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de las adhesiones&#44; resistencias&#44; alabanzas o cr&#237;ticas recibidas&#44; han supuesto un reto y una fuerte &#34;revoluci&#243;n cultural&#34; en la medicina cr&#237;tica y de urgencias hasta tal punto que en el conjunto del Estado&#44; e incluso fuera de nuestras fronteras&#44; a esta nueva organizaci&#243;n&#44; denominada coloquialmente &#34;modelo andaluz&#34;&#44; se la observa con inter&#233;s&#46; Probablemente&#44; la novedad y la atenci&#243;n suscitada estriba en que estos nuevos servicios no nacieron con el concepto de adscripci&#243;n administrativa de las urgencias a los servicios de medicina intensiva&#44; ni con la idea de unir administrativamente dos entidades con actividades independientes o en paralelo&#46; La creaci&#243;n de los SCCU&#44; por el contrario&#44; obedeci&#243; a un concepto previamente desarrollado en el plan marco para la reforma de las urgencias del a&#241;o 1993&#44; en el que las necesidades y expectativas del paciente deb&#237;an regir la organizaci&#243;n del nuevo servicio<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este plan marco pretend&#237;a dar una respuesta&#44; por una parte&#44; a un problema acuciante de gesti&#243;n de las urgencias hospitalarias y&#44; por otra&#44; a la demanda de &#34;ventanilla &#250;nica&#34; de los pacientes desde un doble planteamiento conceptual&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la necesidad de garantizar la continuidad asistencial mediante un acto &#250;nico de calidad&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> aprovechar la experiencia organizativa&#44; la cultura de decisiones r&#225;pidas fundamentadas en algoritmos asistenciales y el campo doctrinal de la medicina intensiva&#46; La materializaci&#243;n de estas premisas fue la creaci&#243;n y el desarrollo de los SCCU&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque en los &#250;ltimos congresos de nuestra sociedad cient&#237;fica&#44; el modelo andaluz ha sido parcialmente expuesto y debatido&#44; creemos que es todav&#237;a poco conocido desde el punto de vista conceptual&#44; organizativo y de resultados&#44; por lo que hemos considerado oportuno presentarlo en un marco de mayor difusi&#243;n como es nuestra revista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MEDICINA DE URGENCIA&#44; EMERGENCIA&#44; CRITICA E INTENSIVA</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque para la mayor&#237;a de los lectores los t&#233;rminos referidos son suficientemente conocidos&#44; pensamos que dado el amplio y no siempre preciso uso de ellos&#44; al mismo tiempo que por constituir los pilares conceptuales de los SCCU&#44; es conveniente definir los t&#233;rminos que acotan el campo asistencial en cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo a Herrera et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; podemos considerar urgencia toda alteraci&#243;n de la salud que&#44; a juicio del paciente o sus allegados&#44; necesita una atenci&#243;n m&#233;dica inmediata&#46; Entra&#241;a&#44; por tanto&#44; dos hechos caracter&#237;sticos&#58; subjetividad de la gravedad valorada desde el punto de vista del paciente o sus familiares&#44; e inmediatez en su resoluci&#243;n&#46; Muchas de estas situaciones se pueden solucionar en el domicilio del paciente &#40;visita domiciliaria&#41;&#44; en el consultorio habitual &#40;asistencia continuada&#41; o en los dispositivos perif&#233;ricos ordinarios de urgencia&#46; No obstante&#44; algunas de ellas&#44; por la incertidumbre diagn&#243;stica&#44; de evoluci&#243;n&#44; terap&#233;uticas necesarias&#44; etc&#46;&#44; precisar&#225;n un estudio en el hospital&#44; y pueden constituir hasta el 80&#37; de las urgencias hospitalarias&#46; En consonancia con lo anterior&#44; la medicina de urgencia abarca cualquier alteraci&#243;n de la salud&#44; desde leve a muy grave&#44; que en opini&#243;n o a criterio del paciente&#44; o alguien responsable del mismo&#44; precise atenci&#243;n m&#233;dica&#46; En las circunstancias actuales&#44; casi se define m&#225;s por el lugar donde se practica que por su contenido formal&#58; todo individuo que acude o consulta en un enclave de urgencia hospitalario o primario es un caso de urgencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con los autores previamente citados<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; emergencia es un tipo de urgencia en la que hay riesgo inmediato&#44; actual o potencial&#44; para la vida&#44; debido a un compromiso de las funciones vitales &#40;respiratoria&#44; card&#237;aca&#44; neurol&#243;gica&#44; etc&#46;&#41; o de secuelas graves permanentes&#46; Es una noci&#243;n asociada a la gravedad objetiva&#44; habitualmente determinada por un testigo o por el personal sanitario&#44; que es quien decide&#46; Aunque el tratamiento debe iniciarse donde ocurre el episodio y durante el traslado&#44; nunca se soluciona completamente <span class="elsevierStyleItalic">in situ&#44;</span> y es imprescindible el apoyo t&#233;cnico del hospital en las urgencias&#44; en el quir&#243;fano o en la UCI&#46; Representa alrededor del 5-10&#37; de las urgencias hospitalarias&#46; El &#225;mbito de la medicina de emergencia ser&#237;an los pacientes graves en el primer momento&#44; en la &#34;escena&#34;&#44; y por eso compone la primera fase de la cadena asistencial del paciente cr&#237;tico &#173;individual o m&#250;ltiple&#173; y se desarrolla fundamentalmente en el escal&#243;n asistencial primario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La persistencia de la gravedad y la amenaza para la vida o la posibilidad de secuelas importantes permanentes definen al paciente cr&#237;tico&#46; En el enfermo cr&#237;tico&#44; adem&#225;s del riesgo inmediato&#44; la supervivencia puede estar en peligro de manera prolongada y&#44; por ello&#44; se precisa un nivel de asistencia especializada&#46; La medicina cr&#237;tica&#44; por tanto&#44; implica un concepto m&#225;s amplio que el de medicina intensiva&#44; pues se ocupa de pacientes en cualquier situaci&#243;n cr&#237;tica&#44; independientemente del lugar donde se produzca el episodio &#40;v&#237;a p&#250;blica&#44; urgencias&#44; quir&#243;fano&#44; UCI&#44; etc&#46;&#41; o de los profesionales que la resuelvan &#173;equipo de emergencia &#40;m&#233;dico o param&#233;dico&#41;&#44; cirujano&#44; anestesista y&#44; desde luego un intensivista&#44; cuya especialidad est&#225; centrada en el enfermo cr&#237;tico&#173;&#46; La medicina intensiva atiende&#44; pues&#44; a los pacientes que persisten cr&#237;ticos&#44; de forma actual o potencial&#44; con permanencia de la inestabilidad de las funciones vitales&#59; por ello&#44; requieren un grado de esfuerzo asistencial mayor y continuado&#58; vigilancia o tratamiento intensivo cuyos requerimientos de personal&#44; intensidad y tecnolog&#237;a s&#243;lo pueden prestarse en la UCI&#46; No se nos escapa que en algunos procesos agudos las fronteras entre las distintas categor&#237;as pueden ser ambiguas&#46; El factor tiempo y el manejo correcto son claves&#44; porque los retrasos y los errores diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos pueden transformar una situaci&#243;n aparentemente banal en otra grave&#46; En las figuras 1 y 2 se resumen de manera esquem&#225;tica todos estos conceptos y definiciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Se representa en esquema el concepto de urgencia&#44; emergencia y paciente cr&#237;tico expresado en el texto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; La medicina de emergencia act&#250;a sobre el paciente grave en el lugar del episodio&#44; mientras que la medicina intensiva contin&#250;a su tratamiento con la tecnolog&#237;a y los recursos humanos especializados de la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Ambas disciplinas son ramas de la medicina cr&#237;tica que&#44; a su vez&#44; es parte esencial de la medicina de urgencia&#44; que es el concepto m&#225;s amplio y extenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; asume esta terminolog&#237;a al a&#241;adir recientemente la palabra &#34;cr&#237;tica&#34; a la denominaci&#243;n de la Sociedad y&#44; asimismo&#44; cuando en la gu&#237;a consensuada con el Ministerio de Sanidad y el Insalud<span class="elsevierStyleSup">4</span> expresa que son &#225;mbitos de actuaci&#243;n de la medicina intensiva las UCI especializadas o polivalentes&#44; m&#233;dicas y quir&#250;rgicas&#44; y otras &#225;reas donde existan pacientes cr&#237;ticos que requieran una atenci&#243;n integral&#46; En otras palabras&#44; la medicina intensiva debe practicarse bajo el concepto de atenci&#243;n a las necesidades del enfermo cr&#237;tico&#44; lo cual implica la actuaci&#243;n fuera de los l&#237;mites f&#237;sicos de las UCI&#46; Su ejercicio puede ser tanto extrahospitalario como hospitalario&#58; en el primer caso dar&#237;a respuesta asistencial a la emergencia en el lugar del suceso agudo y en el segundo al paciente cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCEPTO Y ORGANIZACION DE LOS SERVICIOS DE CUIDADOS CRITICOS Y URGENCIAS</p><p class="elsevierStylePara">Los SCCU se definen como un servicio central del hospital&#44; en dependencia jer&#225;rquica directa de la direcci&#243;n m&#233;dica&#44; con una direcci&#243;n &#250;nica que engloba varias &#225;reas asistenciales integradas destinadas a satisfacer la demanda de atenci&#243;n sanitaria de los pacientes urgentes&#44; emergentes y cr&#237;ticos&#44; bajo un concepto de continuo asistencial&#46; Abarca&#44; por tanto&#44; a los pacientes que requieren una atenci&#243;n inmediata a juicio suyo o de la familia&#44; urgencia subjetiva&#44; hasta el seguimiento y el control de aquellos que presentan un compromiso de las funciones vitales m&#225;s l&#225;biles&#44; emergencias y enfermos cr&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para dar respuesta a un n&#250;mero tan elevado de pacientes&#44; varios miles al a&#241;o&#44; se requiere un modelo organizativo de medicina cr&#237;tica potente que incluya a su vez las ideas de graduaci&#243;n asistencial&#44; asignaci&#243;n l&#243;gica de recursos compartidos&#44; visi&#243;n de la demanda asistencial como proceso y no como episodio&#44; y todo ello dentro de un espacio laboral&#44; necesariamente&#44; multidisciplinario y multiprofesional<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En este ambiente de trabajo es preciso olvidar viejos arquetipos de competici&#243;n entre distintos especialistas&#44; para dar paso a la cooperaci&#243;n de diversos conocimientos y habilidades en favor del paciente&#44; como recientemente han sugerido Baigorri et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La l&#237;nea maestra organizativa del SCCU es&#44; por consiguiente&#44; la gravedad del enfermo&#44; lo que vertebra la llamada &#34;cadena de supervivencia&#34;&#46; La procedencia de los pacientes es m&#250;ltiple&#58; puntos de urgencias de atenci&#243;n primaria&#44; fija o m&#243;vil&#44; equipos de emergencias &#40;061&#41;&#44; centros de salud y consultorios&#44; plantas de hospitalizaci&#243;n&#44; quir&#243;fanos&#44; reanimaci&#243;n postanest&#233;sica&#44; otros hospitales&#44; y un porcentaje destacado por iniciativa propia&#44; etc&#46; Los pacientes pueden presentar una amplia gama de enfermedades que se identifican&#44; no por el &#243;rgano o sistema fisiol&#243;gico afectado&#44; como en las especialidades tradicionales&#44; sino&#44; como ocurre tambi&#233;n en la medicina intensiva&#44; por el car&#225;cter de la situaci&#243;n&#58; aguda&#44; con o sin gravedad&#44; pero con necesidad de una valoraci&#243;n m&#233;dica en poco tiempo&#44; aunque esta apreciaci&#243;n sea subjetiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SCCU se plantea&#44; por tanto&#44; como un sistema integral de asistencia con los recursos humanos&#44; las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y los medios terap&#233;uticos estructurados en dos niveles&#58; uno de actuaci&#243;n inmediata&#44; la urgencia&#44; y otro de monitorizaci&#243;n y tratamiento intensivo para los enfermos m&#225;s graves&#44; la UCI&#46; El sistema es abierto y se puede prolongar como UVI m&#243;vil si el paciente debe ser transferido al hospital de referencia o conectar con el resto de hospital u otros centros sanitarios &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; &#193;mbito de actuaci&#243;n e interrelaciones del servicio de cuidados cr&#237;ticos y urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para una correcta distribuci&#243;n de los pacientes&#44; el SCCU se organiza funcionalmente en secciones &#173;urgencias&#44; UCI cardiol&#243;gica&#44; UCI polivalente u otras&#173; que&#44; seg&#250;n la complejidad de cada SCCU&#44; se consideren oportunas&#46; Este planteamiento no es ning&#250;n artificio&#44; sino que refleja una cadena sanitaria&#44; escalonada y natural&#44; cuyo eje conductor contin&#250;a siendo&#44; como en la filosof&#237;a que hizo nacer los cuidados intensivos&#44; la gradaci&#243;n de la asistencia con arreglo a la gravedad del enfermo&#44; la intensidad de los cuidados requeridos y la necesidad de atenci&#243;n especializada &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; A partir de este modelo cada secci&#243;n debe elaborar y poner en pr&#225;ctica una cartera de servicios&#44; complementaria con las dem&#225;s&#44; que cubra la demanda sanitaria de la poblaci&#243;n con las posibilidades presupuestarias del hospital&#46; La experiencia ha demostrado&#44; no obstante&#44; que la complejidad de la secci&#243;n de urgencias requiere un plan funcional muy bien preparado y ejecutado&#44; liderado a su vez por un responsable con un perfil espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Principio rector del servicio de cuidados cr&#237;ticos y urgencias &#40;SCCU&#41;&#46; El SCCU debe satisfacer las necesidades asistenciales de los pacientes&#44; las cuales dependen&#44; fundamentalmente&#44; de la gravedad del proceso y de la exigencia de asistencia intensiva&#44; de la continuidad de los cuidados o de atenci&#243;n especializada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de este marco de actuaci&#243;n&#44; los fines principales del SCCU son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> dar una asistencia de calidad en sus vertientes humana&#44; cient&#237;fica y t&#233;cnica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> formar especialistas en medicina intensiva&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> ense&#241;ar el manejo de las enfermedades agudas y situaciones cr&#237;ticas a otros especialistas del hospital o del campo de las urgencias extrahospitalarias&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> promover la educaci&#243;n sanitaria de la poblaci&#243;n en el campo de su competencia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> fomentar las actividades de investigaci&#243;n que mejoren la gesti&#243;n y la atenci&#243;n del paciente agudo o cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;QU&#201; HAN APORTADO LOS SCCU A LAS URGENCIAS&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Es dif&#237;cil comentar&#44; e incluso explicar&#44; la reflexi&#243;n que llev&#243; al Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias &#40;PAUE&#41; al inicio de los a&#241;os noventa a proponer a la Consejer&#237;a de la Salud la creaci&#243;n de los SCCU sin&#44; al menos&#44; dedicar unas l&#237;neas a recordar en qu&#233; estado se encontraban espec&#237;ficamente las urgencias en la d&#233;cada de los ochenta y comienzos de los noventa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No creemos exagerar si afirmamos que en los ochenta la situaci&#243;n de las urgencias en toda Espa&#241;a constitu&#237;a un motivo de debate de todo tipo y su ejercicio un clamor social&#46; Diariamente aparec&#237;a en los medios de comunicaci&#243;n alg&#250;n comentario&#44; generalmente negativo&#44; sobre el estado de las urgencias hospitalarias&#46; Recu&#233;rdese que se solicit&#243;&#44; y fue realizado&#44; un informe al Defensor del Pueblo ante la magnitud que el problema del funcionamiento de las urgencias hospitalarias hab&#237;a adquirido&#46; En resumen&#44; se destacaban en aquella &#233;poca&#44; por distintos colectivos e instituciones&#44; los siguientes problemas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ausencia de sistemas de emergencias extrahospitalarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Desprestigio y masificaci&#243;n de las urgencias extrahospitalarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Saturaci&#243;n de las urgencias hospitalarias por excesiva demanda banal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Infraestructura arquitect&#243;nica inadecuada con escasez de recursos t&#233;cnicos y humanos&#46; Sobre todo&#44; se destacaba la falta de camas de observaci&#243;n y la presencia casi constante de camillas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Aislamiento de las urgencias del resto del hospital&#46; La sensaci&#243;n de los especialistas del hospital era que las urgencias constitu&#237;an un &#34;mal inevitable&#34; para el correcto funcionamiento del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Falta de modelo organizativo y de dependencia jer&#225;rquica&#46; En ocasiones&#44; las urgencias eran regidas por coordinadores nombrados directamente por la direcci&#243;n&#59; en otras&#44; la jefatura de urgencias&#44; por tradici&#243;n&#44; se adscrib&#237;a a los servicios de medicina interna&#44; e incluso en ocasiones eran los propios directores o subdirectores los responsables de urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ausencia de plantilla m&#233;dica definida&#44; no s&#243;lo en n&#250;mero sino en cualificaci&#243;n&#46; Es preciso recordar que a partir de 1984 se hab&#237;a producido una imparable corriente migratoria interna de los especialistas desde la puerta a observaci&#243;n y desde &#233;sta a la planta&#44; siendo sustituidos por m&#233;dicos generalistas con contratos eventuales de corta duraci&#243;n y residentes o por equipos fijos de urgencias desconectados del resto del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Consideramos que lo m&#225;s destacado de la problem&#225;tica expuesta era la falta de incardinaci&#243;n de las urgencias en la estructura del hospital&#44; la ausencia de modelo organizativo y la inestabilidad de la plantilla m&#233;dica&#46; Podemos decir&#44; sin mucho temor a equivocarnos&#44; que en la mayor&#237;a de los hospitales las urgencias eran &#34;tierra de nadie&#34;&#44; con lo que en Andaluc&#237;a el Servicio de Medicina Intensiva pas&#243; a ocupar un espacio ya vac&#237;o&#46; En resumen&#44; muchas soluciones se han ensayado para dar respuesta al problema de las urgencias&#44; pero s&#243;lo en Andaluc&#237;a se ha puesto en pr&#225;ctica un modelo estructurado cuyos resultados est&#225;n en disposici&#243;n de ser evaluados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; han aportado los SCCU a las urgencias&#63; La pregunta tiene m&#250;ltiples respuestas dependiendo de donde surja&#46; Si la contestamos desde el punto de vista del paciente&#44; podemos aseverar que el impacto asistencial ha sido notable&#44; concret&#225;ndose&#44; sin &#225;nimo de exhaustividad&#44; en los siguientes aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> mejor organizaci&#243;n de la atenci&#243;n a los pacientes en las &#225;reas de urgencias&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> instauraci&#243;n de indicadores de calidad de obligado cumplimiento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> mejora en la decisi&#243;n de ingresos en la UCI&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> protocolizaci&#243;n&#44; para toda la comunidad aut&#243;noma&#44; del transporte secundario de pacientes cr&#237;ticos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> impulso a la docencia e investigaci&#243;n en el campo de la medicina de emergencia y urgencias&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> mejoras profesionales para los m&#233;dicos de urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mejoras organizativas</p><p class="elsevierStylePara">Han estado dirigidas a la creaci&#243;n y el desarrollo de &#225;reas funcionales &#40;fig&#46; 5&#41; que den la respuesta apropiada&#44; en tiempo y recursos&#44; a las necesidades asistenciales de los pacientes seg&#250;n la &#237;ndole de su proceso agudo&#46; El enfoque ha sido&#44; como es habitual en nuestra filosof&#237;a asistencial&#44; la gradaci&#243;n de la atenci&#243;n de acuerdo con el riesgo individual y el flujo de enfermos&#46; Ello ha potenciado&#44; adem&#225;s&#44; la homogeneizaci&#243;n creciente en la organizaci&#243;n funcinal a partir de los fundamentos expuestos anteriormente&#46; De forma paralela a la reorganizaci&#243;n funcional&#44; se ha producido una importante inversi&#243;n en reforma arquitect&#243;nica&#44; que a&#250;n prosigue&#44; de las &#225;reas de urgencias y en equipamiento electrom&#233;dico estimada en m&#225;s de 18 millones de A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; &#193;reas funcionales y circuitos b&#225;sicos asistenciales del servicio de cuidados cr&#237;ticos y urgencias &#40;SCCU&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay al menos tres espacios nuevos&#44; normalizados ya en todos los hospitales&#44; dentro de la secci&#243;n de urgencias de los SCCU&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Clasificaci&#243;n inicial de los pacientes&#46; Realizada por una enfermera entrenada seg&#250;n un protocolo previamente establecido&#44; clasifica a los pacientes en cuatro niveles de gravedad &#40;tabla 1&#41; y decide la prioridad de atenci&#243;n y el &#225;rea de asistencia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Consulta r&#225;pida o filtro&#46; Los pacientes clasificados como de nivel IV con procesos banales que no requieren pr&#225;cticamente ninguna intervenci&#243;n hospitalaria son atendidos por un facultativo experto que tras un somero examen resuelve el problema o lo deriva al dispositivo sanitario pertinente&#44; evitando colas&#44; tiempos de espera excesivos&#44; acumulaci&#243;n de personas y caos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Sala de cuidados m&#237;nimos o de tratamientos cortos&#46; Las salas de observaci&#243;n de urgencias est&#225;n sometidas a una fuerte presi&#243;n asistencial diaria&#44; que se incrementa en algunas &#233;pocas&#44; como en el per&#237;odo invernal&#46; Su n&#250;mero de camas es limitado y el hospital con demasiada frecuencia tiene poca o ninguna disponibilidad de las mismas&#44; por lo que de manera habitual hay picos de saturaci&#243;n y los enfermos permanecen en camillas&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s de la mitad de los procesos que se atienden en las salas de observaci&#243;n necesitan menos de 8 h para su resoluci&#243;n o tomar una decisi&#243;n de ingreso o alta&#44; ya que son de menor gravedad&#44; complejidad diagn&#243;stica&#44; requieren menos vigilancia o se resuelven de manera m&#225;s sencilla&#44; por lo que la habilitaci&#243;n de zonas espec&#237;ficas para estos pacientes ha demostrado ser muy rentable<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Indicadores de calidad</p><p class="elsevierStylePara"> Fruto de un grupo de trabajo convocado por el PAUE&#44; en el que intervinieron m&#233;dicos de urgencias e intensivistas&#44; se establecieron los est&#225;ndares&#44; criterios e indicadores de calidad para la urgencia en cuanto a tiempos de respuesta en la atenci&#243;n&#44; acontecimientos centinelas&#44; tiempo entre comienzo de la enfermedad e instauraci&#243;n de la terap&#233;utica efectiva &#40;p&#46; ej&#46;&#44; fibrin&#243;lisis en el IAM&#44; concordancia diagn&#243;stica&#44; etc&#46;&#41;&#46; Posteriormente&#44; en reuniones de jefes de servicios y de las secciones de urgencias se han incrementado los criterios e indicadores al incluir algunos m&#225;s referidos a resultados y proceso&#44; como el porcentaje de ingreso en observaci&#243;n por urgencias atendidas o porcentaje de ingresos en el hospital por urgencias atendidas y que en la actualidad es el punto de medida para definir y comparar objetivamente la calidad de las secciones de urgencias<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Muchos de estos indicadores de calidad&#44; recogidos en un libro publicado por el PAUE<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; han sido asumidos por el Servicio Andaluz de Salud &#40;tabla 2&#41; y son de obligado cumplimiento por los SCCU&#44; al estar incluidos en el contrato-programa de la instituci&#243;n&#46; La instauraci&#243;n de estos par&#225;metros de calidad ha tenido como consecuencia&#44; sobre todo&#44; el descenso en la clasificaci&#243;n inadecuada del nivel de gravedad&#44; el acortamiento de los tiempos de respuesta&#44; la disminuci&#243;n de la presi&#243;n de urgencias y el incremento en la resoluci&#243;n finalista &#40;sin ingreso hospitalario&#41; de un gran n&#250;mero de enfermedades&#46; Estos cambios&#44; junto al plan de alta frecuentaci&#243;n que el PAUE y los responsables de los SCCU impulsan anualmente antes del inicio del invierno&#44; preparan a las urgencias hospitalarias para &#233;pocas tan conflictivas como los per&#237;odos de oto&#241;o e invierno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Ingresos en UCI</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; a nuestro juicio&#44; el mayor logro producido ha sido la mejor&#237;a en la atenci&#243;n a la emergencia y la detecci&#243;n r&#225;pida del paciente potencialmente grave&#46; De esta forma&#44; se han evitado numerosos ingresos innecesarios en UCI y se han admitido m&#225;s precozmente en UCI pacientes que lo requer&#237;an&#46; Actualmente&#44; en muchas urgencias se practica lo que se ha denominado como &#34;cuidados intensivos preventivos&#34;&#46; Aunque podr&#237;amos explicitar muchos ejemplos de ello&#44; sirvan como muestra algunos de los que existen datos disponibles&#46; As&#237;&#44; se ha perfeccionado la atenci&#243;n al traumatismo craneoencef&#225;lico mediante un protocolo ya publicado<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; que ha convertido en excepcional la omisi&#243;n de lesiones ocupantes de espacio en traumatismos craneoencef&#225;licos leves o la presencia de pacientes <span class="elsevierStyleItalic">talk and die</span>&#44; entre otros logros&#46; Asimismo&#44; mediante la aplicaci&#243;n del estudio ARIAM &#40;an&#225;lisis del retraso en el infarto agudo de miocardio&#41; se ha incrementado el porcentaje de pacientes y acortado el tiempo de realizaci&#243;n de la fibrin&#243;lisis en el IAM&#59; en pacientes con hemorragia subaracnoidea se ha conseguido detectar m&#225;s precozmente ciertas complicaciones&#44; como la hidrocefalia y el vasospasmo&#44; y decidir m&#225;s adecuadamente el destino de los pacientes &#40;planta o UCI&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59; fruto del estudio EVASCAN<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; han aumentado los pacientes con accidentes cerebrovasculares que acuden al hospital dentro de las primeras 3 h&#44; en ventana terap&#233;utica para una posible fibrin&#243;lisis cerebral&#46; Finalmente&#44; pero no menos relevante&#44; es que las encuestas realizada en algunos centros a los usuarios de las urgencias demuestran un grado muy elevado de satisfacci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Transporte secundario</p><p class="elsevierStylePara">El transporte primario y secundario de pacientes cr&#237;ticos se ha beneficiado de la creaci&#243;n de los SCCU en los siguientes aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> adecuada estabilizaci&#243;n del paciente en el hospital emisor&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> traslados m&#225;s precoces&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> criterios de transferencia m&#225;s correctos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; lo que ha propiciado un descenso en el traslado de pacientes terminales y un aumento en los pacientes de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Docencia e investigaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que resta un amplio camino por recorrer&#44; en el campo de la docencia e investigaci&#243;n&#44; donde por m&#250;ltiples razones hab&#237;a poca presencia y tradici&#243;n de las &#225;reas de urgencias&#44; se han producido avances significativos desde el desarrollo de los SCCU&#46; Basten como ejemplos los proyectos actualmente en curso&#44; auspiciados por la Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva&#44; Urgencias y Unidades Coronarias &#40;SAMIUC&#41;&#44; como EVASCAN<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; GITAN<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; EHSA<span class="elsevierStyleSup">15</span> y anticoagulaci&#243;n en la fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#44; entre otros&#46; En la misma l&#237;nea&#44; se ha conseguido la financiaci&#243;n del FIS y de la Consejer&#237;a de Salud de Andaluc&#237;a para varios proyectos que abordan cuestiones espec&#237;ficas de urgencias&#46; En docencia&#44; sobre todo en el aspecto m&#225;s concreto de formaci&#243;n continuada&#44; se han efectuado numerosos cursos de actualizaci&#243;n en t&#243;picos definidos&#44; algunos de ellos fomentados por la SAMIUC dentro y fuera de sus congresos&#44; y la mayor&#237;a como programa de formaci&#243;n de los propios servicios&#46; Asimismo&#44; se ha prestado una especial atenci&#243;n a la formaci&#243;n de los m&#233;dicos residentes rotantes&#44; as&#237; como una estrecha colaboraci&#243;n docente con los m&#233;dicos de los puntos de urgencias de atenci&#243;n primaria y de la empresa p&#250;blica de emergencias sanitarias &#40;061&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mejoras profesionales para los m&#233;dicos de urgencias</p><p class="elsevierStylePara">Si la pregunta que formulamos partiera de los profesionales no intensivistas que ejerc&#237;an en las &#225;reas de urgencias&#44; la respuesta depender&#237;a del aspecto concreto que cuestion&#225;semos&#46; As&#237;&#44; hay un considerable consenso en&#58; ganancia en calidad de los resultados&#44; formaci&#243;n&#44; recursos y prestigio de los m&#233;dicos que actualmente trabajan en ellas&#46; Los m&#233;dicos generalistas se han encontrado con una situaci&#243;n profesional diferente&#44; puesto que de refuerzo del especialista de guardia&#44; sin v&#237;nculos o sentimientos de pertenencia a ning&#250;n servicio&#44; ahora se encuentran incluidos en uno que&#44; para muchos&#44; les es completamente extra&#241;o y&#44; adem&#225;s&#44; se les exige mayor formaci&#243;n&#44; polivalencia&#44; toma de decisiones propias&#44; labores docentes y de investigaci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; esto es&#44; convertirse en m&#233;dico de urgencia con autonom&#237;a plena&#46; Para muchos de estos facultativos&#44; &#233;ste ha sido el primer contacto con los intensivos&#44; ya que la mayor&#237;a pertenecen al colectivo de m&#233;dicos de familia&#44; que no rotan por la UCI durante su per&#237;odo de residencia &#40;MIR&#41;&#46; Sin embargo&#44; como todo cambio&#44; sobre todo cuando se efect&#250;a sin tiempo de adaptaci&#243;n por ambas partes y casi sin condiciones previas&#44; gener&#243; ciertos temores en la mayor&#237;a del colectivo&#44; y frustraci&#243;n de su carrera profesional en aquellos que aspiraban&#44; con la creaci&#243;n de los servicios independientes de urgencias&#44; a jefaturas de servicio&#46; Los miedos radicaban&#44; fundamentalmente&#44; en ser desalojados de su puesto de trabajo y ser sustituidos por intensivistas o en convertirse en m&#233;dicos de segunda clase&#44; al tener que convivir con facultativos con formaci&#243;n espec&#237;fica en pacientes cr&#237;ticos&#46; Para otros&#44; la creaci&#243;n de los SCCU podr&#237;a impedir la aspiraci&#243;n de conseguir una especialidad de urgencias&#44; a pesar del hecho de que un 80&#37; de las urgencias hospitalarias constituyen tan s&#243;lo problemas de atenci&#243;n continuada o simplemente una manera r&#225;pida de acceder al sistema sanitario&#44; sin un cuerpo doctrinal espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Y A LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA&#63;</p><p class="elsevierStylePara">De la misma forma que dirig&#237;amos una mirada retrospectiva a las urgencias a finales de los a&#241;os ochenta y comienzos de los noventa&#44; consideramos &#250;til recordar las circunstancias que rodeaban el quehacer de los servicios de medicina intensiva&#46; Est&#225;bamos ante una especialidad joven&#44; horizontal&#44; consolidada al disponer de un programa MIR de formaci&#243;n espec&#237;fica y de un t&#237;tulo propio de especialista desde el a&#241;o 1978&#44; implantada en la gran mayor&#237;a de los hospitales y prestigiada ante la poblaci&#243;n general&#46; Como amenazas m&#225;s destacadas podemos enumerar las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Cuestionamiento cr&#243;nico&#44; por parte de otros colectivos m&#233;dicos&#44; de la idoneidad de la existencia de la propia especialidad como entidad separada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Competencia de otros especialistas interesados en el tratamiento de pacientes cr&#237;ticos&#44; en ocasiones fomentada por las propias direcciones de los hospitales y derivada del alto coste&#44; fundamentalmente en recursos humanos&#44; de las unidades para el corto n&#250;mero de pacientes tratados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Escasez de residentes en formaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; P&#233;rdida de camas y de enfermedades cr&#237;ticas anteriormente tratadas en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo el esquema anterior&#44; podemos afirmar que el mayor beneficiado de la integraci&#243;n de cr&#237;ticos y urgencias ha sido el paciente&#46; Ya indic&#225;bamos que se hab&#237;a producido una identificaci&#243;n m&#225;s precoz del enfermo potencialmente cr&#237;tico que ha redundado en un tratamiento m&#225;s r&#225;pido&#44; con una participaci&#243;n m&#225;s temprana del intensivista&#44; y en una mejor&#237;a de los criterios de ingreso en UCI&#46; En general&#44; se ha facilitado el ingreso en UCI del paciente cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para los servicios de medicina intensiva la introducci&#243;n de los SCCU ha tenido un impacto enorme&#44; de ser el &#250;ltimo eslab&#243;n de la cadena &#40;UCI&#41; a estar en primera l&#237;nea &#40;puerta&#41;&#59; de tener un n&#250;mero previsible y controlado de clientes a una demanda ilimitada y an&#225;rquica&#46; Podemos citar como ejemplo que mientras en estos 8 a&#241;os&#44; en Andaluc&#237;a&#44; se habr&#237;a atendido en los cl&#225;sicos servicios de medicina intensiva aproximadamente a 135&#46;000 pacientes cr&#237;ticos&#44; en los actuales SCCU se ha atendido a los referidos enfermos&#44; m&#225;s a unos 25&#46;000&#46;000 de pacientes urgentes&#46; Este enorme volumen de pacientes ha tenido los siguientes aspectos positivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Pasar de ser un servicio cuestionado por la direcci&#243;n a ser un servicio clave para la imagen y el funcionamiento del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; De ser un servicio cerrado&#44; alejado de las estrategias corporativas&#44; a participar en los objetivos principales del hospital&#44; como listas de espera&#44; externalizaci&#243;n de pacientes&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ganancia de ventaja competitiva con relaci&#243;n a otros servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Nueva cultura de ejercicio de la medicina cr&#237;tica fuera de las paredes de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Gestionar la propia demanda de pacientes cr&#237;ticos e incluso gestionar el ingreso del resto de las especialidades&#44; lo cual posibilita alianzas estrat&#233;gicas con otras disciplinas m&#233;dicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Creaci&#243;n de nuevos SCCU en hospitales donde&#44; con el anterior modelo&#44; hubiese sido inviable disponer de UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si nos colocamos en la perspectiva del intensivista de a pie&#44; existen elementos positivos y negativos en el desarrollo de los SCCU&#46; Los positivos se resumen en mayores perspectivas profesionales&#44; recuperaci&#243;n de enfermedades graves anteriormente perdidas y sensaci&#243;n de trabajar en un servicio clave en expansi&#243;n&#46; Al igual que ocurr&#237;a con los facultativos de urgencias&#44; el elemento negativo fundamental ha sido el miedo&#46; Miedo a pertenecer a un servicio que integra una actividad tan penosa como son las urgencias&#44; miedo a pensar que vamos a perder conocimientos y habilidades por dedicaci&#243;n a otras tareas que no son tan espec&#237;ficas de la formaci&#243;n adquirida en el MIR de medicina intensiva y&#44; finalmente&#44; para un colectivo menor&#44; considerar que se producir&#237;a una p&#233;rdida de identidad de la especialidad que podr&#237;a ser aprovechada por nuestros tradicionales competidores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SITUACION ACTUAL DE LOS SSCU Y RETOS FUTUROS</p><p class="elsevierStylePara">El transcurrir de estos m&#225;s de 8 a&#241;os ha producido l&#243;gicamente sus efectos&#46; El SCCU&#44; que en etapa embrionaria&#44; fue considerado por muchos una entelequia o un artificio burocr&#225;tico&#44; de vida breve&#44; para dar salida a un problema social y sanitario acuciante&#44; se ha convertido en una realidad cuyas bondades y problemas se han comentado&#46; De ser combatida la idea del SCCU por no pocos intensivistas a ser defendida por una importante mayor&#237;a&#44; que con su trabajo y aportaciones ayudan d&#237;a a d&#237;a a mejorar y consolidar el modelo&#46; Sirva como ejemplo que en el congreso de la SAMIUC del a&#241;o 2001&#44; la asamblea decidi&#243; a propuesta de la junta directiva&#44; conservando el acr&#243;nimo&#44; modificar la denominaci&#243;n de la sociedad&#44; pasando a llamarse Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva&#44; Urgencias y Unidades Coronarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente&#44; el grado de desarrollo alcanzado por los SCCU es muy alto&#46; Pr&#225;cticamente se ha implantado en toda la regi&#243;n recuper&#225;ndose camas de cr&#237;ticos&#44; y se ha conseguido una buena valoraci&#243;n de ellos por la ciudadan&#237;a&#44; los sanitarios y los gestores hospitalarios&#46; Se ha impulsado un modelo de organizaci&#243;n de los SCCU&#44; expuesto en este art&#237;culo&#44; que va homogeneizando la actividad de los servicios y&#44; adem&#225;s&#44; est&#225; en curso la consolidaci&#243;n de la plantilla de facultativos de urgencias mediante la oferta p&#250;blica de empleo extraordinaria&#44; lo cual debe producir una normalizaci&#243;n en la estructura del SCCU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo&#44; afortunadamente&#44; no est&#225; terminado y tiene retos por delante&#46; Como siempre&#44; el m&#225;s importante es su legitimaci&#243;n social a trav&#233;s de la demostraci&#243;n de su efectividad y eficiencia&#44; puesto que&#44; a diferencia de otros&#44; tiene el valor a&#241;adido de poder evaluarse&#46; Para ello&#44; un trabajo promovido por el grupo de Gesti&#243;n y Planificaci&#243;n de la SEMICYUC tratar&#225; de responder la pregunta de si los SCCU son eficientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro de los retos futuros es la integraci&#243;n total de urgencias y UCI en el modelo funcional propuesto&#46; No es una exageraci&#243;n decir que las urgencias fueron encajadas&#44; pero no integradas&#44; en los servicios de medicina intensiva&#46; Aunque se han dado pasos fundamentales en la integraci&#243;n&#44; queda todav&#237;a mucho por realizar&#46; En concreto&#44; el &#225;rea de urgencias tendr&#225; que ser normalizada&#44; es decir&#44; constituir una secci&#243;n m&#225;s dentro del servicio con igualdad de condiciones que las otras&#58; jefatura m&#233;dica&#44; r&#233;gimen laboral y administrativo similar&#44; plantilla estable y suficiente para asegurar la continuidad asistencial&#44; la docencia y la investigaci&#243;n y no depender tanto de los MIR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha se&#241;alado que el SCCU tiene que ser necesariamente multiprofesional y multidisciplinario&#44; por lo que hay que regular qu&#233; otros especialistas&#44; adem&#225;s de intensivistas y m&#233;dicos de familia deben trabajar&#44; y en qu&#233; proporci&#243;n&#44; seg&#250;n el nivel hospitalario&#46; Dado que no existe una especialidad que integre medicina intensiva&#44; emergencias y urgencias&#44; se ha desarrollado en nuestra regi&#243;n&#44; con la participaci&#243;n de los profesionales de los SCCU&#44; un mapa de competencias que integra conocimientos&#44; habilidades y actitudes&#44; que deber&#237;a&#44; lo antes posible&#44; ponerse en pr&#225;ctica para la selecci&#243;n del personal conforme al puesto de trabajo a cubrir&#44; y ser el eje del desarrollo profesional dentro del servicio&#46; Aunque no es nuestra competencia&#44; creemos interesante que desde la SAMIUC y SEMICYUC se impulsen cambios en la formaci&#243;n del MIR en medicina intensiva que lo capaciten para trabajar con pacientes cr&#237;ticos all&#237; donde se encuentren&#58; urgencias&#44; emergencias&#44; intensivos&#46; En un futuro no ser&#237;a descabellado que la especialidad se denominara &#34;urgencias y medicina cr&#237;tica&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">El servicio de cuidados cr&#237;ticos y urgencias ha sido un intento innovador y rompedor en la atenci&#243;n m&#233;dica a las urgencias&#44; con una visi&#243;n unitaria e integral de servicio&#46; La gradaci&#243;n de la atenci&#243;n&#44; en tiempo y nivel de asistencia&#44; seg&#250;n las necesidades reales del enfermo&#44; es el factor determinante de la organizaci&#243;n del servicio&#46; Su campo de actuaci&#243;n&#44; por tanto&#44; es un continuo que abarca desde la urgencia subjetiva al enfermo cr&#237;tico&#44; desde la puerta de urgencias hasta la UCI&#46; Su cuerpo de doctrina&#44; sus t&#233;cnicas y procedimientos se nutren de la medicina intensiva y de urgencia&#46; Los conocimientos y las habilidades requeridos para trabajar en el servicio son multidisciplinarios&#44; pero su ejercicio exige una formaci&#243;n hospitalaria&#44; una acreditaci&#243;n espec&#237;fica y un perfil cl&#237;nico y humano adaptado al puesto de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los escollos y las dificultades citados&#44; en estos a&#241;os lo que naci&#243; como un intento es una realidad consolidada con resultados evidentes para los pacientes&#44; los gestores y los profesionales&#46;</p>"
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Ocho años de modelo andaluz de medicina crítica
Eight years of the andalusian model of critical care medicine
F. Murillo Cabezasa, M. Herrera Carranzab, E. Pino Moyab, M A. Muñoz Sánchezb, M. Rodríguez Elvirac, I. Pérez Torresd
a Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
b Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
c Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.
d Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias.
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de las adhesiones&#44; resistencias&#44; alabanzas o cr&#237;ticas recibidas&#44; han supuesto un reto y una fuerte &#34;revoluci&#243;n cultural&#34; en la medicina cr&#237;tica y de urgencias hasta tal punto que en el conjunto del Estado&#44; e incluso fuera de nuestras fronteras&#44; a esta nueva organizaci&#243;n&#44; denominada coloquialmente &#34;modelo andaluz&#34;&#44; se la observa con inter&#233;s&#46; Probablemente&#44; la novedad y la atenci&#243;n suscitada estriba en que estos nuevos servicios no nacieron con el concepto de adscripci&#243;n administrativa de las urgencias a los servicios de medicina intensiva&#44; ni con la idea de unir administrativamente dos entidades con actividades independientes o en paralelo&#46; La creaci&#243;n de los SCCU&#44; por el contrario&#44; obedeci&#243; a un concepto previamente desarrollado en el plan marco para la reforma de las urgencias del a&#241;o 1993&#44; en el que las necesidades y expectativas del paciente deb&#237;an regir la organizaci&#243;n del nuevo servicio<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este plan marco pretend&#237;a dar una respuesta&#44; por una parte&#44; a un problema acuciante de gesti&#243;n de las urgencias hospitalarias y&#44; por otra&#44; a la demanda de &#34;ventanilla &#250;nica&#34; de los pacientes desde un doble planteamiento conceptual&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la necesidad de garantizar la continuidad asistencial mediante un acto &#250;nico de calidad&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> aprovechar la experiencia organizativa&#44; la cultura de decisiones r&#225;pidas fundamentadas en algoritmos asistenciales y el campo doctrinal de la medicina intensiva&#46; La materializaci&#243;n de estas premisas fue la creaci&#243;n y el desarrollo de los SCCU&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque en los &#250;ltimos congresos de nuestra sociedad cient&#237;fica&#44; el modelo andaluz ha sido parcialmente expuesto y debatido&#44; creemos que es todav&#237;a poco conocido desde el punto de vista conceptual&#44; organizativo y de resultados&#44; por lo que hemos considerado oportuno presentarlo en un marco de mayor difusi&#243;n como es nuestra revista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MEDICINA DE URGENCIA&#44; EMERGENCIA&#44; CRITICA E INTENSIVA</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque para la mayor&#237;a de los lectores los t&#233;rminos referidos son suficientemente conocidos&#44; pensamos que dado el amplio y no siempre preciso uso de ellos&#44; al mismo tiempo que por constituir los pilares conceptuales de los SCCU&#44; es conveniente definir los t&#233;rminos que acotan el campo asistencial en cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo a Herrera et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; podemos considerar urgencia toda alteraci&#243;n de la salud que&#44; a juicio del paciente o sus allegados&#44; necesita una atenci&#243;n m&#233;dica inmediata&#46; Entra&#241;a&#44; por tanto&#44; dos hechos caracter&#237;sticos&#58; subjetividad de la gravedad valorada desde el punto de vista del paciente o sus familiares&#44; e inmediatez en su resoluci&#243;n&#46; Muchas de estas situaciones se pueden solucionar en el domicilio del paciente &#40;visita domiciliaria&#41;&#44; en el consultorio habitual &#40;asistencia continuada&#41; o en los dispositivos perif&#233;ricos ordinarios de urgencia&#46; No obstante&#44; algunas de ellas&#44; por la incertidumbre diagn&#243;stica&#44; de evoluci&#243;n&#44; terap&#233;uticas necesarias&#44; etc&#46;&#44; precisar&#225;n un estudio en el hospital&#44; y pueden constituir hasta el 80&#37; de las urgencias hospitalarias&#46; En consonancia con lo anterior&#44; la medicina de urgencia abarca cualquier alteraci&#243;n de la salud&#44; desde leve a muy grave&#44; que en opini&#243;n o a criterio del paciente&#44; o alguien responsable del mismo&#44; precise atenci&#243;n m&#233;dica&#46; En las circunstancias actuales&#44; casi se define m&#225;s por el lugar donde se practica que por su contenido formal&#58; todo individuo que acude o consulta en un enclave de urgencia hospitalario o primario es un caso de urgencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con los autores previamente citados<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; emergencia es un tipo de urgencia en la que hay riesgo inmediato&#44; actual o potencial&#44; para la vida&#44; debido a un compromiso de las funciones vitales &#40;respiratoria&#44; card&#237;aca&#44; neurol&#243;gica&#44; etc&#46;&#41; o de secuelas graves permanentes&#46; Es una noci&#243;n asociada a la gravedad objetiva&#44; habitualmente determinada por un testigo o por el personal sanitario&#44; que es quien decide&#46; Aunque el tratamiento debe iniciarse donde ocurre el episodio y durante el traslado&#44; nunca se soluciona completamente <span class="elsevierStyleItalic">in situ&#44;</span> y es imprescindible el apoyo t&#233;cnico del hospital en las urgencias&#44; en el quir&#243;fano o en la UCI&#46; Representa alrededor del 5-10&#37; de las urgencias hospitalarias&#46; El &#225;mbito de la medicina de emergencia ser&#237;an los pacientes graves en el primer momento&#44; en la &#34;escena&#34;&#44; y por eso compone la primera fase de la cadena asistencial del paciente cr&#237;tico &#173;individual o m&#250;ltiple&#173; y se desarrolla fundamentalmente en el escal&#243;n asistencial primario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La persistencia de la gravedad y la amenaza para la vida o la posibilidad de secuelas importantes permanentes definen al paciente cr&#237;tico&#46; En el enfermo cr&#237;tico&#44; adem&#225;s del riesgo inmediato&#44; la supervivencia puede estar en peligro de manera prolongada y&#44; por ello&#44; se precisa un nivel de asistencia especializada&#46; La medicina cr&#237;tica&#44; por tanto&#44; implica un concepto m&#225;s amplio que el de medicina intensiva&#44; pues se ocupa de pacientes en cualquier situaci&#243;n cr&#237;tica&#44; independientemente del lugar donde se produzca el episodio &#40;v&#237;a p&#250;blica&#44; urgencias&#44; quir&#243;fano&#44; UCI&#44; etc&#46;&#41; o de los profesionales que la resuelvan &#173;equipo de emergencia &#40;m&#233;dico o param&#233;dico&#41;&#44; cirujano&#44; anestesista y&#44; desde luego un intensivista&#44; cuya especialidad est&#225; centrada en el enfermo cr&#237;tico&#173;&#46; La medicina intensiva atiende&#44; pues&#44; a los pacientes que persisten cr&#237;ticos&#44; de forma actual o potencial&#44; con permanencia de la inestabilidad de las funciones vitales&#59; por ello&#44; requieren un grado de esfuerzo asistencial mayor y continuado&#58; vigilancia o tratamiento intensivo cuyos requerimientos de personal&#44; intensidad y tecnolog&#237;a s&#243;lo pueden prestarse en la UCI&#46; No se nos escapa que en algunos procesos agudos las fronteras entre las distintas categor&#237;as pueden ser ambiguas&#46; El factor tiempo y el manejo correcto son claves&#44; porque los retrasos y los errores diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos pueden transformar una situaci&#243;n aparentemente banal en otra grave&#46; En las figuras 1 y 2 se resumen de manera esquem&#225;tica todos estos conceptos y definiciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Se representa en esquema el concepto de urgencia&#44; emergencia y paciente cr&#237;tico expresado en el texto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; La medicina de emergencia act&#250;a sobre el paciente grave en el lugar del episodio&#44; mientras que la medicina intensiva contin&#250;a su tratamiento con la tecnolog&#237;a y los recursos humanos especializados de la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Ambas disciplinas son ramas de la medicina cr&#237;tica que&#44; a su vez&#44; es parte esencial de la medicina de urgencia&#44; que es el concepto m&#225;s amplio y extenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; asume esta terminolog&#237;a al a&#241;adir recientemente la palabra &#34;cr&#237;tica&#34; a la denominaci&#243;n de la Sociedad y&#44; asimismo&#44; cuando en la gu&#237;a consensuada con el Ministerio de Sanidad y el Insalud<span class="elsevierStyleSup">4</span> expresa que son &#225;mbitos de actuaci&#243;n de la medicina intensiva las UCI especializadas o polivalentes&#44; m&#233;dicas y quir&#250;rgicas&#44; y otras &#225;reas donde existan pacientes cr&#237;ticos que requieran una atenci&#243;n integral&#46; En otras palabras&#44; la medicina intensiva debe practicarse bajo el concepto de atenci&#243;n a las necesidades del enfermo cr&#237;tico&#44; lo cual implica la actuaci&#243;n fuera de los l&#237;mites f&#237;sicos de las UCI&#46; Su ejercicio puede ser tanto extrahospitalario como hospitalario&#58; en el primer caso dar&#237;a respuesta asistencial a la emergencia en el lugar del suceso agudo y en el segundo al paciente cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCEPTO Y ORGANIZACION DE LOS SERVICIOS DE CUIDADOS CRITICOS Y URGENCIAS</p><p class="elsevierStylePara">Los SCCU se definen como un servicio central del hospital&#44; en dependencia jer&#225;rquica directa de la direcci&#243;n m&#233;dica&#44; con una direcci&#243;n &#250;nica que engloba varias &#225;reas asistenciales integradas destinadas a satisfacer la demanda de atenci&#243;n sanitaria de los pacientes urgentes&#44; emergentes y cr&#237;ticos&#44; bajo un concepto de continuo asistencial&#46; Abarca&#44; por tanto&#44; a los pacientes que requieren una atenci&#243;n inmediata a juicio suyo o de la familia&#44; urgencia subjetiva&#44; hasta el seguimiento y el control de aquellos que presentan un compromiso de las funciones vitales m&#225;s l&#225;biles&#44; emergencias y enfermos cr&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para dar respuesta a un n&#250;mero tan elevado de pacientes&#44; varios miles al a&#241;o&#44; se requiere un modelo organizativo de medicina cr&#237;tica potente que incluya a su vez las ideas de graduaci&#243;n asistencial&#44; asignaci&#243;n l&#243;gica de recursos compartidos&#44; visi&#243;n de la demanda asistencial como proceso y no como episodio&#44; y todo ello dentro de un espacio laboral&#44; necesariamente&#44; multidisciplinario y multiprofesional<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En este ambiente de trabajo es preciso olvidar viejos arquetipos de competici&#243;n entre distintos especialistas&#44; para dar paso a la cooperaci&#243;n de diversos conocimientos y habilidades en favor del paciente&#44; como recientemente han sugerido Baigorri et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La l&#237;nea maestra organizativa del SCCU es&#44; por consiguiente&#44; la gravedad del enfermo&#44; lo que vertebra la llamada &#34;cadena de supervivencia&#34;&#46; La procedencia de los pacientes es m&#250;ltiple&#58; puntos de urgencias de atenci&#243;n primaria&#44; fija o m&#243;vil&#44; equipos de emergencias &#40;061&#41;&#44; centros de salud y consultorios&#44; plantas de hospitalizaci&#243;n&#44; quir&#243;fanos&#44; reanimaci&#243;n postanest&#233;sica&#44; otros hospitales&#44; y un porcentaje destacado por iniciativa propia&#44; etc&#46; Los pacientes pueden presentar una amplia gama de enfermedades que se identifican&#44; no por el &#243;rgano o sistema fisiol&#243;gico afectado&#44; como en las especialidades tradicionales&#44; sino&#44; como ocurre tambi&#233;n en la medicina intensiva&#44; por el car&#225;cter de la situaci&#243;n&#58; aguda&#44; con o sin gravedad&#44; pero con necesidad de una valoraci&#243;n m&#233;dica en poco tiempo&#44; aunque esta apreciaci&#243;n sea subjetiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SCCU se plantea&#44; por tanto&#44; como un sistema integral de asistencia con los recursos humanos&#44; las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y los medios terap&#233;uticos estructurados en dos niveles&#58; uno de actuaci&#243;n inmediata&#44; la urgencia&#44; y otro de monitorizaci&#243;n y tratamiento intensivo para los enfermos m&#225;s graves&#44; la UCI&#46; El sistema es abierto y se puede prolongar como UVI m&#243;vil si el paciente debe ser transferido al hospital de referencia o conectar con el resto de hospital u otros centros sanitarios &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; &#193;mbito de actuaci&#243;n e interrelaciones del servicio de cuidados cr&#237;ticos y urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para una correcta distribuci&#243;n de los pacientes&#44; el SCCU se organiza funcionalmente en secciones &#173;urgencias&#44; UCI cardiol&#243;gica&#44; UCI polivalente u otras&#173; que&#44; seg&#250;n la complejidad de cada SCCU&#44; se consideren oportunas&#46; Este planteamiento no es ning&#250;n artificio&#44; sino que refleja una cadena sanitaria&#44; escalonada y natural&#44; cuyo eje conductor contin&#250;a siendo&#44; como en la filosof&#237;a que hizo nacer los cuidados intensivos&#44; la gradaci&#243;n de la asistencia con arreglo a la gravedad del enfermo&#44; la intensidad de los cuidados requeridos y la necesidad de atenci&#243;n especializada &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; A partir de este modelo cada secci&#243;n debe elaborar y poner en pr&#225;ctica una cartera de servicios&#44; complementaria con las dem&#225;s&#44; que cubra la demanda sanitaria de la poblaci&#243;n con las posibilidades presupuestarias del hospital&#46; La experiencia ha demostrado&#44; no obstante&#44; que la complejidad de la secci&#243;n de urgencias requiere un plan funcional muy bien preparado y ejecutado&#44; liderado a su vez por un responsable con un perfil espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Principio rector del servicio de cuidados cr&#237;ticos y urgencias &#40;SCCU&#41;&#46; El SCCU debe satisfacer las necesidades asistenciales de los pacientes&#44; las cuales dependen&#44; fundamentalmente&#44; de la gravedad del proceso y de la exigencia de asistencia intensiva&#44; de la continuidad de los cuidados o de atenci&#243;n especializada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de este marco de actuaci&#243;n&#44; los fines principales del SCCU son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> dar una asistencia de calidad en sus vertientes humana&#44; cient&#237;fica y t&#233;cnica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> formar especialistas en medicina intensiva&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> ense&#241;ar el manejo de las enfermedades agudas y situaciones cr&#237;ticas a otros especialistas del hospital o del campo de las urgencias extrahospitalarias&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> promover la educaci&#243;n sanitaria de la poblaci&#243;n en el campo de su competencia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> fomentar las actividades de investigaci&#243;n que mejoren la gesti&#243;n y la atenci&#243;n del paciente agudo o cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;QU&#201; HAN APORTADO LOS SCCU A LAS URGENCIAS&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Es dif&#237;cil comentar&#44; e incluso explicar&#44; la reflexi&#243;n que llev&#243; al Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias &#40;PAUE&#41; al inicio de los a&#241;os noventa a proponer a la Consejer&#237;a de la Salud la creaci&#243;n de los SCCU sin&#44; al menos&#44; dedicar unas l&#237;neas a recordar en qu&#233; estado se encontraban espec&#237;ficamente las urgencias en la d&#233;cada de los ochenta y comienzos de los noventa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No creemos exagerar si afirmamos que en los ochenta la situaci&#243;n de las urgencias en toda Espa&#241;a constitu&#237;a un motivo de debate de todo tipo y su ejercicio un clamor social&#46; Diariamente aparec&#237;a en los medios de comunicaci&#243;n alg&#250;n comentario&#44; generalmente negativo&#44; sobre el estado de las urgencias hospitalarias&#46; Recu&#233;rdese que se solicit&#243;&#44; y fue realizado&#44; un informe al Defensor del Pueblo ante la magnitud que el problema del funcionamiento de las urgencias hospitalarias hab&#237;a adquirido&#46; En resumen&#44; se destacaban en aquella &#233;poca&#44; por distintos colectivos e instituciones&#44; los siguientes problemas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ausencia de sistemas de emergencias extrahospitalarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Desprestigio y masificaci&#243;n de las urgencias extrahospitalarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Saturaci&#243;n de las urgencias hospitalarias por excesiva demanda banal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Infraestructura arquitect&#243;nica inadecuada con escasez de recursos t&#233;cnicos y humanos&#46; Sobre todo&#44; se destacaba la falta de camas de observaci&#243;n y la presencia casi constante de camillas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Aislamiento de las urgencias del resto del hospital&#46; La sensaci&#243;n de los especialistas del hospital era que las urgencias constitu&#237;an un &#34;mal inevitable&#34; para el correcto funcionamiento del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Falta de modelo organizativo y de dependencia jer&#225;rquica&#46; En ocasiones&#44; las urgencias eran regidas por coordinadores nombrados directamente por la direcci&#243;n&#59; en otras&#44; la jefatura de urgencias&#44; por tradici&#243;n&#44; se adscrib&#237;a a los servicios de medicina interna&#44; e incluso en ocasiones eran los propios directores o subdirectores los responsables de urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ausencia de plantilla m&#233;dica definida&#44; no s&#243;lo en n&#250;mero sino en cualificaci&#243;n&#46; Es preciso recordar que a partir de 1984 se hab&#237;a producido una imparable corriente migratoria interna de los especialistas desde la puerta a observaci&#243;n y desde &#233;sta a la planta&#44; siendo sustituidos por m&#233;dicos generalistas con contratos eventuales de corta duraci&#243;n y residentes o por equipos fijos de urgencias desconectados del resto del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Consideramos que lo m&#225;s destacado de la problem&#225;tica expuesta era la falta de incardinaci&#243;n de las urgencias en la estructura del hospital&#44; la ausencia de modelo organizativo y la inestabilidad de la plantilla m&#233;dica&#46; Podemos decir&#44; sin mucho temor a equivocarnos&#44; que en la mayor&#237;a de los hospitales las urgencias eran &#34;tierra de nadie&#34;&#44; con lo que en Andaluc&#237;a el Servicio de Medicina Intensiva pas&#243; a ocupar un espacio ya vac&#237;o&#46; En resumen&#44; muchas soluciones se han ensayado para dar respuesta al problema de las urgencias&#44; pero s&#243;lo en Andaluc&#237;a se ha puesto en pr&#225;ctica un modelo estructurado cuyos resultados est&#225;n en disposici&#243;n de ser evaluados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; han aportado los SCCU a las urgencias&#63; La pregunta tiene m&#250;ltiples respuestas dependiendo de donde surja&#46; Si la contestamos desde el punto de vista del paciente&#44; podemos aseverar que el impacto asistencial ha sido notable&#44; concret&#225;ndose&#44; sin &#225;nimo de exhaustividad&#44; en los siguientes aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> mejor organizaci&#243;n de la atenci&#243;n a los pacientes en las &#225;reas de urgencias&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> instauraci&#243;n de indicadores de calidad de obligado cumplimiento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> mejora en la decisi&#243;n de ingresos en la UCI&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> protocolizaci&#243;n&#44; para toda la comunidad aut&#243;noma&#44; del transporte secundario de pacientes cr&#237;ticos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> impulso a la docencia e investigaci&#243;n en el campo de la medicina de emergencia y urgencias&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> mejoras profesionales para los m&#233;dicos de urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mejoras organizativas</p><p class="elsevierStylePara">Han estado dirigidas a la creaci&#243;n y el desarrollo de &#225;reas funcionales &#40;fig&#46; 5&#41; que den la respuesta apropiada&#44; en tiempo y recursos&#44; a las necesidades asistenciales de los pacientes seg&#250;n la &#237;ndole de su proceso agudo&#46; El enfoque ha sido&#44; como es habitual en nuestra filosof&#237;a asistencial&#44; la gradaci&#243;n de la atenci&#243;n de acuerdo con el riesgo individual y el flujo de enfermos&#46; Ello ha potenciado&#44; adem&#225;s&#44; la homogeneizaci&#243;n creciente en la organizaci&#243;n funcinal a partir de los fundamentos expuestos anteriormente&#46; De forma paralela a la reorganizaci&#243;n funcional&#44; se ha producido una importante inversi&#243;n en reforma arquitect&#243;nica&#44; que a&#250;n prosigue&#44; de las &#225;reas de urgencias y en equipamiento electrom&#233;dico estimada en m&#225;s de 18 millones de A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; &#193;reas funcionales y circuitos b&#225;sicos asistenciales del servicio de cuidados cr&#237;ticos y urgencias &#40;SCCU&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay al menos tres espacios nuevos&#44; normalizados ya en todos los hospitales&#44; dentro de la secci&#243;n de urgencias de los SCCU&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Clasificaci&#243;n inicial de los pacientes&#46; Realizada por una enfermera entrenada seg&#250;n un protocolo previamente establecido&#44; clasifica a los pacientes en cuatro niveles de gravedad &#40;tabla 1&#41; y decide la prioridad de atenci&#243;n y el &#225;rea de asistencia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Consulta r&#225;pida o filtro&#46; Los pacientes clasificados como de nivel IV con procesos banales que no requieren pr&#225;cticamente ninguna intervenci&#243;n hospitalaria son atendidos por un facultativo experto que tras un somero examen resuelve el problema o lo deriva al dispositivo sanitario pertinente&#44; evitando colas&#44; tiempos de espera excesivos&#44; acumulaci&#243;n de personas y caos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Sala de cuidados m&#237;nimos o de tratamientos cortos&#46; Las salas de observaci&#243;n de urgencias est&#225;n sometidas a una fuerte presi&#243;n asistencial diaria&#44; que se incrementa en algunas &#233;pocas&#44; como en el per&#237;odo invernal&#46; Su n&#250;mero de camas es limitado y el hospital con demasiada frecuencia tiene poca o ninguna disponibilidad de las mismas&#44; por lo que de manera habitual hay picos de saturaci&#243;n y los enfermos permanecen en camillas&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s de la mitad de los procesos que se atienden en las salas de observaci&#243;n necesitan menos de 8 h para su resoluci&#243;n o tomar una decisi&#243;n de ingreso o alta&#44; ya que son de menor gravedad&#44; complejidad diagn&#243;stica&#44; requieren menos vigilancia o se resuelven de manera m&#225;s sencilla&#44; por lo que la habilitaci&#243;n de zonas espec&#237;ficas para estos pacientes ha demostrado ser muy rentable<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Indicadores de calidad</p><p class="elsevierStylePara"> Fruto de un grupo de trabajo convocado por el PAUE&#44; en el que intervinieron m&#233;dicos de urgencias e intensivistas&#44; se establecieron los est&#225;ndares&#44; criterios e indicadores de calidad para la urgencia en cuanto a tiempos de respuesta en la atenci&#243;n&#44; acontecimientos centinelas&#44; tiempo entre comienzo de la enfermedad e instauraci&#243;n de la terap&#233;utica efectiva &#40;p&#46; ej&#46;&#44; fibrin&#243;lisis en el IAM&#44; concordancia diagn&#243;stica&#44; etc&#46;&#41;&#46; Posteriormente&#44; en reuniones de jefes de servicios y de las secciones de urgencias se han incrementado los criterios e indicadores al incluir algunos m&#225;s referidos a resultados y proceso&#44; como el porcentaje de ingreso en observaci&#243;n por urgencias atendidas o porcentaje de ingresos en el hospital por urgencias atendidas y que en la actualidad es el punto de medida para definir y comparar objetivamente la calidad de las secciones de urgencias<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Muchos de estos indicadores de calidad&#44; recogidos en un libro publicado por el PAUE<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; han sido asumidos por el Servicio Andaluz de Salud &#40;tabla 2&#41; y son de obligado cumplimiento por los SCCU&#44; al estar incluidos en el contrato-programa de la instituci&#243;n&#46; La instauraci&#243;n de estos par&#225;metros de calidad ha tenido como consecuencia&#44; sobre todo&#44; el descenso en la clasificaci&#243;n inadecuada del nivel de gravedad&#44; el acortamiento de los tiempos de respuesta&#44; la disminuci&#243;n de la presi&#243;n de urgencias y el incremento en la resoluci&#243;n finalista &#40;sin ingreso hospitalario&#41; de un gran n&#250;mero de enfermedades&#46; Estos cambios&#44; junto al plan de alta frecuentaci&#243;n que el PAUE y los responsables de los SCCU impulsan anualmente antes del inicio del invierno&#44; preparan a las urgencias hospitalarias para &#233;pocas tan conflictivas como los per&#237;odos de oto&#241;o e invierno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n04-13046231tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Ingresos en UCI</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; a nuestro juicio&#44; el mayor logro producido ha sido la mejor&#237;a en la atenci&#243;n a la emergencia y la detecci&#243;n r&#225;pida del paciente potencialmente grave&#46; De esta forma&#44; se han evitado numerosos ingresos innecesarios en UCI y se han admitido m&#225;s precozmente en UCI pacientes que lo requer&#237;an&#46; Actualmente&#44; en muchas urgencias se practica lo que se ha denominado como &#34;cuidados intensivos preventivos&#34;&#46; Aunque podr&#237;amos explicitar muchos ejemplos de ello&#44; sirvan como muestra algunos de los que existen datos disponibles&#46; As&#237;&#44; se ha perfeccionado la atenci&#243;n al traumatismo craneoencef&#225;lico mediante un protocolo ya publicado<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; que ha convertido en excepcional la omisi&#243;n de lesiones ocupantes de espacio en traumatismos craneoencef&#225;licos leves o la presencia de pacientes <span class="elsevierStyleItalic">talk and die</span>&#44; entre otros logros&#46; Asimismo&#44; mediante la aplicaci&#243;n del estudio ARIAM &#40;an&#225;lisis del retraso en el infarto agudo de miocardio&#41; se ha incrementado el porcentaje de pacientes y acortado el tiempo de realizaci&#243;n de la fibrin&#243;lisis en el IAM&#59; en pacientes con hemorragia subaracnoidea se ha conseguido detectar m&#225;s precozmente ciertas complicaciones&#44; como la hidrocefalia y el vasospasmo&#44; y decidir m&#225;s adecuadamente el destino de los pacientes &#40;planta o UCI&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59; fruto del estudio EVASCAN<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; han aumentado los pacientes con accidentes cerebrovasculares que acuden al hospital dentro de las primeras 3 h&#44; en ventana terap&#233;utica para una posible fibrin&#243;lisis cerebral&#46; Finalmente&#44; pero no menos relevante&#44; es que las encuestas realizada en algunos centros a los usuarios de las urgencias demuestran un grado muy elevado de satisfacci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Transporte secundario</p><p class="elsevierStylePara">El transporte primario y secundario de pacientes cr&#237;ticos se ha beneficiado de la creaci&#243;n de los SCCU en los siguientes aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> adecuada estabilizaci&#243;n del paciente en el hospital emisor&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> traslados m&#225;s precoces&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> criterios de transferencia m&#225;s correctos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; lo que ha propiciado un descenso en el traslado de pacientes terminales y un aumento en los pacientes de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Docencia e investigaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que resta un amplio camino por recorrer&#44; en el campo de la docencia e investigaci&#243;n&#44; donde por m&#250;ltiples razones hab&#237;a poca presencia y tradici&#243;n de las &#225;reas de urgencias&#44; se han producido avances significativos desde el desarrollo de los SCCU&#46; Basten como ejemplos los proyectos actualmente en curso&#44; auspiciados por la Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva&#44; Urgencias y Unidades Coronarias &#40;SAMIUC&#41;&#44; como EVASCAN<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; GITAN<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; EHSA<span class="elsevierStyleSup">15</span> y anticoagulaci&#243;n en la fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#44; entre otros&#46; En la misma l&#237;nea&#44; se ha conseguido la financiaci&#243;n del FIS y de la Consejer&#237;a de Salud de Andaluc&#237;a para varios proyectos que abordan cuestiones espec&#237;ficas de urgencias&#46; En docencia&#44; sobre todo en el aspecto m&#225;s concreto de formaci&#243;n continuada&#44; se han efectuado numerosos cursos de actualizaci&#243;n en t&#243;picos definidos&#44; algunos de ellos fomentados por la SAMIUC dentro y fuera de sus congresos&#44; y la mayor&#237;a como programa de formaci&#243;n de los propios servicios&#46; Asimismo&#44; se ha prestado una especial atenci&#243;n a la formaci&#243;n de los m&#233;dicos residentes rotantes&#44; as&#237; como una estrecha colaboraci&#243;n docente con los m&#233;dicos de los puntos de urgencias de atenci&#243;n primaria y de la empresa p&#250;blica de emergencias sanitarias &#40;061&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mejoras profesionales para los m&#233;dicos de urgencias</p><p class="elsevierStylePara">Si la pregunta que formulamos partiera de los profesionales no intensivistas que ejerc&#237;an en las &#225;reas de urgencias&#44; la respuesta depender&#237;a del aspecto concreto que cuestion&#225;semos&#46; As&#237;&#44; hay un considerable consenso en&#58; ganancia en calidad de los resultados&#44; formaci&#243;n&#44; recursos y prestigio de los m&#233;dicos que actualmente trabajan en ellas&#46; Los m&#233;dicos generalistas se han encontrado con una situaci&#243;n profesional diferente&#44; puesto que de refuerzo del especialista de guardia&#44; sin v&#237;nculos o sentimientos de pertenencia a ning&#250;n servicio&#44; ahora se encuentran incluidos en uno que&#44; para muchos&#44; les es completamente extra&#241;o y&#44; adem&#225;s&#44; se les exige mayor formaci&#243;n&#44; polivalencia&#44; toma de decisiones propias&#44; labores docentes y de investigaci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; esto es&#44; convertirse en m&#233;dico de urgencia con autonom&#237;a plena&#46; Para muchos de estos facultativos&#44; &#233;ste ha sido el primer contacto con los intensivos&#44; ya que la mayor&#237;a pertenecen al colectivo de m&#233;dicos de familia&#44; que no rotan por la UCI durante su per&#237;odo de residencia &#40;MIR&#41;&#46; Sin embargo&#44; como todo cambio&#44; sobre todo cuando se efect&#250;a sin tiempo de adaptaci&#243;n por ambas partes y casi sin condiciones previas&#44; gener&#243; ciertos temores en la mayor&#237;a del colectivo&#44; y frustraci&#243;n de su carrera profesional en aquellos que aspiraban&#44; con la creaci&#243;n de los servicios independientes de urgencias&#44; a jefaturas de servicio&#46; Los miedos radicaban&#44; fundamentalmente&#44; en ser desalojados de su puesto de trabajo y ser sustituidos por intensivistas o en convertirse en m&#233;dicos de segunda clase&#44; al tener que convivir con facultativos con formaci&#243;n espec&#237;fica en pacientes cr&#237;ticos&#46; Para otros&#44; la creaci&#243;n de los SCCU podr&#237;a impedir la aspiraci&#243;n de conseguir una especialidad de urgencias&#44; a pesar del hecho de que un 80&#37; de las urgencias hospitalarias constituyen tan s&#243;lo problemas de atenci&#243;n continuada o simplemente una manera r&#225;pida de acceder al sistema sanitario&#44; sin un cuerpo doctrinal espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Y A LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA&#63;</p><p class="elsevierStylePara">De la misma forma que dirig&#237;amos una mirada retrospectiva a las urgencias a finales de los a&#241;os ochenta y comienzos de los noventa&#44; consideramos &#250;til recordar las circunstancias que rodeaban el quehacer de los servicios de medicina intensiva&#46; Est&#225;bamos ante una especialidad joven&#44; horizontal&#44; consolidada al disponer de un programa MIR de formaci&#243;n espec&#237;fica y de un t&#237;tulo propio de especialista desde el a&#241;o 1978&#44; implantada en la gran mayor&#237;a de los hospitales y prestigiada ante la poblaci&#243;n general&#46; Como amenazas m&#225;s destacadas podemos enumerar las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Cuestionamiento cr&#243;nico&#44; por parte de otros colectivos m&#233;dicos&#44; de la idoneidad de la existencia de la propia especialidad como entidad separada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Competencia de otros especialistas interesados en el tratamiento de pacientes cr&#237;ticos&#44; en ocasiones fomentada por las propias direcciones de los hospitales y derivada del alto coste&#44; fundamentalmente en recursos humanos&#44; de las unidades para el corto n&#250;mero de pacientes tratados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Escasez de residentes en formaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; P&#233;rdida de camas y de enfermedades cr&#237;ticas anteriormente tratadas en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo el esquema anterior&#44; podemos afirmar que el mayor beneficiado de la integraci&#243;n de cr&#237;ticos y urgencias ha sido el paciente&#46; Ya indic&#225;bamos que se hab&#237;a producido una identificaci&#243;n m&#225;s precoz del enfermo potencialmente cr&#237;tico que ha redundado en un tratamiento m&#225;s r&#225;pido&#44; con una participaci&#243;n m&#225;s temprana del intensivista&#44; y en una mejor&#237;a de los criterios de ingreso en UCI&#46; En general&#44; se ha facilitado el ingreso en UCI del paciente cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para los servicios de medicina intensiva la introducci&#243;n de los SCCU ha tenido un impacto enorme&#44; de ser el &#250;ltimo eslab&#243;n de la cadena &#40;UCI&#41; a estar en primera l&#237;nea &#40;puerta&#41;&#59; de tener un n&#250;mero previsible y controlado de clientes a una demanda ilimitada y an&#225;rquica&#46; Podemos citar como ejemplo que mientras en estos 8 a&#241;os&#44; en Andaluc&#237;a&#44; se habr&#237;a atendido en los cl&#225;sicos servicios de medicina intensiva aproximadamente a 135&#46;000 pacientes cr&#237;ticos&#44; en los actuales SCCU se ha atendido a los referidos enfermos&#44; m&#225;s a unos 25&#46;000&#46;000 de pacientes urgentes&#46; Este enorme volumen de pacientes ha tenido los siguientes aspectos positivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Pasar de ser un servicio cuestionado por la direcci&#243;n a ser un servicio clave para la imagen y el funcionamiento del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; De ser un servicio cerrado&#44; alejado de las estrategias corporativas&#44; a participar en los objetivos principales del hospital&#44; como listas de espera&#44; externalizaci&#243;n de pacientes&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ganancia de ventaja competitiva con relaci&#243;n a otros servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Nueva cultura de ejercicio de la medicina cr&#237;tica fuera de las paredes de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Gestionar la propia demanda de pacientes cr&#237;ticos e incluso gestionar el ingreso del resto de las especialidades&#44; lo cual posibilita alianzas estrat&#233;gicas con otras disciplinas m&#233;dicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Creaci&#243;n de nuevos SCCU en hospitales donde&#44; con el anterior modelo&#44; hubiese sido inviable disponer de UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si nos colocamos en la perspectiva del intensivista de a pie&#44; existen elementos positivos y negativos en el desarrollo de los SCCU&#46; Los positivos se resumen en mayores perspectivas profesionales&#44; recuperaci&#243;n de enfermedades graves anteriormente perdidas y sensaci&#243;n de trabajar en un servicio clave en expansi&#243;n&#46; Al igual que ocurr&#237;a con los facultativos de urgencias&#44; el elemento negativo fundamental ha sido el miedo&#46; Miedo a pertenecer a un servicio que integra una actividad tan penosa como son las urgencias&#44; miedo a pensar que vamos a perder conocimientos y habilidades por dedicaci&#243;n a otras tareas que no son tan espec&#237;ficas de la formaci&#243;n adquirida en el MIR de medicina intensiva y&#44; finalmente&#44; para un colectivo menor&#44; considerar que se producir&#237;a una p&#233;rdida de identidad de la especialidad que podr&#237;a ser aprovechada por nuestros tradicionales competidores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SITUACION ACTUAL DE LOS SSCU Y RETOS FUTUROS</p><p class="elsevierStylePara">El transcurrir de estos m&#225;s de 8 a&#241;os ha producido l&#243;gicamente sus efectos&#46; El SCCU&#44; que en etapa embrionaria&#44; fue considerado por muchos una entelequia o un artificio burocr&#225;tico&#44; de vida breve&#44; para dar salida a un problema social y sanitario acuciante&#44; se ha convertido en una realidad cuyas bondades y problemas se han comentado&#46; De ser combatida la idea del SCCU por no pocos intensivistas a ser defendida por una importante mayor&#237;a&#44; que con su trabajo y aportaciones ayudan d&#237;a a d&#237;a a mejorar y consolidar el modelo&#46; Sirva como ejemplo que en el congreso de la SAMIUC del a&#241;o 2001&#44; la asamblea decidi&#243; a propuesta de la junta directiva&#44; conservando el acr&#243;nimo&#44; modificar la denominaci&#243;n de la sociedad&#44; pasando a llamarse Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva&#44; Urgencias y Unidades Coronarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente&#44; el grado de desarrollo alcanzado por los SCCU es muy alto&#46; Pr&#225;cticamente se ha implantado en toda la regi&#243;n recuper&#225;ndose camas de cr&#237;ticos&#44; y se ha conseguido una buena valoraci&#243;n de ellos por la ciudadan&#237;a&#44; los sanitarios y los gestores hospitalarios&#46; Se ha impulsado un modelo de organizaci&#243;n de los SCCU&#44; expuesto en este art&#237;culo&#44; que va homogeneizando la actividad de los servicios y&#44; adem&#225;s&#44; est&#225; en curso la consolidaci&#243;n de la plantilla de facultativos de urgencias mediante la oferta p&#250;blica de empleo extraordinaria&#44; lo cual debe producir una normalizaci&#243;n en la estructura del SCCU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo&#44; afortunadamente&#44; no est&#225; terminado y tiene retos por delante&#46; Como siempre&#44; el m&#225;s importante es su legitimaci&#243;n social a trav&#233;s de la demostraci&#243;n de su efectividad y eficiencia&#44; puesto que&#44; a diferencia de otros&#44; tiene el valor a&#241;adido de poder evaluarse&#46; Para ello&#44; un trabajo promovido por el grupo de Gesti&#243;n y Planificaci&#243;n de la SEMICYUC tratar&#225; de responder la pregunta de si los SCCU son eficientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro de los retos futuros es la integraci&#243;n total de urgencias y UCI en el modelo funcional propuesto&#46; No es una exageraci&#243;n decir que las urgencias fueron encajadas&#44; pero no integradas&#44; en los servicios de medicina intensiva&#46; Aunque se han dado pasos fundamentales en la integraci&#243;n&#44; queda todav&#237;a mucho por realizar&#46; En concreto&#44; el &#225;rea de urgencias tendr&#225; que ser normalizada&#44; es decir&#44; constituir una secci&#243;n m&#225;s dentro del servicio con igualdad de condiciones que las otras&#58; jefatura m&#233;dica&#44; r&#233;gimen laboral y administrativo similar&#44; plantilla estable y suficiente para asegurar la continuidad asistencial&#44; la docencia y la investigaci&#243;n y no depender tanto de los MIR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha se&#241;alado que el SCCU tiene que ser necesariamente multiprofesional y multidisciplinario&#44; por lo que hay que regular qu&#233; otros especialistas&#44; adem&#225;s de intensivistas y m&#233;dicos de familia deben trabajar&#44; y en qu&#233; proporci&#243;n&#44; seg&#250;n el nivel hospitalario&#46; Dado que no existe una especialidad que integre medicina intensiva&#44; emergencias y urgencias&#44; se ha desarrollado en nuestra regi&#243;n&#44; con la participaci&#243;n de los profesionales de los SCCU&#44; un mapa de competencias que integra conocimientos&#44; habilidades y actitudes&#44; que deber&#237;a&#44; lo antes posible&#44; ponerse en pr&#225;ctica para la selecci&#243;n del personal conforme al puesto de trabajo a cubrir&#44; y ser el eje del desarrollo profesional dentro del servicio&#46; Aunque no es nuestra competencia&#44; creemos interesante que desde la SAMIUC y SEMICYUC se impulsen cambios en la formaci&#243;n del MIR en medicina intensiva que lo capaciten para trabajar con pacientes cr&#237;ticos all&#237; donde se encuentren&#58; urgencias&#44; emergencias&#44; intensivos&#46; En un futuro no ser&#237;a descabellado que la especialidad se denominara &#34;urgencias y medicina cr&#237;tica&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">El servicio de cuidados cr&#237;ticos y urgencias ha sido un intento innovador y rompedor en la atenci&#243;n m&#233;dica a las urgencias&#44; con una visi&#243;n unitaria e integral de servicio&#46; La gradaci&#243;n de la atenci&#243;n&#44; en tiempo y nivel de asistencia&#44; seg&#250;n las necesidades reales del enfermo&#44; es el factor determinante de la organizaci&#243;n del servicio&#46; Su campo de actuaci&#243;n&#44; por tanto&#44; es un continuo que abarca desde la urgencia subjetiva al enfermo cr&#237;tico&#44; desde la puerta de urgencias hasta la UCI&#46; Su cuerpo de doctrina&#44; sus t&#233;cnicas y procedimientos se nutren de la medicina intensiva y de urgencia&#46; Los conocimientos y las habilidades requeridos para trabajar en el servicio son multidisciplinarios&#44; pero su ejercicio exige una formaci&#243;n hospitalaria&#44; una acreditaci&#243;n espec&#237;fica y un perfil cl&#237;nico y humano adaptado al puesto de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los escollos y las dificultades citados&#44; en estos a&#241;os lo que naci&#243; como un intento es una realidad consolidada con resultados evidentes para los pacientes&#44; los gestores y los profesionales&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 12 20
2024 Octubre 84 53 137
2024 Septiembre 82 49 131
2024 Agosto 122 44 166
2024 Julio 124 35 159
2024 Junio 112 65 177
2024 Mayo 77 35 112
2024 Abril 85 39 124
2024 Marzo 102 28 130
2024 Febrero 110 46 156
2024 Enero 130 31 161
2023 Diciembre 140 39 179
2023 Noviembre 147 19 166
2023 Octubre 129 32 161
2023 Septiembre 93 31 124
2023 Agosto 86 18 104
2023 Julio 82 25 107
2023 Junio 88 29 117
2023 Mayo 37 23 60
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