Febrero 194 57 251
2024 Enero 201 73 274
2023 Diciembre 193 56 249
2023 Noviembre 278 64 342
2023 Octubre 284 89 373
2023 Septiembre 240 73 313
2023 Agosto 175 37 212
2023 Julio 154 79 233
2023 Junio 193 56 249
2023 Mayo 24 21 45
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