Evaluación de costes en cuidados intensivos. A la búsqueda de una unidad relativa de valor

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Ello entraña una dificultad de financiación en función de los diagnósticos en el alta y de los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD)1-5. Asimismo, atienden una casuística más diversa que en otros servicios, con grupos diagnósticos marcadamente heterogéneos respecto a los costes6,7.Por otro lado, en los pacientes ingresados en UCI se ha demostrado una relación entre los costes y la gravedad, valorada por Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II, la dependencia terapéutica, valorada por índices como el TISS, el OMEGA o el TOSS, y fundamentalmente la duración de la estancia8-12. Distintos proyectos de gestión clínica de servicios centrales sin atención directa de pacientes se han estructurado financieramente alrededor de las denominadas unidades relativas de valor (URV), con las que, una vez conocido su valor, se intenta cuantificar económicamente su actividad13,14. Por otro lado, los servicios clínicos que han seguido proyectos de gestión clínica han estructurado su método de financiación alrededor de los procesos atendidos, basándose en la agrupación casuística de los GRD15-18.El desarrollo de un programa de gestión clínica en una UCI requiere, junto con la contabilidad analítica global del servicio, encontrar el método más adecuado con el que aproximar los costes individuales de cada paciente y establecer una URV. Asimismo, es de gran interés encontrar una "medida aproximada" del consumo de recursos con la que poder llegar incluso a identificar los auténticos "grupos de isoconsumo de recursos" en cuidados intensivos19,20. Sobre la base de todo lo anterior, se ha desarrollado un estudio con el objetivo de analizar, en un grupo seleccionado de pacientes y dentro de los GRD más frecuentes en una UCI, los costes reales de darles atención y su estimación mediante diferentes índices de actividad terapéutica o de gravedad fisiológica con los que obtener una URV de la actividad del servicio. Se pretendió, asimismo, valorar específicamente la utilidad del índice NEMS para el cálculo de costes, dado que es un índice de reciente introducción en el abordaje de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos y que presenta la ventaja de su gran sencillez de cálculo, frente a otros índices previamente utilizados21. Finalmente, y basados en el conocimiento de los costes reales, se intentó obtener una fórmula que relacionase los costes totales con los índices de gravedad y dependencia terapéutica, así como definir con variables de registro sencillo diferentes grupos del isoconsumo de recursos. MÉTODOSe trata de un estudio de cohorte observacional retrospectivo sobre pacientes ingresados en una UCI durante el año 2000. Mediante muestreo aleatorio estratificado se seleccionó a 106 pacientes de entre los que fueron atendidos en el servicio durante al menos un día de estancia, basados en los GRD a los que fueron asignados al alta hospitalaria, agrupándolos previamente dentro de las que se consideró "líneas de producto" dentro de la atención del servicio. Estas líneas fueron: pacientes coronarios, médicos, quirúrgicos y traumatológicos. Antes del estudio y del establecimiento de tarifas reales de costes de los distintos productos farmacéuticos, materiales u otros utilizados en el servicio, se llevó a cabo un cálculo de todos los costes directos variables de cada paciente, mediante revisión detallada del historial clínico de cada uno de ellos y de las gráficas diarias de enfermería, donde se reflejan todas las instrumentalizaciones y tratamientos aplicados a los pacientes. Se realizó, asimismo, una asignación de costes fijos directos e indirectos mediante la contabilidad analítica, proporcionada por el servicio de contabilidad del hospital, asignada por las estancias de cada paciente. En estos costes fijos se incluyeron los de personal, los repercutidos de hostelería, mantenimiento, energía, logística y suministros, y los estructurales de administración y otros. Los costes de las distintas exploraciones diagnósticas o manipulaciones terapéuticas realizadas por otros servicios distintos a la UCI se calcularon mediante las distintas URV de cada una de dichas actividades, proporcionadas por el servicio de contabilidad u obtenidas de diferentes estudios14 que han ofrecido rigurosas valoraciones. En todos los casos se llevó a cabo la medición de los índices de gravedad fisiológica APACHE II22, SAPS II23, MPM0 y MPM2424, así como los índices de actividad terapéutica NEMS21, TISS-2825 y OMEGA10.Una vez conocidos los costes totales, las variables de cada paciente y los índices de gravedad y de actividad terapéutica de cada uno, se llevó a cabo un análisis comparativo mediante el cálculo de los coeficientes de correlación de Spearman. Posteriormente, y según los resultados de dicho análisis, utilizando los índices que hubiesen evidenciado una mayor potencia estadística, se efectuó un análisis de regresión múltiple, con cálculo de coeficiente de determinación (r2), elaborando diferentes ecuaciones de regresión para el cálculo de costes totales y variables sobre la base de los diferentes índices. Finalmente, y a fin de valorar si a escala individual en cada paciente el índice NEMS podría ser de utilidad para la medición de costes, se llevó a cabo una comparación entre costes reales de cada paciente y costes teóricos calculados en función del valor medio de cada punto del índice NEMS, mediante el análisis de la mediana de la diferencia de dichos costes teóricos y reales con sus percentiles 5 y 95, así como mediante análisis de Bland y Altman, para medir el grado de acuerdo con sus intervalos de concordancia. Para intentar definir los grupos de isoconsumo de recursos, dado el limitado número de casos, inicialmente se establecieron arbitrariamente dos grupos, en función del percentil 50 de los costes totales obtenidos: por debajo de este se consideró el grupo bajo y por encima, el grupo alto. Mediante análisis discriminante se valoró la capacidad de tres variables: APACHE II, peso de los GRD y NEMS, para clasificar a los pacientes en los grupos definidos. Posteriormente, mediante un modelo de regresión múltiple, se analizaron como covariables determinantes de costes: la procedencia (urgencias, planta médica, planta quirúrgica u otra), el tipo de paciente (coronario, médico, quirúrgico, traumatológico), el tipo de ingreso (médico, quirúrgico urgente, quirúrgico programado), la edad, la estancia, la ventilación mecánica (sí o no) y los días de ventilación mecánica. Finalmente, mediante análisis de conglomerados jerárquicos se trató de conseguir experimentalmente grupos de isoconsumo de recursos, introduciendo como variables el peso del GRD, APACHE II, NEMS y los costes totales.Los resultados se presentan como valores de media con intervalo de confianza (IC) del 95%, y mediana con rango intercuartílico, tratando de observar si siguen o no una distribución normal. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p menor de 0,05. RESULTADOSDe los 861 pacientes atendidos en el servicio de medicina intensiva del hospital Río Carrión de Palencia durante el año 2000 y con al menos un día de estancia en dicho servicio, se seleccionó de forma aleatoria a 106 pacientes. Los GRD analizados, el número de casos estudiados y el peso correspondiente a cada uno de ellos se exponen en la tabla 1. Las características epidemiológicas básicas del grupo estudiado, así como los valores de los distintos índices y variables analizadas, se presentan en la tabla 2. Los costes totales por paciente y su distribución en distintos apartados, así como el supuesto de financiación mediante las tarifas de asignación monetaria por unidad de complejidad hospitalaria (UCH) o unidad de peso GRD correspondientes al año 2000, se presentan en la tabla 3 (expresados en euros). En la tabla 4 y en las figuras 1-4 se presentan los resultados del estudio de correlación con los correspondientes coeficientes de correlación de cada uno de los índices. En la tabla 5 se exponen diferentes ecuaciones y las fórmulas de regresión para el cálculo de los costes totales y variables. Como puede observarse en todos los casos, las ecuaciones presentan un valor de r2 igual o superior a 0,90, con una marcada significación estadística (p < 0,0001). El análisis del valor de la mediana, con sus percentiles 5 y 95, de la diferencia entre los costes reales y los teóricos, calculados en función del valor monetario de cada punto NEMS, de cada paciente, puso de manifiesto valores con una importante dispersión, con diferencias de hasta 3.719 euros (tabla 6). El análisis de Bland y Altman, en que se compararon costes reales y teóricos, evidenció que el valor teórico provocó una infravaloración con costes bajos y una sobrevaloración con costes elevados (fig. 5). En la tabla 7 se muestran los valores medios calculados de cada punto NEMS.<img src="64v27n07-13051230tab01.gif"></img><img src="64v27n07-13051230tab02.gif"></img><img src="64v27n07-13051230tab03.gif"></img><img src="64v27n07-13051230tab04.gif"></img><img src="64v27n07-13051230tab05.gif"></img>Figura 1. Relación entre costes totales y NEMS total.<img src="64v27n07-13051230tab06.gif"></img>Figura 2. Relación entre costes totales y días de estancia en la UCI.<img src="64v27n07-13051230tab07.gif"></img>Figura 3. Relación entre costes totales y APACHE II.<img src="64v27n07-13051230tab08.gif"></img>Figura 4. Relación entre costes totales y valor del peso GRD.<img src="64v27n07-13051230tab09.gif"></img><img src="64v27n07-13051230tab10.gif"></img><img src="64v27n07-13051230tab11.gif"></img>Figura 5. Grado de acuerdo entre los costes reales y los costes teóricos basados en la tarifa NEMS. Análisis de Bland Altman. Todos los casos (n = 106).<img src="64v27n07-13051230tab12.gif"></img> Mediante el análisis discriminante realizado con las tres variables elegidas se logró un ajuste a alguno de los dos grupos de isoconsumo de recursos definidos en el 89,6% de los casos (53 de 53 en el grupo bajo, y 42 de 53 en el grupo alto). Con el modelo de regresión logística elaborado con las siete variables elegidas se logró un ajuste a uno u otro grupo en el 93,4% de los casos (51 de 53 en el grupo bajo, y 48 de 53 en el grupo alto). Finalmente, mediante la elaboración de un análisis de conglomerados jerárquicos se establecieron, basándose en las tres variables elegidas más los costes, tres grupos uniformes de pacientes (fig. 6).<img src="64v27n07-13051230tab13.gif"></img>Figura 6. Resultado del análisis de grupos, ajustando tres grupos basados en las variables seleccionadas. DISCUSIÓNLa aproximación a los costes reales a escala individual de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos resulta difícil26, pues requiere una importante capacidad logística de recogida de datos de consumo de recursos, tanto materiales como humanos, así como una estandarización de los costes de las actividades o procedimientos a que son sometidos dichos pacientes27-30. En este sentido, recientemente la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ha publicado una guía sobre definición y métodos de gestión de costes en una UCI30.Por ello desde hace tiempo, y en diferentes estudios8-10,31-38, se ha intentado buscar herramientas con las que, de una forma sencilla, poder relacionar los costes reales de los pacientes de cuidados intensivos, aunque en alguno de ellos12,39, como en este estudio, la estancia en la UCI resulta uno de los componentes de mayor impacto en los costes totales de los pacientes, debido probablemente a la estructura administrativa y fundamentalmente de asignación de recursos humanos. Los hospitales públicos, como en el que se llevó a cabo este estudio, cuentan con plantillas fijas y estables de personal tanto médico como de enfermería, independientemente de las cargas de trabajo por número o características de los pacientes. Por tanto, como algún autor propone40, y a la espera de obtener nuevas y mejores herramientas, el método más ajustado de medida de costes de cada paciente es la duración de la estancia. Sin embargo, la estancia en sí misma tiene un impacto mínimo en los costes, pues la aplicación de cargas de trabajo en líneas generales es muy diferente entre los primeros días y los previos al alta41. Por tanto, es lógico orientar el control y la evaluación no a las estancias sino a los procesos y actividades que se llevan cabo. Diversos estudios42-45 en que se han analizado la efectividad y la eficiencia de la UCI, estandarizando métodos para su medición, han tomado la duración de la estancia y la gravedad fisiológica como métodos de base, cuando en realidad sería más apropiado, si ello fuera posible, analizar las cargas reales de trabajo y los procedimientos realizados en un análisis de costes basado en actividad46,47.La asignación de recursos basada en la clasificación de procesos al alta hospitalaria del sistema GRD es el método utilizado para la financiación de unidades clínicas y servicios hospitalarios asistenciales15,17,48 de acuerdo con una ponderación preestablecida de la cuantía de cada unidad de complejidad de procesos. Por otro lado, en unidades o servicios, centrales o no, que llevan a cabo exploraciones o procedimientos diagnósticos o intervenciones terapéuticas complementarias, se ha determinado una serie de tarifas de dichas actividades o procedimientos teniendo en cuenta los tiempos de utilización de personal en distintas categorías y el coste del material utilizado en ellas14-16,35,36. De esta forma en algunos casos se han obtenido las tarifas de determinados procedimientos (p. ej., gastroscopia, broncoscopia, etc.), y en otros las llamadas URV con su coste correspondiente (p. ej., la URV del servicio de radiodiagnóstico es la radiografía de tórax; así, una ecografía equivale a 5 URV y un tomografía axial computarizada cerebral, a 10 URV).La diversidad de los procesos que se atienden en una UCI y el hecho de que se trate de un servicio intermedio en la mayoría de los procesos que atiende dificultan cualquier evaluación financiera tomando como base la clasificación en función de los GRD1,6,7. Aunque la financiación por GRD ha supuesto una influencia positiva en la productividad y eficiencia técnica de algunas tecnologías49, no son pocos los estudios que consideran inadecuada la financiación mediante este sistema en los pacientes críticos, debido fundamentalmente a que no se tiene en cuenta la gravedad de los procesos28,29. Por otro lado, la complejidad y el gran número de procedimientos que se llevan a cabo a los pacientes en una UCI dificultan la elaboración de una URV de una forma similar a la descrita en otros servicios.Por todo ello, para lograr una mayor y mejor aproximación a los costes de los pacientes en una UCI, con el fin de individualizarlos lo más posible y cara a una posible regulación de la financiación, parece conveniente enfocar los esfuerzos hacia la elaboración de una URV de fácil medida y hacia la definición incluso, si fuera posible, de grupos de isoconsumo de recursos (auténticos GRD de UCI)19,20.La metodología utilizada en este estudio, mediante el cálculo de costes a través de los índices de gravedad fisiológica y actividad terapéutica, resulta de utilidad y refleja de forma muy aproximada estos grupos. El índice de actividad terapéutica NEMS, de más fácil recogida y registro que los otros índices analizados, resulta de gran interés para aproximar los costes reales en una UCI, con la ventaja sobre la duración de la estancia de que refleja de forma más evidente las cargas asistenciales dedicadas a cada paciente. En cuanto a los índices de gravedad fisiológica analizados, todos mostraron aproximaciones similares a los costes, siendo el APACHE II el que lo hizo con un margen más estrecho; por ello fue el que se utilizó exclusivamente en subsiguientes análisis dentro del estudio. Aunque individualmente en cada paciente existen importantes diferencias entre costes reales y los calculados, en grupos amplios de pacientes puede resultar muy útil a fin de realizar presupuestos financieros con los que valorar el funcionamiento de una UCI. Los modelos que se presentan para el cálculo de costes tienen la ventaja de considerar varios de los parámetros valorados de importancia en el consumo de recursos o en la asignación financiera dentro de una UCI, como la gravedad fisiológica8, la estancia40, las cargas de trabajo o la dependencia terapéutica50 y el peso del agrupador de casuística51.Tal vez merezca un breve comentario la elevada mortalidad hospitalaria del grupo de pacientes estudiado y su destacado incremento sobre la mortalidad de la UCI. Al tratarse de una muestra de casos reducida podría haber existido un sesgo de selección, aun habiéndose recogido los casos de forma aleatoria, al haberse llevado a cabo sobre procesos con una mortalidad más elevada y tomado como base el listado de GRD finales más frecuentes de una UCI, lo que orienta hacia casos fallecidos o que conllevan el fallecimiento en su propia definición (p. ej., el GRD 123). Asimismo, la mortalidad hospitalaria observada de un 39% estaría dentro del IC de la mortalidad predicha por algunos de los predictores de mortalidad. Por todo ello, y no siendo el objeto de este estudio, no deben extraerse conclusiones inherentes al funcionamiento. Finalmente, los resultados del estudio, aunque con las limitaciones de no tratarse de un amplio número de casos y de corresponder todos ellos a una misma UCI, mostraron cómo con algunas de las variables analizadas (muchas de ellas de simple registro y relativas a las características epidemiológicas de los pacientes) fue posible definir grupos de isoconsumo de recursos. Con este mismo objetivo y con resultados no concluyentes algunos estudios han intentado definir grupos de pacientes en UCI19,20. Los resultados obtenidos a este respecto, y tomando como base la metodología utilizada, animan a llevar a cabo estudios más amplios donde definir un número suficiente de dichos grupos a los que poder asignar costes aproximados, directamente o a través de URV. Podemos, por tanto, concluir que la medición de costes52 es fundamental para el análisis del funcionamiento y el desempeño en una UCI; que no sólo es necesario medir la gravedad, la mortalidad y la estancia de los pacientes, sino también las cargas de trabajo que cada una de ellas precisa, para lo que el NEMS es un índice útil, y por último, que todo ello debería conducir hacia la búsqueda y la definición de grupos de isoconsumo de recursos en UCI, coordinados, de ser posible, por las sociedades científicas y en colaboración con las propias administraciones sanitarias, desarrollando herramientas útiles con las que poder definir y analizar, de la mejor manera posible, las relaciones coste/efectividad y coste/utilidad de las actividades que se llevan a cabo en una UCI44,45,53-55, como demanda necesaria y obligada en un futuro no muy lejano." 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Se pretende analizar los costes reales y su estimación mediante índices de gravedad y de actividad terapéutica, así como valorar si a escala individual el índice NEMS podría ser de utilidad para su medición. Pacientes y método. Se trata de un estudio de cohorte de pacientes ingresados en la UCI durante el año 2000. Mediante muestreo aleatorio estratificado se seleccionó a 106 pacientes de los 14 grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) finales más habituales. Se llevó a cabo un registro de costes variables directos de cada paciente con asignación de costes fijos directos e indirectos en función de las estancias. Se midieron: estancia, índices de gravedad fisiológica (APACHE II, SAPS II, MPM0, MPM24) y de dependencia terapéutica (NEMS, TISS-28 y OMEGA). El análisis estadístico se basó en el coeficiente de correlación de Spearman (CCS) entre costes totales e índices. Se realizó una comparación entre los costes reales y los teóricos calculados sobre la base del NEMS mediante la mediana de la diferencia de dichos costes (AMD; percentil 5 y 95) y el análisis de Bland y Altman. Los valores se expresan en forma de media (intervalo de confianza [IC] del 95%). Resultados. Se seleccionó a 106 de los 861 pacientes con estancia mayor o igual a un día, 74 de los cuales eran varones. La edad media fue 68,2 años (65,4-71,0); la estancia media fue de 7,3 días (5,3-9,3); el APACHE II medio, de 17,6 (16,0-19,2); el NEMS, de 219,7 (153,7-285,8); el peso del GRD, de 5,8 (4,6-6,9); la media de coste/paciente, de 6.767,34 euros (4.919,95-8.614,74); la financiación GRD/paciente, de 6.282,29 euros (4.992,82-7.571,76); la media de coste/NEMS, de 12,42 euros (11,09-13,76), y la relación coste/estancia, de 921,28 euros (888,22-954,34). Los valores del CCS fueron los siguientes: estancia, r = 0,98 (p = 0,000); APACHE II, r = 0,36 (p = 0,000); SAPS II, r = 0,27 (p = 0,007); MPM0, r = 0,20 (p = 0,032); MPM24, r = 0,21 (p = 0,029); NEMS, r = 0,92 (p = 0,000); TISS-28, r = 0,91 (p = 0,000); OMEGA, r = 0,85 (p = 0,000), y peso GRD, r = 0,55 (p = 0,000). AMD: 154,71 (3.719,86 a 958,07). Conclusiones. El cálculo de costes mediante el método descrito resulta más aproximado que la asignación por GRD. La estancia es el componente de mayor impacto en los costes totales. El NEMS puede ser de utilidad para calcular costes reales. Aun existiendo individualmente diferencias entre costes reales y calculados, el método utilizado puede resultar de gran utilidad para calcular los recursos financieros de una UCI." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Introduction. The clinical-financial management of an intensive care unit (ICU) necessitates a method to approximate individual costs and establish a costs proxy. The aim of this study was to analyze actual costs and their estimation through severity and activity scores, as well as to evaluate whether at an individual level the nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS) could be useful for their measurement. Method. We performed a cohort study of patients admitted to an ICU in 2000. Stratified random sampling was used to select 106 patients with the 14 most common diagnosis-related groups (DRG). Direct variable costs for each patient were registered with allocation of direct and indirect fixed costs according to length of hospital stay. Length of hospital stay, physiological severity of illness indices (APACHE II, SAPS II, MPM0, MPM24) and therapeutic dependence scales (NEMS, TISS-28 and OMEGA) were measured. Statistical analysis was based on Spearman's correlation coefficient between total costs and indexes. The actual and theoretical costs calculated on the basis of the NEMS were compared by the median difference between these costs (AMD, 5th and 95th percentile) and by the Bland and Altman analysis. The values are expressed as means (95% confidence interval). Results. One hundred and six patients were selected from 861 patients in whom length of hospital stay was 1 day or more. The mean age was 68.2 years (65.4; 71.0); 74 were men; length of hospital stay: 7.3 (5.3; 9.3); mean APACHE II score: 17.6 (16.0; 19.2); NEMS: 219.7 (153.7; 285.8); DRG weight: 5.8 (4.6; 6.9); cost/patient 6767.34 euros (4919.95; 8614.74); costs per DRG/patient: 6282.29 euros (4992.82; 7571.76); cost/NEMS: 12.42 euros (11.09; 13.76); cost/length of hospital stay ratio: 921.28 euros (888.22; 954.34). The results of Spearman's correlation coefficient were as follows, r (p): Length of hospital stay: 0.98 (0.000); APACHE II 0.36 (0.000); SAPS II 0.27 (0.007); MPM0 0.20 (0.032); MPM24 0.21 (0.029); NEMS 0.92 (0.000); TISS-28 0.91 (0.000); OMEGA 0.85 (0.000); DRG weight 0.55 (0.000). AMD: 154.71 (3719.86/958.07) Conclusions. Cost calculation through the method described was more approximate than allocation by DRG. The component with the greatest impact on total costs was length of hospital stay. NEMS may be useful for calculating actual costs. 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Estadísticas

Costs evaluation in intensive care. In search of a costs proxy

J. Lopez Messaa, J I. Martín Serradillab, J. Andrés del Llanoc, R. Pascual Palacína, J. Treceño Campillod

a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Río Carrión. Palencia.

b Servicio de Medicina Interna. Hospital General Río Carrión. Palencia.

c Unidad de Investigación. Hospital General Río Carrión. Palencia.

d Unidad de Documentación Clínica. Hospital General Río Carrión. Palencia. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; integradas en servicios de medicina intensiva&#44; dentro del esquema hospitalario espa&#241;ol&#44; tienen la particularidad de ser servicios cl&#237;nicos centrales y no finales en la mayor&#237;a de los pacientes que atienden&#46; Ello entra&#241;a una dificultad de financiaci&#243;n en funci&#243;n de los diagn&#243;sticos en el alta y de los grupos relacionados por el diagn&#243;stico &#40;GRD&#41;<span class="elsevierStyleSup">1-5</span>&#46; Asimismo&#44; atienden una casu&#237;stica m&#225;s diversa que en otros servicios&#44; con grupos diagn&#243;sticos marcadamente heterog&#233;neos respecto a los costes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; en los pacientes ingresados en UCI se ha demostrado una relaci&#243;n entre los costes y la gravedad&#44; valorada por Acute Physiology and Chronic Health Evaluation &#40;APACHE&#41; II&#44; la dependencia terap&#233;utica&#44; valorada por &#237;ndices como el TISS&#44; el OMEGA o el TOSS&#44; y fundamentalmente la duraci&#243;n de la estancia<span class="elsevierStyleSup">8-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Distintos proyectos de gesti&#243;n cl&#237;nica de servicios centrales sin atenci&#243;n directa de pacientes se han estructurado financieramente alrededor de las denominadas <span class="elsevierStyleItalic"> unidades relativas de valor</span> &#40;URV&#41;&#44; con las que&#44; una vez conocido su valor&#44; se intenta cuantificar econ&#243;micamente su actividad<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Por otro lado&#44; los servicios cl&#237;nicos que han seguido proyectos de gesti&#243;n cl&#237;nica han estructurado su m&#233;todo de financiaci&#243;n alrededor de los procesos atendidos&#44; bas&#225;ndose en la agrupaci&#243;n casu&#237;stica de los GRD<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de un programa de gesti&#243;n cl&#237;nica en una UCI requiere&#44; junto con la contabilidad anal&#237;tica global del servicio&#44; encontrar el m&#233;todo m&#225;s adecuado con el que aproximar los costes individuales de cada paciente y establecer una URV&#46; Asimismo&#44; es de gran inter&#233;s encontrar una &#34;medida aproximada&#34; del consumo de recursos con la que poder llegar incluso a identificar los aut&#233;nticos &#34;grupos de isoconsumo de recursos&#34; en cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sobre la base de todo lo anterior&#44; se ha desarrollado un estudio con el objetivo de analizar&#44; en un grupo seleccionado de pacientes y dentro de los GRD m&#225;s frecuentes en una UCI&#44; los costes reales de darles atenci&#243;n y su estimaci&#243;n mediante diferentes &#237;ndices de actividad terap&#233;utica o de gravedad fisiol&#243;gica con los que obtener una URV de la actividad del servicio&#46; Se pretendi&#243;&#44; asimismo&#44; valorar espec&#237;ficamente la utilidad del &#237;ndice NEMS para el c&#225;lculo de costes&#44; dado que es un &#237;ndice de reciente introducci&#243;n en el abordaje de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos y que presenta la ventaja de su gran sencillez de c&#225;lculo&#44; frente a otros &#237;ndices previamente utilizados<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Finalmente&#44; y basados en el conocimiento de los costes reales&#44; se intent&#243; obtener una f&#243;rmula que relacionase los costes totales con los &#237;ndices de gravedad y dependencia terap&#233;utica&#44; as&#237; como definir con variables de registro sencillo diferentes grupos del isoconsumo de recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio de cohorte observacional retrospectivo sobre pacientes ingresados en una UCI durante el a&#241;o 2000&#46; Mediante muestreo aleatorio estratificado se seleccion&#243; a 106 pacientes de entre los que fueron atendidos en el servicio durante al menos un d&#237;a de estancia&#44; basados en los GRD a los que fueron asignados al alta hospitalaria&#44; agrup&#225;ndolos previamente dentro de las que se consider&#243; &#34;l&#237;neas de producto&#34; dentro de la atenci&#243;n del servicio&#46; Estas l&#237;neas fueron&#58; pacientes coronarios&#44; m&#233;dicos&#44; quir&#250;rgicos y traumatol&#243;gicos&#46; Antes del estudio y del establecimiento de tarifas reales de costes de los distintos productos farmac&#233;uticos&#44; materiales u otros utilizados en el servicio&#44; se llev&#243; a cabo un c&#225;lculo de todos los costes directos variables de cada paciente&#44; mediante revisi&#243;n detallada del historial cl&#237;nico de cada uno de ellos y de las gr&#225;ficas diarias de enfermer&#237;a&#44; donde se reflejan todas las instrumentalizaciones y tratamientos aplicados a los pacientes&#46; Se realiz&#243;&#44; asimismo&#44; una asignaci&#243;n de costes fijos directos e indirectos mediante la contabilidad anal&#237;tica&#44; proporcionada por el servicio de contabilidad del hospital&#44; asignada por las estancias de cada paciente&#46; En estos costes fijos se incluyeron los de personal&#44; los repercutidos de hosteler&#237;a&#44; mantenimiento&#44; energ&#237;a&#44; log&#237;stica y suministros&#44; y los estructurales de administraci&#243;n y otros&#46; Los costes de las distintas exploraciones diagn&#243;sticas o manipulaciones terap&#233;uticas realizadas por otros servicios distintos a la UCI se calcularon mediante las distintas URV de cada una de dichas actividades&#44; proporcionadas por el servicio de contabilidad u obtenidas de diferentes estudios<span class="elsevierStyleSup">14</span> que han ofrecido rigurosas valoraciones&#46; En todos los casos se llev&#243; a cabo la medici&#243;n de los &#237;ndices de gravedad fisiol&#243;gica APACHE II<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; SAPS II<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; MPM0 y MPM24<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; as&#237; como los &#237;ndices de actividad terap&#233;utica NEMS<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; TISS-28<span class="elsevierStyleSup">25</span> y OMEGA<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez conocidos los costes totales&#44; las variables de cada paciente y los &#237;ndices de gravedad y de actividad terap&#233;utica de cada uno&#44; se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis comparativo mediante el c&#225;lculo de los coeficientes de correlaci&#243;n de Spearman&#46; Posteriormente&#44; y seg&#250;n los resultados de dicho an&#225;lisis&#44; utilizando los &#237;ndices que hubiesen evidenciado una mayor potencia estad&#237;stica&#44; se efectu&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple&#44; con c&#225;lculo de coeficiente de determinaci&#243;n &#40;r<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; elaborando diferentes ecuaciones de regresi&#243;n para el c&#225;lculo de costes totales y variables sobre la base de los diferentes &#237;ndices&#46; Finalmente&#44; y a fin de valorar si a escala individual en cada paciente el &#237;ndice NEMS podr&#237;a ser de utilidad para la medici&#243;n de costes&#44; se llev&#243; a cabo una comparaci&#243;n entre costes reales de cada paciente y costes te&#243;ricos calculados en funci&#243;n del valor medio de cada punto del &#237;ndice NEMS&#44; mediante el an&#225;lisis de la mediana de la diferencia de dichos costes te&#243;ricos y reales con sus percentiles 5 y 95&#44; as&#237; como mediante an&#225;lisis de Bland y Altman&#44; para medir el grado de acuerdo con sus intervalos de concordancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para intentar definir los grupos de isoconsumo de recursos&#44; dado el limitado n&#250;mero de casos&#44; inicialmente se establecieron arbitrariamente dos grupos&#44; en funci&#243;n del percentil 50 de los costes totales obtenidos&#58; por debajo de este se consider&#243; el grupo bajo y por encima&#44; el grupo alto&#46; Mediante an&#225;lisis discriminante se valor&#243; la capacidad de tres variables&#58; APACHE II&#44; peso de los GRD y NEMS&#44; para clasificar a los pacientes en los grupos definidos&#46; Posteriormente&#44; mediante un modelo de regresi&#243;n m&#250;ltiple&#44; se analizaron como covariables determinantes de costes&#58; la procedencia &#40;urgencias&#44; planta m&#233;dica&#44; planta quir&#250;rgica u otra&#41;&#44; el tipo de paciente &#40;coronario&#44; m&#233;dico&#44; quir&#250;rgico&#44; traumatol&#243;gico&#41;&#44; el tipo de ingreso &#40;m&#233;dico&#44; quir&#250;rgico urgente&#44; quir&#250;rgico programado&#41;&#44; la edad&#44; la estancia&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;s&#237; o no&#41; y los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Finalmente&#44; mediante an&#225;lisis de conglomerados jer&#225;rquicos se trat&#243; de conseguir experimentalmente grupos de isoconsumo de recursos&#44; introduciendo como variables el peso del GRD&#44; APACHE II&#44; NEMS y los costes totales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se presentan como valores de media con intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#44; y mediana con rango intercuart&#237;lico&#44; tratando de observar si siguen o no una distribuci&#243;n normal&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p menor de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">De los 861 pacientes atendidos en el servicio de medicina intensiva del hospital R&#237;o Carri&#243;n de Palencia durante el a&#241;o 2000 y con al menos un d&#237;a de estancia en dicho servicio&#44; se seleccion&#243; de forma aleatoria a 106 pacientes&#46; Los GRD analizados&#44; el n&#250;mero de casos estudiados y el peso correspondiente a cada uno de ellos se exponen en la tabla 1&#46; Las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas b&#225;sicas del grupo estudiado&#44; as&#237; como los valores de los distintos &#237;ndices y variables analizadas&#44; se presentan en la tabla 2&#46; Los costes totales por paciente y su distribuci&#243;n en distintos apartados&#44; as&#237; como el supuesto de financiaci&#243;n mediante las tarifas de asignaci&#243;n monetaria por unidad de complejidad hospitalaria &#40;UCH&#41; o unidad de peso GRD correspondientes al a&#241;o 2000&#44; se presentan en la tabla 3 &#40;expresados en euros&#41;&#46; En la tabla 4 y en las figuras 1-4 se presentan los resultados del estudio de correlaci&#243;n con los correspondientes coeficientes de correlaci&#243;n de cada uno de los &#237;ndices&#46; En la tabla 5 se exponen diferentes ecuaciones y las f&#243;rmulas de regresi&#243;n para el c&#225;lculo de los costes totales y variables&#46; Como puede observarse en todos los casos&#44; las ecuaciones presentan un valor de r<span class="elsevierStyleSup">2</span> igual o superior a 0&#44;90&#44; con una marcada significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; El an&#225;lisis del valor de la mediana&#44; con sus percentiles 5 y 95&#44; de la diferencia entre los costes reales y los te&#243;ricos&#44; calculados en funci&#243;n del valor monetario de cada punto NEMS&#44; de cada paciente&#44; puso de manifiesto valores con una importante dispersi&#243;n&#44; con diferencias de hasta 3&#46;719 euros &#40;tabla 6&#41;&#46; El an&#225;lisis de Bland y Altman&#44; en que se compararon costes reales y te&#243;ricos&#44; evidenci&#243; que el valor te&#243;rico provoc&#243; una infravaloraci&#243;n con costes bajos y una sobrevaloraci&#243;n con costes elevados &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; En la tabla 7 se muestran los valores medios calculados de cada punto NEMS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051230tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051230tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051230tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051230tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051230tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Relaci&#243;n entre costes totales y NEMS total&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051230tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Relaci&#243;n entre costes totales y d&#237;as de estancia en la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051230tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Relaci&#243;n entre costes totales y APACHE II&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051230tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Relaci&#243;n entre costes totales y valor del peso GRD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051230tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051230tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051230tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Grado de acuerdo entre los costes reales y los costes te&#243;ricos basados en la tarifa NEMS&#46; An&#225;lisis de Bland Altman&#46; Todos los casos &#40;n &#61; 106&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051230tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Mediante el an&#225;lisis discriminante realizado con las tres variables elegidas se logr&#243; un ajuste a alguno de los dos grupos de isoconsumo de recursos definidos en el 89&#44;6&#37; de los casos &#40;53 de 53 en el grupo bajo&#44; y 42 de 53 en el grupo alto&#41;&#46; Con el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica elaborado con las siete variables elegidas se logr&#243; un ajuste a uno u otro grupo en el 93&#44;4&#37; de los casos &#40;51 de 53 en el grupo bajo&#44; y 48 de 53 en el grupo alto&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; mediante la elaboraci&#243;n de un an&#225;lisis de conglomerados jer&#225;rquicos se establecieron&#44; bas&#225;ndose en las tres variables elegidas m&#225;s los costes&#44; tres grupos uniformes de pacientes &#40;fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051230tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Resultado del an&#225;lisis de grupos&#44; ajustando tres grupos basados en las variables seleccionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La aproximaci&#243;n a los costes reales a escala individual de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos resulta dif&#237;cil<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; pues requiere una importante capacidad log&#237;stica de recogida de datos de consumo de recursos&#44; tanto materiales como humanos&#44; as&#237; como una estandarizaci&#243;n de los costes de las actividades o procedimientos a que son sometidos dichos pacientes<span class="elsevierStyleSup">27-30</span>&#46; En este sentido&#44; recientemente la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ha publicado una gu&#237;a sobre definici&#243;n y m&#233;todos de gesti&#243;n de costes en una UCI<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello desde hace tiempo&#44; y en diferentes estudios<span class="elsevierStyleSup">8-10&#44;31-38</span>&#44; se ha intentado buscar herramientas con las que&#44; de una forma sencilla&#44; poder relacionar los costes reales de los pacientes de cuidados intensivos&#44; aunque en alguno de ellos<span class="elsevierStyleSup">12&#44;39</span>&#44; como en este estudio&#44; la estancia en la UCI resulta uno de los componentes de mayor impacto en los costes totales de los pacientes&#44; debido probablemente a la estructura administrativa y fundamentalmente de asignaci&#243;n de recursos humanos&#46; Los hospitales p&#250;blicos&#44; como en el que se llev&#243; a cabo este estudio&#44; cuentan con plantillas fijas y estables de personal tanto m&#233;dico como de enfermer&#237;a&#44; independientemente de las cargas de trabajo por n&#250;mero o caracter&#237;sticas de los pacientes&#46; Por tanto&#44; como alg&#250;n autor propone<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; y a la espera de obtener nuevas y mejores herramientas&#44; el m&#233;todo m&#225;s ajustado de medida de costes de cada paciente es la duraci&#243;n de la estancia&#46; Sin embargo&#44; la estancia en s&#237; misma tiene un impacto m&#237;nimo en los costes&#44; pues la aplicaci&#243;n de cargas de trabajo en l&#237;neas generales es muy diferente entre los primeros d&#237;as y los previos al alta<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Por tanto&#44; es l&#243;gico orientar el control y la evaluaci&#243;n no a las estancias sino a los procesos y actividades que se llevan cabo&#46; Diversos estudios<span class="elsevierStyleSup">42-45</span> en que se han analizado la efectividad y la eficiencia de la UCI&#44; estandarizando m&#233;todos para su medici&#243;n&#44; han tomado la duraci&#243;n de la estancia y la gravedad fisiol&#243;gica como m&#233;todos de base&#44; cuando en realidad ser&#237;a m&#225;s apropiado&#44; si ello fuera posible&#44; analizar las cargas reales de trabajo y los procedimientos realizados en un an&#225;lisis de costes basado en actividad<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asignaci&#243;n de recursos basada en la clasificaci&#243;n de procesos al alta hospitalaria del sistema GRD es el m&#233;todo utilizado para la financiaci&#243;n de unidades cl&#237;nicas y servicios hospitalarios asistenciales<span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;48</span> de acuerdo con una ponderaci&#243;n preestablecida de la cuant&#237;a de cada unidad de complejidad de procesos&#46; Por otro lado&#44; en unidades o servicios&#44; centrales o no&#44; que llevan a cabo exploraciones o procedimientos diagn&#243;sticos o intervenciones terap&#233;uticas complementarias&#44; se ha determinado una serie de tarifas de dichas actividades o procedimientos teniendo en cuenta los tiempos de utilizaci&#243;n de personal en distintas categor&#237;as y el coste del material utilizado en ellas<span class="elsevierStyleSup">14-16&#44;35&#44;36</span>&#46; De esta forma en algunos casos se han obtenido las tarifas de determinados procedimientos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; gastroscopia&#44; broncoscopia&#44; etc&#46;&#41;&#44; y en otros las llamadas URV con su coste correspondiente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la URV del servicio de radiodiagn&#243;stico es la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#59; as&#237;&#44; una ecograf&#237;a equivale a 5 URV y un tomograf&#237;a axial computarizada cerebral&#44; a 10 URV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diversidad de los procesos que se atienden en una UCI y el hecho de que se trate de un servicio intermedio en la mayor&#237;a de los procesos que atiende dificultan cualquier evaluaci&#243;n financiera tomando como base la clasificaci&#243;n en funci&#243;n de los GRD<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7</span>&#46; Aunque la financiaci&#243;n por GRD ha supuesto una influencia positiva en la productividad y eficiencia t&#233;cnica de algunas tecnolog&#237;as<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; no son pocos los estudios que consideran inadecuada la financiaci&#243;n mediante este sistema en los pacientes cr&#237;ticos&#44; debido fundamentalmente a que no se tiene en cuenta la gravedad de los procesos<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; Por otro lado&#44; la complejidad y el gran n&#250;mero de procedimientos que se llevan a cabo a los pacientes en una UCI dificultan la elaboraci&#243;n de una URV de una forma similar a la descrita en otros servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; para lograr una mayor y mejor aproximaci&#243;n a los costes de los pacientes en una UCI&#44; con el fin de individualizarlos lo m&#225;s posible y cara a una posible regulaci&#243;n de la financiaci&#243;n&#44; parece conveniente enfocar los esfuerzos hacia la elaboraci&#243;n de una URV de f&#225;cil medida y hacia la definici&#243;n incluso&#44; si fuera posible&#44; de grupos de isoconsumo de recursos &#40;aut&#233;nticos GRD de UCI&#41;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La metodolog&#237;a utilizada en este estudio&#44; mediante el c&#225;lculo de costes a trav&#233;s de los &#237;ndices de gravedad fisiol&#243;gica y actividad terap&#233;utica&#44; resulta de utilidad y refleja de forma muy aproximada estos grupos&#46; El &#237;ndice de actividad terap&#233;utica NEMS&#44; de m&#225;s f&#225;cil recogida y registro que los otros &#237;ndices analizados&#44; resulta de gran inter&#233;s para aproximar los costes reales en una UCI&#44; con la ventaja sobre la duraci&#243;n de la estancia de que refleja de forma m&#225;s evidente las cargas asistenciales dedicadas a cada paciente&#46; En cuanto a los &#237;ndices de gravedad fisiol&#243;gica analizados&#44; todos mostraron aproximaciones similares a los costes&#44; siendo el APACHE II el que lo hizo con un margen m&#225;s estrecho&#59; por ello fue el que se utiliz&#243; exclusivamente en subsiguientes an&#225;lisis dentro del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque individualmente en cada paciente existen importantes diferencias entre costes reales y los calculados&#44; en grupos amplios de pacientes puede resultar muy &#250;til a fin de realizar presupuestos financieros con los que valorar el funcionamiento de una UCI&#46; Los modelos que se presentan para el c&#225;lculo de costes tienen la ventaja de considerar varios de los par&#225;metros valorados de importancia en el consumo de recursos o en la asignaci&#243;n financiera dentro de una UCI&#44; como la gravedad fisiol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; la estancia<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; las cargas de trabajo o la dependencia terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">50</span> y el peso del agrupador de casu&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tal vez merezca un breve comentario la elevada mortalidad hospitalaria del grupo de pacientes estudiado y su destacado incremento sobre la mortalidad de la UCI&#46; Al tratarse de una muestra de casos reducida podr&#237;a haber existido un sesgo de selecci&#243;n&#44; aun habi&#233;ndose recogido los casos de forma aleatoria&#44; al haberse llevado a cabo sobre procesos con una mortalidad m&#225;s elevada y tomado como base el listado de GRD finales m&#225;s frecuentes de una UCI&#44; lo que orienta hacia casos fallecidos o que conllevan el fallecimiento en su propia definici&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el GRD 123&#41;&#46; Asimismo&#44; la mortalidad hospitalaria observada de un 39&#37; estar&#237;a dentro del IC de la mortalidad predicha por algunos de los predictores de mortalidad&#46; Por todo ello&#44; y no siendo el objeto de este estudio&#44; no deben extraerse conclusiones inherentes al funcionamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; los resultados del estudio&#44; aunque con las limitaciones de no tratarse de un amplio n&#250;mero de casos y de corresponder todos ellos a una misma UCI&#44; mostraron c&#243;mo con algunas de las variables analizadas &#40;muchas de ellas de simple registro y relativas a las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de los pacientes&#41; fue posible definir grupos de isoconsumo de recursos&#46; Con este mismo objetivo y con resultados no concluyentes algunos estudios han intentado definir grupos de pacientes en UCI<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Los resultados obtenidos a este respecto&#44; y tomando como base la metodolog&#237;a utilizada&#44; animan a llevar a cabo estudios m&#225;s amplios donde definir un n&#250;mero suficiente de dichos grupos a los que poder asignar costes aproximados&#44; directamente o a trav&#233;s de URV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Podemos&#44; por tanto&#44; concluir que la medici&#243;n de costes<span class="elsevierStyleSup">52</span> es fundamental para el an&#225;lisis del funcionamiento y el desempe&#241;o en una UCI&#59; que no s&#243;lo es necesario medir la gravedad&#44; la mortalidad y la estancia de los pacientes&#44; sino tambi&#233;n las cargas de trabajo que cada una de ellas precisa&#44; para lo que el NEMS es un &#237;ndice &#250;til&#44; y por &#250;ltimo&#44; 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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	7	6	13
2024 Octubre	112	62	174
2024 Septiembre	95	29	124
2024 Agosto	86	35	121
2024 Julio	51	33	84
2024 Junio	75	36	111
2024 Mayo	81	37	118
2024 Abril	73	34	107
2024 Marzo	90	34	124
2024 Febrero	101	45	146
2024 Enero	76	45	121
2023 Diciembre	58	35	93
2023 Noviembre	71	19	90
2023 Octubre	88	21	109
2023 Septiembre	93	35	128
2023 Agosto	88	12	100
2023 Julio	92	40	132
2023 Junio	39	10	49
2023 Mayo	12	13	25

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